NCCN止吐临床实践指南(2009 V.4.)解读
化疗是恶性肿瘤主要治疗方法之一，而恶心、呕吐又是最常见的化疗不良反应之一。急性剧烈的恶心、呕吐可能导
致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道粘膜损伤而出血、感染甚至死亡，从而使患者对化疗心
存恐惧，依从性明显降低，结果导致化疗药物减量或中止化疗，严重影响治疗效果。因此，尽可能预防和减轻化疗
诱发的恶心、呕吐，是保证化疗顺利进行的重要环节之一。
美国国家癌症综合网络(National Comprehansive Cancer Network，NCCN)是由美国21家综合性癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，目前也已成为全球各国肿瘤临床实践中应用最为广泛应用的指南。由于目前抗肿瘤药物日新月异，止吐药物和治疗方案也发展迅猛。因此，2009年NCCN已对止吐临床实践指南进行了第4次更新，本文就第4版指南进行详细解读，帮助国内肿瘤专科医师更全面、更透彻地了解当今防治肿瘤放、化疗引起的恶心、呕吐的新理念、新方法、新药物，进一步规范我国的止吐治疗。
1.化疗诱导的恶心、呕吐(Chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)
1.1 CINV的分类
CINV按照发生的时间，可分为预期性、急性和迟发性三大类。
预期性(anticipatory)CINV指既往化疗中出现过难以控制的CINV的患者，在下一周期化疗开始前即发生恶心、呕吐，见于18%-57%有过化疗的患者,恶心比呕吐更常见。年轻患者更容易发生预期性CINV，其原因可能是他们比
老年患者既往接受的化疗更强烈，或呕吐控制不佳有关。此类CINV与疾病本身、化疗方案无关，精神心理因素是其
主要原因，与以往化疗CINV控制不良有关，一旦发生，现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、行为调节、系统
脱敏等治疗手段。
急性(acute)CINV通常在使用化疗药物后24h内发生，5-6h达到高峰，可能持续18h以上，之后停止呕吐或转
为迟发性呕吐。此类CINV程度最为严重，与化疗药物导致的肠嗜铬细胞释放5-羟色胺(5-HT)有关。5-HT3受体拮
抗剂联合糖皮质激素是常用的治疗方案，急性症状若不能及时有效控制，则会增加迟发性(delayed)CINV的发生风险，并增加以后止吐治疗的难度。
迟发性(delayed)CINV一般发生于化疗后24-48h，有时可持续1周，有研究表明约40%-50%的化疗患者会出
现此类反应。多发生在使用顺铂、卡铂、环磷酰胺和/或阿霉素等药物化疗间期。此类反应发生晚、持续时间较长、
症状相对较轻，在临床上易被忽视，对患者的后续化疗、营养状况及生活质量影响较大。其发生机制不明，可能与P
物质介导、血脑屏障受损、胃肠动力减退及肾上腺激素分泌等因素有关。
1.2 CINV的发生机制
目前认为CINV主要通过以下途径引起：一是化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应
受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；二是化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器激发
区(CTZ)，进而传递至呕吐中枢引发呕吐；三是感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性CINV。
导致呕吐的神经递质主要有多巴胺、组胺、5-羟色胺、P物质等，其中多巴胺、5-羟色胺、P物质是与CINV最相关的3种神经递质，分别与相应的多巴胺受体2、5-HT3受体、NK-1受体结合，刺激CTZ和呕吐中枢，诱发呕吐反应。
1.3 CINV的影响因素
影响恶心、呕吐的因素分药物和非药物因素。药物因素与化疗药物致吐作用的强弱、药物单次剂量、用法以及既往化疗是否合理有效应用止吐药物等有关。依据致吐强度2009年NCCN止吐临床实践指南第4版将常用抗肿瘤药物分为高度、中度、低度、极低度4级(表1,2)。非药物因素包括年龄、性别、酒精摄入耐受量、妊娠期呕吐程度、既往化疗恶心呕吐程度等。通常年轻、女性、酒量差、既往妊娠呕吐反应重、既往化疗恶心呕吐控制不良的患者，恶心、呕吐的风险增大。大约70%-80%接受化疗的癌症患者体验过恶心、呕吐，10%-44%的患者体验过预期性恶心、呕吐，恶心比呕吐往往更常见。
2.NCCN指南止吐治疗的原则
接受中、高度致吐风险化疗的患者在化疗结束后恶心、呕吐仍可能持续3-4天，化疗周期中呕吐风险较高的时期需要积极、合理的止吐治疗。口服和静脉止吐治疗的疗效相似，需要注意特殊止吐药本身的不良反应。止吐药的使用应根据化疗药物的致吐风险、既往使用止吐药的经验以及患者因素等决定。此外，患者其他潜在的致吐因素还有完全性或不全性肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质紊乱(高钙血症、高血糖、低钠血症)、尿毒症、阿片类麻醉药物的使用，以及肿瘤本身、化疗本身、糖尿病等因素导致的胃部疾病，精神心理因素(焦虑、预期性恶心呕吐)等。多药方案化疗诱发的恶心、呕吐，其治疗方案要基于致吐风险最高的药物制订，除了使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂外，还需要防治与恶心容易混淆的消化不良症状。
3.2009年NCCN止吐指南更新概要
2009年NCCN止吐临床实践指南第4版与第3版相比，增加了防治口服化疗呕吐和其他抗肿瘤药物致吐风险分级的新内容，如克罗拉滨、干扰素α＞10,000u/m2、替莫唑胺，被增补入中度致吐风险药物中；阿地白介素1，200万u/m2被增补入低度致吐风险药物中；培门冬酶被增补入极低度致吐风险药物。
4.化疗呕吐防治指南
4.1高度致吐风险静脉化疗(2A类证据)
高度致吐风险静脉化疗前推荐NK-1受体拮抗剂、地塞米松、5-HT3受体拮抗剂联合止吐治疗(1类证据)。NK-1受体拮抗剂首推阿瑞吡坦125mg第1天口服或其前体药物福沙吡坦115mg第1天静脉注射、第2-3天应用阿瑞吡坦每天80mg口服；地塞米松12mg第1-4天口服或静脉注射；4种5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼、多拉司琼、格拉司琼、昂丹司琼控制急性呕吐疗效的作用相似，首选帕洛诺司琼0.25mg第1天静脉注射(2B类证据)。在三药联合基础上，可根据患者实际情况合用镇静剂罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
4.2中度致吐风险静脉化疗(2A类证据)
中度致吐风险静脉化疗第1天推荐NK-1受体拮抗剂、地塞米松、5-HT3受体拮抗剂联合止吐治疗。NK-1受体拮抗剂推荐阿瑞吡坦125mg第1天口服或其前体药物福沙吡坦115mg第1天静脉注射。地塞米松12mg第1天口服或静脉注射。5-HT3受体拮抗剂推荐多拉司琼、格拉司琼、昂丹司琼、帕洛诺司琼(1类证据)。阿瑞吡坦与地塞米松、5-HT3受体拮抗剂联合可选择性用于致吐性高于其他同类药物的卡铂、顺铂、阿霉素、表阿霉素、异环磷酰胺、伊立替康、甲氨蝶呤等化疗的患者。在三药联合基础上，可根据患者实际情况合用镇静剂罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
若化疗第1天已用阿瑞吡坦，第2-3天推荐继续予阿瑞吡坦80mg每天口服，必要时每日合用地塞米松12mg 口服或静脉注射。此外，还可选用地塞米松或5-HT3受体拮抗剂(多拉司琼、格拉司琼、昂丹司琼)，不推荐帕洛诺
司琼用于化疗第2-3天。必要时合用罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
4.3低度或极低度致吐风险静脉化疗(2A类证据)
低度致吐风险静脉化疗不推荐使用5-HT3受体拮抗剂，只需选用地塞米松、甲氧氯普胺、氯丙嗪中任何一种药物，必要时合用罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。极低度致吐风险化疗无需常规预防用药。使用氯丙嗪需要监测肌张力，如果出现肌张力异常推荐每4h或6h口服或静脉注射苯海拉明25-50mg。
4.4口服化疗(2A类证据)
