护理质量管理质控方案
为进一步强化护理质量管理监管力度，狠抓措施落实，不断提高质量和整体护理服务水平，制定如下护理质量管理质控方案。
一、成立护理质量控制体系
1、医院成立由质控办、护理部、科室组成的护理质量管理委员会，负责全院的护理质量控制。
2、成立以护士长为成员的八个院质控小组，分别负责全院的病房管理、基础护理、危重I级护理、护理文书、急救物品药品管理、技术操作、消毒隔离及五项专项检查。
3、各科室由护士长及高年资护士组成护理质量控制小组，全面负责本科室护理质量督导和检查。
二、质控办法
1、科室质量控制
各科质量控制小组结合病区实际，按照周计划，分组、分项进行质量检查，对检查中存在的问题、薄弱环节进行风险，提出整改措施及落实效果。
2、院质控组质量控制
院质控组按照病房管理、基础护理等八项护理质量评价标准，每月一次分组、分项进行检查和督导，运用PDCA循环模式进行分析、评价、整改、追踪，体现护理质量持续改进。
3、护理部质量控制
（1）日常监督：护理部每周2-3次深入病区，进行护理质量的督导与检查。
（2）危重病人、高风险病人随访。
（3）护理部夜查房：每周2次督导和检查中夜班的护理工作，及时发现并解决问题。
（4）护士长例会：每月一次，全面总结护理工作情况，反馈存在问题，提出整改措施。
4、质控办质量控制
质控办每月一次对临床科室的护理质量进行全面督导和检查，并对出院病例做好护理文书的终末控制。
三、护理质量检查内容及分配份额
1、总体考核内容：包括病房管理（100分）、基础护理（100分）、危重Ⅰ级护理（100分）、急救物品药品（100分）、护理文书（100分）、病房消毒隔离（100分）、技术操作（100分）、护理安全（100分）、优质护理服务（100分）及护理组织管理（100分）、围手术期护理（100分）、安全用药（100分）、安全输血（100分）、护理查对（100分）、分级护理（100分）。
2、科室护理质量检查总分由院质控组检查、护理部检查、质控办检查得分汇总构成：
（1）院质控组检查（权重60%）：各项检查的平均得分。
（2）护理部检查（权重20%）：各项检查的平均得分。
（3）质控办检查（权重20%）
3、护理投诉：实行总分倒扣分法，每发生一起护理投诉，经查实后扣3-5分。
四、考核与奖惩
1、当月总评成绩前五名的科室，分别奖励第一名500元，第二名400元，第三名300
元，第四名200元，第五名100元，当月总评成绩最后一名的科室扣50元。全年护理质量检查中，连续出现2次总评成绩最后一名的科室，取消当年评选优秀科室资格，连续3次总评成绩最后一名的科室，扣除奖金数额100元，3次以上每次递增100元。
2、不良行为惩罚：
（1）上班期间着装、仪表不符合护士素质要求，发现一次扣发奖金10元。
（2）不遵守劳动纪律，迟到、早退、空岗、串岗、不按规定请假、私自换班者一次扣发20-30元奖金。
（3）护理核心制度不掌握或执行不到位，发现1人次扣发奖金10-50元。
（4）不执行护理操作规程，或授意病人或家属做护理技术操作，发现1人次扣发奖金20-50元。
（5）不参加院组织的各项活动如学习、培训、考核等，一次扣发奖金10元。
（6）工作中出现缺陷、纠纷、差错、事故等，除按有关规定处理外，根据情节扣发50元至当月奖金。
（7）拒不执行上级领导的安排，包括拒绝非常时期的工作安排、加班加点以及上级布置的特殊任务，除扣发当月奖金外，报医院按有关规定处理。
护理质量管理及持续改进方案 为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，满足以患者为中心的护理要求，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，顺利通过二甲评审特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 （一）“以人为本，以病人为中心”，为病人提供优质的护理服务，提高患者满意度。 （二）在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果，不断提高护理质量，保证医疗护理安全。 四、护理质量与安全管理指标 1、护理核心制度落实率100%（合格分90分） 2、急救物品和药品管理完好率100%（98分合格） 3、分级护理合格率≥90%（90分合格） 4、危重患者护理合格率≥95%(90分合格） 5、护理安全管理合格率100%（90分合格） 6、危重患者风险评估率100% 7、输血操作合格率100%（98分合格） 8、常规器械消毒灭菌合格率100%（100分合格） 9、护理文书书写合格率≥95%（95分合格） 10、护理技术操作合格率≥95%（85分合格）
