北京天健医院
科别外科病区床号 6 住院号150121002
住院病历
姓名：XXX 职业：农民民族：汉族
性别：女工作单位：
年龄：60岁住址：cx镇单集村
婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠程度：可靠）
籍贯： xxxx县xxxx镇
入院日期：2015-01-21，08:00
记录日期：2015-01-21，09:00
主诉：双小腿内侧条索状包快10余年。
现病史：患者10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。
个人史：生于本地，无外地久居史。无疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。
家族史：家族无传染病史，无家族遗传性疾病。
体格检查
T36.5℃ P62次/分 R18次/分 Bp120/80mmHg
神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。右腹股沟区可触及花生米样大淋巴结一枚。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动正常，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，腰椎后凸畸形，四肢见专科情况，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：
双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。
科别外科病区床号 6 住院号 150121002
辅助检查
检查日期项目结果
2015-01-21 三大常规
2015-01-21 小生化
2015-01-21 电解质
2015-01-21 凝血六项
2015-01-21 血流变
2015-01-21 X线检查
2015-01-21 血管彩超，心电图
入院诊断：双侧大隐静脉曲张
主治医师：XXX
科别外科病区床号 6 住院号 150121002
首次病程记录
2015-01-21,09:00
患者XXX，女，60岁，已婚，汉族，江苏赣榆人。因双小腿内侧
条索状包快10余年。于2015-01-21，08:00入院。
病历特点：
（1）女性患者。
（2）患者10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。
（3）查体：神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅
试验阴性。NS（-）。
（4）辅助检查：血常规、尿常规、血生化，血流变，电解质，血流变及心电图均正常。
血管造影：
入院诊断: 双侧大隐静脉曲张
诊断依据：病史、症状、体征、辅助检查。
诊疗计划：1．入院后行血清学，影像学、心电图等相关检查；
2．拟行硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术。
3、术后预防感染、活血化瘀治疗。
主治医师：XXX
北京天健医院
科别科病区床号 6 住院号
术后病程录
2015-01-21 19:00
患者于今日14:00入手术室，在连续硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎+剥脱术，手术过程顺利，术中出血约50ml，输液约1，400ml，回病房时血压110/70mmHg，予以预防感染输液活血化瘀治疗。
XXX
2015-01-22 08:00 XXX院长查房
患者一般情况可，自诉切口疼痛能忍，二便无异常。查体：T 37.5oc 神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平软，双下肢各切口无出血，右足背稍肿胀。今日黄绍生院长查房查房示：预防感染治疗、静滴丹参酮预防深静脉血栓形成。
XXX
2015-01-23 08:00
患者一般情况可，无发热，自诉切口疼痛较前减轻，二便无异常。查体：T36.5oc神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢活动可，右足背肿胀无明显好转。治疗同前。
XXX
2015-01-24 08:00
患者食纳精神好，查体：T36.6oc神志清，精神可，两肺呼吸音粗，
未闻及干湿性啰音，腹平软。今日换药见各切口无红肿、无渗出，右
足背肿胀明显减轻，治疗同前。
X XX
2015-01-27 08:00
患者一般情况可，未诉特殊不适。查体：T36.5oc神志清，精神
可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢活动可，右足背无肿
胀。今日输液同前，输液完毕后出院，嘱术后12天拆线，不适随诊。
北京天健医院
手术记录
姓名XXX 性别女年龄60岁床号9 住院号150121002 手术日期2015-01-21开始时间14:50结束时间17:30
全程03:20
术前诊断：双侧大隐静脉曲张
术中诊断：双侧大隐静脉曲张
手术名称：双侧大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术
手术者：李XX 助手：XXX 护士：
麻醉方法：硬膜外麻醉麻醉医师：XXX
手术经过：
体位：平卧位皮肤消毒：碘伏切口部位方向长度：双侧下肢内侧
引流材料名称-- 数目--
放置部位--
送检标本名称
术中用药（麻醉药品除外）--
输血：依术中情况而定
１.麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。 .
