土方回填工程报验申请表
土方开挖工程报验申请表
地基验槽检查记录
表C5-5 编号
石砌体工程报验申请表
大屋廉租房小区西面毛石挡土墙工程
施工质量验收申请报告
娄底市房地产管理局（建设单位）：
由我公司承担施工的X=69277.022～X=69237.322段挡土墙工程，现已按该工程的设计及施工合同约定的内容要求完成。经监理单位检查该工程所含量工程的质量均验收合格，质量控制资料及有关安全功能的检测资料完整，主要功能项目的抽查结果及观感质量验收符合相关专业质量验收规范的规定要求。为此特请你单位在2010年2月2日前组织竣工验收。该工程的全部竣工技术档案资料已按有关规定要求整理成册，随报告送来备查。
甩项的分部分项工程及其原因：
项目经理签字：施工单位法人代表签字：
总监理工程师签字：施工单位（章）
2010年2月2日
土方开挖工程检验批质量验收记录表 市政监-2 单位（子单位）工程名称衡阳酃湖公园工程 分部（子分部）工程名称地基与基础验收部位 施工单位湖南恒凯环保科技投资有限公司项目执行经理 分包单位分包项目经理 施工执行标准名称及编号地基基础工程施工质量验收规范 施工质量验收规范的规定 允许偏差或允许值（mm） 监理（建设）单 检查项目柱基 基坑 基槽 挖方场 地平整 人工机械 管 沟 地（路） 面基层 施工单位检查评定记录 位验收记 录 □□ □ □■ □施工质量抽1标高-50±30±50-50-5030、25、40、50、55、45 样检验合格， 具有完整的施 主 控 2 项 范要求。 设计要求 目长度、宽度 （由设计中心线向两边量）+200 -50 +300 -100 +500 -150 100—+300、-120、+350、+320、-100 3过坡 观察或用坡度尺检查符合施工质量验收规范检 □不符合要 求，返工处 理。 □施工质量抽 样检验合格， 表面平 1 2020502020202535304550 、、、、、 具有完整的施整度 一 工操作依据，质量检查记录 般 项设计要求 符合质量验 收 专业资料整理
规范要求。目2基底土性 符合施工质量验收规范观察或土样分析□不符合要求，返工处理。 主控项目和一般项目全部合格，符合设计及施工质量验收规范要求。 施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员：年月日 □同意验收。□不同意验收，需返工处理再组织验收。 □经返工处理后，同意验收。 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）年月日 专业资料整理
工程材料、构配件、设备报审表 工程名称：小茅山垃圾场生态修复工程编号：B 1.3— 致：扬州建苑工程监理有限责任公司（项目监理机构） 于2016年8月22 日进场的钢筋，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。 附件： □１工程材料/构配件/设备清单： ■２质量证明文件： ■３自检结果： □４其他 本次报审内容系第1次报审。 施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）：年月日 项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间 审查意见： □同意使用。□不同意使用。项目监理部(章): 专业监理工程师（签字）：年月日
注：１、施工单位项目经理部应提前提出本报验单，需复试合格才能使用的，应在复试合格后签批。 ２、大型设备开箱检查建设单位、设计单位代表应参加。 江苏省住房和城乡建设厅监制工程材料、构配件、设备报审表 工程名称：小茅山垃圾场生态修复工程编号：B 1.3— 致：扬州建苑工程监理有限责任公司（项目监理机构） 于2016年8月22 日进场的天然砂，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。 附件： □１工程材料/构配件/设备清单： ■２质量证明文件： ■３自检结果： □４其他 本次报审内容系第1次报审。 施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）：年月日 项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间