11、护理理论考核合格率≥95%（80分合格） 12、病区管理及消毒隔离合格率≥95%（90分合格） 13、高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率≥95% 14、高危患者入院时压疮风险评估率≥95% 15、年压疮发生率（难免、带入除外) 0 16、健康教育合格率90%（90分合格） 17、满意度≥90%（优质护理满意度≥95%） 五、护理质量控制组织结构 护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即护理部质控组、科护士长质控组、病区质控组组成三级质量控制体系。 (一）成立了护理质量与安全管理委员会 组织结构： 主任:章志 副主任: 邹国英 委员：胡其红许财凤封小莲熊国凤吴卫英姜小英解秀梅 (二）护理质量实行护理部、科护士长、护理单元三级控制和管理，并设大外科、大内科、特殊科室3个质量管理小组。 (三)各级质控组人员 1、护理部质控:胡其红邹国英许财凤封小莲熊国凤 2、大科质控： 大内科：熊国凤张国花曾淑华胡月华刘欢欢吴卫英 大外科：封小莲章晓华江虹解秀梅姜小英邱仙红 特殊科室：许财凤李琴胡莉莉黄芳付敏 3、病区质控 内一科：熊国凤江文英张海燕 内二科：曾淑华付艳霞吴小凤 内三科：胡月华严玉兰朱双双 感染科：刘欢欢姚秀华 外一科：江虹黄红英严才英 外二三科：章晓华刘小婷黄晓兰 妇产科（产房）：封小莲姜小英游琪华曾珍刘延
2017年护理质量和安全管理与持续改进方案护理质量和安全管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，根据《陕西省二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为、活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意； 2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务； 3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。 四、质量管理目标 1、护理工作满意度≥95% 2、基础护理合格率≥90% 3、特护、一级护理合格率≥90%
4、护理表格书写合格率≥90% 5、急救物品合格率100%（100分合格） 6、常规器械消毒灭菌合格率达100% 7、护理人员培训达100% 8、腕带佩戴率100% 9、年压疮（可避免的）发生率0 10 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格） 11、护理人员“三基”考核合格率100%（85分合格） 12、护理技术操作合格率≥≥90% （90分合格） 13、护理人员参加考试考核人数达100% 五、护理质量控制组织结构 医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。 （一）护理部质量监控小组 组长：刘宝侠 成员：郭君陈栓棋侯丽莉刘艳红王云王亚妮周海霞 （二）护理部质量监控小组成员分工： 一组：特护、一级护理、基础护理质量、病区管理质量、优质护理服务及健康教育检查质控组 组长：刘宝侠 成员：王亚妮王云刘艳红 二组：手术室工作质量、供应室工作质量及护理安全质量组长：侯丽莉 成员：刘艳红
护理部护理质量控制方案 2013年护理质量管理工作将以二甲医院质量持续改进，加强内涵建设为目标，继续将质量端口前移，规范护理行为，提升护士素质，以患者安全为抓手。根据2012年护理管理委员会下设的护理质量与安全管理委员会及各专业小组的工作，紧紧围绕等级医院评审标准，将各小组的工作进行整合。实施三级管理、三级控制的质量督导，以达到护理质量的全面提升及持续改进。 （一）护理质量与安全管理、专科护理管理 1、整合成立护理质量与安全管理、专科护理管理10个小组： 1）护士长目标管理组；2）新生儿组、产房、血透、满意度测评组；3）病区管理与安全管理质量组、消毒隔离质量组、骨科组；4）特一级、基础护理质量组、健康教育组5）重症管理组；6）护理文书组；7）药品管理组；8）护士在职培训教学质量管理组；9）手供医技护理质量管理组、职业安全、护士维权组 2、各小组在护理部的领导下，依据质量小组及专科小组的工作职责及工作计划开展工作。 3、护理部将等级医院评审的条款和各项护理质量标准进行整合，并对全院护理人员进行培训。 4、各质控小组对本组护理工作质量进行全面抽查，每季完成全院全项检查。采取各小组组长负责制，并负责督导资料的汇总。护理部组织各小组对检查结果进行讨论分析，制定改进方案，帮助科室进行整改。由护理部按照质控评分标准对各项指标进行综合赋分。 5、为提高全院护士长的执行力，督导各科护士长认真落实护士长目标管理，护理部成员每人分管几个科室，每半年轮换一次。将分管科室督查重点倾向于护士长工作目标的落实，手把手的带教所分管科室护士长的各项工作，按照护士长目标管理督查表进行检查及赋分，达到提升护士长执行力及质量持续改进的目的。 6、做好环节质控，护理部成员对所分管科室重点督导以下工作内容： 1）参加科室早交班，并抽查中班交接班。标准按护理部床头交接班督查表落实。2）对所分管科室2012年总结、2013年计划重点进行督导检查，要求总结要与计划相符，2013年计划中要重点体现优质护理服务措施及整体护理工作模式，与护理部计划一致。并将计划分解至每季度工作计划中，避免回顾性记录，督察
