肝脓肿临床路径
一、肝脓肿临床路径标准住院流程。
（一）适用对象。
第一诊断为肝脓肿（ICD-10 K75.0）拟行肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术。
（二）诊断依据。
根据《黄家驷外科学》（第七版，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）
1.症状：起病急，主要是寒战、高热、肝区疼痛和肝脏肿大。体温常可高达39-40度，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力。
2.体征：有时可及肝肿大，肝区有压痛。
3.实验室检查：白细胞计数增高，明显左移；有时出现贫血。
4.影像学检查：B超检查可明确其位置和大小。
（三）选择治疗方案的依据
根据《黄家驷外科学》（第七版，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）
1.全身支持治疗：给予充分营养。纠正水电解质平衡失调，必要时多次少量输血和血浆等纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力。
2.全身使用抗生素：应使用较大剂量。
3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单个较大的脓肿。在B超引导下行穿刺。
4.切开引流术：适用于较大脓肿，估计有穿破可能，或已经穿破胸腔或腹腔。
5.中医中药治疗：多与抗生素和手术治疗配合应用，以清热解毒为主。
（四）标准住院日为 8天。
（五）进入路径标准。
第一诊断必须符合ICD-10 K75.0 肝脓肿疾病编码。
当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3天
1.所必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）凝血功能、肝肾功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；
（3）心电图、胸片；
（4）肝胆彩超及术前定位。
2.根据患者病情可选择：肺功能、超声心动图等。
（七）抗菌等药物的选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发{2004}）、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。入院后即开始使用抗菌药物，经验性抗菌治疗可选用青霉素、头孢菌素、甲硝唑等，一日数次给药；
推荐药物治疗方案：使用《国家基本药物》的药物。
（八）手术日为入院第3-4天。
1.麻醉方式：气管插管全麻或硬膜外麻醉；
2.手术方式：肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术；
3.手术内置物：无；
4.术中用药：麻醉常规用药、补充血容量药物（晶体、胶体）、止血药、血管活性药物、术后镇痛（视情况）；
5.输血：根据术中出血情况而定；
6.病理: 术后标本送病理行石蜡切片（视术中情况必要时术中行冰冻病理检查）；另外取（炎症）肿物或脓腔壁组织及脓液送细菌培养+药物敏感试验，根据结果调整抗菌药物种类。
（九）术后住院恢复 3-8天。
1.必须复查的检查项目：血常规，肝肾功能，电解质、凝血功能；
2.术后用药：
3.术后抗菌用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发{2004}）及卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）执行，抗菌药物用至体温正常后3天。
4.推荐药物治疗方案（使用国家基本药物）严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理；
5.术后饮食指导。
（十）出院标准：
1.体温正常、引流通畅或已拔除；
2.常规化验指标无明显异常；
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症；
4.伤口无感染征象，门诊拆线。
（十一）变异及原因分析：
1.有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长；
2.出现新发脓肿，需要继续治疗，将延长住院时间，增加治疗费用；
3.术中发现胆管癌、肝癌，则进入相应路径；
4.有并发症（胆漏、出血等）的患者，则转入相应临床路径。
（十二）随访：
术后1个月复查一次，后每半年一次，第二年以后每年一次；
视情况行血常规、肝功能、生化及影像学检查。
二、临床路径表单
肝脓肿临床路径（1）
适用对象：第一诊断：肝脓肿（ICD-10：K75.0）拟行肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
肝脓肿 主讲人：谭进科 时间：2012年9月13日 一、疾病简介 1、引起细菌性肝脓肿的最常见致病菌为大肠杆菌及链球菌，细菌性肝脓肿的感染途径以胆道为主、门脉系统及全身血液循环系统次之。 图一细菌性肝脓肿感染途径 胆道60.6% 门脉系统23.8% 隐源性18.5% 全身血液播散14.7% 临近器官直接侵袭 4.0% 创伤2.9% 其他肝囊肿/肿瘤继发 2.9% 外科感染1.0% 图二细菌性肝脓肿微生物病因学分析 革兰氏阴性（Gram-negativeenterics）% 大肠杆菌（E.coli）20.5 克雷白氏肺炎菌（K.pneumonia）16.5 假单胞菌（Pseudomonas sp） 6.1 变形杆菌（Proteus sp） 1.3 其他(others) 7.4 革兰氏阳性需氧菌(Gram-positiveaerobes) 米式链球菌（https://www.doczj.com/doc/1911762915.html,leri）12.2 肠球菌（Enterococcus sp）9.3 表皮葡萄球菌（S.epidermidis）7.7 链球菌(Streptococci sp.) 1.1 厌氧菌（anaerobic organisms） 类杆菌(bacteroides sp.) 11.2 微需氧链球菌(microaerophilicstreptococci) 6.1 梭状菌(Fusobacterium) 4.2 其他厌氧菌（other anaerobes） 1.9 其他菌种（miscellaneous） 放线菌属（Actinomyces）0.3 白色念珠菌（C.albicans）0.3 2、流行病学 一项美国的统计数据表明，尸检发现在1898-1933年、1934-1958年及1959-1968年期间肝脓肿的发生率分别为0.7% 、0.45% 及0.57%。