感染管理知识培训制度
1 、依据《医院感染管理办法》要求，积极组织专业人员参与省卫生行政部门组织的医院感染专业人员岗位规范化培训和考核，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。
2、制定对本院医务人员的培训计划，对全体医务人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。
3、医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。
4、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
5、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。
6、对新上岗人员、进修生、实习生等进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。
紫外线灯使用管理制度
1、室内空气消毒：要求每立方米不少于1.5W,照射时间不少于
30min,灯管距离地面小于2米。
2 、物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量。
3、使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用75%勺酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。
4 、使用紫外线直接照射消毒，必须在无人的情况下进行，医务人员监测时必须注意防护。
5、空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温
度、湿度适宜。
6、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定照射强度一次，并有记录。新灯》90UW/cm为合格，使用中》70 UW/cn2为合格，使用中的高强度紫外线灯照射强度降低到70济能使用。
7、新紫外线灯厂家必须提供使用1000小时和照射强度（》
90UW/cm的说明，使用前必须进行照射强度监测，监测照射强度<90UW/cn 不能使用。
医务人员手卫生制度
根据卫生部《医务人员手卫生规范》和有关法律法规要求特制定医务人员手卫生制度。
一、手卫生的管理与基本要求
1、定期开展手卫生工作的全员培训，使所有医院人员加强手卫生的意识，掌握必要的手卫生知识，保证洗手和手消毒达到规定的要求。
2、严格按照洗手与手消毒指征、手卫生方法认真洗手或手消毒，洗手或消毒后应防止手部的再污染。
4、医务人员进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前、脱手套后应认真洗手。
5、按照正确的监测方法，各重点部门每月对手消毒效果进行监测，普通诊疗区每季度监测一次，医院感染管理科不定期进行抽查监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测。
二、手卫生设施要求
1、设置流动水洗手设施，重点部门应配备非手触式水龙头；
2、应配备肥皂或皂液，并应置于清洁的容器内。容器应每周清洁，有污染随时清洁；盛放肥皂的容器应具有滤水功能；皂液可使用一次性包装，如皂液容器重复使用，则应在清洁、消毒后，重新添加皂液；
3、配备干手物品或者设施，并避免造成二次污染。如配备干手纸巾，其卫生质量应达到GB 15979的要求；
4、配备合格的速干手消毒剂；
5、手卫生设施的设置应方便医务人员使用；
6、卫生手消毒剂应符合国家有关规定，应使用一次性包装，医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺
激性等；
7、外科洗手与手消毒设施
（1）配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒；
（2）洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式；
（3）配备肥皂（抗菌皂）或皂液（抗菌皂液）。固体肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用；重复使用的容器应每周清洁与消毒；
（4）配备清洁指甲用品；配备洗手的揉搓用品，如配备手刷，刷毛应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷，一用一清洁灭菌。
（5）配备取得卫生部卫生许可批件的外科手消毒剂，有效期内使用；
（6）手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒；
（7）应配备干手物品。干手布巾应每人一用，用后清洁、消毒或灭菌；盛装消毒布巾的容器应一用一清洗、灭菌；
（8）配备计时装置、洗手流程及说明图。
三、洗手与卫生手消毒指征
1、洗手：当手部有血液或其他体液等可见污染时，直接接触每个患者
前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后；免疫功能低下患者的诊疗、护理之前; 穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前；接触患者周围环境及物品后；处理药物或配餐前。以上情况要求用肥皂或皂液和流动水洗手。
2、消毒剂消毒双手代替洗手：手部没有可见污染，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
3、洗手与卫生手消毒：医务人员在接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，上述情况应进行洗手与卫生手消毒。
四、医务人员洗手方法和原则
1、在流动水下，使双手充分淋湿。
2、取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。
3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包
括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相
互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行; 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
五、医务人员卫生手消毒方法和原则
1、取适量的速干手消毒剂于掌心。
2、严格按照上述医务人员洗手方法和揉搓的步骤进行揉搓。
3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。
六、外科洗手与手消毒方法与原则
1、应遵循以下原则。
（1）先洗手，后消毒；
（2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科洗手与手消毒；
（3）不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的健康。
（4）在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。
（5）洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。
（6）术后摘除外科手套后，应用皂液或肥皂清洁双手。
