细菌性肝脓肿诊疗常规
一、感染来源、途径与病原
（一）全身各部化脓性感染，尤其腹腔内感染，可通过下述途径进入肝脏：
①胆道：约22～52%细菌性肝脓肿来自胆道炎症，包括胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、其他原因
所致胆管狭窄与阻塞等。
②门静脉：所有腹腔内、胃肠道的感染均可通过门静脉进入肝脏。过去细菌性肝脓肿最常见来
源为化脓性阑尾炎，可占30～50%，近年已被胆道感染所取代。其他还有溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。
③肝动脉：全身性或其他全身各部化脓性疾病，如败血症、化脓性骨髓炎、痈疖、亚急性细菌
性心内膜炎、呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。这种途径约占细菌性肝脓肿的10%左右。
④邻近组织器官化脓性炎症的直接蔓延：包括胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺、膈下脓肿等。
⑤其他尚有创伤、异物等所引起者，亦有来源不明者。
（二）脓液培养提示，革兰氏阴性菌多干革兰氏阳性菌，常见者为大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌。其他如副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等均曾有报道。
混合感染多于单一细菌感染。细菌性肝脓肿可多发或单发，以多发常见，但右肝远多左肝。（三）机体抵抗力减弱也是本病发病的重要内因。
二、诊断
1、临床表现
1)临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症、化脓性阑尾炎，继而寒战高热、肝区疼
痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、噁心、呕吐重者出现全身脓毒症状。2)肝痛乃较有定位价值的症状，大多由于肝脏迅速肿大、肝包膜膨胀，故钝痛较多，呈持续
性；但亦有表现为胀痛、灼痛、跳痛、甚或绞痛者；如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛。
3)发热常为驰张型中等偏高，多伴寒战出汗但亦有15%左右无发热。多发性脓肿症状常明显
重于单个脓肿。
4)重症病人可出现黄疸。肝脓肿尚可穿破进入邻近腔隙导致胸腔或肺部感染、膈下脓肿、腹
膜炎、盆腔脓肿等。如就诊时已出现并发症常混淆诊断。右肝上部脓肝出现右侧胸腔反应性积液者并不不见。
5)细菌性肝脓肿体征有：重病容，可有轻度黄疸，肝肿大并有压痛或叩痛，如脓肿位于上方
则示肝上界抬高，或有右侧胸腔积液征，肝脓肿部位局部皮肤可有凹陷性水肿，甚或局部隆起。
2、辅助检查
1)常规化验：包括血、尿、便常规，血型、生化、电解质、凝血全项，入院后尚需HBS-Ag、
HIV-Ab、HCV-Ab、康瓦氏反应常规检查，为可能的手术治疗做准备；
细菌性肝脓肿一般白细胞显著增高，中性比例达90%左右，甚者出现左移。
2)超声：超声肝扫描能显示肝内占位性损害的位置、大小和数目。如示边界不清的液性占位，
诊断已可成立。尚未液化的脓肿与小于2cm者超声难以一次确诊，而有待多次复测。诊断性肝穿刺抽脓，是确诊的重要手段，如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊，脓液尚可培养以指导治疗。
其它常规检查包括：心电图、胸部正侧位片，必要时行上腹部CT检查、放射性同位素肝扫描、选择性肝动脉造影。
X线检查可见病侧膈肌抬高和固定，常有胸腔积液。肝左叶的脓肿可见胃被推移的征象。放射性同位素肝扫描对直径大于2公分的脓肿可以检出。选择性肝动脉造影可在脓肿部位显示一无血管区。
三、鉴别诊断
1) 阿米巴性肝脓肿：常有阿米巴痢疾史；起病较慢，病程较长，病情较轻，少见明显毒血症；
脓液似巧克力，一般无细菌，但常可见阿米巴滋养体；大便亦可查出阿米巴滋养体；抗阿米巴治疗有效。
2) 右膈下脓疡：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后。常有溃疡病穿孔、阑尾穿孔等腹膜
炎史，或腹部手术后，全身反应如寒战，发热等和局部体征常不如肝脓肿严重但右肩部牵涉性痛较著，深吸气时尤重。通常全身症状略轻于细菌性肝脓肿，仔细的超声显像当不难鉴别肝内抑或肝外脓肿。X线检查右膈下常有气液面出现，右侧横膈升高，膈肌运动受限。
3) 肝内胆管结石合并感染：颇难鉴别，但通常临床症状较轻，超声检查常有助于肝内结石
的诊断。
4）伴癌性高热的肝癌：早期细菌性肝脓肿尚未完全液化者有时需与伴癌性高热的肝癌作鉴别，而伴癌性高热的肝癌有癌坏死液化者又需与单个细菌性肝脓肿鉴别。
与脓肿相比，肝癌病程较慢，一般无急性感染表现。肝呈进行肿大坚硬、表面高低不平而无显示压痛。通常肝癌引起癌热多无寒战，肝局部多无明显炎症表现（如凹陷水肿、明显压痛），白细胞值虽可增高但中性不显著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP）高于正常值；超声可见有明显边界、有包膜的实质性占位；其他定位诊断方法亦有助鉴别。
右下肺炎亦可出现与肝脓肿相似症状，但通过胸部X线与肝超声检查不难鉴别。但当肝癌并发高热或癌块坏死合并感染时，可导致误诊。
四、治疗措施
细菌性肝脓肿是一种严重的疾病，必须早期诊断，早期治疗。本病应视为全身性病变加以治疗，其要点：
①结合原发感染灶的分析，选用合适抗菌药物，获细菌培养结果后加以调整。
②十分重视全身性支持疗法。
③适当配合中药治疗。
④对已液化成熟的脓肿，小而多发者宜单纯药物治疗，单个较大或其中有较大的脓肿者，
可在超声指引下反复穿刺抽脓，脓腔内注入抗菌药物。或经皮穿刺置入导管作引流。
⑤在目前已有较好的抗菌药物与较准确的超声定位条件下，外科切开引流术已较少用。但
对全身毒性症状严重、脓肿较大且有穿破危险者，或邻近多个脓肿而穿刺不能达到充分引流者，或药物治疗未能控制其迅速发展者，可酌情作切开引流。
⑥原发化脓灶的相应治疗。
（一）全身支持疗法：
给予充分营养，纠正水和电解质及酸碱平衡失调，必要时多次小量输血和血浆以增强机体抵抗力。
（二）抗生素治疗：
应使用较大剂量。由于肝脓肿的致病菌以大肠杆菌和金黄色葡萄球菌最为常见，在未确定病原菌之前，可首选对此两种细菌有效的抗菌素，然后根据细菌培养和抗菌素敏感试验结果选用有效的抗菌素。通常可供选用的抗菌物有氨基糖甙类药物、先锋霉素、林可霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素、灭滴灵等。
抗生素应用至症状消失，体温恢复正常后一周，超声检查示脓肿腔消失，或脓肿腔壁硬化且无液性暗区，无新的病灶形成。
（三）手术治疗：
手术治疗中应注意：①脓肿已破入胸腔者，应同时引流胸腔；②胆道感染引起的肝脓肿，应同时妥善处理胆道病变和行胆道引流。③血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶。对于较大的单个脓肿，应施行切开引流，病程长的慢性局限性厚壁脓肿，也可行肝叶切除或部分肝切除术。多发性小脓肿不宜行手术治疗，但对其中较大的脓肿，也可行切开引流。
常用的手术途径为：
1.经腹腔切开引流：适用于多数病人，但术中应注意避免脓液污染腹腔，保证引流通畅。通常取右肋缘下斜切口，在严密保护腹腔与脏器条件下切开脓腔，迅速吸净脓液，以有侧孔的乳胶管作引流，有时可将一小塑料管扎附于胶管，以便术后由此注入抗菌药物。对右肝后方脓肝，亦可经腹膜外途径作切开引流，通常由右侧第十二肋床切口进入，在腹膜外以手指经右肾上极的腹膜后间隙进入脓腔，此法目前已少用。慢性局限性肝脓疡久治愈亦可手术切除。