审查意见： □同意使用。□不同意使用。 项目监理部(章): 专业监理工程师（签字）：年月日 注：１、施工单位项目经理部应提前提出本报验单，需复试合格才能使用的，应在复试合格后签批。 ２、大型设备开箱检查建设单位、设计单位代表应参加。 江苏省住房和城乡建设厅监制工程材料、构配件、设备报审表 工程名称：小茅山垃圾场生态修复工程编号：B 1.3—
土方开挖报验申请表 工程名称：加压机房 致：山西安宇建设监理有限公司 我单位已完成了加压机房土方开挖及验槽工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、土方开挖工程检验批质量验收记录表 2、隐蔽工程验收记录 3、地基验槽记录 4、基底标高测量成果表 5、气柜基础钎探点布置图 6、钎探记录 施工单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见： 项目监理部： 总/专业监理工程师： 日期：
土方开挖工程检验批质量验收记录表 GB50202-2002 010101 单位（子单位）工程名称加压机房 分部（子分部）工程名称地基与基础验收部位基坑施工单位中化二建集团有限公司项目经理荣晓东 施工执行标准名称及编号GB50202-2002 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记 录监理(建设)单位验收记 录 项目 允许偏差或允许值（mm） 柱基 基坑 基槽 挖方场 地平整 管 沟 地 （路） 面基 层 人 工 机械 主控项目1 标高-50 ± 30 ±50 -5 -50 -10、-5、8、11、-12、-18、 13、-20、-9、-3 2 长度、宽度 （由设计中 心）线向两边 量） +200 -50 +30 -10 +500 -150 +1 00 -98、37、36、-23、-19、-39、 -27、-41、-18、63 3 边坡设计要求放坡系数为1:0.7 一般项目1 表面平整度20 20 50 20 20 10、8、6、12、9、6、10、 5、9、4 2 基底土性设计要求粉质粘土 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员）施工班组长 项目专业质量检查员：年月日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：年月日
土方工程报验申请表 工程名称：兵团三建45#住宅楼编号： 致：新疆蓝天监理咨询有限责任公司 我单位已完成了___________ 土方开挖、清理__________ 工作，现报上该工程报 验申请表，请予以审查和验收。 附件： 土方开挖工程检验批质量验收记录 隐蔽工程验收记录 承包单位（章）环宇集团工程四处_604项目部项目经 理 日期2009年月日 审查意见： 项目监理机构新疆蓝天监理咨询有限公司 总/专业监理工程师 日期2009年月日
土方工程报验申请表 工程名称：兵团三建45#住宅楼编号： 致：新疆蓝天监理咨询有限责任公司 我单位已完成了__________ 土方回填 __________ 工作，现报上该工程报 验申请表，请予以审查和验收。 附件： 土方回填工程检验批质量验收记录 承包单位（章）环宇集团工程四处_604项目部项目经 理 日期2009年月日 审查意见： 项目监理机构新疆蓝天监理咨询有限公司 总/专业监理工程师 日期2009年月日
模板安装工程报验申请表 工程名称：兵团三建40#住宅楼编号： 致：新疆蓝天监理咨询有限责任公司 我单位已完成了一层1-21轴XB L、LT模板安装工作，现报上该工程报 验申请表，请予以审查和验收。 附件： 模板安装工程检验批质量验收记录 承包单位（章）环宇集团工程四处604项目部项目经 理 日期2009年月日 审查意见： 总/专业监理工程师 日期2009年月日
项目监理机构新疆蓝天监理咨询有限公司 钢筋工程报验申请表 工程名称：兵团三建40#住宅楼编号： 致：新疆蓝天监理咨询有限责任公司 我单位已完成了二层22-46轴GZ、LT钢筋安装工作，现报上该工程报 验申请表，请予以审查和验收。 附件： 钢筋（原材、加工）工程检验批质量验收记录钢 筋（连接、安装）工程检验批质量验收记录隐蔽 工程验收记录 承包单位（章）环宇公司工程四处604项目部项目经 理 日期2009年月日 审查意见： 总/专业监理工程师 日期2009年月日
