成人手术后疼痛处理专家共识(2014)
中华医学会麻醉学分会
丁正年王祥瑞邓小明冯艺米卫东江伟李天佐杨建军吴新民闵苏岳云祝胜
美郭曲练徐建国（执笔人/负责人）董海龙蒋宗滨薛张纲
目录
一、手术后疼痛及对机体的影响
二、疼痛的评估
三、手术后疼痛的管理和监测
四、常用镇痛药物
五、给药途径和给药方法
一、手术后疼痛及对机体的影响
（一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛
疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常于手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。
手术后疼痛（Postoperative Pain简称术后痛）是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7天。在创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛。术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中柩神经敏化所引起的疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续痛达半年甚至数十年。
CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。
（二）术后疼痛和病理生理
术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。虽有警示和制动，有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后疼痛治疗，不但减轻患者的痛苦，也有利于疾病的康复，有巨大的社会和经济效益。
1、短期不利影响
（1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响。
（2）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加。
（3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经的兴奋脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症。
（4）对胃肠运动功能的影响：导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；
（5）对泌尿系统功能的影响：尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留。
（6）对骨骼肌肉系统的影响：肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促发深静脉血栓、甚至肺栓塞的发生。
（7）对神经内分泌系统的影响：神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态及中枢免疫性反应；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低。
（8）对心理情绪方面的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉。
（9）睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响。
2、长期不利影响
（1）术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素。
（2）术后长期疼痛（持续1年以上）是心理、精神改变的风险因素。
二、疼痛评估
（一）疼痛强度评分法
1、视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales，VAS）一条长100mm标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。
2、数字等级评定定量表（Numerical Rating Scale，NRS)用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4～7
为中度痛，7以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。
3、语言等级评定量表（Verbal Rating Scale，VRS）将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛。
4、Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker Face Pain Rating Scale）由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者，但易受情绪、环境等因素的影响（下图）。
（二）治疗效果的评估
应定期评价药物或治疗方法疗效和副反应，并据此作相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。
评估原则包括：①评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复。②在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物和治疗方法干预后的效果。原则上静脉给药后5～15min、口服用药后1h，药物达最大作用时应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其它镇痛药物。③记录治疗效果，包括不良反应。④对突发的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动过速或发热）应立即评估，并对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出及时诊断和治疗。⑤疼痛治疗结束时应由患者对医护人处理疼痛的满意度及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用NRS评分或VSA评分，“0”为十分满意。“10”为不满意。
作为术后镇痛治疗小组的一项常规工作，评估疼痛定时进行，如能绘制出疼痛缓解曲线，则可更好记录患者的疼痛和镇痛过程。
三、术后疼痛的管理和监测
（一）目标
急性疼痛管理的目标有：①最大程度的镇痛；②最小的不良反应；③最佳的躯体和心理功能；
④改善患者生活质量，利于患者术后康复。
（二）管理模式和运作
有效的术后镇痛应由团队完成，成立全院性或以麻醉为主，包括外科以治医师和护士参加的急性疼痛管理组（Acute Pain Service，APS）能有效提高术后镇痛质量。APS工作范围和目的包括：①治疗术后痛、创伤和分娩痛，评估和记录镇痛效应，处理不良反应和镇痛治疗中的问题。②推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法，即包括团队人员的培养，也包括患者教育。③提高手术病人的舒适度和满意度。④减少术后并发症。
良好的术后疼痛管理是保证术后镇痛效果的重要环节，在实施时应强调个体化治疗。APS小
组不但要制定镇痛策略和方法，还要落实其执行，检查所有设功能，评估治疗效果和副作用，按需作适当调整，制作表格记录术后镇痛方法、药物配方、给药情况、安静和运动（如咳嗽、翻身、肢体功能锻炼）时的疼痛评分（VAS当或NRS法）、镇静评分及相关不良反应。
四、常用镇痛药物
（一）阿片类镇痛药
即麻醉性镇痛药，是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物。通过与外周中枢神经系统（脊髓及脑）阿片受体合发挥镇痛作用。目前已证实的阿片类受体包括μ、κ、δ和孤啡肽四型，其中μ、κ
和δ受体都与镇痛相关。
阿片药物种类多样，根据镇痛强度的不同可分为强阿片药和弱阿片药。在癌痛冶疗时，根据
世界卫生组织（WHO）三阶梯治疗原则分为二阶梯（弱阿片药）或三阶梯药（强阿片药）。弱阿片
药或二阶梯药有可待因（Codeine）、双氢可待因（Dihydrocodeine）等，主要用于轻、中度急性疼痛镇痛。强阿片药物包括吗啡（Morphine）、芬太尼（Fintanyl）、哌替啶（Meperidine）、舒芬太尼（Sulfentanyl）、羟考酮（oxycodone）和氢吗啡酮（hydromorphone）等，主要用于术后中、重度疼痛治疗。激动-拮抗药布托啡诺（Butorphanol）、地佐辛（dezocine）、喷他佐辛（pentazocine）等及部分激动药丁丙诺
酮（Buprenorphine），主要用于术后中度痛的治疗，也可作为多模式镇痛的组成部分用于重度疼痛治疗。地佐辛的作用机制虽有争论，但一般认为仍属于该类药物。
1、阿片类药物的应用强效纯激动阿片类药物镇痛作用强，无器官毒性，无封顶效应，使用
时应遵循能达到最大镇痛和不产生难以忍受不良反应的原则。由于阿片类药物的镇痛作用和不良反应为剂量依赖和受体依赖，故提倡多模式镇痛。
2、阿片类药物常见副作用及处理阿片类药的大多数副作用为剂量依赖性，除便秘外多数副
作用在短期（1～2周）可耐受，但就术后短期痛而言，必须防治副作用。副作用处理原则是：①停
药或减少阿片类药物用量；②治疗副作用；③改用其他阿片灯药物（阿片轮转）；④改变给药途径。
（1）恶心呕吐：恶心呕吐是术后最常见的不良反应，其防治方法详详见《防治术后恶心呕吐（PONV）快捷指南》。
（2）呼吸抑制：阿片类药物导致呼吸变慢。术后较大剂量持续给药、单次给药后疼痛明显减轻又未及时调整剂量、老年、慢性阻塞性肺疾病和合并使用镇静剂的患者，易发生呼吸抑制。呼吸频率≤8次/分或SpO2<90%或出现浅呼吸，应视为呼吸抑制，立即给予治疗。治疗方法包括：立即停止
给予阿片类药物，吸氧，强疼痛刺激，必要时建立人工气道或机械通气，静脉注射纳洛酮（根据呼吸抑制的程度，每次0.1～0.2mg，直至吸频率>8次/分或SpO2>90%，维持用量5～10μg?kg-1?h-1）。
（3）耐受、身体依赖和精神依赖：耐受是指在恒量给药时药物效能减低，常以镇痛药作用时间缩短为首先表现。除便秘几乎为终身不耐受副作用和瞳孔缩小为较长时间（6个月以上）不耐受副作用以外，阿片类药物的其它不良反应如恶心、呕吐、瘙痒等都为短时间（3～14天）可耐受副作用。身体依赖为规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等。镇静和作用于α2肾上腺素能受