2.经腹膜外切开引流：主要用于右肝叶后侧脓肿，可经右侧第十一肋骨床或切除其小段肋骨，在腹膜外用手指钝性分离至脓肿，行切开引流，但应注意勿损伤胸膜。
（四）中医中药治疗：
多与抗生素和手术治疗配合应用，以清热解毒为主，可根据病情选用五味消毒饮或紫胡解毒汤（紫胡、黄芩、金银花、连翘、紫花地丁、赤芍、丹皮、白芍、甘草）等方剂加减。
五、临床治愈标准
抗生素应用至症状消失，体温恢复正常后一周，超声检查示脓肿腔消失，或脓肿腔壁硬化且无液性暗区，无新的病灶形成。
阿米巴性肝脓肿诊疗常规
一、诊断
1、临床表现
1）起病较缓慢，病程较长，症状较轻
2）发病前曾有痢疾或腹泻史
3) 然后有发热、肝痛、肝大，可有高热，不规则发热，盗汗
4）抗阿米巴药物治疗有好转。
2、辅助检查
1）白细胞计数可增加
2）血液细菌培养阴性
3）粪便检查找到阿米巴滋养体
4) 超声显像示肝内有边界不很清晰的液性占位
5) 诊断性脓肿穿刺大多为典型的巧克力样棕褐色脓液，镜检有时可找到阿米巴滋养体，若
无混合感染，涂片和培养无细菌
二、鉴别诊断
1) 细菌性肝脓肿：常先有胆道、阑尾等化脓性疾病史，发病急骤而重，常伴明显脓毒症状，白
细胞计数尤其中性粒细胞显著增高，超声显示不少为多发性脓肿，穿刺所得脓液常呈黄白色、有臭味，涂片或培养有菌，常有转移性脓肿出现，用抗阿米巴治疗无效。但与继发细菌感染的阿米巴肝脓肿颇难鉴别。
2) 肝囊肿：通常鉴别上困难。但遇慢性阿米巴肝脓肿而不们临床明显炎症表现者，或肝囊肿伴
感染者亦需细心鉴别。超声显像与穿刺所得脓液的特征有助鉴别。
3) 肝包虫囊肿：通常亦不难鉴别，但遇包虫囊肿合并感染者亦宜细察。疫区居住史与包虫皮
试阳性乃肝包虫囊肝两个特征。
4）原发性肝癌：在合并癌中心坏死液化伴癌热者宜细心鉴别，尤其是阿米巴肝脓肿尚未十分成熟，即未完全液化者，颇难鉴别。在此类伴未完全液化病灶的对象，肝穿刺宜谨慎。但结合肝炎、肝硬化与乙型肝炎病毒感染背景。AFP阳性，超声显像示占位性病变周围有晕圈等，鉴别尚有可能。氯喹治疗后发热减退不能完全排除肝癌，应仔细分析，有时需短期随访观察其动态变化。
三、治疗措施
1、抗阿米巴药物
抗阿米巴药物首选灭滴灵，因其高效、安全，并有抗厌氧菌作用，使多数病人可免除穿刺抽脓，治愈率达70～90%。氯喹（氯化喹啉）、吐根素亦有较高疗效，但毒性较大，可作为灭滴灵的替换药物。合并细菌感染者可选相应抗菌药物
2、需要时反复穿刺抽脓
经皮肝穿刺抽脓过去为本病极重要的有效治疗手段，灭滴灵应用后，多数已无需穿刺抽脓，但部分病人仍需应用，其要点为：
①穿刺前3～5天先行抗阿巴治疗与必需的支持治疗；
②穿刺前必须作认真的超声检查，搞清脓肿大小、数目、位置及穿刺的进路；
③穿刺点选最近脓腔但又不穿过胸腔者；
④严格无菌操作；
⑤穿刺针粗细适度，每次尽量抽完，但过度负压易致出血；
⑥脓腔抽空后可再用超声核实，并注入抗菌药物以防继发性感染，通常每周2～3次，脓
液减少后可递减。
3、支持治疗包括维生素，必要的补液，小量输血。
4、外科治疗
①脓腔太大或合并细菌感染，而穿刺不能有效控制者，亦可酌用闭式引流，即通过套管针置入大小适中、软硬适度的塑料或硅胶管，但引流后需防治继发性感染。有并发穿入附近体腔者亦宜作用相应引流。
②切开引流宜严格选择。方法基本同细菌性肝脓肿。
③慢性厚壁脓肿经上述治疗无效亦可考虑肝部分切除。
肝脓肿诊疗常规
细菌性肝脓肿诊疗常规 一、感染来源、途径与病原 （一）全身各部化脓性感染，尤其腹腔内感染，可通过下述途径进入肝脏： ①胆道：约22～52%细菌性肝脓肿来自胆道炎症，包括胆石、胆囊炎、胆道蛔 虫、其他原因所致胆管狭窄与阻塞等。 ②门静脉：所有腹腔内、胃肠道的感染均可通过门静脉进入肝脏。过去细菌性肝 脓肿最常见来源为化脓性阑尾炎，可占30～50%，近年已被胆道感染所取代。 其他还有溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。 ③肝动脉：全身性或其他全身各部化脓性疾病，如败血症、化脓性骨髓炎、痈 疖、亚急性细菌性心内膜炎、呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。这种途径约占细菌性肝脓肿的10%左右。 ④邻近组织器官化脓性炎症的直接蔓延：包括胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺、 膈下脓肿等。 ⑤其他尚有创伤、异物等所引起者，亦有来源不明者。 （二）脓液培养提示，革兰氏阴性菌多干革兰氏阳性菌，常见者为大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌。其他如副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等均曾有报道。混合感染多于单一细菌感染。细菌性肝脓肿可多发或单发，以多发常见，但右肝远多左肝。 （三）机体抵抗力减弱也是本病发病的重要内因。 二、诊断 1、临床表现 1)临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症、化脓性阑尾炎，继而寒战高热、肝区疼 痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、噁心、呕吐重者出现全身脓毒症状。2)肝痛乃较有定位价值的症状，大多由于肝脏迅速肿大、肝包膜膨胀，故钝痛较多，呈持续 性；但亦有表现为胀痛、灼痛、跳痛、甚或绞痛者；如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛。
《医院感染诊断》培训考试试卷 2016年4月12日 科室：________ 姓名：____________ 得分： _______ 分 一、单项选择题（20题，每题3分，共60分） 1、医院感染是指（D ） A.住院病人在医院内获得的感染 B.在医院内获得出院后发生的感染 C医院工作人员在医院内获得的感染 D.以上都是 2、下列情况属于医院感染（D ） A.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现 B.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现 C新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱 疹、弓形体病、水痘等 D.医务人员在医院工作期间获得的感染 3、下列情况不属于医院感染（D ） A.本次感染直接与上次住院有关 B.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染 C.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感 染 D.患者原有的慢性感染在医院内急性发作 4、医院感染报告按（D） A.入院时疾病诊断报告 B.临床诊断报告
