医院门诊医疗文书管理规定
1.目的
为加强医院门诊医疗文书管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
2.定义
门诊医疗文书是指医师在门诊医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历、门诊处方、疾病诊断证明书、病假证明书等。规范门诊医疗文书书写及管理的行为规定称为门诊医疗文书管理规定。
3.基本要求
（1）门诊医疗文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，应明确书写格式、内容和时限等。
（2）医师应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的医疗文书资料。
4.具体细则
（1）门诊病历
1）医师应当按照《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》的要求书写病历。
2）门诊病历一般由患者负责保管。使用电子病历的医疗机构应当为患者打印门诊病历。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
3）患者出院后，急诊留观病历由住院病案管理部门统一保存、管理。
4）任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
5）病历的借阅与复制依照《医疗机构病历管理规定》执行。
（2）门诊处方
1）本规定所称处方，是指由医师在诊疗活动中为患者开具的、由药师审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
2）医师处方权的获得、处方的开具、处方书写、处方的调剂、应当严格依照处方管理的规定执行。
3）处方点评工作应当严格按照卫生健康行政部门相关医院处方点评管理规定执行。
4）对开具门诊不合理处方医疗行为进行处罚。不合处方指不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
5）不规范处方是指未写临床诊断或临床诊断不全的处方超过卫生行政、医疗保险等管理部门文件规定用量的处方、未执行医院有关规定而开具的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品的处方、未按照抗菌药物临床应用管理规定开具的抗菌药物处方。
6）用药不适宜处方是指适应证不适宜的处方、遴选的药品不适宜的处方、药品剂型或给药途径不适宜的处方、无正当理由不首选国家基本药物的处方、用法及用量不适宜的处方、联合用药不适宜的处
方、有配伍禁忌或不良相互作用的处方、重复给药的处方、其他用药不适宜情况的处方。
7）超常处方是指无适应证用药处方、无正当理由开具高价药的处方、无正当理由超说明书用药的处方、无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用相同的药物处方冒名开具药品的处方。
（3）疾病诊断书和病假证明书
1）疾病诊断书和病假证明书是具有一定法律效力的医学证明文件，在开具疾病诊断书和病假证明书时，临床医师应以科学严谨的态度规范开具。
2）出具疾病诊断书和病假证明书的人员应为医院注册的执业医师。出具疾病诊断书的人员应具有主治医师及以上职称；不得出具非本人执业范围的医学证明文件。
3）医师须亲自诊查患者后方可出具医学证明文件，须有本院相关的检查，每项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据，并与病历中记载的病情和检查结果相符，主要处理意见也应在病历中记载备查。
4）严格掌握开具病假证明书的指征，不具备休假条件的不应开具休假证明。
5）医师未经特殊授权不得出具劳动能力、伤残程度及职业病等专用诊断证明文件凡涉及司法办案需要的证明文件，以及用于因病退休、伤害、残疾、工伤、劳动鉴定、保险索赔、办理低保、生育第二胎等专用诊断证明文件，由当事人或家属持公检法、交通管理、劳动保障等相关部门的介绍信，经医院管理部门审核后，由相应科室医师
按照相关规定开具疾病诊断书，介绍信由盖章处负责保存。
6）对学术上有争议的诊断或其他特殊情况，需开疾病诊断书时，应由相关科室及行政管理部门讨论研究，慎重出具疾病诊断书。
7）疾病诊断书和病假证明书打印或书写应清楚，项目填写齐全，病假证明书上的休息时限必须大写，涂改无效。
8）患者因使用麻醉药品或第一类精神药品需开具疾病诊断书时，医师应写明疾病名称、疼痛。
9）患者因转诊、转院、外购药品需开具疾病诊断书时，应写明相应理由、转诊期限，直接由医疗保险办公室审核盖章。
10）病假证明书只证明患者因病需要休息和病休时间，仅供患者单位参考；疾病诊断书只证明患者疾病诊断和医疗建议，不得出现疗养、免工作等非临床医学治疗内容，不应提及与医疗不相关的其他处理意见。
11）疾病诊断书应加盖医院专用诊断印章方为有效，疾病诊断书和病假证明书的复印件、复写件不予盖章，严禁涂改、伪造、弄虚作假。