《建立以病人结局为导向的前瞻性护理质量管理模式》 单项选择题： 一、前瞻性护理质量管理模式 A. 坚持预防为主的指导思想，建立系统安全和患者安全的文化； B. 通过管理者对系统安全性的监控、前瞻性干预临床护士的服务行为；最大限度的降低不良事件发生的一种管理模式； C.以上都是； 二、质量管理三步曲包括哪些？ A.质量建设、质量检查/评价、质量持续改进； B.质量检查/评价； C.质量持续改进； 三、质量建设的组成？ A.组织建设、文化建设、制度建设； B.标准建设、素质/能力建设、资源和环境建设； C.以上都是； 四、质量评价内容？ A.结构质量评价； B.过程质量评价、结果质量评价； c.以上都是； 五、SOP即标准操作程序的定义？ A.将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作； B.将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来； C.指导和规范日常的工作； 六、什么是结果质量评价（终末质量评价）？ A.评价医疗护理行为活动，评价医疗护理过程中各环节； B.评价医疗护理行为活动，评价医疗护理过程中各环节/技术的质量关注患者结局，让患者获得良好效果（安全、疗效、感受）； C.评价技术的质量关注患者结局，让患者获得良好效果（安全、疗效、感受）； 答案：1.C 2.A 3.C 4.C 5.A 6.B 课件： 大家好,今天我讲的是《建立以病人结局为导向的前瞻性护理质量管理模式》 今天这节课主要内容有三个方面。
首先，我们来看一下目前护理质量管理存在问题 一、从质控文化上来看 1、把质量管理简单理解成质控 2、质控员的眼睛看着护理部/检查标准，而不是病人 3、标准里更多的是护士的工作，缺乏对病人结局的关注 4、重视技术，注重技术操作及考核，忽略护理效果 二、从质控的方式上来看 1、主要是检查科室的工作质量 2、质控流于形式，浮在面上 3、体现不了护理专业和专科质量 三、从护理记录、护理查房看护理质量存在的问题：把护理常规当护理记录，比如 1、（我们参加的护理查房，大部分的病人都会有焦虑，所以都要）鼓励患者表达心情，及时给予心理疏导（那这类病人焦虑是从何而来，是大家都应用了焦虑评分表SAS评价出来？） 2、告知患者及家属起床时动作轻柔，循序渐进，避免体位性低血压 3、予每2小时翻身一次，避免骨突处受压（现在也有很多文献指出，使用气垫床的患者可以适当延长翻身时间，应该根据病人的实际情况，制定个性化的翻身计划） 4、严密观察血压变化，控制输液速度（严密观察，具体是多久观察一次，护理记录单上具体记录，看到血压的具体数据变化，也就是体现是否真正做到了严密观察，控制输液速度，具体是？滴/分？） 四、标准建设方面存在问题 1、工作标准和专业标准建设欠缺 2、通常用检查标准或质控标准替代工作标准或专业标准 五、质量评价方面存在问题 1、缺乏科学和基于数据的质量评价。所以国家医院管理质控中心在2016年出版《护理敏感指标实用手册》包括13项护理敏感指标。敏感指标是质量管理的重要抓手，从敏感指标入手，有助于管理者以点带面进行重点管理。 2、检查护理工作标准，它不能很好地体现临床护理质量，缺乏关注病人结局。 六、质量持续改进方面存在问题 对存在的问题：我们没有运用科学的方法追踪，分析，改进。如 1、缺乏根本原因分析 2、缺乏应用科学方法（PDCA、FMEA、RCA） 3、缺乏循证 这堂课的第二部分内容：如何理解以病人结局为导向 首先我们来复习两个概念 一、护理的定义：诊断及处理人类对各种现存及潜在健康问题的反应 二、高级护理实践：是基于证据的和以结局为导向的护理实践活动。关注和改善影响患者临床成效（全部症状/体征/指标）和健康结局，保证病人得到持续的、安全的和高质量的医疗护理服务。 三、护理的作用：我们来看一组数据：南丁格尔战场救护（克里米亚战争爆发，开始时，英军医疗救护条件非常低劣，伤员死亡率高达44%。报纸披露了这些事实，国内哗然。南丁格尔主动申请担任伤员的护理工作，率领三十八名护士奔赴前线，独自开拓现代战
护理质量管理质控方案 为进一步强化护理质量管理监管力度，狠抓措施落实，不断提高质量和整体护理服务水平，制定如下护理质量管理质控方案。 一、成立护理质量控制体系 1、医院成立由质控办、护理部、科室组成的护理质量管理委员会，负责全院的护理质量控制。 2、成立以护士长为成员的八个院质控小组，分别负责全院的病房管理、基础护理、危重I级护理、护理文书、急救物品药品管理、技术操作、消毒隔离及五项专项检查。 3、各科室由护士长及高年资护士组成护理质量控制小组，全面负责本科室护理质量督导和检查。 二、质控办法 1、科室质量控制 各科质量控制小组结合病区实际，按照周计划，分组、分项进行质量检查，对检查中存在的问题、薄弱环节进行风险，提出整改措施及落实效果。 2、院质控组质量控制 院质控组按照病房管理、基础护理等八项护理质量评价标准，每月一次分组、分项进行检查和督导，运用PDCA循环模式进行分析、评价、整改、追踪，体现护理质量持续改进。 3、护理部质量控制 （1）日常监督：护理部每周2-3次深入病区，进行护理质量的督导与检查。 （2）危重病人、高风险病人随访。 （3）护理部夜查房：每周2次督导和检查中夜班的护理工作，及时发现并解决问题。 （4）护士长例会：每月一次，全面总结护理工作情况，反馈存在问题，提出整改措施。 4、质控办质量控制 质控办每月一次对临床科室的护理质量进行全面督导和检查，并对出院病例做好护理文书的终末控制。
