第四章队列研究 队列研究（cohort study）是分析流行病学（analytical epidemiology）研究中的重要方法之一，它通过直接观察危险因素暴露状况不同的人群的结局来探讨危险因素与所观察结局的关系。与之类似的名称还有前瞻性研究（prospective study）、发生率研究（incidence study）、随访研究（follow-up study）及纵向研究（longitudinal study）等。队列研究与病例对照研究相比，其检验病因假设的效能优于病例对照研究。因此，队列研究在流行病学病因研究中应用广泛。 第一节概述 一、概念 队列研究是将人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局频率的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究（observational study）方法。这里观察的结局主要是与暴露因子可能有关的结局。 暴露（exposure）是指研究对象接触过某种待研究的物质（如重金属）、具备某种待研究的特征（如年龄、性别及遗传等）或行为（如吸烟）。暴露在不同的研究中有不同的含意，暴露可以是有害的，也可以是有益的，但都是需要研究的。 队列（cohort）原意是指古罗马军团中的一个分队，流行病学家加以借用，表示一个特定的研究人群组。根据特定条件的不同，流行病学中的队列一般有两种情况：一是指特定时期内出生的一组人群，叫出生队列（birth cohort）；另一种是泛指具有某种共同暴露或特征的一组人群，一般即称之为队列或暴露队列（exposure cohort），如某个时期进入某工厂工作的一组人群。 根据人群进出队列的时间不同，队列又可分为两种：一种叫固定队列（人群）（fixed cohort），是指人群都在某一固定时间或一个短时期之内进入队列，之后对他们进行随访观察，直至观察期终止，成员没有因为结局事件以外的其他原因退出，也不再加入新的成员，即在观察期内保持队列的相对固定。另一种叫动态队列（人群）（dynamic cohort），即在某队列确定之后，原有的队列成员可以不断退出，新的观察对象可以随时加入。如图4-1所示，在所观察的队列人群中，其中A、C、D、E、F组成的队列称为固定队列，而由A、B、C、D、E、F、G、
随着国民经济发展，加速了城市化的进程，由于城市较多地消耗各种能源，不可避免地出现大气污染，从而成为城市环境的主要问题。其对居民健康的影响受到关注，各地环境卫生工作者对此开展了一些调查研究工作。陈秉衡教授近年来结合我国国情对上海市大气污染的健康影响运用国际上广泛认同的危险度评价方法进行了研究，为各地从事大气污染健康影响的读者提供借鉴，并在实践中不断丰富，以期使此类研究更加科学、更加规范、更加可行，从而促进城市建设与保护居民健康协调发展，共同为全面建设小康社会服务。城市大气污染健康危险度评价的方法 第一讲绪论 国内外大量研究和报道已证实城市大气污染对居民健康的不良影响。但是如何在一个城市范围内定量评价大气污染对居民健康的危害，并以此作为政府部门决策的依据，尚无成熟和规范的方法。20世纪50年代伦敦烟雾事件对严重大气污染事故与居民超死亡关系的定量认，和嗣后政府决策部门对大气污染采取的一系列控制措施，使伦敦大气质量获得明显改善，是一个良好的开端。以后，国内外又相继在这方面作了进一步的研究。本次系列讲座的目的拟介绍国际上近年通用的危险度评价方法，系统阐述城市大气污染健康危险度评价方法。健康危险度评价（health-based risk assessment），又称健康风险评价，是科学研究和政府决策之间的桥梁。美国国家科学委员会在20世纪80年代提出了科学研究-危险度评价-危险度管理之间的相互关系，并在1994年作了补充修改和肯定。这一框架已为国际学者和国际研究机构广泛接受。我们认为，大气污染的健康危险度评价应遵循这一框架的精神并加以具体化（图1）. 大量的流行病学资料证实，大气污染即使是低浓度的大气污染也和居民的超死亡数相关。世界卫生组织（WHO）估计，全球每年有80万人的死亡和460万寿命损失年（lost life years）与城市大气污染相关（WHO2002）。但是大气污染的这项健康负担在全球各地区的分布是不均匀的，这项负担主要落在亚洲发展中国家，他们承担了全球大气污染相关的死亡和寿命损失年60%。问题在于，由于目前亚洲发展中国家相关研究资料的欠缺和不足，对亚洲所作的估计在很大程度上采用了北美、西欧的研究结果及暴露/ 剂量-反应关系。而这些亚洲国家的大气污染类型、污染物特征及浓度，人口学资料和疾病谱，以及社会-经济因素等均与西方发达国家有所不同。世界银行出版的《蓝天碧水》（Blue skies Clean Waters）中曾以国外研究为基础，对我国与大气污染相关的超死亡数作了初步估计。这是一个重要的尝试和开端，但需要进一步从中国资料出发，作出更为准确和结合我国实情的判断，并为相关环境和能源决策提供重要依据。进行大气污染的健康危险度评价时，必须搜集和分析以下重