在住院病人中肝脓肿的发生率约为8-16/100，000。肝脓肿多发于60-70岁人群，无明显性别差异，但男性的预后相对较差。不做任何处理的肝脓肿的死亡率极高，但若能及时给以抗感染、引流等治疗，死亡率约为5-30%。最常见的死亡原因包括脓毒血症、多器官功能衰竭及肝功能衰竭。[3] 二、临床表现 肝脓肿常见的临床表现包括高热、寒战、肝区疼痛、乏力、食欲不振、恶心和呕吐等消化道不适等表现。一项纳入了715例细菌性肝脓肿的回顾性研究将其临床表现归纳如下。（图三）[4-5] 图三细菌性肝脓肿的症状和体征 症状% 体征% 高热81.4 右季肋区疼痛53.0 体重下降27.7 肝大47.0 恶心、呕吐25.7 黄疸25.3 食欲减低25.6 胸腔积液14.3 右肩疼痛24.2 膈肌抬高11.3 虚弱、不适21.1 粗啰音 6.3 寒战9.8 肝摩擦感0.8 腹痛8.0
一．肝硬化 （1）二维 形态: 失常，肝右叶缩小，左叶代偿性增大 包膜: 凹凸不平，锯齿状 实质回声：增粗、增强，不均质，肝内密布短小粗线状高 回声，可见低回声和高回声结节 肝静脉：变细，走行迂曲、僵直 门静脉：增宽，可有血栓形成 肝动脉：可代偿性增宽 继发性征象：脾大、脾静脉增宽；胆囊壁增厚，呈“双环征”；脐静脉等侧枝循环开放；腹水 2. 多普勒 门静脉: 血流颜色暗淡，流速降低，可呈双向甚至反向的血流 肝静脉: 血流颜色暗淡，流速降低，血流频谱类似门静脉 肝动脉：血流颜色明亮，流速增高 侧枝循环：脐静脉内呈现扭曲的血流 二．脂肪肝 形态：肝脏轻中度肿大，包膜光滑，下角圆钝 实质：回声弥漫性云雾状增多、细密，圆场回声明显衰减 肝静脉：变细，显示模糊不清晰 多普勒超声表现：血流彩色信号衰减较二维明显 三．原发性肝癌 1.二维
?肝脏内实质性回声肿块 ?边界清或不清，部分病变周围出现“晕征” ( halo sign) ?内部回声：低、等、高及混合型 ?弥漫型肝癌表现为肝内满布细小高回声结节，分布不均匀，难以分辨出肿块的边界 ?巨块型肝癌病变内部可出现“结中结征”，中心可有坏死液化区 2. 多普勒 ?CDFI:肿块内部及周围可见较丰富血流信号，并探及动脉血流频谱，峰值流速高，RI>0.70 ?CEUS:（1）呈现“快进快出” （2）动脉相迅速增强（由中心向周围）；门脉相快速消退（轮廓清）； 实质相肿瘤回声低于周围已增强的正常肝组织。 3. 周围组织的继发表现 ?卫星结节：肝内转移征象 ?病变周围血管受挤压移位 ?门静脉、肝静脉、下腔静脉内癌栓形成 ?位于肝门部肿瘤压迫胆管致肝内胆管扩张 ?淋巴结转移可引起PV、AO或IVC旁等处腹腔及后腹膜淋巴结肿大 原发性肝癌的典型特征性表现 牛眼征 环靶征 四．含液性病变 ?单纯性非寄生虫囊肿 ?先天性多囊肝 ?肝包虫
肝脓肿诊疗常规
细菌性肝脓肿诊疗常规 一、感染来源、途径与病原 （一）全身各部化脓性感染，尤其腹腔内感染，可通过下述途径进入肝脏： ①胆道：约22～52%细菌性肝脓肿来自胆道炎症，包括胆石、胆囊炎、胆道蛔 虫、其他原因所致胆管狭窄与阻塞等。 ②门静脉：所有腹腔内、胃肠道的感染均可通过门静脉进入肝脏。过去细菌性肝 脓肿最常见来源为化脓性阑尾炎，可占30～50%，近年已被胆道感染所取代。 其他还有溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。 ③肝动脉：全身性或其他全身各部化脓性疾病，如败血症、化脓性骨髓炎、痈 疖、亚急性细菌性心内膜炎、呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。这种途径约占细菌性肝脓肿的10%左右。 ④邻近组织器官化脓性炎症的直接蔓延：包括胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺、 膈下脓肿等。 ⑤其他尚有创伤、异物等所引起者，亦有来源不明者。 （二）脓液培养提示，革兰氏阴性菌多干革兰氏阳性菌，常见者为大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌。其他如副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等均曾有报道。混合感染多于单一细菌感染。细菌性肝脓肿可多发或单发，以多发常见，但右肝远多左肝。 （三）机体抵抗力减弱也是本病发病的重要内因。 二、诊断 1、临床表现 1)临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症、化脓性阑尾炎，继而寒战高热、肝区疼 痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、噁心、呕吐重者出现全身脓毒症状。2)肝痛乃较有定位价值的症状，大多由于肝脏迅速肿大、肝包膜膨胀，故钝痛较多，呈持续 性；但亦有表现为胀痛、灼痛、跳痛、甚或绞痛者；如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛。
细菌性肝脓肿的症状及临床表现 所谓细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶。这种病大多见于男性，男女比例约为2∶1。 细菌性肝脓肿的临床表现1．症状 （1）寒战、高热：大多见于发病早期，是最常见的临床表现，一般多在先驱病变后，突然出现寒战、高热，体温在38～40℃，呈骤张热型或间歇热型。 （2）肝区疼痛：因肝内化脓，被膜张力高，90％的患者有疼痛的症状。 （3）消化道症状：由于脓毒性反应及全身消耗，多数患者有乏力、食欲不振、恶心、呕吐，短期内便可呈现重病容，少数患者有腹泻、腹胀、呃逆等症。
细菌性肝脓肿的临床表现2．体征 （1）肝脏肿大：肝脏明显向肋缘下增大者，多发性肝脓肿可能较大。 （2）肝区压痛、叩痛：肿大之肝脏常伴有明显压痛，叩击肝区时疼痛。 （3）肝区局限性隆起：部分患者肝区可有局限性隆起，右胸常呈饱满状态，肋间隙增宽，并有触痛。 （4）脾肿大：脾常有增大现象。而阿米巴肝脓肿者，脾肿大不常见。 （5）腹水：见于晚期重症患者，以门静脉炎性肝脓肿较多见。腹水产生可能与以下因素有关：门静脉炎引起门静脉阻塞；多发性门静脉周围脓肿压迫门静脉影响循环；肝脏功能损害致低蛋白血症；若有脓肿破裂，合并弥漫性腹膜炎，亦可出现腹水。 （6）黄疸：多出现在晚期，常见于多发性肝脓肿。 （7）肺部改变：多为呼吸运动受限，呼吸音减弱，肺底部啰音及摩擦音。
