临床路径式教学法在慢性乙型病毒性肝炎教学中的应用
本文就临床路径式教学方法在慢性乙型病毒性肝炎教学查房中的应用作了初步的探讨，介绍了临床路径式教学方法在慢性乙型病毒性肝炎教学查房中应用的具体方法及体会，为临床路径式教学方法在传染病教学查房中应用提供参考。
Abstract：This paper makes a preliminary study on the application of the teaching method of clinical pathway in patients with chronic hepatitis B clinical teaching rounds，introduces the specific methods and experience of application of the teaching method of clinical pathway in patients with chronic hepatitis B clinical teaching rounds，for the teaching of clinical pathway method in infectious disease teaching rounds reference.
Key words：Clinical pathways teaching methods；Hepatitis；Teaching rounds
传统的教学查房，采用最多的是讲授知识点法，以带教老师为主体。预先选择好病例，在选取的患者病房向学生进行示教如何问病史、查体，再向同学提出诊断、鉴别诊断和治疗等问题。都是老师讲学生听，带教老师进行灌输式讲解。学生学到了一系列知识点，比较难短期在临床上应用起来，需要经过长期的临床实践才能体会到知识点的应用。
临床路径（Clinical pathway，CP）是针对某一疾病的治疗、检测、护理等建立的标准化治疗模式和程序，提供临床医务人员规范、标准、科学的诊疗方案[1]。而临床路径式教学法则是指将临床路径理念引入临床教学，通过临床路径平台进行的临床教学。在临床教学中可使学生快速、系统掌握疾病的诊疗原则及具体方案，对发病机制及预后判断有更详尽的认识。
首都医科大学附属北京地坛医院肝病诊疗处于国内领先地位，承担首都医科大学本科生及研究生的教学任务。慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB）的诊疗是教学的重点和难点，因慢性乙型病毒性肝炎内容繁杂，学生在短期内做到全面掌握较为困难。我们在教学过程中发现将临床路径理念引入教学中，可以使学生更加直观地对临床诊断标准、治疗原则做到清晰认识，从而与理论知识融会贯通，在临床应用起来更得心应手。本文旨在总结教学过程中的经验和方法，为临床路径式教学法在乙型病毒性肝炎的教学中的应用做一个初步的探讨。
1 慢性乙型病毒性肝炎知识及指南讲解
由带教教师对乙型病毒性的知识进行复习，并讲解最新的2015年中国乙型病毒性肝炎规范化诊治指南。以慢性乙型肝炎病毒感染后自然史为贯穿线，重点直观讲述慢性乙型肝炎的病程演变、感染转归，抗病毒方案的选取以及乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus，HBV）携带者随访策略。
慢性乙型病毒性肝炎临床路径一、慢性乙型病毒性肝炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为慢性乙型病毒性肝炎（ICD-10：） （二）诊断依据。 参照中华医学会肝病学分会，感染病学分会制定的《慢性乙型病毒性肝炎防治指南》（2010年） （三）治疗方案的选择 1.抗病毒治疗法 2.免疫调节、抗炎、抗氧化、抗纤维化 3.营养支持治疗 （四）标准住院日为≦28天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：慢性乙型病毒性肝炎疾病编码。 2.伴有ALT ≥2倍正常值，或B超可见回声增粗，脾轻度肿大。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院检查项目 1.必须检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规；血凝分析、大生化； （2）乙肝两对半、乙肝DNA、AFP， （3）上腹部B超
2.根据病情需要可选择：肿瘤6项、甲功7项、免疫球蛋白、自身免疫抗体、抗肝抗原组合、肝纤维化四项，心电图、增强上腹部CT、增强肝脏核磁。 （七）药物选择。 1.抗病毒治疗：干扰素、核苷类药物 2.免疫调节：胸腺肽 3.保肝、抗炎、抗氧化、抗纤维化治疗：维生素类、还原型谷胱甘肽、肝泰乐、甘草酸、腺苷蛋氨酸、丹参、茵桅黄、山莨菪碱、皮质醇激素。 （八）必须复查的检查项目。 1.血常规、血凝分析、肝功。 2.乙肝DNA （九）出院标准。 1.临床症状缓解好转。 2.肝功能ALT、AST和/或总胆红素降至正常或下降的70%。 （十）变异及原因分析。 1.治疗期间存在其它疾病需要治疗，需要退出本路径。 2.病情加重，需要要退出本路径。 2.因患者及家属的意愿而影响路径的执行，需退出本路径。 二、慢性乙型病毒性肝炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性乙型病毒性肝炎临床路径（ICD-10：）