辉瑞GCP培训讲义 目录 第一讲临床研究：概述 (2) 第二讲相关国际法规的发展历程 (6) 第三讲ICH GCP指导原则概述 (12) 第四讲机构审查委员会/伦理委员会 (15) 第五讲知情同意 (22) 第六讲药品开发的分期 (26) 第七讲临床试验设计 (36) 第八讲应用统计学的基本概念 (45)
第一讲临床研究：概述 Dr. Robert Rubin 大家好，我是Robert Rubin，很高兴主持GCP教育课程。首先，我们为什么这样做？这是一个机遇与挑战并存的问题。谈到临床研究中的机遇，我想公平的讲在医学的历史长河中我们面对的是前所未有的机遇。另一方面，我们也面临挑战，即，在世界范围内尚缺乏可以将基础科学研究成果转化为临床应用的有能力的临床研究者。我们希望找到解决的方法，使我们可以利用机遇，迎接挑战。加强对临床医生的再教育使他们能够成为临床研究者，就是这次教育课程的目的所在。 这个课程的目标有三：首先，是给临床研究者提供他们所需要的工具。第二，是建立研究者间的网络使他们能够相互联系，并与制药界和学术界联系起来。最后，我们希望该课程不仅为临床研究者，也为正在接受培训的医生和医学生的医学教育作出贡献。 我想告诉大家，你们通过互联网看到的这个课程，曾经被面授过。在过去两三年中，我们的授课教师曾在拉丁美洲举行讲座，在阿根廷、巴西、智利、哥斯达黎加、墨西哥和委内瑞拉，与临床研究者相互交流，讲授有关材料，并从他们那里得到反馈，进而对教材进行修改。我想再次指出，我们是站在前人的肩膀上，我们的这一课程尤为如此。 现在小结一下这一讲的内容，我们遇到了前所未有的机遇去进行重要的临床研究，但是还需要专门的培训以便利用这些机遇。我们希望这个教程能够为建立必须的资源和组织结构迈出第一步，从而为促进医疗的进步做出贡献。
徇证医学 第一讲： EBM（维基百科） 基于证据的临床医学实践基础医学 临床医学 预防医学 一定义：徇证医学是一种理念，它是指用当前所能获得的最好的证据进行科学决策的医学实践过程。它是一种思维模式，也是一种流程。因此也可称为“徇证医学实践过程”。二发展：第一阶段：如何检索文献，找到你所能用的东西 第二阶段：系统综述 MET分析 第三阶段：应用于公共卫生服务，应用于决策 实践 三EBM临床实践基础：医生、病人、最佳证据、医疗环境 古典现今能拿到 历史 医循证临床实践示意图疗 临床医生 最佳证据病人 临床循证实验 环疗效评价境 四认知误区：1、系统综述 2、MET分析 3、临床随机对照试验 五徇证医学实践类别：
证据分类与分级 一分类 （一）按研究设计方案分：1.按方法学分类观察法：研究者不能控制被研究对象 实验法：实验者、研究者可以控制被研究对象 2.按时间分类原始研究 二次研究 …… （二）按研究问题分 1.病因学研究 2.诊断性试验研究 3.治疗措施 4.预后研究 二分级 第三讲： 一检索（user）: 循证资源的5S模型 尖：证据系统 system——Map of Medicine 综合证据 summaries——Clinical Evidence 证据概要 synopsis——EBM Review 系统综述 synthesis——Cochrane Library 底：原始研究 studies——MEDLINE CNKI 二提出临床问题：→检索证据决策 Key PICO：P：population/participants I：intervention/exposure C：comparation/control O：outcome
第一，二讲流行病学病因 流行病学：流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，以阐明流行和分布规律，探索病因、制定防制对策和措施并评价其效果，达到预防、控制和消灭疾病目的的一门学科。 研究对象：人群;研究范围: 疾病与健康状况;研究任务: 探索病因; 研究目的: 预防、控制和消灭疾病 第二讲流行病学病因研究 1.流行病学病因(危险因素): 是指使疾病发生概率即风险（risk）升高的因素，这些因素必须发生在疾病之前，同时“升高的概率或风险”未受到其它因素的干扰。 2.病因三要素: 致病因子（agent）物理因子、化学因子和生物因子 宿主（host）:遗传、免疫、性别、年龄、种族等 环境（environment）:自然环境和社会环境 3.病因网（web of causation）: 疾病的发生往往是多病因的，多个病因因素根据时间先后或相互作用关系联接起来就构成一条病因链（chain of causation）；多个病因链交错联接起来就形成一张病因网。 肝癌的病因网络 4.病因的相互作用：相加作用；相乘作用；拮抗作用；转化作用。 5．病因研究步骤： ?收集资料，分析分布，提出病因假设：差异法；求同法；共变法；类比法 ?验证病因假设：病例对照研究；队列研究；实验流行病学研究 ?