临床护理文书管理制度4 临床护理文书管理制度 临床护理文书办理准则（1）临床护理文书办理的基本原则1）护理部依据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量点评内容修正和完善本医院的护理文书质量点评规范，危重患者护理记载随时查看，确保记载的真实性。2）护理文书质量办理施行分级办理准则。要注重护理的书写和表达才能的培育。注重护理文书书写进程质量操控。护理文书的质量操控权限下放到组长。高档责任护理﹑专科护理﹑护理长要及时检查和修正下级护理书写的护理记载。3）护理应了解初次护理记载单﹑护理记载单﹑专科护理单等各类护理文书的运用范围﹑运用护理层级（权限）、书写内容和办法。4）护理文书是处理医疗事故争议的重要依据，每个护理要注重自己的法令权力，做好住院病历的办理。病历车加锁，留意避免病历材料被偷盗﹑争夺。5）护理文书是处理争议进程中的重要举证材料。护理文书或记载有必要依照《医疗机构病历办理规则》的要求严格办理，健全相关材料的保存准则，禁止任何人涂抹﹑假造﹑藏匿﹑毁掉﹑争夺﹑盗取病历。坚持其精确性﹑完整性﹑真实性，归入病案材料同时保存。①住院病历：一般由医院办理，患者有权复印其间客观部分的材料，片面部分的材料在发作争议时，一起封存。②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。 6）供给法令凭据的护理材料的复印：可复印体温单﹑护理记载单﹑手术专科护理记载单，不行复印初次护理记载单﹑专科护理单﹑接班本等。7）各病区要妥善保管医嘱履行单，严格履行“谁履行谁签名”的规则，各种履行单保管时刻为一年，依照时刻次序放置，以利于查询。8）各护理单元科依据专科特色，提出修正护理文书书写格局的要求，通过医院护理部护理质量办理委员会
医疗管理制度 一、质量管理： 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全 面管理与持续改进工作。缺科室质量管理小组及制度扣20元。科室质量存在问题 改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣50元。 2.每月底要召开质量管理小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。未 按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣20元。缺改进工作措施记录每缺一 次扣20元。 3.严格执行医师法，在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作。发现 无资格医师独立值班每发生一次扣50元。发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 50元。发现无资格医师独立手术每发生一次扣100元。发现无资格医师独立有创操 作每发生一次扣100元。 4.积极引进新技术、新业务，有相关培训内容，讨论，记录和操作规程，有代表科室 特色及水平的技术项目。有开展新技术、新业务工作奖励500元。 5.有三基培训计划，有三基培训落实记录，有三基培训考核记录。无“三基”培训计 划扣50元。无“三基”培训落实记录扣50元。无“三基”操作考核记录扣50元。 6.临床路径落实规范。入径病历未按治疗方案执行每一例扣20元。发生变异病历要 进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣20元。 7.修订科内常见疾病诊疗常规，各种手术操作常规及落实。未按时按照要求修订诊疗 常规扣20元。未按时限要求制定各种手术操作扣20元。在医疗工作中未落实常规 发生一次20元。 二、医疗文书： 1.有运行病历自查情况记录。无运行病历自查情况记录扣20元。记录不完善扣20元。 2.有终末病历自查情况记录。无终末病历自查情况记录扣20元。记录不完善扣20元。 3.住院病历书写规范。单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病 历扣20元。 4.门诊处方书写规范。门诊处方开具不规范，发现一次扣20元。
护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 .实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 .进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 .无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。
6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容 1.体温单(电子版） 2.护理记录单(电子版） 护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用） .母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版） 入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）； 产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单） 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单） 7.住院患者自理能力评估表（Barthel） 8.手术护理记录单 手术器械、敷料清点单 术中护理记录单
护理文书书写和管 理制度
