基础地圈梁模板安装报验申请表
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
电房基础地圈梁模板拆除报验申请表
模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅲ）
基础地圈梁钢筋加工报验申请表
钢筋加工检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
报验申请表 工程名称：巴黎左岸3#楼 致：河南元方工程监理有限公司 我单位已完成了基础承台垫层混凝土浇筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、混凝土施工检验批质量验收记录 2、技术复核记录 承包单位（章）林州市二建集团建设有限公司 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期
混凝土施工检验批质量验收记录 工程名称巴黎左岸3#楼分项工程名称混凝土工程项目经理李海亮施工单位林州市二建集团有限公司验收部位基础承台垫层 分包单位/ 分包项目经理/ 施工班组长鲁东旭施工执行标准名称及编号《混凝土结构工程施工质量验收规范》及GB50204-2002 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录 主控项目1 结构混凝土强度等级必须符合设计要求。 用于检查结构构件混凝土强度的试件，应 在混凝土的浇筑地点随机抽取。试件留置 数量应符合规定（7.4.1） 强度符合设计要求.试块已随机取样2 对有抗渗要求的混凝土结构，其混凝土试 件应在浇注地点随即取样。同一工程、同 一配合比的混凝土，取样不应少于一次， 留置组数可根据实际需要确定。（7.4.2） / 3 混凝土原材 料每盘称量 的允许偏差 水泥、掺合料±2％ 粗、细骨料±3％ 水、外加剂±2％ 4 混凝土的运输、浇筑及间歇的全部时间不 应超过混凝土的初凝时间。同一施工段的 混凝土应连续浇筑，并应在底层混凝土初 凝前将上一层混凝土浇筑完毕。当底层混 凝土初凝之后浇筑上一层混凝土时，应按 对施工缝的要求进行处理（7.4.4） 混凝土符合规定要求 一般项目 1 施工缝的位置应在混凝土浇筑前按规定 确定。施工缝的处理应按规定执行 （7.4.5） / 2 后浇带的留置、浇筑应按规定执行 （7.4.6） / 3 混凝土浇筑完毕后，应按规定及时采取有 效地养护措施（7.4.7） 符合规定要求 施工单位检查 评定结果主控项目合格，一般项符合规范规定。 项目专业质量检查员年月日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人）年月日
土方开挖工程检验批质量验收记录表 市政监-2 单位（子单位）工程名称衡阳酃湖公园工程 分部（子分部）工程名称地基与基础验收部位 施工单位湖南恒凯环保科技投资有限公司项目执行经理 分包单位分包项目经理 施工执行标准名称及编号地基基础工程施工质量验收规范 施工质量验收规范的规定 允许偏差或允许值（mm） 监理（建设）单 检查项目柱基 基坑 基槽 挖方场 地平整 人工机械 管 沟 地（路） 面基层 施工单位检查评定记录 位验收记 录 □□ □ □■ □施工质量抽1标高-50±30±50-50-5030、25、40、50、55、45 样检验合格， 具有完整的施 主 控 2 项 范要求。 设计要求 目长度、宽度 （由设计中心线向两边量）+200 -50 +300 -100 +500 -150 100—+300、-120、+350、+320、-100 3过坡 观察或用坡度尺检查符合施工质量验收规范检 □不符合要 求，返工处 理。 □施工质量抽 样检验合格， 表面平 1 2020502020202535304550 、、、、、 具有完整的施整度 一 工操作依据，质量检查记录 般 项设计要求 符合质量验 收 专业资料整理
规范要求。目2基底土性 符合施工质量验收规范观察或土样分析□不符合要求，返工处理。 主控项目和一般项目全部合格，符合设计及施工质量验收规范要求。 施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员：年月日 □同意验收。□不同意验收，需返工处理再组织验收。 □经返工处理后，同意验收。 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）年月日 专业资料整理
土方开挖报验申请表 工程名称：加压机房 致：山西安宇建设监理有限公司 我单位已完成了加压机房土方开挖及验槽工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、土方开挖工程检验批质量验收记录表 2、隐蔽工程验收记录 3、地基验槽记录 4、基底标高测量成果表 5、气柜基础钎探点布置图 6、钎探记录 施工单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见： 项目监理部： 总/专业监理工程师： 日期：
