阳光天使爱心基金援助申请须知
1.阳光天使特殊儿童发育行为疾病援助申请表由阳光天使儿童慈善基金执委
会和阳光天使万里行定点执行医院共同制作，解释权归阳光天使儿童慈善基金执委会；
2.申请援助的患者需经阳光天使儿童慈善基金定点执行医院确诊为援助对象
中规定的特殊儿童发育行为疾病种类；
3.该项目救助对象为2—14岁、具有中国国籍的特殊发育行为疾病儿童；
4.申请人必须为患者的法定监护人，申请人对其提交的所有资料的真实性和完
整性负责；
5.本登记表的递交并不代表已经获准得到疾病救助；
6.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，阳光天使儿童慈善基金执委
会将追索其所获得的全部疾病援助；
7.出现下列情形之一者，取消受助资格：
（1）经审查，出现的虚假、伪造或隐瞒等行为者；
（2）由非本人或非法定监护人代报申请的；
（3）其他不属于本项目援助范围的情形。
8.所有得到治疗费用援助的申请人均有责任和义务为《阳光天使儿童慈善基
金》及相关定点执行医院提供必要的有关患者的反馈信息；
9.所有得到治疗费用援助的申请人均有责任和义务配合《阳光天使儿童慈善基
金》及相关定点执行医院用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、录像等资料。
我确认已经阅读了以上全部条款，并同意以上所有申报规定。
申请人（患者法定监护人）签名：______________
________年________月 ________日
阳光天使爱心基金援助申请表
病人姓名性别出生年月
照
片
病人身份证号
粘
贴
处
就诊医院门诊号/住院号
所患疾病
诊断意见治疗总费用
居住地址联系电话
户籍所在地
省市区（县）街道（村）
家庭成员
父亲工作单位
母亲工作单位
患者申请理由（注：请详细说明患者病情、家庭经济困难情况）：
负责人签名：
年月日年月日
主诊医师意见（备注：疾病诊断及治疗情况）：
签名：
有效身份证件复印件（粘贴处）缴费单复印件（粘贴处）
阳光天使儿童慈善基金驻院办意见：
同意给予医疗援助费（大写）：
负责人签名：
盖章：
年月日阳光天使儿童慈善基金执委会意见：
负责人签名：
盖章：
年月日
申报材料真实性自我保证声明
本人向审批机构提交如下材料：
1.阳光天使爱心基金援助申请表
2.患儿就诊病历（门诊病历、住院病历）、治疗缴费单等（开具材料
必须来自阳光天使定点执行医院）
3. 患者家庭情况证明
4. 身份证明
5. 其它：
我保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真
实性负责。
申请人签字：_____________ ______年______月______日
慈善组织嫣然天使基金 2019-01-01 嫣然天使基金(Smile angel Foundation )是由李亚鹏、王菲倡导发起，在中国红十字基金会的支持和下设立的专项公益基金，2006年11月21日正式启动， 。 2014年2月红十字总会委托会计师事务所开始审计李亚鹏的嫣然基金账目。 2014年8月12日，民政部回应，通过对中国红十字会总会及会计师事务所提供的材料进行研究核查，没有发现举报人所举报的问题。 基本介绍： 中国红十字基金会将与发起人共同倡导、动员社会资源，以弘扬人道、博爱、奉献的红十字精神为宗旨，积极为嫣然天使基金筹集医疗救助资金，让更多唇腭裂患儿得到治疗，拥有一张纯真的笑脸。 据有关部门统计，中国有240万唇腭裂患者。唇腭裂是最常见的先天畸形之一。根据中国出生缺陷检测中心对全国31个省、市、自治区466所医院每年40万-70万新生儿的检测结果显示，1988年-1992年非综合性唇腭裂发生率为1.625‰，其中唇裂发生率为1.4‰、腭裂发生率为0.225‰。在此背景下，嫣然天使基金的成立具有十分重大的意义。 嫣然天使基金的资助对象为家庭贫困身患唇腭裂的.患者，患儿法定监护人可作为申请人向嫣然天使基金申请资助， 《》()。具体申请方法为：登陆中国红十字基金会、中国重症儿童救助网，下载嫣然天使基金资助申请表，在完全理解《嫣然天使基金申请须知》的前提下，经县级以上红十字会审核盖章后，向中国红十字基金会提出求助申请，并提交资料。嫣然天使基金资助管理办公室对患儿的申请资料进行初审后，会同定点医院对患儿进行全面的术前检查、排除手术禁忌症、部分患儿会诊，形成基本的医治方案，连同患儿法定监护人签署的手术知情同意书一并提交嫣然天使基金管理委员会审批。嫣然天使基金管理委员会根据资助原则对患儿进行综合评审，确定资助对象和资助金额。获资助对象名单将在中国红十字基金会进行公示。患儿凭中国红十字基金会嫣然天使基金资助通知书到指定医院入院治疗。 儿童是社会的未来，儿童是祖国的希望，关心唇腭裂儿童是全社会的责任。希望社会各界广发博爱之心，共同关注嫣然天使基金! 成立背景：
天使阳光基金申请表 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
中国红十字基金会 天使阳光基金资助申请表 申请人姓名：性别：身份证号码： 监护人姓名：与申请人关系：家庭电话： 手机： 户籍所在地：省（市、区）市县乡（镇）村 通讯地址：省（市、区）市县乡（镇）村邮编：