体的可乐定是主要对症治疗药物。精神依赖为强制性觅药意愿和行为，将使用药物视为第一需要，可伴有或不伴有躯体症状。
（4）瘙痒：赛庚啶（Cyproheptadine）的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药。第二代抗组药氯雷他定作用时间长，也较常应用。小剂量丙泊酚（40～80mg）、小剂量给纳洛酮或μ受体激动拮抗药布托啡诺等以及昂丹司琼常用于治疗瘙痒。
（5）肌僵、肌阵挛和惊厥：肌僵直主要是胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物划及长期使用吗啡治疗，尤其是大剂量长期治疗时。使用中枢性松驰药，阿片受体拮抗药可使之消除。
肌阵挛通常是轻度的和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态。阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶的代谢产物去甲哌替
啶本身有致痉作用，故对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。治疗方法包括使用苯二氮类药物、巴氯芬（Baclofen）等。
（6）镇静和认知功能障碍：轻度镇静常可发生。如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸道梗阻或呼吸抑制的发生。
长时间大剂量使用阿片类药物有可能导致认知功能减退，偶可出现谵妄，可给予氟哌利多1～1.25mg治疗。
（7）缩瞳：μ受体和κ受体激动剂兴奋眼神经副交感核(Edinger-Westphal)瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意与高碳酸血症和低氧血症引起的瞳孔大小改变相鉴别。
（8）体温下降：阿片类药物可诱致血管扩张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。哌替啶、曲马多或布托啡诺可抑制或减轻全身麻醉后寒战。
（9）免疫功能抑制：强阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，但曲马多，阿片部分激动药和激动拮抗药对免疫功能影响较小。
（10）便秘，耐受和精神依赖：是长期使用阿片类药物可出现此类副作用，但在手术后镇痛患者难以出现。
（二）对乙酰氨基酚（Paracetamol）和非甾体类抗炎药（Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）
1、对乙酰氨基酚是常用的解热镇痛药，除有抑制中枢的COX外，还有抑制下行的5-羟色胺（5-HT）能通路和抑制中枢一氧化氮（NO）合成的作用。单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类（opioids）或曲马多(tramadol)或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应。常用剂量为每6h口服6～10mg/kg最大剂量不超过3000mg，联合给药或复方制剂日剂量不走过2000mg，否则可能引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死。
2、NSAIDs和选择性COX-２抑制剂此类药物具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用，主要作用机制是抑制环氧合酶（COX）和前列腺素（PGs）析合成。对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引良反应的主要原因之一。原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻、中度疼痛的镇痛，或在术前、手术结束后作为多模式镇痛的组成部分。在我国临床上用于术后镇痛的口服药物主要有布洛芬（Ibuprofen）、双氯芬酸（Diclofenac）、美洛昔康（Meloxicam）、塞来昔布（Celecoxib）和氯诺革康（Lor noxicam）；注射药物有氟比诺芬酯（Flerbiprofen）、帕瑞昔布（Parecoxib）、酮咯酸（ketorolac）氯诺昔康等。常用口服及注射NSAIDs剂量和作用时见表37-1和表37-2。
非选择性COX抑制体内所有前列腺素类物质生成，在抑制炎性前列腺素发挥解热镇痛抗炎效应的同时，也抑制了对生理功能有重要保护作用的前列腺素，由此可导致血液（血小板）、消化道、肾脏和心血管副作用，其他副作用还包括过敏反应及肝脏损害等。
（1）对血小板功能的影响：血小板上仅有COX-1受体，阿司匹林是高选择性COX-1受体抑制剂，导致血小板功能改变，可能加重术中出血倾向。其他NSAIDs药物导致血小板可逆性改变，术前停药即可恢复。但酮咯酸多次给药后有蓄积作用，仅术晨停药不足以恢复凝血功能。选择性COX-2抑制药不影响血小板功能。
（2）对消化道的影响：一般而言，NSAIDs的消化道损害发生率高于选择性COX-2抑制药，但术后3～5天内三期使用该类药物的消化道并发症危险性尚未确定，长期使用COX-2抑制药亦可能影响肠愈合。
（3）对肾脏的影响：所有非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制药都影响肾功能，在脱水、低血容量等肾前性或肾实质性损害患者短时间用药可能导致肾功能衰竭。
（4）对心血管辖的影响：NSAIDs和选性COX-2抑制药都可能通过COX-2而增加心血管风险，静脉用药一般不宜超过3～5天。
总之，长期大量使用该类药物所产生的不良反应既与药物特性有关，更与使用剂量、使用时间及是否有使用COX抑制剂的危险因素有关（见表37-3）。原则上，对具有危险因素的患者应慎重考虑选此类药物。
COX抑制剂均有“封顶”效应，故不应超量给药；缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量。氟比洛芬酯、酮咯酸等可与阿片类药物联合泵注给药，维持有效药物浓度。此类药物的血浆蛋白结合率高，故不能同时使用两种药物；但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用。
COX抑制剂用于术后镇痛的主要是指征是：①中小手术后镇痛；②与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛用于大手术镇痛，有显著的节阿片作用；③停用PCA后，大手术残留痛的镇痛；④在创伤或疼痛发生前给药咬牙注意做到全程镇痛。
（三）曲马多（Tramadol）
曲马多为中枢镇痛药，有两种异构体：（+）-曲马多和（-）-曲马多。前者及其代谢产物（+）-0-去甲曲马多（M1）是μ阿片受体的激动剂，两者又分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，提高了对脊髓疼痛传导的抑制作用。两种异构体的协同作用增强了镇痛作用。
曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型和供肌内、静脉或皮下注射剂型。用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当，与对乙酰氨基酚、COX抑制剂合用效应相加或协同。
术后镇痛，曲马多的推荐剂量是手术结束前30分钟静脉注射1.5～3mg/kg，术后患者自控镇痛每24小时剂量300～400mg，冲击剂量不低于20～30mg，锁定时间5～6min。术中给予负荷量的目的是使血药浓度在手术结束时已下降，从而减轻术后恶心、呕吐等并发症。主要副作用为恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干，便秘和躯体依赖的发生率低于阿片类药物，副作用处理参见本文“阿片类药物”部分。另外，镇痛剂量的本品亦有防治术后寒战的作用。
（四）局部麻醉药
局部麻醉药用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等三大类型。外周神经上有阿片受体，局麻药与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。临床上椎管内术后镇痛常合并使用局部药和阿片类药物，发挥镇痛协同作用并降低每种药物的毒性；而在区域神经丛，外周神经干及局部浸润时仍以单用局部麻醉药这主。
常用于术后镇痛和局部麻醉药有：布比卡因（Bupivacaine）、左旋布比卡因（levobupivacaine）、罗哌卡因（Levobupivacaine）和氯普鲁卡因（Xhloroprocaine）。布比卡因作用时间长，价格低，广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性。左旋布比卡因的药理药理特性与布比卡因类似，但其心脏毒性低于布比卡因。罗哌卡因的显著特点是“运动感觉分离”，即产生有效镇痛的药物浓度（0.0625%～0.15%）对运动神经阻滞作用相对较弱，同时其毒性低于布比卡因和左旋布卡因。氯普鲁卡因起效迅速，低浓度时有一定的“运动感觉分离”现象，用于蛛网膜下腔麻醉时应不含保存剂（亚硝酸氢盐），且剂量应低于60mg。
（五）其他
氯胺酮是NMDA受体拮抗药，加巴喷丁和普瑞巴林是ɑ2、δ受体阻滞剂。静脉注射小剂量氯胺酮（0.2～0.5mg/kg）或术前口服普瑞巴林（150mg；加巴喷丁900～1200mg）对术后镇痛和预防神经病理性疼痛形成有重要作用，同是可减少阿片类药物用量，氯胺酮还能减少阿片类药物的痛觉敏化。右旋氯胺酮镇痛作用为消旋体的2倍，且困倦、梦境、谵妄、呕吐等副作用明显少于消旋或左旋氯胺酮。
五、给药途径和给药方案
（一）全身给药
1、口服给药适用于神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制；大可在使用其他方法（如静脉）镇痛后，以口服镇痛作为延续；用作其他给药途径的补充（如预先镇痛）或多模式镇痛的组分。口服给药有无创、使用方便、患者可自行服用的优点，但因肝-肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一。药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积。禁用于吞咽功能障碍（如颈部手术后）和肠梗阻患者。术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用。