2、取右侧腹股沟区经卵圆窝斜切口，切开皮肤，皮下组织，解剖大隐静脉根部，依次处理各个分支，距股静脉0.5cm处切断大隐静脉，近端予7号线结扎、4号线缝扎。远端导入导丝至膝关节上方
5cm处，于此处解剖出大隐静脉，予切断，此处近端结扎于导丝上，剥脱股段大隐静脉，同法处理小腿部大隐静脉。于内踝前上方大隐静脉起时部切断，远端结扎止血，近残余段予剥脱。查无活动性出血，依次关闭各切口。予加压包扎。
3、以上法处理左侧大隐静脉。
见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。
辅助检查：血常规、心电图正常。
住院经过：
入院后行血生化、血尿常规、心电图，影像学检查等相关检查，连续硬膜外醉下行双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术，术后预防感染活血化瘀治疗。
出院情况（治愈、好转、未愈、未治、转院、自动出院√）伤口愈合：
Ⅰ/未拆
患者一般情况可，未诉特殊不适，查体：Bp120/80mmHg 心肺（-），切口无红肿、无渗出患肢无肿胀。NS（--）
出院医嘱：
1、注意休息。 X光片号：——
2、术后半月拆线。 CT号：—
3、若有不适，随时入院复诊。 MRI号：——
病理检验号：
主治医师：XXX 医师：
①归入住院病历②交病员或归门诊病历
大隐静脉曲张西医诊断及鉴别诊断：患者女，65岁，主因“双下肢蚓状包块渐增大5年余伴右下肢红肿热痛1周”入院。查体：发育正常，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。皮肤巩膜无黄染，无出血点，瘀斑。头颅正常，眼睑无浮肿，白睛无黄染，黑睛无云翳，瞳孔等大等圆，鼻腔通畅，耳腔无疖肿，颈部无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，无压痛。颈软,气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张.胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音,HR:85次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹壁静脉无曲张，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，肝区叩击痛(-)，无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢表浅静脉隆起,扩张,迂曲,状如蚯蚓,站立时明显，卧位时减轻。双下肢沉重感，酸胀感，时有疼痛，右下肢肿胀，右小腿近足踝处约3×2cm大小面积皮肤发红，局部肿胀，皮温增高，质硬，压痛明显。双下肢深静脉通畅试验（-）.生理反射存在，病理反射未引出,前后二阴未见异常, 西医诊断：1.双下肢大隐静脉曲张,2.右下肢浅静脉血栓形成 。 鉴别诊断：（一）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全多发生在股、腘静脉，主要病变为瓣叶的游离缘松弛下垂，合拢时留有漏斗形间隙，发生血液向远侧逆流。其特点：①患肢有较严重的重垂不适及肿胀，行走时因瓣膜失去单开放功能而症状加重，只有在平卧时才能缓解；②因早期破坏小腿交通支静脉瓣膜，常迅速出现皮肤营养不良性变化；③小隐静脉瓣膜破坏的发病率，远比单纯性下肢静脉多见；④顺行静脉造影，深静脉主干呈筒状扩张，失去竹节状外形，瓣膜影模糊。逆行造影示造影剂逆流，根据造影剂逆流到达的部位，可以判断病变的严重程度。 （二）下肢深静脉血栓形成后综合征主要为下肢深静脉回流障碍，待病程进入后期，血栓机化而完全再通后，也可变为深静脉逆流性病变，浅静脉曲张多为代偿性表现，下肢肿胀，酸胀不适，常在短期内即出现踝部交通支瓣膜功能不全，迅速出现皮肤营养不良性改变。在深静脉血栓形成的闭塞期，深静脉通畅试验阳性，静脉压升高，运动后更加明显。血栓再通后，深静脉通畅试验也可阴性，与原发性深静脉瓣膜功能不全表现相似。若鉴别诊断仍有混淆，可行静脉造影检查确定。 （三）动、静脉瘘常有明显浅静脉曲张，后天性动静脉瘘多由创伤引起，患者有受伤史，局部可以扪及持续性震颤，听诊时可闻及连续性杂音；先天性动静脉瘘，患肢常较健肢明显增长、粗大。动静脉瘘无论先天性或创伤性，静脉内因有动脉血灌注，体表温度升高，静脉压明显升高，抬高患肢后，不象单纯性浅静脉曲张容易瘪缩，穿刺静脉时为鲜红色氧合血。鉴别诊断一般并不困难，必要时行动脉造影，可以进一步明确诊断。 （四）先天性静脉畸形骨肥大综合征（Klippel Trenaunay Syndrome，简称KTS）为一种先天性静脉畸形病变，由于胚胎发育过程中坐骨静脉系统残留而形成，具有浅静脉曲张、患肢增长增粗及皮肤呈现大片血管瘤样红斑三个主要体征，体征常局限于下肢的外侧面。本病比较少见，以免误诊为单纯性浅静脉曲张，而错误地施行了不恰当的手术。
科别:外科第[1 ]次入院记录过敏史:无 姓名:xxx入院日期:2014-11-17 13:20 性别:xx病史采集日期：2014-11-17 13:30年龄:xx岁病史叙述者:xxx 民族:汉族可靠程度:xxx 婚姻:xxx职业: xxx 籍贯: xxxx邮政编码: 464317 家庭住址: xxxx 联系人电话: xxxx 联系人:xxxxx 与病人关系:xxx 联系人地址:xxx 主诉：左下肢浅表血管迂曲成团10余年。 现病史：患者10年前无意间时发现左侧下肢浅表血管迂曲成团，平躺休息后可消失，团块于站立时明显，无压痛，无其他特殊症状，未治疗；近期左小腿下方出现局部溃疡不能愈合，不伴发热及腹痛症状，因担心病情发展来我院，门诊检查以“左侧大隐静脉曲张”为诊断收住我科；患者入院以来精神饮食均可，二便正常。 既往史：平素体健，否认有'高血压、糖尿病、高血压'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术及外伤史；预防、接种随当地社会计划进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻感情好；育有子女，均体健。 家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。 体格检查 T、36.8℃ P、80次/分 R、20次/分 BP:130/82mmhg 发育正常，营养中等，神志清，精神可。步行入病房，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。头颅大小形态正常，头发润泽。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。双侧瞳孔等大