（7）用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到
指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒（火菌）或者一次性使用; 清洁指甲用品应每日清洁与消毒。
2、洗手方法
（1）洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖；
（2）取适量的肥皂（液）或者抗菌皂（液）清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤
的皱褶处；
（3）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3 ；
（4）使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。
3、手消毒方法（应米用下述方法之一进行外科手消毒）
（1）冲洗手消毒方法：取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2~6分钟，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB5749勺规定否则在手术医师戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。
手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。
（2）免冲洗手消毒方法：取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。
七、手卫生合格的判断标准
卫生手消毒，I类和II类环境监测的细菌数应w 5cfu/cm2; III 类环境监测的细菌数应w 10cfu/cm2。
医务人员职业防护和职业暴露处理管理制度
1、医务人员严格执行标准预防措施。
2 、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
3、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
5、发生职业暴露后的报告处理措施
（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者
0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
（4）损伤处理完后首先报告科室医院感染管理兼职小组负责人，
负责人立即报告医院职业暴露事故处理工作小组，医院职业暴露事故处理工作小组登记并立即对损伤者抽血备查（在预防药物应用前），12小时内送检。
（5）对于既往已有免疫，其抗HBs抗体＞10mlU/mL时，不需要进一步治疗。
（6）对于没有免疫力的人，应预防性肌内注射乙肝免疫球蛋白，尽早使用（最好48h内，最迟w 1周）。同时进行乙肝疫苗全程接种：（0、10mg、（1、10mg、（6、10mg 注射。
（7）免疫注射后还应进行血清学追踪调查，以确定是否有了合适的血清学反应。
（8）对受伤的医务人员可能感染的病原体，采取有针对性预防与治疗，并追踪监测与观察。
（9）对损伤事件进行调查与处理，提出改进措施，开展预防锐器伤的全员教育。
医院消毒药械和一次性医疗用品使用管理制度
1、建立一次性医疗用品发放登记制度。按失效期的先后存放于阴凉
干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，距地面》20cm距墙壁》5cm不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
2、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
3、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备科等科室。
4、医院感染管理科和设备科接到科室通知后和发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即通知科室停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
5、使用后的一次性物品必须按《医疗废物管理条例》的要求进行处理，任何科室和个人不得截留或重复使用，杜绝使用后的一次性物品流入社会危害人民的健康与安全。
6、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性，器材条形码应贴在病历上。
7、一次性物品（包括一次性无菌医疗用品）的领取、使用和用后处理实行科主任、护士长负责制，要经常检查本科室的情况，督促制度的实施，发现问题及时纠正，否则进行责任追究。
医疗废物管理制度
为规范医疗废物的管理，依据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗废物分类目录》《医疗废物专用包装物、
容器标准和警示标识规定》及相关法律法规，制定本制度。
一.医疗废物的分类
(一)诊疗区医疗废物主要分感染性废物和损伤性废物两类：
1、感染性废物：
(1)被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：
①棉球、棉签、引流管/棉条、纱布及各种敷料。
②一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及器械。
③废弃的被服。
④其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。
(2)隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。
(3)病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。
(4)各种废弃的医学标本。
(5)废弃的血液、血清。
(6)使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械。
2、损伤性废物：
(1)医用针头、缝合针。
(2)各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。
(3)载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。
(4)使用后的一次性注射器和输液器等。
(二)诊疗过程中产生的少量废弃人体组织碎片可混入感染性废物中。
（三）手术室切除的大块肢体、引产的死亡胎儿、病理科丢弃的病
理组织属病理性废物。
（四）使用后的塑料（玻璃）输液瓶、未污染患者体液、血液、分泌物的药瓶不归为医疗废物。
二.诊疗区医疗废物的收集要求：
各科临床医护人员应该严格按照上述分类目录和方法对本病区
产生的医疗废物进行分类收集，将医疗废物置于相应的容器内；
禁止医疗废物混入生活垃圾；
禁止将医疗废物遗洒在盛装废物的容器外；
禁止将盛装医疗废物的专用包装袋和容器挪作他用。
三.医疗废物的收集、运送与暂时储存
1、医疗废物按类别分类收集、运送。
2、总务科负责医疗废物暂存处的医疗废物的收集运送。
3、盛装感染性废物和病理性废物的包装袋为黄色防液体渗漏的塑料袋，盛装损伤性废物的容器应为硬质材料制成的防渗漏、防穿刺的容器；包装袋和容器表面有医疗废物专用警示标识。