常用口服药物包括对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、美洛昔康、塞来昔布等，以及可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮，丁丙诺啡的速释和控、缓释制剂，以及对乙酰氨基酚与可待因、曲马多或羟可酮的复合制剂。
2、皮下注射给药和肌肉注射给药适用于门诊和短小手术后单次给药，连续使用不超过3～5天。肌注给药起效快于口服给药。但注射痛、单次注射用药量大、副作用明显，重复给药易出现镇痛盲区。皮下给药虽有注射痛的不便，但可通过植入导管持续给药的方法减少单次用药剂量，作为长期途径，应用较之肌肉给药更便捷。
常用药物有NSAIDs（酮洛酸、氯比洛芬酯、氯诺昔康、帕瑞昔布、美洛昔康）、曲马多、哌替啶、吗啡和羟考酮的注射剂。
3、静脉注射给药
（1）单次或间断静脉注射给药适用于门诊手术和短小手术，但药物血浆浓度峰谷比大，镇痛效应不稳定，对术后持续痛苦者，需按时给药。对静脉有刺激的药物，静脉炎为常见并发症。常用药物有NSAIDs、曲马多、阿片类药物（包括激动药和激动拮抗药）的注射剂。
（2）持续静脉注射给药一般先给负荷量，阿片类药物最好以小量分次注入的方式，滴定至合适剂量，牵连到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用。由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的效应不易预测，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止暴发痛。
（二）局部给药
局部给予局麻药包括三种方法：切口局部浸润、外周经阻滞和椎管内给药。采用单独局部给药或局部给药联合NSAIDs（或阿片类药物）的多模式镇痛可降低或避免阿片类药物的不良反应，是四肢或躯体部位手术后主要的镇痛方法。
1、切口局部浸润局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑尾切除术、疝修补术、膝关节镜检查术等，在胸外、腹外、妇产科和泌尿外科手术后应用也有增多趋势。长效局麻药切口浸润或将导管埋于皮下、筋膜下，可达到局部长时间镇痛效果且减少全身镇痛药用量。局麻药中加入阿片类药物，可增强镇痛作用并延长镇痛时间。局部浸润推荐方案见表37-4。
2、外周神经阻滞适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞（臂丛）、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞（腰丛、股神经、坐骨神经和腘神经）等，由于病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接收抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。单次或通过导管持续给药阻滞感觉神经（如大腿下1/3和膝关节手术采用股神经阻滞本民合全身镇痛药）可达到清醒和和运动镇痛的目的。神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞术可提高导管留置的精确性。具体常用方示见表35-7。
3、硬脊膜外腔给药其优点是：不影响神志和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能，尤适于胸及上腹部手术后镇痛的手术后T３～T5脊髓节段阻滞，不仅镇痛效果确实，还可改善冠状动脉血液量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。腹部手术后硬膜外腔镇痛与静脉镇痛相比并无明显优势，可能导致胸部和下肢血管代偿性收缩，但也有改善肠道血液，利于肠蠕动和肠功能恢复的优点。术后下肢硬膜外腔镇痛，深静脉血栓的发生率较低。但不应用于使用小分子肝素等抗凝患者。
术后硬膜外镇痛过去均采用单一局麻药，如0.2%罗哌卡因和0.15%布比卡因，但所需药物浓度较高，导致运动麻痹为其缺陷。单纯使用1～4mg吗啡硬膜外镇痛起效慢，可能带来延迟性呼吸抑制，加之作用时间长（12h以上），调整剂量不易，已较少使用。
局麻药中加入高脂溶性阿片类药物（如舒芬太尼）不仅可达到镇痛的协同作用，还可降低这两类药物的副作用，是目前最常用和配伍，多以病人自控方式给药。
（三）病人自控镇痛（Patient Conteolled Analgesin，PCA）
PCA具有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可通过冲击（弹丸）剂量及时控制暴发痛，前有用药个体化、疗效与副作用比值大、患者满意度高等优点，是目前术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于手术后中到重度疼痛。
1、PCA常用参数PCA需设置负荷剂量（Loading Dose）：术后立刻给予，药物需起效快，阿片类药物最好以小量分次的方式给予，达到滴定剂量目的。手术后镇痛剂量应即能避免术后出现镇
痛空白期，又不影响术后清醒和拔除气管导管。也可术前使用作用时间长的镇痛药物，起超前镇痛和覆盖手术后即刻痛的作用。
持续剂量（Continous Dose）或背景剂量（Background Dose）：保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂容性高、蓄积作用强的药物应该不用恒定的背景剂量或仅用低剂量；
单次注射剂量（Bolus Dose）：使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/10～1/15；
锁定时间（Lockout Time）：保证在给予第一次冲击剂量达到最大使用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒。有的镇痛泵设定1h限量（如吗啡10～12mg），4h限量等。
PCA的镇痛效果是否良好，以是否达到最大镇痛作用、最小副作用来评定。包括：VAS0～1，镇静评分0～1，无明显运动阻滞。副作用轻微或缺如，PCA泵有效按压/总按压比值接近1，没有采用其他镇痛药物，患者评价满意度高。
2、PCA常用给药途径根据不同给药途径分为：静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）和外周神经阻滞PCA（PCNA）。
（1）PCIA 采用的主要镇痛药有阿片类药（吗啡、羟考酮、舒芬太尼、氢可酮、芬太尼、布托啡诺、地佐辛）和曲马多。在急性伤害性疼痛阿片类药物的强度有相对效价比：哌替啶100mg≈曲马多100mg≈吗啡10mg≈阿芬太尼1mg≈芬太尼0.1mg≈舒芬太尼0.01mg≈羟考酮10mg≈布托啡诺2mg≈地佐辛10mg。常用PICA药物的推荐方案见表37-6。
NSAIDs有封顶效应，且不适合于分次给药。但阿片类药物应分次给予负荷剂量，给药后应观察5～10min，并酌情重复此量至NRS评分<4分。
（2）PCEA 适用于术后中、重度疼痛。常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因和等局麻药复合芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物（见表37-7）。
舒芬太尼0.3～0.6μg/ml与0.0625～0.125%罗哌卡因或0.05～0.1%布比卡因全剂能达到镇痛而不影不响运动功能，最适合于分娩镇痛和需功能锻炼的下肢手术。
（3）PCSA 适用于静脉穿刺困难的病人。药物在皮下可能有存留，如阿片类药物生物利用度约为静脉给药的80％。起效慢于静脉给药，镇痛效果与PICA相似，如采用留置管应注意可能发生导管堵塞或感染。常用药物为吗啡、曲马多、羟考酮、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA。
（4）PCNA神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药。常用局度麻药及用量见表37-5。
（四）多模式镇痛（Multinodal Analgesia）
迄今为止，尚无任何药物能有效地制止重度疼痛又不产生副作用。多模式镇痛是指联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，副作用相应降低，从而达到最大的效应/副作用比，是最常见的术后镇痛方式。在胸、腹等创伤大的手术，多模式镇痛是术后镇痛的首选治疗方法，基础用药为阿片类药物和NSAIDs（或对乙酰氨基酚）。
1、镇痛药物的联合应用主要包括①阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚联合。对乙酰氨基酚的每日量1.5～2.0g，可节俭阿片类药物20%～40%。②对乙酰氨基酚和NSAIDs联合，两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用。③阿片类或曲马多与NSAIDs联合，在大手术后使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%～50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。术前使用在脑脊液中浓度较高的COX-２抑制剂（如帕瑞昔布）可发挥抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可能降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。④阿片类药物与局麻药联合用于PCEA。⑤氯胺酮（尤其右旋氯酮）、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三各作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。
2、镇痛方法的联合应用主要指局部麻醉药切口浸润、区域阻滞或神经干阻滞与全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）的联合应用。患者镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。
3、根据不同类型手术术后预期的疼痛强度实施多模式镇痛方案（表37-8）。
（五）物殊患者术后镇痛