题目:护理文书书写和管理制度文件号 审核：批准: 生效日期：修改日期： 1.目的 1.1规范护理文书书写格式及相关内容，准确、清晰书写护 理记录，妥善保管护理病历。 2.范围 2.1是临床护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程。 3.定义 3.1护理文件：是指护士在临床活动过程中形成的文字、呼 号、图表等资料的总和，包括体温单、护理记录及与护理活动有关的其它记录。对客户的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、及其它有创操作等内容均应有书面记录。要由具有资格的注册护士书写护理文书。 4.职责 4.1护士在处理医嘱时应认真、及时、准确，在执行医嘱和 书写护理文书时应严格按照规定执行。 5.标准 5.1门诊客户护理文件的书写 5.1.1门诊客户的初始评估：门诊客户首次在我院挂号就
诊时，门诊医生要询问客户的既往史、重要的手术 史和外伤史、药物和食物过敏史等，并进行心理、 疼痛、营养、功能筛查。这些内容要记录门诊病例 中。 5.1.2门诊客户的再评估（复诊）：门诊客户每次挂号复 诊、治疗时都要对客户进行再评估。护理评估的内 容同可记录《门诊护理记录单》中，并有签名。5.2留观客户护理文件书写 5.2.1留观客户的初始评估：留观客户护理初始评估同门 诊客户初始评估内容，记录在《门诊护理记录单》 上。 5.2.2留观客户的再评估：《门诊护理记录单》中对客户 疼痛、跌倒、心理、营养及功能等方面的高风险因 素按规定进行再评估。每天至少要有一次记录，病 情变化是要随时记录。对留观客户进行过的健康教 育要在门诊病历上记录。 5.3住院客户护理文书书写 5.3.1住院客户初始评估单：初始护理评估应在客户入院 后2小时内完成，原 则上有接诊护理照《住院客户初始护理评估单》 进行初评，各项项目填写必须完整。产科、妇 科、新生儿科按本专科特定的内容填写。当客户
江苏省溧水人民医院医学证明文件管理制度 院属各科室: 为规范我院医学证明的开具,保证医疗安全,规避医疗风险,根据《医疗机构管理条例》、《江苏省医疗机构管理办法》、《执业医师法》、《病历书写规范》、《医师定期考核办法》等法律法规,及上级有关卫生行政部门关于医学证明文件的管理规定,制定本规定。望遵照执行。 一、此处医学证明书是指我院医师经诊查后给患者开具的医学证明性文件,包括诊断证明、麻醉药品专用诊断证明、病休证明、疾病证明书、健康证明、死亡证明、体检证明、出生证明,结扎、上环证明等。 二、具有执业医师资格且在我院注册的医师,才有权开具疾病证明书。诊断证明书须由主治医师以上有诊断证明权的医师签字,出具诊断证明书的医师对所做出的诊断负法律责任。非经治医师及无处方权医师无权出具。 三、医学证明书的开具,不能超出我院所具有的资质内容。 四、医师必须亲自诊查、调查,并获得一定科学依据方可出具疾病证明书,不得单纯凭患者简单主诉,而不以医学科学检查为依据,或因人情关系,利用职权,滥用疾病证明书;不得伪造医学证明书;不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明书。 五、医师出具门诊医学诊断证明文件的,需详细诊查病人,为病人书写规范的门诊病历,上述材料不完备的,出具的诊断证明不予盖章。 六、属于公伤、交通事故、医疗纠纷、打架斗殴致伤者,其诊断证明须科主任签字,方可盖章。
七、休假证明,急诊一般不超过3天,门诊不超过1周,慢性病不超过2周,特殊情况不超过1个月。超出时限的及先休后补的病休证明不予盖章 八、门诊医师开具的诊断证明、病休证明,病人盖章时须持门诊病历本,否则不予盖章。 九、特殊医学证明(用于工伤鉴定、离退休、调换工种等),须持有关单位证明信和病历,由本院指定的专业组医师开写,方可盖章。 十、计划生育证明(证明男方或女方无生育能力或儿童病残),须持县以上医疗单位转诊单或乡以上计划生育办公室的介绍信,由本院指定的专业组医师2人以上签名。 十一、体检证明(含医师注册健康体检证明)由各专业医师按照实事求是原则填写并签字确认后,由指定医师签字后才予以盖章。 十二、医务科是医学诊断证明文件的日常监管部门,负责对本院医师出具的医学诊断证明文件的规范性、签署证明人员的资格、出具证明的医学依据、诊疗意见的合理性等进行审查。保留医学诊断证明存根,其内容包括患者姓名、性别、年龄、单位或住址、联系电话、疾病诊断、诊疗意见、证明签署医师姓名、出具证明日期、审查人员签名等严格按照规定对医学证明审核、把关、详细登记后保存。 十三、医院建立医学证明文件出具资格医师集,对人员资质进行严格管理。 十四、严禁出具虚假证明、人情证明,一经查实,将追究相关当事人责任,并给予相应处理。具体如下: 1、凡利用工作之便,开假疾病证明书由此引发的后果由责任医师承担,同时医院还将给予经济及行政处分;
护理文书书写及管理制度 1．护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求： 1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。 2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。 3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。 5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。 6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。 7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。 8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。 9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性