4、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、易于装卸和清洁消毒的专用运送工具，医疗废物应当密闭运送，每天运送结束后，应对运送工具及时进行清洁和消毒。并严格按照规定的路线运输。
5、运送人员在运送医疗废物的过程中，应采取必要的措施防止
包装袋或容器破损以及由此导致医疗废物的流失、泄露和扩散；如发生医疗废物的流失、泄露和扩散等意外事故，应及时对现场进行清理，
如意外事故会造成严重后果的，应立即向总务科、医院感染管理科、
主管院长报告。
6、运送人员在运送收集医疗废物和对运送工具进行清洁消毒的
过程中，应采取必要的防护措施如穿戴专用的工作服、戴口罩、帽子、手套和鞋子或防水靴子。
7、医疗废物暂存处必须有严密的封闭措施，设专职人员管理；有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；防止渗漏和雨水冲刷；易于清洁和消毒；避免阳光直射；设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”等警示标识。
8、医疗废物在暂存处的储存时间不得超过2天，医疗废物转交出去后，应当对暂存处地点、设施及时进行清洁和消毒处理。
四.医疗废物的交接和登记
1、负责医疗废物收集、运送和暂存的相关部门必须建立医院内
部、医院与医疗废物集中处理中心之间废物交接登记本。登记的内容应当包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、最终去向以及经
办人双向签名等，登记资料至少保存3年。
2、医疗废物暂存处管理人员将医疗废物交给医疗废物集中处理中心时，必须填写《危险废物转移联单》（医疗废物专用）并妥善保存，保存时间至少3年。
五.药物性废物和化学性废物管理参照国家有关法律、法规、规定和标准根据不同情况给予销毁、退换或交有专门机构处理。
六.监督与处罚
1、医疗废物的管理实行科主任、护士长负责制，各科要经常检查本科室废物处理情况，发现问题及时纠正。各科室必须按规定将医疗废物交由医疗废物暂存处管理人员收集、运送，任何科室不得截留私自处理。
2、医务处、护理部、门诊部分别负责监督、指导各临床医技科室医疗废物的分类处理。
3、医院感染管理科负责有关医疗废物管理相关法律法规和处理方法相关知识的培训工作，并负责对全院医疗废物的处理进行定期或不定期检查监督，发现问题及时向主管院长报告并协助解决。
4、总务科负责对总务科等相关工作人员有关医疗废物收集、运送、暂时储存和移交情况的日常监督检查。
5、各管理部门检查情况要做好记录。
6、违规处罚
违反上述规定，出现下列情况之一者，给予批评教育并根据情节严重程度，分别给予当事人和有关负责人扣发当月工资、行政纪律处分或吊销执业证书，解聘或开除等处分，情节特别严重造成重大损失或影响恶劣构成犯罪者，移交司法机关处理。
（1）医疗废物产生部门不按规定进行分类者。
（2）负责医疗废物收集运送部门不按规定对医疗废物进行密闭运送造成环境污染者。
（3）各部门不按有关规定执行，导致医疗废物流入社会造成环境
污染或其他不良后果者。
（4）管理部门及科主任、护士长不严格履行自己的职责，对医疗废物的处理情况不检查、不督促，出现问题不及时报告，造成严重影响者。
（5）私自收集和出卖医疗废物者。
（6）其他违反本规定精神，造成不良后果者。
本制度由医务处、护理部、医院感染管理科、门诊部、总务科等共同监督实施。
附：医疗废物交接把关责任制
根据《医疗废物管理条例》和我院制定的医院医疗废物管理制度并结合实际情况，特制定医疗废物管理环节责任制。
一、医疗废物暂存处工作人员负责随时收集各诊疗区的医疗废物，在收集时发现如果包装袋超过3/4满、封口不严、标示不清、包装袋用错、包装袋有破损或渗漏、有针头、刀片、玻璃安瓿等锐器扎破包装袋等不符合要求时，立即给予指出，如不纠正不要和医务人员交接，并同时告诉医院感染管理科。
二、各诊疗区医疗废物的运送人员，每天下午按时按指定的路线
要求认真运送各诊疗区的医疗废物。
三、各科室工作人员随时监督病人、陪护人员、探视人员和其他
人员不要将医疗废物放入生活垃圾桶或箱内或随地乱扔乱放；各科室清洁工作人员在每次倾倒生活垃圾时如发现生活垃圾内有医疗废物
时，在检出的同时立即告诉医院感染管理科。
四、各诊疗区的医疗废物包不要落地存放，要放入桶或箱内并放
到指定的位置，注意防盗窃、防丢失。
五、医疗废物暂存处要专人管理，24小时上锁，医疗废物运到暂
存处后要放到带盖的箱内，密闭存放，医疗废物集中处理中心将医疗废物运走后，对暂存处的整个环境和运输车进行彻底清洁消毒，严禁医疗废物盗窃、丢失、虫鼠叮咬等。
六、医疗废物从生产到运出我院，期间整个过程和环节谁主管谁负责，对每个环节出现的问题，根据情节轻重给予责任追究并进行相应的经济处罚。
无菌技术操作原则
1.无菌技术操作前，操作者应戴好帽子、口罩并实施规范的洗手或手消毒，必要时穿无菌衣，戴无菌手套。
2.进行无菌技术操作的环境应清洁、宽敞，环境空气、物体表面、医务人员手卫生等达到有关管理规定的标准要求。
3.实施无菌技术操作必须使用无菌物品。一次性使用的无菌医疗器械、用品不得重复使用。
4.无菌物品与非无菌物品应分柜放置，并有明显标志。各科室应在治疗室和处置室设立专柜，存放备用的无菌物品和一次性无菌物品。无菌物品应按有效期顺序排放使用，并由专人负责，定期检查。无菌柜应定期整理、清洁。接触无菌包（取放无菌物品或整理无菌柜）前必须洗手或手消毒。
5.使用无菌物品前必须认真检查无菌包包装的完整性、标识有效性，即无菌包的名称、灭菌时间或失效期、签名等，检查包内外化学指示卡、胶带变色情况等。湿包或有明显水渍，密圭寸容器的筛孔被打开，灭菌包掉落在地或误放不洁之处，包装破损或发霉，外包装指
示带或包内卡变色没有达到标准或有疑问等情况，应视为污染，不能
再使用。不得使用过期无菌物品。
6 .无菌物品必须一人一用一灭菌。取用无菌物品时应用无
菌持物钳/镊近距离夹取。取放无菌物品时应面对无菌区，手臂必须保持在腰部以上；手臂或非无菌物品不得跨越无菌区。
7.尽量使用独立包装的无菌持物镊/钳。干式无菌持物筒每4h 更换一次，一旦污染随时更换。
8.无菌用物取出后暂不使用的，应用无菌巾包（盖）好，超过4h 不得使用。开启的无菌药液须注明时间，开启的无菌溶液须在4h内使用，注射治疗时，应用无菌盘，抽出的无菌药液不得超过2h。开启的溶媒注明开启时间不得超过24h。
9.用于无菌技术操作的棉球、棉签、纱布，根据一次用量的标准，独立包装。用无菌容器盛放的无菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过24h。
10.消毒皮肤用的碘酒、酒精等应密闭保存和密闭使用。病区盛
放消毒溶液的容器保持干净每周灭菌1-2次，每天使用的碘酒、碘伏、酒精等随用随取，剩余的次日倒掉，不得继续应用。
科室感染管理小组的职责
1、根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制
度，并落实到位；
2、凡住院患者由床位医师负责实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环
节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；
3、发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染发病登记表”上报医院感染管理科；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理科进行调查，妥善救治患者；