C病原学诊断报告 D.以上都是 5?无明确潜伏期的感染，规定入院（C ）小时后发生的感染为医院感染 A.12 B.24 C.48 D.72 6、患者入院48小时后，院内感染性腹泻临床诊断标准（D ） A.急性腹泻，粪便常规镜检白细胞》10个/高倍视野 B.急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等 C急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上 D.以上都是 7?符合下述条件（ A ）即可临床诊断为院内下呼吸道感染 A.患者入院48小时后出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并发 热 B.患者入院24小时出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并发热 C患者入院24小时出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高 D.患者入院24小时出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并X线 显示肺部有炎性浸润性病变 &患者病损组织术后第8天出现（B ）,属于院内表浅手术切口感染 A.切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物 B.表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物 C切口脂肪液化，液体清亮 D.以上都是9、临床诊断基础上，泌尿系感染病原学诊断标准是（D ）
1.肺炎 常见于冬春季节，发病前常有受凉、淋雨、劳累、或病毒感染史。起病急骤，寒战后有高热，多呈稽留热。伴有咳嗽、咳痰以及全身症状。体检可以有湿罗音，血常规示白细胞计数、中性粒细胞计数升高，X线可见局部有斑片、浸润影。 2. 肺脓肿 起病急，伴有畏寒、高热、咳大量脓臭痰。体检可以有干湿罗音，白细胞可达20-30×109/L，中性粒细胞90%。X线可见局部浓密炎症阴影，中有空洞液平。患者有吸入性肺炎、支气管扩张、结核、支气管囊肿、肺癌等病史。 3. 脓胸 高热、呼吸急促、胸闷胸痛、咳嗽、咳痰、乏力等症状，白细胞升高。体检患侧叩诊浊音，呼吸音减弱。X线示有胸腔积液，大量时有纵隔向健侧移位，有时可见有外上向内下的斜行弧线阴影。胸腔穿刺抽得脓液是最确切的诊断方法。 4. 感染性心内膜炎 亚急性感染性心内膜炎起病隐匿，全身不适等非特异症状。常呈不明原因的持续发热1周以上，呈弛张性低热，一般不超过39℃，午后和晚上较高。患者呈败血症过程。体检可及心脏杂音，可见有特异性的Roth斑、Osler结节、Janeway损害。血培养、超声心动图有助于诊断。 5. 风湿热 反复发作的急性或慢性的全身性结缔组织炎症，常见于5-15岁的儿童和青少年，多有上呼吸道感染的病史。病人多为低热、中等程度发热，亦可呈现高热，病变累及心脏、关节、中枢神经系统和皮下组织，典型表现有游走性关节痛，结节性红斑，皮下结节，心脏炎以及小舞蹈症。 6. 尿路感染
急起病，高热伴有畏寒、寒战，可有腰痛、腹痛、尿频、尿急、尿痛，以及全身症状。血、尿的检查有利于诊断。 7. 骨与关节化脓性感染 急性起病，高热及明显中毒症状。伴随患肢活动障碍和深部疼痛，局部有红肿热痛。 8. 腹膜炎 高热、脉速、呼吸浅快、大汗，伴随持续性腹痛、恶心、呕吐等消化道症状。进一步发展可以出现休克、代谢性酸中毒乃至昏迷。 9. 肝脓肿 阿米巴肝脓肿表现为不明原因的长期发热，可继发于阿米巴痢疾后。起病缓慢，病程长，可有高热或不规则发热。细菌性肝脓肿继发于胆道或其它部位感染，急起高热，伴畏寒、寒战。局部症状包括右侧季肋部疼痛，体检发现有肝大，局部压痛。B超，腹部CT有助于诊断。 10. 急性乳腺炎 急性起病，发热伴有乳房胀痛以及局部红、肿、热、痛，并可扪及痛性肿块，伴有不同程度的全身中毒表现。B超对乳房炎性肿块及脓肿形成的诊断有价值，有波动的炎性肿块，可行针刺抽得脓性液体而确诊。 11. 皮肤及软组织化脓性感染 早期局部有红、肿、热、痛，浅表脓肿形成后有波动感，一般无全身症状。深部脓肿红、肿不明显，但有局部疼痛及压痛，且常伴有发热、头痛、食欲不振等全身症状，可借助B超或穿刺协助诊断。 12. 产褥感染
细菌性肝脓肿诊疗常规一、感染来源、途径与病原 （一）全身各部化脓性感染，尤其腹腔内感染，可通过下述途径进入肝脏：①胆道：约22～52%细菌性肝脓肿来自胆道炎症，包括胆石、胆囊炎、胆道 蛔虫、其他原因所致胆管狭窄与阻塞等。 ②门静脉：所有腹腔内、胃肠道的感染均可通过门静脉进入肝脏。过去细菌性 肝脓肿最常见来源为化脓性阑尾炎，可占30～50%，近年已被胆道感染所取代。其他还有溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。 ③肝动脉：全身性或其他全身各部化脓性疾病，如败血症、化脓性骨髓炎、痈 疖、亚急性细菌性心内膜炎、呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。这种途径约占细菌性肝脓肿的10%左右。 ④邻近组织器官化脓性炎症的直接蔓延：包括胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺、 膈下脓肿等。 ⑤其他尚有创伤、异物等所引起者，亦有来源不明者。 （二）脓液培养提示，革兰氏阴性菌多干革兰氏阳性菌，常见者为大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌。其他如副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等均曾有报道。混合感染多于单一细菌感染。细菌性肝脓肿可多发或单发，以多发常见，但右肝远多左肝。 （三）机体抵抗力减弱也是本病发病的重要内因。 二、诊断 1、临床表现
1)临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症、化脓性阑尾炎，继而寒 战高热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐重者出现全身脓毒症状。 2)肝痛乃较有定位价值的症状，大多由于肝脏迅速肿大、肝包膜膨胀，故钝 痛较多，呈持续性；但亦有表现为胀痛、灼痛、跳痛、甚或绞痛者；如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛。 3)发热常为驰张型中等偏高，多伴寒战出汗但亦有15%左右无发热。多发性脓 肿症状常明显重于单个脓肿。 4)重症病人可出现黄疸。肝脓肿尚可穿破进入邻近腔隙导致胸腔或肺部感染、 膈下脓肿、腹膜炎、盆腔脓肿等。如就诊时已出现并发症常混淆诊断。右肝上部脓肝出现右侧胸腔反应性积液者并不不见。 5)细菌性肝脓肿体征有：重病容，可有轻度黄疸，肝肿大并有压痛或叩痛， 如脓肿位于上方则示肝上界抬高，或有右侧胸腔积液征，肝脓肿部位局部皮肤可有凹陷性水肿，甚或局部隆起。 2、辅助检查 1)常规化验：包括血、尿、便常规，血型、生化、电解质、凝血全项，入院 后尚需HBS-Ag、HIV-Ab、HCV-Ab、康瓦氏反应常规检查，为可能的手术治疗做准备； 细菌性肝脓肿一般白细胞显着增高，中性比例达90%左右，甚者出现左移。 2)超声：超声肝扫描能显示肝内占位性损害的位置、大小和数目。如示边界 不清的液性占位，诊断已可成立。尚未液化的脓肿与小于2cm者超声难以一次确诊，而有待多次复测。诊断性肝穿刺抽脓，是确诊的重要手段，如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊，脓液尚可培养以指导治疗。 其它常规检查包括：心电图、胸部正侧位片，必要时行上腹部CT检查、放
