气管插管全麻并发支气管痉挛60例
河南省漯河市第三人民医院麻醉科韩庆峰万文锦462000
摘要：目的探讨气管插管全麻并发支气管痉挛的原因、预防及处理方法。方法：对60例气管插管全麻并发支气管痉挛患者进行回顾性分析，总结病因、预防及抢救处理的方法。结果：支气管痉挛发生与麻醉用药不当相关39例，浅麻醉下操作刺激诱发18例，呕吐误吸诱发3例。经抢救处理，58例继续完成手术，2例暂停手术，除5例颅内出血患者术后死亡外，其余预后良好。结论：术前做好麻醉风险评估，充分的术前准备，合理的麻醉用药和管理，加之术中及时正确的治疗，是降低支气管痉挛发生率，提高围术期安全的重要措施.
关键词：气管插管全麻支气管痉挛急救
支气管痉挛是指麻醉期间因各种原因引起的支气管进行性收缩，主要表现支气管平滑肌痉挛性收缩，气道变窄，通气阻力骤然增加，呼气性呼吸困难，终致严重缺氧和CO2蓄积，并引起血流动力学改变[1]。支气管痉挛是麻醉期常见的并发症之一，气管插管全麻中支气管痉挛或哮喘的发生率比外围神经阻滞及椎管内麻醉的高许多，据统计哮喘病患者气管插管全麻中哮喘的发生率占6.4％,而未插管麻醉的患者发生率＜2％[2]。选我院近年气管插管全麻并发严重支气管痉挛60例，笔者就其诱因、抢救处理进行回顾分析,现报道如下:
1.资料和方法
1.1 一般资料本组男42例,女18例；年龄3—15岁26例，23—75岁34例。术前ASA分级Ⅰ-Ⅱ级40例,Ⅲ级20例。急诊手术13例,择期手术47例。肺癌根治术10例,小儿斜视校正术8例,小儿扁桃体摘除术18例,腹腔镜下输卵管妊娠病灶清除术8例,颅脑内出血手术7例,胃癌根治术3例,甲状腺手术4例,胆囊切除术2例。支气管痉挛发生于麻醉诱导插管期25例,维持期20例,术后麻醉苏醒拔管期15例。
1.2 诱发支气管痉挛的原因:⑴近期上呼吸道感染者12例，有呼吸道慢性炎症病史,长期吸烟10年以上者21例，曾有支气管哮喘或支气管痉挛发作性史者8例，有过敏史者11例，其他无特殊既往史者8例。〔2〕采用硫喷妥钠诱导发生8例，琥珀酰胆碱诱发2例，阿曲库铵诱发6例，美托洛尔诱发6例，新斯的明诱发10例，Y-羟基丁酸钠诱发3例，药物过敏诱发4例。〔3〕浅麻醉下手术操作诱发14例，气管内吸痰诱发4例。〔4〕呕吐误吸诱发3例。
1.3 典型症状及处理:⑴全麻诱导期:发生于硫喷妥钠静注完后及诱导期呕吐误吸后。患者突然出现剧烈咳嗽,呼吸困难,出现紫绀,心率加快。立即托起患者下颌,面罩加压供氧,手控气囊感到阻力大,胸廓起伏差,听诊两肺布满干性罗音和哮鸣音,呼吸音弱。⑵插管期：发生于琥珀胆碱、阿典库铵、美托洛尔静注插管后,插管顺利,手控呼吸时感觉气
囊阻力大,气道阻力和峰压增高,SpO
2及PETCO
2
明显下降。患者发绀、心率快、血压升高、
两肺闻及哮鸣音,其中1例发生加压给氧气道峰压高达30cmH
2
o时胸廓仍无起伏,听诊两肺呼吸音消失,持续约80秒后才闻及两肺哮鸣音和呼吸音,胸廓开始起伏。⑶维持期手术进行至剥离骨膜，牵拉胆囊、眼肌、肺门、内脏等强烈刺激性操作时，突然出现气道
阻力、峰压升高，排除导管（通畅性、位置）和肌松药问题后，气道阻力仍未改善，两肺可闻及哮鸣音，Spo2明显下降。⑷清醒拔管期发生在麻醉减浅，复苏清醒，呛咳，气管内吸痰，拔管及胆碱酯酶抑制剂的应用时及拔管后误吸诱发出支气管痉挛。
处理：立即停止硫喷妥钠、阿曲库铵、新斯的明、美托洛尔等具有兴奋迷走神经、刺激气道分泌增加的药物应用，停止不良操作刺激，手控加压供氧，同时予以地塞米松0.5m g／kg，氢化可的松30mg，氨茶碱0.5-1mg／kg iv，维库溴铵0.1mg／kg，舒喘宁，苯海拉明，阿托品等药物应用，，与此同时应用异丙酚，氯胺酮，吸入麻醉药物加深麻醉，病症重而反复者可用氨茶碱0.5mg／kg.h+氢化可的松100-200mg（100ml）持续静滴。另3例颅内出血昏迷误吸者，除上述处理外均紧急气管插管后吸引，生理盐水3-5ml ／次从气管导管内注入、吸引、供氧交替应用,罂粟碱30-60mg+10%葡萄糖20ml静注。
2．结果.
经过上述一系列的抢救治疗，全部患者5—8min后气道阻力下降，Spo2升到92％--98％，0.5—1.5h后两肺哮鸣音或湿罗音明显缓解，气道压＜1.96Kpa，呼吸平稳，心率、血压在正常范围内。58例病人按原计划继续手术，2例暂停手术；术后3例转ICU 呼吸机治疗，14例病人继续维持激素、舒喘宁雾化治疗3天；除5例颅脑出血患者死亡外，其余病人均恢复良好，痊愈出院，无任何后遗症。
3.讨论、分析
支气管痉挛是全麻术中常见并发症，常见诱因很多，但气道炎症特别是长期慢性炎质为主要因素，此状态下的气道在病理解剖及生理上均发生具大变化，气道炎症是支气管痉挛的主要病理机制。
一．炎症细胞、炎性介质与支气管痉挛气道炎症是一种涉及多种炎症细胞、炎性介质、细胞因子、粘附分子和神经肽的相互作用。
㈠炎症细胞
1．嗜酸性粒细胞：气道炎症时气道壁大量嗜酸性粒细胞浸润，并可见裂解的嗜酸性粒细胞，其降解产物可破坏气道上皮细胞，使上皮下神经元暴露，并释放神经肽类物质。嗜酸性粒细胞是引起气道变应性炎症的关键性细胞，是支气管痉挛或支气管哮喘的主要效应细胞。
2．肥大细胞：长期炎症下的气道中肥大细胞的数目及活性较正常可增加3—5倍，肥大细胞表面Fc受体数量及对IgE亲和力也均增加，即形成致敏状态的能力大大增加。
3．淋巴细胞：淋巴细胞活性特别是T淋巴细胞的改变，可释放多种细胞因子参与气道内炎性细胞调控。
㈡炎性介质
1．组胺：组胺是释放量最多的炎性介质之一，速发相哮喘反应是由IgE介导的肥大细胞脱颗粒而诱发的气道平滑肌痉挛为主的气道反应，组胺在其中起重要作用。
2．血小板激活因子：其是目前已知可诱发气道变应性炎症和气道高反应性最重要的介质，许多炎性细胞均可释放。
3．白细胞三烯类：其有很强的致炎性和支气管收缩效应，生物活性比组胺更强。
4．神经肽：其广泛分布于气道及肺泡内，均具有较强气道致炎效应，气道平滑肌细胞上有大量速激肽而诱发支气管痉挛。
二．气道解剖结构的改变
1．气道上皮的炎性损伤：炎性细胞的活性酶破坏气道上皮层和结碲组织层，使刺激易于接近平滑肌受体，导致气道高反应性。