下肢静脉曲张是一种常见病，主要因静脉壁薄弱、静脉瓣缺损及静脉内压增高所致。多见于长时间站立工作、负重工作、习惯性便秘的中年男性。病人站立时，可见下肢浅静脉扩张、迂曲，常感下肢乏力、酸胀，或出现足背及踝周水肿。病程较长而曲张明显者，常可在小腿下段及踝部出现皮肤色素沉着、皮炎湿疹和溃疡形成。根据病情的轻重可选择非手术疗法，硬化剂注射及手术治疗。手术治疗是治疗下肢静脉曲张的根本方法，高位结扎大隐或小隐静脉;剥脱曲张的大隐或小隐静脉;结扎功能不全的交通静脉。 1、耐心细致心理护理，清除顾虑，树立战胜疾病的信心.使病人了解治疗方法，便于配合. 2、平时应进行适当的体育锻炼，增加血管壁弹性,坐时双膝勿交叉过久，以免压迫、影响静脉回流。卧床时抬高患肢30-40度角，以利静脉回流。 3、保持大便通畅，防止便秘，避免长时间站立和过多的负重，肥胖者应有计划地减轻体重。嘱其戒烟并说明原因。 4、避免用过紧的腰带、吊袜和紧身衣物。 5、局部皮肤如已出现变薄、光亮、汗毛稀疏等，应注意保护。尤其是糖尿病病人，以免破损后形成慢性溃疡，不易愈合。观察肢端血运情况，了解疼痛性质, 必要时给予镇痛剂。 6、缚扎弹力绷带或穿弹力袜，应用前，先躺下并抬高患肢。 7、如手术，为避免术后发生切口感染，应做好充分的皮肤准备，保持皮肤清洁，尽量做到无湿疹及溃疡创面。如患有慢性溃疡，应创面湿敷，抬高患肢，待溃疡好转、创面清洁后手术。 8、术后抬高患肢，重视患肢的活动，以促进静脉回流和切口愈合。术后第二日开始做足背伸屈活动，每日3-4次，借助腓肠肌群的收缩挤压，以利深静脉血液的回流，术后2-3日可下床活动。弹性绷带松紧要适宜，维持2周方可拆除。卧床期间做足背伸屈运动，争取早期下床活动，促进下肢静脉回流，以免下肢深静脉血栓形成。 9、出院后继续应用弹性绷带或弹力绷带1-3个月，并可逐步增加活动量。指导患者宜进高热量、高维生素、高蛋白易消化饮食，如瘦肉、鱼、虾、蟹、水果、蔬菜，禁食坚硬、刺激性大的食品。机体抵抗力提高，手术切口愈合好。
下肢静脉曲张临床路径 一、下肢静脉曲张临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83） 行手术治疗(ICD-9-CM-3：38.59) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.明显的临床症状：肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。 2.典型体征：静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、溃疡等。 3.排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史。 4.血管彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影检查明确。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.手术：大隐静脉或小隐静脉高位结扎+抽剥/腔内激光烧灼术。 2.手术方式：根据小腿静脉曲张的范围和程度以及患者意愿选择曲张静脉切除/环形缝扎/透光刨吸/电凝/激光闭锁等不同手术方式。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:I83下肢静脉曲张疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2-3天。 1.必须检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图、下肢静脉彩超。 2.根据患者病情选择：下肢静脉造影、超声心动图和肺功能检查。 （七）选择用药。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，预防性用药时间为1-2 天。 （八）手术日为入院第3-5天。 1.麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉或腰麻。 2.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛用药。 3.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复5-7天。 1.必须复查的检查项目：根据患者具体情况而定。 2.术后用药：抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，用药时间1-2天。 （十）出院标准。 1.患者体温正常，伤口无感染迹象，能正常下床活动。 2.没有需要住院处理的并发症。
北京天健医院 科别外科病区床号 6 住院号150121002 住院病历 姓名：XXX 职业：农民民族：汉族 性别：女工作单位： 年龄：60岁住址：cx镇单集村 婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠程度：可靠） 籍贯： xxxx县xxxx镇 入院日期：2015-01-21，08:00 记录日期：2015-01-21，09:00 主诉：双小腿内侧条索状包快10余年。 现病史：患者10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。 个人史：生于本地，无外地久居史。无疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。 家族史：家族无传染病史，无家族遗传性疾病。
体格检查 T36.5℃ P62次/分 R18次/分 Bp120/80mmHg 神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。右腹股沟区可触及花生米样大淋巴结一枚。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动正常，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，腰椎后凸畸形，四肢见专科情况，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况： 双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。