临床路径式教学法在肾内科临床教学中的应用效果分析 目的探讨临床路径式教学法在肾内科临床教学中的应用效果。方法选取在2017年3月—2018年3月该院实习的护理本科生共100名作为研究对象，依据教学方式的不同分为临床路径教学组和传统方式教学组，传统方式教学组应用传统的教学方式进行教学，临床路径教学组应用临床路径教学方式，对比两组教学方式的临床效果。结果临床路径教学组学生的理论考核成绩和操作考核成绩都要明显高于传统方式教学组学生，临床路径式教学法的教学效果更好，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论将临床路径教学方式应用到肾内科临床教学的过程中，其应用效果较佳，对于实习生成绩的提高有很大的帮助，同时也提高了其和患者的沟通能力。 标签：临床路径；临床教学；护理；实习生 临床教学是护理实习生学习的最终阶段，同时也是教学中培养实用性人才的重要环节，在这个阶段中，应注重培养实习生的实践能力，使其可以将学习到的理论知识灵活地应用在临床实践中，从而为日后的工作打下良好的基础。为了达到这一要求，应积极探索更为有效的临床教学方法，该院2017年3月—2018年3月对100名实习生将临床路径教学方式应用在临床教学的过程中，获得了较为理想的教学效果，实习生的成绩也得到了一定的提高，具体报道内容如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取在该院进行实习的护理本科生共100名作为研究对象，所有学生均来自同一院校，依据教学方式的不同分为临床路径教学组和传统方式教学组，传统方式教学组男性7名，女性43名；年龄21～23岁，平均年龄（22.95±0.44）岁。临床路径教学组男性5名，女性45名；年龄22～23岁，平均年龄（22.63±0.45）岁。两组学生的带教老师均为该院经验丰富的护师，且均有带教资格证。两组学生在性别分布，年龄层次等方面的情况较为接近，差异无统计学意义（P>0.05），可作为对照试验的样本对象。 1.2 方法 1.2.1 传统方式教学组传统方式教学组应用传统的教学方式进行教学，学生在入院实习的第1天，首先由护士长进行相关介绍，之后安排带教老师对实习生进行一带一教學，并按照教学大纲完成相关理论以及操作的教学内容。 1.2.2 临床路径教学组临床路径教学组学生实施临床路径式教学法，具体内内容如下：第1周：①带教教师应带领实习生了解病区的相关设施以及环境，并将教学路径手册发放给学生，手册内的内容有工作流程、教学内容以及注意事项等。②带教教师初步评定学生的理论知识储备水平、沟通能力以及理解能力。③
病毒性肝炎流行病学特征分析 探讨无锡市锡山区病毒性肝炎的流行规律，为制定防治措施提供科学依据。方法对无锡市锡山区1999-2010年报告的病毒性肝炎疫情资料进行分析。结果1999-2010年，锡山区共报告病毒性肝炎3204例，年平均发病率为40.19/10万。8月为发病高峰,病例以男性青壮年为主。职业分布以农民最多，工人位居第二。分型监测显示乙肝所占比重居首位，甲肝和未分型肝炎所占比重下降，丙肝和戊肝比重上升。结论锡山区病毒性肝炎发病率呈逐年下降趋势。当前控制乙肝及丙肝是降低锡山区病毒性肝炎发病的关键，加强全民健康教育，大力推广甲、乙肝疫苗仍是控制病毒性肝炎发病的主要措施。 病毒性肝炎是严重危害居民健康的法定传染病[1]，为锡山区历年来传染病发病居前列的疾病之一。为全面了解锡山区病毒性肝炎的发病趋势，分析其流行规律，为今后制定防治措施提供科学依据，现对锡山区1999-2010年病毒性肝炎的疫情资料统计分析如下。 1 材料与方法 1.1 资料来源疫情资料来源于锡山区疾病预防控制中心1999-2010年法定报告传染病年报表和疫情资料汇编，所报病例均经乡镇及以上医疗单位诊断，并经卫生防疫人员个案调查核实。人口资料来源于同期公安局的人口统计数据。 1.2 统计分析采用描述流行病学现况分析研究方法，对已确认病例做回顾性分析。所有数据录入Excel进行统计。 2 结果 2.1 疫情概况1999-2010年共报告病毒性肝炎3204例，死亡6例。年均报告发病率为40.19/10万，死亡率0.08/10万，病死率0.19%。发病率最高的为1999年（74.83/10万），最低为2010年（17.13/10万）。6例死亡病例中，乙肝2例，戊肝1例，未分型3例。 锡山区1999-2001年肝炎发病呈逐年下降，2002-2004年有小幅度上升，2005年之后发病率呈逐年下降趋势。 2.2 不同型别肝炎疫情12年各型肝炎发病率的变化：甲肝、乙肝和未分型肝炎发病率基本均上呈下降趋势，丙肝发病率呈小幅度上升趋势，戊肝发病率基本不变。 乙肝所占比重历年来最高，平均占56.71%，为锡山区肝炎主要病原型。丙肝所占的比重从2007年开始超过甲肝，成为锡山区仅次于乙肝的病原型。见表1。 2.3人群分布在各年龄组均有发病，以青壮年为主，20-35岁组发病占5 3.06%。其中甲肝以25-45岁组为主占52.74%，乙肝以20-35岁组为主占58.72%，丙肝以20-35岁组、55-岁组及75-岁组为主，占53.80%，戊肝以25～40岁组为主(50.57%)，未分型肝炎以25～45岁组为主(56.84%)。 发病以男性为多，12年男性发病2247例，女性发病957例，男女性别比为2.35：1。 职业分布以农民、工人、家务及待业、民工为主，分别占46.07%、14.73%、9.24%和8.12%。其中农民呈逐年下降的趋势，民工、家务及待业发病呈上升趋势。 2.4时间分布全年均有病例报告，12月份最少，占5.40%，8月份最多，占10.42%，春夏两季为发病高峰，显示一定的季节性。甲肝在3-7月份为发病高峰，占甲肝总病例数的5 3.59%，1～5月份上升趋势，之后呈下降趋势，总体呈单峰分布；乙肝在春夏两季为发病高峰；丙肝在5月份为发病高峰；戊肝全年波动比较大；未分型肝炎分布趋势与总病例相似，春夏两季为发病高峰。见图1。 3讨论
丙型肝炎临床路径 （县级医院版） 一、丙型肝炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为丙型肝炎 （二）诊断依据。 1急性丙型肝炎的诊断 ①．流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周（平均7周），散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。 ②．临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。 ③．实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA 阳性。HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。 有上述1+2+3或2+3者可诊断。 2慢性丙型肝炎的诊断 ①．诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。 ②．病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，西安）中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HBV 、HIV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。 ③．慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体