4、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分级使用抗菌药物，抗菌药物使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告;
5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防的各项措施；
6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求;
7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训；
8保持病房整洁，做好病人、陪护和探视人员的管理。
科室感染监控医师职责
1、在本科主任领导下及专职监控人员指导下，负责医院感染监控工作及资料收集与上报工作。
2、经常了解病人的病情变化，怀疑医院感染发生时及时做细菌培养、药敏试验及必要的检查以确定诊断。督促及时填写医院感染发病登记表，
传染病房医院感染管理及消毒隔离制度(总3页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
生效日期：2007年3月20日修订日期： 2011年5月12日 一、组织管理 （一）医院除传染科隔离病房外，普通病房原则上不收治传染病患者。 （二）填写传染病报告卡，上报医院门诊部。 （三）住院期间确诊或疑似的传染病患者按以下原则处理：主管医师怀疑患者为传染病时，立即采取相应隔离措施并请感染科医师会诊；感染科医师会诊后认为必须转专科医院治疗的病例须报告医务部，由医务部联系专科医院医师进行相应会诊，根据需要决定是否转诊；专科医院医师会诊后认为需要转院的患者应立即转院治疗；未转院的其他传染病患者在确诊或转院前，严格执行消毒、隔离措施。 （四）对于某些特殊时期的特定传染病，根据国家和当地政府相关法律法规及规定执行。 二、病区环境：传染病区与普通病区分开，肝炎病人与感染病人分开收治。 （一）门诊部：工作人员应有各自出入口。设专用挂号、收款、化验、X线、取药、治疗等科室。 （二）病区：应设工作人员卫生通过间（包括更衣、淋浴）。病房要分设小病室，不同病种病人分别安排在不同隔离病室。在病室内部应按严密的隔离原则进行建筑，内设卫生间及防护门。通道走廊墙壁上设有两层传物窗，工作人员可以不进入病室而传送饮食、药品等（轻病人）。病区内需设专用消毒间。 （三）其他：如洗衣房、消毒供应室均应有符合隔离的建筑，还应有必要的消毒设施，如污水处理站、焚烧炉等。 （四）门诊、病区等单位均应划分清洁区、半污染区、污染区。
（五）感染患者的用物与传染患者用物分开，固定使用，定期消毒清洗，如治疗盘、听诊器等，病人用后的物品单独处理。 （六）病室定时通风换气，每日进行空气消毒；扫床应湿式操作，物品均一人一巾，一用一消毒，用后消毒备用。 三、病员消毒隔离制度 （一）病人住院入病区时，除带必需生活用品外，其他一律不得带入。 （二）病人住院期间，不得互串病室，不可随意外出，病人活动最好是局限于污染区内。 （三）严格对陪伴及探视人员的管理。尽量控制不让家属陪伴及探视。特殊病情危重的患者，经医务人员允许可以陪伴，但必须遵守医院隔离规定。出院时必须经适当的卫生消毒。 四、工作人员消毒隔离制度 （一）严格无菌操作 （二）医务人员进入污染区、半污染区工作时，需穿工作服，隔离衣、鞋、戴帽子、口罩，接触病人前后用皂液、流动水洗手。 YG—021：传染病房医院感染管理及消毒隔离制度 生效日期：2007年3月20日修订日期： 2011年5月12日 （三）医护人员接触不同病种病人须更换隔离衣，穿隔离衣不得进入半污染区和清洁区，操作前后一定要流水洗手。不得穿工作服进入值班室休息。 （四）进行护理、治疗操作时做到先感染后传染。 （五）污染的手不得触及清洁物品，如有可疑必须重新消毒方可使用。
产科产房医院感染监测制 度 Last updated on the afternoon of January 3, 2021
产科、产房医院感染监测制度 一、空气净化效果的监测 监测时间每季度 采样时间在消毒处理后、操作前进行采样。采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10min进行采样。 采样方法沉降法 1.布点：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积＞30m2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1m处。 2.采样：将普通营养琼脂平皿(直径为9cm)放置各采样点，采样高度为距地面0.8m~1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检。 结果判定 非洁净手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15min·直径9㎝平皿)。 儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤ 4cfu/(5min·直径9㎝平皿)。 二、物体表面的消毒效果监测 监测时间每季度
采样时间在消毒处理后。 采样方法用5cmx5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌L 磷酸盐缓冲液（PBS）或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，被采表面＜100cm2，取100cm2。剪去手接触部分，将棉拭子放入装有 10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。 结果判定 洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等；物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2。 儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等，物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2。 三、医务人员手卫生效果的监测 监测时间每季度 采样时间在接触患者、进行诊疗活动前采样。 采样方法被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约
[工作]普通病房医院感染管理制度 普通病房医院感染管理制度 (一)病室管理 1、医务人员上班时应着装整齐，接触病人前后应卫生洗手，接触血液、体液、排泄物等应彻底消毒洗手。 2、保持室内清洁整齐，每周固定一日为卫生日，做到环境清洁，无死角。 3、病人入院时进行卫生处置，穿病员服，经常保持个人清洁卫生。 4、病房每日通风、换气二次，病床应湿扫，一床一巾，用后消毒(或一次性使用)，床头柜、椅、床架应每日湿擦，抹布一桌一巾，用后消毒。 5、病人被服每周更换一次，若有污染则应随时更换，病人出院 后应对床单位进行终未消毒。 6、病人便器固定使用，出院和转科时作终末消毒。 7、普通病房不能收治传染病人，对收治的疑似传染病人应按疾病隔离原则进行相应隔离、经确诊，必须转科(转院)治疗。 8、病区拖布应按治疗室、办公室、病室、厕所固定使用，标记明确、分开清洗、悬挂晾干。定期消毒，每周不得少于一次。 9、择期手术者，应做HBV、HCV、HIV标记物检查，阳性者按血液、体液隔离措施隔离。 10、认真执行《医院感染发病率监测制度》、《消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度》、《一次性医疗卫生用品及消毒药械管理制度》及《医院废物管理制度》。 11、组织病区医院感染知识学习，不断提高医务人员执行无菌技术，隔离技术的自觉性。严格执行“标准预防”措施。 (二)各种管道的消毒