姓名：出生地：山东省滕州市 性别：女职业：农民 年龄：45岁入院时间：2017-12-30 10:00 民族：汉族记录时间：2017-12-30 10:30 婚姻：已婚病史陈述者：患者本人 主诉：双下肢浅表血管迂曲扩张10年余。 现病史：患者10年前无明显原因发现双侧下肢浅表血管迂曲扩张，无疼痛、瘙痒、破溃等症状，一直未予有效治疗，近1年前左侧下肢内侧脚踝上皮肤色素沉着，劳累后双下肢肿胀感明显，呈晨轻晚重，2017-12-29在我院门诊行双下肢大血管彩超提示：左下肢浅静脉瓣功能不全并大隐静脉曲张、右下肢深静脉瓣功能不全并大隐静脉曲张。今来我院就诊，门诊以“双侧大隐静脉曲张”收入院。自发病以来，患者无腹痛，腹泻及便秘，无大便变细、里急后重，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大小便正常。 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核病等传染病史及密切接触史，否认重大外伤、输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于本地，无外地及疫区久居史。生活规律，否认吸烟饮酒史，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。 月经及婚育史：月经规律，，量中等，无痛经。25岁结婚，育有1子1女，子女及配偶均身体健康。 家族史：父母已故，死因不详。否认家庭遗传病史，家庭中无类似疾病患者。 *患者或其家属已经阅读以上内容，确认所记录内容于所述内容属实：患者签字：。 患者授权委托人签字：，与患者关系：。 签字日期：年月日时分。 体格检查 T:36.3℃ P:72次/分 R:18次/分 BP:150/70mmHg 患者一般情况：发育正常，营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。皮肤弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅外观无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大直径2MM，对光反射灵敏。耳无畸形，外耳道无分泌物。鼻无畸形，无异常分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺对称不大，气管居中。胸廓两侧
下肢静脉曲张（单侧大隐静脉腔内激光闭合 术）临床路径 一、下肢静脉曲张（单侧大隐静脉腔内激光闭合术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83.9）。 行单侧大隐静脉腔内激光闭合术(ICD-9-CM-3：38.59003)。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.明显的临床症状：肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。 2.典型体征：静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、溃疡等。 3.排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史。 4.血管彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影检查明确。 （三）治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.手术：单侧大隐静脉腔内激光闭合术。 2.手术方式：大（小）隐静脉主干采用上述手术方式处理；小腿静脉曲张根据其范围和程度以及患者意愿选择曲张静脉切
除、环形缝扎、透光刨吸、电凝、激光、射频闭锁等不同手术方式。 （四）标准住院日为6-14天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10:I83.9下肢静脉曲张疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2-3天 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图、下肢静脉彩超。 2.根据患者病情选择：下肢深静脉造影、超声心动图和肺功能检查等。 （七）选择用药 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，通常不需预防用抗菌药物。如果手术范围大、时间长、污染机会增加，有感染高危因素如合并溃疡、高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者，可酌情使用。建议使用第一代、第二代头孢菌素。对头孢菌素类药过敏者，可针对革兰阳性菌
中医辨证治疗下肢静脉曲张 中医辨证治疗下肢静脉曲张 【西医】 下肢静脉曲张是指下肢浅表静脉发生扩张、延长、弯曲成团状，晚期可并发慢性溃疡的病变。本病多见中年男性，或长时间负重或站立工作者。本病未破溃前屑中医“筋瘤”范畴， 破溃后屑“臆疮”范畴。下肢静脉曲张是静脉系统最重要的疾病，也是四肢血管疾患中最常见的疾病之一。通常在四肢血管疾病的大多数病例中，常因静脉曲张及其合并症尤其是溃疡而就。 【发病群体】 1、从事长时间站立工作的人群： 如：售货员、空服人员、教师、美发人员、、厨师及运输业 的服务人员等。由于我们腿部的静脉血液要从低处流向高出，若人长期处于站立状态，就会增加血液回流的压力，高压力使血液无法正常回流，这样血液挤压在腿部形成静脉曲张。 2、经常坐着，坐姿不当。IT人员、职业司机、工厂员工及大部分办公室白领都属从事以坐姿为主工作的一群：长时间的坐，会导致血管长期处于循环滞慢的状态，容易引发静脉曲张。 3、从事长时间蹲着或跪着的工作的人群：
如：清洁工人、装修师傅、农夫、园艺工作者、汽车修护员及负责机械保养维修的工程师等，需要长时间蹲着或跪着工作，长时间蹲着或跪着都会增加下肢的压力，使血液无法正常流动，因此，也易引起静脉曲张。 【病理病因】 1．静脉壁薄弱和瓣膜缺陷：静脉壁相对薄弱，在静脉压作用下可以扩张，瓣窦处的扩张导致原有的静脉瓣膜无紧密闭合，发生瓣膜功能相对不全，血液倒流。瓣膜发育不良或缺失，亦不能发挥有效的防止倒流作用，导致发病。 2．静脉内压持久升高：静脉血本身由于重力作用，对瓣膜产生一定的压力，正常情况下对其不会造成损害，但当静脉内压力持续升高时，瓣膜会承受过重的压力，逐渐松弛、脱垂、使之关闭不全。这多见于长期站立工作，重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、长期便秘等。 3．其次是年龄、性别：由于肢体静脉压仅在身体长度达最高时方达最高压力，青春期前身体不高，故静脉口径较小，均可防止静脉扩张，所以尽管30岁前有患严重静脉曲张，但大多数是随年龄增大，静脉壁和瓣膜逐渐失去其张力，症状加剧迫使患者就医。静脉曲张以女性多见，可能由于妊娠能诱发或加重静脉曲张。但在没有妊娠的女性，其发病率也比男性高(男：女=1：3)，其原因可能是女性骨盆较宽大，血管结构过度弯曲以及月经期、妊娠期和绝经期时均可使骨盆