排班和责任制的全人护理工作模式。 10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。 11）健全临床护理文书书写和管理制度。 12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。 2.护理文书书写的基本要求 1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。 5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始
医学诊断证明书管理制度 医学诊断证明书是证明病人就诊过程及诊休意见的文字凭据，它是病人考勤、工伤诊断、肇事赔偿、司法鉴定以及各类保险报销的重要凭据。根据中华人民共和国《医疗机构管理条例》的有关规定，结合本单位具体情况，现对医学诊断证明书管理作以下规定： 一、凡本院有处方权的医师，有资格为患者开具医学诊断证明书。实习医师出具证明，必须经上级医师审阅签字，方为有效。 二、医师填写诊断证明要慎重认真，不能单凭患者简单主诉，而不以科学检查为依据，或因人情关系利用职权滥开医学诊断证明书，更不允许出具虚假医学诊断证明书。 三、原则上规定出具医学诊断证明必须由首诊医师书写。 四、医师开具的诊断证明书、休（病）假证明，日期应填写就诊当日，当日盖章有效，非当日开具不予盖章（特殊情况见下一条规定）。病休的时间根据病情而定，急诊一般不超过3天，门诊不超过1周，慢性病不超过2周，特殊情况不超过1个月。 五、对事后的医学诊断证明书，一般不予补办。确有特殊情况的，要以事实为依据，核实后并经院领导批准才能补办，补办落款日期必须书写为补办当日日期，同时注明“补办”二字。 六、因打架斗殴、凶杀或交通事故，不开病休证明。遇有特殊情况必须有公安部门要求开病休证明的介绍信。1七、下列情况须接到有关部门介绍信，经主管院长审查，指定专人办理，方可盖章生效： 1、凡涉及司法办案需要，应有公检法机关、交通管理部门等执法机关的介绍信； 2、因病退休、伤害、保险索赔、建议疗养、变更工作、外地治疗等，应有有关部门的介绍信。
八、诊断证明书一般交本人带回，特殊情况由医院转交患者单位。涉及法律的诊断证明，由患者单位派人取回。 九、对学术上有争议的诊断，需开诊断证明书的，应由医院组织会诊，经讨论后，慎重开出诊断证明书。 十、凡涉及司法部门处理的案件中的医疗诊断问题，以法医部门经过组织鉴定的最后意见为最终诊断。十一、"医院不作劳动能力及伤残程度鉴定。工伤、残疾鉴定应介绍至劳动保障部门，职业病诊断应介绍至职业病防治机构。十二、"医生多开具的医学诊断证明书在加盖“医学诊断证明书专用章”后生效，“医学诊断证明书专用章”由医务科保管，盖章人员具有审查医学诊断证明书权利，对不符合规定的医学诊断证明书给予扣留并及时上报院领导。十三、"填写医学诊断证明书时要求诊断明确，字迹清晰，不能缺项、漏项，不得随意涂改。医学诊断证明书开具日期应与门（急）诊病历及出院记录相符。十四、"凡不负责任违反上述规定乱开证明或提供伪证或出具虚假医学诊断证明书的医务人员，一经查出，一律严惩，责任自负。2
护理文书管理制度 1.护理病历是护理人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和,包括体温单、医嘱单、护理记录（含一般患者护理记录、重危患者记录、手术护理记录、转送患者记录及评估单和告知书等）。 2.护理病历书写是护理人员通过问诊、查体、辅助检查、治疗观察、护理等活动获得的客观资料，进行归纳、整理，形成的客观记录。 3.严格执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》和省卫生行政部门相关要求. 4.护理病历书写应当客观、真实、及时、完整。 5.护理病历书写应使用中文和医学术语，使用医院统一的外文缩写和中文译名，如症状、体征、化验、疾病名称等。 6.护理病历应按规定内容和要求，由相应资质的护理人员书写或审阅、修改。实习护士或进修护士应在带教老师指导下书写病历，用蓝笔以老师/学生形式签名。带教老师发现错误用红笔修改，并签上时间、全名。护士长有修改病历的权利，修改时用红笔，但必须保证原记录清楚可辨，并注明修改时间、签全名。 7.因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6h内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应记录到分，急诊、ICU、手术室、产房、病房等转交患者时应及时正确填写转送时间（时、分）转送医嘱、执行情况、病情等。 8.全院应有统一的符合国家委计委和省卫计委要求的“护理文件
书写标准册”，并发至各护理单元，认真执行，定时检查评估。 9.手术护理记录单中手术患者、手术部位、使用器械、敷料必须双人核对，认真填写，并签署全名。 10.护士长对出院患者的护理病历必须进行全面审阅，按要求做好相关记录和签名。 11.执行医嘱单、输液记录卡、病室交班本（或日志）在本病区保留1个月以备查证。