需要预防性止吐的口服化疗前推荐口服5-HT3受体拮抗剂(多拉司琼、格拉司琼、昂丹司琼)，必要时合用罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。使用白消安(马利兰)、卡培他滨等选择性使用止吐药物的口服化疗药物前推荐口服甲氧氯普胺或氯丙嗪，必要时合用罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。持续恶心、呕吐者口服5-HT3受体拮抗剂(多拉司琼、格拉司琼、昂丹司琼)。口服与静脉化疗联合应用者，应该使用静脉化疗推荐的止吐治疗。多个口服化疗药物联合应用，致吐风险可能增加，需要预防性止吐治疗。
4.5突破性CINV的治疗(2A类证据)
突破性呕吐是指预防处理好转后再次发生的严重恶心呕吐。突破性呕吐预防比治疗更重要，也更容易。治疗突破性呕吐的一般原则是联合应用不同作用机理的其他有止吐作用的药物,包括氯丙嗪、异丙嗪、甲氧氯普胺、氟哌啶醇、罗拉西泮(氯羟安定)、多拉司琼、昂丹司琼、格拉司琼、屈大麻酚、大麻隆、地塞米松、奥氮平(2B类证据)，其中多巴胺受体拮抗剂如甲氧氯普胺、氟哌啶醇、皮质激素、罗拉西泮(氯羟安定)等是治疗突破性呕吐的必需用药，大麻隆已被FDA批准用于对传统止吐治疗无效的患者。治疗突破性呕吐强调按时给药，而不是按需给药。使用后若恶心、呕吐得到控制，继续原方案治疗，若恶心和/或呕吐未能控制，应使用高一级止吐治疗。若频繁呕吐使患者无法口服止吐药物，直肠或静脉用药较为合适，同时需要保证足够的入液量，注意防治电解质紊乱。使用止吐药物需在下一周期化疗前再次评估，注意各种与突破性呕吐相关的非化疗因素，诸如脑转移、电解质紊乱、肠道肿瘤浸润或其他胃肠道异常以及其他合并症。
无论是在化疗第1天还是化疗后，止吐方案疗效不佳时推荐采取以下措施：①既往未用阿瑞吡坦者可加用该药；
②加用其他止吐药物如多巴胺受体拮抗剂(甲氧氯普胺或氟哌啶醇)；③调整5-HT3受体拮抗剂使用的强度或频率，或换用其他5-HT3受体拮抗剂；④如果患者接受的是姑息性治疗，可以考虑使用其他疗效相似、致吐风险小的化疗方案；⑤止吐药物同时合用抗焦虑药物。
在下一周期化疗前，需要重新评估本次化疗止吐方案的疗效，疗效不佳需要更换止吐药物。如果患者无法区分胃灼热感与恶心，或出现消化不良症状，可以考虑予质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂制酸治疗。
5. 放疗诱导的恶心、呕吐(Radiation-induced nausea and vomiting,RINV)防治指南(2A类证据)
bid-tid。tid。其他部位放疗不推荐预防用药，出现突破性呕吐推荐每天口服昂丹司琼8mg bid-tid，或格拉司琼2mg口服或3mg静脉注射(2B类证据)，必要时每天口服地塞米松2mg qd，必要时可每天口服地塞米松4mg。全身放疗推荐每天口服昂丹司琼8mg bid-tid或格拉司琼2mg预防RINV的关键是放疗部位和放疗是否合并化疗，放化疗联合应用时可参考CINV的防治指南。上腹部放疗推荐每天口服昂丹司琼8mg
6.预期性呕吐的防治(2A类证据)
bid-tid，根据临床实际需要，该剂量可逐渐增加。需要注意的是老年人对苯二氮卓类药物特别敏感，当阿普唑仑需要减量或停药时，剂量应逐渐减少。tid或在治疗前一晚和当天早晨口服罗拉西泮(氯羟安定)0.5-2mg。对于身体虚弱或合并晚期肝病的老年患者，阿普唑仑治疗焦虑的起始剂量通常为每天口服0.25mg第1次化疗采取最佳的
止吐治疗是防止预期性呕吐的关键。行为治疗包括放松疗法、系统脱敏，催眠、遐想，音乐治疗，其他治疗还有针灸、指压和药物治疗。药物治疗目前推荐从治疗前一晚开始口服阿普唑仑0.25-0.5mg
7.处理多日化疗呕吐的治疗原则(2B类证据)
qd仍然是安全的，但第3天后阿瑞吡坦一次性给药是否能提高控制恶心、呕吐的疗效目前尚不明确。需要指出的是，福沙吡坦115mg静脉注射仅在化疗第1天可替换阿瑞吡坦125mg口服。对于中、高度致吐风险的化疗，5-HT3受体拮抗剂推荐在每天化疗前最先使用，地塞米松每天口服或静脉使用1次；对迟发性呕吐风险较高的化疗，地塞米松在化疗结束后再使用2-3天。若化疗方案中已包含皮质激素类药物，不推荐加入地塞米松。静脉用帕洛诺司琼推荐在3天方案的化疗开始前使用，避免了在多日化疗中需要每日使用第一代口服或静脉用5-HT3受体拮抗剂的烦琐。帕洛诺司琼0.25mg重复静脉注射是安全的，虽然单次剂量0.75mg与0.25mg相比不会出现更严重、持续时间更长的不良事件，但在多日化疗中，帕洛诺司琼究竟是否应每天使用目前尚不明确。阿瑞吡坦推荐用于具有高度致吐风险或迟发性呕吐风险的多日化疗，应当在第1天化疗前1h口服125mg，可以和5-HT3受体拮抗剂和地塞米松合用。化疗开始后第2-3天口服阿瑞吡坦80mgqd，也可与地塞米松合用。Ⅱ期临床试验数据显示，多日化疗后第4和5日再次口服阿瑞吡坦80mg
8.止吐药物的研究进展
8.1奥氮平
奥氮平是一种最常用于治疗精神分裂症的非典型抗精神病药物，NCCN自2007年一直推荐使用该药作为化疗的止吐药。奥氮平半衰期长达31-37小时，用法为2.5-5mg口服，每天2次(2B类)。奥氮平适用于阿片类药物引起的慢性恶心和中、高度致吐风险的迟发性CINV。在Ⅱ期临床试验中，奥氮平对接受环磷酰胺+阿霉素±顺铂方案化疗的患者控制急性和迟发性呕吐有效，其他研究也显示了其治疗迟发性、难治性恶心、呕吐的价值。最常见不良反应是嗜睡和体重增加，长期服用奥氮平有增加II型糖尿病患者高血糖、高血脂风险，还有可能增加老年痴呆等相关精神病患者的死亡风险。
8.2帕洛诺司琼
20世纪90年代初，5-HT3受体拮抗剂的问世对抗肿瘤药物的止吐治疗起到了里程碑式的作用，这类药物现已成为化疗止吐的标准治疗。已批准上市的昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼、帕洛诺司琼4种5-HT3受体拮抗剂对控制肿瘤化疗相关的急性恶心、呕吐疗效相似，不良反应轻且发生率较低，与地塞米松合用能增强止吐疗效。帕洛诺司琼是瑞士Helsinn Healthcare SA公司研发的第2代长效、高选择性5-HT3受体拮抗剂，与5-HT3受体的结合力是其他第1代拮抗剂(昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼)的30-100倍，半衰期长达40h，显著优于第1代拮抗剂。因此，帕洛诺司琼预防延迟性呕吐明显优于其他5-HT3受体拮抗剂。帕洛诺司琼商品名Aloxi(阿乐喜)是FDA在2003年7月25日第4个批准上市的5-HT3受体拮抗剂，也是第一个批准用于中度致吐风险化疗引起的迟发性恶心、呕吐的药物，批准适应证为预防中、高度致吐风险的急性CINV和中度致吐风险的迟发性CINV(1类证据)。总之，帕洛诺司琼与5-HT3受体结合具有亲和力和选择性高的特点且半衰期长，1次给药止吐作用时间可持续3天，与第1代5-HT3受体拮抗剂相比优势在于预防迟发性CINV，由于用药剂量低，使用方便且副作用少，明显提高了化疗的安全性和顺应性。因此，目前帕洛诺司琼已被MASCC、ASCO、NCCN、ESMO、SAOC等多个著名的国际学术组织列入止吐的标准治疗方案。
8.3 NK-1受体拮抗剂
P物质是一种能够与化学感受器触发区、孤束核和胃肠道神经激肽(Neurokinin，NK)受体结合的神经肽。P物质和NK同属于速激肽家族，速激肽受体有NK-1、NK-2、NK-3，其中P物质与NK-1的亲和力最强。P物质与NK-1
受体结合参与急性和迟发性呕吐，选择性NK-1受体拮抗剂能够与P物质竞争NK-1受体，起到预防和治疗止吐的作用。NK-1受体拮抗剂预防急性CINV的作用与5-HT3受体拮抗剂相当，对迟发性呕吐疗效更优且止吐疗效无性别差异。2003年3月美国默克公司研发的第1个NK-1受体拮抗剂阿瑞吡坦(商品名：Emend)正式上市进入临床，与5-HT3受体拮抗剂、地塞米松合用，治疗中、高度致吐风险化疗引起的急性和迟发性呕吐，显著提高了急性和迟发性呕吐的控制率，但对控制恶心仍不够理想。
9.结语
自2003年第2代5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼和第1个NK-1受体拮抗剂阿瑞吡坦批准上市后，为化疗相关急性恶心、呕吐的预防和治疗提供了更强有力的武器，控制迟发性呕吐也有了新突破。预期性和难治性CINV目前仍未得到有效控制，仍是下一步需要解决的难题。NCCN以循证医学为准则，每年更新止吐临床实践指南，我们通过学习和借鉴，不断更新知识和理念，结合中国临床实际，做好CINV的规范化、个体化治疗。
链接
欧赛：
山东齐鲁制药(海南）有限公司生产的“欧赛(盐酸帕洛诺司琼注射液)”于2008年7月在国内首家上市，是美国FDA批准的第一个也是目前国内唯一一个可以同时防治急性和迟发性CINV的5-HT3受体拮抗剂，一次注射0.25mg 可最佳维持止吐效果3天，是目前全球唯一的长效止吐药。帕洛诺司琼已经被MASCC 、ASCO、NCCN、ESMO、SAOC等多个国际顶级学术组织列入止吐标准治疗方案。NCCN(2009 V3)和MASCC推荐帕洛诺司琼作为中度、重度、3日和多日化疗导致的恶心呕吐的首选5-HT3受体拮抗剂。