1、老年患者术后镇痛据统计我国65岁以上老年手术患者，已占全部手术的1/4甚至1/3以上。老年人术后镇痛特点包括：
（1）随着增龄，人体各脏器老化、功能减退，影响老年人药物代谢和药效的因素包括心输出量下降、肌肉比率降低、脂肪比率增加、脑血流和组织容积减低、肝肾功能减退，如合并血浆白蛋白减低，更导致游离药物浓度增加，峰浓度易升高，药效增强，对血浆蛋白结合力高的非甾类消炎药和舒芬太尼更为明显。故药物剂量在老人原则上应减低25%～50%以上，用药间隔应适当延长。
（2）老年人常合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病，更易导致心血管不良事件和呼吸抑制。
（3）老年人可能同时服用多种药物，更易发生药物相互作用而改变药效，使药物的反应难于准确预测。
（4）应尽量避免使用有活性代谢产物的药物。芬太尼、舒芬太尼、羟考酮和氢可酮几乎有产生活性代谢产物，可安全用于中等以下肝功能损害的老年患者；曲马多和激动拮抗药布托啡诺、地佐辛等呼吸抑制作用轻微，但应注意过度镇静可能导致呼吸道不通畅；吗啡疗效确切，其代谢产物虽有活性，但作用易于预测，短时间使用不产生镇痛耐受，仍可安全应用于老年患者。
（5）老年镇痛必须有更精确的个体化镇痛方案和更严密的监测，静脉注药时应采用缓慢的速度推注，注药后应有严密监测，应注意在达到理想镇痛效果同时，尽可能减低副作用。老年患者使用阿片类要药物更易于发生呼吸抑制。
（6）老年是非甾体消炎药的危险因素，即使短期使用也易导致心肌缺血、高血压难于控制、肾功能损害和出血等不良反应，使用时需慎重权衡治疗作用和不良反应，应酌情减低剂量。
2、肝功能障碍患者的术后镇痛肝脏是众多药物代谢的主要器官。药物在肝脏生物转化主要经I相氧化、还原、水解和II相酶促、结合反应，而形成易溶于水的复合物，经胆汗或肾脏排出。I 相反应主要通过细胞色素P450家族（CYP）实现。CYP2C、CYP2D6、CYP3A4/5是肝脏中最要的CYP酶。CYP2C19、CYP2D6以及CYP3A5有遗传多态性，CYP2D6可为强代谢型、弱代谢型我超代谢型。各型在不同种族间分布有差异，弱代谢在亚洲黄种人中不到1%，但在白种人中为7%～8%，黑种人为10%。
对肝地功能璋碍患者的术后镇痛，既要考虑到肝功能障碍对镇痛药物的药效学和药动学发生影响，也要考虑到药物是否会加重肝损害。
（1）肝损害患者阿片药的清除率下降，半衰期延长，表观分布容积不变，用药量应酌情减低和用药间隔时间应延长，对血浆蛋白浓度降低的患者更应注意药效的改变。Child-Pugh肝功能障碍分级有助于作为调整药物剂量的参考。
（2）可待因约10%经CYP2D6转化为吗啡，氢可酮也经此酶转化为氢吗啡酮。若为弱代谢型，则此种转化和镇痛作用均不能实现。CYP2D6、CYP3A4、CYP2C19等参加了哌替啶代谢，西咪替丁等酶抑制药可增强哌替啶的作用。吗啡约70%被代谢为6-G-葡萄糖醛酸吗啡，极少量以原型从肾脏排出，西咪替丁等酶抑制药可增强吗啡的镇痛作用和副作用，吸烟者吗啡作用则减低。舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼也经肝脏CYP酶代谢，舒芬太尼清除率高。代谢主要取决于肝血流；阿芬太尼清除率较低，代谢更受CYP抑制药或激动药的影响。
（3）多数环氧化酶抑制药经由CYP2C9代谢，肝功能损害患者此类药物的作用会增强。此外，NSAIDs药物也影响CYP活性，如塞来昔布抑制CYP2D6代谢美托洛尔等药，使后者血药深度增高。
（4）某些镇痛药可能导致肝毒性，而且个体间易感性差异很大，也要考虑到宿主和环境因素。对乙酰氨基酚完全经肝代谢，在健康人和常规剂量范围几乎不产生肝毒性，但过量用药时，因其少量代谢产物可导致剂量相关的肝毒性，可迅速演变为肝功能衰竭。其他NSAIDs药因免疫或代谢介导，长期用药可能有1%～3%的患者肝酶轻度增高，停药后可恢复。
3、肾功能障碍患者的术后镇痛肾功能障碍患者的术后镇痛主要应考虑肾功能障碍时药物代谢和药效的改变，药物是否导致肾功能损害以及透析和血液滤过对药效的影响。
（1）终末期肾损害患者常有血浆蛋白减低而影响药效，尤其是高血浆蛋白结合率药物的药效。
（2）镇痛药及其活性代谢产物经肾排泄减低，原则上应根据肌肝清除率变化调整药物剂量。在肾衰早期，肌酐浓度不完全反映肾小球滤过率降低程度。吗啡代谢产物3-G-葡萄糖醛酸吗啡及6-G-葡萄糖醛酸吗啡，以及氢吗啡酮代谢产物3-G-氢吗啡酮均有活性，且经肾排出，在肌肝清除率低于15ml/min患者排出时间可延长10倍，达40多小时，如在体内蓄积可导致疼痛高敏和肌痉挛，故应尽量使用舒芬太尼、阿芬太尼、芬太尼等无活性代谢产物，且血浆游离浓度在肾功能衰竭时很少发生变化。羟考酮、可待因、氢可酮的药代参数在肾衰时不发生显著变化，但少量原型药及活性代谢产物经肾排出，故用药间隔时间应延长，不建议用于完全无肾功能的患者。
（3）可能导致肾损害的药物：非选择性NSSIDs和选择性COX-2抑制药在肾功能障碍以及低血容量、休克的患者均可引起肾功能损害，即使是短期使用，也应避免。阿片类药物和曲马多、氯胺酮不导致肾功能损害。
（4）血液滤过和血液透析：透析对尿素等小分子物质，包括小分子量镇痛药有较高清除率。血液滤过可清除血浆中分子量低于5万D的非蛋白结合药物，包括大部分镇痛药和抗生素，但对小分子物质如尿素氮、肌肝的清除不够彻底。在血液滤过的滤过量在10L/h时，肌酐清率为7ml/min。
4、产妇的术后镇痛产妇的术后镇痛应考虑镇痛药对母体的镇痛效果，对术后锻炼的影响（运动有助于预防下肢静脉血栓形成，促进胃肠功能恢复和恶露排出）及药物不良反应；对母体的呼吸循环等功能影响，及这些改变可能导致的新生儿影响；对子宫肌张力和血流的影响；对新生儿出生质量的影响及对哺乳的影响。
无痛分娩或剖宫产术常采用硬膜外或采腰硬联合麻醉以及硬膜外镇痛的方法。椎管内麻醉和镇痛局部作用强，全身反应低，是主要的术后镇痛方法，常用的药物为局部麻醉药和阿片类药物，推荐剂量见表37-7。如局麻药合并低脂溶性的吗啡，维持时间长，单次注药平均维持时间约为20h，其镇痛范围广，并不局限于注药的脊髓平面。其他高脂溶性阿片药物镇痛作用时间短，镇痛范围主要分布在注药的脊髓相应节段，不易发生延迟性呼吸抑制。
布比卡因和罗哌卡因血浆蛋白结合率高，进入胎儿体内量少且半衰期短，对胎儿无明显影响，而利多卡因血浆蛋白结合率低，易透过胎盘。低脂溶性吗啡进入血液的量约为同等剂量静脉注射的
1/10，高脂溶性芬太尼等阿片类药物，进入血液的浓度比例更低，故对母体影响小，一天以内的术后镇痛不影响新生儿母乳喂养。
所有阿片类药物均可透过胎盘而影响新生儿，高脂溶性药物透过胎盘较快，低脂溶性药物透过胎盘进入胎儿较慢。如在脐带钳夹后再行母体椎管内给药，对胎作的影响更小。
一般认为，产妇有镇痛需求，就可以行分娩镇痛。潜伏期分娩镇痛与宫口开至2～3cm（产程进入活跃期），再开始分娩镇痛，可不显著影响产程，不显著增加器械助产率或剖宫产率，但子宫收缩药物的使用可能增加。
鉴于所有麻醉药物均可经乳汁分泌，而可能进入新生儿体内，故全身用药时，使用对呼吸抑制影响小的布托啡诺等药物，安全性优于强阿片类药物。曲马多经乳汁分泌量低，约为0.01%～0.1%，是产科镇痛常用药物。双氯芬酸因可能影响动脉导管闭锁，不用于产后镇痛。
成人手术后疼痛处理专家共识(2014) 中华医学会麻醉学分会 丁正年王祥瑞邓小明冯艺米卫东江伟李天佐杨建军吴新民闵苏岳云祝胜美郭曲练徐建国（执笔人/负责人）董海龙蒋宗滨薛张纲 目录 一、手术后疼痛及对机体的影响 二、疼痛的评估 三、手术后疼痛的管理和监测 四、常用镇痛药物 五、给药途径和给药方法 一、手术后疼痛及对机体的影响 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常于手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。 手术后疼痛（Postoperative Pain简称术后痛）是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7天。在创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛。
术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续痛达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛和病理生理 术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。虽有警示和制动，有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后疼痛治疗，不但减轻患者的痛苦，也有利于疾病的康复，有巨大的社会和经济效益。 1、短期不利影响 （1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响。 （2）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加。 （3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经的兴奋脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬
成人手术后疼痛管理专家共识（最新） 麻醉MedicalGroup前天 来源：中华麻醉在线 成人手术后疼痛管理专家共识（2017） 王月兰，邓小明，田玉科，冯艺，米卫东，杨建军，吴新民，闵苏，岳云，徐建国（执笔人/负责人），郭曲练，董海龙，蒋宗滨，薛张纲 一、手术后疼痛及对机体的不良影响 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉 和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体 验。根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间，疼痛可划 分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月， 常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持 续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存 在。 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 手术后疼痛（postoperative pain）简称术后痛，是 手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过3d-7d。术后痛 常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换