土方开挖工程检验批质量验收记录表 GB50202-2002 010101 单位（子单位）工程名称加压机房 分部（子分部）工程名称地基与基础验收部位基坑施工单位中化二建集团有限公司项目经理荣晓东 施工执行标准名称及编号GB50202-2002 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记 录监理(建设)单位验收记 录 项目 允许偏差或允许值（mm） 柱基 基坑 基槽 挖方场 地平整 管 沟 地 （路） 面基 层 人 工 机械 主控项目1 标高-50 ± 30 ±50 -5 -50 -10、-5、8、11、-12、-18、 13、-20、-9、-3 2 长度、宽度 （由设计中 心）线向两边 量） +200 -50 +30 -10 +500 -150 +1 00 -98、37、36、-23、-19、-39、 -27、-41、-18、63 3 边坡设计要求放坡系数为1:0.7 一般项目1 表面平整度20 20 50 20 20 10、8、6、12、9、6、10、 5、9、4 2 基底土性设计要求粉质粘土 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员）施工班组长 项目专业质量检查员：年月日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：年月日
混凝土浇筑报验申请表 工程名称：美的金阳项目一期二标段工程编号： 致:广州联嘉建设监理有限公司（监理单位） 我单位已完成了B-02栋裙楼顶板~塔楼-0.05m挡土墙混凝土浇筑工作，现 报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表（1份） 2、混凝土施工检验批质量验收记录表（1份） 承包单位（章）_______________ 项目经理 日期— 审查意见： 项目监理机构 __________________
总/专业监理工程师 __________________ 日期 混凝土浇筑报验申请表 工程名称：美的金阳项目一期二标段工程编号： 致:广州联嘉建设监理有限公司（监理单位） 我单位已完成了B-02栋*u?*z轴交*10?*15轴地下室底板垫层混凝土浇 筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表（1份） 2、混凝土施工检验批质量验收记录表（1份） 承包单位（章）_______________ 项目经理 日期— 审查意见：
项目监理机构 __________________ 总/专业监理工程师 __________________ 日期一
混凝土浇筑报验申请表 工程名称：美的金阳项目一期二标段工程编号： 致:广州联嘉建设监理有限公司（监理单位） 我单位已完成了B-02栋*u?*z轴交*10?*15轴裙楼梁、板、柱混凝土浇 筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表（1份） 2、混凝土施工检验批质量验收记录表（1份） 承包单位（章）______________ 项目经理 日期—
（承包[2014]质报号） 合同名称：肇东市灌涝区水毁工程修复（土方工程）合同编号：ZDSH/SG-2014-02 致：黑龙江省北方水利水电工程监理有限公司（监理机构） 托公灌区灌溉修复——托公干渠（K4+500~K4+800段）土方开挖(编码：1-2-1) 单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附：土方开挖单元工程质量评定表。 承包人：黑龙江省庆达水利水电工程有限公司 项目经理： 日期：年月日 （核验意见） 监理机构：黑龙江省北方水利水电工程监理有限公司 监理工程师： 日期：年月日
（承包[2014]质报号） 合同名称：肇东市灌涝区水毁工程修复（土方工程）合同编号：ZDSH/SG-2014-02 致：黑龙江省北方水利水电工程监理有限公司（监理机构） 托公灌区灌溉修复——托公干渠（K4+800~K5+100段）土方开挖(编码：1-2-2) 单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附：土方开挖单元工程质量评定表。 承包人：黑龙江省庆达水利水电工程有限公司 项目经理： 日期：年月日 （核验意见） 监理机构：黑龙江省北方水利水电工程监理有限公司 监理工程师： 日期：年月日
（承包[2014]质报号） 合同名称：肇东市灌涝区水毁工程修复（土方工程）合同编号：ZDSH/SG-2014-02 致：黑龙江省北方水利水电工程监理有限公司（监理机构） 托公灌区灌溉修复——托公干渠（K5+100~K5+400段）土方开挖(编码：1-2-3) 单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附：土方开挖单元工程质量评定表。 承包人：黑龙江省庆达水利水电工程有限公司 项目经理： 日期：年月日 （核验意见） 监理机构：黑龙江省北方水利水电工程监理有限公司 监理工程师： 日期：年月日