异常免疫反应所致，包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征（sjogren syndrome）、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。
临床路径式教学法在慢性乙型病毒性肝炎教学中的应用 本文就临床路径式教学方法在慢性乙型病毒性肝炎教学查房中的应用作了初步的探讨，介绍了临床路径式教学方法在慢性乙型病毒性肝炎教学查房中应用的具体方法及体会，为临床路径式教学方法在传染病教学查房中应用提供参考。 Abstract：This paper makes a preliminary study on the application of the teaching method of clinical pathway in patients with chronic hepatitis B clinical teaching rounds，introduces the specific methods and experience of application of the teaching method of clinical pathway in patients with chronic hepatitis B clinical teaching rounds，for the teaching of clinical pathway method in infectious disease teaching rounds reference. Key words：Clinical pathways teaching methods；Hepatitis；Teaching rounds 传统的教学查房，采用最多的是讲授知识点法，以带教老师为主体。预先选择好病例，在选取的患者病房向学生进行示教如何问病史、查体，再向同学提出诊断、鉴别诊断和治疗等问题。都是老师讲学生听，带教老师进行灌输式讲解。学生学到了一系列知识点，比较难短期在临床上应用起来，需要经过长期的临床实践才能体会到知识点的应用。 临床路径（Clinical pathway，CP）是针对某一疾病的治疗、检测、护理等建立的标准化治疗模式和程序，提供临床医务人员规范、标准、科学的诊疗方案[1]。而临床路径式教学法则是指将临床路径理念引入临床教学，通过临床路径平台进行的临床教学。在临床教学中可使学生快速、系统掌握疾病的诊疗原则及具体方案，对发病机制及预后判断有更详尽的认识。 首都医科大学附属北京地坛医院肝病诊疗处于国内领先地位，承担首都医科大学本科生及研究生的教学任务。慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB）的诊疗是教学的重点和难点，因慢性乙型病毒性肝炎内容繁杂，学生在短期内做到全面掌握较为困难。我们在教学过程中发现将临床路径理念引入教学中，可以使学生更加直观地对临床诊断标准、治疗原则做到清晰认识，从而与理论知识融会贯通，在临床应用起来更得心应手。本文旨在总结教学过程中的经验和方法，为临床路径式教学法在乙型病毒性肝炎的教学中的应用做一个初步的探讨。 1 慢性乙型病毒性肝炎知识及指南讲解 由带教教师对乙型病毒性的知识进行复习，并讲解最新的2015年中国乙型病毒性肝炎规范化诊治指南。以慢性乙型肝炎病毒感染后自然史为贯穿线，重点直观讲述慢性乙型肝炎的病程演变、感染转归，抗病毒方案的选取以及乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus，HBV）携带者随访策略。
病毒性肝炎习题一 选择题 A型题（最佳选择题。先列出题干，继以列出5个答案：A、B、C、D、E。按题干要求在5个备选答案中选出一个最佳答案。） 1.下列肝炎病毒基因组归类于DNA病毒的是： A．甲型肝炎 B．乙型肝炎 C．丙型肝炎 D．丁型肝炎 E．戊型肝炎 2.下列试验中反映细胞坏死严重程最有价值的指标是: A·谷丙转氨酶 B·谷草转氨酶 C·白蛋白 D·球蛋白 E·凝血酶原活动度 3.下列哪一项不是丙型肝炎的传播途径: A·输血或血制品途径 B·粪口途径 C·注射途径 D·母婴传播 E·日常生活密切接触途径 4.对HBeAg阳性母亲生下的新生儿预防处理，最好的方法是: A·丙种球蛋白 B·乙肝疫苗 C·高效价乙肝免疫球蛋白 D·乙肝疫苗十高效价乙肝免疫球蛋白 E·乙肝疫苗十丙种球蛋白 5.某医务工作者在给一HbeAg阳性患者采血时，不小心刺破手指，下列哪项处理最为重要: A·立即酒精消毒
B·接种乙肝疫苗 C·肌注高效价乙肝免疫球蛋白 D·肌注高效价乙肝免疫球蛋白，接种乙肝疫苗 E·定期复查肝功能和HBV-IgM 6.当患者血清中只有抗-HBs、抗-HBc、抗-HBe阳性时应考虑: A·急性乙型肝炎 B·慢性乙型肝炎 C·重型肝炎 D·急性乙型肝炎恢复期 E·乙肝病毒慢性携带者 7.对急性重型肝炎诊断价值最小的是: A·谷丙转氨酶＞10OOU/L B·肝性脑病 C·深度黄疸 D·肝脏迅速缩小 E·腹水、鼓肠 8.关于HBV-DNA的描述哪项是正确的: A·HBV-DNA是单链环状DNA B·HBV-DNA是双链线状DNA C·游离型HBV-DNA是指血清中除HBV颗粒以外形式存在的游离HBV-DNA D·整合到肝细胞基因组中的HBV-DNA称整合型HBV-DNA E·和HBsAg一样，HBV-DNA阳性只代表有HBV感染，与病毒的复制无关9.有关HAV感染与基因变异的概念，哪项是错误的: 1.A·HAV可分为4个基因型 2.B·与基因型相对应也有4个血清型 3.C·HAV感染后可刺激抗体产生特异性IgM和IgG抗体 4.D·IgM抗体仅存在于感染后6个月之内是近期感染标志 5.E·IgG抗体可保存多年，是过去感染的标志 10.下述哪项不是HBV的结构成分: 1.A·HBsAg 2.B·HBcAg 3.C·HBeAg 4.D·HBV-DNA 5.E·HBV-DNAp