2．自主神经调节失衡：长期气道炎症使气道平滑肌细胞上β2受体数目减少功能减弱；对正常人无反应的α1—肾上腺素能受体反应增多；迷走神经兴奋性增加；非肾上
腺素能、非胆碱能神经系统中的兴奋与抑制神经的失调。
3．支气管平滑肌异常：气道平滑肌细胞敏感性和活性增加；气道平滑肌较正常人明显增生、增厚、肥大，对刺激呈过度反应；气道平滑肌以多单位型平滑肌为主的正常态转变为以单单位型为主的异常态,使平滑肌对致痉挛刺激的收缩反应迅速而强烈【3】。
以上所有的结果便是气道重塑和气道高反应性。
三．麻醉及其它因素
⑴使用具有兴奋迷走神经,刺激呼吸道分泌物和促使组胺释放的麻醉药、肌松药或其他药物。硫喷妥钠释放组胺,并和Y-羟基丁酸钠一样具有抑制交感神经使副交感神经相对兴奋，增加气道反应性引起支气管痉挛；筒箭毒碱、阿曲库铵和美维松具有组胺释放
受作用；琥珀胆碱增强气道平滑肌张力,兴奋副交感神经；吗啡、胆碱酯酶抑制剂和β
2
体阻滞剂均兴奋迷走神经诱发支气管痉挛。⑵浅麻醉状态下，颈部手术的操作对气道的刺激；气管内过深过重的吸痰操作；进入胸腹腔对迷走神经密布的区域：肺门、胆囊、胸膜、腹膜、直肠等的牵拉及探查，均兴奋迷走神经而诱发支气管痉挛。⑶误吸高酸的胃内容物对气道的强烈刺激。⑷缺氧、CO2蓄积也可使气道反应性升高。
四．预防及管理
1.预防:戒烟2周，消除或减轻气道炎性反应。给予激素+抗生素+扩张气道+化痰药物雾化吸入。全身激素治疗的患者术前应加大剂量以防止肾上腺素皮质功能低下，减轻炎症反应，抑制气道高反应性。精神抑制者可诱发哮喘,故此类患者术前应常规使用抗焦虑和抗组胺药如:安定+异丙嗪及抗胆碱药物，来抑制气道平滑肌的胆碱能神经活性,降低迷走神经张力,扩张气道。因促组胺释放和兴奋迷走神经，此类患者禁用吗啡。
2.麻醉管理:⑴麻醉诱导:诱导前即刻吸入β
受体激动剂(沙丁胺醇)或应用抗胆碱
2
能药物,避免应用硫喷妥钠、Y-羟基丁酸钠等兴奋迷走神经的药物,选用异丙酚、咪达唑仑、氯胺酮、芬太尼、维库溴铵、吸入性麻醉药 (舒张气道强度:地氟醚＞氟烷＞异氟醚＞安氟醚＞七氟醚)等有舒张气道、降低气道反应性的药物。诱导后, 面罩吸入吸入性麻醉药5—10min，插管前1-3min利多卡因1.5mg／kg iv.(在高危患者,气道内滴药的刺激更可诱导出支气管痉挛,所以不推荐气道内应用)；⑵插管应快速、轻柔,长时、多次、暴力均可加重气道反应。⑶麻醉维持:阿曲库铵具有组胺释放及改变血流动力学的副作用,但此与其用量及注射速度有关,研究发现在75秒内静注阿曲库铵≤0.6mg／kg 并不引起血浆中的组胺增加【4】。术中根据手术进展调整适当的麻醉深度,一旦出现浅麻醉可用异丙酚、吸入麻醉药及氯胺酮快速加深(氯胺酮兴奋交感神经和β2受体，扩张气道),及时清除口腔及气道内分泌物,但吸痰应快速、轻柔、勿深,期间充分供氧。⑷苏醒拔管:拔管前1—3min利多卡因0.5—1mg／kg iv,地塞米松5mg iv ,在麻醉尚较深时先行气管内吸引，清除口腔及气道分泌物。对于气道高危患者应在肌松药消退后，肌
等良好，但还处于一定深度镇静状态下拔管,以降低力恢复、胸廓起伏、潮气量、SPO
2
气道反应，防止呛咳兴奋迷走神经诱发支气管痉挛。
下
3.处理:⑴判断一但出现气道阻力及峰压突然上升,双肺哮鸣音, SPO
2降,PETCO
下降,排除导管(通畅及位置)和肌松药方面的问题,即可判断为支气管痉挛。
2
⑵治疗:①立即停止手术及气道内不良刺激操作②立即静脉注射大剂量糖皮质激素,地塞米松每次10—20mg,病情危急时加大至40—60mg，或氢化可的松100—200mg稀释100ml静滴。糖皮质激素是减轻消除炎症,降低气道高反应性的首选药物.③麻醉减浅时应提高吸入麻醉药浓度,应用丙泊酚、氯胺酮（1—2mg／kg ）、利多卡因（1.5 mg／kg ）、维库溴铵（0.1mg/kg）静注来加深麻醉，并加用阿托品0.3mg 静注抑制迷走神经反射。但当病人通气量减少明显时,吸入性麻醉不易加深,因其降低肺内氧分压而影响血红蛋白的氧合。④β
受体兴奋剂沙丁胺醇1-2ml／次雾化吸入,或0.5mg皮下注射,1mg／2
100ml以2—8μg／min.静滴,6—8h／次。β2受体激动剂具有兴奋气道平滑肌β2受体,
降低细胞内钙离子浓度,扩张气道,稳定肥大细胞并增加气道纤毛清除能力利于排痰。但受体激动剂可增加围术期支气管痉挛发生率,并且注意其禁忌症。⑤麻术前过度使用β
2
醉中一般不使用氨茶碱,因其治疗量很窄,与引起心律失常剂量接近。在应用上述治疗缺氧、高碳酸血症改善后,仍有明显支气管痉挛时,在糖皮质激素的协同基础上,采用小剂量分次注射的方法,即常人0.5—1 mg／kg.次稀释,缓慢推注,严密监测ECG及血压,一旦出现异常立即停止注药,最好选用心血管副作用小的丙羟茶碱。⑹重度支气管痉挛、气道阻力明显上升、潮气量明显减少时，由于麻醉机环路可压缩容积很大,有报道称当气道压力上升至5.88KPa时,麻醉机通气每次约有0.5L气体未进入患者肺内【5】。应停止麻醉机通气改为手控通气,加大吸气正压,适当延长呼气时间,保证最低限度潮气量，此
时最好改用高功力的ICU呼吸机，降低患者自身PEEP。极重度哮喘、沉默肺、病人SPO
2急剧下降、使用药物不能逆转时,麻醉医师应当机立断,拔除气管导管,改用面罩或喉罩人工呼吸【6】。
总之,气管插管全麻支气管痉挛的诱因很多,但多数为炎症引起的气道高反应性患者。因此术前做好麻醉危险因素评估、充分术前准备、合理麻醉用药、良好的术中麻醉管理、及时正确的治疗，是降低其发生率,提高麻醉手术安全的重要措施。
【1】屠伟峰，徐世纪．麻醉相关并发症处理手册．北京：中国医药科技出版社，2008；56.
【2】王世泉，王世端等．麻醉意外.北京：人民卫生出版社，2001；243.
【3】曾邦雄等.急症麻醉学.北京：人民卫生出版社，2001；142-145.
【4】王世泉，王世端等．麻醉意外.北京：人民卫生出版社，2001；244.
【5】王嵘，邓曾.支气管痉挛的麻醉处理【J】.国外医学：麻醉学与复苏分册，2001；22（1）：
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【6】曾邦雄等.急症麻醉学.北京：人民卫生出版社，2001；153.