等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是伤害性疼痛，术后痛如果不能在初始状态下被充分控制，则可能发展为慢性术后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛，常以疼痛高敏或感觉异常为突出表现并多伴有焦虑、抑郁等心理和情绪改变。研究表明，从腹股沟疝修补术，到体外循环下心脏手术等大小不同的手术都可发生CPSP。CPSP多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括术前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术史；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛对机体的影响 术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。术后疼痛虽有警示、制动、有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后镇痛，不但减轻患者的痛苦，有利于疾病的康复，还有巨大的社会和经济效益。 1. 短期不利影响 （1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响。
成人手术后疼痛处理专家共识(2014)
成人手术后疼痛处理专家共识(2014) 中华医学会麻醉学分会 丁正年王祥瑞邓小明冯艺米卫东江伟李天佐杨建 军吴新民闵苏岳云祝胜美郭曲练徐建国（执笔人/负责人）董海龙蒋宗滨薛张纲 目录 一、手术后疼痛及对机体的影响 二、疼痛的评估 三、手术后疼痛的管理和监测 四、常用镇痛药物 五、给药途径和给药方法 一、手术后疼痛及对机体的影响 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常于手术创伤、组织
损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。 手术后疼痛（Postoperative Pain简称术后痛）是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7天。在创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛。术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中柩神经敏化所引起的疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续痛达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛和病理生理 术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。虽有警示和制动，有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后疼痛治疗，不但减轻患者的痛苦，也有利于疾病的康复，有巨大的社会和经济效益。
成人手术后疼痛处理指南 一、手术后疼痛及对集体的影响 二、疼痛的评估 （一）疼痛强度评分法 （二）治疗效果的评估 应定期评价药物或治疗方法疗效和副反应，并据此作相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。 原则包括：①评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复。②在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5~15min、口服用药后1h，药物达最大作用是应评估治疗效果；对于PCA 患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物。③疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上。④对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动过速或发热）应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗。⑤疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别作出评估。可采用VAS 评分，“0”为十分满意。“10”为不满意。 评估疼痛定时进行，作为术后镇痛治疗小组的一项常规工作，如能绘制出疼痛缓解曲线图，能更好记录患者的疼痛和镇痛过程。 三、术后疼痛的管理和监测 （一）目标 急性疼痛管理的目标是要达到：①最大程度的镇痛（术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛）。②最小的不良反应（无难以耐受的副作用）。③最佳的躯体和心理功能（不但安静时无痛，还应达到运动时镇痛）。④最好的生活质量和病人满意度。 （二）管理模式和运作 术后疼痛处理应作为麻醉科工作的一部分，定期研究并有专人观察镇痛效应和处理不良反应。有条件的可成立全院性或麻醉科为主，包括外科主治医师和护士参加的急性疼痛管理组（Acute Pain Service, APS）。工作范围包括：①治疗术后痛、创伤痛和分娩痛；②推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法；③提高
小儿术后镇痛专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 左云霞（执笔人/负责人）吴新民连庆泉王英伟杜怀清李师阳张建敏陈煜 目录 一、小儿疼痛评估 二、疼痛冶疗 三、小儿不同类型手术术后镇痛原则 四、小儿术后疼痛治疗注意事项 疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。孕 25 周，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是由于外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。目前国外的儿童医院和医学中心，已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组根据儿科特点集体编写本指南，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。 一、小儿疼痛评估 由于部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或所有年龄阶段的儿童。儿童常用的疼痛评估方
法有：① 自我评估：患儿根据提供的量表自已评估和描述疼痛的程度。② 行为学/观察评估：测量疼痛相关的行为学表现或者对由患儿父母或监护人提供的疼痛的叙述进行评估。手术后应该定时进行行为学评估和记录。这种评估最好与其他常规评估同时进行，以避免对小儿不必要的打扰。③ 生理学评估：生理学评估：根据疼痛引起的生理学变化进行评估。在定时评估的同时，若有生命体征改变如低血压、心动过速和发热等，应立即评估是否存在严重疼痛。 1、自我评估自我评估是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。 （1）视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales，VAS）：一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。一般用于8岁以上儿童。 （2）数字等级评分法（Numerical Rating Scales，NRS） 用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4 以下为轻度痛，4～7 为中度痛，7 以上为重度（图36- 1）。适用于8岁以上儿童，是临床最常用也是最简单的疼痛评估方法之一。
小儿术后镇痛专家共识（2017版） 左云霞（负责人/共同执笔人），春，飞，杜溢文献，克忠（共同执笔人），超，连庆泉，宋兴荣，马忠，建敏，斌，溪英，怡绮，周琪，周期，胡华琨，丽华，蓝雨雁 疼痛是小儿均具备的一种主观感受。孕25周时，胎儿疼痛感受器已经发育。新生儿不仅能感受疼痛，且会因为镇痛不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，小儿术后疼痛被严重忽视。原因之一是小儿不能主诉疼痛因而造成疼痛评估困难；其次是有部分镇痛药物在小儿使用受到限制，作为镇痛实施的医师也对药物副作用存在过度担心。因此，很多情况下外科手术患儿的痛苦并没有得到有效缓解，同时其康复过程也受到影响。目前，国外很多先进的儿童医院和医学中心已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组，但我国小儿术后镇痛发展缓慢，水平较滞后。为更好地促进我国儿童术后镇痛的发展，普及标准化的管理，从而惠及更多患儿，2014年中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组集体撰写了小儿术后镇痛专家共识。近3年来，国外关于小儿术后疼痛管理得到了较大的发展和变化，本专家组在2014年版专家共识的基础上，查阅国外文献进行推荐意见的更新。 一、术前宣教和准备工作 (一) 患儿及家属科普宣教 患儿及家属科普宣教的容包括： 1.详细解说外科手术是一种创伤，创伤必然伴有疼痛。手术期间由于使用了充足剂量的麻醉与镇痛药物，术中患儿不会有疼痛感受。 2.术后创伤恢复有一定过程，如果不采取恰当的镇痛措施，患儿就会感受到疼痛，也会因为疼痛而导致各种躯体不适、睡眠障碍等，影响术后康复。 3.术后镇痛期间由于监护条件的限制和呼吸管理的困难，只能使用安全但镇痛效能相对较弱的药物或者小剂量麻醉性镇痛药物。一般小手术镇痛效果较好，大手术常常需要使用镇痛泵持续输注镇痛药物。