居民死亡医学证明书管理制度 领用发放制度 一、居民死亡医学证明书，领用，发放，收集由医疗科设专人负责此项工作。 二、医疗科建立居民死亡医学证明书领用，发放登记录。 三、各临床科室由各科医师领用，进行领用数量、编号、时间，领用人等项目登记。 四、各临床科室对领用的居民死亡医学证明书进行专项管理，不得遗失。 使用登记制度 一、在我院发生的死亡（包括来院已死，院前急救过程中死亡），应该出具卫生部，公安部制发的居民死亡医学证明书。 二、各临床科室建立居民死亡医学证明书登记记录。 三、记录内容包括死者姓名、性别、年龄、死因、诊断、死亡原因、死亡时间，开具的居民死亡医学证明书编号等内容。 四、医疗科对登记记录进行检查，审核。 死因登记报告管理制度 一、乡、镇卫生院要成立死因监测管理领导小组，专人负责辖区死亡信息的收集、整理、核查、登记及网络报告工作等。 二、乡、镇卫生院要明确死因登记报告工作流程，按要求填报《死亡医学证明书》并实行网络报告：乡、镇级以下医疗机构30天内完成报告（原始信息如实录入、网络报告包括查重、补报）镇卫生院在7天内通过网络审核确认，并进行死因信息的审核、订正。 三、对收集的死亡信息进行台帐登记，建立死亡登记册。 四、每月10日前将上月填报的《死亡医学证明书》第二联上交到区疾控中心。 死亡信息核实制度 一、乡、镇卫生院要建立死亡信息核实制度，对死因信息不清楚，死因不明的死亡病例要认真核实调查，提高死因推断准确性。 二、乡、镇卫生院要安排专门人员及时收集院内死亡的信息，对有疑问的《死亡医学证明书》及时向诊治（填写）医生进行核实。 三、乡、镇卫生院负责死亡报告工作的医生，对在家中死亡，死亡信息不清楚、死因不明的，需核实调查或入户调查，并在《死亡医学证明书》第二联及网络报告卡中填写调查记录。死亡信息补充报告制度 一、乡、镇卫生院定期与当地派出所、计生部门核对死亡资料，发现漏报及时补报。 二、乡村医生（个体医）要定期了解辖区内死亡情况，发现漏报及时补报。 档案管理制度 一、乡、镇卫生院要安排专人妥善保存死因登记信息原始资料（包括原始记录、死亡登记册、各种报表和个案数据），填报的《死亡医学证明书》由录入单位和县疾控中心按档案管理要求长期保存。
医疗文书管理制度 1、加强对的管理，并完善登记制度。 2、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗窃病例。 3、除特殊说明外，应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水书写。 4、应当使用中文和医学术语。通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用的外文。 5、上级医务人员有审查、修改下级医务人员的书写的医疗文书的责任。修改和补充时需按《病例书写基本规范》的要求修改。 6、因抢救急、危重病人未能及时书写文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记录，并加以注明。 7、除涉及对患者实施医疗的活动的医务人员及医疗质量控制人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病例的，须经医务科同意。阅后应当立即归还。不得泄露患者的隐私。 8、门诊病例编号，住院病历按医院住院病历统一编号。 9、在患者住院期间，其所有医疗文书由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到患者的化验单（检查报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住
院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保管和管理。 10、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 11、由病案室按相关规定受理复印病例资料的申请。 12、病案室受理复印或者复制病例资料的申请时，应当要求申请人提供下列有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明；②申请为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属近亲属代理关系的法定证明材料； ⑤申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 13、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病例资料的，病案室应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
医学证明书管理规定 医学证明书是具有一定法律效用的医疗文件，是医生根据病情为病人开具的各种诊断医疗文书生效的最后凭证，维护着医生和病人双重的合法权益，并直接反映了医院的诊疗水平。为进一步加强管理，根据《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构病历管理规定》等有关文件精神，特规定如下。 （一）每位医生都要以科学、严谨、求实的态度，亲自诊察病人，认真开具医学证明书。 （二）休假证明书：临床医师必须根据患者疾病的实际情况，合理开病假单，以就诊当日开始休假，不得跨日开病假单，严禁超期休假、补假、开假病假单。不得跨专业开假证明。 1．原则上急诊一般不超过三天，门诊不超过一周。可由主诊医师开具。 2．慢性疾病一般休假一周，慢性疾病影响劳动能力不能从事工作者可以休假两周,由主治医师以上资质开具。 3. 特殊情况需休长假者须经本科室主任同意并签字可以休假一月，在休假未结束期间不得重新开具新的诊断休假证明书。 4. 门诊休假证明须持有与休假时间一致的当日门诊病历，及当日收费凭证；住院及出院继续休假的病人休假证明须持有门诊病历，且记录与休假时间相符。5．休假证明书必须由门诊一站式服务中心加盖休假专用章后方能生效，盖章工作人员必须做好审核工作同时做好登记。 （三）诊断证明书： 1．凡需开具涉及司法办案、病退、评残、保险索赔、生育第二胎等的疾病诊断证明书，须持有关部门的介绍信，可由所在科室主治医师以上资质的医师开具，科主任签名。