工程材料/构配件/设备报验表 工程名称：马鞍山市疾病预防控制中心检验大楼改造工程编号：01 致：马鞍山市疾病预防控制中心 我方于2017 年7 月19 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下，现将 质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 地面，立面隔断 请予以审核。 附件：1、数量清单（名称﹑产地、规格、数量） 2、质量证明文件 3、自检结果 承包单位（章） 项目经理 日期, . 审查意见： 经检查实上述工程材料/构配件/设备，符合设计文件和规范的要求，准许进场，同意使用于拟定部位。 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日期 审查意见： 经检查实上述工程材料/构配件/设备，符合设计文件和规范的要求，准许进场，同意使用于拟定部位。 建设单位（章） 现场负责人 日期
工程材料/构配件/设备报验表 工程名称：编号：004 致： 我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核。 附件：1。数量清单（名称﹑产地、规格、数量） 2。质量证明文件 3。自检结果 承包单位（章） 项目经理 日期,
经检查实上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日期 表B3-2 工程材料/构配件/设备报验表 工程名称：编号：005 致： 我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核。 附件：1。数量清单（名称﹑产地、规格、数量） 2。质量证明文件 3。自检结果 承包单位（章） 项目经理 日期,
工程材料/构配件/设备进场报审表JL-A19 工程名称风城稠油开发燃煤注汽锅炉试验工程编号 致：山东诚信监理公司（监理单位） 现报上关于天窗安装的工程材料/构件/设备（物资）进场检验记录，该批物资经我方检验符合设计、规范及合同要求，请予以批准使用。 物资名称规格/型号单位数量委托单编号使用部位 附件： 施工单位检验意见 技术负责人（签字）：施工单位（章）：年月日 审查意见： 专业监理工程师（签字）：项目监理机构（章）：年月日 说明：1、本表为工程用料通用表。2、应将材料、构配件、设备按所属的分部分项工程归类 后分别填写。3、不进行委托试验的项目在委托单编号栏内划斜线。
暖气管线除锈、刷漆记录 单位工程名称锅炉暖气管线安装工程编号 锅炉型号TG-130/9.81-M 位号 检查项目规范要求检测结果：清理金属表面清理油垢、灰层铁锈清除干净合格 油漆涂刷底层（防腐漆）涂刷涂刷均匀、无透底、漏刷合格漆层外观 色调均匀一致、无透底、斑迹、脱落、 皱纹、留痕、浮膜、漆粒及明显刷痕 合格漆层复刷期限 漆层复刷、必须在上一层漆已干燥后进 行 合格层间结合层间结合严密、无分层现象合格油漆色彩色彩一致、不变色合格 检查结论： 施工单位班（组）长： 质检责任师： 工艺责任师： 年月日建设（监理）单位专业工程师： 年月日
锅炉暖气管道安装检验批施工质量验收表工程编号： 分项工程名称排汽管道安装 工序检验项目性质单位质量标准质量检验结 果 结论 管道安装管道布 置 规划布局统筹规划，布局合理符合要求合格 管线走向 走线短捷，整齐、美观， 不影响运行通道和其 他设备的操作 符合要求合格与母管连接 不同压力的排污、疏放 水管不得接入同一母 管，与母管连接角度符 合设计要求 符合要求合格热膨胀补偿主控应满足运行要求符合要求合格支吊架布置 布置合理，结构牢固， 不影响管系的热膨胀 符合要求合格阀门布置 位置便于操作和检修， 阀门(多个)排列整齐、 间隔均匀 符合要求合格管子内部清洁 无尘土、锈皮、积水、 金属余屑等杂物，清理 完毕进行可靠封堵 符合要求合格管子对口主控符合本部分表4.3.9 符合要求合格水平管 弯曲度 (DN—公 称直径) DN≤100mm mm ≤1‰长度，且≤20 / / DN>100mm mm ≤1.5‰长度，且≤20 10 合格 验收结论： 施工班（组）长： 技术负责人： 质量检查员： 年月日建设（监理）单位专业工程师： 年月日 验评结果：
ZJD 工程报验单JL－A020 工程名称： 致：四川精正建设咨询有限公司川西分公司（监理单位）: 我单位已完成了一组团1#楼基础土方开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、土方开挖工程检验批质量验收记录 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
