·病例报告·急性气肿性胆囊炎并胆囊穿孔超声表现一例
王晓玲牛晓泉
患者男，75岁。因高脂餐后恶心、呕吐、右上腹持续性疼痛17h就诊。既往有胆结石病史。查体：体温37．9ħ，心率96次/min，血压120/80mm Hg（1mm Hg=0．133kPa），呼吸18次/min。急性痛苦病容，巩膜及全身皮肤无黄染。右上腹部稍隆起，可扪及一鸭卵大肿物，质中等，有明显触痛。实验室检查：WBC：16．7ˑ109/L，中性粒细胞：0．938，RBC：4．22ˑ1012/L，HGB：130g/L，PLT：175ˑ109/L。超声检查：肝脾胰肾未见异常，肝内外胆管未见扩张，胆囊切面内径11．6 cmˑ4．9cm，胆囊颈部可见大小为1．2cmˑ1．3cm的结石嵌顿；胆囊腔内可见絮状等回声漂浮，后方无声影。胆囊壁明显增厚，约1．2cm（图1），其中胆囊右侧壁明显增厚伴囊壁内无回声区呈蜂窝状，壁间可见点状强回声伴彗尾征，壁厚约1．5 cm（图2）。彩色多普勒血流显像：增厚的胆囊壁间未见明显彩色血流信号。超声提示：急性化脓性胆囊炎并胆囊结石嵌顿。经临床抗生素治疗5d，患者症状未能缓解，腹肌紧张度较前增高，右上腹压痛明显伴有肌卫。体温37．8 38．8ħ，WBC：10．7ˑ109/L，中性粒细胞：0．798。复查超声：胆囊切面内径10．0cmˑ4．7 cm，前次超声呈蜂窝状的胆囊右侧壁明显分离，呈一大小约5．0cmˑ4．1cm的无回声区，无回声区内充满不均匀的絮状等回声团，与胆囊形成真、假两个腔，两腔内均可见不均匀絮状等回声及气体多层强回声漂浮，胆囊壁间可见点状强回声伴彗尾征（图3）；仔细扫查，可见胆囊右侧壁分离处黏膜层回声中断约0．5cm，使分离腔与胆囊腔相通（图4）。彩色多普勒血流显像：胆囊壁内及壁间无回声区周边可见彩色血流信号。超声提示：急性气肿性胆囊炎并胆囊穿孔，胆囊结石嵌顿。手术所见：充血、水肿之大网膜包裹右上腹胆囊区，分离后见胆囊周围多处脓苔附着；胆囊大小约为10．0cmˑ6．0cmˑ6．0cm，囊壁厚约1．4cm，与周围组织粘连，呈严重充血、水肿状，有局限性蓝紫色坏死区；胆囊内膜穿孔直径约0．5cm，且在浆膜下形成约4．0cmˑ5．0cm假性瘤，内含脓液。胆囊颈扪及多个结石；抽出黄色脓液约30mL及气体5mL后行胆囊摘除术。胆总管探查未见明显异常。切除标本病理组织学检查见胆囊壁全层变性、出血、坏死，炎性细胞浸润，伴小脓肿形成，黏膜及黏膜下层可见多个气体囊腔。病理诊断：坏疽性胆囊炎。
DOI：10．3877/cma．j．issn．1672-6448．2011．10．026
作者单位：430012武汉，解放军第四五七医院特诊科（王晓玲）；武汉市第五医院培训部（牛晓泉）
图1二维超声示胆囊壁明显增厚，壁厚
约1．2cm 图2二维超声示胆囊右侧壁呈蜂窝状，壁厚约1．5cm ，胆囊内见脓屑回声
图3二维超声示胆囊形成真、假两个腔，腔内见脓屑及气体图4二维超声示两腔之间带状回声中断0．5cm ，为胆囊内膜穿孔
讨论坏疽性胆囊炎多因胆囊管或胆总管下端梗阻，胆汁淤积并致产气菌感
染而发生，
病例少见，是急性单纯性和化脓性胆囊炎进一步恶化的结果。急性胆囊炎合并胆囊阻塞或结石压迫，炎症波及胆囊壁全层，出现胆囊增大、囊壁增厚，导致胆囊壁静脉回流障碍，囊壁出血、坏死、坏疽，从而形成急性坏疽性胆囊炎，进一步发展可造成胆囊穿孔，形成局限性或弥漫性腹膜炎，危及生命；合并产气厌氧菌感染者，可出现气性坏疽，发生气肿性胆囊炎。粘连坏死的胆囊壁可与十二指肠、结肠、胃穿孔，形成胆瘘。气肿性胆囊炎病情重、发展快、合并症多，以中、老年人患病多见，如不能及时正确诊断治疗，后果严重。超声能及时做出病因诊断，并在胆囊积脓、气性坏疽时能够发现特征性的改变，如胆囊内絮状等回声漂浮及气体“彗尾”状回声闪烁，对早期诊断有重要价值；超声能密切观察病情变化进展，前后影像资料进行对比；能及时发现胆囊内膜的小穿孔，清晰显示胆囊壁病变的程度及其与周围组织的关系，为临床选择治疗方案，把握手术的时机、避免严重并发症，提供可靠的依据。
（收稿日期：2011-08-31）
（本文编辑：曹静）
王晓玲，牛晓泉．急性气肿性胆囊炎并胆囊穿孔超声表现一例［
J /CD ］．中华医学超声杂志：电子版，2011，8（10）：2256-2257．