2. 医学证明书的内容应有病历记载，并与门诊病历或出院小结相符。医生不得开具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明书。 3．医学证明书由门诊一站式服务中心加盖医疗证明专用章后方能生效，盖章工作人员必须严格审核，同时做好登记工作。 （四）对事后的医学诊断证明，一般不予补办。确有特殊情况的，要认真核实后开具医学证明，补办落款日期必须书写为补办当日日期，同时注明“补办”二字。 （五）医学证明书严禁涂改、伪造、弄虚作假、偷盖公章、冒充签名，以权谋私，开具虚假证明的医师须承担相应的法律责任。由于违规出具医学证明书引起的医疗纠纷所需费用，由出具医学证明书的个人承担。 （六）违反上述规定盖章工作人员有权拒绝盖章，将扣留病假单，根据情节轻重将酌情扣当事人所在科室当月医疗质量考核评分。 （七）本规定自公布日起生效。
医疗证明管理制度 医疗证明包括疾病证明、病假证明、死亡证明和转院证明。 一、开具疾病证明和病假证明具体要求 （一）具有执业医师资格且在医院注册的医师，有权开具疾病诊断意见书。用于申办麻醉卡的疾病诊断意见书须由主治以上任职资格并获得麻醉处方权的医师签字并加盖处方章。门诊患者一般不开疾病诊断证明，诊断写在病历上。若医疗单位或患者单位需要时，对诊断已明确的患者也可开具诊断证明。 （二）医师必须亲自诊查、调查，并获得一定科学依据方可出具疾病诊断意见书。不得单纯凭患者简单主诉或因人情关系，利用职权，滥用疾病诊断意见书；不得伪造疾病诊断意见书；不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的疾病诊断意见书。 （三）原则上疾病诊断意见书必须由本人前来办理，特殊情况可由患者直系亲属持患者病历及委托书代办，疾病诊断意见书须由执业医师签字，经门诊办公室或医务科审核盖章后方能生效。开具疾病诊断意见书的医师应对所作出的诊断负法律责任。 （四）病假时间的规定，原则上应按疾病诊断的性质来确定假期时间的长短：
（1）一般疾病一周以内；（2）严重、慢性疾病一个月以内；（3）严重影响日常生活或生活不能自理的疾病，如大手术、晚期癌症、严重脑外伤、中风等可酌情延长至二～三个月；（4）急诊病人或不能明确诊断者3天以内。 （五）凡涉及司法办案、病退、评残、补开病假证明、交通事故与保险索赔等特殊情况要求补办的疾病诊断意见书和病假证明，主管医生须凭医院原始病历及有关部门出具的补办证明才可办理，并注明“补办”字样及补办时间，并经医务科审核盖章后生效。 （六）疾病诊断意见书的领取与管理 1.凡已取得执业医师资格且在医院注册的医师，可在医务科登记领取《疾病诊断意见书》。 2.已领取的疾病诊断意见书，应由领取人妥善保管使用。不得随意外借他人使用。 3.严禁出具虚假证明、人情证明，凡利用工作之便，开假疾病证明书者，要严肃查处，自行承担由此引发的后果；造成重大后果者，除追究责任外，医院有权吊销本人处方权，并根据执业医师法有关规定给予行政处分。 二、死亡证明：病人死亡后由病人的经管医生负责填写居民死亡医学证明书，各项内容必须如实填写完整，此为居民死亡医学证明第二联，交给死者家属去防保科开具居民死亡医学证明三联单，防保科按规定将第三、第四联交死者家属。节假日或夜间在总值班处办理相关手续。 三、转院证明：医院门诊、住院的病人转外地检查治疗一
临床护理文书的管理制度 （1）临床护理文书管理的基本原则 1）护理部根据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量评价内容修改和完善本 医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。 2）护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士﹑专科护士﹑护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。 3）护士应熟悉首次护理记录单﹑护理记录单﹑专科护理单等各类护理文书的使用范围﹑使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃﹑抢夺。 5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改﹑伪造﹑隐匿﹑销毁﹑抢夺﹑窃取病历。保持其准确性﹑完整性﹑真实性，纳入病案资料一并保存。
①住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。 ②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。 6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单﹑护理记录单﹑手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单﹑专科护理单﹑交班本等。 7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。 8）各护理单元科根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。 （2）临床护理文书质量的分级管理 1）临床护理文书质量实施分级管理。 2）临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士﹑护理组长或护士长﹑护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。 ①责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进