l、非一次性胃管、吸痰管、导尿管、缸管用后分别放在清毒液内浸泡消毒半小时，清洗、晾干送供应室再处理后进行灭菌、备用。 2、雾化吸入管(螺旋管、面罩、雾化瓶)专人使用后各关节拆开，用250,500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分钟，再用清水冲洗干净，晾干备用。 3、一次性使用的输液器、输液瓶、注射器、针头、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、弯盘等用后严格按感染性废物处理。 (三)各种瓶类的消毒 1、碘酒、酒精瓶每周灭菌二次，方法:经初步消毒处理后再冲洗干净，用包布包裹后，送供应室灭菌。 2、氧气湿化瓶每日更换并消毒一次，用250一500mg/L含氯清毒液浸泡半小时后再用无菌水冲洗、晾干、备用。 3、药杯、药瓶用以上消毒液浸泡消毒，再用清水冲洗干净，擦干备用。 4、电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器随时倒净、刷洗干净，用毕将以上消毒液浸泡消毒半小时，再清洗干净备用。 5、密闭引流瓶用后浸泡消毒，再刷洗干净，用双层包布包裹后送供应室灭菌。 (四)各类物品规范消毒时限 无菌棉签，开启后的小包棉签尽可能当日用完，碘酒、酒精瓶，高压灭菌，每周二、五更换，应注明灭菌日期，无菌持物钳、罐，高压灭菌，每周更换1次，注明灭菌日期，无菌溶液，启开后不得超过2小时，注明开启时间(am、pm)，废弃针头，用一次性使用的利器盒收集不必浸泡。
感染管理知识培训制度 1 、依据《医院感染管理办法》要求，积极组织专业人员参与省卫生行政部门组织的医院感染专业人员岗位规范化培训和考核，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。 2、制定对本院医务人员的培训计划，对全体医务人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。感染管理专职人员每年不少于15 学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。 3、医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。 4、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。 5、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。 6、对新上岗人员、进修生、实习生等进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。 紫外线灯使用管理制度 1、室内空气消毒：要求每立方米不少于，照射时间不少于30min，
灯管距离地面小于2 米 2 、物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量。 3、使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用75%的酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。 4 、使用紫外线直接照射消毒，必须在无人的情况下进行，医务人员监测时必须注意防护。 5、空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度、湿度适宜。 6 、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定照射强度一次， 并有记录。新灯》90UW/cm为合格，使用中》70 UW/cn2为合格，使用中的高强度紫外线灯照射强度降低到70%不能使用。 7、新紫外线灯厂家必须提供使用1000小时和照射强度（》 90UW/cn）的说明，使用前必须进行照射强度监测，监测照射强度 <90UW/cn不能使用。 医务人员手卫生制度 根据卫生部《医务人员手卫生规范》和有关法律法规要求特制定医务人员手卫生制度。 一、手卫生的管理与基本要求
医院感染控制制度 1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。 3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。 4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
附件7 重症监护病房医院感染预防与控制规范 1.范围 本标准适用于各级综合医院依据有关规定设置的ICU。 4. 医院感染预防与控制的基本要求 4.1 ICU应建立由科主任、护士长与兼职感控人员等组成的医院感染管理小组，全面负责本科室医院感染管理工作。 4.2应制定并不断完善ICU医院感染管理相关规章制度，并落实于诊疗、护理工作实践中。 4.3应定期研究ICU医院感染预防与控制工作存在的问题和改进方案。 4.5应针对ICU医院感染特点建立人员岗位培训和继续教育制度。所有工 作人员应接受医院感染预防与控制相关知识和技能的培训。 4.6抗菌药物的应用和管理应遵循国家相关法规、文件及指导原则。 4.7医疗废物的处置应遵循《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废 物管理办法》和《医疗废物分类目录》的有关规定。 4.8医务人员应向患者家属宣讲医院感染预防和控制的相关规定。 5. 建筑布局、必要设施及管理要求 5.2 ICU整体布局应以洁污分开为原则，医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域等应相对独立。 5.3床单元使用面积应不少于15m 2，床间距应大于Im。 5.4 ICU内应至少配备1个单间病室（房），使用面积应不少于18m2。 5.5应具备良好的通风、采光条件。 6. 人员管理 6.1医务人员的管理要求 6.1.1 ICU专业医务人员应掌握医院感染预防与控制知识和技能。护士人数与实际床位数之比应不低于3:1。 6.1.2护理多重耐药菌感染或定植患者时，宜分组进行，人员相对固定。 6.1.3患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的医务人员，应避免直接接触患者。 6.2医务人员的职业防护
产房医院感染管理制度1 产房医院感染管理 一、建筑布局 1、产房应与手术室、产科病房和新生儿室相邻近。环境必须清洁、安静，无污染源，并可形成便于管理的相对独立的区域。布局合理，严格划分无菌区和清洁区、污染区。 2、产房内应宽敞，光线充足，空气流通。陈设简单实用，并便于消毒。墙壁及天花板无裂隙，不易落尘土。地面（以水磨石为宜）应光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。 3、分医疗区和辅助区，医疗区包括待产室、隔离待产室（床）、正常分娩室和隔离分娩室（床）及治疗室。一个分娩室内最多设两张产床，每张产床使用面积应不少于16m2。 二、人员管理 1、医务人员，包括辅助人员上岗前应接受相关医院感染预防与控制基本知识培训。 2、医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道综合症及传染病等感染性疾病时应离岗或调岗。 3、诊疗过程中应遵循标准预防原则，有体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。 4、凡进入分娩室的工作人员须更换衣裤和鞋，戴好口罩、帽子。