术后镇痛治疗管理规范与程序 术后镇痛可以有效地减少病人得痛苦,对病人得术后恢复起到积极地帮住作用。术后镇痛管理主要就是就是病区使用镇痛泵得规范化管理问题,我院根据上级卫生部门及我院得实际情况制定本规范。 对镇痛泵得应用采取规范化管理,对护士参与手术后得疼痛管理提出了新得要求,即实施以护士为主体、麻醉师为督导得人性化管理。?一、建立健全病区使用管理制度:指定病区1 名主管护师负责建立病区镇痛泵管理档案;建立病区镇痛泵使用登记本。制定术后镇痛得专用登记表;表格内容包括病人得姓名、性别、年龄、身高、体重、住院号;麻醉方式、疾病诊断、镇痛途径,药液配方、镇痛时间、镇痛效果以及并发症等观察项目。所有术后镇痛得病人都建立登记表,登记表得内容项目要认真填写完善,以备记录使用。?二、建立术后疼痛病人管理工作流程: 病人返回病房后护士首先与麻醉师严格交接班,了解手术方式、麻醉方法、ＰCA 泵药物配比情况、锁定时间、PＣA 泵开放情况,护士告知病人及家属镇痛泵使用注意事项:严禁碰撞、挂起、坠地,一旦发生立即与护士联系;起床活动时镇痛泵低于穿刺部位;严禁在镇痛泵上连接液体以免药液稀释影响镇痛效果;不要频繁按压镇痛泵上得追加药物剂量按钮,评估病人麻醉恢复情况、疼痛强度,疼痛为中度时可按压镇痛泵追加镇痛药,观察镇痛效果,如效果不佳可与麻醉师联系、护士严格按流程操作。 三、加强护理人员得规范化培训: 科内护士学习人文关怀及疼痛得控制理论;麻醉师讲解镇痛药、镇痛泵得应用过程以及异常事件得发生前兆与应对措施;对护士进行疼痛管理理论知识得培训,尤其就是术后镇痛得新观点、新方法等。?四、加强镇痛治疗知识得普及: 协调麻醉科工作取得医生得支持与共同参与,宣传术后镇痛可以给病人带来得好处及对
概述 免除疼痛是病人的基本权利和医护人员的神圣职责。术后疼痛是伤害性刺激,术后疼痛及其应激反应严重损害病人的身心健康、是引起术后并发症的关键因素,可引起恶心、呕吐、肠蠕动减慢、肌肉痉挛、血栓形成、心肺并发症及器官功能恢复延迟等不良后果。应用麻醉技术和镇痛药物给病人以有效的术后镇痛对循环、呼吸、消化、凝血、神经内分泌及免疫系统的积极作用,而结合微创手术的开展、早期经口营养、早期活动、使用生长激素等综合措施,促进病人康复。 一、术后镇痛的目的和基本原则 术后镇痛必须遵守以下基本原则： 1.根据手术的部位和性质，主动预防性地用药防治术后疼痛； 2.联合应用不同种类的镇痛药物，尽量减少麻醉性镇痛药用量； 3.镇痛药物需求个体差异大，疼痛治疗用药应从最小有效剂量开始，做到用药个体化； 4.应用镇痛药物前，应观察和检查手术部位情况,明确疼痛原因，避免因疼痛治疗掩盖术后并发症的观察； 二、术后镇痛的方法 1.口服给药：门诊手术或住院病人体表手术一般以口服给药 为宜。常用非甾体类抗炎药、曲马多和阿片类镇痛药。
2.肌肉注射或静脉注射：间断肌肉注射或静脉注射麻醉性镇 痛药是传统的术后镇痛方法，起效较快，但该方法有其显著的不足。给药后血药峰浓度过高易导致呼吸抑制，危及病人安全；给药后血药浓度达不到有效镇痛浓度则镇痛不全。常用药物有哌替啶或吗啡。目前还常用的有环氧合酶-2 (COX-2)特异性抑制剂—帕瑞昔布钠等。 3.局部镇痛：手术结束时将局麻药浸润注射到手术切口周围， 可使切口疼痛减轻或消失数小时。常用药物为0.5-1%罗哌卡因。亦有在关节手术后在关节腔内或周围应用小剂量的舒芬太尼。 4.神经阻滞镇痛： （1）肋间神经阻滞：胸、腹部手术后可通过阻滞支配切口区和切口上下各一根肋间神经，达到术后止痛的目的。（2）椎旁阻滞：头部以下手术均可用椎旁阻滞解除术后疼痛。 穿刺技术要求高，可并发蛛网膜下腔阻滞，目前临床较少应用。 （3）臂丛神经阻滞：主要用于上肢手术后镇痛，可采用单次或连续法给局麻药，效果可靠。常用药物是利多卡因+罗哌卡因。 5.病人自控镇痛：PCA是一种新型镇痛药给药装置。病人佩 带输液控制装置，当意识到疼痛时，通过控制器将一次镇
术后镇痛治疗规范 一、镇痛药物 最常用的药物有阿片类药，如吗啡、哌替啶和芬太尼；非阿片类药，如曲马多等。解热镇痛药因对锐痛和内脏痛效果较差，故较少使用。硬膜外镇痛时局麻药常选用布比卡因，其作用时间较长，如浓度低于%则对运动神经的阻滞很弱，比较安全。 二、镇痛方法 传统的术后镇痛方法有口服药物，肌内、皮下、静脉注射药物和直肠给药等。由于这些方法： ①不能及时止痛； ②血药浓度波动大，有效镇痛时间有限，镇痛效果往往不够满意； ③不能个体化用药，对于药物需求量很大的病人常镇痛不全，而对于需求量较小的病人又可能用药过量，抑制呼吸； ④重复肌内注射造成注射部位，对病人产生不良的心理影响。现以硬膜外镇痛和病人自控镇痛法为好。 （一）硬膜外镇痛包括硬膜外单次和持续给药。常选用吗啡，吗啡可透过硬膜外间隙进入蛛网膜下隙，作用于脊髓后角的阿片受体。成人常用剂量为2～3mg/次，用生理盐水稀释至10ml注入，注药后约30分钟起效；持续6～24小时，平均为12小时。疼痛再度出现时，可重复给药。 不良反应：常有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、和呼吸抑制。药液中加入氟哌利多，既可增强镇痛，又可减少恶心呕吐的发生。由于注射吗啡可产生延迟性呼吸抑制，故应密切观察，最好控制一次剂量在2～3mg，对老年危重病人更应警惕。 （二）病人自控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）即在病人感到疼痛时，
可自行按压PCA装置的给药键，按设定的剂量注入镇痛药，从而达到止痛效果。它弥补了传统镇痛方法存在的镇痛不足和忽视病人个体差异，以及难以维持血药浓度稳定等问题。PCA装置包括：注药泵；自动控制装置，一般用微电脑控制；输注管道和防止反流的单向活瓣等。 1．分类 ①病人自控静脉镇痛（PCIA）； ②病人自控硬膜外镇痛（PCEA）。 2．常用术语 ①负荷剂量（loading dose），指PCA迅速达到无痛所需血药浓度，即最低有效镇痛浓度（MEAC）所需药量； ②单次剂量（bolus dose），是指病人因镇痛不全所追加的镇痛药剂量； ③锁定时间（lock out time），是指设定的两个单次有效给药的间隔时间，在此期间PCA装置不执行单次剂量指令； ④背景剂量（basal infusion）为设定的持续给药量。 3．注意事项PCA的药物配方种类较多，PCIA主要以麻醉性镇痛药为主，常用吗啡、芬太尼或曲马多等。PCEA则以局麻药和麻醉性镇痛药复合应用，常用%～%布比卡因加小量的芬太尼或吗啡。无论采用PCIA或PCEA，医生都应事先向病人讲明使用的目的和正确的操作方法。PCA开始时，常给一负荷剂量作为基础，再以背景剂量维持。遇镇痛不全时，病人可自主给予单次剂量，以获得满意的镇痛效果。在此期间，医生应根据病情及用药效果，合理调整单次剂量、锁定时间以及背景剂量，达到安全有效的个体化镇痛的目的。
成人手术后疼痛管理专家共识 王月兰，邓小明，田玉科，冯艺，米卫东，杨建军，吴新民，闵苏，岳云，徐建国（执笔人/负责人），郭曲练，董海龙，蒋宗滨，薛张纲 一、手术后疼痛及对机体的不良影响 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间，疼痛可划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 手术后疼痛（postoperative pain）简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过3d~7d。术后痛常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是伤害性疼痛，术后痛如果不能在初始状态下被充分控制，则可能发展为慢性术后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛，常以疼痛高敏或感觉异常为突出表现并多伴有焦虑、抑郁等心理和情绪改变。研究表明，从腹股沟疝修补术，到体外循环下心脏手术等大小不同的手术都可发生CPSP。CPSP多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括术前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术史；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛对机体的影响 术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。术后疼痛虽有警示、制动、有利于创伤愈合的“好”作用，
诺扬（酒石酸布托啡诺）术后镇痛专家小组意见讨论稿 目录 一、 疼痛的危害及术后镇痛的必要性 二、 诺扬（酒石酸布托啡诺）的药理学基础 三、 诺扬（酒石酸布托啡诺）推荐用药方案 四、 诺扬（酒石酸布托啡诺）临床应用常见副作用及处理 五、 几类特殊人群该如何使用诺扬（酒石酸布托啡诺） 一、疼痛的危害及术后镇痛的必要性 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 急性疼痛，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关，持续时间通常短于1个月。 手术后疼痛（Postoperative Pain）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain,CPSP）,其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。研究表明小至腹肌沟疝修补术,大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，其发生率高达19%～56%，持续痛达半年甚至数十年。 二、诺扬（酒石酸布托啡诺）的药理学基础 诺扬，通用名：酒石酸布托啡诺注射液，是阿片受体的激动拮抗剂，国际上一般认为阿片受体激动拮抗剂的镇痛作用排序为：纳布啡>布托啡诺>喷他佐辛>地佐辛>丙烯吗啡。 诺扬（酒石酸布托啡诺）主要作用κ受体，对δ受体有作用不明显，对μ受体具有激动拮抗的双重作用，对三种受体的激动作用强度为，25：4：1 。由于它对阿片受体的这种独特作用，因此其具有以下的特点：1、在具有阿片类药物的良好镇痛作用的同时，几乎没有呼吸抑制；2、很少引起胃肠活动减少和平滑肌痉挛；3、不会引起皮肤瘙痒4、很少引起尿潴留的发生；5、躯体体依赖性极低，在麻醉药品管理条例中仅为二类精神药品。 目前在临床上诺扬（酒石酸布托啡诺）广泛应用于静脉自控镇痛、术前镇痛、术中镇痛、硬膜外自控镇痛、一些短小手术辅助镇痛等领域。 三、诺扬（酒石酸布托啡诺）推荐用药方案 （一）麻醉科手术过程中使用诺扬（酒石酸布托啡诺）：