三、护理质量检查内容及分配份额 1、总体考核内容：包括病房管理（100分）、基础护理（100分）、危重Ⅰ级护理（100分）、急救物品药品（100分）、护理文书（100分）、病房消毒隔离（100分）、技术操作（100分）、护理安全（100分）、优质护理服务（100分）及护理组织管理（100分）、围手术期护理（100分）、安全用药（100分）、安全输血（100分）、护理查对（100分）、分级护理（100分）。 2、科室护理质量检查总分由院质控组检查、护理部检查、质控办检查得分汇总构成： （1）院质控组检查（权重60%）：各项检查的平均得分。 （2）护理部检查（权重20%）：各项检查的平均得分。 （3）质控办检查（权重20%） 3、护理投诉：实行总分倒扣分法，每发生一起护理投诉，经查实后扣3-5分。 四、考核与奖惩 1、当月总评成绩前五名的科室，分别奖励第一名500元，第二名400元，第三名300
护理三级质控实施方案 护理质量管理就是医院护理管理得主题,也就是护理管理重要得职能之一，护理质量直接反映护理工作得职业特色与工作内涵,护理质量得高低不仅取决于护理人员得素质与技术质量,还取决于护理管理方法得优劣及护理管理水平得高低,为提高医院护理管理水平，保证护理质量及护理安全，因此,经护理管理委员会通过，制订医院护理管理质量考评标准及护理质控实施方案。 一、护理质控组织及管理形式： 1、个人质量护理:全体护士就是护理质量得操作者,就是自我管理责任 人,必须树立正确得质量管理理念,明确个人岗位职责,确保护理质量就是整体质量基础。 主要职责:按照医疗法规、规章制度得要求,认真履行岗位职责,严格遵守护理常规与操作流程，按护理质量标准做好自我管理,自查、自纠,不断提高护理质量,使各项工作符合质量要求。 2、各科成立护理质控组:由护士长任组长，科内主管护师或护师以上为 成员得质控护士组成(3－5人） 主要职责:根据护理管理总体要求，结合本科实际，制定切实可行得病区管理制度,措施，,工作指引,对本科得护理质量进行自查,并做好日常检查与全面质量管理，每次质量督查有分析记录,及时发现并消除安全隐患，改进护理流程,每月汇总在护士长手册上交护理部 3、成立医院护理质控组:由护理部主任及各专科护理质控成员担任,由 主管护理工作得副院长任组长,护理部主任任副组长。
主要职责：主要负责全院护理质量标准修订与完善,全院护理质量检查及护理质量控制,并追踪监督实施效果,促进全院护理质量提高。 二、护理质量管理指标: 1、基础护理合格率≥９5％ 2、特级、一级护理合格率≥95％ 3、护理文书合格率≥95% 4、急救物品完好率100% 5、住院患者满意率≥95% 6、护理人员培训覆盖率≥9０% 7、护理理论考试合格率≥100%(合格分≥85） 8、健康教育覆盖率≥98% 9、病人知晓率≥95% 10、护理事故发生率为0 11、护理差错发生率≤０、5/100 12、年压疮发生率为0 13、护理计划实施率100％ 14、一人一针一管执行率100％ 15、常规器械消毒灭菌率100％ 三、质控内容:病房管理、基础护理、服务品质、护理安全、病历文书、危重病人护理、静脉输液、消毒隔离、急救物品、药品管理、护士规范化培训、技术操作 四、质控方法:
2015年护理部质量控制方案 一、目的: 检查、监督护理工作,使全院护理工作过程处于受控状态. 二、使用范围: 适用于全院护理工作过程的控制 三、质控小组组成: 护理质控小组组长：何秀梅 护理质控小组副组长：杨红静 护理质控小组成员：饶方杨丽邓莉丁亮路青芝 急救药械管制质量考评小组： 基护、特一级护理 , 重(危)病人质量考评小组：何秀梅杨红静饶方 病房管理质量考评小组：杨红静邓莉 健康教育质量、专科护理质量考评小组：何秀梅朱莹包天香邓漪石艳平樊建华护理文件质量考评小组：饶方石艳平丁亮 消毒隔离质量考评小组：杨丽刘杰曹辉陈爽 护理服务质量考评小组：丁亮汪海霞王淑慧梁生丽王艳丽 安全管理质量考评小组：路青枝王艳丽杨丹梁生丽汪海霞 四、质量考评小组人员职责： 1、质量考评小组人员要熟悉考核标准，公平，公正认真对待质量检查。 2、质量考评小组对检查存在的问题要及时填写反馈表反馈到科室。 3、质量考评小组进行质量检查后要将检查结果进行汇总并上报护理部. 五、检查评价方法: 1、由护理部带队,每月组织指控小组成员进行质量检查.