接触病人前后，医务人员须进行手卫生。工作人员离开产房因事外出时要更换衣或穿外出衣。 5、接生或助产前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴好口罩、帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。 6、产妇进入分娩室除更换全部衣物外也须换鞋，个人物品不得带入室内。 三、环境管理 1、每日用消毒液擦拭待产室、分娩室的门面、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1-2 次。 2、分娩室每日通风2次，每次30分钟。通风不良时可安装空气净化消毒器。每台分娩后应湿式擦拭地面及产床周围的各种物体表面，有明显污染是使用清洁剂或消毒剂擦拭。分娩室和待产室每周进行一次大扫除，对室内空气及家具物表彻底消毒一次。窗台、墙面定期湿式擦拭，有明显污染是使用清洁剂或消毒剂擦拭。 清洁用具专室专用，标示清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。 四、物品管理 1、产床上的所有织物均应一人一用一消毒。感染性和非感染性织物应分开收集、标示明确。不应在产房内或走廊上清点脏污织物。 2、接触患者的所有物品均应一人一用一消毒或灭菌。 3、脐部护理使用的敷料及脐包应灭菌，并在有效期内。
普通科室（病房）医院感染管理制度根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术规范》及《医院空气净化管理规范（20XX年版）》等文件要求，结合我院相关制度和实际情况，特制定本制度，望各相关科室认真组织学习，依照执行。 一、组织管理 由科室主任、护士长、感控医师和感控护士组成科室医院感染管理小组，负责科室感染控制工作和本科室医院感染控制制度的制定，认真填写《医院感染管理质量持续改进登记表》。至少每季度召开一次医院感染管理小组会议；医院感染管理质量持续改进登记表，普通科室至少3个月一次，重点科室每月一次；及时登记、黏贴环境卫生化验报告单，登记本科室的医院感染病例、多重耐药菌病例和员工职业暴露情况等。至少每季度组织1次针对各项医院感染控制法规、文件的学习，提高对医院感染控制重要性的认识，组织实施各项感染控制制度，发现问题及时完成整改意见，并跟进、评价整改效果。 二、医院感染监测与报告 临床经治医生发现医院感染病例时，应在24小时内从医生工作站直接报告；发现医院感染聚集性病例及特殊的感染性疾病时，应在24小时内电话报告医院感染管理科，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 三、人员管理 （一）医务人员要求 1.手卫生：遵守卫生部《医务人员手卫生规范》，完善手卫生设施（如水龙头、烘干机功能完好，保证干手纸及皂液供应），不方便洗手处配备快速手消毒剂，按要求做好洗手和卫生手消毒，提高手卫生依从性。 2.合理应用抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》合理应用抗菌药物，按要求做好围手术期预防用药，感染及疑似感染病人正确留取相关微生物标本，根据药敏结果有针对性使用抗菌药物。接受并配合医院“抗菌药物管理工作组”的指导和督导，及时纠正不合理用药。严格遵循《抗菌药物分级管理目录》，不得越级使用抗菌药物。 3.无菌操作及常用无菌物品管理：严格执行诊疗技术操作规程，严格无菌技术操作。各类无菌物品开封后及各种液体开启后应标注时间。
感染管理知识培训制度 1、依据《医院感染管理办法》要求，积极组织专业人员参与省卫生行政部门组织的医院感染专业人员岗位规范化培训和考核，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。 2、制定对本院医务人员的培训计划，对全体医务人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于６学时。 3、医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。 4、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。 5、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。 6、对新上岗人员、进修生、实习生等进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于３学时，考核合格后方可上岗。 紫外线灯使用管理制度 1、室内空气消毒：要求每立方米不少于1.5W，照射时间不少于30min，灯管距离地面小于2米。 2、物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使照射表面受到直
接照射，且应达到足够的照射剂量。 3、使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用75%的酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。 4、使用紫外线直接照射消毒，必须在无人的情况下进行，医务人员监测时必须注意防护。 5、空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度、湿度适宜。 6、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定照射强度一次，并有记录。新灯≥90UW/cm2为合格，使用中≥70 UW/cm2为合格，使用中的高强度紫外线灯照射强度降低到70%不能使用。 7、新紫外线灯厂家必须提供使用1000小时和照射强度（≥90UW/cm2）的说明,使用前必须进行照射强度监测，监测照射强度<90UW/cm2不能使用。 医务人员手卫生制度 根据卫生部《医务人员手卫生规范》和有关法律法规要求特制定医务人员手卫生制度。 一、手卫生的管理与基本要求 1、定期开展手卫生工作的全员培训，使所有医院人员加强手卫生的意识，掌握必要的手卫生知识，保证洗手和手消毒达到规定的要求。 2、严格按照洗手与手消毒指征、手卫生方法认真洗手或手消毒，洗手或消毒后应防止手部的再污染。 4、医务人员进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前、脱手套后应认真洗手。
重症监护病房医院感染预防与控制规范修订版 IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】