申报日期：年月 日 申报须知 1.本申请表由中国红十字基金会（简称中国红基会）印制并负责解释。 2.该项目申请对象为0-14周岁、具有中国国籍的家庭贫困的需要手术治疗的 先心病儿童。 3.本申请表由申请人法定监护人负责填报（用黑色钢笔或签字笔书写），并 保证所有资料的真实性和完整性。 4.申请人申报资料须经户籍所在地县级以上（含县级）红十字会审核后逐级 报省级红十字会终审，省级红十字会将相关信息报中国红基会，中国红基会不直接受理个人提交的资助申请。 5.本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交不予退回。 6.通过审批确定的救助对象名单在中国红基会和申请人户籍所在地省级红十 字会官方网站上公示无异议后，由省级红十字会向申请人监护人寄发《资助告知书》。请申请人监护人注意查收、领取。 7.批准资助的患儿监护人收到书面《资助告知书》后，必须按《资助告知 书》要求签署回执并提交相关资助资料，办理资助手续合格后才能获得资助； 8.大病救助项目为一次性救助，对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。 社会定向捐助患儿、需多次手术的复杂先心病患儿除外。 9.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助； 如已获救助，中国红基会保留依法追索救助款的权利。 10.申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方明确责任，中国红 基会不承担任何责任。 11.获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、 照片、影像等资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 申请人监护人签名： 年月日
嫣然基金 ——蒋婕091504110 创始人：王菲李亚鹏夫妇 2006年11月21日，嫣然天使基金正式启动。该基金是由 李亚鹏、王菲夫妇倡导发起，在中国红十字基金会的支持和管理 下设立的专项公募基金。 背景介绍：目前，中国有240万名唇腭裂孩子，不少家庭贫困的 唇腭裂儿童没钱治疗，只能以一个残缺的形象面对社会和世人。 根据我国出生缺陷检测中心对全国31个省、市、自治区466所 医院每年40万－70万新生儿的检测结果显示，1988年－1992 年非综合性唇腭裂发生率为1.625‰，其中唇（腭）裂发生率为 1.4‰、腭裂发生率为0.225‰。针对这种情况，李亚鹏表示：“这 是我最想去帮助的一个群体。” 为了帮助这些孩子，李亚鹏、王菲夫妇慷慨捐款100万,“嫣 然天使基金”应运而生——以个人名义发起的爱心基金，在中国 红十字基金会还是第一个。 嫣然大事记： 2006年9月李亚鹏王菲夫妇向中国红十字基金会提交了申请，并捐献100万元作为启动资金。 2007年12月8日第二届爱心慈善晚宴在上海外滩的茂悦酒店举行，共筹款2029万元。 2008年“5 ·12汶川地震”后，拨款500万，特别用于救助四川
汶川地震中受伤的儿童，专门成立专项救助医疗队旨在为灾后受损儿童进行整形修复、功能修复、瘢痕修复和器官再造等治疗。 2009年9月29日至10月7日，李亚鹏亲自带领嫣然天使基金医疗队远赴西藏阿里救助唇腭裂儿童，此次救助被称为是建国以来“历时最长、海拔最高、医生数量最多”的一次慈善救助行动，共为34名唇腭裂患者成功手术。 2009年12月18日第三届爱心慈善晚宴在北京柏悦酒店举行，共筹得善款现金2956万元，北大药业物资5000万元，共计7956万元。组织特点： 资助对象 嫣然天使基金的资助对象为家庭贫困身患唇腭裂的患者，患者法定监护人可作为申请人向嫣然天使基金申请资助。 资助原则 1.量入为出：根据接收捐款情况确定资助名额； 2.全额资助：承担全部医疗费用； 3.功能恢复：只负担唇腭裂患者唇腭裂的功能恢复缝合手术。 申请程序 1.申请人需通过中国红十字基金会官方网站下载嫣然天使基金求助申请表，在完全理解《嫣然天使基金申请须知》的前提下，填写表格（包括以下内容）： (1)患者身份证明文件复印件； (2)如属患儿，还需提供患儿法定监护人的关系证明文件；
天使阳光基金申请表标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
中国红十字基金会 天使阳光基金资助申请表 申请人姓名：性别：身份证号码： 监护人姓名：与申请人关系：家庭电话： 手机： 户籍所在地：省（市、区）市县乡（镇）村 通讯地址：省（市、区）市县乡（镇）村邮编：
申报日期：年月 日 申报须知 1.本申请表由中国红十字基金会（简称中国红基会）印制并负责解释。 2.该项目申请对象为0-14周岁、具有中国国籍的家庭贫困的需要手术治疗的 先心病儿童。 3.本申请表由申请人法定监护人负责填报（用黑色钢笔或签字笔书写），并 保证所有资料的真实性和完整性。 4.申请人申报资料须经户籍所在地县级以上（含县级）红十字会审核后逐级 报省级红十字会终审，省级红十字会将相关信息报中国红基会，中国红基会不直接受理个人提交的资助申请。 5.本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交不予退回。 6.通过审批确定的救助对象名单在中国红基会和申请人户籍所在地省级红十 字会官方网站上公示无异议后，由省级红十字会向申请人监护人寄发《资助告知书》。请申请人监护人注意查收、领取。 7.批准资助的患儿监护人收到书面《资助告知书》后，必须按《资助告知 书》要求签署回执并提交相关资助资料，办理资助手续合格后才能获得资助； 8.大病救助项目为一次性救助，对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。 社会定向捐助患儿、需多次手术的复杂先心病患儿除外。 9.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助； 如已获救助，中国红基会保留依法追索救助款的权利。 10.申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方明确责任，中国红 基会不承担任何责任。 11.获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、 照片、影像等资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 申请人监护人签名： 年月日