血管外科诊疗常规（09年修订版） 目录 1、大隐静脉曲张 2、深静脉血栓形成 3、下肢动脉硬化闭塞症 4、颈动脉狭窄症 5、动静脉内瘘 6、主动脉瘤 7、主动脉夹层 8、布-加综合症 9、动脉栓塞 10、大动脉炎 11、周围血管瘤 12、血管闭塞性脉管炎 13、颈动脉体瘤14、先天性血管瘤和血管畸 形 15、肠系膜上血管疾病 16、上下腔静脉综合征 17、胸廓出口综合征 18、锁骨下动脉闭塞 19、肺栓塞 20、淋巴水肿 21、血管外伤 22、医源性血栓 23、门静脉血栓 24、肾动脉狭窄 修订说明：本次修订主要为促进在病历书写，诊断和分型上逐渐规范化，以更好的利于临床、病历随访分析、科研工作。 修订时间：2009年10月
一、大隐静脉曲张 (Great Saphenous Varicose Vein,GSVV) （一）疾病特点： 1、久立后患肢沉重，酸胀，易疲劳，平卧休息后可减轻；病情轻者可无明显不适。 2、下肢浅静脉迂曲扩张，站立时明显，平卧后减轻或消失。 3、病情进展时，可出现患肢轻度肿胀但多局限于踝部和足背部，也可有足靴区皮肤营养障碍如皮肤色素沉着、瘙痒、皮肤和皮下组织硬结、湿疹甚至经久不愈性溃疡。 4、若并发血栓性浅静脉炎，局部疼痛，皮肤红肿，局部压痛，曲张静脉呈硬条状。 5、静脉曲张为一大类疾病，血管外科常见的主要为下肢浅静脉曲张，包括大隐静脉曲张和小隐静脉曲张。 6、常见的鉴别诊断主要有原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，下肢深静脉血栓形成后综合征，动静脉瘘等。 （二）分级： 0级：静脉疾病不可见或不可触及； l级：毛细血管扩张、网状静脉表现、踝部红肿； 2级：浅静脉曲张； 3级：水肿但无皮肤改变； 4级：水肿、静脉疾病导致皮肤改变(色素沉着、湿疹、脂性硬皮病)； 5级：皮肤改变伴有已愈合的溃疡； 6级：皮肤改变伴有活动性溃疡。 （三）病历书写要点： 1、现病史：需写清患者症状（例如肢体沉重感，团块出现时间等），变化发展情况，有无合并瘙痒，痉挛痛，静脉性跛行的时间及距离，既往治疗情况，有无服药、应用弹力袜等。 2、专科查体要点：进行双下肢对比，重点检查患肢有无色素沉着、溃疡、水肿、硬结、触痛、静脉瘤，双下肢足背动脉搏动情况等，并要测量双侧肢体周径（测定方法为：髌骨下缘下方15cm处测小腿周径，髌骨上缘上方20cm处测大腿周径），并行大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验），深静脉通畅试验（Perthes试验）。 3、辅助检查：患者入院之前一般均有静脉彩超，应在病历中写清，注意有无血栓及反流，并将彩超检查单夹入病历中。 4、诊断规范：○1若患者无深静脉瓣膜功能不全，则诊断为单纯性大隐静脉曲张，并依据病情分级，后面用括号附上分级。○2若合并血栓形成，则增加一条
大隐静脉曲张CEAP分期 令狐文艳 1.临床分期： 静脉曲张一期：毛细血管扩张，网状静脉扩张，严格说它们都不 是真正的静脉曲张，仅影响美观，可以不用治疗。 静脉曲张二期：在站立位时腿部可见弯曲增粗的表浅静脉血管， 高出皮肤，在腿部抬高或平卧后可消失，常有小腿酸胀、易疲劳等不适感觉，此期是治疗最佳时期。 静脉曲张三期：曲张血管增多，小腿开始出现水肿，以站立过久 或劳累后较明显，晨起时水肿可消退。患肢常比对侧腿增粗，些患者还出现皮肤搔痒，严重者呈现湿疹、瘀积性皮炎等皮肤病变。 静脉曲张四期：血管内血液瘀积过多，静脉压力明显增高，使一 部分血液成分渗透至血管外的皮肤及皮下组织，造成局部皮肤发红，变紫，直至发黑（血中铁元素沉积），并且失去弹性而变硬静脉曲张五期：为急性溃疡期， 发黑变硬的皮肤在外力作用下发生破溃，很难自愈，严重影响工作与生活。
静脉曲张六期：未经正确治疗的静脉性溃疡反复发作，常见于踝 关节附近及小腿下段，俗称“老烂腿” 2．病因学分级：Ec，先天性；Ep，原发性；Es，继发性(血栓形成后)；En，未发现静脉性病因。 3．解剖学分级：As，浅静脉；Ap，穿通静脉；Ad，深静脉；An，未发现静脉病变部位。 浅静脉包括：毛细血管扩张或者网状静脉扩张；膝上段大隐静脉；膝下段大隐静脉；小隐静脉；非隐静脉的其他浅静脉。 深静脉包括：下腔静脉；髂总静脉；髂内静脉；髂外静脉；盆腔：性腺静脉、阔韧带静脉和其他静脉；股总静脉，股深静脉；股静脉；腘静脉；小腿静脉：成对的胫前静脉、胫后静脉和腓静脉；肌肉静脉：腓肠肌静脉、比目鱼肌静脉和其他静脉。 穿通静脉包括大腿和小腿。 4．病理生理学分级：①CEAP基础分级：Pr，反流；Po，阻塞；Pr，o，反流和阻塞；Pn，未发现静脉性病理生理改变。 ②CEAP高级分级：和基础分级相似，增加18个静脉节段用于标明静脉病变部位。 举例：某患者表现下肢疼痛、水肿、静脉曲张、皮肤脂肪硬化症和未愈合的溃疡。2004年5月17日双功超声检查发现膝上和膝下段大隐静脉、股静脉和腘静脉都有返流，小腿穿通静脉瓣膜功能不全，没有发现血栓性静脉阻塞。CEAP基础分级是
下肢静脉曲张 【定义】 下肢静脉曲张（lower extremity varicose veins）是指仅涉及隐静脉，浅静脉伸长、迂曲而成曲张状态，多见于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动者。本病属中医学的“筋瘤”范畴 【诊断标准】 （一）中医诊断标准 根据《中医外科学》（陆德铭主编，上海科学技术出版社）。 早期可见患肢酸胀不适和疼痛，站立时明显，行走或平卧时消失。患肢逐渐静脉怒张，尤其是小腿部静脉盘曲成团，如蚯蚓集结，表面呈青蓝色，瘤体质地柔软，抬高患肢或向远心方向挤压，可缩小，但患肢下垂或放手顷刻充盈回复。病程长久者，患肢皮肤血运营养障碍，可发生皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，皮肤和皮下组织硬结，甚至发生湿疮和形成溃疡。 （二）西医诊断标准 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.明显的临床症状：肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。 2.典型体征：静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、溃疡等。 3.排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史。 4.血管彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影检查明确。 【辨证分型】 (一)劳倦伤气 久站或久行或劳累时瘤体增大，下坠不适感加重；常伴气短乏力之气虚之证，中期不足则见脘腹坠胀，肾气亏损则见腰酸，舌淡，苔薄白，脉细缓无力。 (二)寒湿凝筋 或者骤受风寒或涉水淋浴、雨，寒湿侵袭，凝结筋脉，筋挛血瘀，成块成瘤，瘤色紫暗，喜暖，下肢轻度肿胀；寒邪伤及阳气，则见形寒肢冷，口淡不渴，小便清偿；舌淡暗，苔白腻，脉弦细。 (三)外伤瘀滞 或因外伤筋脉，瘀血凝滞，阻滞筋脉络道而成，青筋盘曲，状如蚯蚓，表面色青紫，患肢肿胀疼痛，舌有瘀点，脉细涩。 【治疗方案】 (一)中医辨证论治 1.劳倦伤气 治法：补中益气，活血舒筋 方药：补中益气汤加减