2、护理部每月根据情况进行质量抽查,所抽查到的检查内容由相关质量考评小组成员完成,参加人员由护理部根 据需要决定. 3、每季全面检查一次,抽调人员方法每月检查. 4、每季进行一次有各级护理人员代表参加的全院护理质量讲评分析会. 5、对护理质量效果有信息反馈，有原因分析，有改进措施，有奖惩办法。 六、护理质量监控指标： 特、一级护理合格率≥85﹪ 基础护理合格率≥90﹪ 护理文书合格率≥90﹪ 护理技术操作合格率（80分为及格，90分为优秀）≥90﹪ 急救物品合格率 100﹪ 护理人员基础理论平均优秀率（80分为及格，90分为优秀）100﹪ 常规器械消毒灭菌合格率 100﹪ 病人对护理工作、服务态度的满意度≥95﹪ 病人对健康教育知晓率≥70﹪ 年褥疮发生数（不可避免性褥疮除外） 0 年护理事故发生数 0 每百张床护理严重差错发生数≤0.5 年护理投诉 < 6 七、工作程序： （一）急救药械管理质量检查： 1、护理部制定全院统一的急救药品器械质量检查标准。 2、检查项目包括：急救药品、急救器械、急救知识进行一次全面检查、记录、上报护理部，由护理部全面总结后反馈到各科室，根据检查结果。有针对性制定改进措施并组织实施。 （二）基护、特一级护理检查： 1、护理部制定各临床科室扥基护、特一级护理质量检查标准。
文件编号：2020年4月 护理质量管理质控方案版本号： A 修改号： 1 页次： 1.0 编制： 会签： 审核： 批准: 发布日期： 实施日期：
护理质量管理质控方案 为进一步强化护理质量管理监管力度，狠抓措施落实，不断提高质量和整体护理服务水平，制定如下护理质量管理质控方案。 一、成立护理质量控制体系 1、医院成立由质控办、护理部、科室组成的护理质量管理委员会，负责全院的护理质量控制。 2、成立以护士长为成员的八个院质控小组，分别负责全院的病房管理、基础护理、危重I级护理、护理文书、急救物品药品管理、技术操作、消毒隔离及五项专项检查。 3、各科室由护士长及高年资护士组成护理质量控制小组，全面负责本科室护理质量督导和检查。 二、质控办法 1、科室质量控制 各科质量控制小组结合病区实际，按照周计划，分组、分项进行质量检查，对检查中存在的问题、薄弱环节进行风险，提出整改措施及落实效果。 2、院质控组质量控制 院质控组按照病房管理、基础护理等八项护理质量评价标准，每月一次分组、分项进行检查和督导，运用PDCA循环模式进行分析、评价、整改、追踪，体现护理质量持续改进。 3、护理部质量控制 （1）日常监督：护理部每周2-3次深入病区，进行护理质量的督导与检查。 （2）危重病人、高风险病人随访。 （3）护理部夜查房：每周2次督导和检查中夜班的护理工作，及时发现并
解决问题。 （4）护士长例会：每月一次，全面总结护理工作情况，反馈存在问题，提出整改措施。 4、质控办质量控制 质控办每月一次对临床科室的护理质量进行全面督导和检查，并对出院病例做好护理文书的终末控制。 三、护理质量检查内容及分配份额 1、总体考核内容：包括病房管理（100分）、基础护理（100分）、危重Ⅰ级护理（100分）、急救物品药品（100分）、护理文书（100分）、病房消毒隔离（100分）、技术操作（100分）、护理安全（100分）、优质护理服务（100分）及护理组织管理（100分）、围手术期护理（100分）、安全用药（100分）、安全输血（100分）、护理查对（100分）、分级护理（100分）。 2、科室护理质量检查总分由院质控组检查、护理部检查、质控办检查得分汇总构成： （1）院质控组检查（权重60%）：各项检查的平均得分。 （2）护理部检查（权重20%）：各项检查的平均得分。 （3）质控办检查（权重20%） 3、护理投诉：实行总分倒扣分法，每发生一起护理投诉，经查实后扣3-5分。 4、护理目标：实行总分倒扣分法。
护理三级质控实施方案 护理质量管理是医院护理管理的主题，也是护理管理重要的职能之一，护理质量直接反映护理工作的职业特色和工作内涵，护理质量的高低不仅取决于护理人员的素质和技术质量，还取决于护理管理方法的优劣及护理管理水平的高低，为提高医院护理管理水平，保证护理质量及护理安全，因此，经护理管理委员会通过，制订医院护理管理质量考评标准及护理质控实施方案。 一、护理质控组织及管理形式： 1、个人质量护理：全体护士是护理质量的操作者，是自我管理责任人， 必须树立正确的质量管理理念，明确个人岗位职责，确保护理质量是整体质量基础。 主要职责：按照医疗法规、规章制度的要求，认真履行岗位职责，严格遵守护理常规和操作流程，按护理质量标准做好自我管理，自查、自纠，不断提高护理质量，使各项工作符合质量要求。 2、各科成立护理质控组：由护士长任组长，科内主管护师或护师以上 为成员的质控护士组成（3-5人） 主要职责：根据护理管理总体要求，结合本科实际，制定切实可行的病区管理制度，措施，，工作指引，对本科的护理质量进行自查，并做好日常检查和全面质量管理，每次质量督查有分析记录，及时发现并消除安全隐患，改进护理流程，每月汇总在护士长手册上交护理部 3、成立医院护理质控组：由护理部主任及各专科护理质控成员担任， 由主管护理工作的副院长任组长，护理部主任任副组长。
主要职责：主要负责全院护理质量标准修订和完善，全院护理质量检查及护理质量控制，并追踪监督实施效果，促进全院护理质量提高。 二、护理质量管理指标： 1、基础护理合格率≥95% 2、特级、一级护理合格率≥95% 3、护理文书合格率≥95% 4、急救物品完好率100% 5、住院患者满意率≥95% 6、护理人员培训覆盖率≥90% 7、护理理论考试合格率≥100%（合格分≥85） 8、健康教育覆盖率≥98% 9、病人知晓率≥95% 10、护理事故发生率为0 11、护理差错发生率≤0.5/100 12、年压疮发生率为0 13、护理计划实施率100% 14、一人一针一管执行率100% 15、常规器械消毒灭菌率100% 三、质控内容：病房管理、基础护理、服务品质、护理安全、病历文书、危重病人护理、静脉输液、消毒隔离、急救物品、药品管理、护士规范化培训、技术操作
护理质量控制实施方案 一、组织结构 护理质量管理实施三级监控，由护理质量管理委员会、护理质量监控小组及科室质量管理小组组成三级质量监控网。 二、各级职责 1、护理质量管理委员会职责 （1）以加强护理质量管理为宗旨，按照国家法律、法规、部门规章制度及省市相关规定，结合医院实际情况，审定护理质量管理制度流程及质量评价标准、质量管理与考核办法、护理岗位质量标准、各级护理人员职责、护理常规、护理技术操作标准等。 （2）研究质量管理措施，进行护理质量调研，综合分析并提出建议，参与医院护理质量管理方面的重大决策。 （3）负责监控全院护理质量管理状况，监督检查质量管理小组工作情况。 （4）委员会成员每周到病案室抽取所负责科室各2份病历进行检查，结果本周六上报护理部。 （5）每季度召开一次质量评价例会，对存在的问题进行分析、总结，确定改进措施和方案并组织实施。 （6）对于护理质量重大问题，可随时召开紧急会议，查找原因，采取措施，对不方便病人的制度和流程重新审定。 2、护理质量监控小组职责 （1）每月参加护理部组织的护理质量检查。 （2）按照护理质量控制标准严格进行检查，结果汇总报护理部。对质量控制好的科室，检查人员及时向护理部提出奖励原因。