“小天使基金”申请资料清单 （共8项） 资料一：《小天使基金资助申请表》 说明：1.此表由患儿法定监护人逐项填报，要求“实事求是”、“完整准确”、“人、表、资料相一致”。 2.按照相关要求，取消表格中“村委会（居委会）意见”栏审核要 求，患儿法定监护人填写表格后，将表格及相关资料提交患儿 户籍所在地的区（市）县红十字会初审。 资料二：患儿及法定监护人户口簿复印件 说明：1. 如患儿和父母户口簿复印件户号一致（在同一户口本上），直接提供户口薄复印件（含户口簿首页）。 2.如患儿与父母的户号不一致（不在同一户口本上），除同时提 供患儿及父母户口簿复印件（含父母双方的户口簿首页）外， 还需提供患儿《出生医学证明》复印件。 3.如患儿父母离异，提供患儿和法定监护人户口簿复印件（含户 口簿首页）、离婚证复印件、法院判决患儿监护关系的判决书或 自行协商的患儿监护关系协议书复印件。 4.如患儿父母一方已去世，提供患儿和法定监护人户口簿（含户 口簿首页），公安机关出具的《注销户口证明（死亡）》原件或 死亡证明复印件。 资料三：患儿法定监护人身份证复印件 说明：1.必须同时提供患儿父亲和母亲的有效身份证复印件（身份证双面均需要复印在同一张纸上）。 2.如患儿父母离异的，只需提供监护方身份证复印件。 资料四：最新病情诊断证明原件
说明：1.最近3个月内病情诊断证明原件，不能使用《出院证明》或《出院记录》代替。 2.明确诊断为XX白血病。 3.主治医生签字。 4.须加盖医院公章或医务处章或医院诊断证明专用章（科室和 病区盖章无效）。 资料五：当年，住院病案首页复印件 说明：1.须加盖医院病案复印专用章（鲜章）。 2.住院病案首页上出院主要诊断应为XX白血病并与诊断证明 病型一致。（如遇诊断证明和出院主要诊断有异时以出院主要 诊断为准） 资料六：当年，骨髓检查报告复印件 说明：不得使用其它检查报告代替。 资料四“病情诊断证明原件”、资料五“住院病案首页”和资料六“骨髓检查报告”要为同一家医院出具。 资料七：《经济困难证明》 说明：由患儿户籍所在地的乡镇政府（街道办事处）出具。 资料八：本人承诺书 说明：由患儿法定监护人亲笔书写，内容格式如下： 本人承诺 中国红十字基金会： 本人是的监护人，现因家庭经济收入已无法承担的医疗费用，故申请小天使基金救助，本人在《小天使基金资助申请表》中所填写的内容全部属实。本人愿意承担一切因申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为所产生的法律责任，并退回所获资助金。 患儿监护人： 年月日
阳光天使爱心基金援助申请须知 1.阳光天使特殊儿童发育行为疾病援助申请表由阳光天使儿童慈善基金执委 会和阳光天使万里行定点执行医院共同制作，解释权归阳光天使儿童慈善基金执委会； 2.申请援助的患者需经阳光天使儿童慈善基金定点执行医院确诊为援助对象 中规定的特殊儿童发育行为疾病种类； 3.该项目救助对象为2—14岁、具有中国国籍的特殊发育行为疾病儿童； 4.申请人必须为患者的法定监护人，申请人对其提交的所有资料的真实性和完 整性负责； 5.本登记表的递交并不代表已经获准得到疾病救助； 6.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，阳光天使儿童慈善基金执委 会将追索其所获得的全部疾病援助； 7.出现下列情形之一者，取消受助资格： （1）经审查，出现的虚假、伪造或隐瞒等行为者； （2）由非本人或非法定监护人代报申请的； （3）其他不属于本项目援助范围的情形。 8.所有得到治疗费用援助的申请人均有责任和义务为《阳光天使儿童慈善基 金》及相关定点执行医院提供必要的有关患者的反馈信息； 9.所有得到治疗费用援助的申请人均有责任和义务配合《阳光天使儿童慈善基 金》及相关定点执行医院用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、录像等资料。 我确认已经阅读了以上全部条款，并同意以上所有申报规定。 申请人（患者法定监护人）签名：______________ ________年________月 ________日
阳光天使爱心基金援助申请表 病人姓名性别出生年月 照 片 病人身份证号 粘 贴 处 就诊医院门诊号/住院号 所患疾病 诊断意见治疗总费用 居住地址联系电话 户籍所在地 省市区（县）街道（村） 家庭成员 父亲工作单位 母亲工作单位 患者申请理由（注：请详细说明患者病情、家庭经济困难情况）： 负责人签名： 年月日年月日
天使阳光基金申请表公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-
中国红十字基金会 天使阳光基金资助申请表 1.本申请表由中国红十字基金会（简称中国红基会）印制并负责解释。 2.该项目申请对象为0-14周岁、具有中国国籍的家庭贫困的需要手术治疗的先 心病儿童。 3.本申请表由申请人法定监护人负责填报（用黑色钢笔或签字笔书写），并保 证所有资料的真实性和完整性。 4.申请人申报资料须经户籍所在地县级以上（含县级）红十字会审核后逐级报 省级红十字会终审，省级红十字会将相关信息报中国红基会，中国红基会不直接受理个人提交的资助申请。 5.本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交不予退回。 6.通过审批确定的救助对象名单在中国红基会和申请人户籍所在地省级红十字 会官方网站上公示无异议后，由省级红十字会向申请人监护人寄发《资助告知书》。请申请人监护人注意查收、领取。 7.批准资助的患儿监护人收到书面《资助告知书》后，必须按《资助告知书》 要求签署回执并提交相关资助资料，办理资助手续合格后才能获得资助；8.大病救助项目为一次性救助，对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。社 会定向捐助患儿、需多次手术的复杂先心病患儿除外。