NCCN止吐临床实践指南(2009 V.4.)解读 化疗是恶性肿瘤主要治疗方法之一，而恶心、呕吐又是最常见的化疗不良反应之一。急性剧烈的恶心、呕吐可能导 致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道粘膜损伤而出血、感染甚至死亡，从而使患者对化疗心 存恐惧，依从性明显降低，结果导致化疗药物减量或中止化疗，严重影响治疗效果。因此，尽可能预防和减轻化疗 诱发的恶心、呕吐，是保证化疗顺利进行的重要环节之一。 美国国家癌症综合网络(National Comprehansive Cancer Network，NCCN)是由美国21家综合性癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，目前也已成为全球各国肿瘤临床实践中应用最为广泛应用的指南。由于目前抗肿瘤药物日新月异，止吐药物和治疗方案也发展迅猛。因此，2009年NCCN已对止吐临床实践指南进行了第4次更新，本文就第4版指南进行详细解读，帮助国内肿瘤专科医师更全面、更透彻地了解当今防治肿瘤放、化疗引起的恶心、呕吐的新理念、新方法、新药物，进一步规范我国的止吐治疗。 1.化疗诱导的恶心、呕吐(Chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV) 1.1 CINV的分类 CINV按照发生的时间，可分为预期性、急性和迟发性三大类。 预期性(anticipatory)CINV指既往化疗中出现过难以控制的CINV的患者，在下一周期化疗开始前即发生恶心、呕吐，见于18%-57%有过化疗的患者,恶心比呕吐更常见。年轻患者更容易发生预期性CINV，其原因可能是他们比 老年患者既往接受的化疗更强烈，或呕吐控制不佳有关。此类CINV与疾病本身、化疗方案无关，精神心理因素是其 主要原因，与以往化疗CINV控制不良有关，一旦发生，现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、行为调节、系统 脱敏等治疗手段。 急性(acute)CINV通常在使用化疗药物后24h内发生，5-6h达到高峰，可能持续18h以上，之后停止呕吐或转 为迟发性呕吐。此类CINV程度最为严重，与化疗药物导致的肠嗜铬细胞释放5-羟色胺(5-HT)有关。5-HT3受体拮 抗剂联合糖皮质激素是常用的治疗方案，急性症状若不能及时有效控制，则会增加迟发性(delayed)CINV的发生风险，并增加以后止吐治疗的难度。 迟发性(delayed)CINV一般发生于化疗后24-48h，有时可持续1周，有研究表明约40%-50%的化疗患者会出 现此类反应。多发生在使用顺铂、卡铂、环磷酰胺和/或阿霉素等药物化疗间期。此类反应发生晚、持续时间较长、 症状相对较轻，在临床上易被忽视，对患者的后续化疗、营养状况及生活质量影响较大。其发生机制不明，可能与P 物质介导、血脑屏障受损、胃肠动力减退及肾上腺激素分泌等因素有关。 1.2 CINV的发生机制 目前认为CINV主要通过以下途径引起：一是化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应 受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；二是化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器激发 区(CTZ)，进而传递至呕吐中枢引发呕吐；三是感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性CINV。
【中文标题】 肿瘤患者止吐药应用指南 【制订者】 美国临床肿瘤学会(ASCO) 【发布日期】 2006年 【中文正文】 指南建议,临床医师应根据患者的呕吐风险分级及其他特征应用相应的止吐药。例如,在高致吐风险药物化疗前,推荐联合应用5-羟色胺3(5-HT3)受体拮抗剂、地塞米松和神经激肽 1(NK1)受体拮抗剂阿瑞吡坦(aprepitant)；目前还没有一个低治疗指数止吐药可作为正在接受高致吐风险药物化疗者的首选用药(这些低治疗指数止吐药应用于无法耐受5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂和地塞米松者,或对上述药物效果不佳者)；在接受蒽环类药物和环磷酰胺联合治疗前,推荐应用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和阿瑞吡坦三联药物,而对于接受其他中致吐风险药物化疗的患者,仍然推荐5-HT3受体拮抗剂和地塞米松二联治疗；预防化疗后迟发性呕吐时,地塞米松和阿瑞吡坦二联治疗应用于所有接受顺铂和其他高致吐风险药化疗的患者,不再推荐联用5-HT3受体拮抗剂和地塞米松二联治疗。下文将详细介绍。 静脉用抗肿瘤药物所致呕吐 在研究止吐药疗效时,应用抗肿瘤药物后发生呕吐的次数是最重要的临床试验终点指标。完全有效是指抗肿瘤治疗后没有发生呕吐或没有挽救性应用止吐药。 一、急性呕吐(治疗24小时内发生的呕吐) 1. 抗肿瘤药物的致吐风险分级 抗肿瘤药物根据其导致呕吐的风险进行分级。最近肿瘤支持治疗多国协作组织(MASCC)已根据现有临床试验数据把抗肿瘤药物分为四个致吐风险级别(见表1)。 2. 高治疗指数止吐药 包括5-HT3受体拮抗剂、皮质类固醇激素(如地塞米松)和NK1受体拮抗剂(如阿瑞吡坦)。NK1受体拮抗剂是原指南发表后新研发的一类止吐药,阿瑞吡坦是其中第一个获得批准应用的产品。这三类止吐药疗效好,正确应用时没有明显的副作用,联合用药也很安全。具体用药方案参见表2~表5。 5-HT3受体拮抗剂(多拉司琼、格拉司琼、昂丹司琼、帕洛诺司琼和托烷司琼): 数项研究显示,各种5-HT3受体拮抗剂在预防化疗后急性呕吐和迟发性呕吐方面的疗效和安全性相似,可互相替代,所以新指南没有推荐要首选其中的任何一种。有关它们的用药剂量、方案和途径,同原指南。 皮质类固醇激素(地塞米松和甲泼尼龙): 皮质类固醇激素用于预防化疗所致呕吐时也有很高的治疗指数,是最常用的止吐药之一。单剂应用适合于接受低致吐风险药物化疗者。与5-HT3受体拮抗剂和阿瑞吡坦三药联用对接受
执业药师继续教育教材 临床止吐药物的合理使用 北京医院药学部夏路风刘蕾 目录 1. 病理生 理 ....................................................... (1) 2. 呕吐的病 因： ..................................................... (2) 2.1 反射性呕 吐 ....................................................... . (2) 2.2 中枢性呕 吐 ....................................................... . (3) 2.3 前庭障碍性呕 吐 ....................................................... .. (3) 2.4 神经官能性呕 吐 ....................................................... .. (4)
3. 诊断方 法 ....................................................... (4)
3.1 病 史 ....................................................... . (4) 3.2 体格检 查 ....................................................... .. (6) 3.3 实验室及其他辅助检 查 (7) 4. 止吐药的分类及作用机 制 ....................................................... .. (7) 4.1 抗胆碱 药： ..................................................... (7) 4.2 抗组胺 药： ..................................................... (8) 4.3 抗多巴胺 药： ..................................................... .. (8) 4.4 皮质类固醇 类： .....................................................