附59重症监护病房医院感染预防与控制规范(WS/T 509-2016) Regulation for Prevention and Control Healthcare Associated Infection in Intensive Care Unite 2016-12-27发布 2017-06-01实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会?发布 前言 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《医院感染管理办法》制定本标准。 本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。 本标准起草单位：首都医科大学宣武医院、中南大学湘雅医院、北京大学人民医院、山东省立医院、北京大学第一医院、北京协和医院。 本标准起草人：王力红、吴安华、安友仲、李卫光、赵霞、张京利、李六亿、杜斌。 1 范围 本标准规定了医疗机构重症监护病房(intensive?care unit，ICU)医院感染预防与控制的基本要求、建筑布局与必要设施及管理要求、人员管理、医院感染的监测、器械相关感染的预防和控制措施、手术部位感染的预防与控制措施、手卫生要求、环境清洁消毒方法与要求、床单元的清洁与消毒要求、便器的清洗与消毒要求、空气消毒方法与要求等。 本标准适用于各级综合医院依据有关规定设置的ICU。 传染病医院ICU及儿科和新生儿ICU医院感染的预防与控制可结合专业特点，参照本标准执行。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
病房感染管理制度 1、根据医院感染管理的规定开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监控，监控率达100%，发现医院感染病例及时上报，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 2、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 3、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒。 4、病人被服应保持清沽，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服，传染病人及疑似传染病人的被服放人有隔离标识的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。特殊感染伤口，应严格隔离，所用的器械、器具、物品均要进行消毒液浸泡-清洗-消毒或灭菌处理，符合《消毒技术规范》。 5、病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。 6、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。 7、换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。 8、治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。 9、餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。 10、体温表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精（或含氯消毒剂）溶液30分钟消毒，干式保存，隔日更换消毒液一次，浸泡体温表容器每周清洗消毒一次，由专人负责。 11、治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。 12、配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。 13、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。
《病房的医院感染管理制度》 一、病室管理 1、医务人员上班着装整齐，接触病人前后应卫生洗手，接触血液、体液、排泄物等应彻底消毒洗手。 2、保持病室内清洁整齐，每周固定一日为卫生日，做到环境清洁，无死角。 3、病人入院时进行卫生处置，穿病员服，经常保持个人清洁卫生。 4、病房每日通风、换气二次，病床应湿扫，一床一巾，用后消毒（或一次性使用），床头柜、椅、床架应每日湿擦，抹布一桌一巾，用后消毒。 5、病人被服每周更换一次，若有污染应随时更换，病人出院后应对床单位进行终末消毒。 6、病人便器固定使用，出院和转科时作终末消毒。 7、普通病房不能收治传染病人，对收治的疑似传染病人应按疾病隔离原则进行隔离、经确诊，必须转科（转院）治疗。 8、病区拖布应按治疗师、办公室、病室、厕所固定使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干。定期消毒，每周不得少于一次。 9、择期手术者，应做hbv、hcv、hiv标记物检查，阳性者按血液、体液隔离措施隔离。 10、认真执行《医院感染发病率检测制度》、《消毒灭菌效果及环境卫生学检测制度》、《一次性医院卫生用品及消毒药械管理制度》及
《医院废物管理制度》。 11、组织病区医院感染知识学习，不断提高医务人员执行无菌技术，隔离技术的自觉性。严格执行“标准预防”措施。 二、各种管道的消毒 1、非一次性胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后分别别放在消毒液内浸泡消毒半小时，清洗、晾干送供应室再处理后进行灭菌、备用。 2、雾化吸入管（螺旋管、面罩、雾化瓶）专人使用后各关节拆开，用250-500mg/l含氯消毒液浸泡消毒30分钟，再用清水冲洗干净，晾干备用。 3、一次性使用的输液器、输液瓶、注射器、针头、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、弯盘等用后严格按感染性废物处理。 三、各种瓶类的消毒 1、碘酒、酒精瓶每周灭菌二次，方法。经初步消毒处理后再冲洗干净，用包布包裹后，送供应室灭菌。 2、氧气湿化瓶每日更换消毒一次。用250-500mg/l含氯消毒液浸泡半个小时候再用无菌水冲洗、晾干、备用。 3、药杯、药瓶用以上消毒液浸泡消毒，再用清水冲洗干净，擦干备用。 4、电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器随时倒净、刷洗干净，用毕将以上消毒液浸泡消毒半小时，再清洗干净备用。 5、密闭引流瓶用后浸泡消毒，再刷洗干净，用双层包布包裹后送供应室灭菌。
59 附(WS/T 509-2016)重症监护病房医院感染预防与控制规范 Regulation for Prevention and Control Healthcare Associated Infection in Intensive Care Unite 实施2016-12-27发布 2017-06-01发布中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会前言 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《医院感染管理办法》制定本标准。 本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。 本标准起草单位：首都医科大学宣武医院、中南大学湘雅医院、北京大学人民医院、山东省立医院、北京大学第一医院、北京协和医院。 本标准起草人：王力红、吴安华、安友仲、李卫光、赵霞、张京利、李六亿、杜斌。 1 范围 本标准规定了医疗机构重症监护病房(intensive care unit，ICU)医院感染预防与控制的基本要求、建筑布局与必要设施及管理要求、人员管理、医院感染的监测、器械相关感染的预防和控制措施、手术部位感染的预防与控制措施、手卫生要求、环境清洁消毒方法与要求、床单元的清洁与消毒要求、便器的清洗与消毒要求、空气消毒方法与要求等。 