常见并发症 呼吸系统：占麻醉总并发症的70％。常见的有： 1、呼吸暂停：多见于未行气管插管的静脉全身麻醉者，尤其使用硫喷妥纳、丙泊酚或氯胺酮施行门诊小手术、眼科手术、人工流产及各种内镜检查者；临床表现为胸腹部无呼吸动作. 2、上呼吸道梗阻：见于气管内插管失败、极度肥胖、静脉麻醉未行气管内插管、胃内容物误吸及喉痉挛者。病人往往在自主呼吸时出现“三凹征”，务必预防在先。一旦发生则应立即处理：置入口咽或鼻咽通气道或立即人工呼吸 3、急性支气管痉挛：好发于既往有哮喘或对某些麻醉药过敏者，气管内导管插入过深致反复刺激隆突，或诱导期麻醉过浅也可诱发。病人表现为呼吸阻力极大，两肺下叶或全肺布满哮鸣音，重者气道压异常增高可〉3.92kPa (40cmH2O 4、肺不张：多见于胸腔及上腹部术后病人。主要是术后咳痰不力、分泌物阻塞支气管所致，也可与单侧支气管插管、吸入麻醉药所致区域性肺不张有关。预防：术前禁烟2~ 3周，避免支气管插管，术后有效镇痛，鼓励病人咳痰和深呼吸。 5、肺梗死：多见于骨盆、下肢骨折后长期卧床的老年病人。预防：对原有血脂高、血液黏稠度大的老年病人，术前口服阿司匹林；麻醉诱导后翻身时动作宜轻柔。 6、肺脂肪栓塞：多见于老年长管骨骨折行髓内钉固定或关节置换术病人。系器械挤压髓内脂肪，使大量脂肪滴入血，导致肺微血管广泛
阻塞，造成肺动脉压急剧升高、急性左心衰竭、发绀、血压急剧下降， 以至心搏停止等。 循环系统 1、高血压：是全身麻醉中最常见的并发症。除原发性高血压者外，多与麻醉浅、镇痛药用量不足、未能及时控制手术刺激引起的强烈应激反应有关。故术中应加强观察、记录，当病人血压＞140/90mmHg 时，即应处理；包括加深麻醉，应用降压药和其他心血管药物。 2、低血压：以往血压正常者以麻醉中血压v 80/50mmHg有高血压史者以血压下降超过术前血压的30％为低血压的标准。麻醉中引起低血压的原因，包括麻醉药引起的血管扩张、术中脏器牵拉所致的迷走反射、大血管破裂引起的大失血，以及术中长时间容量补充不足或不及时等。 3、室性心律失常 4、心搏停止：是全身麻醉中最严重的并发症。前述呼吸、循环系统的各项并发症，如未及时发现和处理，均可导致心搏停止。需立即施行心肺复苏。预防：严格遵守操作流程，杜绝因差错而引起的意外；严密监测，建立预警概念。 5、术后恶心、呕吐：为最常见的并发症。多见于上消化道手术、年轻女性、吸入麻醉及术后以吗啡为主要镇痛药物的病人。 6、术后苏醒延迟与躁动：苏醒期躁动多与苏醒不完全和镇痛不足有关。预防：正确施行苏醒期操作，并于拔管前应用肌松药拮抗剂，补充镇痛药 及避免低体温。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
气管插管全麻并发支气管痉挛60例 河南省漯河市第三人民医院麻醉科韩庆峰万文锦462000 摘要：目的探讨气管插管全麻并发支气管痉挛的原因、预防及处理方法。方法：对60例气管插管全麻并发支气管痉挛患者进行回顾性分析，总结病因、预防及抢救处理的方法。结果：支气管痉挛发生与麻醉用药不当相关39例，浅麻醉下操作刺激诱发18例，呕吐误吸诱发3例。经抢救处理，58例继续完成手术，2例暂停手术，除5例颅内出血患者术后死亡外，其余预后良好。结论：术前做好麻醉风险评估，充分的术前准备，合理的麻醉用药和管理，加之术中及时正确的治疗，是降低支气管痉挛发生率，提高围术期安全的重要措施. 关键词：气管插管全麻支气管痉挛急救 支气管痉挛是指麻醉期间因各种原因引起的支气管进行性收缩，主要表现支气管平滑肌痉挛性收缩，气道变窄，通气阻力骤然增加，呼气性呼吸困难，终致严重缺氧和CO2蓄积，并引起血流动力学改变[1]。支气管痉挛是麻醉期常见的并发症之一，气管插管全麻中支气管痉挛或哮喘的发生率比外围神经阻滞及椎管内麻醉的高许多，据统计哮喘病患者气管插管全麻中哮喘的发生率占6.4％,而未插管麻醉的患者发生率＜2％[2]。选我院近年气管插管全麻并发严重支气管痉挛60例，笔者就其诱因、抢救处理进行回顾分析,现报道如下: 1.资料和方法 1.1 一般资料本组男42例,女18例；年龄3—15岁26例，23—75岁34例。术前ASA分级Ⅰ-Ⅱ级40例,Ⅲ级20例。急诊手术13例,择期手术47例。肺癌根治术10例,小儿斜视校正术8例,小儿扁桃体摘除术18例,腹腔镜下输卵管妊娠病灶清除术8例,颅脑内出血手术7例,胃癌根治术3例,甲状腺手术4例,胆囊切除术2例。支气管痉挛发生于麻醉诱导插管期25例,维持期20例,术后麻醉苏醒拔管期15例。 1.2 诱发支气管痉挛的原因:⑴近期上呼吸道感染者12例，有呼吸道慢性炎症病史,长期吸烟10年以上者21例，曾有支气管哮喘或支气管痉挛发作性史者8例，有过敏史者11例，其他无特殊既往史者8例。〔2〕采用硫喷妥钠诱导发生8例，琥珀酰胆碱诱发2例，阿曲库铵诱发6例，美托洛尔诱发6例，新斯的明诱发10例，Y-羟基丁酸钠诱发3例，药物过敏诱发4例。〔3〕浅麻醉下手术操作诱发14例，气管内吸痰诱发4例。〔4〕呕吐误吸诱发3例。 1.3 典型症状及处理:⑴全麻诱导期:发生于硫喷妥钠静注完后及诱导期呕吐误吸后。患者突然出现剧烈咳嗽,呼吸困难,出现紫绀,心率加快。立即托起患者下颌,面罩加压供氧,手控气囊感到阻力大,胸廓起伏差,听诊两肺布满干性罗音和哮鸣音,呼吸音弱。⑵插管期：发生于琥珀胆碱、阿典库铵、美托洛尔静注插管后,插管顺利,手控呼吸时感觉气 囊阻力大,气道阻力和峰压增高,SpO 2及PETCO 2 明显下降。患者发绀、心率快、血压升高、 两肺闻及哮鸣音,其中1例发生加压给氧气道峰压高达30cmH 2 o时胸廓仍无起伏,听诊两肺呼吸音消失,持续约80秒后才闻及两肺哮鸣音和呼吸音,胸廓开始起伏。⑶维持期手术进行至剥离骨膜，牵拉胆囊、眼肌、肺门、内脏等强烈刺激性操作时，突然出现气道
气管和支气管内插管术常规 第一节气管内插管术 一、适应证 1、全麻； 2、心肺复苏； 3、机械通气； 4、新生儿窒息等； 5、气管塌陷； 6、呼吸道良性阻塞。 二、禁忌证 1、喉水肿、气道急性炎症、喉头粘膜下血肿时，除非急救严禁气管插管；严重气管畸形或移位，应慎重气管插管，避免反复试插造成的喉头和气管损伤；大名县人民医院麻醉科申亚北 2、胸主动瘤压迫气管者，插管时可能造成动脉瘤破裂出血，如需插管，动作轻柔、熟练，避免呛咳、挣扎造成意外； 3、鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻衄者，禁用经鼻气管插管； 4、对插管基本知识和技能未掌握者，设备不完善列为相对禁忌证。 三、插管前准备 1、术前检查及估计 （1）头颈活动度：
正常头颈伸屈范围165～90°，若头后仰不足80°可使插管困难，见于颈部病变（类风湿性关节炎等）、过度肥胖（颈粗短高喉头等）或先天性疾病（斜颈等）。 （2）口齿情况： 正常xx可达4～5cm，如xx小于 2.5cm常妨碍喉镜置入，见于颞颌关节病变；颌面部瘢痕挛缩；颌面、舌或口内肿瘤以及先天性疾病（巨舌、小颌症等）。如有活动义齿，在麻醉前应全部取下。 （3）拟行鼻腔插管时要了解鼻腔通畅情况，有无鼻损伤、鼻咽部手术史，咽部有否扁桃肿大，咽后壁脓肿等。 （4）术前应充分了解有无气管狭窄，颈部巨大肿瘤，主动脉瘤等长期压迫气管，常使气管软骨环软化，管腔狭窄，也可能气管创伤后狭窄，均应参考X 线片或CT片测量气管内径，按内径缩小25%准备导管为宜。 （5）有咽喉部病变（肿瘤、水肿、狭窄等）对插管径路可能有阻挡，无法经声门作气管插管者，需考虑作气管造口后插管。 2、检查xx和供氧条件 （1）供氧设备（中心供氧或氧气瓶）是否无碍，能充分供氧； （2）钠石灰有无失效； （3）xx及回路有无漏气； （4）xx面罩是否合适； （5）吸引器、吸痰管是否备全。 3、插管用具的准备 （1）喉镜：