细菌性肝脓肿的治疗： 推荐治疗——【清肝排脓方】 参考资料：https://www.doczj.com/doc/1911762915.html,/v51896753.htm?pid=baike.box 致病。清肝排脓方针对其病机，以清热解毒，通瘀排脓为主，恢复期则以扶正 心呕吐、疲倦乏力等症状，提高人体自身免疫力。 【主要成分】苦参、蒲公英、田基黄、一见喜等多味天然苗药材。 【功能主治】细菌性肝脓肿；症见恶心呕吐、疲倦乏力、肝区疼痛等。 【用法用量】将药置于砂锅内，加入适量清水（以没过药材面2-3cm为宜），用大火煎至水沸，再以小火煎煮30分钟即可。 【注意事项】1、忌酒；2、饮食宜清淡，忌食油腻刺激性食物；3、如正在使用其他药品，使用本方前请咨询医师。
《医院感染诊断》培训考试试卷 2016年4月12日 科室：________ 姓名：____________ 得分： _______ 分 一、单项选择题（20题，每题3分，共60分） 1、医院感染是指（D ） A.住院病人在医院内获得的感染 B.在医院内获得出院后发生的感染 C医院工作人员在医院内获得的感染 D.以上都是 2、下列情况属于医院感染（D ） A.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现 B.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现 C新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱 疹、弓形体病、水痘等 D.医务人员在医院工作期间获得的感染 3、下列情况不属于医院感染（D ） A.本次感染直接与上次住院有关 B.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染 C.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感 染 D.患者原有的慢性感染在医院内急性发作 4、医院感染报告按（D） A.入院时疾病诊断报告 B.临床诊断报告
C病原学诊断报告 D.以上都是 5?无明确潜伏期的感染，规定入院（C ）小时后发生的感染为医院感染 A.12 B.24 C.48 D.72 6、患者入院48小时后，院内感染性腹泻临床诊断标准（D ） A.急性腹泻，粪便常规镜检白细胞》10个/高倍视野 B.急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等 C急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上 D.以上都是 7?符合下述条件（ A ）即可临床诊断为院内下呼吸道感染 A.患者入院48小时后出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并发 热 B.患者入院24小时出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并发热 C患者入院24小时出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高 D.患者入院24小时出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并X线 显示肺部有炎性浸润性病变 &患者病损组织术后第8天出现（B ）,属于院内表浅手术切口感染 A.切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物 B.表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物 C切口脂肪液化，液体清亮 D.以上都是9、临床诊断基础上，泌尿系感染病原学诊断标准是（D ）
肝脓肿是肝内常见的炎性病变，分为细菌性和阿米巴性。前者主要继发于胆道、腹腔或身体其他部位的感染，而后者常继发于肠道阿米巴病。 肝脓肿病理改变为三层结构，中心为组织液化坏死区域，充满了由坏死的组织细胞及白细胞形成的半液体残渣。坏死区域周围为中间层，由胶原纤维少的肉芽组织构成。外围为向正常肝组织移行区域，为伴有细胞浸润及新生血管的肉芽层。 （一）症状 1、腹部症状：右上腹持续性疼痛。阿米巴性者肝区症状轻重不一，常为胀满感、沉重感或钝痛，重者可阵痛或剧痛并向左肩、胃区或下腹放射。深吸气及咳嗽时肝区疼痛加剧。2．全身症状寒战、高热、食欲不振、乏力、体重下降，少数可有黄疸。阿米巴性者可为稽留热、弛张热或长期低热，若持续高热、肝区阵痛、恶心、呕吐、黄疽，可能伴发细菌感染。3．并发症状有胸膜炎或肝顶部脓肿者可有咳嗽、胸痛、呼吸困难；左叶肝脓肿可并发心包炎；并发肝肠疹时出现脓血便；胆道出血时有上消化道出血。 （二）体格检查 体温高，有感染中毒面容，营养状况差。肝脏大，压痛，脓肿表浅者可触及有波动感的肿块，肝区叩痛。上腹可有肌紧张。阿米巴性单发性肝脓肿可见肝区隆起并有波动的肿块。并发胸膜炎或心包炎者兼有相应体征。 1．化验：外周血象、免疫血清学等检查。 2．X线检查：肝影增大，右侧膈肌升高。 3．超声波检查：肝影增大，可见液性暗区的脓肿大小、部位、数量及深度。 4．核素肝扫描可反应2cm以上的脓肿部位、范围、形状及修复情况。 5．肝穿刺：常在B超直指导下进行，在抽到脓液时作细菌培养及药敏试验或涂片找阿米巴。6．CT检查：可确定肝脓肿大小、部位及数目。 7．部分阿米巴肝脓肿患者的十二指肠引起流液的胆汁管内可检出阿米巴滋养体。 一、阿米巴性肝脓肿诊断[饭菜网] 发病前曾有痢疾或腹泻史，然后有发热、肝痛、肝大，大便找到阿米巴滋养体，超声显像示肝内有边界不很清晰的液性占位，再加上穿刺得典型的巧克力样脓液,则可诊断。 二、细菌性肝脓肿的诊断 根据病史，临床上的寒战高热，肝区疼痛、肝肿大。X线检查可见病侧膈肌抬高和固定，常有胸腔积液。肝左叶的脓肿可见胃被推移的征象。放射性同位素肝扫描对直径大于2公分的脓肿可以检出。超声肝扫描能显示肝内占位性损害的位置。大小和数目。选择性肝动脉造影可在脓肿部位显示一无血管区。诊断性肝穿刺抽脓，是确诊的重要手段，应在超声波探查引导下进行。阳性的穿刺结果，为治疗提供了依据。 1．支持疗法 包括休息，高蛋白和高热量饮食，供给足够的维生素C和B族，输血或血浆、白蛋白及复方氨基酸。 2．药物治疗 细菌性肝脓肿：抗菌药物可首先针对大肠杆菌、链球菌与葡萄球菌，待细菌培养有结果后再选用合适药物。通常可供选用的抗菌物有氨基糖甙类药物、先锋霉素、林可霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素、灭滴灵等。全身性支持必要时可小量多次输血。中药治疗宜辨证论治，对重症者宜清热解毒与扶正兼顾。 阿米巴肝脓肿：抗阿米巴药物首选灭滴灵，因其高效、安全，并有抗厌氧菌作用，使多数病人可免除穿刺抽脓，治愈率达70～90%。氯喹（氯化喹啉）、吐根素亦有较高疗效，但毒性较大，可作为灭滴灵的替换药物。合并细菌感染者可选相应抗菌药物。 3．脓腔穿刺引流