最全医疗管理规章制度 精选管理制度 文件编号：02020年年77月 最全医疗管理规章制度 版本号： AA 修改号： 11 页 次： 1.0 编 制： 会 签： 审 核： 批 准: 发布日期： 实施日期： 方案大全 方案整理 目 录 一、岗位职责 （一）行政管理人员岗位职责 1、院长职责 12 2、业务副院长职责 133、医务科主任职责 144、门诊部主任职责 155、住院部主任职责 166、 护理部主任职责 177、药剂科主任职责 188、放射科主任职责 199、检验科主任职责 20 10、B超室主任职责 2111、心电图室主任职责 2212、药械科主任职责 2313、财务科主任职责
2414、总务科主任职责 26（二） 各级各类医疗技术人员岗位职责 27临床医师岗位职责 271、门诊主任医师（副主任医师）职责 272、门诊主治医师职责 28 3、门诊部医师职责 294、住院部主任医师职责 305、住院部主治医师职责 31 临床护理岗位职责 321、临床护士长职责 322、主管护师职责 333、护师岗位职责 344、护士岗位职责 355、病房护士职责 36医技、药剂人员岗位职责 371、检验科主管技师职责 372、检验科医师职责 383、放射科医师职责 394、B超医师职责 40 5、心电图医师职责 416、药剂师（中西医） 职责 427、门诊挂号人员职责 438、门诊收费员职责 44二、规章制度 45（一） 行政管理制度 451、 院办公室制度 452、 院长办公会会议制度 463、 院长接待日制度 484、 院周会制度 495、医院总值班制度 506、 医院行政查房制度 527、人事聘用制度
病区医疗护理文件管理制度 病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料，它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的证据，因此，必须建立严格的管理制度，加强管理。 1、由病区护士长负责管理：护士长不在时，由主班护士负责管理，各班护理人员均须按照要求执行。 2、住院期间各种医疗护理文件，要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处。 3、护理文件应妥善保管，体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。 4、严格病历管理制度，病历中的各种表格均需排列整齐，保持清洁，防止污染，不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取。 5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人，包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料，不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。 6、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后,面交病案室负责保管。 7、各种护理文件的保存期限须按要求进行，病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。
护理文件书写规范 一、基本要求： 1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。 2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效。 3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。一页中应使用同一种颜色的笔书写。 4、书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、书写时应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 6、体温单、医嘱单、护理记录（一般护理记录、危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存。 7、护理记录应当按照规定的内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士及进修护士书写的记录，应由带教注册护士审阅、修改并签全名。修改时原则上不能修改内容、只能改错字。若书写过