病毒性肝炎教案
病毒性肝炎教学设计 教学目的 1、掌握病毒性肝炎临床表现、诊断与治疗。 2、熟悉病毒性肝炎流行病学特征、辅助检查。 3、了解病毒性肝炎发病机制及病理特点。 教学目标 知识目标：掌握病毒性肝炎临床表现、诊断与治疗。 能力目标：能运用所学知识能正确接待患者并做出合理的护理计划。 素质目标： 1.具有勤奋学习的态度，严谨求实、创新的工作作风。 2.具有良好的心理素质和职业道德素质。 3.具有博大爱心和高度责任心。 4.具有一定的科学思维方式和判断分析问题的能力。 学时 2 能力训练任务与案例 任务1：掌握病毒性肝炎临床表现、诊断与治疗 任务2：分析案例中患者，能正确接待患者 任务3：熟悉病毒性肝炎流行病学特征、辅助检查 任务4：能运用所学知识能正确接待患者并做出合理的护理计划 教学重难点 重点： 1. 病毒性肝炎临床表现、诊断与治疗。 难点： 1. 病毒性肝炎的发病机理。
解决方案: 从临床案例入手，引出本次工作任务，以任务为驱动引导学生共同参与完成教学目标 教学方法：讲授法、案例教学法、提问式、讨论法、情境教学法 教学资源： 教材《内科护理学》、《内科学》、课程网站教学资源：习题、作业、课件、课程录像等 教学过程设计 课程教学总计（时间： 90分钟） 【步骤一】内容引入，案例导入（时间： 5分钟） 演示病例1：患者男性， 24岁，发热、尿黄、皮肤巩膜黄染 6天入院。患者于6天前受凉后发热,头痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛，伴尿黄，渐呈浓茶样。体格检查：皮肤巩膜明显黄染，肝肋下1.5cm，质软，压痛。实验室检查：尿胆红素(+)，尿胆原(+)。肝功能：TB84μmol/L，DB 60μmol/L，ALT＞200u/L。入院诊断：急性肝炎（典型）。 【步骤一】简述讲授病毒性肝炎的概念、病原学（时间： 10 分钟） 教师：1. 讲授：自实行乙肝疫苗计划免疫后，我国乙肝感染率已经由过去10%下降到7.4%，按我国人口13亿计算感染人群下降率是非常明显的。这要归功于计划免疫政策的实施，崔然发病率有明显下降，但我国人口基数大，乙肝发病人数众多，仍不可掉以轻心。因此学习病毒性肝炎的护理知识是非常重要的。 一、概述：
慢性病毒性肝炎临床路径 一、慢性病毒性肝炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性病毒性肝炎（ICD-B18.101;103;201; 202;901;902;810;811) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-传染病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用传染病学（第3版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）等国内临床诊疗指南符合慢性病毒性肝炎诊断标准: 1.肝炎病史半年以上，既往有乙型、丙型、丁型肝炎 或肝炎病毒携带史,本次又因同一病原再次出现肝 炎症状、体征及肝功能异常者。 2.发病日期不明确或无肝炎病史,但肝组织病理学检 查符合慢性肝炎改变,或根据临床症状、体征、实验 室及影像学检查符合慢性肝炎表现者。 根据肝功能损伤程度临床分为： ⑴轻度:病情较轻,症状不明显肝功能指标仅1～2项轻 度异常。 ⑵中度: 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。 ⑶重度：有明显或持续的肝炎症状如乏力、食欲减退、
腹胀、尿黄等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其它原因,且无门静脉高压者。ALT和(或)AST反复或持续升高,白蛋白降低,丙种球蛋白明显升高。除前述条件外,凡白蛋白≤32g／L、总胆红素大于5倍正常值上线、凝血酶原活动度大于40%但小于60%(或凝血酶原时间大于对照5秒以上)、胆碱酯酶＜2500U/L,四项检测有一项达上述程度者即可诊断。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-传染病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用传染病学（第3版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）等国内临床诊疗指南 1.一般治疗（适当休息、不宜过，戒酒、停用有损肝功的药物。如ALT明显增高，甚至出现黄疸，则应尽量卧床休息。高蛋白、低脂肪、高维生素饮食）。 2. 药物治疗 (抗病毒、减轻肝细胞炎症、改善和恢复肝功能及减轻肝纤维化)。 （四）标准住院日为14－21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-B18.101;103;201;202;901; 902;810;811慢性病毒性肝炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进