细菌性肝脓肿全科诊疗现状与分析(作者：__________ 单位：___________ 邮编：___________ ) 【摘要】目的细菌性肝脓肿(bacterialliverahscess)是指化脓性细菌沿不同途径进入肝脏引起的肝内化脓性感染，亦称化脓性肝脓肿(pyogenicliverabscess)。细菌性肝脓肿为一常见疾病，收集国内报道的776例，多数发生在21?59岁；男女比例为1.7 : 1，与国外报道的男女比例2: 1相近。 【关键词】细菌性肝脓肿症状治疗分析 1临床资料 1.1 一般资料我院2005年1月?2009年12月间共收治细菌性肝脓肿患者40例。老年患者16例(40%)，男9例，女7例，男：女为1.3 ：，年龄61?78岁，平均67.4岁。中青年患者24例(60%)，男19例，女5例，男：女为3.8 ：1,年龄21?59岁，平均48.8岁。经过治疗基本痊愈出院，现将临床诊断及治疗情况报告如下。 1.2临床表现 本组40例患者多数起病较急。肝脏血运丰富，大量毒素进入血循
环，有寒战及弛张型高热，寒热往来，甚至一天数次。中毒性休克多见于革兰阴性菌感染。毒血症严重者尚可引起中毒性心肌炎和肝、肾损害。累及肝包膜或并发胆系疾病时，有右上腹持续性胀痛、钝痛或绞痛，并可放射至右肩。乏力、纳减、恶心、呕吐等常见。右叶顶部病变可累及右肺下叶及胸膜，引起咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血等呼吸道症状，有时可为突出表现。多发性肝脓肿较易引起黄疸，表现隐匿，常有消耗性低热，无明显毒血症状，往往在不适、倦怠出现一段时间后方就医，可仅有肝肿大，甚或无任何阳性体征。 肝肿大和右上腹触痛是最常见的体征。肝肿大程度不一，有叩击痛或压痛。 如脓肿在右肝下缘，比较浅在，则右上腹有触痛及肌紧张。左叶肝脓肿的局部体征主要见于剑突下区。 2鉴别诊断 化脓性疾病，尤其是胆道感染、败血症及腹部化脓性感染的患者，出现寒热、肝区痛及叩痛、肝肿大并有触痛，应疑有细菌性肝脓肿。但本病近年来表现趋于不典型，诊断较困难，临床上应引起重视。 2.1阿米巴肝脓肿 与细菌性肝脓肿有很多相似之处，如为混合感染，贝爲混淆。 2.2右膈下脓肿 常发生于腹腔化脓性感染如急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔
一例肝脓肿患者致白细胞减少的病例分析 发表时间：2015-05-19T14:05:59.740Z 来源：《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第2期作者：佟春香１孔祥军１戴林峰 [导读] 不良反应减轻或者消失;再次接触可疑药品再次出现同样的反应.根据我国卫生部ADR中心推荐的评分法,评定为肯定级. 佟春香１孔祥军１戴林峰２１．齐齐哈尔医学院第一附属医院黑龙江齐齐哈尔１６１０００; ２．黑龙江省医院黑龙江哈尔滨１５００００ 【中图分类号】R９６９【文献标识码】A DOI:１０．１０１６/j．issn．２０９５－８５７８．２０１５．０１．０４０１． 病史摘要患者,女,３５岁,２０１３－２－１５前无明显诱因出现持续性右季肋部疼痛,呈阵发性针刺样疼痛,无放射性疼痛,伴畏寒、发热,体温最高３９．１℃,就诊于我院急诊,查血常规示WBC１２．２７×１０９/L↑,GR８５．２％↑;腹部超声示右肝可见低回声团块,约５．６×３．３cm 大小,考虑为肝脓肿;腹部CT 示肝脏右叶低密度灶.收入感染科后行脓肿穿刺术,抽出１０ml黄色脓液,培养示木糖氧化产碱杆菌,对哌拉西林钠他唑巴坦钠敏感,对三代头孢耐药,予哌拉西林抗感染治疗２０余天,病情好转后出院.后上述症状间断发作,反复住院治疗.２０１３－６－２６前再次复发,于感染科超声引导下抽取脓液,并予脓腔内局部注射哌拉西林他唑巴坦钠１．１２５g抗感染治疗,脓液培养示铜绿假单胞菌;给予美罗培南、硫酸依替米星、甲硝唑静点抗感染治疗,病情好转后出院,出院后长期口服阿莫西林钠克拉维酸钾及莫西沙星抗感染治疗.２０１３－１２－２前患者自觉右侧腹部可触及包块,因疼痛不能右侧卧位,身体向右侧活动受限.我院复查腹部B超示:肝右叶见不规则混合回声区(以液性为主),范围约９．０×６??３cm,考虑脓肿伴液化,遂收入感染科,入院后先后予美罗培南、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染,２０１３－１２－２７、２０１４－１－３留取脓腔引流液,未见细菌生长,患者无发热、腹痛等不适,病情好转.患者目前为慢性迁延病程,应继续抗感染治疗,于２０１４年１月９日再入感染科. 既往史:１５年前曾行胆囊切除术.否认心脏病、高血压、糖尿病、血脂代谢异常病史.否认慢性支气管炎、脑血管病病史;否认肝炎、结核等传染病史.否认外伤及输血史.否认食物药物过敏史.查体:患者无腹痛、发热,血压１２０/７０mmHg,神清状可,双肺呼吸音清,腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,Murphy氏征(－),右侧腹部接一引流管,未触及明显包块,局部皮温不高.肝区叩击痛(＋－),双肾区无叩痛,输尿管压痛点(－).肠鸣音４次/分.双下肢无水肿.结合影像学检查,考虑为“肝脓肿”诊断明确.本次患者入院无发热、腹痛等症状,但患者目前为慢性迁延病程,应继续抗感染治疗,入院给予患者哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗,观察患者引流液情况,患者白细胞低,给予利可君口服升白治疗,２０１３年１月１５日患者病情好转,带药出院. ２．病例分析及讨论２．１哌拉西林钠他唑巴坦引起白细胞降低的相关性分析.哌拉西林钠舒巴坦钠为哌拉西林钠和舒巴坦钠按４∶１的比例组成的复方制剂,作为半合成青霉素,哌拉西林钠舒巴坦钠具有一般青霉素所具有的低毒特性,不良反应发生率极低,主要引起皮肤、胃肠道、神经系统等不良反应,但引起高热、白细胞减少的药物热报道较少[１].我国卫生部ADR中心推荐的评分法,根据对以下５个问题的回答:１)开始用药的时间和不良反应出现的时间有无合理的先后关系? ２)所怀疑的不良反应是否符合该药品已知不良反应的类型? ３)所怀疑的不良反应是否可用并用药的作用、病人的临床状态或其他疗法的影响来解释? ４)停药或减量后,反应是否减轻或消失? ５)再次接触可疑药品是否再次出现同样的反应? 说明:＋表示肯定;－表示否定;±表示难以肯定或否定;? 表示情况不明本例患者既往无血液病史,既往入院时血常规检查结果正常,根据患者入院用药及出现白细胞降低基本情况表,患者应用哌拉西林钠他唑巴坦钠两次分别在６d、８d后出现白细胞减少,同时中性粒细胞百分比、红细胞计数和血小板计数均在正常范围,提示白细胞减少与哌拉西林钠他唑巴坦钠存在因果关系,立即停药,改为其他抗菌药物治疗,同时口服利可君时,白细胞又都有所升高;本次入院为第３次应用该药６d,再次出现白细胞减少,但是中性粒细胞百分比、红细胞计数和血小板计数均在正常范围,口服利可君片,但未停用哌拉西林钠他唑巴坦钠,白细胞未升高.由此可知开始用药的时间和不良反应出现的时间有合理的先后关系;哌拉西林钠他唑巴坦钠引起白细胞减少为说明书中已知的不良反应中;停药后,不良反应减轻或者消失;再次接触可疑药品再次出现同样的反应.根据我国卫生部ADR中心推荐的评分法,评定为肯定级. ２．２临床常见引起白细胞减少的药物.有文献[２]报道,外周血白细胞低于４．０×１０°L称为白细胞减少.临床治疗用药导致自细胞减少是其原因之一.不同药物可通过不同机制致病,一般可分为免疫性和非免疫性两个方面.前者与用药剂量无关,后者与长期或大剂量用药有关.可引起白细胞减少的药物有如下几种:①抗生素:氯霉素、大剂量青霉素、氨苄青霉素、新生霉素、两性霉素B、头孢菌素类和磺胺类药物等.②抗结核药:链霉素、异烟肼等.③抗疟药:阿的平、奎宁、扑疟喹啉等.④抗甲亢药:他巴唑、甲亢平、硫氧嘧啶类等.⑤降血糖药:甲苯磺丁腺(D８６０)、氯磺丙脲.⑥抗高血压药:利血平、硫甲丙脯酸等.⑦抗心律失常药:心得安、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等.⑧抗癌药:氮芥、环磷酰胺、白消安、甲氨蝶呤等.⑨解热镇痛药:消炎痛、布洛芬、氨基比林、安乃近等.⑩抗精神病药:氯丙嗪、苯妥英钠、巴比妥类等.??????利尿药:双氢克尿塞、利尿酸、速尿等.抗抑郁和安定类药:安定、利眠宁、眠尔通等.??????抗组织胺类药:苯海拉明、异丙嗪等.本例患者为青年女性,既往无其他基础疾病无用药史,只是因肝脓肿反复入院给予抗菌药物治疗,不存在其他类药物引起白细胞减少因素.但是本