9.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如 已获救助，中国红基会保留依法追索救助款的权利。 10.申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方明确责任，中国红基 会不承担任何责任。 11.获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照 片、影像等资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 申请人监护人签名： 年月日 天使阳光基金资助申请表
小天使基金资助资料审核标准熟悉并严格执行审核标准，关注社保政策的变化，准确、迅速、耐心地为患儿服务，指导患儿家长按照资助告知书要求，准备相关救助资料。及时沟通，规避风险。请注意以下事项： 一、病情诊断证明原件（3个月内）， 二、住院病案首页（需加盖医院病案复印章） 三、自费足额3万元医疗收据（特指化疗治疗的患儿）。 所有治疗票据中必须有资助当年的票据（住院或门诊票据须满2000元），总费用减去社保统筹补偿和大重病救助金额，余额即为自费金额。 （一）没有参加任何医疗保险的患儿，直接提供患儿住院治疗收费收据原件。 （二）省内医院和当地社保联网结算的。 1、住院治疗收费收据原件上明确标注总费用、统筹和自理等费用的，则需提供住院治疗收费收据原件。（例如：苏大附院和徐州儿童医院） 2、住院治疗收费凭证，即：医院需要用住院治疗收费发票（原件）与当地社保进行核算，故向患儿家长提供的收费收据复印件，加盖医院农保办（医保办）红色公章。其中，总费用、统筹和自理等费用清楚。（例如：南京儿童医院、徐州儿童医院和
淮安市人民医院） （三）医院和当地社保没有联网结算的。 参加社保或其他商业保险的患儿，先到上述部门报销；报销后复印医疗收费收据和报销补偿单，所有复印件均需加盖报销部门的（红色或蓝色）业务用章。 四、自费足额5万元医疗收据。患儿如已完成造血干细胞移植手术，需同时提交《小天使基金造血干细胞移植资助申请表》（附配型报告），并附上移植手术医疗发票（原件或复印件），核算方法参照“自费足额3万元医疗收据”。 五、患儿户口簿和银行卡（存折）复印件 1、办理银行卡的，必须具备通存功能，便于异地跨行汇款；必须在空白处写全开户行全称，不得漏字，否则将影响汇款时效。 2、办理存折的，必须具备通存功能，便于异地跨行汇款；必须将存折第一页复印，户名、账号和开户行全称清楚。 六、回执
"嫣然天使基金”求助申请表 患者照片 （唇裂患者提供正面照片，腭裂患者提供口腔内部照片） 编号:No.: 患者：_________ 性别：—出生日期：年月日 通信地址：________ 省______ 市（县）______________________ 联系人：_____________ 、手机： ______________________ 患者体重：________________ 邮编：______________________ 电子：________________________________________________ 申报日期：
申报须知 1."嫣然天使基金”资助申请表由中国红十字基金会“嫣然天使基金”办公室印制 并负责解释； 2.“嫣然天使基金”资助对象为贫困家庭的唇腭裂患者； 3.患者的所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料的 真实性和完整性； 4.本申报表的递交并不表明肯定获得资助； 5.“嫣然天使基金”办公室负责所有申报资料的审核和建档工作； 6.得到嫣然天使基金资助的唇腭裂患者，嫣然天使基金承担患者的全部医疗费 用。医院提供一名患儿家长陪床的床位。 7.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予 资助。 8.获得资助的患者或患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、 照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患者或患儿监护人签字： 年月日 申请登记表
患者医疗情况简述 患者在治疗过程中的介绍：（请参考后面的附注说明，尽可能详细一些） 1.现在是否有先天性心脏病、传染病等？ 2.唇腭裂是否接受过手术治疗？在哪家医院进行治疗？效果如何？ 3.目前有无上呼吸道感染、发热及胸腺肥大等情况？ 4.目前体重是多少？
中国红十字基金会 天使阳光基金资助申请表 申请人姓名：性别：身份证号码： 监护人姓名：与申请人关系：家庭电话： 手机： 户籍所在地：省（市、区）市县乡（镇）村通讯地址：省（市、区）市县乡（镇）村邮编： 申报日期：年月日 申报须知 1.本申请表由中国红十字基金会（简称中国红基会）印制并负责解释。 2.该项目申请对象为0-14周岁、具有中国国籍的家庭贫困的需要手术治疗的
先心病儿童。 3.本申请表由申请人法定监护人负责填报（用黑色钢笔或签字笔书写），并保 证所有资料的真实性和完整性。 4.申请人申报资料须经户籍所在地县级以上（含县级）红十字会审核后逐级报 省级红十字会终审，省级红十字会将相关信息报中国红基会，中国红基会不直接受理个人提交的资助申请。 5.本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交不予退回。 6.通过审批确定的救助对象名单在中国红基会和申请人户籍所在地省级红十 字会官方网站上公示无异议后，由省级红十字会向申请人监护人寄发《资助告知书》。请申请人监护人注意查收、领取。 7.批准资助的患儿监护人收到书面《资助告知书》后，必须按《资助告知书》 要求签署回执并提交相关资助资料，办理资助手续合格后才能获得资助；8.大病救助项目为一次性救助，对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。社 会定向捐助患儿、需多次手术的复杂先心病患儿除外。 9.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如 已获救助，中国红基会保留依法追索救助款的权利。 10.申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方明确责任，中国红基 会不承担任何责任。 11.获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照 片、影像等资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 申请人监护人签名： 年月日 天使阳光基金资助申请表