探讨临床路径式教学法在普外科实践教学中的应用目的探讨临床路径式教学法在普外科实践教学中的应用效果。方法选取 普外科2011级实习学生120名作为研究对象，随机分成临床路径式教学组和传统式教学组，每组60名学生，对两组学生分别采用临床路径式教学法和传统式教学法进行教学，最后一周进行出科考试和满意度调查。结果临床路径式教学组学生成绩明显高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）；临床路径式教学组学生对临床路径式教学方法满意度明显高于传统组教学方法，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论将临床路径式教学法应用在普外科实践教学中，可以提高学生的问诊能力、医患沟通能力、科研素质、病历书写能力，形成了良好的临床思维，全面提高了普外科实践教学质量，值得广大医学院校推广。 标签：临床路径式教学法；普外科；实践教学 临床路径（Clinical Pathway，CP）是指医院内的医师、护士应用循证医学证据，综合多学科、多专业，针对一种疾病的诊断、治疗、康复及护理，所制定的一系列的治疗计划，用以减少患者的痛苦、及早让患者康复、改善预后，提高临床治疗质量，在整个治疗过程中融入了“以患者为中心”的现代医疗服务理念。临床实践教学是培养学生理论联系实际、提高综合能力及书面知识转化实践技能的重要教学环节，培养临床本科高素质毕业生能顺利走向临床一线工作打下坚实的基础。临床路径式教学法应用于普外科实践教学中，规范了临床教学的流程，增强了临床教学的内容，增加了临床教学的系统性，促进了临床教师的教学水平。在整个教学过程中，有利于教师开展以“问题为中心”和以“学生为中心”的教学方法，所以，为了提升普外科实践教学质量，改变传统的灌输式、单调式教学方法，需要将临床路径引入实践教学中。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2011级在齐齐哈尔医学院附属第二医院普外科实习的学生120名，其中男学生71名，女学生49名，年龄21～25岁，按照随机原则将120名学生分成临床路径式教学组和传统式教学组，每组60人。 1.2 方法 1.2.1 临床路径式教学法临床路径式教学组的学生采用临床路径式教学法进行教学，按照教学大纲完成在普外科的实习。临床路径式带教教学方案的具体内容见表1。 1.2.2 传统式教学法传统式教学组的学生采用传统式教学法进行教学，学生进入普外科后由普外科教研室主任进行科室介绍，并分配临床教师带教，学生跟随带教教师完成教学大纲的学习，最后一周进行出科考试及填写调查问卷。
（一）甲型肝炎病毒（HAV）是一种RNA病毒，属微小核糖核酸病毒科，是直径约27nm的球形颗粒，由32个壳微粒组成对称20面体核衣壳，内含线型单股RNA。HAV具有4个主要多肽，即VP1、VP2、VP3、VP4、其中VP1与VP3为构成病毒壳蛋白的主要抗原多肽，诱生中和抗体。HAV在体外抵抗力较强，在-20℃条件下保存数年，其传染性不变，能耐受56℃30分钟的温度及PH3的酸度；加热煮沸（100℃）5分钟或干热160℃20分钟，紫外线照射1小时，氯1mg/L30分钟或甲醛（1：4000）37℃72小时均可使之灭活。实验动物中猴与黑猩猩均易感，且可传代。体外细胞培养已成功，可在人及猴的某些细胞株中生长，增殖和传代。HAV仅有一个血清型，各病毒株在基因结构上虽略有差别，但无显著不同，目前仅检测到一种抗原抗体系统。HAV存在于患者的血液、粪便及肝胞浆中。感染后血清中抗-HAV1gM 抗体很快出现，在2周左右达高峰。然后逐渐下降，在8周之内消失，是HAV近期感染的血清学证据；抗-HAVIgG抗体产生较晚，在恢复期达高峰，可持久存在，具有保护性。 （二）乙型肝炎病毒（HBV）是一种DNA病毒，属嗜肝DNA病毒科（hepadnavividae），是直径42nm的球形颗粒。又名Dane颗粒，有外壳和核心两部分。外壳厚7-8nm，有表面抗原（HBsAg），核心直径27nm，含有部分双链，部分单链的环状DNA，DNA聚合酶，核心抗原及e抗原。HBVDNA的基因组约含3200个硷基对。长链的长度固定，有一缺口（nick）此处为DAN聚合酶；短链的长度不定。当HVB复制时，内源性DNA聚合酶修补短链，使之成为完整的双链结构，然后进行转录。HBV DNA的长链有4个开放性读框（ORF），即S区、C区、P区和X区。S区包括前S1前S2和S区基因，编码前S1、前S2和S三种外壳蛋白；C区以包括前C区，C区基因编码HBcAg蛋白，前C区编码一个信号肽，在组装和分泌病毒颗粒以及在HBeAg的分泌中起重要作用；P基因编码DNA聚合酶；X基因的产物是X蛋白，其功能尚不清楚。HBVDNA的短链不含开放读框，因此不能编码蛋白。 乙型肝炎患者血清在显微镜的观察下可查见3种颗粒：①直径22nm的小球形颗粒；②管状颗粒，长约100～700nm，宽约22nm;③直径为42nm的大球形颗粒。小球形颗粒。小球形颗粒及管状颗粒均为过剩的病毒外壳，含表面抗原，大球形颗粒即病毒颗粒，有实心与空心两种，空心颗粒缺乏核酸。 HBV在体外抵抗力很强，紫外线照射，加热60℃4小时及一般浓度的化学消毒剂(如苯酚，硫柳汞等)均不能使之灭活，在干燥或冰冻环境下能生存数月到数年，加热60℃持续10小时，煮沸(100℃)20分钟，高压蒸汽122℃10分钟或过氧乙酸(0．5%)7.5分钟以上则可以灭活。 黑猩猩及恒河猴是对HBV易感的实验动物。HBV的组织培养尚未成功。 HBV的抗原复杂，其外壳中有表面抗原，核心成分中有核心抗原和e抗原，感染后可引起机体的免疫反应，产生相应的抗体。 1．乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和表面抗体(抗—HBs)HBsAg存在于病毒颗粒的外壳以及小球形颗粒和管状颗粒。于感染后2-12周，丙氨酸转氨酶(ALT)升高前，即可由血内测到，一般持续4～12周，至恢复期消失，但感染持续者可长期存在。HBsAg无感染性而有抗原性，能刺激机体产生抗-HBs。在HBsAg自血中消失后不久或数星期或数月，可自血中测到抗—HBs，抗HBs出现后其滴度逐渐上升，并可持续存在多年。抗-HBs对同型感染具有保护作用。近期感染者所产生的抗-HBs属IgM，而长期存在血中的为抗-HBsIgG。 HBsAg有“a”、“b”、“y”、“r”、“w”等多种抗原决定簇，其中“a”是共同的抗原决定簇，“d”、“y”和“r”、“w”为主要的亚型决定簇。HBsAg有8种亚型和2种混合亚型，以adr，adw，ayr，及ayw为主的4种亚型。各亚型的地理分布不同，adr亚型主要分布在亚洲及太平洋地区，adw亚型主要见于北欧，美洲及澳洲，ayw亚型主要在非洲，中东和印度，ayr亚型罕见。在我国的主要是adr亚型，但广西的东北部则主要为adw亚型，西藏，新疆及内蒙则有ayw亚型为主。亚型的测定对流行病学调查，预防研究有一定意义。