5-HT3受体拮抗剂：作用机转在于阻断中枢神经系统与消化道之血清素受器。可用于全身麻醉后或化学治疗所导致的恶心、呕吐。 Dolasetron（商品名：Anzemet） Granisetron（商品名：Kytril、Sancuso） Ondansetron（商品名：Zofran） Tropisetron（商品名：Navoban） Palonosetron（商品名：Aloxi） Mirtazapine（商品名：Remeron） 多巴胺拮抗剂：作用于脑部，可治疗肿瘤、放射治疗、化学治疗、鸦片类药物及全身麻醉相关的恶心、呕吐。 Domperidone Droperidol、haloperidol、chlorpromazine、promethazine、prochlorperazine：对锥体外神经系统有副作用。 Metoclopramide（商品名：Reglan） Alizapride Prochlorperazine NK1受器拮抗剂 Aprepitant（商品名：Emend） Casopitant 抗组织胺药（H1组织胺受器拮抗剂）：适用于多种适应症如晕动病、害喜，及鸦片类药物所引起之恶心。 Cyclizine Diphenhydramine（商品名：Benadryl) Dimenhydrinate（商品名：Gravol、Dramamine) Meclozine（商品名：Bonine、Antivert) Promethazine（商品名：Pentazine、Phenergan、Promacot） Hydroxyzine 大麻素：使用于具有恶病质（cachexia）等情形之病人。 大麻（植物）：在一些国家有开放医疗使用，例如美国部份州。 Dronabinol（商品名：Marinol） 苯二氮平类药物（Benzodiazepine） Midazolam 劳拉西泮（Lorazepam；商品名：Ativan） 乙酰胆碱拮抗剂 东莨菪碱（scopolamine） 类固醇 地塞米松（dexamethasone） 其他 Trimethobenzamide 姜：含有5HT3拮抗剂－－姜酚（gingerols，又称姜辣素）与shogaols。 1 多巴胺受体拮抗剂 代表药物是甲氧氯普胺，为多巴胺D2受体拮抗剂，对5-HT3受体亦
国内最新独家止吐药 ----甲磺酸多拉司琼注射液介绍（立必复） 甲磺酸多拉司琼注射液(立必复)是一种高度选择性5-羟色胺3受体拮抗剂，是美国NCCN和ASCO联合推荐使用药品。2012年在国内上市，2013年被列为河南省新农合报销药品。是目前国内最新，也是唯一可安全用于儿童的5-羟色胺3受体拮抗剂，产品疗效确切可靠,且副作用小。2014年5月已被列入《临床路径治疗药物释义》，书中明确提出立必复注射液为：白血病、肺癌、食管癌、胃癌、肠癌、乳腺癌六大类癌症化疗引起呕吐治疗的首选用药，明确指出高剂量顺铂引起恶心呕吐的首推唯一用药。特别指出，本品为唯一推荐用于麻醉科手术预防和外科治疗呕吐的用药。 相比其它同类司琼有以下几种优势 1、疗效更加确切可靠： 美国NCCN、ASCO联合推荐使用。（托烷司琼两大组织无认可推荐使用）；中国医学科学院、中华医学会、两大单位联合出版发行《2014年临床路径治疗药物释义—肿瘤分册》一书重点推荐使用产品。（分别在本书第10、125、182、260、317、378、550、551页）；立必复是中华医学会麻醉学分会防治术后恶心呕吐的推荐用药，与昂丹司琼和格拉司琼相比，多拉司琼止吐的持续时间更长（多拉司琼）24小时格拉司琼〉12小时〉昂丹司琼〉6—8小时），表明立必复防止PONV 更佳。 2、适应症广泛 说明书中明确指出不但可用于放疗化疗引起的恶心呕吐治疗，也可用于术前预防和术后引起恶心呕吐的治疗。（其它类司琼多用于放化疗引起恶心呕吐治
疗） 3、副作用小,适用人群多 立必复不但可用于成人，还可以安全用于儿童。甲磺酸多拉司琼增加可用于2-16岁的儿童。65岁以上老人、肝肾功能不全者也可正常使用本品。 4、给药途径方便灵活 立必复不但可以静滴、静注、并且可以口服。说明书上明确指出‘“与苹果汁或葡萄汁混合后可用于儿童患者口服”，因此，多拉司琼填补了国内儿童止吐药的空白，是可以安全用于儿童肿瘤化疗、儿童麻醉术的止吐药。 5、唯一没有报道发现患者发生药物交叉过敏反应的司琼类止吐药， 立必复是目前国内最新的司琼类止吐药，其在国外近20年的临床应用中，是唯一一个没有报道发现患者发生药物交叉过敏反应的止吐药。 本品为国内独家品种，适合临床长线操作。相比托烷司琼目前国内有73家批文，格拉司琼有106家批文、昂丹司琼有98家批文。招标优势会更加明显，另2014年国家医保增补工作已经开展，公司亦在积极上报有关部门批准。目前，河南省多家医院已经开始销售，临床老师认可度高，多家地市医院销售每月有一千多支销量，个别医院已达到月销售二千支，省级医院已经突破三千支。综合以上因素，甲磺酸多拉司琼注射液（立必复）会依独特竞争优势，在止吐药物类销售中引领潮流！成为司琼类产品一面旗帜！
头颈部恶性肿瘤nccn指南解读 摘要：2010 版头颈部肿瘤 NCCN 指南较2009 版的内容有重大的更新，整合了已取得的重要临床数据，调整了部分治疗原则。主题词：头颈部肿瘤；临床指南；NCCN 中图分类号：R739.91 文献标识码：A 文章编号：1671-170X （2010 ）07-0511-05 NCCN 肿瘤学临床实践指南是由代表美国癌症研究和治疗最高水平的肿瘤中心组成的学术联盟组织编写，它的宗旨是为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，提高肿瘤治疗水平。 NCCN 指南制定专家组汇集多学科团队, 充分采用循证医学证据作为推荐标准；每条建议都拥有自己的共识分类，供医生使用时参考。头颈部肿瘤的种类及治疗手段复杂多样，需要各个领域的专家合作以获得最佳的治疗及随访，其指南在临床工作中尤为重要。本文对NCCN 鼻咽部：鼻咽癌中第6 版的T2a （肿瘤侵犯口咽和/ 或鼻腔，无咽旁间隙侵犯）归入第7 版的T1 ，而T2b （咽旁间隙侵犯）作为第7 版的T2(T2 不分a 、b)。而淋巴分期中的改变为：N1 增加了单侧和/或双侧咽后淋巴结转移，最大径不超过6cm 。口咽：T3 增加肿瘤浸润会厌舌面。T4a 增加了局部中度浸润的疾病：肿瘤侵犯喉，舌的外部肌肉，翼内肌，硬腭或下颌骨。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。下咽：T3 增加了肿瘤累及食管( 原为T4a) 。T4a 增加了局部中度浸润的疾病剔除食管累及。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。口咽、下咽淋巴结分期无变化。2010 版的头颈部