四川省建设委员会制ZJD 混凝土工程报验申请表JL－A020 工程名称：国税局职工住房（D—30—1）灾后重建项目 致：都江堰市诚信监理有限公司（监理单位）: 我单位已完成了4幢六层构造柱、门窗过梁混凝土浇筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、混凝土工程施工检验批 2、现浇结构混凝土工程检验批质量验收记录 承包单位（章） 项目经理 日期
审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份 四川省建设委员会制ZJD 雨水管道及配件安装报验申请表JL－A020 工程名称：银海金岸编号：
我单位已完成了1#楼雨水管道及配件安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、雨水管道及配件安装工程检验批质量验收记录 承包单位（章） 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。 四川省建设委员会制ZJD 电线、电缆穿管和线槽敷线安装工程报验申请表JL－A020工程名称：银海金岸编号：
钢构件焊接工程报验申请表 编号: 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 工程名称：昭苏县乌宗布拉克乡奶牛标准化养殖小区建设项目（敞棚式厂房） 致：伊犁森磊工程监理公司昭苏分公司（监理单位） 我单位已完成了 一层钢构 件 焊 接 工程工作，现报上该工程报验申请表，请予以审 查和验收。 承包单位（章） 项目经理 审查意见:
钢结构（焊钉焊接）工程报验申请表 编号: 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 工程名称：昭苏县乌宗布拉克乡奶牛标准化养殖小区建设项目（敞棚式厂房） 致：伊犁森磊工程监理公司昭苏分公司 （监理单位） 我单位已完成了 一层钢结构（焊钉焊接） 工程工作，现报上该工程报验 申请表，请予以审查和验收。 承包单位（章） 项目经理 审查意见:
钢结构（ 普通紧固件连接）工程报验申请表 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 工程名称：昭苏县乌宗布拉克乡奶牛标准化养殖小区建设项目（敞棚式厂房） 致：伊犁森磊工程监理公司昭苏分公司（监理单位） 一层钢 结构（普通紧固件连接） 工程工作，现报上该工 程报验申请表，请予以审查和验收。 承包单位（章） 项目经理 审查意见: 编号: 我单位已完成了
高强度螺栓连接工程报验申请表 编号: 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 工程名称：昭苏县乌宗布拉克乡奶牛标准化养殖小区建设项目（敞棚式厂房） 一层高 强度螺 栓连接 工程工作，现报上该工程报验申请表，请 予以审查和验收。 承包单位（章） 项目经理 审查意见: 致：伊犁森磊工程监理公司昭苏分公司 （监理单位） 我单位已完成了
材料报验申请表 工程名称：阳曲县CNG汽车加气站编号：致：河南省中原工程管理有限公司 我单位已完成阳曲县CNG汽车加气站工程材料进场工作，现上报该材料申请表，请予以审查和验收。 附件：产品合格证 施工单位（章）项目监理机构（章）项目经理监理工程师 日期：日期：
材料报验申请表 工程名称：阳曲县CNG汽车加气站编号：致：河南省中原工程管理有限公司 我单位已完成阳曲县CNG汽车加气站工程材料进场工作，现上报该材料申请表，请予以审查和验收。 施工单位（章）项目监理机构（章） 项目经理监理工程师
日期：日期： 材料报验申请表 工程名称：阳曲县CNG汽车加气站编号：致：河南省中原工程管理有限公司 我单位已完成阳曲县CNG汽车加气站工程材料进场工作，现上报该材料申请表，请予以审查和验收。 附件：产品合格证 施工单位（章）项目监理机构（章）项目经理监理工程师 日期：日期：
材料报验申请表 工程名称：阳曲县CNG汽车加气站编号：致：河南省中原工程管理有限公司 我单位已完成阳曲县CNG汽车加气站工程材料进场工作，现上报该材料申请表，请予以审查和验收。 附件：产品合格证 施工单位（章）项目监理机构（章）项目经理监理工程师