肝胆管结石诊治指南 肝胆管结石病是我国的常见病之一，其病情复杂，治疗困难。为了适应临床工作需要，规范我国肝胆管结石病的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内有关专家，基于我国肝胆管结石病40余年诊治经验的总结，并借鉴国内外最新临床研究成果，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。需要指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体病情及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，该指南旨在指导医师对肝胆管结石病的诊断治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。未来，随着肝胆管结石病研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。 1 概念与定义 肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝胆管结石(primary intrahepatic stone)特指始发于肝内胆管系统的结石，不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝胆管结石病是我国的常见病，在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝胆管结石病多属于胆色素结石。临床上也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。 2 肝胆管结石病的病因和基本病理改变 肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。 肝胆管结石病的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。受累区域的肝胆管扩张、胆管呈环状或节段性狭窄；管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润；汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生，伴有肝实质损害，严重者形成肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。合并胆道感染时可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列严重并发症。约2.0%～9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。 肝胆管结石病的重要临床病理特点是： (1)结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。 (2)结石多并存不同程度的肝胆管狭窄，胆管狭窄是引起结石形成和复发的重要因素。肝胆管结石合并一级分支以上肝管的狭窄时易导致受累肝段或亚肝段萎缩；合并双侧肝门部肝管狭窄者，晚期常发生胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症。 (3)由于长期反复发作的胆道梗阻和/或感染可导致肝胆管结石病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质弥漫而不可逆性损害，包括胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、胆管积脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化和萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌等毁损性病变，这类病变是只有手术切除才能得到有效治疗的病灶。
细菌性肝脓肿诊疗常规 一、感染来源、途径与病原 （一）全身各部化脓性感染，尤其腹腔内感染，可通过下述途径进入肝脏： ①胆道：约22?52%细菌性肝脓肿来自胆道炎症，包括胆石、胆囊炎、 胆道蛔虫、其他原因所致胆管狭窄与阻塞等。 ②门静脉：所有腹腔内、胃肠道的感染均可通过门静脉进入肝脏。过去 细菌性肝脓肿最常见来源为化脓性阑尾炎，可占30?50%，近年已被胆道感染所取代。其他还有溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。 ③肝动脉：全身性或其他全身各部化脓性疾病，如败血症、化脓性骨髓 炎、痈疖、亚急性细菌性心内膜炎、呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。这种途径约占细菌性肝脓肿的10% 左右。 ④邻近组织器官化脓性炎症的直接蔓延：包括胆囊、右肾、溃疡病穿孔、 胰腺、膈下脓肿等。 ⑤其他尚有创伤、异物等所引起者，亦有来源不明者。 （二）脓液培养提示，革兰氏阴性菌多干革兰氏阳性菌，常见者为大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌。其他如副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等均曾有报道。混合感染多于单一细菌感染。 细菌性肝脓肿可多发或单发，以多发常见，但右肝远多左肝。 （三）机体抵抗力减弱也是本病发病的重要内因。 二、诊断1 、临床表现 1)临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症、化脓性阑尾炎，继而 寒战高热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、噁
心、呕吐重者出现全身脓毒症状。 2)肝痛乃较有定位价值的症状，大多由于肝脏迅速肿大、肝包膜膨胀，故 钝痛较多，呈持续性；但亦有表现为胀痛、灼痛、跳痛、甚或绞痛者； 如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛。 3)发热常为驰张型中等偏高，多伴寒战出汗但亦有15% 左右无发热。多发 性脓肿症状常明显重于单个脓肿。 4)重症病人可出现黄疸。肝脓肿尚可穿破进入邻近腔隙导致胸腔或肺部感 染、膈下脓肿、腹膜炎、盆腔脓肿等。如就诊时已出现并发症常混淆诊断。右肝上部脓肝出现右侧胸腔反应性积液者并不不见。 5)细菌性肝脓肿体征有：重病容，可有轻度黄疸，肝肿大并有压痛或叩 痛，如脓肿位于上方则示肝上界抬高，或有右侧胸腔积液征，肝脓肿部位局部皮肤可有凹陷性水肿，甚或局部隆起。 2、辅助检查 1)常规化验：包括血、尿、便常规，血型、生化、电解质、凝血全项，入院后尚需、、、康瓦氏反应常规检查，为可能的手术治疗做准备；细菌性肝脓肿一般白细胞显著增高，中性比例达90%左右，甚者出现左移。 2)超声：超声肝扫描能显示肝内占位性损害的位置、大小和数目。如示边 界不清的液性占位，诊断已可成立。尚未液化的脓肿与小于 2 者超声难以一次确诊，而有待多次复测。诊断性肝穿刺抽脓，是确诊的重要手段，如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊，脓液尚可培养以指导 治疗。 其它常规检查包括：心电图、胸部正侧位片，必要时行上腹部检查、放射性同位素肝扫描、选择性肝动脉造影。 X 线检查可见病侧膈肌抬高和固定，常有胸腔积液。肝左叶的脓肿可见