1.肺炎 常见于冬春季节，发病前常有受凉、淋雨、劳累、或病毒感染史。起病急骤，寒战后有高热，多呈稽留热。伴有咳嗽、咳痰以及全身症状。体检可以有湿罗音，血常规示白细胞计数、中性粒细胞计数升高，X线可见局部有斑片、浸润影。 2. 肺脓肿 起病急，伴有畏寒、高热、咳大量脓臭痰。体检可以有干湿罗音，白细胞可达20-30×109/L，中性粒细胞90%。X线可见局部浓密炎症阴影，中有空洞液平。患者有吸入性肺炎、支气管扩张、结核、支气管囊肿、肺癌等病史。 3. 脓胸 高热、呼吸急促、胸闷胸痛、咳嗽、咳痰、乏力等症状，白细胞升高。体检患侧叩诊浊音，呼吸音减弱。X线示有胸腔积液，大量时有纵隔向健侧移位，有时可见有外上向内下的斜行弧线阴影。胸腔穿刺抽得脓液是最确切的诊断方法。 4. 感染性心内膜炎 亚急性感染性心内膜炎起病隐匿，全身不适等非特异症状。常呈不明原因的持续发热1周以上，呈弛张性低热，一般不超过39℃，午后和晚上较高。患者呈败血症过程。体检可及心脏杂音，可见有特异性的Roth斑、Osler结节、Janeway损害。血培养、超声心动图有助于诊断。 5. 风湿热 反复发作的急性或慢性的全身性结缔组织炎症，常见于5-15岁的儿童和青少年，多有上呼吸道感染的病史。病人多为低热、中等程度发热，亦可呈现高热，病变累及心脏、关节、中枢神经系统和皮下组织，典型表现有游走性关节痛，结节性红斑，皮下结节，心脏炎以及小舞蹈症。 6. 尿路感染
急起病，高热伴有畏寒、寒战，可有腰痛、腹痛、尿频、尿急、尿痛，以及全身症状。血、尿的检查有利于诊断。 7. 骨与关节化脓性感染 急性起病，高热及明显中毒症状。伴随患肢活动障碍和深部疼痛，局部有红肿热痛。 8. 腹膜炎 高热、脉速、呼吸浅快、大汗，伴随持续性腹痛、恶心、呕吐等消化道症状。进一步发展可以出现休克、代谢性酸中毒乃至昏迷。 9. 肝脓肿 阿米巴肝脓肿表现为不明原因的长期发热，可继发于阿米巴痢疾后。起病缓慢，病程长，可有高热或不规则发热。细菌性肝脓肿继发于胆道或其它部位感染，急起高热，伴畏寒、寒战。局部症状包括右侧季肋部疼痛，体检发现有肝大，局部压痛。B超，腹部CT有助于诊断。 10. 急性乳腺炎 急性起病，发热伴有乳房胀痛以及局部红、肿、热、痛，并可扪及痛性肿块，伴有不同程度的全身中毒表现。B超对乳房炎性肿块及脓肿形成的诊断有价值，有波动的炎性肿块，可行针刺抽得脓性液体而确诊。 11. 皮肤及软组织化脓性感染 早期局部有红、肿、热、痛，浅表脓肿形成后有波动感，一般无全身症状。深部脓肿红、肿不明显，但有局部疼痛及压痛，且常伴有发热、头痛、食欲不振等全身症状，可借助B超或穿刺协助诊断。 12. 产褥感染
细菌性肝脓肿诊疗常规一、感染来源、途径与病原 （一）全身各部化脓性感染，尤其腹腔内感染，可通过下述途径进入肝脏：①胆道：约22～52%细菌性肝脓肿来自胆道炎症，包括胆石、胆囊炎、胆道 蛔虫、其他原因所致胆管狭窄与阻塞等。 ②门静脉：所有腹腔内、胃肠道的感染均可通过门静脉进入肝脏。过去细菌性 肝脓肿最常见来源为化脓性阑尾炎，可占30～50%，近年已被胆道感染所取代。其他还有溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。 ③肝动脉：全身性或其他全身各部化脓性疾病，如败血症、化脓性骨髓炎、痈 疖、亚急性细菌性心内膜炎、呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。这种途径约占细菌性肝脓肿的10%左右。 ④邻近组织器官化脓性炎症的直接蔓延：包括胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺、 膈下脓肿等。 ⑤其他尚有创伤、异物等所引起者，亦有来源不明者。 （二）脓液培养提示，革兰氏阴性菌多干革兰氏阳性菌，常见者为大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌。其他如副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等均曾有报道。混合感染多于单一细菌感染。细菌性肝脓肿可多发或单发，以多发常见，但右肝远多左肝。 （三）机体抵抗力减弱也是本病发病的重要内因。 二、诊断 1、临床表现
1)临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症、化脓性阑尾炎，继而寒 战高热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐重者出现全身脓毒症状。 2)肝痛乃较有定位价值的症状，大多由于肝脏迅速肿大、肝包膜膨胀，故钝 痛较多，呈持续性；但亦有表现为胀痛、灼痛、跳痛、甚或绞痛者；如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛。 3)发热常为驰张型中等偏高，多伴寒战出汗但亦有15%左右无发热。多发性脓 肿症状常明显重于单个脓肿。 4)重症病人可出现黄疸。肝脓肿尚可穿破进入邻近腔隙导致胸腔或肺部感染、 膈下脓肿、腹膜炎、盆腔脓肿等。如就诊时已出现并发症常混淆诊断。右肝上部脓肝出现右侧胸腔反应性积液者并不不见。 5)细菌性肝脓肿体征有：重病容，可有轻度黄疸，肝肿大并有压痛或叩痛， 如脓肿位于上方则示肝上界抬高，或有右侧胸腔积液征，肝脓肿部位局部皮肤可有凹陷性水肿，甚或局部隆起。 2、辅助检查 1)常规化验：包括血、尿、便常规，血型、生化、电解质、凝血全项，入院 后尚需HBS-Ag、HIV-Ab、HCV-Ab、康瓦氏反应常规检查，为可能的手术治疗做准备； 细菌性肝脓肿一般白细胞显着增高，中性比例达90%左右，甚者出现左移。 2)超声：超声肝扫描能显示肝内占位性损害的位置、大小和数目。如示边界 不清的液性占位，诊断已可成立。尚未液化的脓肿与小于2cm者超声难以一次确诊，而有待多次复测。诊断性肝穿刺抽脓，是确诊的重要手段，如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊，脓液尚可培养以指导治疗。 其它常规检查包括：心电图、胸部正侧位片，必要时行上腹部CT检查、放