入院记录 姓名：++++ 出生地：省市 性别：男职业：军人 年龄：27岁入院日期： 民族：汉族记录日期： 婚姻状况：病史述者：患者本人 主诉：左侧阴囊坠胀痛2年。 现病史：患者于2年前无明显诱因下出现左侧阴囊坠胀痛不适，无尿频、尿痛，今到我院就诊，门诊彩超示“左侧精索静脉曲”，门诊以“左侧精索静脉曲”收入院。病来患者 食欲、睡眠良好，大小便正常，无明显消瘦。 既往史：既往健康，否认有肝炎、结核病史，慢性支气管炎病史，药物过敏史，无外伤、手术史。 个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，在省市当兵，无水疫区居住史，未到过血吸虫流行区，有吸烟、饮酒史。 生育史: 27岁结婚，未生育，爱人体检，家庭关系和睦。 家族史：否认家族成员中有类似病患者，否认家族中有遗传倾向性疾病、传染病、精神病患者，家族中未发现高血压、肿瘤、结核等疾病。 体格检查 T: 36.0 ℃P: 76 次/分，R: 16 次/分BP: 110 / 60 mmHg
发育正常,营养良好，神智清楚，步入病房，自动体位，查体合作。皮肤微湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块，眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，眼球运动正常，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射灵敏，调节反射存在。外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无异常分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体未见肿大。颈软对称，无颈静脉怒、气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次／分，心律整齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未扪及包块。双肾区无叩痛，双侧输尿管移行区无压痛，肛门及外生殖器见专科检查。脊柱、四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：外生殖器发育正常，包皮过长。站立时左侧睾丸下坠较右侧明显，左侧阴囊可触及不规则管状结构的精索静脉团，Valsalva实验阳性。 辅助检查：B超检查提示：左侧精索静脉曲(左侧精索静脉径0.4cm静脉壁呈迂曲样改变)；血常规：HB：139g/L; WBC：5.8X109/L、N：65%、RBC:4.8X1012/L、PLT:128X109/L。 空腹血糖 5.18mmol/L。凝血四项未发现异常；心电图未发现异常。 初步诊断: 1、左侧精索静脉曲； 2、包皮过长。 医师签名：
大隐静脉曲张病历集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]
住院病历 姓名：XXX 职业：农民 性别：女工作单位：—— 年龄：60岁住址：cx镇单集村 婚姻：已婚供史者（可靠程度）：患者本人（可靠） 籍贯：江苏省赣榆县入院日期：2015-01-21，08:00 民族：汉族记录日期：2015-01-21，09:00 主诉：双小腿内侧条索状包快10余年。 现病史：患者10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。 个人史：生于本地，无外地久居史。无疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。 家族史：家族无传染病史，无家族遗传性疾病。 体格检查 T36.5℃ P62次/分 R18次/分 Bp120/80mmHg 神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼 睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明。瞳孔两侧等大同圆，对光反 应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动 正常，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸 音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第 5肋间内约0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率62次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及， 腰椎后凸畸形，四肢见专科情况，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、 踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。 辅助检查 检查日期项目结果 2015-01-21 血常规 WBC5.1X109/L N0.556 Hb131g/L
入院记录 姓名：++++ 出生地：辽宁省抚顺市 性别：男职业：军人 年龄：27岁入院日期： 民族：汉族记录日期： 婚姻状况：病史陈述者：患者本人 主诉：左侧阴囊坠胀痛2年。 现病史：患者于2年前无明显诱因下出现左侧阴囊坠胀痛不适，无尿频、尿痛，今到我院就诊，门诊彩超示“左侧精索静脉曲张”，门诊以“左侧精索静脉曲张”收入院。病来 患者食欲、睡眠良好，大小便正常，无明显消瘦。 既往史：既往健康，否认有肝炎、结核病史，慢性支气管炎病史，药物过敏史，无外伤、手术史。 个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，在辽宁省抚顺市当兵，无水疫区居住史，未到过血吸虫流行区，有吸烟、饮酒史。 生育史: 27岁结婚，未生育，爱人体检，家庭关系和睦。 家族史：否认家族成员中有类似病患者，否认家族中有遗传倾向性疾病、传染病、精神病患者，家族中未发现高血压、肿瘤、结核等疾病。 体格检查 T: 36.0 ℃ P: 76 次/分， R: 16 次/分 BP: 110 / 60 mmHg 发育正常 ,营养良好，神智清楚，步入病房，自动体位，查体合作。皮肤微湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块，眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，眼球运动正常，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射灵敏，调节反射存在。外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无异常分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口
腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体未见肿大。颈软对称，无颈静脉怒张、气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次／分，心律整齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未扪及包块。双肾区无叩痛，双侧输尿管移行区无压痛，肛门及外生殖器见专科检查。脊柱、四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：外生殖器发育正常，包皮过长。站立时左侧睾丸下坠较右侧明显，左侧阴囊内可触及不规则管状结构的精索静脉团，Valsalva实验阳性。 辅助检查：B超检查提示：左侧精索静脉曲张(左侧精索静脉内径0.4cm静脉壁呈迂曲样改变)； 血常规： HB：139g/L; WBC：5.8X109/L、 N：65%、RBC:4.8X1012/L、 PLT:128X109/L。 空腹血糖 5.18mmol/L。凝血四项未发现异常；心电图未发现异常。 初步诊断: 1、左侧精索静脉曲张； 2、包皮过长。 医师签名： 确定诊断：1、左侧精索静脉曲张； 2、包皮过长。 确诊日期： 2012年 6 月 25 日医师签名：
住院病历 姓名：XXX 职业：农民 性别：女工作单位：—— 年龄：60岁住址：cx镇单集村 婚姻：已婚供史者（可靠程度）：患者本人（可靠） 籍贯：江苏省赣榆县入院日期：2015-01-21，08:00 民族：汉族记录日期：2015-01-21，09:00 主诉：双小腿内侧条索状包快10余年。 现病史：患者10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。 个人史：生于本地，无外地久居史。无疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。 家族史：家族无传染病史，无家族遗传性疾病。 体格检查 T36.5℃ P62次/分 R18次/分 Bp120/80mmHg 神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无 畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明。瞳孔两侧
等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺 无肿大；胸廓无畸形，运动正常，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱 或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音， 心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm，无 抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣 膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，腰 椎后凸畸形，四肢见专科情况，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为 剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。 辅助检查 检查日期项目结果 2015-01-21 血常规 WBC5.1X109/L N0.556 Hb131g/L 2015-01-21 血糖 4.7mmol/L 2015-01-21 心电图正常心电图 入院诊断：双侧大隐静脉曲张 主治医师：XX 首次病程记录 2015-01-21,09:00 患者XXX，女，60岁，已婚，汉族，江苏赣榆人。因双小腿内侧 条索状包快10余年。于2015-01-21，08:00入院。 病历特点：
下肢静脉曲临床路径 一、下肢静脉曲临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为下肢静脉曲（ICD-10：I83） 行手术治疗(ICD-9-CM-3：38.59)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生）。 1.明显的临床症状：肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。 2.典型体征：静脉迂曲扩、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、溃疡等。 3.排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史。 4.血管彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影检查明确。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生）。 1.手术：大隐静脉或小隐静脉高位结扎+抽剥/腔激光烧
灼术。 2.手术方式：根据小腿静脉曲的围和程度以及患者意愿选择曲静脉切除、环形缝扎、透光刨吸、电凝、激光闭锁等不同手术方式。 （四）标准住院日为8-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:I83下肢静脉曲疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图、下肢静脉彩超。 2.根据患者病情选择：下肢深静脉造影、超声心动图和肺功能检查等。
（七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，建议使用第一、二代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 （1）推荐使用头孢唑林钠肌或静脉注射： ①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ③使用本药前须进行皮试。 （2）推荐头孢呋辛钠肌或静脉注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； ②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清