气管插管术麻醉诊疗规范 概述 【适应证】 1、临床麻醉： （1）全麻下头颅、胸心及上腹部手术。 （2）需要特殊体位（如俯卧位、坐位）的全麻手术。 （3）其他需用肌松药的全麻手术。 （4）低温及控制性降压等可能出现血流动力学急剧变化的手术。 （5）呼吸道难以保持通畅的病人（如颌、面、颈、五官等全麻大手术，颈部肿瘤压迫气管，极度肥胖，湿肺病人等）。 （6）饱胃等有误吸危险性的急诊病人。 2、呼吸衰竭的治疗。 3、心肺复苏时建立人工气道。 【禁忌证】
1、急救复苏时，无绝对禁忌证。 2、择期手术时，合并呼吸道急性感染、喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿者禁忌气管插管。 3、升主动脉瘤压迫气道，及严重出血倾向的病人为相对禁忌证，慎行气管内插管。 4、其他：经鼻插管的禁忌证见后。 【插管前准备和注意事项】 1、插管前检查和评估：插管前必须系统检查口、鼻、咽及气管情况，同时结合以下指标对插管的难易程度进行评估，并决定插管的途径和方法。 张口度与口齿情况： 正常张口度可达3.5～5.6cm；小于3cm，提示插管可能遇到困难；小于1.5cm，提示无法施行直接喉镜暴露声门上切牙前突、牙列不齐、颜面瘢痕挛缩及巨舌症均可防碍窥喉。有活动义齿，在麻醉前应取下；松动的牙齿应小心保护，避免损伤脱落，误入食管气道。
Mallampati舌咽结构分级：可反映舌的大小与口腔及咽部容积之比，插管困难预测率可达50% Ⅰ类〖〗软腭、咽腭弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁〖〗声门可完全显露 Ⅱ类〖〗软腭、咽腭弓、悬雍垂〖〗仅能看到声门后联合 Ⅲ类〖〗软腭、悬雍垂根部〖〗仅能看到会厌顶缘 Ⅳ类〖〗软腭〖〗看不到喉头任何结构 头颈活动度与寰枕关节伸展度：是反映颈部活动程度的指标。 头颈活动度：正常头颈屈伸范围在90°～165°，头后伸不足80°即可出现插管困难。 寰枕关节伸展度：病人取坐位，头取垂直正位并稍向前，张大口，保持上齿的咬合面与地面平行，然后让病人慢慢尽量仰头，此时寰枕关节的伸展达到最大程度，用量角器测量上齿咬合面与地平面之间的旋转角度，分为四级：
气管和支气管内插管术 一、气管内插管术 将特制的气管导管、通过口腔或鼻腔插入气管内，是气管内麻醉、心肺复苏或呼吸治疗的必要技术。 （一）适应证 气管内插管能便于保持呼吸道通畅，防止误吸和易于清除气道内的分泌物；便于吸氧和施行扶助或控制通气；能经导管吸入麻醉药及便于全麻下呼吸管理，因此适于多数需要全麻的手术，尤以下列情况更为适合：①开胸手术或应用肌松药后需行人工通气者；②需全麻的饱胃或急性肠梗阻病人；③头颈部全麻手术，插管后使麻醉操作远离手术野，尤其是口鼻及颅底骨折手术，可防止血液误吸。 ④气道受压或不能保持正常通气的俯卧或侧卧位等手术。此外心肺复苏或呼吸急救时，插管是最紧迫的任务。遇呼吸道急性炎症、严重出血素质、胸主动脉瘤压迫气管的病人，除非紧急，一般不宜插管。 （二）方法 1.准备插管用具：气管导管、喉镜、喷雾器、牙垫、吸引器、衔接管、麻醉机等。 2.麻醉：①静脉诱导插管法：常用药有2.5％硫喷妥钠、羟乙酸钠、安定及芬氟合剂等，可以配合肌松药如琥珀胆碱作快速插管或加表面麻醉插管。②清醒插管：病人清醒或给予适量镇静及催眠药的状态下，施行完善的表面麻醉，然后插管。适用于呼吸道不完全性梗阻、饱胃、张口障碍等特殊情况的病人。 3.插管步骤：插管可经口或鼻腔的途径，采用喉镜明视或盲探插入导管，而以口腔明视插管最常用，特殊情况可通过气管造口插管，近年来又开展光导纤维
喉镜插管。插管须在麻醉条件下按步骤作（图1－16，1－17）：①左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。②镜片进入咽喉部并见到会厌。③弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门。④将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上麻醉机。 4.注意事项：①插管操作中必须轻轻柔。②选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。③导管尖端通过声门后再深入5～6cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。④套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。⑤放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。 图1－16 声门解剖
第4章气管和支气管内插管一、选择题 A型题 1．喉头的位置相当于颈椎 A．C3 B．C4 C．C5 D．C6 E．C4～6 2．喉腔的下界是哪块软骨 A．会厌软骨 B．甲状软骨 C．环状软骨 D．杓状软骨 E．小角软骨 3．喉腔的定义是 A．会厌与环状软骨之间 B．两块构状软骨之间 C．两块小角软骨之间 D．两块楔状软骨之间 E．以上均否 4．临床上目前最常见的气管导管标号是 A．法制（F）标号 B．内径（ID）标号 C．外径（ED）标号 D．长度（L）标号 E．以00一10Magil专利标号 5．临床上目前最常用的喉镜片是 A．Macintosh B．Miller C．Siker D．Guedel E．Wis-Foregger 6．经鼻比经口气管插管深 A．1 cm B．2～3cm C．4cm D．5 cm E．6cm 7．发育正常4岁小儿经口气管插管，导管号选 A．2～3ID B．3.5～4.0ID C．4.5～5.5ID
D．6.0～7.0ID E．7.5ID 8．气管环和气管粘膜毛细血管MAP为A．20mmHg B．24mmHg C．28mmHg D．32mmHg E．35mmHg 9．有关导管气囊充气哪项正确 A．充气2～3m1 B．充气4～5 ml C．充气6～7ml D．充气8～9ml E．充气至吸气呼气刚好不漏气为准10．择期全麻气管插管的绝对禁忌证是A．急性喉水肿 B．气管内肿瘤 C．凝血功能障碍 D．喉返神经麻痹 E．颅内高压 11．强调全麻前给抗胆碱药的目的哪项正确A．镇静 B．提高痛阈 C．防止插管困难时反复插管分泌物过多D．促进胃排空 E．扩张支气管 12．消除咽喉反射的麻醉深度为 A．麻醉Ⅰ期 B．麻醉Ⅱ期 C．麻醉Ⅲ期1级 D．麻醉Ⅲ期2级 E．麻醉Ⅲ期3级 13．目前国内全麻诱导药使用率正在上升的是A．硫喷妥钠 B．依托咪酯 C．异丙酚 D．咪达唑仑 E．羟丁酸钠 14．快诱导气管插管最常用的肌松药是A．琥珀胆碱 B．阿曲库铵 C．泮库溴铵 D．维库溴铵 E．哌库溴铵