肝脓肿的超声诊断价值 肝脓肿为临床较常见的严重疾患，诊断困难，病死率高。目前超声在此症液化阶段的定性诊断已得到肯定，但在肝脓肿早期炎症阶段、慢性经过及脓肿超声定位和病因提示则见于文献者较少。我院自2008年3月～2011年3月共收治拟诊肝脓肿患者9例。其中8例经手术治疗，证实7例，与术前超声诊断对比基本吻合，经回顾分析，认为超声检查对诊断肝脓肿具有较高的临床应用价值。现分析报告如下。 1临床资料 本组9例肝脓肿患者，男7例，女2例，年龄21～83岁，病程7.5～22天。临床表现为肝区胀痛9例，伴有畏寒、发热等全身中毒症状者6例，9例患者均有不同程度的肝肿大、肝区叩击痛，血液实验室检查出现类白血病反应7例，血生化提示肝功能有不同程度损害者6例，其中伴有血糖升高者2例。检查方法采用韩国生产麦迪逊3200超声诊断仪常规肝区多个切面检查。 2结果 超声诊断肝脓肿9例，经手术8例证实7例，脓肿在左叶2例，右叶6例，左右叶均有的1例，含1个脓肿者6例，含2个脓肿以上者2例。均行脓肿脓腔切开冲洗引流术，1例手术证实为陈旧性肝血肿，追问既往病史原有肝区外伤史。术前超声诊断符合率为87.5%。1例因高龄、一般情况差，伴心肺功能不全及糖尿病而保守治疗，结合临床及多次超声检查证实为肝脓肿。超声诊断总符合率为88.9%。
3讨论 超声诊断充分液化的肝脓肿并不困难，此期的肝脓肿超声图像表现为回声较低的蜂窝状结构，其内可见无回声小区，稍后可见厚约3～5mm脓肿壁的回声增强光带，内壁常不光滑，外壁与肝组织间分界不明显，腔内为无回声区或间杂稀疏点状弱回声。脓液稠厚时，因脓腔呈不规则分布的低回声，酷似肝内实质性点位病变，须加鉴别。令患者急迅侧动体位可见脓腔内光点飘浮移动，或用探头适当施加压力可见脓腔压扁变形。实质占位则无前述现象。实质点位内有时可有彩色血流而脓腔内一般无血流显示。 肝脓肿早期病变尚外于炎症阶段，超声图像无典型液化脓腔发现，仅表现为肝表面不平，局部肝包膜凸起和肝实质回声减低区，边界模糊不规则。此期超声图像极似肝脏恶性肿瘤和肝结核等，即使应用彩色血液亦可能混淆，应结合临床认真分析鉴别。 慢性肝脓肿超声图像几乎均呈肝内实质性占位改变，与肝组织间界限较清楚，其内回声低强间杂，以较强回声为主。此期肝脓肿亦常与肝肿瘤超声图像混淆。慢性肝脓肿形成炎性假瘤者更不易与肝癌鉴别。其内无彩色血流是超声鉴别要点。 肝脓肿是由于阿米巴原虫或细菌感染引起的肝内化脓性感染灶，一般病理过程为炎症、部分坏死液化、脓肿形成。细菌性肝脓肿常以恶寒、高热、右上腹痛、肝肿大为主要症状和特征，可分为单发性或多发性。阿米巴肝脓肿一般多在阿米巴痢疾后1～3个月发生，脓肿以单个为多见，主要位于肝右叶[1]。两类脓肿在声像图上不易鉴别。依
细菌性肝脓肿全科诊疗现状与分析(作者：__________ 单位：___________ 邮编：___________ ) 【摘要】目的细菌性肝脓肿(bacterialliverahscess)是指化脓性细菌沿不同途径进入肝脏引起的肝内化脓性感染，亦称化脓性肝脓肿(pyogenicliverabscess)。细菌性肝脓肿为一常见疾病，收集国内报道的776例，多数发生在21?59岁；男女比例为1.7 : 1，与国外报道的男女比例2: 1相近。 【关键词】细菌性肝脓肿症状治疗分析 1临床资料 1.1 一般资料我院2005年1月?2009年12月间共收治细菌性肝脓肿患者40例。老年患者16例(40%)，男9例，女7例，男：女为1.3 ：，年龄61?78岁，平均67.4岁。中青年患者24例(60%)，男19例，女5例，男：女为3.8 ：1,年龄21?59岁，平均48.8岁。经过治疗基本痊愈出院，现将临床诊断及治疗情况报告如下。 1.2临床表现 本组40例患者多数起病较急。肝脏血运丰富，大量毒素进入血循
环，有寒战及弛张型高热，寒热往来，甚至一天数次。中毒性休克多见于革兰阴性菌感染。毒血症严重者尚可引起中毒性心肌炎和肝、肾损害。累及肝包膜或并发胆系疾病时，有右上腹持续性胀痛、钝痛或绞痛，并可放射至右肩。乏力、纳减、恶心、呕吐等常见。右叶顶部病变可累及右肺下叶及胸膜，引起咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血等呼吸道症状，有时可为突出表现。多发性肝脓肿较易引起黄疸，表现隐匿，常有消耗性低热，无明显毒血症状，往往在不适、倦怠出现一段时间后方就医，可仅有肝肿大，甚或无任何阳性体征。 肝肿大和右上腹触痛是最常见的体征。肝肿大程度不一，有叩击痛或压痛。 如脓肿在右肝下缘，比较浅在，则右上腹有触痛及肌紧张。左叶肝脓肿的局部体征主要见于剑突下区。 2鉴别诊断 化脓性疾病，尤其是胆道感染、败血症及腹部化脓性感染的患者，出现寒热、肝区痛及叩痛、肝肿大并有触痛，应疑有细菌性肝脓肿。但本病近年来表现趋于不典型，诊断较困难，临床上应引起重视。 2.1阿米巴肝脓肿 与细菌性肝脓肿有很多相似之处，如为混合感染，贝爲混淆。 2.2右膈下脓肿 常发生于腹腔化脓性感染如急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔
一例肝脓肿患者致白细胞减少的病例分析 发表时间：2015-05-19T14:05:59.740Z 来源：《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第2期作者：佟春香１孔祥军１戴林峰 [导读] 不良反应减轻或者消失;再次接触可疑药品再次出现同样的反应.根据我国卫生部ADR中心推荐的评分法,评定为肯定级. 佟春香１孔祥军１戴林峰２１．齐齐哈尔医学院第一附属医院黑龙江齐齐哈尔１６１０００; ２．黑龙江省医院黑龙江哈尔滨１５００００ 【中图分类号】R９６９【文献标识码】A DOI:１０．１０１６/j．issn．２０９５－８５７８．２０１５．０１．０４０１． 病史摘要患者,女,３５岁,２０１３－２－１５前无明显诱因出现持续性右季肋部疼痛,呈阵发性针刺样疼痛,无放射性疼痛,伴畏寒、发热,体温最高３９．１℃,就诊于我院急诊,查血常规示WBC１２．２７×１０９/L↑,GR８５．