外科手术病人术后疼痛管理 术后疼痛是一种急性疼痛(通常病程小于6周)，是困扰外科手术病人的一个突出问题．据统计，75%手术病人有比较明显的术后疼痛。以往对术后疼痛的处理未能引起护理工作者的足够重视．病人也往往将术后切口疼痛视为术后一种不可避免的经历。随着现代护理观念的更新．术后急性疼痛引起了护理人员的高度重视，护理人员已将术后镇痛视为提高病人安全性、促进病人术后早日康复的重要环节．术后急性疼痛的处理已成为护理学的重要组成部分，有效的疼痛护理管理为及时控制和缓解术后疼痛提供了保障。 一、术后疼痛对机体的影响和镇痛意义 (一)术后疼痛原因 术后疼痛是机体在手术后对有害刺激的一种主观感受，是感受神经元产生疼痛感知、传播疼痛的感觉。术后麻醉药的药效作用消失后就会出现疼痛感觉，术后疼痛主要分为伤口痛、躯体痛、内脏痛三类。引起术后疼痛的常见致痛因素有化学因素和物理因素。化学因素包括内源性致痛化学物质和降低痛阈的化学物质。物理(机械力学)因素包括：水肿、肿胀、梗阻、牵拉、挛缩、张力、撕裂、感染、炎症、压力等。每一类型疼痛可由多种致痛因素作用引起，但多以某种因素为主．疼痛的多因素性增加了术后疼痛研究和管理的困难。 (二)术后疼痛对机体的影响 现已认识到术后急性疼痛对病人病理生理的影响是多方面的，对术后恢复期的病人是十分不利的．要认识术后镇痛治疗的临床意义，首先有必要了解疼痛对机体的影响以及镇痛治疗在其中的作用。 1．术后疼痛对心血管系统的影响 疼痛刺激可以引起病人体内的一些内源性递质和活性物质的释放，从而影响心血管功能。术后急性疼痛引起机体释放的内源性物质包括：①交感神经末梢和肾上腺髓质释放的儿茶酚胺；②肾上腺皮质释放的醛固酮和皮质醇；③下丘脑释放的抗利尿激素；④肾素—血管紧张素系统激素。这些激素将直接作用于心肌和血管平滑肌，并且通过使体内水钠潴留间接地增加心血管系统的负担，可导致术后病人血压升高、心律失常、心肌缺血和体内水钠潴留，甚至引起心力衰竭。 2．术后疼痛对呼吸系统的影响 水钠潴留可以引起肺间质体液的增多，而后者又可导致病人的通气／血流比例失常。在胸腹部手术的病人，疼痛引起的肌张力增加可以造成病人的肺顺应性下降，通气功能下降，这些改变又可促使病人术后发生肺不张，结果导致病人缺氧和二氧化碳蓄积。在大手术病人或高危病人中，术后疼痛可能导致功能残气量的明显减少(仅为术前的25％一50％)，早期缺氧和二氧化碳蓄积可刺激分钟通气量代偿性增加，但长时间的呼吸做功增加可能导致呼吸功能袁竭。 3．术后疼痛对内分泌功能的影响 疼痛可引起体内多种激素的释放，产生相应的病理生理改变。除了一些促进分解代谢的激素(如儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素和抗利尿激素)外，应激反应的结果尚可引起促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)和高血糖素的增加。另一方面，应激反应导致了促使合成代谢的激素(如雄性激素和胰岛索)水平的降低。肾上腺素、皮质醇和高血糖素水平的升高通过促使糖原分解和降低胰岛素的作用，最终导致高血糖，蛋白质和脂质分解代谢增强，也使得术后病人发生负氮平衡，不利于机体的康复。醛固酮、皮质醇和抗利尿激素使得机体潴钠排钾，从而影响体液和电解质的重吸收，这亦可引起外周和肺血管外体液的增加。此外，内源性儿茶酚胺使外周伤害感受末梢更敏感，使病人处于一种疼痛→儿茶酚胺释放→疼痛的不良循环状态之中。 4．术后疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响 研究表明，疼痛引起的交感神经系统兴奋可能反射性地抑制胃肠道功能，平滑肌张力降低，而括约肌张力增高，临床上病人表现为术后胃肠绞痛，腹胀、恶心、呕吐等不良反应，膀胱平滑肌张力下降导致术后病人尿潴留，增加了相应的并发症(如与导尿有关的泌尿系感染等)的发生率。 5．术后疼痛时机体免疫机制的影响 与疼痛有关的应激反应可以导致机体淋巴和网状内皮系统处于抑制状态，此外，麻醉恢复期病人体内的中性白细胞的趋向性减弱，从而抑制了单桉细胞的活性．这些因素使得术后病人对病原体的抵抗力减弱，术后感染和其他并发症的发生率明显增加。 6．术后疼痛对机体凝血机制的影响 疼痛等应激反应对凝血功能的影响包括使血小板黏附功能增强，纤溶功能降低，使得机体处于一种高凝状态，这对临床上某些有心血管或脑血管疾患的病人尤为不利，甚至可能引起术后致命的并发症或血栓形成造成的心脏
修水县第一人民医院 手术后常见并发症的预防与处理规范
目录 一、术后出血 二、术后切口感染 三、术后切口裂开 四、术后疼痛 五、术后急性胃扩张 六、术后肺不张及肺炎 七、术后深静脉血栓形成 八、术后肺栓塞 九、术后尿潴留 十、术后腹腔感染 十一、术后肠梗阻
一、术后出血 （一）病因：手术后出血可发生于术后24小时内（称为原发性出血）和术后7-10天左右（称为继发性出血）。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，使创面出血暂时停止而使部分出血点被遗漏，这些是原发性出血的主要原因。由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂、可导致术后的继发性出血。 （二）临床表现：原发性出血多开始于手术后的最初几小时。表浅手术后的原发性出血，表现为局部渗血多，并逐渐形成血肿，一般不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。但发生于甲状腺术后的颈部血肿，可压迫气管引起呼吸困难，甚至可突然发生窒息。体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克，虽然输血补液处理，休克不见的好转，甚至加重时表示内出血量较大。术后1－2周内，化脓伤口深部突然出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这些都是继发性出血的主要表现。严重的出血可发展为出血性休克，后果较为严重。 （三）防治措施：首先，手术止血要彻底，术毕应用盐水冲洗创面，清除凝血块之后，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血较为可靠。术后积极预防感染，减少继发性出血的发生。凝血机制异常着，可于围手术期输注新鲜全血、凝血因子或凝血酶原复合物等。出血量根据伤口敷料渗血多少，引流管内出血量
成人手术后疼痛处理 手术后恶心呕吐(PONV)防治快捷指南 中华医学会麻醉学分会 －2012－
成人手术后疼痛处理快捷指南 执 笔：徐建国 专家组：吴新民 于布为 田玉科 薛张纲 熊利泽 叶铁虎 岳 云 姚尚龙 李士通 王祥瑞 王国林 黄文起 赵国栋 王俊科 马 虹 李 刚 顾尔伟
目录 术后疼痛的定义和危害 ——————————／4术后疼痛的监测和评估 ——————————／4术后镇痛治疗 ——————————————／5
成人手术后疼痛处理快捷指南 术后镇痛的定义和危害 定义：手术后疼痛是指手术后发生的急性疼痛，通常为伤害性疼痛，一般持续7天以内，是临床上常见和需紧急处理的疼痛。 危害： 1）手术后疼痛可增加氧气消耗，导致短期内心血管系统，呼吸系统、消化系统、泌尿系统、骨骼肌肉系统、神经内分泌系统以及代谢，心理、精神的不良影响。 2）疼痛控制不当还可以导致慢性疼痛，疼痛导致的外周和中枢敏感化以及中枢可塑性形成，使慢性疼痛可具有神经病理性疼痛的性质。 术后疼痛的检测和评估 1.治疗疼痛前后均应进行常态和动态的疼痛评估，评估内容包括1）疼痛部位 2）静息和运动时的疼痛强度 3）是否有突发性疼痛 4）是否伴危及生命的病理生理状态 5）治疗反应和副作用 6）病人的满意度 2.疼痛强度常采用视觉模拟评分(VAS)或数字等级量表(NRS) 4
成人手术后疼痛处理快捷指南 评定。 1）VAS：一条长100mm的标尺，一端指示无痛，另一端代表最剧烈的疼痛，患者依据感受的疼痛强度，标定相应位置。 2）NRS：用0-10等分刻度标记出不同程度的强度等级，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，4以下为轻度痛，5-6为中毒痛，7-9为重度痛。 3．应提倡成立包括麻醉医生、外科医生、麻醉科护士和外科护士的跨学科急性疼痛管理组（APS）以提高术后镇痛的质量和满意度，达到最大的减低副作用的目的。 4 . 在术后镇痛过程中，应监测并记录生命体征，镇静状态，脉搏氧气饱和度以及可能发生的恶心呕吐，瘙痒，尿潴留，呼吸抑制，运动或感觉障碍等副作用，处理方法和结果。 术后镇痛治疗 1. 术后镇痛的目的是要达到安全止痛，清醒止痛，运动止痛，低副作用止痛和病人高满意度止痛。 2. 单一的药物常不能阻止复杂的疼痛机制和达到上述术后止痛的目的。 3. 多模式或多种药物平衡镇痛的原则是选用作用机制不同而 副作用也不相同的镇痛药物，或不同的镇痛方法互相补充，达到镇痛作用相加和副作用不相加（因每种药物剂量减小，副作用减低）的效果。 5
术后镇痛管理规范 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
术后镇痛管理规范 术后镇痛可以有效地减轻患者的痛苦，对其术后恢复及并发症的预防起到积极地作用。术后镇痛主要是在病区实施，为了对镇痛泵的使用进行规范化管理，根据我院的实际情况拟采取以“护士为主体、麻醉医师为督导”的人性化管理模式，为打造无痛病房打下良好的基础。 一、签署知情同意书： 术后镇痛应在签署《麻醉知情同意书》时，由麻醉医师向患者详细介绍镇痛方式、预期可达到的镇痛效果、费用及注意事项，由患者或家属决定是否实施，如实施，则《签署知情同意书》。 二、建立完善的访视制度： 患者术后返回病房时，麻醉医师要做向病区护士详细交代注意事项，术后按时随访，及时处理并发症或镇痛不足。要求每位麻醉医师在访视患者时，先说明来意，然后查看镇痛泵的工作状态、了解自控装置的使用情况，观察和询问镇痛的效果（包括疼痛评分、舒适度评分等），并做好记录，以便总结经验，使术后镇痛做到有始有终，不断完善，最终达到满足患者及家属明确及隐含的需求。 三、镇痛泵的安置及护理； 在患者出手术室之前，麻醉医师要检查镇痛泵及自控装置的工作状态、药液注入通路是否通畅、导管固定是否牢固；回
到病房时，向患者及家属详细说明镇痛泵及自控装置的使用方法、自控给药间隔时间及注意事项，防止患者因为使用不当或其他人为原因，导致镇痛的失败，造成不必要的纠纷，同时，要提示病区护士随时检查镇痛泵及自控装置的工作情况、留置针及导管的固定是否稳妥、询问患者的自身感受，并将出现的不良反应及时反馈给麻醉医师，以便能得到及时的处置。 四、加强护理人员的规范化培训： 组织科内及病区护士学习人文关怀及疼痛治疗理论、麻醉师讲解镇痛药药理、镇痛泵的应用过程以及异常事件发生的前兆和应对措施；对护士进行疼痛管理理论知识的培训，尤其是术后镇痛的新观点、新方法等。 五、加强镇痛治疗知识的普及： 对骨科医生加强镇痛知识的宣传工作，争取他们的理解与支持；对病房护士加强护理方面的培训，建立病房护士参与制，以便在临床护理工作中加强观察，及时反馈镇痛治疗过程出现的问题，全面提高镇痛质量和满意度，。 六、重视对患者及其家属的宣教工作： 术前护士宣教质量与镇痛效果密切相关；患者与家属对镇痛治疗的理解与合作，是提高镇痛治疗效果非常重要的环节，应选择多个时间点对病人及家属进行宣教。术前一定要向病人及家属说明镇痛的方式、镇痛泵的基本原理和结构及术后镇痛的优缺点，使其了解使用镇痛泵可能出现的问题，如镇痛药的