小天使基金资助申请表 申请人姓名：性别：身份证号码： 监护人姓名：与申请人关系：家庭电话： 手机： 户籍所在地：省（市、区）市县乡（镇）村通讯地址：省（市、区）市县乡（镇）村邮编： 申报日期：年月日 申报须知 1.小天使基金资助申请表由中国红十字基金会小天使基金办公室印制并负责
解释； 2.小天使基金资助对象为0-14周岁、具有中国国籍的家庭贫困白血病儿童； 3.申请人申报资料由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和 完整性； 4.申请人申报资料须经户籍所在地县级以上（含县级）红十字会审核后报省级 红十字会审核，由省级红十字会统一上报小天使基金办公室，中国红十字基金会（简称中国红基会）不直接受理个人提交资助申请； 5.小天使基金办公室负责申请人申请资料终审，合格资料存档待评审，不合格 资料退回省级红十字会，由省级红十字会通知申请人重新办理或补齐资料后再申报； 6.本申请表的递交并不代表一定能获得资助，申请资料一经递交不予退回； 7.通过资助评审委员会评定的资助对象名单将在中国红基会和申请人户籍所 在地省级红十字会网站上公示，请申请人注意查询； 8.最终确定的资助对象由中国红基会通过省级红十字会寄发《资助告知书》， 小天使基金办公室收到申请人相关资助资料后按拨款程序实施资助； 9.小天使基金资助为一次性资助，同一申请人获得一次资助后，小天使基金办 公室将不再接受重复申请； 10.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，小天使基金将不 予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款； 11.获得资助的申请人监护人有责任和义务为各级红十字会和小天使基金办公 室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 申请人监护人签名： 年月日 小天使基金资助申请表
小天使基金资助申请表 2.小天使基金资助对象为0-14周岁、具有中国国籍的家庭贫困白血病儿童； 3.申请人申报资料由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整 性； 4.申请人申报资料须经户籍所在地县级以上（含县级）红十字会审核后报省级红十字 会审核，由省级红十字会统一上报小天使基金办公室，中国红十字基金会（简称中国红基会）不直接受理个人提交资助申请； 5.小天使基金办公室负责申请人申请资料终审，合格资料存档待评审，不合格资料 退回省级红十字会，由省级红十字会通知申请人重新办理或补齐资料后再申报； 6.本申请表的递交并不代表一定能获得资助，申请资料一经递交不予退回； 7.通过资助评审委员会评定的资助对象名单将在中国红基会和申请人户籍所在地省 级红十字会网站上公示，请申请人注意查询； 8.最终确定的资助对象由中国红基会通过省级红十字会寄发《资助告知书》，小天使 基金办公室收到申请人相关资助资料后按拨款程序实施资助； 9.小天使基金资助为一次性资助，同一申请人获得一次资助后，小天使基金办公室 将不再接受重复申请；
10.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，小天使基金将不予资 助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款； 11.获得资助的申请人监护人有责任和义务为各级红十字会和小天使基金办公室提供 必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 申请人监护人签名： 年月日 小天使基金资助申请表
申请人医疗情况简述 申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料
中国红十字基金会 小天使基金资助申请表 申请人近期照片 申请人姓名：性别：身份证号 码： 监护人姓名：与申请人关系：家庭电 话： 手机： 户籍所在地：省（市、区）市县乡（镇）村 通讯地址：省（市、区）市县乡（镇）村 邮编： 申报日期：年月日 申报须知 1. 本申请表由中国红十字基金会（简称中国红基会）印制并负责解释。 2. 该项目申请对象为0-14周岁、具有中国国籍的家庭贫困的白血病儿童。