（3）检查结果由护理部向各科室反馈，科室质量管理小组针对反馈的问题，及时制定改进措施，一周后交护理部。 （4）对检查中出现的问题，护理部按照医护人员医疗、护理质量扣分考核办法执行，并及时再次检查科室措施落实情况，对出现的问题进行评价。 （5）检查小组成员有责任向护理部提出护理质量持续改进的合理化建议。 3、科室质量管理小组职责 （1）按照医院质量控制与管理相关制度和流程，负责科室质量管理工作。 （2）每周召开一次科室护理质量评议会，采取PDCA循环管理方法不断改进工作。（3）负责对科室人员进行相关法律、法规、制度和流程、质量意识及护理业务的培训。 （4）负责本科室护理病历终末质量的检查。 （5）接受上级监控组织的监督检查，对检查结果和反馈意见及时进行分析，查找不足，积极改进。 三、护理质量控制目标 1、护理文件书写合格率≥95％ 2、特护、一级护理合格率≥90％ 3、护理技术操作合格率=100％ 4、急救物品完好率=100％ 5、基础护理合格率≥85％ 6、危重患者护理合格率≥85％ 7、健康指导合格率≥90％ 8、护理计划与病人状况符合率≥95％ 9、护理措施实施合格率≥90％
人民医院 2019年护理质量管理与持续改进方案 为了加强医院护理质量管理，规范护理行为，完善护理质量监督评价和持续改进机制，提高护理服务质量，为患者提供优质护理服务，保障患者安全，提高患者满意度，特制定本方案。 一、护理质量管理的原则 “患者第一、预防为主，事实和数据化、以人为本，全员参与、 质量持续改进”。 二、护理质量管理的目的 通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，保证患者安全，为患者提供优质护理服务，在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。 三、护理质量管理目标 1. 患者身份识别管理质量合格率（得分率）> 90% 2. 安全用药管理质量合格率（得分率）> 90% 3. 住院患者跌倒/坠床管理合格率（得分率）> 90% 4. 住院患者压疮管理合格率（得分率）> 90% 5. 输血管理质量合格率（得分率）> 90% 6. 导管护理质量合格率（得分率）> 90% 7. 急救药品、器材管理质量合格率（得分率）100% 8. 特级护理质量合格率（得分率）> 90% 9. 一级护理质量合格率（得分率）> 90%
10. 住院患者约束管理合格率（得分率）> 90% 11. 护理文书质量合格率（得分率）> 90% 12. 护理人力资源管理质量合格率（得分率）> 90% 13. 围手术期管理质量（病区）合格率（得分率）> 90% 14. 围手术期管理质量（手术室）合格率（得分率）> 90% 15. 仪器设备管理质量合格率（得分率）> 90% 16. 病区环境管理质量合格率（得分率）> 90% 17. 优质护理服务质量合格率（得分率）> 90% 18. 护理人员行为规范管理质量合格率（得分率）> 90% 19. 护理不良事件管理质量合格率（得分率）> 90% 20. 二、三级护理质量质量合格率（得分率）> 90% 21. 特殊科室护理质量合格率（得分率）> 90% 22. 患者护理工作满意率> 95% 23. 住院患者入院时压疮的风险评估率100% 24. 住院患者入院时跌倒/坠床的风险评估率100% 25. 健康教育覆盖率100% 26. 手术安全核查率100% 27. 手术室术前访视率> 80% 28. 手术室术后访视率100% 29. 年护理警告事件发生例数0 30. 护理人员继续教育合格率100% 31. 护理人员“三基”考核合格率（75分）> 90% 32. 护理技术操作合格率> 90%
2019医院心病科护理质控计划 加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案：根据医院提出的“2019年实施规范年”及护理部2019年工作计划及目标，制定2019年心病科护理质控工作计划如下： 一、护理质量的质控原则：护士长——科室护理质控员--全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。 二、成立质控小组： 组长：李颜 组员：孙杰、温琰、李晓莉、质量控制检查分工： 1、基础护理、特一级护理质量管理及考核：孙杰 2、急救药品和器材、护理文件书写质量控制、三基三严培训及考核：温超琰 3、护理规章制度落实、院感质量控制管理考核：李莉 4、出院随访、常用药品和物质管理：王双 二、护理质量管理实施方案： （一）进一步完善护理质量标准与工作流程。 1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。
2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。 3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。 （二）建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。 1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。 2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。 4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。 5、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。 6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。 7、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依