肝胆外科 1 肝破裂 案例分析：男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时。患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺 (-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。 化验：Hb 92g/L，WBC 12×109/L。腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂 4分 (二)诊断依据 1.右上腹暴力撞击史 1分 2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 1分 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 1分 4.血红蛋白偏低 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2分 2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 2分 3.肋骨骨折 1分 三、进一步检查(4分) 1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 1分 2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 2分 3.胸片 1分 四、治疗原则(3分) 1.注意病情发展，必要时输血 1分 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 2分 备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽。 肝胆外科 3 肝癌 案例分析：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign(-)，腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常。 辅助检查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L，ALT 84IU/L，AST 78IU/L，TBIL 30umol/L，DBIL10umol/L，ALP 188IU/L，GGT 64IU/L，A-FP 880ng/ml，CEA 24mg/ml。B超：肝右叶
1 肝脓肿的护理查房 2 时间：2017年7月4 日地点；住院部干部保健科11楼 3 参加人员：陈良芬、杨秀云、邓灯美、杨林、于艳燕、俞云萍、陈绣、刘4 金丽、卢妮妮、张庆、杨弯、吕彩虾、连绮雯 5 主持人；陈良芬 6 于艳燕：患者郑文玉，男，75岁，汉族,于2017-06-19 09:06以“发热伴7 畏冷3天”为主诉入院。缘于入院前3天无明显诱因出现发热，体温波动在8 37.4℃-39.2℃，晨起体温最高，伴头晕，偶有咳嗽，无咳痰，无头痛、腰痛、9 眼眶痛，无恶心、呕吐，无咯血、胸痛，无消瘦、盗汗，无咽痛，无胸骨压痛，10 无关节肿痛，无皮肤红疹，无光过敏，无结膜充血，无瘀点瘀斑，无紫癜，无11 畏冷、寒战，无腹胀、腹痛，无黄疸、眼黄、尿黄，无胸闷、胸痛，无腓肠肌12 痛、淋巴结肿大，无少尿，2天前曾就诊福清市医院（具体治疗不详），低热症13 状仍有反复。现患者为进一步诊治，就诊我院门拟“发热原因待查”收入院，14 发病以来，患者精神一般，睡眠、食欲减退，大小便正常，体重未见明显减轻。 15 “左甲状腺肿瘤术后”20余年，目前可。2型糖尿病”病史10年，予“二甲双16 胍、格列齐特”等治疗，空腹血糖波动于7-8mmol/l。急诊尿常规示微量酮体，17 即刻血糖值18.5mmol/l 18 查体:体温:39.0℃脉搏:89次/分呼吸:20次/分血压:143/82mmHg。叩诊肝浊19 音界存在，肝上界于右锁骨中线第V肋间，胃泡鼓音区存在，移动性浊音阴性，20 肝区有叩击痛，肾区无叩击痛。辅助检查：06.19我院急诊查肺部CT示：右下21 肺纤维灶；主动脉、冠状动脉硬化；肝内多发病灶，建议CT或MR增强检查。 22 初步诊断: 1.发热原因待查：肺部感染？肝脓肿？2.2型糖尿病 3.左甲状腺23 肿瘤术后1.按内科常规护理，I级护理，病重通知，并告知患者及家属病情，24 患者及家属表示理解，糖尿病饮食。2.完善各项辅助检查，如三大常规，生化
胆囊结石的分型及诊疗 北京大学第三医院凌晓锋 一、胆囊结石的概况 胆囊结石是临床上非常常见的疾病，成分是糖蛋白基质将大量的胆固醇结晶微粒和很 少量的胆红素钙微粒团聚在一起组成的高聚物。 （一）胆囊结石的成因： 人体内有成石因素和防石因素，成石因素包括胆汁中胆固醇超饱和、胆红素钙微粒以 及糖蛋白；防石因素是胆汁酸盐和磷脂，当成石和防石因素发生了失衡时，即成石的因素多余防石因素时，就会形成胆囊结石。此外前列腺素直接参与胆囊结石的形成，因为它可促使糖蛋白的合成增加，故临床上可利用阿司匹林抑制前列腺素的合成从而防石。 （二）病理生理 多数胆囊结石致病是通过胆囊管梗阻，如胆囊结石在胆囊收缩时或者病人在夜间平卧 位时移行到胆囊管，造成胆囊管的梗阻，胆囊内部的压力升高，进一步形成了胆囊的扩张和 水肿。胆囊的扩张和水肿可造成胆囊壁的静脉和淋巴回流的障碍，加上炎症细胞的浸润，就形成了胆囊炎。如果病情进一步发展，胆囊壁的张力进一步增高，可促使动脉闭塞，从而导致胆囊壁的缺血、坏死，甚至是穿孔。若在梗阻的基础上发生细菌感染，如大肠杆菌或者肠 球菌，或者是幽门螺旋杆菌感染，则会进一步加重炎症的产生。此外，胰液返流入胆囊，或 者是胃液或者是浓缩的胆汁都可刺激引起胆囊炎。
（三）病理 胆囊炎有单纯性的胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性的胆囊炎三种。若炎症波及到胆囊 周围，则形成胆囊周围炎，如Mirizzi综合症，它是由于结石梗阻在胆囊管，进一步压迫肝 总管形成梗阻性黄疸或者胆管炎。胆囊的结石通过胆囊管掉至胆总管里可引起胆管炎、急性胆管炎和梗阻性黄疸。化脓的胆囊穿孔破溃到附近的肝组织则形成肝脓肿。此外，它还可以造成对消化道的侵蚀，形成胃窦、十二指肠和结肠的内瘘。胆囊的结石移行到胆总管后若进 一步移行到胆道下段，则可引起胆源性胰腺炎。有的胆囊结石长期存在，尤其是结石>2cm 的胆囊炎容易诱发胆囊癌。 在临床上如果病人同时合并心脑血管疾病或者是心肺疾病，如心衰、糖尿病、心梗等， 则这些病人处理起来相对比较困难。 （四）胆囊结石的治疗对策 胆囊结石主要是以手术治疗为主，非手术治疗是手术治疗的术前准备，如禁食、禁食、 使用抗生素、维持水，电解质及酸碱平衡、解痉止痛药物等对症处理。对于部分无症状的胆囊结石，可试用溶石治疗或严密观察病情。 二、急性结石性胆囊炎（Acute Calculous Cholecystitis） （一）种类 有急性单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性的胆囊炎三种。急性单纯性胆囊炎局限 于粘膜的充血水肿和淋巴细胞及急性炎症细胞的浸润，其他各层结构完好。急性化脓性胆囊炎胆囊的各层都是蜂窝组织炎，有大量炎症细胞浸润。急性化脓性胆囊炎胆囊的各层都是蜂 窝组织炎，有大量炎症细胞浸润。 （二）临床表现 女性病人多见，患者既往多有发作史，诱因是饱餐或者是进食油腻食物以后，多为夜 间发作。腹痛的特点是突发的右上腹阵发性的疼痛，伴有发热、恶心、呕吐，疼痛可放射到 右肩、背部和肩胛，继而疼痛由由阵发性疼痛转变成持续性疼痛伴阵发性加剧，此时要高度怀疑病人有穿孔的可能性。