肿瘤临床实践指南进行解读。1 按AJCC 分期第7 版对TNM 分期进行了更新几乎所有头颈部肿瘤分期中进行了更新的内容为在T4a 、T4b 分期中分别增加了描述性的说明：1.3 喉部TNM 分期声门上：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。声门型：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病，并且在T4a 的描述时说明肿瘤侵犯穿过甲状软骨的外皮质，而在第6 版中为肿瘤侵犯穿过甲状软骨。声门下：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。T4a 为局部中度浸润的疾病；T4b 为局部非常广泛浸润的疾病，但侵犯的具体结构变化不大。 1.1 唇癌和口腔癌TNM 分期T4a 增加了局部中度浸润的疾病。(唇) 肿瘤侵犯骨皮质，下牙槽神经，口底或面部皮肤( 如颏或鼻) 。( 口腔) 肿瘤侵犯邻近结构[ 如穿透骨皮质（下颌骨或上颌窦）进入舌的深部（外部）肌肉（颏舌肌、舌骨舌肌、舌腭肌和茎突舌肌），上颌窦，面部皮肤] 。N 分期未见变化。 1.4 大唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）TNM 分期T4a 增加中度浸润的疾病。T4b 增加非常广泛浸润的疾病。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。 1.2 咽部（包括舌底、软腭、悬雍垂）TNM 分期系统收稿日期：2010-07-05 肿瘤学杂志2010 年第16 卷第7 期1.5 鼻腔、鼻窦TNM 分期T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非
NCCN指南：急性髓系白血病（2015.V1） 【中文版】 医脉通2015-01-13 NCCN的AML专家组每年聚集一次更新急性髓系白血病（AML）成人患者的诊断和治疗建议。这些建议是基于对最近发表的导致治疗显著改善或出现可能有诊断价值的生物因子新信息的临床试验的综述。最近几年取得的最大进步是APL患者的治疗，它作为理解疾病生物学怎样诱导治疗的典范。 点击下载指南全文>> NCCN指南：急性髓系白血病（2015.V1） 【初始评估】 初始评估AML有两个目的。第一个目的是根据一些因素比如先前的毒性接触史，先天脊髓发育不良和核型或分子异常，描绘疾病过程，这可能提供影响患者对化疗法反应的诊断信息和复发风险。第二个目的集中于患者特异性因素，包括合并症的评估，这可能影响个体对化疗法耐受的能力。当决定治疗时，应考虑疾病特异性和个体患者因素。 病情检查 对于疑似急性白血病患者的评估和初始病情检查包括综合病史和物理检查。实验室评估包括血液化学和全血细胞计数（包括血小板和差别）。细胞遗传学骨髓分析（染色体组，使用或不用荧光原位杂交技术[FISH]）对AML诊断的确立是必要的。一些分子标记（比如FLT3,NPM1, CEBPA, KIT）的评估对风险评估和预后很重要，还可能指导治疗决策。可以利用更多的综合专家组，一些机构可能建立了测序专家组，扩展已鉴定的标记范
围。近代研究已经报道了大量的AML患者分子异常对预后的影响。根据院内诊疗，在诊断或复发时需要大量的骨髓进行分子研究。请与当地的病理学家协商怎样使样品采集最优化。如果在患者的治疗中心，分子检测不可用，建议在外部参考实验室进行评估。 髓外表现，包括中枢神经系统（CNS）疾病，对AML患者来说不常见。对于表现出明显CNS标记或症状的患者，应当使用适当的成像技术，比如X光照射，CT，MRI检测颅内出血，柔脑膜疾病或脑和脊髓的大规模损伤。然而，如果症状持续，不包括出血和大量损伤，一旦凝血障碍停止，大量的血小板维持可用，患者应行腰椎穿刺（LP）进行诊断和可能的治疗决策。AML患者诊断期间进行LPs定期检查是不值得的。但是，对于患有高危CNS疾病的患者，比如单核细胞变异或白细胞计数增加（>40,000/mcL ），应当把诊断性的LP作为缓解状态文件的一部分。对于患有单一性髓外疾病（通常指髓外肉瘤，粒细胞肉瘤或绿色瘤）而没有明显骨髓疾病的患者，初始治疗应当以系统诱导化疗为基础。在紧急情况下，放射疗法和外科手术应当与系统化疗法相结合；但是，如果这些方法都需要，应最好延迟至细胞计数恢复以后，以避免额外毒性。 凝血障碍在很多白血病中是很常见的症状，使用临床实践标准来筛查凝血障碍，通过评估凝血酶原时间，部分激活凝血酶原时间和纤维蛋白原活性作为初始评估/病情诊断的一部分，这应该在任何侵袭性检查之前进行。是否进行心脏评估是由个体风险因素决定的，比如心脏疾病的病史或症状，是否使用过心脏毒性药物或进行过胸部辐射。所有新诊断的AML患者都应该进行人白细胞抗原（HLA）分型，这些患者应当考虑进行异体TCT。对于<60岁且无有利细胞遗传学风险的患者，建议对其家庭成员进行HLA分型，而组织分型应扩大至包括非亲缘供者。对于有任何非有利风险的患者，应当在患者接受诱导化疗法恢复时开始骨髓搜寻，而不是等到达到缓解之后再搜寻。很多机构常规使用HLA分型为显示出HLA特异性抗原同种异体免疫的患者筛选供者。对于未能对HLA匹配骨髓反应的患者，应使用皮质类固醇，静脉注射免疫球蛋白和/或利妥昔单抗来减少同种异体免疫。 诊断 最初，AML的分类系统是由FAB系统定义的，它依赖于细胞化学染色和形态学来区分AML和ALL，根据骨髓和单核细胞的变异程度对疾病进行分类。1999年，WHO发展
甲氧氯普胺 【别名】胃复安，灭吐灵、灭吐宁 【英文名】Metoclopramide,Rimperan,Paspertin,Maxolon 【作用特点】主要抑制催吐化学感受区(CTZ)中多巴胺受体而提高CTZ的阈值，抑制胃平滑肌松弛，从而促使胃肠平滑肌对胆碱能的反应增加。使食物容易通过肠管，胃排空加快，增加胃窦部时相活性，同时伴有促使上部的小肠松弛，因此形成胃窦、胃体与上部小肠间的功能协调。食管返流减少则由于下食管括约肌静止压升高，食管蠕动收缩幅度增加，而使食管内容物廓清能力增强所致。止吐是由于甲氧氯普胺拮抗了多巴胺受体的作用，使呕吐中枢的活性阈值增高，传入内脏神经的冲动减少。 【功能主治】主要用于恶心、呕吐、嗳气、胃部胀满、胃酸过多等。口服可用于解除糖尿病性胃排空功能障碍，以及治疗手术后之药物所引起的或代谢性所致呕吐。 【用法用量】 1.口服成人常用量：一次5-10mg，一日10-30mg。用于糖尿病性胃排空功能障碍患者，于症状出现前30分钟口服10mg；或于餐前及睡前服5-10mg，一日4次。小儿常用量5-14岁一次用 2.5-5mg，一日3次，餐前30分钟服。 2.肌内注射成人，一次10-20mg；小儿，6-14岁一次2.5-5mg。每日剂量不宜超过0.5mg/k g，否则易引起锥体外系反应。 【不良反应】较常见的不良反应为：昏睡、烦躁不安、疲怠无力。少见的反应有：乳腺肿痛、恶心、便秘、皮疹、腹泻、睡眠障碍、眩晕、严重口渴、头痛、容易激动。用药逾量征象：深昏睡状态，神智不清；肌肉痉挛，如颈部及背部肌肉痉挛、拖曳步态、头部及面部抽搐样动作，以及双手颤抖摆动等锥体外系症状。 【注意事项】下列情况禁用： 1．普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏者； 2．癫痫发作的频率与严重性均可因用药而增加； 3．胃肠道出血、机械性梗阻或穿孔，可因用药使胃肠道的能动力增加，病情加重； 4．嗜铬细胞瘤可因而出现高血压危象； 5．对胎儿的影响尚待研究，孕妇不宜应用； 6．进行放射治疗或化疗的乳癌患者，注射给药可引起直立性低血压。 【制剂规格】片剂：5mg；注射液：10mg/1ml。 多潘立酮 【别名】丙哌双酮，吗丁啉、咪哌酮、氯哌酮、丙哌双苯醚酮 【英文名】Domperidone，Motilium 【作用特点】本品是外周性多巴胺受体拮抗剂，可促进上胃肠道的蠕动和张力恢复正常，促进胃排空，增加胃窦和十二指肠运动，协调幽门的收缩，同时也能增强食道蠕动和食道下端括约肌的张力。由于它对血脑屏障的渗透力差，对脑内多巴胺受体几乎无拮抗作用，因此可排除精神和中枢神经的副作用。口服后迅速吸收，15-30分钟血药浓度达高峰。除中枢神经系统外，在体内其他部位均有广泛的分布。由于存在“首过效应”肝代谢和肠壁代谢，口服的生物利用度较低。本品的T1/2为7小时，口服后24小时约30%由尿排出，4天内约60%由粪便排泄。 【功能主治】由胃排空延缓、胃食管返流、慢性胃炎、食道炎引起的消化不良症状，包括：