因果联系的分析与判断：某因素与某病之间有无统计联系； 某因素与某病之间有无因果联系； 如果是因果联系，是直接病因、还是间接病因 6．判断因果联系的八条原则： （1）联系的时间性（2）联系的强度(3)联系的特异性(4)联系的重复性（稳定性） （5）研究因素与疾病的分布一致性（6）剂量反应关系（7）实验依据（8）联系的合理性 讨论题1：有人观察到在冠心病患者中有高血压者居多。能否得出“高血压与冠心病有关”的结论？要得出此结论，应如何进行研究？ 讨论题2：某部队发生一种不明原因疾病爆发，应该如何确定发病的原因？ 第三讲疾病的分布 一、疾病分布（Distribution of disease ）是指疾病在不同时间、不同地区(空间)和不同人群（人间）发生的数量或频率特征。 二、描述疾病分布的常用指标 1、发病率（Incidence rate） （1）定义发病率= 一定时期某人群新发病例数/ 同期暴露人口数*K （2）注意点： 1)对那些正在患病或因预防接种而在观察期间肯定不会患病的人不能计算为暴露人口，但在实际中常用年均人口数。 2）发病专率为按疾病种类、年龄、性别、职业、地区及不同人群尔分别统计计算的发病率。 3）此指标常用来描述疾病的分布，探讨发病因素，提出病因假设和评价防疫的措施、效果等。 2、罹患率（Attack rate） （1）定义罹患率= 观察期间某人群某病新发病例数/ 同期暴露人口数*K （2）注意点： 1)适用短时间、小范围内人群中新发病例的频率。 2）在食物中毒、职业中毒及传染病爆发老形势常用来准确地测量疾病发病的频率，探讨病因。 3、患病率（Prevalence rate） （1）定义特定时间内某人群某病新旧发病例数/ 同期平均人口数*K （2）注意点： 1）尤适用于分析病程长的慢性疾病。 2）一些发病时间难以确定的疾病平均病程的计算可根据： 患病率=发病率* 病程 4、感染率= 调查时某病感染人数/ 调查时检查人数*100％ 5、续发率= 一个潜伏期内易感接触者中发病人数/ 易感接触者总人数*100％同 6、死亡率（Mortality rate）= 某人群某年总死亡人数/ 同年平均人口数*100% 7、病死率(Fatality rate) = 一定时期内因某病死亡人数/ 同期确诊的某病病例数*100% 三、描述疾病流行强度的指标 1、散发（Sporadic）发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为散在发生。 ?判断：以当地前三年发病水平作为参照，未明显超过 ?原因 ?疾病常年流行或预防接种 ?以隐性感染为主 ?传播机制不容易实现的某些传染病 ?长潜伏期的某些传染病
【流行病学试题及答案】第四章队列研究第四章队列研究一、作业习题 (一)单项选择题 [A1型题] 1. To know the incidence rates on the general population due to the size of exposed parts, which indicator is frequently used: A. RR B. AR C. AR% or etiologic fraction D. Population attributable risk E. OR 2. Which characteristic is not included in the cohort study: A. Observation B. Need control C. Confirm the relationship between the exposure and the outcome D. Causation study E. Saving time, labour and money 3. 下列哪项不是队列研究与实验性研究的相同点 A. 均需给予人为的干预措施 B. 均需设立对照组 C. 均是由因及果的研究方法 D. 均可能产生失访偏倚 E. 花费较大 4. 队列研究与病例对照研究比较，错误的说法是 A. 均是分析性研究方法
B. 均属于观察法 C. 均可以计算发病密度 D. 队列研究验证病因假设的能力较病例对照研究强 E. 队列研究适用于发病率较高的疾病病因的研究，而病例对照研究则可 用于罕见病病因的研究 5. 有关队列研究暴露人群的选择，下列哪条是不对的 A. 职业人群 B. 特殊暴露人群 C. 一般人群 D. 有组织的人群团体 E. 患有某欲研究疾病的人群 6. 反映某暴露因素与疾病关联强度的最好的指标是 A. 人群归因危险度 B. 全人群该病的发病率 C. 该因素的流行率 D. 相对危险度 E. 归因危险度 7. 以人年为单位计算的率为 A. 发病率 B. 发病密度 C. 病死率 C. 现患率 E. 死亡率 8. 队列研究中研究对象应选择 A. 在患某病者中选择有、无某暴露因素的两个组。 B. 在患该病者中选择有某暴露因素的为一组，在无该病者中选择无该暴 露因素的为另一组。 C. 在无该病者中选择有某暴露因素的为一组，在有该病者中选择无该暴