病毒性肝炎的流行病学 在我国，病毒性肝炎是一个严重的公共卫生问题。根据卫生部发布的卫生统计资料，在法定报告的传染病中，病毒性肝炎的发病率和死亡率占首位。我国病毒性肝炎的平均发病率约为100/10万，即每年新发生的机型病毒性肝炎约120万例，其中50%为甲型，25%为乙型，5%丙型，10%为戊型，另10%为非甲~戊型。 我国一般人群的康甲型肝炎（甲肝）病毒抗体（抗-HA V）流行率为80.9%，但各省（自治区、直辖市，下同）差异较大，江苏省最低，为48.4%；贵州省最高，为85.4%。即使在同一个省得不同地区，抗-KA V流行率也有差异，一般农村高于城市，社会经济水平低的地区高于社会经济水平高的地区，提示人民生活水平和环境卫生是影响甲肝流行的重要因素。甲肝的预防主要包括：接种疫苗、免疫球蛋白预防、加强健康教育、注意个人卫生、疾病监测及控制爆发等。 根据1992~1995年全国病毒性肝炎的血清流行病学调查，我国一般人群的乙型肝炎（乙肝）病毒表面抗原（HBsAg）携带率为9.7%，估计约1.2亿人携带乙肝病毒（HBV）。慢性肝病的患病率和死亡率分别为1.6%和24.9/10万，据此推算，全国约有2000万例慢性肝病患者，每年约30万人死于慢性肝病。肝癌的死亡率为14.8/10万，每年因肝癌死亡约18万例。 为了预防HBV感染，我国采取了以下措施：①献血员筛查；②使用一次性注射器；③加强健康教育；④新生儿普遍接种乙肝疫苗（HepB）；⑤学龄前儿童及高危人群HepB免疫。 国产乙肝血源疫苗以1986年正式生产。1992年国产重组中国仓鼠卵巢细胞（CHO细胞）乙肝疫苗被批准试正式生产。1996年从美
急性丙型肝炎临床路径 （2016年版） 一、急性丙型肝炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性丙型病毒性肝炎。 （二）诊断依据。 根据《丙型肝炎防治指南》（2015版，中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会），《丙型病毒性肝炎筛查及管理》（国家卫生和计划生育委员会，2014.12.15颁布）。《传染病学》第8版（卫生部“十二五”规划教材，主编李兰娟、任红，人民卫生出版社）。 1.流行病学史：有明确的就诊前6个月内的流行病学史，如不规范输血、应用血制品史、共用注射用具或明确的HCV 暴露史。 .
2.临床表现：多无明显症状，少数伴低热，轻度黄疸或无黄疸，轻度肝肿大。 3.实验室检查：ALT可呈轻度至中度升高，有明确的６个月内抗HCV和（或）HCVRNA阳性结果的检测史。HCVRNA可在ALT恢复正常前转阴。 上述（1）＋（2）＋（3）或（2）＋（3）者可诊断。 （三）治疗方案的选择。 根据《丙型肝炎防治指南》（2015版，中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会），《传染病学》第8版（卫生部“十二五”规划教材，主编李兰娟、任红，人民卫生出版社）。 1.隔离：血液与体液消毒隔离为主。 2.一般治疗：症状明显及有黄疸者应注意休息。饮食宜清淡易消化，适当补充维生素。 3.对症支持治疗： .
（1）改善和恢复肝功能：①非特异性护肝药物：还原型谷胱甘肽等；②降酶药物：甘草酸制剂等；③退黄药物：腺苷蛋氨酸等。 （2）中医中药。 4.抗病毒治疗：急性丙型肝炎容易转为慢性，早期应用抗病毒治疗可降低慢性肝炎发生率。 （四）标准住院日为10-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合急性丙型病毒性肝炎。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，如果在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入筛选路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： .
膝关节骨性关节炎（膝痹病）中西结合医诊疗方案膝关节骨性关节病是老年人常见的一种退行性关节疾病，又称为肥大性关节炎和退行性关节炎，是一种严重危害中老年人健康的慢性进行性骨关节病,是临床常见病，多发病。1995年国际0A专题会议提出了0A的最新定义，认为骨性关节炎是力学和生物学因素共同作用下导致软骨细胞、细胞外基质以及软骨下骨三者降解和合成正常偶联失衡的结果。 一、诊断标准：参照中华医学会骨科学分会制定的骨关节炎2007年版膝关节 OA诊治指南 1、近 1个月内反复膝关节疼痛； 2、X线片站立或负重位示关节间隙变窄、软骨下骨硬化；和或囊性变、关节缘骨赘形成； 3、关节液至少2次清亮、黏稠,WBC <2000个/ml； 4、中老年患者≥40岁； 5、晨僵≤30分钟； 6、活动时有骨摩擦音感。 注:综合临床、实验室及 X线检查,符合 1 +2条或 1 +3 +5 +6条或 1 +4 +5 +6条,可诊断膝关节 OA。 二、中医证候诊断标准：参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案”。临床常见证候： 1.风寒湿痹证: (1)行痹：