3. 本申请表由申请人法定监护人负责填报（用黑色钢笔或签字笔书写），并保证所有资料的真实性和完整性。 4. 申请人申报资料须经户籍所在地县级以上（含县级）红十字会审核后逐级报省级红十字会终审，省级红十字会将相关信息报中国红基会, 中国红基会不直接受理个人提交的资助申请。 5. 本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交不予退回。 6. 通过审批确定的救助对象名单在中国红基会和申请人户籍所在地省级红十字会官方网站上公示无异议后，由省级红十字会向申请人监护人寄发《资助告知书》。请申请人监护人注意查收、领取。 7. 批准资助的患儿监护人收到书面《资助告知书》后，必须按《资助告知书》要求签署回执并提交相关资助资料，办理资助手续合格后才能获得资助； 8. 大病救助项目为一次性救助，对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。社会定向捐助患儿、通过造血干细胞移植治疗的白血病患儿除外。 9. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，中国红基会保留依法追索救助款的权利。 10. 申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方明确责任，中国红基会不承担任何责任。 11. 获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照片、影像等资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。
“嫣然天使基金”资助申请表 并负责解释； 2. “嫣然天使基金”资助对象为 0-14周岁贫困的唇腭裂儿童； 3?患者的所有申报资料由患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和 完整性； 4. 本申报表的递交并不表明肯定获得资助； 5. 评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作； 6?得到嫣然天使基金资助的唇腭裂儿童，嫣然天使基金承担患者的全部医疗费用， 不承担患 者的路费、餐费。医院提供一名患儿家长陪床的床位。 7. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资 助。 8. 获得资助的患者监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影 像等资 患者5寸彩照（唇裂照正面照片1张，号腭裂照口腔内照片o. 1张）粘贴处 申
料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定 患者监护人签字： 年月日 申请登记表
患者医疗情况简述 患者在治疗过程中的介绍（回答如下问题）：（请参考后面的附注说明，尽可能写详细- 些） 1. 现在是否有先天性心脏病、传染病等？ 2. 孩子唇腭裂是否接受过手术治疗？在哪家医院进行治疗？效果如何？ 3. 孩子目前有无上呼吸道感染、发热及胸腺肥大等情况？（当地医院出具检查报告） 4. 孩子目前体重、血常规（白细胞、血色素）怎样？（当地医院出具检查报告） 患者申请嫣然天使基金免费手术资助的原因是什么? 附件一身份证明
患者的户口复印件或出生证复印件（用A4纸复印后装入该申请材料中）： 患者父母（或监护人）身份证和户口复印件（用A4纸复印后装入该申请材料中）：
小天使基金是中国红十字基金会设立、专项救助我国贫困家庭14周岁以下白血病儿童的公益基金。 一、申请人资格凡14周岁以下（含）、家庭经济贫困的患有白血病的儿童，均可向小天使基金提出资助申请。 二、需要准备的申请资料1.申请人户籍所在地（或实际居住地）村委会（或居委会）开具的家庭贫困证明； 2.具备血液病诊疗资质的医疗机构出具的申请人初诊骨髓检查报告（加盖红色或蓝色医院专用章的原始件）、近期病情诊断证明原件（加盖红色或蓝色医院医务处室或疾病诊断专用章，只加盖病区章不可）、住院病案首页复印件（加盖红色或蓝色医院病案复印章的原始件）和申请人最新生活照片（5寸大小彩照，上述材料缺一不可）； 3.申请人及家长（监护人）的户口簿、身份证复印件和联系方式（至少两种联系方式，申报期间尽量不要变动）。 三、填写《小天使基金资助申请表》请登录中国红基会网站（https://www.doczj.com/doc/126978621.html,/），在“小天使基金”页面下载打印《小天使基金资助申请表》（注意要使用最新版
表格），或登录铜陵红十字会网站 （https://www.doczj.com/doc/126978621.html,/），在“下载中心”页面下载打印《小天使基金资助申请表》，按照要求如实填写（一式两份），将准备的相关资料粘贴在指定位置或附在申请表后面。 四、递交申请持填好的申请表到户籍所在地（或居住地）村委会（或居委会）审核盖章，之后寄送至县级红十字会初审盖章，交市级红十字会审核盖章、建档，并由市级红十字会填好地市级红十字会白血病患儿求助情况登记表，连同申请资料集中寄送至省红十字会赈济部，不合格的申请资料将逐级退回重新申请，省红十字会不再单独受理个人寄送资料。 五、红基会确定资助名单后，由各市级红十字会核实患儿治疗情况，情况属实的寄发《资助告知书》，患者需向市级红十字会提交以下资料，资料备齐后由市级红十字会在规定时间内集中寄送省红十字会赈济部： 1.救治医院最新诊断证明；
小天使基金资助申请表 申请人某：性别：某： 监护人某：与申请人关系：家庭： 手机： 户籍所在地：省（市、区）市县乡（镇）村 通讯地址：省（市、区）市县乡（镇）村邮编： 申报日期：年月日 申报须知 1.小天使基金资助申请表由中国红十字基金会小天使基金办公室印制并负责