土方工程报验申请表 工程名称：兵团三建45#住宅楼编号： 致：新疆蓝天监理咨询有限责任公司 我单位已完成了___________ 土方开挖、清理__________ 工作，现报上该工程报 验申请表，请予以审查和验收。 附件： 土方开挖工程检验批质量验收记录 隐蔽工程验收记录 承包单位（章）环宇集团工程四处_604项目部项目经 理 日期2009年月日 审查意见： 项目监理机构新疆蓝天监理咨询有限公司 总/专业监理工程师 日期2009年月日
土方工程报验申请表 工程名称：兵团三建45#住宅楼编号： 致：新疆蓝天监理咨询有限责任公司 我单位已完成了__________ 土方回填 __________ 工作，现报上该工程报 验申请表，请予以审查和验收。 附件： 土方回填工程检验批质量验收记录 承包单位（章）环宇集团工程四处_604项目部项目经 理 日期2009年月日 审查意见： 项目监理机构新疆蓝天监理咨询有限公司 总/专业监理工程师 日期2009年月日
模板安装工程报验申请表 工程名称：兵团三建40#住宅楼编号： 致：新疆蓝天监理咨询有限责任公司 我单位已完成了一层1-21轴XB L、LT模板安装工作，现报上该工程报 验申请表，请予以审查和验收。 附件： 模板安装工程检验批质量验收记录 承包单位（章）环宇集团工程四处604项目部项目经 理 日期2009年月日 审查意见： 总/专业监理工程师 日期2009年月日
项目监理机构新疆蓝天监理咨询有限公司 钢筋工程报验申请表 工程名称：兵团三建40#住宅楼编号： 致：新疆蓝天监理咨询有限责任公司 我单位已完成了二层22-46轴GZ、LT钢筋安装工作，现报上该工程报 验申请表，请予以审查和验收。 附件： 钢筋（原材、加工）工程检验批质量验收记录钢 筋（连接、安装）工程检验批质量验收记录隐蔽 工程验收记录 承包单位（章）环宇公司工程四处604项目部项目经 理 日期2009年月日 审查意见： 总/专业监理工程师 日期2009年月日
2交C轴-W轴基坑报验申请表 工程名称：XXXXA型厂房工程编号： 致：贵州和润工程监理有限责任公司（监理单位） 我单位已完成了该工程的基坑土石方开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、自检资料 2、隐蔽资料 承包单位(章) 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期
土方开挖工程检验批质量验收记录表 GB50202-2002 010101 单位（子单位）工程名称 XXXXXXA 型厂房工程 分部（子分部）工程名称 基础土方开挖 验收部位 2交C 轴-W 轴 施工单位 XXXXXXX 分公司 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及编号 GB50202-2002 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单 位验收记录 项目 允许偏差或允许值（mm ） 柱基基坑基槽 挖方场 地平整 管沟 地（路）面基层 人工 机械 主控项目 1 标高 -50 ±30 ±50 -50 -50 符合设计要求 2 长度、宽度 （由设计中心）线向两边量） +200 -50 +300 -100 +500 -150 +100 — 符合设计要求 3 边坡 设计要求 符合设计要求 一般项目 1 表面平整度 20 20 50 20 20 12、11、16、19、10、14、13、15、15、18、 2 基底土性 设计要求 符合设计要求 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
ZJD 工程报验单JL－A020 工程名称： 致：四川精正建设咨询有限公司川西分公司（监理单位）: 我单位已完成了一组团1#楼基础土方开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、土方开挖工程检验批质量验收记录 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
四川省建设委员会制ZJD 混凝土工程报验申请表JL－A020 工程名称：国税局职工住房（D—30—1）灾后重建项目 致：都江堰市诚信监理有限公司（监理单位）: 我单位已完成了4幢六层构造柱、门窗过梁混凝土浇筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、混凝土工程施工检验批 2、现浇结构混凝土工程检验批质量验收记录 承包单位（章） 项目经理 日期
审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份 四川省建设委员会制ZJD 雨水管道及配件安装报验申请表JL－A020 工程名称：银海金岸编号：
我单位已完成了1#楼雨水管道及配件安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、雨水管道及配件安装工程检验批质量验收记录 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。 四川省建设委员会制ZJD 电线、电缆穿管和线槽敷线安装工程报验申请表JL－A020工程名称：银海金岸编号：