气管及支气管内插管试题 姓名：评分： 一、填空题20分 １.正常张口度约为4-5cm，若张口度小于预示窥喉困难。 ２.成年男性气管插管深度约为22-23cm。 ３.插管前麻醉包括：局部麻醉、全身麻醉、复合麻醉。 ４.根据插管径路的不同可将气管内插管分为经口腔气管插管、经鼻腔气管插管；根据插管时是否显露声门可将气管内插管分为明视气管插管、盲探气管插管。 二、判断题10分 1.气管内插管的绝对禁忌证包括喉水肿、急性呼吸道感染。（√） 2.为避免漏气，５岁以内的小儿应尽可能选带套囊的气管导管。（×） 3.经鼻气管内插管前鼻腔滴入麻黄碱的目的是预防诱导时低血压。（×） 4.判断气管导管误入食管最确切有效的方法是呼气末ＣＯ２曲线消失。（√） 5.清醒气管插管常用1％丁卡因或2％一4％利多卡因，循序分3次喷雾作局部麻醉。（√） 三、选择题 Ａ型题10分 1.下列哪项不能提示困难插管？（D） Ａ.张口度小于２.５cmＢ.颏甲距离短于３cmＣ.肥胖病人 Ｄ.Mallampati气道分级Ⅰ级Ｅ.颈椎后仰小于８０度 2.困难气管内插管首选且最有效的方法是：（E） Ａ.经口盲探插管Ｂ.经鼻盲探插管Ｃ.逆行引导插管Ｄ.顺行引导插管Ｅ.经纤支镜引导插管3.下列说法哪项不正确？（A） Ａ.套囊是气管导管的防漏装置，为避免漏气，套囊内注气力应越多越好 Ｂ.成年男性通常选ＩＤ８.０的气管导管 Ｃ.成年女性通常选ＩＤ７.０的气管导管 Ｄ.弯喉镜片沿舌背置入会厌谷，不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛 Ｅ.直喉镜片需挑起会厌，刺激大，操作稍难 4.下列哪项不是经鼻插管的适应证？（C） Ａ.口腔内手术Ｂ.有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者Ｃ.开胸手术 Ｄ.术后需长时间机械通气者Ｅ.困难气管内插管 5.全麻快速诱导气管内插管最常用的肌松药是：（C） Ａ.阿曲库铵Ｂ.维库溴铵Ｃ.琥珀胆碱Ｄ.泮库溴铵Ｅ.哌库溴铵 Ｂ型题6分 Ａ.６０～９０度Ｂ.１４０～１００度Ｃ.4～５cmＤ.３～４cmＥ.６～７cm 1.正常张口度（C） 2.正常颏甲距离（D） 3.正常头颈伸曲范围（A）
全麻手术常见并发症 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
常见并发症 呼吸系统：占麻醉总并发症的70％。常见的有： 1、呼吸暂停：多见于未行气管插管的静脉全身麻醉者，尤其使用硫喷妥纳、丙泊酚或氯胺酮施行门诊小手术、眼科手术、人工流产及各种内镜检查者；临床表现为胸腹部无呼吸动作. 2、上呼吸道梗阻：见于气管内插管失败、极度肥胖、静脉麻醉未行气管内插管、胃内容物误吸及喉痉挛者。病人往往在自主呼吸时出现“三凹征”，务必预防在先。一旦发生则应立即处理：置入口咽或鼻咽通气道或立即人工呼吸 3、急性支气管痉挛：好发于既往有哮喘或对某些麻醉药过敏者，气管内导管插入过深致反复刺激隆突，或诱导期麻醉过浅也可诱发。病人表现为呼吸阻力极大，两肺下叶或全肺布满哮鸣音，重者气道压异常增高可＞（40cmH2O） 4、肺不张：多见于胸腔及上腹部术后病人。主要是术后咳痰不力、分泌物阻塞支气管所致，也可与单侧支气管插管、吸入麻醉药所致区域性肺不张有关。预防：术前禁烟2～3周，避免支气管插管，术后有效镇痛，鼓励病人咳痰和深呼吸。 5、肺梗死：多见于骨盆、下肢骨折后长期卧床的老年病人。预防：对原有血脂高、血液黏稠度大的老年病人，术前口服阿司匹林；麻醉诱导后翻身时动作宜轻柔。 6、肺脂肪栓塞：多见于老年长管骨骨折行髓内钉固定或关节置换术病人。系器械挤压髓内脂肪，使大量脂肪滴入血，导致肺微血管广泛阻塞，造成肺动脉压急剧升高、急性左心衰竭、发绀、血压急剧下降，以至心搏停止等。
循环系统 1、高血压：是全身麻醉中最常见的并发症。除原发性高血压者外，多与麻醉浅、镇痛药用量不足、未能及时控制手术刺激引起的强烈应激反应有关。故术中应加强观察、记录，当病人血压＞140/90mmHg时，即应处理；包括加深麻醉，应用降压药和其他心血管药物。 2、低血压：以往血压正常者以麻醉中血压＜80/50mmHg、有高血压史者以血压下降超过术前血压的30％为低血压的标准。麻醉中引起低血压的原因，包括麻醉药引起的血管扩张、术中脏器牵拉所致的迷走反射、大血管破裂引起的大失血，以及术中长时间容量补充不足或不及时等。 3、室性心律失常 4、心搏停止：是全身麻醉中最严重的并发症。前述呼吸、循环系统的各项并发症，如未及时发现和处理，均可导致心搏停止。需立即施行心肺复苏。预防：严格遵守操作流程，杜绝因差错而引起的意外；严密监测，建立预警概念。 5、术后恶心、呕吐：为最常见的并发症。多见于上消化道手术、年轻女性、吸入麻醉及术后以吗啡为主要镇痛药物的病人。 6、术后苏醒延迟与躁动：苏醒期躁动多与苏醒不完全和镇痛不足有关。预防：正确施行苏醒期操作，并于拔管前应用肌松药拮抗剂，补充镇痛药及避免低体温。
气管插管操作流程Last revision on 21 December 2020
气管插管操作流程 一、气管插管的适应症 1.各种全麻手术； 2.预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等； 3.呼吸功能不全，需接人工呼吸机； 4.心跳呼吸停止，需高级生命支持。 二、相对禁忌症 1.喉头水肿； 2.急性喉炎； 3.升主动脉瘤； 4.在心肺复苏时没有绝对禁忌症。 三、气管插管的优缺点 （一）优点 1.保持呼吸道通畅，防止误吸； 2.保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压通气； 3.降低呼吸阻力，减少呼吸作功。 （二）缺点 1.需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训； 2.气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险；
3. 插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等。 四、经口气管插管具体操作流程： (一)摆放体位：病人取仰卧位，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部尽量后仰，以便使镜片和气管在一条直线上。 (二)加压去氮给氧：使用简易呼吸器面罩加压给氧2次后，交予助手给病人吸100%纯氧2～3分钟，使血氧饱和度保持在95％以上，插管时暂停通气。 (三)准备导管：选择相应规格的气管导管，用注射器检查充气套囊是否漏气，在导管内放入导丝并塑型，在气管导管前端和套囊涂好润滑油。 (四)准备喉镜：气管导管准备好后，选择合适形状和大小的喉镜镜片，检查光源后关闭，放置备用 (五)准备牙垫、固定胶布和听诊器。吸引器连接吸痰管放置于床旁备用。 (六)暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌，镜片可在会厌和舌根之间，挑起会厌，暴露声门。 (七)插入气管导管：操作者用右手从病人右口角将气管导管沿着镜片插入口腔，并对准声门送入气管内，请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入一定深度，插管时导管尖端距门齿距离通常在21～23cm．注意气