辨证要点：关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利。舌苔薄白，脉浮或浮缓。 (2)痛痹: 辨证要点：关节疼痛较剧，遇寒痛甚，得热痛缓。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。 (3)着痹: 辨证要点：关节酸痛、重着，肿胀散漫，肌肤麻木不仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。 2.风湿热痹证: 辨证要点：关节疼痛，局部灼热红肿，得冷则舒。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。 3.瘀血闭阻证: 辨证要点：关节刺痛且位置固定，甚或畸形。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。 4.肝肾亏虚证: 辨证要点：关节隐隐作痛，腰膝酸软，屈伸不利。舌淡红，苔薄白，脉细。 三、治疗 1、一般治疗 （1）健康教育：使患者了解本病的发病机理、治疗原则、预防方法、锻炼方法，以及各种治疗方法的机理等。 （2）减轻关节负荷，保护关节功能：受累关节应避免过度负荷，膝关节应避免长久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等协助活动，肥胖患者应减轻体重。肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状。因此应注意告知患者加强关节周围肌肉的力量性锻炼，并示范锻炼动作，以维持关节活动范围。 （3）牵引制动：适用于伴有滑膜炎的急性期患者。 2、物理治疗：超短波、微波、红外线、中频电等。 3、药物治疗： （1）消炎镇痛药或其与阿片类复方制剂，常用双氯芬酸钠、醋氯芬酸、塞来昔布、氨芬双氢可待因片。 （2）中草药或其他中成药内服：辨证选择口服中药汤剂 风寒湿痹证：
乙型病毒性肝炎的诊断标准及处理原则GB 15990—1995 前言 乙型病毒性肝炎(简称乙肝)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的传染病。本病在我国广泛流行，人群感染率高，是危害人民健康最严重的常见传染病之一。 本标准的附录A和附录B都是标准的附录。 本标准由中华人民共和国卫生部提出。 本标准起草单位：北京地坛医院、北京佑安医院、北京医科大学传染病教研组。 本标准主要起草人：林秀玉、徐道振、王勤环。 本标准由卫生部委托技术归口单位卫生部传染病监督管理办公室负责解释。 1 范围 本标准规定了乙型病毒性肝炎(简称乙肝)的诊断标准及处理原则。 本标准适用于各级医疗机构作为对乙肝患者的诊断及处理依据。 2 引用标准 下列标准所包含的条文，通过在本标准中引用而构成为本标准的条文。本标准出版时，所示版本均为有效。所有标准都会被修订，使用本标准的各方应探讨使用下列标准最新版本的可能性。 GB 15982—1995 医院消毒卫生标准 3 乙型病毒性肝炎的诊断标准及处理原则 3.1 诊断原则 根据流行病学、临床症状、体征、实验室检查和/或肝活体组织检查等手段，进行综合分析，动态观察予以诊断。 3.2 诊断标准 3.2.1 急性肝炎 3.2.1.1 急性无黄疸型肝炎 a)流行病学资料：半年内接受过血及血制品或曾有其他医源性感染，生活中的密切接触，尤其是性接触而未采用避孕套者。 b)症状：指近期出现的无其他原因可解释的持续一周以上的明显乏力和消化道症状。 c)体征：主要指肝脏肿大，伴有触痛或叩痛。 d)肝功能检查：谷丙转氨酶(ALT)明显增高。 e)HBV标记物检测：符合急性乙肝的病原学标志，详见附录A(标准的附录)中A2。 f)病理组织学特点：如鉴别诊断需要，有条件者可作肝活检，详见附录B。 在以上各项中病原学指标、症状和肝功能异常为必备条件，流行病学资料和体征为参考条件。疑似病例：符合以上诸条中b)＋d)。 确诊病例：疑似病例＋e)。 3.2.1.2 急性黄疸型肝炎 a)同3.2.1.1.a)。 b)指近期出现无其他原因可解释的，持续一周以上的明显乏力、消化道症状及尿黄。 c)体征：皮肤巩膜黄染、肝肿大，伴有触痛或叩痛。 d)肝功能检查：ALT升高，血清胆红素(Bil)大于17.1μmol/L(大于1mg/dL)和/或尿胆红素阳性并排除其他疾病所致的黄疸。 e)HBV标记物检测：符合急性乙肝的病原学指标，详见附录A(标准的附录)中A2。 f)病理组织学特点：如鉴别诊断需要，有条件者可以做肝活检，详见附录B。 疑似病例：b)＋c)＋d)。 确诊病例：疑似病例＋e)。
临床教学方法与技巧 临床教学方法与技巧复习题 一.单选题 1.通过设置具体生动的情景，激发其学习兴趣，创设内容接近工作实际，锻炼实战能力。这种临床护理教学方法是（） A临床实习讨论 B病历讨论C情景模拟 DPBL教学 E临床带教制 2.组织学生分享观点和经历，提高解决问题和评判思维的能力。这种临床护理教学方法是（） A讲授法 B临床实习讨论 C 操作示教 D临床护理查房 E情景模拟 3.临床护理带教老师的选拔，下面哪项是错的（） A良好的医德医风 B有丰富专业知识和经验 C护理操作技术规范.熟练使用高.精.尖仪器的技能 D法制观念强，同时还要有一定的人文社会科学知识 E按资排辈.以老为先 4.课堂教学与临床教学的区别,下面哪项是正确的（） A临床教学计划性强，模拟案例B临床教学可控性强 C课堂教学不可预见性 D临床教学面向大众，无需保护性医疗 E临床教学教学规模小，涉及病人隐私 5.课堂教学与临床教学的区别，下面哪项错误（） A课堂教学计划性强，模拟案例 B课堂教学时间紧迫感差 C课堂教学可控性强 D课堂教学环境单一 E课堂教学教学规模小，涉及病人隐私
6.临床护理教学以直观知觉为主的教学法是（） A讲授法 谈话法 B情景模拟 C操作练习.考核 D PBL教学E临床带教制 7.临床护理教学以实际训练为主的教学法是（） A讲授法 谈话法 B情景模拟 C操作练习.考核 D PBL教学E临床带教制 8.临床护理教学以语言传递为主的教学法是（） A讲授法B 情景模拟 C操作示教 D操作练习.考核 E PBL教学 9.临床护理教学的对象是（） A实习.培训护士 B N0护士 C N1护士 D N2护士 E N3护士10.临床护理教学考核评价的内容不包括（） A考核后进行试卷分析.讲评 B组织学生业务查房进行展示，交流 C教学组长.带教老师对学生综合考核D每周学生书写心得体会交护士长处 E评出优秀学员，颁发荣誉证书11.临床带教制传统的带教方法是（） A定期更换老师 B一对一带教 C 讲授法 D讨论法 E谈话法12.临床带教制改良的带教方法是（）A根据情况定期更换老师 B一对一带教 C讲授法 D讨论法E谈话法13.临床护理教学理论和护理教学要求发生了改变，现在更重视（） A基本理论 B基本知识 C基本技能 D实践操作 E能力.情感.精神等领域的培训14.临床护理教学入科宣教的科室环境介绍不包括下面哪项（） A工作流程 B科室简介 C科室布局 D消毒隔离制度 E ICU管理模式 二.多选题
