基本医疗保险关系转移接续申请表
表号：FZYB11302-1
制定：福州市医疗保险管理中心
请仔细阅读相关规定：
1、跨统筹区转移人员，中断时间不超过(含)3个月，应以本人当期医疗保险缴费工资为基数补缴后，中断期间方可按正常参保人员享受医保待遇。中断超过3个月的，中断期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。本人愿意补缴的，以福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的70%为基数补缴中断期间的基本医疗保险费，中断缴费前后视为连续参保。中断补缴后12个月内，按下列办法享受医疗保险待遇：连续参保（含视同缴费年限）不满6个月的，由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满24个月的，由统筹基金支付的最高限额为2万元；24个月以上的，统筹基金最高支付限额为正常职工的50%。中断补缴后正常缴费满12个月以上的，按正常参保人员享受医保待遇。本人不愿补缴的，中断缴费前后不视做连续参保，连续参保时间重新计算。
2、职工基本医疗保险的参保人员,连续参保时间（含视同缴费年限）不满6个月的,由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满24个月的,由统筹基金支付的最高限额为2万元；连续参保时间（含视同缴费年限）24个月以上的,按正常参保人员享受医保待遇。
3、从外统筹地区调入我市的参保人员,转入后达到法定退休年龄并办理退休手续时,累计缴费年限（含实际缴费年限和视同缴费年限）应满25年,且在我市实际缴费年限达到10年的,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
4、单位已申请办理转移手续，在参保人员医疗保险关系转移过程中，单位又办理该参保人员的减员手续，该参保人员转移关系转入后，原中断月份至单位办理减员当月的医保费仍将在原申请办理参保单位补缴。
5、本表请用黑色水笔填写，不得涂改。
〖201607〗