精品文档 气管及支气管内插管试题 姓名：评分： 一、填空题20分 1.正常张口度约为4-5 cm，若张口度小于 2.5 cm预示窥喉困难。 2.成年男性气管插管深度约为22-23 cm。 3.插管前麻醉包括：局部麻醉、全身麻醉、复合麻醉。 4.根据插管径路的不同可将气管内插管分为经口腔气管插管、经鼻腔气管插管；根 据插管时是否显露声门可将气管内插管分为明视气管插管、盲探气管插管。 二、判断题10分 1. 气管内插管的绝对禁忌证包括喉水肿、急性呼吸道感染。（V） 2. 为避免漏气，5岁以内的小儿应尽可能选带套囊的气管导管。（X ） 3. 经鼻气管内插管前鼻腔滴入麻黄碱的目的是预防诱导时低血压。（X ） 4. 判断气管导管误入食管最确切有效的方法是呼气末CO2曲线消失。（V ） 5. 清醒气管插管常用1 %丁卡因或2%—4%利多卡因，循序分3次喷雾作局部麻醉。（V ） 三、选择题 A型题10分 1. 下列哪项不能提示困难插管？（D ） A.张口度小于2 . 5 cm B .颏甲距离短于3 cm C .肥胖病人 D .Mallampati气道分级I级 E .颈椎后仰小于8 0度 2. 困难气管内插管首选且最有效的方法是：（E ） A .经口盲探插管 B .经鼻盲探插管 C .逆行引导插管D.顺行引导插管E .经纤支镜引导插管 3. 下列说法哪项不正确？（A ） A .套囊是气管导管的防漏装置，为避免漏气，套囊内注气力应越多越好 B .成年男性通常选ID8 . 0的气管导管 C .成年女性通常选ID7 . 0的气管导管 D .弯喉镜片沿舌背置入会厌谷，不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛 E .直喉镜片需挑起会厌，刺激大，操作稍难 4. 下列哪项不是经鼻插管的适应证？（ C ） A . 口腔内手术 B .有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者 C .开胸手术 D .术后需长时间机械通气者 E .困难气管内插管 5. 全麻快速诱导气管内插管最常用的肌松药是： （C ） A.阿曲库铵B .维库溴铵C .琥珀胆碱D.泮库溴铵E .哌库溴铵 B型题6分 A . 6 0?9 0度 B .14 0?10 0度 C . 4?5 cm D . 3 ?4 cm E .6 ?7 cm 1.正常张口度(C)
气管内插管具体步骤及注意要点 Orotrachcal Intubation 一、目的 1. 保持患者呼吸道通畅，防止异物进入 n 乎吸道。 2. 及时吸出气道内分泌物或血液。 3. 进行有效的人工或机械通气。 4. 便于吸人全身麻醉药的应用。 二适应证 l ．呼吸心搏骤停或窒息。 2. 呼吸衰竭进行机械通气治疗。 3. 各种全麻或静脉复合麻醉者维持人工通气。 4. 气道梗阻或呼吸道分泌物过多。 5. 呼吸保护反射（咳嗽、吞咽反射）迟钝或消失。 三、禁忌证 1. 喉水肿。 2. 急性喉炎。 3. 喉头黏膜下血肿。 4. 插管创伤引起的严重出血。 5. 心跳、呼吸骤停急救插管时，不存在禁忌证。 6. 相 对禁忌 ： 呼吸道不全梗阻，出血倾向 ， 主 动 脉 瘤 压 迫 或 四、气管内插管前准备 1. 器材及用物：手套、简易呼吸器、麻醉机、麻醉而罩、喉镜（本章仅介绍传统麦氏喉镜，包括镜柄和镜片）、气管导管、管芯、水溶性润滑剂、牙垫、lOml 注射器、胶布、听诊器、吸痰管、吸引器。 2. 吸 氧而罩和通气装置（球囊 或 呼、氧气。 3. 药品（根据情况选择镇静药、镇痛药或肌松药） 。 4. 气管导管的准备：选择相应规格的气管导管（成人常用 7.0~8.0 号）。男性患者多选用 8 号气管导管，女性患者多选用 7.5 号气管导管。注射器抽气备用，检查导管套囊是否漏气，将气管导管套囊端置入无菌盐水中，给套囊充气，观察是否有气泡溢出，无气泡溢出方可使用。将导丝放入导管内并塑型，导丝前端不能超过导管斜面，导丝末端反折固定，防止脱落。用水溶性润滑剂润滑气管导管套囊表面以及气管导管的前端。 5. 喉镜的准备：将喉镜叶片与喉镜手柄连接，确认连接稳定，并检查光源亮度。 6. 患者准备工作：除心肺复苏外，应向患者或家属解释操作过程，签署知情同意书； 插管前检查与评估：检查患者口腔，牙齿（有假牙需取出）张口度，颈部活动度，咽喉部情
气管插管操作规程及评分 准则麻醉科规培 The latest revision on November 22, 2020
气管插管操作流程及评分标准 一、成人机械通气（经口）操作流程 （一）摆放体位：病人取仰卧位，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部尽量后仰，以便使镜片和气管在一条直线上。 （二）加压去氮给氧：使用简易呼吸器面罩加压给氧，交予助手给病人吸100%纯氧2～3分钟，使血氧饱和度保持在95%以上，插管时暂停通气。 （三）准备导管：选择相应规格的气管导管，用注射器检查充气套囊是否漏气，在导管内放入导丝并塑型，在气管导管前端和套囊涂好润滑油。 （四）准备喉镜：气管导管准备好后，选择合适形状和大小的喉镜镜片，检查光源后关闭，放置备用。 （五）准备牙垫、固定胶布和听诊器。 （六）暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌，镜片可在会厌和舌根之间，挑起会厌，暴露声门。 （七）插入气管导管：操作者用右手从病人右口角将气管导管沿着镜片插入口腔，并对准声门送入气管内，请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入一定深度，插管时导管尖端距门齿距离通常在21～23cm。注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。操作过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最佳视野。（八）确认导管位置：给导管气囊充气后，立即请助手用简易呼吸器通气，在通气时观察双侧胸廓有无对称起伏，并用听诊器听诊胃区、双肺底、双肺尖，以双肺呼吸音对称与否判断气管导管的位置正确无误。 （九）固定导管：放置牙垫后将喉镜取出，用胶布以“八字法”将牙垫与气管导管固定于面颊。
气管插管麻醉常见并发症的预防及护理处 置 气管插管是将特制的气管导管，经病人的口腔或鼻腔插入气管内，是临床麻醉及心肺复苏重要的操作技能组成部分。气管插管途径，以经口腔在直接喉镜明视下作插管最为常用，其次为经鼻腔在喉镜直视下或盲探插管。气管插管过程中，即使按技术常规要求进行，气管插管技术操作也可以引起危象和并发症，特别是在困难插管患者中更是如此。研究发现，气管插管危象和并发症的发生与患者的年龄，性别，头面和口腔的解剖学特点以及操作者的技术水平和处理措施有关，现将一些常见并发症的预防及处理总结如下： 1 喉头水肿 气管插管的主要并发症是喉头水肿。 1.1 临床表现 临床表现为术后声音嘶哑，吞咽时咽喉部疼痛及喉部有发紧不适，病理改变主要为咽喉、会厌下和声门区肿胀，术后24h是发作高峰。 1.2 原因 并发症主要与插管过粗；插管后麻醉不平稳，呛咳；插管困难，反复试插或插管用力过猛；长时间置管；术中头过度后仰，过多扭动颈部等有关。此类并发症发生率4～13%不等。 1.3 预防及护理处置 1.3.1术后雾化吸入激素和抗生素类药物。 1.3.2插管前将气管导管管身及套囊涂上复方利多卡因乳膏。 1.3.3合理选择导管，管径大小适宜。 2 牙齿及口腔软组织损伤 2.1 临床表现 主要有牙龈出血、唇出血、口腔粘膜损伤、声带损伤，严重的有牙齿脱落。 2.2 原因 ①肌肉松驰不完全；②操作者插管动作粗暴；③插管方法不正确，动作不熟念；④困难插管所致。 2.3 预防及护理处置 选择大小合适的喉镜片；插管动作轻柔；有牙龈出血、唇出血者可用消毒纱布压迫止血；有牙齿脱落者将病人脱落的牙齿保管好，局部也用纱布压迫止血；向病人家属做好解释。 3 环杓关节脱位 3.1 原因 多为麻醉喉镜上举牵拉会厌皱襞、盲目插管导管尖端或导丝误撞软骨或弯曲部挤压软骨、导管气囊充盈时暴力拔管等引起。 3.2 预防及护理处置 ①合理选择导管，注意管径大小适宜，材料无刺激，气囊设计合理；②选择良好的插