小儿术后镇痛专家共识（2017版） 2017-12-14 06:10 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 1061 左云霞（负责人/共同执笔人），冯春，刘飞，杜溢李文献，李克忠（共同执笔人），李超，连庆泉，宋兴荣，张马忠，张建敏，张斌，张溪英，陈怡绮，周琪，周期，胡华琨，姜丽华，蓝雨雁 疼痛是小儿均具备的一种主观感受。孕25周时，胎儿疼痛感受器已经发育。新生儿不仅能感受疼痛，且会因为镇痛不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，小儿术后疼痛被严重忽视。原因之一是小儿不能主诉疼痛因而造成疼痛评估困难；其次是有部分镇痛药物在小儿使用受到限制，作为镇痛实施的医师也对药物副作用存在过度担心。因此，很多情况下外科手术患儿的痛苦并没有得到有效缓解，同时其康复过程也受到影响。目前，国外很多先进的儿童医院和医学中心已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组，但我国小儿术后镇痛发展缓慢，水平较滞后。为更好地促进我国儿童术后镇痛的发展，普及标准化的管理，从而惠及更多患儿，2014年中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组集体撰写了小儿术后镇痛专家共识。近3年来，国内外关于小儿术后疼痛管理得到了较大的发展和变化，本专家组在2014年版专家共识的基础上，查阅国内外文献进行推荐意见的更新。 一、术前宣教和准备工作 (一) 患儿及家属科普宣教 患儿及家属科普宣教的内容包括： 1.详细解说外科手术是一种创伤，创伤必然伴有疼痛。手术期间由于使用了充足剂量的麻醉与镇痛药物，术中患儿不会有疼痛感受。 2.术后创伤恢复有一定过程，如果不采取恰当的镇痛措施，患儿就会感受到疼痛，也会因为疼痛而导致各种躯体不适、睡眠障碍等，影响术后康复。 3.术后镇痛期间由于监护条件的限制和呼吸管理的困难，只能使用安全但镇痛效能相对较弱的药物或者小剂量麻醉性镇痛药物。一般小手术镇痛效果较好，大手术常常需要使用镇痛泵持续输注镇痛药物。
成人手术后疼痛处理专家共识 一、手术后疼痛及对机体的影响 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于一个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛。可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。 手术后疼痛（Postoperative Pain）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain,CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，其发生率高达19%~56%，持续痛达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛的病理生理术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。 1、短期不利影响 （1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响； （2）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加； （3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸 部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽， 无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症； （4）对胃肠运动功能的影响 （5）对泌尿系统功能的影响 （6）对骨骼肌肉系统的影响 （7）对神经内分泌系统的影响 （8）对心理情绪方面的影响 （9）睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响 2、长期不利影响 （1）术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素; （2）术后长期疼痛（持续1年以上）是行为改变的风险因素。 二、疼痛评估 疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。 （一）疼痛强度评分法 1、视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales,V AS） 2、数字等级评定量表（Numerical Rating Scale, NRS） 3、语言等级评定量表（V erbal Rating Scale,VRS） 4、Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale） (二) 治疗效果的评估应定期评价药物或治疗方法疗效和副反应，并据此作相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。
中华医学会麻醉学分会 左云霞（执笔人/负责人）吴新民连庆泉王英伟杜怀清李师阳张建敏陈煜 目录 一、小儿疼痛评估 二、疼痛冶疗 三、小儿不同类型手术术后镇痛原则 四、小儿术后疼痛治疗注意事项 疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。孕 25 周，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是由于外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。目前国外的儿童医院和医学中心，已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组根据儿科特点集体编写本指南，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。
一、小儿疼痛评估 由于部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或所有年龄阶段的儿童。儿童常用的疼痛评估方法有：①自我评估：患儿根据提供的量表自已评估和描述疼痛的程度。②行为学/观察评估：测量疼痛相关的行为学表现或者对由患儿父母或监护人提供的疼痛的叙述进行评估。手术后应该定时进行行为学评估和记录。这种评估最好与其他常规评估同时进行，以避免对小儿不必要的打扰。 ③生理学评估：生理学评估：根据疼痛引起的生理学变化进行评估。在定时评估的同时，若有生命体征改变如低血压、心动过速和发热等，应立即评估是否存在严重疼痛。 1、自我评估自我评估是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。 （1）视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales，VAS）：一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。一般用于8岁以上儿童。 （2）数字等级评分法（Numerical Rating Scales，NRS） 用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4 以下为轻度痛，4～7 为中度痛，7 以上为重
2014 年第一季度 术后疼痛与治疗试题 姓名：成绩： 一. 选择题：（没题2 分，共 40 分） 1. 以下术后疼痛对免疫系统的影响，哪项除 外（ B ） A 、免疫功能下降 B 、免疫功能增 强 C、网状内皮系统处于抑制状 态D、WBC 增多 E、 淋巴细胞减少 2. 以下术后疼痛对凝血系统的影响，哪项除 外（ E ） A 、血栓形成 B 、PLT 粘附功能增 加C、纤溶机制下降 D 、激活凝血反应 E、抑制 PLT 粘附3.术后疼痛的影响，不包括 （D） A 、不利于早期下床 B 、失眠 C、焦虑 D 、精神分裂 症 E 、情绪低落 4.小儿手术后镇痛常选：（ C） A 、氯胺酮B、阿片类药物C、阿司匹林 D 、吩噻嗪类E、丁酰苯类 5.老年人术后镇痛时，应特别注意：（ B ） A 、尿储留 B、呼吸抑制、血压大幅度波动C、睡眠不足D 、伤口不愈 合 E 、体温升高 6.耳鼻咽喉手术后镇痛首先注意（ B ） A 、给予足量镇痛 药B、保障有效通气C、给予足量镇静剂 D 、补充血容 E 、保持侧卧位7. 以下术后疼痛对消化系统的影响，除外 （D） A 、恶心 B、呕 吐C、括约肌张力增加D 、胃穿孔 E、胃肠平滑肌痉挛 8.术后止痛，最有效的给药方法是（ E ） A 、口服 B、肌注 C、静滴D 、皮下注 射E、椎管内注射 9.椎管内 9 注射用于手术后止 痛， 最常用的方法是 （ A ） A 、硬膜外腔镇 痛 B 蛛网膜下腔镇痛C、硬膜下腔镇痛 D 、骶管镇痛 E、椎间孔镇痛10.术后镇痛并发症发生率最高的方法 是：（ C ） A 、肌肉内给药B、皮下给药 C、硬膜外给 药D、静脉内给药E、蛛网膜下腔给药 11.硬膜外 2mg 吗啡的作用时间 （ D ） A 、 3-4 小时 B 、5-6 小时 C、 7-9 小时 D、 12-24 小时 E、24- 30 小时 12． WHO 推荐的癌痛治疗方案以外，还有哪种治疗方法最有效（ C ）A 、心理治 疗B、康复治疗C、神经阻滞D、饮食疗法E、针灸13．糖尿病患者出现肩周炎，需注射治疗，哪种药物不宜应 用（ D ） A 、局麻药B、维生素 C 、山莨菪 碱 D 、强的松 E、抗生素 14．关于疼痛的基本概念，下列哪项不正确 （ D ） A、疼痛是由于机体内外较强刺激产生的一种症状 B、疼痛是机体的主观感觉和体征 C、不能单纯依靠疼痛出现与否来判断机体有无伤害和疼痛 D、每个机体对疼痛的感受和反应差异不大 E、每个机体对疼痛的感受和反应差异不同