钢构件焊接工程报验申请表 编号: 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 工程名称：昭苏县乌宗布拉克乡奶牛标准化养殖小区建设项目（敞棚式厂房） 致：伊犁森磊工程监理公司昭苏分公司（监理单位） 我单位已完成了 一层钢构 件 焊 接 工程工作，现报上该工程报验申请表，请予以审 查和验收。 承包单位（章） 项目经理 审查意见:
钢结构（焊钉焊接）工程报验申请表 编号: 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 工程名称：昭苏县乌宗布拉克乡奶牛标准化养殖小区建设项目（敞棚式厂房） 致：伊犁森磊工程监理公司昭苏分公司 （监理单位） 我单位已完成了 一层钢结构（焊钉焊接） 工程工作，现报上该工程报验 申请表，请予以审查和验收。 承包单位（章） 项目经理 审查意见:
钢结构（ 普通紧固件连接）工程报验申请表 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 工程名称：昭苏县乌宗布拉克乡奶牛标准化养殖小区建设项目（敞棚式厂房） 致：伊犁森磊工程监理公司昭苏分公司（监理单位） 一层钢 结构（普通紧固件连接） 工程工作，现报上该工 程报验申请表，请予以审查和验收。 承包单位（章） 项目经理 审查意见: 编号: 我单位已完成了
高强度螺栓连接工程报验申请表 编号: 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 工程名称：昭苏县乌宗布拉克乡奶牛标准化养殖小区建设项目（敞棚式厂房） 一层高 强度螺 栓连接 工程工作，现报上该工程报验申请表，请 予以审查和验收。 承包单位（章） 项目经理 审查意见: 致：伊犁森磊工程监理公司昭苏分公司 （监理单位） 我单位已完成了
报验申请表 工程名称：禹州市公路管理局龙屯道班办公楼编号： 致：河南恒宇建设工程监理有限公司 我单位已完成了基础垫层混凝土浇筑的施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、混凝土施工检验批质量验收记录表 2、现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表 承包单位（章）：禹州市宏达建筑有限责任公司 项目经理：武利民 日期：2015年03月25日 审查意见： 总/专业监理工程师： 日期：2015年月日
混凝土施工检验批质量验收记录表 GB50204-2002 （Ⅱ） 010603 020103 单位（子单位）工程名称禹州市公路管理局龙屯道班办公楼 分部（子分部）工程名称基础工程验收部位垫层 施工单位禹州市宏达建筑有限责任公司项目经理武利民施工执行标准名称及编号《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验 收记录 主控项目1 混凝土强度等级及试件的取 样和留置 第7.4.1条 √2 混凝土抗渗及试件取样和留 置 第7.4.2条 3 原材料每盘称量的偏差第7.4.3条 √4 初凝时间控制第7.4.4条 √ 一般项目1 施工缝的位置和处理第7.4.5条 √ 2 后浇带的位置和浇筑第7.4.6条 3 混凝土养护第7.4.7条 √ 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长 主控项目全部合格，一般项目符合规范规定要求 项目专业质量检查员：2015年03月25日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：2015年月日
现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表 GB50204-2002 （Ⅰ） 010603 020105 单位（子单位）工程名称禹州市公路管理局龙屯道班办公楼 分部（子分部）工程名称基础工程验收部位垫层 施工单位禹州市宏达建筑有限责任公司项目经理武利民施工执行标准名称及编号《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录 主控项目1 外观质量第8.2.1条 √2 过大尺寸偏差处理及验收第8.3.1条 √ 一般项目1 外观质量一般缺陷第8.2.2条√ 2 轴线位置 (mm) 基础15 独立基础10 墙、柱、梁8 2 5 6 5 2 6 4 1 2 2 剪力墙 5 3 垂直度 (mm) 层高 ≤5m 8 >5m 10 全高（H）H/1000且≤30 4 标高(mm) 层高±10 全高±30 5 截面尺寸+8，-5 5 2 1 4 0 3 5 4 1 2 6 电梯井 进筒长、宽对定位 中心线(mm) +25，0 井筒全高（H）垂 直度(mm) H/1000且≤30 7 表面平整度(mm) 8 4 3 1 5 1 4 3 6 1 2 8 预埋设施中心 线位置(mm) 预埋件10 预埋螺栓 5 预埋管 5 9 预留洞中心线位置(mm) 15 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长 主控项目全部合格，一般项目符合规范规定要求 项目专业质量检查员：2015年03月25日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：2015年月日