气管插管全麻技术风险评估及应急预案 TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-
气管插管全麻技术风险评估及应急预案 气管插管全麻技术主要有以下并发症：呼吸道阻塞、通气量不足、低氧血症、低血压、高血压、窦性心动过缓或过速、心肌缺血、误吸、恶性高热、术后瞻妄。针对以上各并发症的发生可能，特制定以下处置方案： 1、呼吸道阻塞 （1）上呼吸道阻塞：阻塞部位在喉头以上 原因：机械阻塞的原因有舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿等。性能性原因有喉痉挛。 预防及处理： ①全身麻醉下发生的呼吸道阻塞，其阻塞症状可不明显，因此应密切观察，麻醉 恢复期的护理更为重要。 ②舌后坠时可将头后仰，托起下颌或置入口咽通气道。 ③吸除口咽部分泌物，将病人头转向一侧，有利于分泌物的流出。 ④喉头水肿多发生于婴幼儿及气管导管插进困难者，遇此情况，可预防性注射氢 化可的松—kg：术后发生喉头水肿者除吸氧、激素治疗外，严重者尚需行气管切开。 ⑤轻度喉痉挛者可加压给氧，严重者可经环甲膜穿刺置进粗针头行加压给氧，多 数均可缓解。对上述处理无效或严重喉痉挛下刺激后喉头；采用硫喷妥钠麻醉或行尿道、宫颈扩张等手术时，应给予阿托品，预防喉头副交感神经张力增 高。 （2）下呼吸道阻塞：阻塞部位在喉头以下者。 原因：机械性阻塞最常见原因是气管导管扭折、导管斜面过长而紧贴在气管壁上、粘痰或呕吐物误吸堵塞气管及支气管。性能型原因：由于支气管痉挛，多见于浅麻醉时、支气管内异物、炎症刺激、肌松药的组胺开释作用以及支气管哮喘者。 预防及处理： ①仔细挑选气管导管，过软或分歧格者应丢弃。 ②经常听诊肺部，及时清除呼吸道内的分泌物。
气管插管即刻后并发症和危象的预防和处 理
气管插管即刻后并发症和危象的预防和处理 1.插管后呛咳 表面麻醉不完善,全身麻醉过浅或导管触及气管隆突部等情况下，可在气管插入声门和气管期间表现呛咳反应。轻微的呛咳只引起短暂的血压和心动过速;剧烈的呛咳则可引起胸壁肌肉强直和支气管痉挛。 处理:静脉注射小剂量的利多卡因或肌松药,并继以控制呼吸,即可迅速解除胸壁肌肉强直。如果是导管触及隆突而引起,则将气管导管退出至气管的中段部位。 2.插管应激反应 表现为喉镜和插管操作期间发生血压升高和心动过速反应,并可诱发心律失常.这种反应是一种多突触反射,呼吸道受到刺激后,冲动通过迷走神经和舌咽神经纤维传入,脑干和脊髓整和处理后,大量的神经冲动由心加速神经和交感神经纤维传出,从而引起全身性自主神经反应,其中包括交感神经末梢去甲肾上腺素的广泛释放和肾上腺髓质肾上腺素的分泌。一般正常患者能很好的耐受气管插管时的心血管反应,但在心血和脑血管疾病患者,此不良反应则可带来一系列严重的并发症,如心肌缺血、心肌梗死、恶性心律失常(如多源性室性早博和室性心动过速等)、急性心功能衰竭、动脉瘤破裂等。 预防和处理: 1)喉头表面麻醉,一般是在插管前即刻用4%利多卡因或1%地卡因喷雾麻醉喉头气管,可显著减轻插管引起的心血管反应。
2麻醉诱导气管插管予较深的麻醉,适量应用麻醉性镇痛药（常用芬 太尼2-5ug/kg、舒芬太尼15-25ug/kg）可预防插管反应。 3)在放置喉镜前1min静脉注射利多卡因1mg\kg,可有效抑制喉部反射、插管引起的心血管系应激反应,可能与利多卡因加深全麻和抑制气管反射的作用有关; 4)在气管插管操作前应用血管扩张药或肾上腺受体阻滞药也是是减 轻患者心血管反应的一种方法,一般应以效能强和时效短的药物为准,使用的药物包括硝酸甘油、艾司洛尔等,在应用中应注意药物的剂量及其与麻醉药的相互作用。 5)尽量缩短喉镜操作时间; 3.气管导管误入食管 较为常见,尽管在气管插管完成后经采用切实有效的措施可迅速发现和立即纠正这种失误,但仍有少部分意外食管内插管未能被及时发现而发生严重脑损伤或者死亡。关键在能否及时迅速做出识别。 预防和处理: 判断气管导管位置常用方法： 1)目前认为,呼气末CO2监测是判断气管导管在气管内的最可靠指征。如果多次呼吸均出现呼气末CO2记录波形,则可确认气管导管的插入正确。有时食管插管可短暂出现呼气末CO2记录波形,但在5次 呼吸后其浓度快速下降。但在明显的支气管痉挛或无CO2输送至肺(如心脏骤停)时,CO2浓度测定不能够准确鉴定气管导管位置的正确 与否。
全身麻醉并发症及防治 气管插管术并发症 一、插管时的并发症及预防 1．牙齿脱落 术前牙齿已有松动或有突出畸形，因上喉镜片触碰引起脱落。一旦牙齿脱落，应及时找，并浸泡于盐水中，准备做牙齿再植。 2．软组织损伤 气道插管困难，唇、舌、咽后壁皆可擦伤出血，黏膜水肿等。 3．其他反应 可出现血压急剧升高、心率加快或心动过缓等循环反应。 4．预防 (1)操作轻柔、熟练，尽量减少不必要的损伤。 (2)置入喉镜前，先做高流量过度通气，以提高血氧浓度。 (3)置入喉镜前，应有一定深度、充分完善的麻醉。 (4)限制暴露声门的时间不超过l5s。 二、导管存留期间的并发症及处理 1．管道阻塞 针对发生阻塞原因进行防治。 (1)分泌物与异物应及时吸出以防反流误吸。 (2)因导管不合规格或导管过软扭曲等引起阻塞，应予及时检查并更换之。 2．导管误入一侧主支气管 尤以小儿容易发生。通过经常听诊两肺及胸廓的扩张度及时发现，即刻将导管回拔。 3．导管误入食道 多因插管操作时误入，也可因术中体位改变、手术操作等多种原因引起导管过浅脱出后而盲目推进误入，故完成插管后必须经常监听呼吸音及时调整导管位置，固定可靠。 4．呛咳及支气管痉挛 多因麻醉变浅及气管内积存分泌物引起，可加深麻醉和加用肌松剂。严重支气管痉挛可考虑用药解痉，平稳后吸净分泌物。 5．气管黏膜损伤 多因套囊压力过高所致。 三、拔管后并发症及处理 1．喉痉挛 拔管前应充分吸引，以免分泌物刺激咽喉。一旦出现痉挛，要及时托起下颌。一般面罩供氧后痉挛即可解除；持续不止者，可用药物解除并加压通气。 2．误吸 拔管呕吐，因喉部保护性反射尚未建立而出现误吸意外，须加强术后护理。 3．咽喉痛 插管操作轻柔，所选导管适当，可减轻咽喉痛。数日后一般不经特殊治疗而自愈。 4．喉水肿