前瞻性护理质量管理 一、概念 建立前瞻性护理质量管理的目的是从系统上、组织体制、工作机制上建立一个不容易出错的系统。 前瞻性是基础，前瞻性质量管理坚持预防为主的指导思想，建立系统安全和患者安全文化，通过文化、制度、思维、操作层面建立和创造条件及环境，使管理者终末式的监控行为转变为对系统安全性的监控、前瞻性干预及为临床护士提供指导、指引、培训的服务行为；同时，通过对医疗护理风险和高危因素的正确评估、预测和前瞻性干预，以最大限度减少不良事件的一种管理模式。 二、理论基础 1、前瞻就是提前看到、想到、预知预测到，就是在工作、行动开始前周密安排或计划工作、行动该做什么、怎么做、为什么要这么做，提前思考可能会存在什么风险，有什么人会支持或反对，如何规避可能发生的来自人为的、外部的阻力和客观的困难等。 2、凡事通过计划、组织、协调、沟通去争取各方面的资源，达成工作目标。 3、凡事预则立，不预则废。预，是PDCA的开始，就是计划，就是预知、预测。有预，才有策划和策略。因此前瞻性管理的整体思路就是通过分析人力、环境、条件和形势，把工作过程中可能引起的负面效应减低到最低程度的科学决策过程，是保证我们的工作，特别是开创性、创新性工作能顺利开展的非常重要的思维方式和工作方法。 4、前瞻性质量管理以全面质量管理为基础。其特点是以顾客为中心；全员参加，人人参与质量管理，人人都是质控员；全过程质量管理；运用多种多样的科学方法的质量管理；强调和保持护理质量持续改进。 5、前瞻性质量管理的理论基础是患者安全文化。患者安全文化是避免和预防患者在接受医疗服务过程中受到任何意外伤害。影响患者安全文化的主要因素包括：（1）领导重视患者安全，采取积极的行动；（2）建立非处罚性不良事件报告制度；（3）有良好的团队合作及有效的信息交流；（4）重视护士的教育训练。 三、理念和文化 前瞻性护理管理的理念和文化基础是预防为主，防范在先，为护士创造不
2017年护理质量管理与持续改进方案护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响 疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障患者安全，提高患者满意度，特制订本方案。 一、指导思想 继续倡导“以病人为中心”以夯实基础护理，提供满意服务为主题，将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个安全的就医环境。坚持“患者第一”预防为主”事实和数据化”以人为本，全员参与”质量持续改进”的护理质量管理原则。 二、护理质量管理的目标 通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目标。 三、质控组织 继续实行二级（护理部--护士长）监控，即护理部及护理质量管理委员会的护理质量监控和科室护理质控小组监控。 （一）二级质控组织（护理部）的职责： 1.负责全院护理质量控制管理。 2.制定全院护理管理指标，制定、完善各项护理质量评价标准。 3.制定年、季、月、周质控计划。 4.按计划完成各项检查、考核，对护理管理指标及各项标准落 实情况进行追踪评价，体现质量持续改进
5.每月汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。 6.对重点问题进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。 7.按计划组织相关护理人员进行有关内容讲课。 （二）一级质控组织（科室）的职责 1.负责科室的护理质量控制。 2.制定科室的护理质控计划。 3.按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。 4.科内存在问题及时反馈，提出改进措施。 5.每月汇总检查结果，结合护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。 四、实施范围 临床科室：肿瘤、神经外、泌尿外、泌尿内、心内、神内、儿科、重症、感染科、妇科、产科11个护理单元。 特殊科室：输液站、产房、急诊、监护室、血透室、手术室、供应室7个护理单元。 五、质控项目 （一）护理组织管理：包括质控组织、目标管理、规章制度建设、护士长行政管理4个小项目。 （二）护理人力资源管理：包括护士素质、护士资质管理、护士排班与人力调配、科室带教、护士分层培训、专科护士培训、绩效考核7个小项目。 （三）病区管理：包括病区环境、病区安全、物品仪器设备 （四）临床护理服务：包括病情评估与观察、生活照顾、护 理措施落实、围手术期护理、健康教育、护理文书6个小项目。
2012年护理质量管理与持续改进方案 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，顺利通过三级综合医院的评审，特制订本方案。 护理质量管理的原则：“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”。 护理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。 护理质量管理目标 优质护理服务病房覆盖率100% 护理工作满意度≥98% 基础护理合格率≥95%（90分合格） 特护、一级护理合格率≥95%（95分合格） 护理表格书写合格率≥98%（95分合格） 急救物品合格率100%（100分合格） 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格） 洗手依从性≥90% 洗手正确率≥95% 腕带佩戴率100% 用药医嘱正确执行核对程序100% 年事故发生率0 严重差错发生率≤0.5/百张床 护理不良事件上报≥20例/百床/年 年压疮（可避免的）发生率0 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90% 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90% 护理人员继续教育合格率100%