NCCN临床实践指南：非小细胞肺癌（2020.V6）要点 2019年12月，美国国家综合癌症网络(NCCN)发布了非小细胞肺癌（NSCLC）指南2020年第2版，相对于2019版，新版指南系统性治疗方面又有哪些变化呢？让我们一探究竟。 1、靶向治疗 EGFR突变阳性患者的一线治疗（NSCLC-19） （2020.V2）
新增：厄洛替尼+雷莫芦单抗作为“其他推荐”治疗方案，属于2A类。厄洛替尼+贝伐珠单抗作为“特殊情况下有用”的治疗选择，属于2B类。 （2020.V1） 新增了一条关于系统性治疗的脚注说明：如果系统性治疗方案中包含免疫检查点抑制剂，则医生应注意此类药物的半衰期较长，并且当将检查点抑制剂与奥西替尼联合使用时应报告不良事件的数据。 奥西替尼治疗中进展的后续治疗（NSCLC-20） （2020.V1） 对于有症状的多发病灶，新增1条脚注说明：在进展时考虑进行活检以排除SCLC转化。 厄洛替尼、阿法替尼、吉非替尼或达克替尼治疗中进展的后续治疗（NSCLC-21）
（2020.V1） 对于有症状的多发病灶，脚注说明作了修改：对于进行性软脑膜病，考虑给予奥希替尼（无论T790M状态如何）或厄洛替尼脉冲式给药。在Bloom研究中，奥西替尼的使用剂量为160mg。 ROS1重排阳性患者的一线治疗和后续治疗（NSCLC-25） （2020.V1） 对于一线治疗后进展，新增1条脚注说明：应谨防一些亚群患者在停用TKI抑制剂后出现复燃现象。如果发生复燃，必须重新启用TKI抑制剂。
2、免疫治疗 PD-L1表达阳性（≥1%）且EGFR、ALK、ROS1、BRAF阴性或未知和无使用帕博利珠单抗或Atezolizumab禁忌证的患者的一线治疗和后续治疗（NSCLC-28,29） （2020.V2） 增加了以下治疗选择：（也适用于NSCL-29） ?卡铂+白蛋白紫杉醇+ Atezolizumab作为“其他推荐”治疗方案，属于2A类。
NCCN指南规定了不同的预防性止吐药 接受抗癌治疗的癌症患者的治疗方案不同 致吐潜力（即高，中，低，极小）。预防性 止吐药应在抗癌治疗前给药。该 预防性止吐治疗的建议包括药物 剂量。准则反映了积累的经验 5-HT3拮抗剂，证明了它们在一系列中的有效性 剂量。除非另有说明，否则NCCN中列出的止吐药的顺序 指南不反映偏好。 NCCN指南中的高度致吐静脉注射药物包括 卡铂（AUC≥4），卡莫司汀（> 250 mg / m2 ），顺铂（任何剂量）， 环磷酰胺（> 1500 mg / m2 ），达卡巴嗪（任何剂量），多柔比星 （≥60mg / m2 ），表柔比星（> 90 mg / m2 ），异环磷酰胺（每剂量≥2g / m2），mechlorethamine（任何剂量），链脲佐菌素（任何剂量）或AC 任何剂量的组合方案（例如，多柔比星或表柔比星与 环磷酰胺）。大多数这些药物也被认为是高度的 多国支持治疗协会在美国的致吐性研究 癌症/欧洲肿瘤内科学会（MASCC / ESMO） 准则。 9,176 NCCN关于高，中，低和低的指南 最低致吐剂与MASCC / ESMO略有不同 基于专家组经验和专业知识的指导方针 members.177-180 NCCN专家组最近更改了致吐分类 卡铂。当以4或更高的AUC给药时，现在是卡铂 被认为是高度致吐的; AUC小于4的卡铂是 现在被认为是中度致吐。NCCN专家组修改了 卡铂的分类基于公布的数据表明 卡铂虽然比顺铂的致呕性低，但可能是顺铂 MEC分类中的致吐潜力的较高端。 181 就CR而言，若干试验和子集分析已显示出益处 在整个和延迟阶段，将NK1 RA添加到2-药物中 5-HT3拮抗剂和地塞米松治疗哮喘的方案 CINV与基于卡铂的方案相关。 140,181-183所有的 市售的NK1 RA具有FDA批准的适应症 MEC，但之前的NCCN指南支持增加一个 NK1 RA仅适用于接受MEC且具有额外CINV风险的选定患者 那些因素或那些曾经使用类固醇治疗失败的人
止吐 一爱茂儿 【药品名称】溴米那普鲁卡因注射液 【成份】本品为复方制剂，其组份为每支含溴米那2mg、盐酸普鲁卡因3mg、苯酚6mg。辅料：苯酚、丙二醇、依地酸二钠、偏重亚硫酸钠、注射用水。 【适应症】用于神经性呕吐和妊娠呕吐，也用于晕车、胃痉挛等呕吐。 【规格】 2ml 【用法用量】皮下或肌内注射。一次2ml，对顽固呕吐可酌情适当增加注射次数。 【不良反应】 1.可有正铁血红蛋白血症引起缺氧。2.胃肠系统：偶可引起恶心、呕吐、出汗和腹泻。3.可出现短暂的兴奋，随之知觉丧失、中枢神经系统抑制。 【禁忌】对溴米那、盐酸普鲁卡因、苯酚有过敏史的患者禁用。 【注意事项】给药期间偶有危重和特殊情况，应监测呼吸与循环系统。 【孕妇及哺乳期妇女用药】孕妇及哺乳期妇女慎用。 【儿童用药】小儿的毒性反应大于成人，应慎用。 【老年用药】老年患者慎用。 【药物相互作用】本品不得与碱性药物混合在一起使用。 【药理毒理】本品有镇静催眠作用。盐酸普鲁卡因常量抑制中枢神经系统，过量兴奋。抑制突触前膜乙酰胆碱释放，产生一定的肌经肌肉阻断，可增强非去极化肌松药的作用，并直接抑制平滑肌，可解除平滑肌痉挛 二胃复安 【药品名称】盐酸甲氧氯普胺注射液 【曾用名】胃复安、灭吐灵，呕感平，扑息吐
【主要成分】本品主要成分为甲氧氯普胺，其化学名称为N-[（2-二乙氨基）乙基]－4－氨基－2－甲氧基－5－氯－苯甲酰胺(甲氧氯普胺)。本品为甲氧氯普胺加盐酸适量制成的灭菌水溶液。 【药理、毒理】 本品为多巴胺第2（D2）受体拮抗剂，同时还具有5－羟色胺第4（5-HT4）受体激动效应，对5-HT3受体有轻度抑制作用。可作用于延髓催吐化学感受区（CTZ）中多巴胺受体而提高CTZ的阈值，具有强大的中枢性镇吐作用。本品亦能阻断下丘脑多巴胺受体，抑制催乳素抑制因子，促进泌乳素的分泌，故有一定的催乳作用。对中枢其它部位的抑制作用较微，有较弱的安定作用，较少引起催眠作用。对于胃肠道的作用主要在上消化道，促进胃及上部肠段的运动；提高静息状态胃肠道括约肌的张力增加下食管括约肌的张力和收缩的幅度，使食管下端压力增加，阻滞胃－食管反流，加强胃和食管蠕动，并增强对食管内容物的廓清能力，促进胃的排空；促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛，形成胃窦、胃体与上部小肠间的功能协调。这些作用也可增强本品的镇吐效应。本品对小肠和结肠的传送作用尚不确定。 【药代动力学】进入血液循环后，13～22％迅速与血浆蛋白（主要为白蛋白）结合。经肝脏代谢。