医疗器械经营企业人员岗位职责 （一）、企业负责人岗位职责 1、企业负责人是医疗器械经营质量的主要责任人，全面负责企业日常管理，并提供必要的条件，保证质量管理人员有效履行职责，确保企业按照医疗器械经营质量规范要求经营医疗器械。 2、贯彻实施医疗器械监督管理的有关法规和规章，履行法定义务； 3、严格按照批准的经营范围和经营方式从事经营活动； 4、任命采购、验收、贮存、销售、运输、售后服务等岗位人员并督促其履行岗位职责； 5、对制采购、验收、贮存、销售、运输、售后服务等岗位人员履责情况及制度执行情况进行检查考核。 （二）、质量负责人岗位职责 1、组织制订质量管理制度，指导、监督制度的执行，并对质量管理制度的执行情况进行检查、纠正和持续改进； 2、负责收集与医疗器械经营相关的法律、法规等有关规定，实施动态管理； 3、督促相关部门和岗位人员执行医疗器械的法规规章及规范； 4、负责对医疗器械供货者、产品、购货者资质的审核； 5、负责不合格医疗器械的确认，对不合格医疗器械的处理过程实施监督； 6、负责医疗器械质量投诉和质量事故的调查、处理及报告； 7、组织验证、校准相关设施设备； 8、组织医疗器械不良事件的收集与报告； 9、负责医疗器械召回的管理； 10、组织对受托运输的承运方运输条件和质量保障能力的审核； 11、组织或者协助开展质量管理培训； 12、其他应当由质量管理人员履行的职责。 （三）、采购、验收、贮存人员岗位职责 1、严格执行产品采购、验收、贮存管理制度； 2、根据有关标准和合同质量条款对医械产品质量进行查验； 3、建立真实、完整的购进验收记录并按规定进行保存。 （四）、销售和售后服务人员岗位职责 1、正确介绍产品性能，提供咨询服务； 2、产品销售前应进行复核和质量检查； 3、对顾客反映的问题及时处理解决； 4、售后质量查询、投诉应详细记录及时处理。
(2016年新版)医疗器械经营企业质量管理制度及工作程序(全套) 医疗器械经营企业质量管理制度 xxxxxx医疗科技有限公司 2016年医疗器械经营质量管理制度 1、医疗器械经营质量管理制度目录 1.质量管理机构（质量管理人员）职责QMST-MS-001 2.质量管理规定QMST-MS-002 3.采购、收货、验收管理制度QMST-MS-003 4.供货者资格审查和首营品种质量审核制度QMST-MS-004 5.仓库贮存、养护、出入库管理制度QMST-MS-005 6.销售和售后服务管理制度QMST-MS-006 7.不合格医疗器械管理制度QMST-MS-007 8.医疗器械退、换货管理制度QMST-MS-008 9.医疗器械不良事件监测和报告管理制度QMST-MS-009 10.医疗器械召回管理制度QMST-MS-010 11.设施设备维护及验证和校准管理制度QMST-MS-011
12.卫生和人员健康状况管理制度QMST-MS-012 13.质量管理培训及考核管理制度QMST-MS-013 14.医疗器械质量投诉、事故调查和处理报告管理制度QMST-MS-014 15.购货者资格审查管理制度QMST-MS-015 16.医疗器械追踪溯管理制度QMST-MS-016 17.质量管理制度执行情况考核管理制度QMST-MS-017 18.质量管理自查制度QMST-MS-018 19.医疗器械进货查验记录制度QMST-MS-019 20.医疗器械销售记录制度QMST-MS-020 2、医疗器械经营质量工作程序目录 1.质量管理文件管理程序QMST-QP-001 2.医疗器械购进管理工作程序QMST-QP-002 3.医疗器械验收管理工作程序QMST-QP-003 4.医疗器械贮存及养护工作程序QMST-QP-004 5.医疗器械出入库管理及复核工作程序QMST-QP-005 6.医疗器械运输管理工作程序QMST-QP-006 7.医疗器械销售管理工作程序QMST-QP-007 8.医疗器械售后服务管理工作程序QMST-QP-008 9.不合格品管理工作程序QMST-QP-009 10.购进退出及销后退回管理工作程序QMST-QP-010 11.不良事件报告工作程序QMST-QP-011 12.医疗器械召回工作程序QMST-QP-012
护理文书书写规范及管理规定 基本原则与要求 一、基本原则 1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求； 2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范； 3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； 4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料； 5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平； 6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生； 二、书写要求 1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。 3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。 6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。 7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间8am ,4pm,0am）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug）。 护理文书书写规范 各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。 一、体温单（附图） （一）眉栏用蓝笔填写下列各项： （1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。床号若 （二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项： （1）入院时间； （2）手术（不写名称）； （3）转科（注明科别）； （4）分娩时间；