护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格） 护理技术操作合格率≥95%（90分合格） 护理人员参加考试考核人数达100% 护理质量管理的组织结构：护理部质控组－大科质控组－病房质控组组成的三级质量控制体系。 临床科室护理工作质量检查:护理部及科护士长共同完成 护理质量持续改进方案 一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。 二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。 三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。 四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。 1、将护士长目标管理的各项指标进行量化。 2、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护理质量。 五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。 1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒、坠床等意外事件的发生。 2、进行全院围手术期护理的护理查房，保障手术患者的安全。 3、落实ICU患者的安全目标管理。 4、完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。 六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。 七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息。 八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。 1、各级质控组织针对专项问题采取根本原因分析、PDCA等管理工具进行专项改进。 2、分享护理质量改进实施成功的案例，达到全员提高。 九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。 十、鼓励不良事件的主动上报。 1、开启医院内网不良事件上报系统，建立不良事件主动上报的专用邮箱，为护理
护理质量与安全管理措施 护理质量是反映医院护理技术水平、整体管理水平和服务水平的聚集点。质量管理已成为医院管理的核心，为了更好地落实卫生部制定的护理质量指标，提高护理质量，开展以病人为中心的优质服务，制定护理质量控制措施如下： 一、强化四个意识、确保工作安全。 首先要增强责任意识，加强护士长、护士工作责任心。第二要增强规范意识：制度是行为的准则，只有严格遵守各项工作制度及操作规程，才能规范护士的行为，制度的落实要靠护士长实行严格的监督、检查、跟踪，一点一滴持之以恒的抓落实。第三增强质量意识。护士长要把工作精力重点放在抓基础护理质量、环节护理质量、终未护理质量上，加强跟班检查。第四是增强安全意识：工作安全是保证质量的关键。强化护士树立安全意识，把安全摆在工作的首位。把好安全第一关，就是要加强三查七对制度的落实。各班护士不但要有高度的工作责任心，更要有严格查对的自觉性，要有对病人负责、对工作负责、对科室负责、对医院负责、对自已负责的精神。严格遵守操作规程，做到人人讲安全，事事讲安全，才能预防差错事故的发生。 二、加强管理，狠抓各项护理规章制度落实。
1、实行医院、科室二级管理制度，做到各司其职，各负其责。层层抓落实，加大管理力度。 2、组织全院护理人员集中学习，系统上课，由各科护士长负责上课。各科室自行组织学习《护理质量评价指标》、《医疗护理技术操作常规》、《医德医风行为规范》、《临床护理管理规范手册》、并制定相应计划，做到人人熟悉标准，在实际工作中严格按质量评价标准去实施。 3、开展经常性的检查、讲评工作，找差距、定措施、不断改进工作，提高护理质量。 4、加强护士工作站的管理，及时查看医嘱执行情况、体温记录情况、收费情况。 5、严格落实各项规章制度、操作规程，尤其是三查七对制度、无菌技术。 6、严格落实消毒隔离制度，确保各类培养单真实可靠。 7、加强护士工作站的管理，不得在电脑上操作与工作无关的内容。 8、加强护理文书的质量监控，提高护理文书的质量。出院病历护理文书质量符合要求。 三、强化护理部职能作用，落实各项质检制度。
天愿医院2015年 护理质量与安全管理持续改进实施方案 护理质量与安全管理是医院管理的重要组成部分，护理质量与安全直接关系到医疗质量与安全。为保障医疗质量与安全，提高护理质量与管理水平，以病人为中心，以“三好一满意”为工作目标，以开展优质护理活动为主题，促使护理质量与安全管理工作持续改进，特制订本实施方案。 一、护理质控组织及管理措施 1、个人护理质量控制：每位护理人员是护理质量与安全重要的保障，护理人员工作质量自我控制是提高护理质量的关键。实施护理人员自我质量控制，树立正确的质量管理理念，切实履行岗位职责，确保护理质量整体提高。 护理人员自我质量控制措施：严格执行医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规和规范，严格执行各项制度，重点是护理核心制度，认真履行岗位职责，严格遵守护理常规和操作规程（流程），按照护理质量标准做好自我质量控制，特别是环节质量控制，注重自查自纠，不断提高自身护理质量，使各项工作符合质量标准规定。 2、科室（护理单元）护理质量与安全管理质量控制： （1）成立科室护理质控组织。由护士长任组长。科内高年资护士以上的护理人员（3—5人）为成员组成科室护理质控小组。 （2）护理质控小组主要职责：根据护理工作质量标准和护理部制定的《天愿医院护理质量与安全管理持续改进考核评价标准》结合本科护理工作实际，制定本科切实可行的病区管理制度、措施、工作指引，以及科室护理质量控制措施，定期不定期组织科室护理质控小组成员对本科的护理质量进行检查和考评，及时发现并消除安全隐患，改进护理流程，对存在问题进行及时纠正。做好日常检查考核记录，每月对检查考核资料进行汇总、分析，制度整改措施并落实，每月定期召开科室护理质量评价通报会，通报本月考核情况，下月质量控制持续改进措施。（3）科室护理质量管理检查考核情况，每月汇总在护理质量持续改进记录本上被查。 3、成立医院护理质控组：由护理部主任及各科室质控成员担任，有主管护理工作的副院长任组长，护理部主任任副组长。 主要职责：负责修订完善《天愿医院护理质量与安全管理持续改进考核评价标准》和《护理质量与安全管理持续改进实施方案》，全院护理质量检查及护理质量控制，并追踪监督实施效果，促进全院护理质量提高。 二、护理质量与安全目标 1、基础护理合格率≥100%（合格标准80分）。 2、特、一级护理合格率≥90%（合格标准为80分）。 3、急救物品完好率达100%。 4、护理文件书写合格率≥90%（合格标准为80分） 5、护理“三基”理论考核合格率≥95%（合格标准为80分） 6、护理技术操作考核合格率≥95%（合格标准80分） 7、常规器械消毒灭菌合格率≥100% 8、病人满意率≥90% 9、一人一针一管一用灭菌合格率达100%