临床路径式教学法在内科教学中的应用体会 发表时间：2017-08-07T13:28:38.487Z 来源：《医药前沿》2017年7月第21期作者：何金华 [导读] 试评价基于临床路径式教学在内科教学中的应用效果。 （甘孜州卫生学校内科教研室四川甘孜 626001） 【摘要】目的：试评价基于临床路径式教学在内科教学中的应用效果。方法：进入内科知识学习的两个不同专业的2013级农医2班、2010级临床2班学生50例，采用传统的课堂教学法，同期分别选择对照班级2013级农医1班、2010级临床1班学生合计53例，安排8个课时的路径教学法。结果：路径法教学学生内科理论测试、内科疾病诊断路径流程题得分、CTDI-CV评分高于传统方法，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：内科应用路径教学法能够提高学生的思维评判能力，对于某种疾病的诊疗路径掌握能力。【关键词】内科；教学；临床路径 【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）21-0392-02 《内科学》一直是医学教学的重点、难点，也是医学教学的关键课程[1]。内科是医院收治病重最多的科室，《内科学》中涉及的临床知识、理论知识繁多，需要把握的要点多，《内科学》教学的主要任务是培养医生临床思维。临床路径是一种标准化的临床流程，是临床思维的具体体现。基于临床路径式教学法，顾名思义，是一种标准化的教学策略。本次研究试评价基于临床路径式教学在《内科学》教学中的应用效果。 1.资料及方法 1.1 一般资料 进入内科知识学习的两个不同专业的2013级农医2班、2010级临床2班学生50例，其中男26例、女24例，年龄（19.4±1.4）岁。评判性思维能力量表（Chinese Critical Thinking Disposition Inventory，CTDI-CV）评分（286.6±2.1）分内科学理论测试评分（78.5±10.2）分。同期分别选择对照班级2013级农医1班、2010级临床1班学生合计53例，其中男28例、女25例，年龄（19.6±1.2）岁。CTDI-CV评分（285.9±2.6）分，内科学理论测试评分（80.4±10.6）分。两个年份的学生性别、年龄、CTDI-CV评分、内科学理论测试评分差异无统计学意义（P＞0.05）。 1.2 方法 1.2.1改进前采用传统的教学方法，以传统的课堂教学为主，重视线下学习自学。 1.2.2改进后 （1）规范化、程序化路径的掌握：调取网络资源、校医院内建立的糖尿病、低钾血症、高血压、胃炎等疾病的路径，制定了流程图。开设路径学习课程，共8个课时，缩减理论课时，加快理论课的学习进度。 （2）流程：①首先，带领学生熟悉流程图，包括病史问询、查体，确认患者才有何种路径进入，依次指导临床诊疗活动，如对于低钠血症患者，需要问询患者饮食过程中盐分、味精等钠盐的摄入，了解既往用药情况，在体格检查过程中，需要重点判断血容量状况，辅助检查安排血电解质、血尿渗透压、肝肾功能、甲状腺功能的检查，最终按照流程诊断，安排输液或口服补充电解质等治疗。②其次，在治疗过程中，教师需要指导学生分析路径中每一个步骤制定的理由，帮助学生认识疾病，提升理解诊断、鉴别诊断流程，培养临床思维，结合自身所学知识，了解体格检查、实验室检查的依据，如低钠血症，容量是引起低钠血症的主要因素，不同血容量下低钠血症发生的病因是不同的，教师需要指导学生根据自身所学，了解每项措施的意义。 1.3 观察指标 内科学习理论测试，均为百分制，其中理论测试中有5题内科病重诊断、治疗流程题，每题4分，合计20分。统计患者学习后的 1.4 统计学处理 采用WPS表格记录数据，采用SPSS20.0软件进行统计学计算，采用（x-±s）反映计量资料，计量资料采用Kolmogorov-Sminmov法进行正态分布检验，服从正态分布采用t检验进行组间比较，否则采用Mann-Whitney U秩和检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。 2.结果 路径法教学学生内科理论测试、内科疾病诊断路径流程题得分、CTDI-CV评分高于传统方法，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表。 注：与路径法相比，*P＜0.05。 3.讨论 路径教学法尽管操作简单，但是效果显著，让学生通过学习路径，明白诊断、鉴别诊断、治疗的流程，学习系统的知识，形成临床思维[1]。本次研究显示，路径法教学学生内科理论测试、内科疾病诊断路径流程题得分、CTDI-CV评分高于传统方法，差异有统计学意义（P＜0.05），提示相较于传统的教学方法，路径教学法可明显提高患者理论知识、疾病诊断与治疗方案制定能力。但需注意的是，需要做好路径的分析工作，让学生知其然，还要知其所起然，而不是机械的执行，流于形式。教师需要做好引导工作，分析每一个流程方案制定的依据，让学生彻底了解流程，了解流程制定的思想。此外，在选择路径时，需要选择那些能够系统综合内科学知识的疾病，如血症、腹痛等，能够使学生将理论知识有机的结合起来，加深印象。路径教学法的目的是为了培养临床思维，教学需围绕这点开展，可灵活的应用路径思维，如让学生针对某一种疾病设计路径，进行路径设计比赛，评价设计的合理性。 综上所述：内科应用路径教学法可提高学生的临床思维，应灵活的应用路径思想，重视路径的分析。