2013.10.6典型病历分析 近期我们检查8-9月病例历，这次发现了一份病历存在问题较多，拿出来与大家一起分析。 登记号2508235，转科病历。感染性疾病科→骨关节外科。 （得分39分） 一、感染性疾病科问题：（-41） 1、评估等级与实际不符。-3 2、主任医师查房无签名。（7.13，7.17，7.20, 7.21, 7.24, 7.25, 7.31）-2 3、7.12传染科请普外科等会诊，普外科会诊意见未记录在病程中，且普外科会诊无会诊时间。-1 4、8.1脓肿穿刺引流术无知情同意书，8.1脓肿穿刺未写明穿刺部位。7.23有髋关节脓肿穿刺抽液术知情同意书但内容全部是肝脓肿穿刺（照片1）。-10 5、7.29穿刺记录非操作者书写，穿刺记录应标明XX部位穿刺记录。-10 6、8.4危急值记录未完成，不规范。（照片2）-3 7、7.17病程记录有危急值记录无化验单,7.19有危急值报告单，但传染科未打印，化验单为骨关节科医生于8.7日打印。-10 8、转科记录无上级医师同意。-2 9、8.2病程在8.4病程后，病程记录时间顺序颠倒。（照片3） 二、骨关节外科问题：（-18） 1、8.8病程他唑仙过敏与首页不符。-3 2、术前讨论不具体，未说明手术时间、手术者、手术方式等，未说明术中可能出现的意外及处理措施. -2
3、病程记录时间顺序颠倒。（照片4）-2 4、术前小结无主刀医师查看患者，术前小结应在术前24小时完成。-3 5、术后首程未写术中诊断、术后注意事项，是否有引流。-2 6、无科主任针对30天大查房。-3 7、8.8化验单打印不全。-1 8、8.8、8.9有测末梢血糖6次，未记录。-2
三台县人民医院教学查房记录 日期2013年05月21日地点肝胆外科医生办公室及病房教研室外二科专业肝胆外科主持人王跃副主任医师 参加人员主任医师 0 人副主任医师 2 人主治医师 2 人 王跃，王家珍王守军，郑必祥 住院医师 4 人见习医师 4 人实习医师 5 人王体伟，郑伟王昌东，宋衍超，陈怡，刘雄，袁文峰陈扬，李洪旭叶慧琳，朱莉，王国超，邹伦红唐海军，张悦嘉 患者姓名李永莲病床号0007 性别女年龄59岁入院诊断 1.胆总管结石，急性胆管炎；2.细菌性肝脓肿 实习医师唐海军（川北医学院） 实习医师唐海军叙述病历（陈扬住院医师补充）摘要患者老年女性，反复右上腹疼痛1+年，加重7天，表现为阵发性胀痛，进食油腻食物后易发作，伴有肩背部放射痛，伴有畏寒发热，反复发作经治疗后能有所缓解，7天前再次发作并加重，有高热及寒战，既往曾行胆囊切除术。查体：皮肤巩膜无黄染，右侧腹部可见长约12cm陈旧性纵行手术切口瘢痕。腹软，中上腹及右上腹压痛，无反跳痛，未扪及包快，肝脏肋缘下扪及4cm，质地韧。入院后完善相关检查，行腹部CT提示肝右叶占位性病变，考虑肝脓肿可能大，胆总管及左肝内胆管结石，彩超提示肝右叶液实性混合回声；胆总管及左肝内胆管结石伴扩张。血常规提示：WBC：26.2*109/L， N% ：95.51%，肝功能提示转氨酶及胆红素升高，凝血功能提示凝血时间延长。入院后给予抗炎保肝对症治疗，在局麻下行了经皮肤穿刺肝脓肿置管引流术。 主任查房摘要： 一、王跃副主任医师询问病史，核实汇报内容并点评汇报情况； 二、王跃副主任医师示范查体，重点为专科查体:1.腹部查体方法，临床常见为视听触叩；2. 肝脏触诊方法；3.黄疸检查评判方法。 三、分析讨论总结（办公室）。 患者老年女性，反复右上腹疼痛。查体：腹软，中上腹及右上腹压痛，无反跳痛，未扪及包快，肝脏肋缘下扪及4cm，质地韧。腹部CT提示肝右叶占位性病变，考虑肝脓肿可能大，胆总管及左肝内胆管结石，彩超提示肝右叶液实性混合回声；胆总管及左肝内胆管结石伴扩张。血常规提示：WBC：26.2*109/L， N% ：95.51%，肝功能提示转氨酶及胆红素升高，凝血功能提示凝血时间延长。综合诊断为细菌性肝脓肿，肝内外胆管结石等诊断明确。 下面简单讲解一下肝脓肿的病情特点： 肝脓肿（liver abscess）是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，若不积极治疗，死亡率可高达10-30%。肝脏内管道系统丰富，包括胆道系统、门
肝脓肿诊疗常规 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
细菌性肝脓肿诊疗常规一、感染来源、途径与病原 （一）全身各部化脓性感染，尤其腹腔内感染，可通过下述途径进入肝脏： ①胆道：约22～52%细菌性肝脓肿来自胆道炎症，包括胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、 其他原因所致胆管狭窄与阻塞等。 ②门静脉：所有腹腔内、胃肠道的感染均可通过门静脉进入肝脏。过去细菌性肝脓 肿最常见来源为化脓性阑尾炎，可占30～50%，近年已被胆道感染所取代。其他还有溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。 ③肝动脉：全身性或其他全身各部化脓性疾病，如败血症、化脓性骨髓炎、痈疖、 亚急性细菌性心内膜炎、呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。这种途径约占细菌性肝脓肿的10%左右。 ④邻近组织器官化脓性炎症的直接蔓延：包括胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺、膈 下脓肿等。 ⑤其他尚有创伤、异物等所引起者，亦有来源不明者。 （二）脓液培养提示，革兰氏阴性菌多干革兰氏阳性菌，常见者为大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌。其他如副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等均曾有报道。混合感染多于单一细菌感染。细菌性肝脓肿可多发或单发，以多发常见，但右肝远多左肝。 （三）机体抵抗力减弱也是本病发病的重要内因。 二、诊断 1、临床表现
1)临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症、化脓性阑尾炎，继而寒战高 热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐重者出现全身脓毒症状。 2)肝痛乃较有定位价值的症状，大多由于肝脏迅速肿大、肝包膜膨胀，故钝痛较 多，呈持续性；但亦有表现为胀痛、灼痛、跳痛、甚或绞痛者；如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛。 3)发热常为驰张型中等偏高，多伴寒战出汗但亦有15%左右无发热。多发性脓肿症 状常明显重于单个脓肿。 4)重症病人可出现黄疸。肝脓肿尚可穿破进入邻近腔隙导致胸腔或肺部感染、膈下 脓肿、腹膜炎、盆腔脓肿等。如就诊时已出现并发症常混淆诊断。右肝上部脓肝出现右侧胸腔反应性积液者并不不见。 5)细菌性肝脓肿体征有：重病容，可有轻度黄疸，肝肿大并有压痛或叩痛，如脓肿 位于上方则示肝上界抬高，或有右侧胸腔积液征，肝脓肿部位局部皮肤可有凹陷性水肿，甚或局部隆起。 2、辅助检查 1)常规化验：包括血、尿、便常规，血型、生化、电解质、凝血全项，入院后尚需 HBS-Ag、HIV-Ab、HCV-Ab、康瓦氏反应常规检查，为可能的手术治疗做准备； 细菌性肝脓肿一般白细胞显着增高，中性比例达90%左右，甚者出现左移。 2)超声：超声肝扫描能显示肝内占位性损害的位置、大小和数目。如示边界不清的 液性占位，诊断已可成立。尚未液化的脓肿与小于2cm者超声难以一次确诊，而有待多次复测。诊断性肝穿刺抽脓，是确诊的重要手段，如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊，脓液尚可培养以指导治疗。 其它常规检查包括：心电图、胸部正侧位片，必要时行上腹部CT检查、放射性同位素肝扫描、选择性肝动脉造影。