２％↑;腹部超声示右肝可见低回声团块,约５．６×３．３cm 大小,考虑为肝脓肿;腹部CT 示肝脏右叶低密度灶.收入感染科后行脓肿穿刺术,抽出１０ml黄色脓液,培养示木糖氧化产碱杆菌,对哌拉西林钠他唑巴坦钠敏感,对三代头孢耐药,予哌拉西林抗感染治疗２０余天,病情好转后出院.后上述症状间断发作,反复住院治疗.２０１３－６－２６前再次复发,于感染科超声引导下抽取脓液,并予脓腔内局部注射哌拉西林他唑巴坦钠１．１２５g抗感染治疗,脓液培养示铜绿假单胞菌;给予美罗培南、硫酸依替米星、甲硝唑静点抗感染治疗,病情好转后出院,出院后长期口服阿莫西林钠克拉维酸钾及莫西沙星抗感染治疗.２０１３－１２－２前患者自觉右侧腹部可触及包块,因疼痛不能右侧卧位,身体向右侧活动受限.我院复查腹部B超示:肝右叶见不规则混合回声区(以液性为主),范围约９．０×６??３cm,考虑脓肿伴液化,遂收入感染科,入院后先后予美罗培南、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染,２０１３－１２－２７、２０１４－１－３留取脓腔引流液,未见细菌生长,患者无发热、腹痛等不适,病情好转.患者目前为慢性迁延病程,应继续抗感染治疗,于２０１４年１月９日再入感染科. 既往史:１５年前曾行胆囊切除术.否认心脏病、高血压、糖尿病、血脂代谢异常病史.否认慢性支气管炎、脑血管病病史;否认肝炎、结核等传染病史.否认外伤及输血史.否认食物药物过敏史.查体:患者无腹痛、发热,血压１２０/７０mmHg,神清状可,双肺呼吸音清,腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,Murphy氏征(－),右侧腹部接一引流管,未触及明显包块,局部皮温不高.肝区叩击痛(＋－),双肾区无叩痛,输尿管压痛点(－).肠鸣音４次/分.双下肢无水肿.结合影像学检查,考虑为“肝脓肿”诊断明确.本次患者入院无发热、腹痛等症状,但患者目前为慢性迁延病程,应继续抗感染治疗,入院给予患者哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗,观察患者引流液情况,患者白细胞低,给予利可君口服升白治疗,２０１３年１月１５日患者病情好转,带药出院. ２．病例分析及讨论２．１哌拉西林钠他唑巴坦引起白细胞降低的相关性分析.哌拉西林钠舒巴坦钠为哌拉西林钠和舒巴坦钠按４∶１的比例组成的复方制剂,作为半合成青霉素,哌拉西林钠舒巴坦钠具有一般青霉素所具有的低毒特性,不良反应发生率极低,主要引起皮肤、胃肠道、神经系统等不良反应,但引起高热、白细胞减少的药物热报道较少[１].我国卫生部ADR中心推荐的评分法,根据对以下５个问题的回答:１)开始用药的时间和不良反应出现的时间有无合理的先后关系? ２)所怀疑的不良反应是否符合该药品已知不良反应的类型? ３)所怀疑的不良反应是否可用并用药的作用、病人的临床状态或其他疗法的影响来解释? ４)停药或减量后,反应是否减轻或消失? ５)再次接触可疑药品是否再次出现同样的反应? 说明:＋表示肯定;－表示否定;±表示难以肯定或否定;? 表示情况不明本例患者既往无血液病史,既往入院时血常规检查结果正常,根据患者入院用药及出现白细胞降低基本情况表,患者应用哌拉西林钠他唑巴坦钠两次分别在６d、８d后出现白细胞减少,同时中性粒细胞百分比、红细胞计数和血小板计数均在正常范围,提示白细胞减少与哌拉西林钠他唑巴坦钠存在因果关系,立即停药,改为其他抗菌药物治疗,同时口服利可君时,白细胞又都有所升高;本次入院为第３次应用该药６d,再次出现白细胞减少,但是中性粒细胞百分比、红细胞计数和血小板计数均在正常范围,口服利可君片,但未停用哌拉西林钠他唑巴坦钠,白细胞未升高.由此可知开始用药的时间和不良反应出现的时间有合理的先后关系;哌拉西林钠他唑巴坦钠引起白细胞减少为说明书中已知的不良反应中;停药后,不良反应减轻或者消失;再次接触可疑药品再次出现同样的反应.根据我国卫生部ADR中心推荐的评分法,评定为肯定级. ２．２临床常见引起白细胞减少的药物.有文献[２]报道,外周血白细胞低于４．０×１０°L称为白细胞减少.临床治疗用药导致自细胞减少是其原因之一.不同药物可通过不同机制致病,一般可分为免疫性和非免疫性两个方面.前者与用药剂量无关,后者与长期或大剂量用药有关.可引起白细胞减少的药物有如下几种:①抗生素:氯霉素、大剂量青霉素、氨苄青霉素、新生霉素、两性霉素B、头孢菌素类和磺胺类药物等.②抗结核药:链霉素、异烟肼等.③抗疟药:阿的平、奎宁、扑疟喹啉等.④抗甲亢药:他巴唑、甲亢平、硫氧嘧啶类等.⑤降血糖药:甲苯磺丁腺(D８６０)、氯磺丙脲.⑥抗高血压药:利血平、硫甲丙脯酸等.⑦抗心律失常药:心得安、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等.⑧抗癌药:氮芥、环磷酰胺、白消安、甲氨蝶呤等.⑨解热镇痛药:消炎痛、布洛芬、氨基比林、安乃近等.⑩抗精神病药:氯丙嗪、苯妥英钠、巴比妥类等.??????利尿药:双氢克尿塞、利尿酸、速尿等.抗抑郁和安定类药:安定、利眠宁、眠尔通等.??????抗组织胺类药:苯海拉明、异丙嗪等.本例患者为青年女性,既往无其他基础疾病无用药史,只是因肝脓肿反复入院给予抗菌药物治疗,不存在其他类药物引起白细胞减少因素.但是本
肝胆管结石诊治指南 肝胆管结石病是我国的常见病之一，其病情复杂，治疗困难。为了适应临床工作需要，规范我国肝胆管结石病的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内有关专家，基于我国肝胆管结石病40余年诊治经验的总结，并借鉴国内外最新临床研究成果，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。需要指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体病情及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，该指南旨在指导医师对肝胆管结石病的诊断治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。未来，随着肝胆管结石病研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。 