T1/2一般为4～6小时，根据用量大小有别。作用开始时间：肌注10～15分钟，静注1～3分钟。持续时间一般为l～2小时。主要以游离型、结合型或代谢产物经肾脏排泄，也可自乳汁排出。 【适应症】镇吐药。①用于化疗、放疗、手术、颅脑损伤、脑外伤后遗症、海空作业以及药物引起的呕吐；②用于急性胃肠炎、胆道胰腺、尿毒症等各种疾患之恶心、呕吐症状的对症治疗； ③用于诊断性十二指肠插管前用，有助于顺利插管；胃肠钡剂X线检查，可减轻恶心、呕吐反应，促进钡剂通过。 【用法与用量】肌内或静脉注射。成人，一次10～20mg，一日剂量不超过0.5mg/kg；小儿，6岁以下每次0.1mg/kg，6～14岁一次2.5～5mg。肾功能不全者，剂量减半。 【不良反应】①较常见的不良反应为：昏睡、烦燥不安、疲怠无力；②少见的反应有：乳腺肿痛、恶心、便秘、皮疹、腹泻、睡眠障碍、眩晕、严重口渴、头痛、容易激动；③用药期间出现乳汁增多，由于催乳素的刺激所致；④注射给药可引起直立性低血压；⑤大剂量长期应用可能因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应（特别是年轻人），可出现肌震颤、发音困难、共济失调等，可用苯海索等抗胆碱药物治疗。 【禁忌症】（1）下列情况禁用：①对普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏者；②癫痫发作的频率与严重性均可因药而增加；③胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔，可因用药使胃肠道的动力增加，病情加重；④嗜铬细胞瘤可因用药出现高血压危象；⑤不能用于因行化疗和放疗而呕吐的乳癌患者。(2)下列情况慎用：①肝功能衰竭时，丧失了与蛋白结合的能力；②肾衰，即重症慢性肾功能衰竭使锥体外系反应危险性增加，用量应减少。 【注意事项】
一、催吐药： (一)中枢性催吐药：临床应用的仅有阿朴吗啡(Apomorphine)，它直接刺激延脑催吐化学感受区，进而兴奋呕吐中枢，产生催吐作用。本品作用强，皮下注射起效迅速。用于难以洗胃的服毒者，可迅速排出毒物。严重心脏病、动脉硬化、开放型肺结核、胃、十二指肠溃疡等患者忌用。 (二)反射性催吐药：为一类能刺激胃粘膜感受器，反射地作用于呕吐中枢而催吐的药物。应用较多的有吐根糖浆、中药瓜蒂、硫酸酮、硫酸锌、酒石酸锑钾等。但后三药可产生溶血及肾毒性，用量过大还可引起休克和死亡。 二、抗晕止吐药： （一）眩晕治疗药：眩晕分为物体性眩晕(真性眩晕)与自体性眩晕二种。均与第八对脑神经前庭平衡感受器受到过强刺激或病变有关。物体性眩晕伴有运动性幻觉(周围物体旋转)，任何影响第八对神经或迷路系统的病损，均可引起物体性眩晕，常见于大脑缺血、大脑萎缩、前庭或迷路神经元炎及美尼尔病(Meniere’sdisease)。物体性眩晕较易发生恶心、呕吐，亦可伴发偏头痛或听觉丧失。美尼尔病可能是迷路内淋巴液过多。可使用低盐饮食、利尿药、抗晕止吐药及血管扩张药。可增加耳蜗血流的血管扩张药有罂粟碱、组织胺、氨乙吡唑(倍他唑，Betazole)、环扁桃酯、烟酸和布酚宁(Buphenine)等。抗组织胺药（H1受体拮抗剂）也有效。自体(主观)性眩晕主要表现为头晕目眩感、昏厥及知觉改变。伴发于耳蜗和(或)前庭装置供血不足，如严重贫血、心脏传导阻滞、一时缺血性发作、中风、外伤等。亦可伴有精神失常。抗晕药的治疗作用较小，主要应治疗其基础疾病。 （二）晕动病防治药：晕动病包括晕车、晕船、晕空，主要是内耳前庭枝平衡感受器受到过强刺激所致，如颠簸、振动、噪音、气味等。表现为眩晕、眼花、面色苍白、出汗、恶心、呕吐等。疲劳、失眠、过饱等常为诱因。常用药物有： 1、中枢抑制药：苯巴比妥的镇静剂量有一定的抗晕动效果。 2、抗胆碱药：东莨菪碱是抗晕动病最为有效的药物，但受其不良反应（主要是嗜睡、口干、视力模糊等）限制。制成粘胶剂贴于耳后，既长效，又可避免多数不良反应。 3、抗组织胺药：为较有效的抗晕止吐药（详见抗变态反应药物一章），对前庭器官扰乱所致的眩晕及一般性呕吐有效。可能与中枢和外周抗胆碱作用有关。如敏克静对前庭神经有显著抑制作用，能减轻前庭器官扰乱所致的眩晕呕吐。本类药作用不如东莨菪碱，但不良反应较小，用于轻、中度晕动病，有晕海宁、苯海拉明、异丙嗪、安其敏、敏克静等。 4、抗多巴胺能镇吐药：为最有效的镇吐药。如吐来抗、氯丙嗪、三氟拉嗪等，能抑制延髓催吐化学感受区和呕吐化学感受区和呕吐中枢而起止吐作用。 5、其它类：有较好疗效的有灭吐灵、止呕灵、爱茂尔、地芬尼多等。 （三）止吐药：呕吐是种复杂的反射活动，由延髓呕吐中枢进行调控。呕吐具有保护作用，可把胃内毒物吐出。剧烈而频繁的呕吐可引起脱水及电解质紊乱。 1、甲氧氯普胺(灭吐灵，胃复安)Metoclopramide,Paspertin：抑制延髓催吐化学感受区，具有明显止吐作用，除对内耳眩晕症(美尼尔综合征)的呕吐无效外，对多种原因引起的呕吐均有效。还可加强胃肠道里蠕动、松驰幽门括约肌，促进胃排空。主要用于恶心、呕吐、嗳气、食欲不振、消化不良、胃部胀满、胃酸过多、脑外伤及药物引起的呕吐、晕动症等。 2、吐来抗Thiethylperazine,Torecan：抑制延髓催吐化学感受区和呕吐中枢，具有较强的止吐作用。用于内耳眩晕症疗效较好，对晕动症及药物引起的呕吐亦有效。 3、爱茂尔Emol：为溴米那、盐酸普鲁卡因、酚及盐酸可卡因的混合制剂。具有镇静、降低呕吐中枢兴奋性、缓和胃的反射活动。用于妊娠呕吐、神经性呕吐、晕动症及胃肠障碍等所致的呕吐。 4、舒必利(止呕灵，舒宁)Dogmatil,Sulpiride：为一种抗精神分裂症药，有较强的止吐作用，对去水吗啡所致的呕吐抑制作用为氯丙嗪的160倍。毒性作用少见，偶见轻度锥体外系反应。 5、地芬尼多(眩晕停，二苯哌啶丁醇)Difenidol：具有特异性抗眩晕和镇吐作用。可能对前庭装置具有特异性抑制作用，产生抗眩晕效应。可抑制延髓催吐化学感受区而产生镇吐效应。具有外周弱抗胆碱作用。可用于治疗美尼尔病、耳部手术后（迷路炎）及晕动病。亦可用于椎底动脉供血不足等引起的眩晕症。还可防治各种疾病及药物引起的眩晕或恶心、呕吐。
5-HT3受体拮抗剂:作用机转在于阻断中枢神经系统与消化道之血清素受器。可用于全身麻醉后或化学治疗所导致的恶心、呕吐。 Dolasetron(商品名:Anzemet) Granisetron(商品名:Kytril、Sancuso) Ondansetron(商品名:Zofran) Tropisetron(商品名:Navoban) Palonosetron(商品名:Aloxi) Mirtazapine(商品名:Remeron) 多巴胺拮抗剂:作用于脑部,可治疗肿瘤、放射治疗、化学治疗、鸦片类药物及全身麻醉相关的恶心、呕吐。 Domperidone Droperidol、haloperidol、chlorpromazine、promethazine、prochlorperazine:对锥体外神经系统有副作用。 Metoclopramide(商品名:Reglan) Alizapride Prochlorperazine NK1受器拮抗剂 Aprepitant(商品名:Emend) Casopitant 抗组织胺药(H1组织胺受器拮抗剂):适用于多种适应症如晕动病、害喜,及鸦片类药物所引起之恶心。 