不典型肝脓肿1例 1 资料 患者，男，35岁，因无明显诱因寒战，高热6d入院。查体：T38.4℃，P66次/min，R20次/ min，BP112/60mmHg。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性。腹部超声提示：肝实质占位，建议进一步检查。血常规：白细胞计数：13.8×10 9/L，红细胞计数：4.92×10 12/L，中性粒细胞%：82%，总胆红素：38.7umol/L，丙氨酸氨基转移酶：40.5/L，碱性磷酸酶：188.0U/L，Y—谷氨酰基转移酶：303.0U/L，葡萄糖6.49mmol/L。红细胞沉降率：42mm/ h，AFP：2.6IU/mL；乙肝五项正常。CT平扫加增强检查示：肝右叶见稍低密度结节影，边界不清；增强扫描动脉期病灶周围见轻度强化，门脉期病灶内见分隔样强化，延时期病灶较前两期缩小，分隔强化亦前两期明显，提示肝右叶占位（肝脓肿）。临床综合分析，按肝脓肿抗炎、护肝、抑酸对症治疗，一个月后患者临床症状基本消失，复查CT示：肝右叶病灶明显缩小。 2 讨论 细菌性肝脓肿的原因：全身各部化脓性感染，尤其是腹腔内感染，均可导致肝脓肿。主要感染途径有①胆道炎症：这是近年来细菌性肝脓肿的主要病因[1]，如化脓性胆管炎、胆囊炎、肝内外胆管结石、急性胰腺炎；②门静脉、所有腹腔内、胃肠道感染经门静脉系统到达肝脏所致肝脓肿：如急性化脓性阑尾炎、细菌性痢疾、痔感染、溃疡性结肠炎等；③经肝动脉全身各部化脓性炎症经血行到达肝脏而致肝脓肿，如败血症、细菌性心内膜炎、呼吸道感染、皮肤感染、中耳炎等；④腹部创伤：肝脏刀、枪弹伤及交通意外事故所导致的肝区挫伤也可以导致肝脓肿；⑤隐匿性：少数细菌性肝脓肿的发病原因不明，称之为隐匿性或隐源性肝脓肿[2]。致病菌：细菌性肝脓肿常见的致病菌有大肠杆菌、链球菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌等。近年来由于厌氧菌培养技术的进步及推广应用，在普通培养阴性的细菌性肝脓肿中，梭状芽孢菌、脆弱杆菌、微需氧性链球菌也有发现。同时，多项研究表明肺炎克雷伯杆菌已经取代大肠埃希菌，成为细菌性肝脓肿的主要致病菌[3-4]。肺炎克雷伯杆菌属革兰阴性菌，占细菌性肝脓肿的30%～65%。 肝脓肿的形成过程大致可分为3期，化脓性炎症期、脓肿形成早期和脓肿形成期：①化脓性炎症期病理改变为肝组织的局部炎症、充血、水肿；②脓肿形成早期肝组织开始坏死，部分液化；③脓肿形成期脓腔完全坏死、液化，脓肿壁形成，脓肿壁由纤维肉芽组织或炎症充血带形成，脓肿周围肝组织常常伴有充血水肿[5]，因此不同过程的病理表现其相应的CT影像表现也大不同。有学者[6]将具有中央均匀坏死区、边缘“双靶征” 、病灶内有积气等CT表现的肝脓肿称为“典型肝脓肿”，无上述“典型”CT征象者则归为不典型肝脓肿。 本例不典型肝脓肿出现在化脓性炎症期或脓肿形成早期，CT平扫表现为肝右叶低密度影，密度不均匀，边界不清，CT平扫表现不具特征性。CT增强扫描
肝脓肿的护理查房 时间：2017年7月4 日地点；住院部干部保健科11楼 参加人员：陈良芬、杨秀云、邓灯美、杨林、于艳燕、俞云萍、陈绣、刘金丽、卢妮妮、张庆、杨弯、吕彩虾、连绮雯 主持人；陈良芬 于艳燕：患者郑文玉，男，75岁，汉族,于2017-06-1909:06以“发热伴畏冷3天”为主诉入院。缘于入院前3天无明显诱因出现发热，体温波动在37.4℃-39.2℃，晨起体温最高，伴头晕，偶有咳嗽，无咳痰，无头痛、腰痛、眼眶痛，无恶心、呕吐，无咯血、胸痛，无消瘦、盗汗，无咽痛，无胸骨压痛，无关节肿痛，无皮肤红疹，无光过敏，无结膜充血，无瘀点瘀斑，无紫癜，无畏冷、寒战，无腹胀、腹痛，无黄疸、眼黄、尿黄，无胸闷、胸痛，无腓肠肌痛、淋巴结肿大，无少尿，2天前曾就诊福清市医院（具体治疗不详），低热症状仍有反复。现患 者为进一步诊治，就诊我院门拟“发热原因待查”收入院，发病以来，患者精神一般，睡眠、食欲减退，大小便正常，体重未见明显减轻。“左甲状腺肿瘤术后”20余年，目前可。2型糖尿病”病史10年，予“二甲双胍、格列齐特”等治疗，空腹血糖波动于7-8mmol/l。急诊尿常规示微量酮体，即刻血糖值18.5mmol/l 查体:体温:39.0℃脉搏:89次/分呼吸:20次/分血压:143/82mmHg。叩诊肝浊音界存在，肝上界于右锁骨中线第V肋间，胃泡鼓音区存在，移动性浊音阴性，肝区有叩击痛，肾区无叩击痛。辅助检查：06.19我院急诊查肺部CT示：右下肺纤 维灶；主动脉、冠状动脉硬化；肝内多发病灶，建议CT或MR增强检查。初步诊断: 1.发热原因待查：肺部感染？肝脓肿？2.2型糖尿病 3.左甲状腺肿瘤术 后1.按内科常规护理，I级护理，病重通知，并告知患者及家属病情，患者及家属表示理解，糖尿病饮食。2.完善各项辅助检查，如三大常规，生化全套，乙肝两对半，心电图，肝胆胰脾双肾彩超、肝脏CT增强等。3.治疗上予经验性选择舒普深抗感染，补液等处理，并送检血细菌培养+药敏以协助诊疗。2017-06-20患者仍发热，最高体温为38.9℃，晨起体温最高，伴头晕。心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，T波改变。结合临床电轴左偏。上腹部彩超：肝多发性无回声区（囊肿？)。2017-06-19，血气报告：PH值7.45，二氧化碳分压27.39mmHg，氧分压119mmHg，剩余碱-4.5mmol/L，氧饱和 度99%，标准碳酸氢根21.80mmol/L，余未见异常。生化全套示：直接胆红素10.6umol/L，白蛋白33.20g/L，谷氨酰转肽酶63U/L，总胆汁 酸12.39umol/L，钠134.90mmol/l，铁 6.86μmol/L， 磷0.56mmol/l，甘油三脂 1.77mmol/l，总胆固醇 2.33mmol/l，肌酸激酶332U/L，葡萄糖12.52mmol/l，C反应蛋白241.69mg/l，余未 见明显异常。NT-proBNP)N末端脑肽前体349pg/ml。凝血四项+D二聚体：纤维蛋白原(Fib) 6.70g/L，D二聚体1669ng/ml，余未见异常。血 沉82mm/hr。糖化血红蛋白9.5%。腺苷脱氨酶49U/L。降钙素 原 4.950ng/ml。甲胎蛋白 1.54ng/ml，癌胚抗原 3.39ng/ml， ca12525.39U/ml，糖类抗原19-990.79U/ml，糖类抗原15-3 4.29U/ml。6-20糖化血红蛋白9.5，尿酮体阴性。19号晚餐前血糖15.5mmol/l，予普通胰岛素8单位皮下注射。20号晚餐前血糖19.2mmol/l，睡前血糖24.3mmol/l,予 普通胰岛素6单位皮下注射。06-20无再发热，头晕改善，咳嗽咳痰，痰色白，量少，质稀，尚可咳出，体温:36.6℃脉搏:66次/分呼吸:18次/分血