气管插管术后并发症的预防措施 处理预案 气管切开术和气管插管术是指经皮或口、鼻将特定的管道臵入气管内，建立一个人体与外界直接通气的人工气道，以缓解各种因以上呼吸道导致的呼吸困难或为呼吸机治疗提供气道准备。器官切开术和气管插管术常用于解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留等所致的呼吸困难。 气管切开术后并发症的预防及处理 气管切开术是将颈断气管前壁切开，通过切口臵入适当大小的金属或塑料气管套管，以接触喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一直难过常见手术。目前，气管切开有4种方法：常规气管切开术，经皮气管切开术，环甲膜切开术，微创气管切开术。气管切开可能发生的并发症包括出血、皮下气肿、气胸及纵隔气肿、窒息、气管食管瘘致伤口感染等。 一、出血 （一）临床表现 1、一般切口部位会有轻微的渗血，量少，24小时后可缓解。 2、手术过程和患者自身的某些因素可造成切口部位出现活动性出血、良多，24小时后不能缓解。 （二）预防措施 1、手术前必须检查患者的凝血功能，当凝血功能障碍时慎行此手术。 2、手术中采用钝性分离技术，减少微小血管的损伤。 3、切口尽量要小，以刚好暴露气管可以臵入套管为宜。
4、手术损伤小血管时要严格结扎，关闭伤口前确认切口内没有出血。 （三）处理措施 1、少量渗血无需处理，24小时后会自然缓解。 2、出血量较多时，可在伤口处滴止血药如去甲肾上腺素、酚磺乙胺（止血敏）等。 3、如止血无效后可在切口内填充凡士林纱布压迫止血。 二、皮下气肿 （一）临床表现 经气管切开呼吸机辅助呼吸后头颈部皮肤出现水肿，触之有捻发感。 （二）预防措施 1、气管前软组织不宜分离过多。 2、气管切口不能外短内长。 3、皮肤切口不宜缝合过紧。 （三）处理措施 1、轻微的皮下气肿组织可自行吸收。无需做特殊处理。 2、严重的皮下气肿可经皮气肿引流减压。 3、如患者病情允许尽早撤除呼吸机，皮下气肿可自行缓解。 4、如患者病情较重，不能撤除呼吸机且皮下气肿进行性加重，可考虑改为气管插管。 三、气胸及纵隔气肿 （一）临床表现 患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难，听诊呼吸音减弱或消失。 （二）预防措施 1、右侧胸膜顶位臵较高，儿童尤甚。在气管暴露时避免向下过多的分离而损伤胸膜导致气胸。 2、手术中不宜过多分离气管前筋膜，导致气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。
关于“气管插管术”有没有啥风险啊？我的回答是：有的！ 下面，我会从我个人经历角度，分析一下：“气管插管术”会有什么样的风险？ 全身麻醉中，约98%以上的病人，气管内插管需借助喉镜实施。 （一）插管径路各段组织的损伤。 1.喉镜进入口腔时,其镜片弧度应顺着舌体的曲度延伸,即镜柄尾端应先贴近病人胸壁方向,深入时其镜片的弧度应与舌体的曲度相吻合,可避免将舌根推向喉头,挤压会厌而遮盖声门。 2.置入喉镜时，如不加注意，病人的下唇，很容易被夹垫于下切齿与镜片之间，插管完成后，尚可发现下唇受伤肿胀,出现牙痕迹以及损伤出血,术后出现疼痛。（插管时建议：用手指分开下唇后，再置入喉镜） 3.上切齿作为麻醉喉镜的支撑点，用力过大，很容易：就将上切齿撬之松动甚至造成脱落。 为预防喉镜置入咽喉显露声门时，上切齿脱落(尤其上切齿已松动者),可用适宜的金属片做成上切齿保护罩或者采用较薄金属片做成上齿弓形状牙套，套在上切齿与侧切齿上,使其受力分解，可以避免损伤的几率。 （本人给自己的老丈母娘做全麻插管时，插管时非常顺利的，结果术后两颗门牙，疼了好几个月··换了其他的患者··后果~~~~） 4.喉镜进入口腔窥视声门时，若手法错误，如喉镜显露声门，并非用力越大显露越清，有时适得其反；尤其喉
5.下颌脱臼。（我还没有遇到过～也不想遇到~） （二）气管插管致喉损伤 1.操作过于的暴力或者技术操作欠佳；颈部粗短与头后仰受限以及其他原因，声门不宜显露的病人,经验不足或初学者行盲探插管时造成损伤的机会可增加。 个人建议： a.在给病人实施喉镜直视下气管内插管时,首先观察其声门显露情况,若声门显露良好,气管导管进入口腔应缓慢接近声门,当导管尖端进入声门时可稍活动,见声带随导管活动面移动,说明导管已进气管,再使导管继续深入,套囊全部进入声门下即可。套囊在声门下,并注满气体,然后轻拔导管,若存在回弹力,说明套囊被声门嵌顿(当然,导管过细或套囊充气不足,回拔时无弹力或将导管拔出),则是导管位置正确。若误插入食管,即使套囊注满气体,也容易将导管拔出。 b.气管插管时,导管进入口腔前应先向右旋转90度,当导管尖端接近声门时,再旋转回90度,可避免导管，刚进入口腔即遮挡部分视野，致使管尖进入声门时，角度偏差过大。 c.选择好插管时机，琥珀胆碱峰值效应短，注射后待肌颤消失,即声门处于最佳松弛状态时进行插管,（现在很少用琥珀胆碱！）避免麻醉诱导后尚未完善，而提前插管或肌松药效应消失后再插管；使用非去极化肌松药，（大概3~4分钟）麻醉诱导期间应给予充分氧供驱除肺内氮气,待氧储备充足时,不慌不忙地进行,不必疑虑病人短时间缺氧问题,因三分钟内足够将插管完成。若急促、慌张、盲目插管必然容易造成呼吸道损伤。
复习思考题 一、填空题 １.正常张口度约为cm，若张口度小于cm预示窥喉困难。 ２.成年男性气管插管深度约为，小儿气管插管深度可按公式计算：插管深度＝＋１２（cm） ３.插管前麻醉包括：、、。４.根据插管径路的不同可将气管内插管分为、；根据插管时是否显露声门可将气管内插管分为、。二、判断题 ５.气管内插管的绝对禁忌证包括喉水肿、急性呼吸道感染。（） ６.为避免漏气，５岁以内的小儿应尽可能选带套囊的气管导管。（） ７.经鼻气管内插管前鼻腔滴入麻黄碱的目的是预防诱导时低血压。（） ８.判断气管导管误入食管最确切有效的方法是呼气末ＣＯ２曲线消失。（）三、名词解释 ９.颏甲距离 四、选择题 Ａ型题 １０.下列哪项不能提示困难插管？ Ａ.张口度小于２.５cm Ｂ.颏甲距离短于３cm Ｃ.肥胖病人 Ｄ.Mallampati气道分级Ⅰ级Ｅ.颈椎后仰小于８０度 １１.困难气管内插管首选且最有效的方法是： Ａ.经口盲探插管Ｂ.经鼻盲探插管Ｃ.逆行引导插管 Ｄ.顺行引导插管Ｅ.经纤支镜引导插管 １２.下列说法哪项不正确？ Ａ.套囊是气管导管的防漏装置，为避免漏气，套囊内注气力应越多越好 Ｂ.成年男性通常选ＩＤ８.０的气管导管 Ｃ.成年女性通常选ＩＤ７.０的气管导管
Ｄ.弯喉镜片沿舌背置入会厌谷，不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛 Ｅ.直喉镜片需挑起会厌，刺激大，操作稍难 １３.下列哪项不是经鼻插管的适应证？ Ａ.口腔内手术Ｂ.有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者 Ｃ.开胸手术Ｄ.术后需长时间机械通气者Ｅ.困难气管内插管 １４.全麻快诱导气管内插管最常用的肌松药是： Ａ.阿曲库铵Ｂ.维库溴铵Ｃ.琥珀胆碱 Ｄ.泮库溴铵Ｅ.哌库溴铵 Ｂ型题 Ａ.１６０～９０度Ｂ.１４０～１００度Ｃ. 4～５cm Ｄ.３～４cm Ｅ.６～７cm １５. 正常张口度 １６. 正常颏甲距离 １７. 正常头颈伸曲范围 Ｃ型题 Ａ.快诱导气管插管Ｂ.经鼻盲探气管插管 Ｃ.两者均可Ｄ.两者均不可 １８.男，１８岁，因颞下颌关节僵直入院，既往无特殊疾病史，拟在全麻下行颞下颌关节成型术 １９.女，２７岁，因宫外妊娠破裂并失血性休克急入院，既往无特殊疾病史，拟在全麻下行剖腹探查术 ２０.男，３０岁，因颈５－６椎体骨折并不完全脱位入院，既往无特殊疾病史，拟在全麻下行颈椎开放复位内固定术 Ｘ型题 ２１.气管内插管的并发症包括 Ａ.牙齿及口腔软组织损伤Ｂ.高血压Ｃ.心律失常 Ｄ.喉、支气管痉挛Ｅ.喉或声门下水肿 ２２. 婴幼儿气管插管后容易出现喉水肿或声门下水肿，是因为 Ａ.婴幼儿喉头粘膜下组织脆弱、疏松Ｂ. 导管过粗