土方开挖工程检验批质量验收记录 (GB50202-2002)表6.2.4编号：010101□□□ 强制性条文
7.1.3 土方开挖的顺序、方法必须与设计工况相一致，并遵循“开槽支撑，先撑后挖，分层开挖，严禁超挖”的原则。 6.2 土方开挖 6.2.1土方开挖前应检查定位放线、排水和降低地下水位系统，合理安排土方运输车的行走路线及弃土场。 6.2.2施工过程中应检查平面位置、水平标高、边坡坡度、压实度、排水、降低地下水位 系统，并随时观测周围的环境变化。 6.2.3临时性挖方的边坡值应符合表6.2.3的规定。 表6.2.3 临时性挖方边坡值 6.2.4土方开挖工程的质量检验标准应符合表6.2.4的规定。 表6.2.4 土方开挖工程质量检验标准（mm） 注：①地(路)面基层的偏差只适用于直接在挖、填方上做地(路)面的基层。②本表由施工项目专业质量检查员填写，专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）组织项目专业质量（技术）负责人等进行验收。
土方回填工程检验批质量验收记录 (GB50202-2002)表6.3.4编号：010102□□□
010102□□□说明 6.2 土方回填 6.3.1土方回填前应清除基底的垃圾、树根等杂物，抽除坑穴积水、淤泥，验收基底标高。如在耕植土 或松土上填方，应在基底压实后再进行。 6.3.2 对填方土料应按设计要求验收后方可填入。 6.3.3 填方施工过程中应检查排水措施，每层填筑厚度、含水量控制、压实程度。填筑厚度及压实遍数 应根据土质，压实系数及所用机具确定。如无试验依据，应符合表6.3.3的规定。 表6.3.3 填土施工时的分层厚度及压实遍数 6.3.4填方施工结束后，应检查标高、边坡坡度、压实程度等，检验标准应符合表 6.3.4的规定。 表6.3.4 填土工程质量检验标准（mm）
混凝土施工浇筑工序报验申请表 工程名称：开阳县南门外砂场安置地二期工程15#楼编号： 致：贵州富友建设咨询有限责任公司（监理单位） 我单位已完成了条基第一阶混凝土浇筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表 2、混凝土施工检验批质量验收记录表 承包单位(章): 项目经理: 日期: 年月日审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日期：年月日
混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表 GB50204-2002 （Ⅰ） 010603 020103 单位（子单位）工程名称开阳县南门外砂场安置地二期工程15#楼 分部（子分部）工程名称地基与基础验收部位 施工单位贵州建工集团第七建筑工程有限责任公司项目经理 分包单位分包项目经理 施工执行标准名称及编号建筑地基基础工程施工工艺标准GB50204-2002 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录 主控项目1 水泥进场检验第7.2.1条 2 外加剂质量及应用第7.2.2条3 混凝土中氯化物、碱的总含 量控制 第7.2.3条4 配合比设计第7.3.1条 一般项目1 矿物掺合料质量及掺量第7.2.4条 2 粗细骨料的质量第7.2.5条 3 拌制混凝土用水第7.2.6条 4 开盘鉴定第7.3.2条 5 依砂、石含水率调整配合比第7.3.3条 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员）施工班组长 项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：年月日
混凝土施工检验批质量验收记录表 GB50204-2002 （Ⅱ） 010603 020103 单位（子单位）工程名称开阳县南门外砂场安置地二期工程15#楼 分部（子分部）工程名称地基与基础验收部位 施工单位贵州建工集团第七建筑工程有限责任公司项目经理 分包单位分包项目经理 施工执行标准名称及编号建筑地基基础工程施工工艺标准GB50204-2002 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录 主控项目1 混凝土强度等级及试件的 取样和留置第7.4.1条2 混凝土抗渗及试件取样和 留置第7.4.2条 3 原材料每盘称量的偏差第7.4.3条 4 初凝时间控制第7.4.4条 一般项目1 施工缝的位置和处理第7.4.5条 2 后浇带的位置和浇筑第7.4.6条 3 混凝土养护第7.4.7条 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员）施工班组长 项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：年月日