日期：日期： 材料报验申请表 工程名称：阳曲县CNG汽车加气站编号：致：河南省中原工程管理有限公司 我单位已完成阳曲县CNG汽车加气站工程材料进场工作，现上报该材料申请表，请予以审查和验收。 附件：产品合格证 施工单位（章）项目监理机构（章）项目经理监理工程师
日期：日期： 材料报验申请表 工程名称：阳曲县CNG汽车加气站编号：致：河南省中原工程管理有限公司 我单位已完成阳曲县CNG汽车加气站工程材料进场工作，现上报该材料申请表，请予以审查和验收。 附件：产品合格证 施工单位（章）项目监理机构（章）
土方开挖工程检验批质量验收记录 (GB50202-2002)表6.2.4编号：010101□□□ 强制性条文
7.1.3 土方开挖的顺序、方法必须与设计工况相一致，并遵循“开槽支撑，先撑后挖，分层开挖，严禁超挖”的原则。 6.2 土方开挖 6.2.1土方开挖前应检查定位放线、排水和降低地下水位系统，合理安排土方运输车的行走路线及弃土场。 6.2.2施工过程中应检查平面位置、水平标高、边坡坡度、压实度、排水、降低地下水位 系统，并随时观测周围的环境变化。 6.2.3临时性挖方的边坡值应符合表6.2.3的规定。 表6.2.3 临时性挖方边坡值 6.2.4土方开挖工程的质量检验标准应符合表6.2.4的规定。 表6.2.4 土方开挖工程质量检验标准（mm） 注：①地(路)面基层的偏差只适用于直接在挖、填方上做地(路)面的基层。②本表由施工项目专业质量检查员填写，专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）组织项目专业质量（技术）负责人等进行验收。
土方回填工程检验批质量验收记录 (GB50202-2002)表6.3.4编号：010102□□□
010102□□□说明 6.2 土方回填 6.3.1土方回填前应清除基底的垃圾、树根等杂物，抽除坑穴积水、淤泥，验收基底标高。如在耕植土 或松土上填方，应在基底压实后再进行。 6.3.2 对填方土料应按设计要求验收后方可填入。 6.3.3 填方施工过程中应检查排水措施，每层填筑厚度、含水量控制、压实程度。填筑厚度及压实遍数 应根据土质，压实系数及所用机具确定。如无试验依据，应符合表6.3.3的规定。 表6.3.3 填土施工时的分层厚度及压实遍数 6.3.4填方施工结束后，应检查标高、边坡坡度、压实程度等，检验标准应符合表 6.3.4的规定。 表6.3.4 填土工程质量检验标准（mm）
工程材料/构配件/设备报审表 表B1-12-1 工程名称：XX绿化工程编号: 致：唐山XX工程建设监理公司（监理单位） 我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下 （见附件），现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 排水检查井收口板加强筋请予以审核。 附件：1、材料/构配件/设备清单（名称、产地、规格、数量） 2、材料/构配件/设备质量证明资料 3、自检结果（复试报告等） 名称：钢筋；产地：唐钢；规格：8mm ；数量：5T 承包单位（章）工程处 项目经理：___________ 日期：_________ 专业监理工程师审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/;设备，符合/不符合设计文件和规范的要求, 准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构（章）：________________________
专业监理工程师：日期： 表B1-12 工程材料/构配件/设备报审表 工程名称：绿化工程 编号: 致：唐山XX工程建设监理公司（监理单位） 我方于X年X 月X 日进场的工程材料/构配件/设备数量如 下（见附件），现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：绿化工程请予以审核。 附件：1、材料/构配件/设备清单（名称、产地、规格、数量） 2、材料/构配件/设备质量证明资料 3、自检结果（复试报告等） 名称：普通硅酸盐水泥（低碱），产地：古冶、规格：32.5 数量:3T 承包单位（章）市政工程处 项目经理：______________ 日期： ________ 专业监理工程师审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/;设备，符合/不符合设计文件和规范的要求, 准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构（章）： 专业监理工程师：日期：