姓名：性别：年龄：科别：住院号： 入院记录 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：入院时间：2015-11- 民族：记录时间：2015-11-10 婚姻：病史陈述者：患者本人 主诉：左下肢蚯蚓状肿物3年余，并左小腿内侧肿痛7-8天。 现病史：患者于3年前发现左下肢内侧出现蚯蚓状肿物，无特殊不适，也未行任何治疗，近年蚯蚓状肿物渐增多，且迂曲扩张成团，久站后患肢酸胀沉感，小腿内侧局部瘙痒、脱屑、色素沉着。近7-8天左小腿内侧出现肿痛，在当地医院行抗生素治疗，具体药物及剂量不详，症状无明显好转，来院，门诊以“左下肢大隐静脉曲张”收入院，患者近来精神可，饮食睡眠可，二便无明显异常。患者自发病以来，睡眠好，体重无明显减轻。 既往史：否认高血压、心脏病史；否认糖尿病、脑血管病、精神疾病；否认肝炎史、否认结核史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。 个人史：生于原籍，久居本地、无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。
姓名：性别：年龄：科别：住院号： 婚姻史：月经规律，量中等，适龄结婚，育有子女，配偶和子女均体健。 家族史：否认家族性遗传病史 体格检查 T:36.5℃p：100次/分R：24次/分BP：97/63mmHg 中年女性，发育正常，营养良好，神智清楚，表情自如，正常面容，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无斑秃、无出血点及蜘蛛痣。毛发分布正常，全身皮肤温度，湿度，弹性均正常。未见水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心律100次/分，律整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹平，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛反
大 隐 静 脉 曲 诊疗常规
大隐静脉曲张 （Great Saphe nous Varicose Vei n,GSVV）（一）疾病特点： 1、久立后患肢沉重，酸胀，易疲劳，平卧休息后可减轻；病情轻者可无明显不适。 2、下肢浅静脉迂曲扩张，站立时明显，平卧后减轻或消失。 3、病情进展时，可出现患肢轻度肿胀但多局限于踝部和足背部，也 可有足靴区皮肤营养障碍如皮肤色素沉着、瘙痒、皮肤和皮下组织硬结、湿疹甚至经久不愈性溃疡。 4、若并发血栓性浅静脉炎，局部疼痛，皮肤红肿，局部压痛，曲张 静脉呈硬条状。 5、静脉曲张为一大类疾病，血管外科常见的主要为下肢浅静脉曲张，包括大隐静脉曲张和小隐静脉曲张。 6、常见的鉴别诊断 主要有原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，下肢深静脉血栓形成后综合征，动静脉瘘等。 （二）分级： 0级：静脉疾病不可见或不可触及； l级：毛细血管扩张、网状静脉表现、踝部红肿； 2级：浅静脉曲张；
3级：水肿但无皮肤改变； 4级：水肿、静脉疾病导致皮肤改变（色素沉着、湿疹、脂性硬皮病）; 5级：皮肤改变伴有已愈合的溃疡； 6级：皮肤改变伴有活动性溃疡。 （三）病历书写要点： 1、现病史：需写清患者症状（例如肢体沉重感，团块出现时间等）， 变化发展情况，有无合并瘙痒，痉挛痛，静脉性跛行的时间及距离，既往治疗情况，有无服药、应用弹力袜等。 2、专科查体要点：进行双下肢对比，重点检查患肢有无色素沉着、 溃疡、水肿、硬结、触痛、静脉瘤，双下肢足背动脉搏动情况等，并要测量双侧肢体周径（测定方法为：髌骨下缘下方15cm处测小腿周径，髌骨上缘上方20cm处测大腿周径），并行大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验），深静脉通畅试验（Perthes试验）。 3、辅助检查：患者入院之前一般均有静脉彩超，应在病历中写清，注意有无血栓及反流，并将彩超检查单夹入病历中。 4、诊断规范： ①、若患者无深静脉瓣膜功能不全，则诊断为单纯性大隐静脉曲张，并依据病情分级，后面用括号附上分级。 ②、若合并血栓形成，则增加一条诊断：血栓性浅静脉炎。 ③、若患者合并深静脉瓣膜功能不全，则诊断为大隐静脉曲张，下肢深静脉瓣膜功能不全。
科别：外科病房：212 床号：21 住院号：120712634 住院病例 姓名：袁xx 性别：男 年龄：55岁婚姻：已婚 民族：汉族职业：农民 籍贯：河南濮阳住址：南乐县杨村乡xx村 入院日期：2012-07-09 记录日期：2012-07-09 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉：左下肢浅静脉曲张，小腿胀痛不适1月 现病史：患者1月前出现左下肢浅静脉扩张，迂曲，以小腿后侧为甚，有时感左下肢扩张静脉处刺痛，活动后加重，休息后或晨起时缓解。近日感下肢浅静脉曲张渐加重，发病后，无左下肢，足内踝区，足背出现色素沉着，无皮疹瘙痒，无出现皮丘，无出现静脉血栓，在当地诊所予以间断各对症治疗，一直未有什么根本改善，今天为求进一步诊治入我院，要求手术治疗。起病来精神睡眠可，食欲佳，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：平素身体健康状况尚可。有高血压病史三年间断服药，具体不详，否认糖尿病，否认冠心病。否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。无食物过敏史，自诉中草药过敏。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无低热、咯血、盗汗等。 循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛，腹水，头晕，头痛，晕厥，有血压增高史。 消化系统：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。 泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，无眼睑浮肿、双下肢浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血，鼻出血，骨痛，淋巴结肿大等。 内分泌与代谢系统：无烦热，多汗，畏寒，怕热，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变。 肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。 神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。 个人史：出生并居住于原籍。19岁结婚，有二子一女，配偶健康，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，无吸烟饮酒等不良嗜好，性病及冶游史不详。 家族史：家人均体健。否认相同疾病及“结核、病毒性肝炎”等传染病史，否认遗传病史 体格检查