Cyclizine Diphenhydramine(商品名:Benadryl) Dimenhydrinate(商品名:Gravol、Dramamine) Meclozine(商品名:Bonine、Antivert) Promethazine(商品名:Pentazine、Phenergan、Promacot) Hydroxyzine 大麻素:使用于具有恶病质(cachexia)等情形之病人。 大麻(植物):在一些国家有开放医疗使用,例如美国部份州。 Dronabinol(商品名:Marinol) 苯二氮平类药物(Benzodiazepine) Midazolam 劳拉西泮(Lorazepam;商品名:Ativan) 乙酰胆碱拮抗剂 东莨菪碱(scopolamine) 类固醇 地塞米松(dexamethasone) 其她 Trimethobenzamide 姜:含有5HT3拮抗剂－－姜酚(gingerols,又称姜辣素)与shogaols。 1 多巴胺受体拮抗剂 代表药物就是甲氧氯普胺,为多巴胺D2受体拮抗剂,对5-HT3受体亦
NCCN 止吐临床实践指南(2009 V.4.) 解读 化疗是恶性肿瘤主要治疗方法之一，而恶心、呕吐又是最常见的化疗不良反应之一。急性剧烈的恶心、呕吐可能导致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道粘膜损伤而出血、感染甚至死亡，从而使患者对化疗心存恐惧，依从性明显降低，结果导致化疗药物减量或中止化疗，严重影响治疗效果。因此，尽可能预防和减轻化疗诱发的恶心、呕吐，是保证化疗顺利进行的重要环节之一。 美国国家癌症综合网络(National Comprehansive Cancer Network ，NCCN) 是由美国21 家综合性癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的《NCCN 肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，目前也已成为全球各国肿瘤临床实践中应用最为广泛应用的指南。由于目前抗肿瘤药物日新月异，止吐药物和治疗方案也发展迅猛。因此，2009 年NCCN 已对止吐临床实践指南进行了第 4 次更新，本文就第 4 版指南进行详细解读，帮助国内肿瘤专科医师更全面、更透彻地了解当今防治肿瘤放、化疗引起的恶心、呕吐的新理念、新方法、新药物，进一步规范我国的止吐治疗。 1. 化疗诱导的恶心、呕吐(Chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV) 1.1 CINV 的分类CINV 按照发生的时间，可分为预期性、急性和迟发性三大类。 预期性(anticipatory)CINV 指既往化疗中出现过难以控制的CINV 的患者，在下一周期化疗开始前即发生恶心、呕吐，见于18%-57% 有过化疗的患者, 恶心比呕吐更常见。年轻患者更容易发生预期性CINV ，其原因可能是他们比 老年患者既往接受的化疗更强烈，或呕吐控制不佳有关。此类CINV 与疾病本身、化疗方案无关，精神心理因素是其主要原因，与以往化疗CINV 控制不良有关，一旦发生，现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、行为调节、系统脱敏等治疗手段。 急性(acute)CINV 通常在使用化疗药物后24h 内发生，5-6h 达到高峰，可能持续18h 以上，之后停止呕吐或转为迟发性呕吐。此类CINV 程度最为严重，与化疗药物导致的肠嗜铬细胞释放5- 羟色胺(5-HT) 有关。5-HT3 受体拮抗剂联合糖皮质激素是常用的治疗方案，急性症状若不能及时有效控制，则会增加迟发性(delayed)CINV 的发生风险，并增加以后止吐治疗的难度。 迟发性(delayed)CINV 一般发生于化疗后24-48h ，有时可持续 1 周，有研究表明约40%-50% 的化疗患者会出现此类反应。多发生在使用顺铂、卡铂、环磷酰胺和/或阿霉素等药物化疗间期。此类反应发生晚、持续时间较长、症状相对较轻，在临床上易被忽视，对患者的后续化疗、营养状况及生活质量影响较大。其发生机制不明，可能与P 物质介导、血脑屏障受损、胃肠动力减退及肾上腺激素分泌等因素有关。 1.2 CINV 的发生机制 目前认为CINV 主要通过以下途径引起：一是化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；二是化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器激发区(CTZ) ，进而传递至呕吐中枢引发呕吐；三是感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性 CINV 导致呕吐的神经递质主要有多巴胺、组胺、5-羟色胺、P物质等，其中多巴胺、5-羟色胺、P 物质是与CINV 最相关的 3 种神经递质，分别与相应的多巴胺受体2、5-HT3 受体、NK-1 受体结合，刺激CTZ 和呕吐中枢，诱发呕吐反应。
《NCCN临床实践指南》更新要点乳腺癌 2011-05-04 04:59 稿源：中国医学论坛报 李俊杰 在第四届美国国立综合癌症网络(NCCN)亚洲学术会议上，来自美国斯坦福大学医学中心的《NCCN乳腺癌临床实践指南》(以下简称《指南》)专家组组长卡尔森(Carlson)教授，就2011年第2版《指南》中的更新要点进行了介绍。 前哨淋巴结活检 前哨淋巴结阳性患者的治疗选择 ACOSOG Z0011试验主要探讨了前哨淋巴结活检(SLNB)阳性的乳腺癌患者是否须进一步接受腋窝淋巴结清扫(ALND)手术。该试验将856例接受保乳手术并有前哨淋巴结转移的临床T1～2期乳腺癌患者随机分为两组，一组接受ALND手术(420例)，另一组则不进一步接受腋窝手术治疗(436例)。中位随访6.3年的结果显示，两组局部复发率无显著差异(4.1%对2.8%，P=0.11)，无局部区域复发生存、无病
生存(DFS)和总生存(OS)也无显著差异。 Carlson教授认为，该试验提示，对于临床检查淋巴结阴性、分期为T1～2、受累前哨淋巴结数目少于3个且接受保乳术及全乳放疗的乳腺癌患者，与仅行SLNB相比，ALND的并发症更多，也未显著改善局部区域复发率和OS期。因此，新版《指南》增加了“对经选择的前哨淋巴结阳性乳腺癌患者，可能不必行腋窝淋巴结清扫”的建议。 MBC的新药物选择 Denosumab预防骨相关事件 早期资料显示，当转移性乳腺癌(MBC)患者存在至少1个溶骨性骨转移病灶时，与安慰剂相比，帕米膦酸二钠可降低骨相关事件(SRE)发生率。后续研究进一步提示，唑来膦酸能在帕米膦酸二钠基础上进一步减少SRE的发生。 新药物denosumab是完全人源化单抗，可结合核因子κB 受体活化剂(RANK)配体来抑制破骨细胞活性。2010年发表于《临床肿瘤学杂志》的一项研究显示，2046例有溶骨性骨转移的晚期患者随机接受唑来膦酸(4 mg )或denosumab (120 mg )治疗，denosumab组首次或多次SRE的发生率都显著降低。因此新版《指南》增加了“denosumab作为预防骨转移患