解释； 2.小天使基金资助对象为0-14周岁、具有中国国籍的家庭贫困白血病儿童； 3.申请人申报资料由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和 完整性； 4.申请人申报资料须经户籍所在地县级以上（含县级）红十字会审核后报省级 红十字会审核，由省级红十字会统一上报小天使基金办公室，中国红十字基金会（简称中国红基会）不直接受理个人提交资助申请； 5.小天使基金办公室负责申请人申请资料终审，合格资料存档待评审，不合格 资料退回省级红十字会，由省级红十字会通知申请人重新办理或补齐资料后再申报； 6.本申请表的递交并不代表一定能获得资助，申请资料一经递交不予退回； 7.通过资助评审委员会评定的资助对象将在中国红基会和申请人户籍所在地 省级红十字会上公示，请申请人注意查询； 8.最终确定的资助对象由中国红基会通过省级红十字会寄发《资助告知书》， 小天使基金办公室收到申请人相关资助资料后按拨款程序实施资助； 9.小天使基金资助为一次性资助，同一申请人获得一次资助后，小天使基金办 公室将不再接受重复申请； 10.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，小天使基金将不 予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款； 11.获得资助的申请人监护人有责任和义务为各级红十字会和小天使基金办公 室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 申请人监护人签名： 年月日 小天使基金资助申请表
嫣然天使基金申请须知 一、资助对象 嫣然天使基金的资助对象为家庭贫困身患唇腭裂的患者，患者法定监护人可作为申请人向嫣然天使基金申请资助。 二、资助原则 1.量入为出：根据接收捐款情况确定资助名额； 2.全额资助：承担全部医疗费用； 3.功能恢复：只负担唇腭裂患者唇腭裂的功能恢复缝合手术。 三、申请程序 1.申请人需通过中国红十字基金会官方网站下载嫣然天使基金求助申请表，在完全理解《嫣然天使基金申请须知》的前提下，填写表格（包括以下内容）： (1)患者身份证明文件复印件； (2)如属患儿，还需提供患儿法定监护人的关系证明文件； (3)患者或患儿法定监护人填写的嫣然天使基金资助申请表； (4)患者在县级以上医疗机构的初步体检报告； (5)持非农业户口的2岁以下的贫困家庭的唇腭裂患儿，需在城镇街道办事处以上行政机构出具的家庭经济状况证明。 2.申请资料报送中国红十字基金会嫣然天使基金项目管理办公室。 四、体检 患者或患者法定监护人在完全理解嫣然天使基金资助告知书的内容后，需到当地县级以上医疗机构进行与唇腭裂手术相关的初步检查，并出具体检报告。以下为唇腭裂手术禁忌症，体检报告应涵盖以下内容： 1.唇裂的手术禁忌症： (1)患儿的体重少于5㎏； (2)血红蛋白低于10g/100ml； (3)白细胞计数高于104/mm3或凝血功能异常； (4)患儿的年龄小于10周； (5)患者有急性感染、感冒、上呼吸道感染； (6)患者有消化道疾病； (7)面部、口周及耳鼻咽喉部有炎症疾患； (8)扁桃体过大可能影响手术后呼吸者； (9)患者不能耐受全麻手术。
2.腭裂的手术禁忌症： (1)患儿的体重少于5㎏； (2)血红蛋白低于10g/100ml； (3)白细胞计数高于104/mm3或凝血功能异常； (4)患儿的年龄小于10周； (5)患儿有急性感染、感冒、上呼吸道感染； (6)患者有消化道疾病； (7)面部、口周及耳鼻咽喉部有炎症疾患； (8)扁桃体过大可能影响手术后呼吸者； (9)患者胸腺肥大； (10)患者不能耐受全麻手术。 五、审批程序 1.初审 嫣然天使基金资助管理办公室对患者的申请资料进行初审后，会同定点医院对患者进行全面的术前检查、排除手术禁忌症、部分患者会诊，形成基本的医治方案，连同患者或患者法定监护人签署的手术知情同意书一并提交嫣然天使基金管理委员会审批。 2.审批 嫣然天使基金管理委员会根据资助原则对患者进行综合评审，确定资助对象和资助金额。 3.公示 获资助对象名单将在中国红十字基金会官方网站进行公示。 六、入院治疗 患者接到中国红十字基金会嫣然天使基金办公室电话通知后，到指定医院入院治疗。 七、特别约定 因嫣然天使基金为患者提供的是慈善手术，医患双方特作此约定。定点医院为患者提供免费治疗的时间段截止至患者的病情相对稳定或患者符合出院指征。且该时间段由定点医院根据患者的病情提出建议，嫣然天使基金管理委员会作出最终决定。 八、最终解释权 以上所有条款最终解释权属嫣然天使基金管理委员会。
100301134 代玉婷100301136 周霞100301138 赵姝玉
?嫣然天使基金是由李亚鹏、王菲夫妇于2006年11月21倡导发起，在中国红十字基金会的支持和管理下设立的专项公益基金，旨在救助家庭贫困的唇腭裂儿童。 ?目前，中国有240万名唇腭裂孩子，不少家庭贫困的唇腭裂儿童没钱治疗，只能以一个残缺的形象面对社会和世人。?为了帮助这些孩子，李亚鹏、王菲夫妇慷慨捐款100万,“嫣然天使基金”应运而生——以个人名义发起的爱 心基金，在中国红十字基金会还是第一个。 ?中国红十字基金会将与发起人共同动员社会资源，为嫣然天使基金筹集医疗救助资金，让唇腭裂患儿拥有一张纯真的笑脸。
?资助对象：嫣然天使基金的资助对象为家庭贫困身患唇腭裂的患者，患者法定监护人可作为申请人向嫣然天使基金申请资助。 ?资助原则：1.量入为出：根据接收捐款情况确定资助名额； 2.全额资助：承担全部医疗费用； 3.功能恢复：只负担唇 腭裂患者唇腭裂的功能恢复缝合手术。 ?申请程序：1.申请人需通过中国红十字基金会官方网站下载嫣然天使基金求助申请表，在完全理解《嫣然天使基金申请须知》的前提下，填写表格；2.申请资料报送中国红十字基金会嫣然天使基金项目管理办公室。
?第五届“BAZAAR明星慈善夜”创始人李亚鹏获十大慈善明星奖之最大奖项——“特别爱心奖”（未领）嫣然天使基金标志?“AAC2007艺术中国·年度影响力”颁奖盛典获“年度艺术慈善奖”?慈善（南方）盛典”创始人李亚鹏获“慈善明星奖”（之前他一直拒绝领奖，这是他第一次拿慈善奖，“因为现在做慈善已经不是我个人的行为，而是我们整个团队都在做这件事情，我想拿奖对大家应该是个精神上的鼓励。”） ?“2009北京印·时尚大典”创始人李亚鹏及阿里之行医疗队获“时尚档案慈善事业”大奖。 ?“2009年度中华慈善奖颁奖典礼”，嫣然天使基金获“最具影响力慈善项目”奖项。