1 概念与定义 肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝胆管结石(primary intrahepatic stone)特指始发于肝内胆管系统的结石，不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝胆管结石病是我国的常见病，在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝胆管结石病多属于胆色素结石。临床上也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。 2 肝胆管结石病的病因和基本病理改变 肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。 肝胆管结石病的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。受累区域的肝胆管扩张、胆管呈环状或节段性狭窄；管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润；汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生，伴有肝实质损害，严重者形成肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。合并胆道感染时可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列严重并发症。约2.0%～9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。 肝胆管结石病的重要临床病理特点是： (1)结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。 (2)结石多并存不同程度的肝胆管狭窄，胆管狭窄是引起结石形成和复发的重要因素。肝胆管结石合并一级分支以上肝管的狭窄时易导致受累肝段或亚肝段萎缩；合并双侧肝门部肝管狭窄者，晚期常发生胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症。 (3)由于长期反复发作的胆道梗阻和/或感染可导致肝胆管结石病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质弥漫而不可逆性损害，包括胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、胆管积脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化和萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌等毁损性病变，这类病变是只有手术切除才能得到有效治疗的病灶。
肝脓肿的超声诊断及鉴别诊断夏野 发表时间：2017-09-30T17:05:11.013Z 来源：《航空军医》2017年第15期作者：夏野[导读] 因两者的治疗原则不同，故鉴别诊断重要。尽管在声像图上各有某些特点，但是特异性并不强，明确诊断需穿刺抽液进行病原学及组织学检测。 （黑龙江省漠河县人民医院 165399） 摘要：肝脓肿为临床较常见的严重疾患，可分为细菌性和阿米巴性两种。该病诊断困难，病死率高。随着医学科学的飞速发展，肝脓肿的诊断技术有了很大提高，尤其是超声技术的普及应用，目前超声对肝脓肿的诊断已得到肯定，使肝脓肿能早期发现，早期治疗。 关键词：肝脓肿；超声诊断 细菌性肝脓肿临床较为常见，其常见致病菌为大肠埃希菌、葡萄球三叉链球菌等。细菌进入肝脏的主要途径包括①经肝门静脉系统：如由化脓性阑尾炎及二囊等引起；②经胆道系统：如由胆石症引起：③经肝动脉：如亚急性心内膜炎、骨髓炎等引起脓血症所致；④经淋巴系统：如胆囊炎或膈下脓肿所致。细菌侵入肝脏后引起炎症反应，多形成较小的脓肿，亦可融合成较大的脓腔。脓腔的中央为脓液和坏死组织，周围可有纤维组织包裹。孤立性肝脓肿多位于肝右叶，大小不等；多发者肝左、右叶均可发生。部分患者继发于肺炎、肠道炎症等全身其他部位的感染。但值得注意的是，由于目前抗生素应用广泛，许多肝脓肿临床症状不典型，仅表现为疲劳、乏力、低热和肝区不适。阿米巴肝脓肿是由于阿米巴的溶组织酶直接破坏肝细胞，以及阿米巴原虫大量繁殖阻塞肝静脉等，造成肝组织梗死形成较大脓腔。该脓肿以单发多见，常累及肝右叶。由于脓液是溶解和坏死的肝细胞碎片和血细胞．故呈棕褐色。病情较细菌性肝脓肿轻，但病程较长，以发热、肝区钝痛、食欲缺乏为主要表现。近年来随着国民生活水平的提高和卫生条件的改善，阿米巴肝脓肿的发病率有所下降。临床以细菌性肝脓肿多见。 1．细菌性肝脓肿 1.1典型肝脓肿：相当于脓肿形成期，此时脓肿大部分或全部液化。①二维超声：肝内单发或多发的类圆形占位病变，以多发常见，单发者多位于肝右叶，直径0．5～20 CM；脓肿壁超声表现多样，边界可清晰或模糊，多数壁较厚，内壁不光整呈毛刺样高回声；脓肿内部为无回声区，伴密集点状碎屑回声及分层状液平面（图1A）。脓腔内的回声取决于脓肿液化坏死的程度，组织碎片的大小、多少及脓液的黏稠程度。当脓肿内含气体时，多表现为强回声，后方可伴声影及彗星尾征。间接征象：近膈顶的病灶可引起患侧膈肌运动受限，部分可并发胸腔积液（图2）或膈下脓肿等。脓肿较大或数目较多时，肝脏可弥漫性增大，下缘角变钝。②彩色多普勒超声：脓肿内无血流信号（图1B）。囊壁可检出血流信号，多呈动、静脉频谱，血流速度及阻力指数一般无特殊。③超声造影：常见的细菌性肝脓肿动脉期表现为周边环状高增强、内部可见无增强坏死区以及分隔样增强。动脉早期病灶邻近的肝叶或肝段可有楔形高增强，但迅速消退至等增强。门脉期脓肿消退为环状低增强，少数仍呈等或高增强。延迟期脓肿壁及内部分隔的增强进一步消退，病灶边界更加清楚。 1.2非典型肝脓肿 图1 A肝脓肿 ①早期肝脓肿：此时脓肿尚未液化，表现为实性低回声肿块。具有以下特点：a．无明确的脓肿壁回声；b．脓肿边缘可出现较宽的弱回声带，与周围组织分界欠清，中心由于坏死可呈高回声；c．脓肿后方回声增强；d．在短期内（1周左右）病灶的大小、内部回声发生明显改变。表现为病灶区增大，内部回声减弱或变为液性暗区。②肝脓肿愈合期（图1C、D）：a．脓肿暗区逐渐缩小，边界清楚或模糊；b．肉芽组织和纤维组织增生时，可形成边界不清的高回声团，或形成强回声瘢痕或钙化伴声影。③粟粒样肝脓肿：若脓腔太小，可仅表现为肝脏弥漫性增大，肝内回声不均匀增强，与其他肝脏弥漫性病变很难鉴别。脓腔稍大者则可在炎性的强回声肝实质中显示散在多发的小液性暗区。 二维超声显示肝实质内类圆形混合回声团（A，↑），边界欠清，囊壁厚薄不均，内壁欠光整，内部可见细弱密集点状回声，后方回声增强；CDFI显示内部未见明显血流信号（B，↑f）。治疗后复查，二维超声显示脓肿范围较前明显缩小（C，↑），边界欠清，内部暗区基本消失；CDFI显示脓肿内部未探及明显血流信号（D，↑）