湘质监统编 施2002—14 混凝土灌注桩（钢筋笼）报验申请表 工程名称：西苑公园一期安臵房 致：湖南省华誉建设工程管理有限公司 我单位已完成了37#、38#、47#、48#、49#、44#、45#桩钢筋笼工程工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、建筑结构隐蔽工程验收记录 2、混凝土灌注桩（钢筋笼）工程检验批验质量收记录表 项目经理：李三友 承包单位(章): 邵阳市南方建设工程有限公司 2014年 4月22日 审查意见： 总/专业监理工程师： 监理项目部（章） 年月日
湘质监统编 施2002-20 建筑结构隐蔽工程验收记录 工程名称：西苑公园一期安臵房楼验收日期：2014年4 月22日共页第页 分项工程名称：钢筋子分部工程名称：基础隐蔽部位: 见报验表 项目经理：李三友施工技术负责人：任道周 施工图号： 施工执行标准名称及编号：GB50202-2002 隐蔽工程部位（轴线、标高）数量施工单位全数检查情况及说明监理（建设）单位验收记录 见报验表全部 （1）所有钢筋均严 格按设计图上的尺 寸、数量、型号、规 格进行加工与安装。 （2）所有钢材均有 试验报告及出厂质 量证明书。 （3）钢筋的搭接与 绑扎均符合设计及 施工规范要求。 （4）自评合格 施工单位全数检查评定结果： 经现场检查,主控项目,一般项目均符合设计及施工质量验收规范的规定,评定合格 项目专业质量检查员：龚海波项目专业技术负责人：龙玉刚 2014年月日 监理（建设）单位验收结论： 监理（建设）项目部（章）专业监理工程师（建设单位项目技术负责人）年月日勘察设计技术交底会议等列入须经设计人员参与隐蔽验收的部位签证 勘察设计单位参加验收人员意见： 验收人签名：年月日 注：①该记录由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业技术负责人等进行验收。②记录时应首先说明是否按设计图号施工，如有设计变更应立即在备用竣工图纸上用红色文字注明变更情况或绘制变更补充图；凡有、无设计变更，监理（建设）单位的旁站监督人均应在备用竣工图号上签字认可后，才能办理该部位隐蔽验收手续。③隐蔽验收时，必须严格按国家施工质量验收规范的主控项目，一般项目的内容要求全数检查，凡有不合格处必须当即整改达到合格后才能办理隐蔽验收手续。④检查评定结论必须语言规范，并针对主控项目、一般项目，特别是结构构造措施的内容要求，填写真实可靠的结果或结论。
混凝土工程报验申请表 致：河南大地路桥工程监理咨询有限公司（监理单位） 我单位已完成了淤泥河村公共服务中心二层圈梁、构造柱及顶板混凝土浇筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、混凝土原材料检验批质量验收记录 2、混凝土配合比设计检验批质量验收记录 3、混凝土施工检验批质量验收记录 4、混凝土分项工程质量验收记录 $ 项目经理项目部（盖章） 项目经理或项目技术负责人（签字） 年月 日 审查意见： ~ 项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字） 年月日 混凝土原材料检验批质量验收记录 工程名称卢氏县横涧乡淤泥河村美丽乡村 试点建设公共服务中心项目 分项工程 名称 混凝土工程验收部位 / 淤泥河村公共服务中心 二层梁、柱、顶板 施工单位商丘市国基建筑安装有限公司专业工长黄圣均项目经理胡继洲施工执行标准及编号《混凝土工程质量验收规范》GB50204—2002 | 分包单位 分包项目经理施工班组长/ 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收 记录 主控项目》 1 水泥进场时应对其品种、级别、包装或散装仓号、出厂 日期等进行检查，并应对其强度、安全性及其他必要的 性能指标进行复验，其质量必须符合现行国家标准；对 水泥质量有怀疑或水泥出厂超过三个月时，应进行复 验；钢筋混凝土结构、预应力结构混凝土结构中，严禁 使用含氯化物的水泥（） 所使用的水泥原材料符合现行 国家标准 2 外加剂的质量及应用技术应符合现行国家标准和有关 环境保护的规定；预应力混凝土结构中严禁使用含氯化 物的外加剂；钢筋混凝土结构中使用含氯化物的外加剂 时，混凝土中氯化物的总含量应符合标准的规定 （） 符合规范要求 3 混凝土中氯化物和碱的总含量应符合现行国家标准和 设计要求。（）符合规范要求 一般项目 1 混凝土中掺用矿物掺合料的质量应符合现行国家标准 规定。矿物掺和料的掺量应通过试验确定。 （） 符合规范要求 ( 2 混凝土所用的粗、细骨料的质量应符合现行国家标准的 定。（） 所使用的砼原材料符合现行国 家标准 3 拌制混凝土宜采用饮用水;当采用其他水源时，水质应符 合现行国家标准的规定。（） 、 采用饮用水 施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目全部符合规范要求 项目专业质量检查员：年月日