中国红十字基金会小天使基金资助管理办法 第一条为加强和规范基金的使用和管理，根据《中华人民共和国慈善法》、《基金会管理条例》、《财政部关于印发的通知》（财综（2007）83号）和《中国红十字基金会专项基金管理办法》等有关规定，制定本办法。 第二条“小天使基金”（简称基金）是中国红十字基金会（简称中国红基会）在中央专项彩票公益金的支持下，广泛动员社会力量，为救助贫困家庭的白血病儿童而设立的专项公益基金，是中国红基会倡导实施的“红十字天使计划”的重要组成部分。 第三条基金的资助管理遵循公开透明、尊重捐方意愿、体现资助效益的基本原则。 第四条中央专项彩票公益金资助的项目，在对外宣传时标明“彩票公益金资助”字样，突出彩票公益金“取之于民，用之于民”的理念。 第二章基金筹集 第五条基金来源 （一）中央专项彩票公益金的支持； （二）国内外法人和自然人的捐赠； （三）组织开展专项筹资活动及合作项目募集的资金； （四）其他合法收入。 第六条支持基金的中央专项彩票公益金由财政部下达预算至中国红十字会总会，中国红十字会总会根据基金会资助计划，通过财政授权支付方式，按月将资金支付到中国红基会。 第七条基金接受的非货币形式的捐赠依据《中国红十字基金会物资捐赠管理办法（试行）》管理。 第八条基金接受的社会捐款，中国红基会均开具财政部统一监制的公益事业捐赠专用收据，捐赠人可据此享有在计算所得税时的优惠政策。 第九条中国红基会按照尊重捐方意愿原则执行项目，捐赠人有权查询、监督捐款的使用情况。中国红基会对做出重要贡献的捐赠人给予宣传报道和授予荣誉。 第三章基金管理 第十条基金按照专款专用、以收定支、厉行节约的原则进行管理。设立专账科目，保障项目资金的安全性、有效性和公益性。任何单位和个人不得以任何形式挤占、截留或挪用项
小天使基金资助申请表 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
小天使基金资助申请表 申报须知 1.小天使基金资助申请表由中国红十字基金会小天使基金办公室印制并负责解释； 2.小天使基金资助对象为0-14周岁、具有中国国籍的家庭贫困白血病儿童； 3.申请人申报资料由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整 性； 4.申请人申报资料须经户籍所在地县级以上（含县级）红十字会审核后报省级红十 字会审核，由省级红十字会统一上报小天使基金办公室，中国红十字基金会（简称中国红基会）不直接受理个人提交资助申请； 5.小天使基金办公室负责申请人申请资料终审，合格资料存档待评审，不合格资料 退回省级红十字会，由省级红十字会通知申请人重新办理或补齐资料后再申报； 6.本申请表的递交并不代表一定能获得资助，申请资料一经递交不予退回； 7.通过资助评审委员会评定的资助对象名单将在中国红基会和申请人户籍所在地省 级红十字会网站上公示，请申请人注意查询； 8.最终确定的资助对象由中国红基会通过省级红十字会寄发《资助告知书》，小天 使基金办公室收到申请人相关资助资料后按拨款程序实施资助；
9.小天使基金资助为一次性资助，同一申请人获得一次资助后，小天使基金办公室 将不再接受重复申请； 10.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，小天使基金将不予资 助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款； 11.获得资助的申请人监护人有责任和义务为各级红十字会和小天使基金办公室提供 必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 申请人监护人签名： 年月日 小天使基金资助申请表
“小天使基金”资助申请表患儿生活照片 患儿姓名：性别：出生日期：年月日 通信地址：省市（县） 联系人：电话： 手机号：邮编： 申报日期：年月日 申报须知 1.“小天使基金”资助申请表由中国红十字基金会“小天使基金”资助评审办公室（以 下简称评审办公室）印制并负责解释； 2.“小天使基金”资助对象为0-14周岁具有中国国籍的贫困白血病儿童； 3.患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完 整性； 4.本申报表的递交并不表明肯定获得资助； 5.评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作； 6.得到资助的白血病儿童，其资助款的拨付由评审办公室负责协调； 7.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助； 如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款； 8.获得资助的患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像 等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。
患儿监护人签字： 年月日
申请资助登记表 患儿姓名性别出生日期年月日户口所在 地 省（市）市（县）民族 病情诊断 （类型） 医疗费用预算家庭自费预算 目前就诊医院主治医师 初期住院时间年月日至年月日 家庭所在地区情况 家庭年总收入家庭人口 家庭劳动力人口 当地人均年收 入 家庭所在地区居委会或乡（镇）政 府意见 （盖章） 年月日 负责人电话 县级以上红十字会意见： （盖章） 年月日 患儿医疗情况简述
患儿在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些) 1.现在是否住院治疗 2.孩子是什么时候确诊为白血病的确诊医院是哪里 3.确诊后在哪家医院进行治疗治疗的效果如何 4.孩子治疗的花费情况如何完成治疗还需要多少治疗费 5.家庭的经济情况如何可以承担的医疗费用有多少 6. 孩子是否有医疗保险如有，具体报销情况如何 患儿监护人求助陈述： 附件一身份证明 申请人的户口或身份证明（复印件）粘贴处： 申请人父母（或监护人）的身份证和户口证明（复印件）粘贴处：