细菌性肝脓肿诊疗常规 一、感染来源、途径与病原 （一）全身各部化脓性感染，尤其腹腔内感染，可通过下述途径进入肝脏： ①胆道：约22?52%细菌性肝脓肿来自胆道炎症，包括胆石、胆囊炎、 胆道蛔虫、其他原因所致胆管狭窄与阻塞等。 ②门静脉：所有腹腔内、胃肠道的感染均可通过门静脉进入肝脏。过去 细菌性肝脓肿最常见来源为化脓性阑尾炎，可占30?50%，近年已被胆道感染所取代。其他还有溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。 ③肝动脉：全身性或其他全身各部化脓性疾病，如败血症、化脓性骨髓 炎、痈疖、亚急性细菌性心内膜炎、呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。这种途径约占细菌性肝脓肿的10% 左右。 ④邻近组织器官化脓性炎症的直接蔓延：包括胆囊、右肾、溃疡病穿孔、 胰腺、膈下脓肿等。 ⑤其他尚有创伤、异物等所引起者，亦有来源不明者。 （二）脓液培养提示，革兰氏阴性菌多干革兰氏阳性菌，常见者为大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌。其他如副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等均曾有报道。混合感染多于单一细菌感染。 细菌性肝脓肿可多发或单发，以多发常见，但右肝远多左肝。 （三）机体抵抗力减弱也是本病发病的重要内因。 二、诊断1 、临床表现 1)临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症、化脓性阑尾炎，继而 寒战高热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、噁
心、呕吐重者出现全身脓毒症状。 2)肝痛乃较有定位价值的症状，大多由于肝脏迅速肿大、肝包膜膨胀，故 钝痛较多，呈持续性；但亦有表现为胀痛、灼痛、跳痛、甚或绞痛者； 如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛。 3)发热常为驰张型中等偏高，多伴寒战出汗但亦有15% 左右无发热。多发 性脓肿症状常明显重于单个脓肿。 4)重症病人可出现黄疸。肝脓肿尚可穿破进入邻近腔隙导致胸腔或肺部感 染、膈下脓肿、腹膜炎、盆腔脓肿等。如就诊时已出现并发症常混淆诊断。右肝上部脓肝出现右侧胸腔反应性积液者并不不见。 5)细菌性肝脓肿体征有：重病容，可有轻度黄疸，肝肿大并有压痛或叩 痛，如脓肿位于上方则示肝上界抬高，或有右侧胸腔积液征，肝脓肿部位局部皮肤可有凹陷性水肿，甚或局部隆起。 2、辅助检查 1)常规化验：包括血、尿、便常规，血型、生化、电解质、凝血全项，入院后尚需、、、康瓦氏反应常规检查，为可能的手术治疗做准备；细菌性肝脓肿一般白细胞显著增高，中性比例达90%左右，甚者出现左移。 2)超声：超声肝扫描能显示肝内占位性损害的位置、大小和数目。如示边 界不清的液性占位，诊断已可成立。尚未液化的脓肿与小于 2 者超声难以一次确诊，而有待多次复测。诊断性肝穿刺抽脓，是确诊的重要手段，如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊，脓液尚可培养以指导 治疗。 其它常规检查包括：心电图、胸部正侧位片，必要时行上腹部检查、放射性同位素肝扫描、选择性肝动脉造影。 X 线检查可见病侧膈肌抬高和固定，常有胸腔积液。肝左叶的脓肿可见
肝胆外科 1 肝破裂 案例分析：男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时。患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺 (-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。 化验：Hb 92g/L，WBC 12×109/L。腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂 4分 (二)诊断依据 1.右上腹暴力撞击史 1分 2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 1分 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 1分 4.血红蛋白偏低 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2分 2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 2分 3.肋骨骨折 1分 三、进一步检查(4分) 1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 1分 2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 2分 3.胸片 1分 四、治疗原则(3分) 1.注意病情发展，必要时输血 1分 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 2分 备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽。 肝胆外科 3 肝癌 案例分析：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign(-)，腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常。 辅助检查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L，ALT 84IU/L，AST 78IU/L，TBIL 30umol/L，DBIL10umol/L，ALP 188IU/L，GGT 64IU/L，A-FP 880ng/ml，CEA 24mg/ml。B超：肝右叶