工程材料/构配件/设备报审表 工程名称：大众传媒大厦地基与基础及土石方工程编号：
工程材料/构配件/设备报审表 工程名称：大众传媒大厦地基与基础及土石方工程编号：
工程材料/构配件/设备报审表 工程名称：大众传媒大厦地基与基础及土石方工程编号：
工程材料/构配件/设备报审表 工程名称：大众传媒大厦地基与基础及土石方工程编号：
1. 解方程 11322x x x -=---答案：2x =是增根原方程无解。 2. 关于x 的方程12144a x x x -+= --有增根，则a =-------答案：7 3. 解关于x 的方程15 m x =-下列说法正确的是（C ） A.方程的解为5x m =+ B.当5m >-时，方程的解为正数 C.当5m <-时，方程的解为负数 D.无法确定 4.若分式方程1x a a x +=-无解，则a 的值为-----------答案：1或-1 5. 若分式方程 =11m x x +-有增根，则m 的值为-------------答案：-1 6.分式方程121 m x x =-+有增根，则增根为------------答案：2或-1 7. 关于x 的方程1122k x x +=--有增根，则k 的值为-----------答案：1 8. 若分式方程x a a a +=无解，则a 的值是----------答案：0 9.若分式方程201m x m x ++ =-无解,则m 的取值是------答案：-1或1 -2
10. 若关于x 的方程 (1)5 321m x m x +-=-+无解，则m 的值为-------答案：6，10 11. 若关于x 的方程3 11x m x x --=-无解，求m 的值为-------答案： 12.解方程2 1162-x 2312x x x -=---答案6 7x =- 13．解方程224 0x-11x -=- 14. 解方程22 12525 x x x -=-+ 15. 解方程222213 339 x x x x --=-+- 16. 关于x 的方程2 1326 x m x x -=--有增根，则m 的值-----答案：m=2或-2 17.当a 为何值时，关于x 的分式方程3 11x a x x --=-无解。答案:-2或1
（承包[2014]质报号） 合同名称：肇东市灌涝区水毁工程修复（土方工程）合同编号：ZDSH/SG-2014-02 致：黑龙江省北方水利水电工程监理有限公司（监理机构） 托公灌区灌溉修复——托公干渠（K4+500~K4+800段）土方开挖(编码：1-2-1) 单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附：土方开挖单元工程质量评定表。 承包人：黑龙江省庆达水利水电工程有限公司 项目经理： 日期：年月日 （核验意见） 监理机构：黑龙江省北方水利水电工程监理有限公司 监理工程师： 日期：年月日
（承包[2014]质报号） 合同名称：肇东市灌涝区水毁工程修复（土方工程）合同编号：ZDSH/SG-2014-02 致：黑龙江省北方水利水电工程监理有限公司（监理机构） 托公灌区灌溉修复——托公干渠（K4+800~K5+100段）土方开挖(编码：1-2-2) 单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附：土方开挖单元工程质量评定表。 承包人：黑龙江省庆达水利水电工程有限公司 项目经理： 日期：年月日 （核验意见） 监理机构：黑龙江省北方水利水电工程监理有限公司 监理工程师： 日期：年月日
（承包[2014]质报号） 合同名称：肇东市灌涝区水毁工程修复（土方工程）合同编号：ZDSH/SG-2014-02 致：黑龙江省北方水利水电工程监理有限公司（监理机构） 托公灌区灌溉修复——托公干渠（K5+100~K5+400段）土方开挖(编码：1-2-3) 单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附：土方开挖单元工程质量评定表。 承包人：黑龙江省庆达水利水电工程有限公司 项目经理： 日期：年月日 （核验意见） 监理机构：黑龙江省北方水利水电工程监理有限公司 监理工程师： 日期：年月日