本标准适用于各级综合医院依据有关规定设置的ICU。 传染病医院ICU及儿科和新生儿ICU医院感染的预防与控制可结合专业特点，参照本标准执行。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。 GB 15982 医院消毒卫生标准 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 312 医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 医疗废物管理条例国务院 2003年版 医疗卫生机构医疗废物管理办法原卫生部 2003年版 医疗废物分类目录原卫生部、国家环境保护总局 2003年版 消毒管理办法原卫生部 2002 年版 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 重症监护病房intensive care unit：ICU 医院集中监护和救治重症患者的专业病房，为因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术。 3.2 空气洁净技术air cleaning technology 通过多级空气过滤系统清除空气中的悬浮微粒及微生物、创造洁净环境的手段。 3.3 中央导管central line 末端位于或接近于心脏或下列大血管之一的，用于输液、输血、采血、血流动力学监测的血管导管。这些大血管包括：主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂外静脉、股静脉。 3.4 目标性监测 target surveillance 针对感染高危人群、高发部位、高危因素等开展的医院感染监测，如重症监护病房医院感染监测、
医院感染管理制度 1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国传染病防治法实施办法》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。 2.定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3.住院床位总数在100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。 4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 5.将对医务人员的消毒、隔离技术操作与医院感染管理指标的完成情况定期考核，纳入科室定期医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
产房医院感染管理制度 一、人员管理 1、凡进入分娩室的工作人员须更换衣裤和鞋，戴好口罩、帽 子。 2、接触病人前后，医务人员须用肥皂或消毒液洗手。 3、工作人员离开产房因事外出时要更换衣或穿外出衣。 4、产妇进入分娩室除更换全部衣物外也须换鞋，个人物品不 得带入室内。 二、环境管理 1、产房周围环境清洁、无污染源，与母婴室和亲儿室相邻近。 2、布局合理，严格划分无菌区和清洁区、污染区。 3、每日用消毒液擦拭待产室、分娩室的门面、桌椅等，每班 用消毒液擦拭地面1-2次。 4、分娩室每日通风，每日紫外线照射60分钟消毒，每月空气 细菌培养一次。分娩室和待产室每周进行一次大扫除，对 室内空气及家具物表彻底消毒一次。 三、消毒隔离制度 1、接生前按洗手常规刷手，刷手用物一人一用一消毒。 2、接生按规定操作，处理新生儿按无菌操作规程进行。 3、接生后，所有物品送洗，更换产床被服及产垫。 4、产床每次使用后，应用消毒液擦拭后再使用。 5、须在更换待产床上的全部被服后，才能接受新的待产者。 6、凡隔离者按隔离技术规程护理和助产，所用过的布类和物 品均应在待产室和分娩室先经消毒处理后，再送出清洗灭
菌。待产室和分娩室内进行严格的终末消毒。 7、无菌持物钳（镊）、泡镊筒、无菌容器、碘酒、酒精瓶应每 周更换二次。 8、无菌物品专柜放置，分类按消毒日期顺序排放，无菌包上 注明科室、名称、消毒日期、有效期，有效期一般为6天，霉季为4天。专人负责，每天检查有无过期物品。 9、保持工作拖鞋清洁，每天清洗一次。 10、待产室和分娩室等的卫生用具（拖把、抹布等）分室专用， 标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 11、医用垃圾和生活垃圾分开装袋，封闭运送，一次性医疗用 品用后进行消毒毁形送固定地点无害化处理。
病房的医院感染管理制度 一、普通病房的医院感染管理应达到以下要求： （一）遵守医院感染管理的规章制度。 （二）在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 （三）患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特别感染病人单独安置。 （四）病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。 （五）病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1?2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。 （六）病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。 （七）弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。 （八）加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。 （九）餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。 （十）对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 （十一）传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 （十二）治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 （十三）垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。 二、传染病房的医院感染管理应达到以下要求： （一）应设在建筑物的一端，远离儿科、新生儿、母婴室、ICU 等病房，设单独的出入口。 （二）病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；应设工作人员值班室、通过间（包括更衣室、浴室及厕所等卫生设施）；应设消毒室或消毒柜（箱）及消毒员浴室；各病室应有流动水洗手设施。 （三）不同传染病人应分开安置，每间病室不超过4人，床间距应》1.1米；严格隔离病室入口应设缓冲间，室内设卫生间（含盥洗、浴、厕设施），卫生间应有单独的出入口。 （四）严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。 （五）空气、物体表面及地面应常规消毒，方法见《医院消毒技术规范》。 （六）病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；固体污物应进行无害化处理或焚烧。 （七）严格陪护探视制度。陪护者应穿隔离衣及鞋套；探视者应穿一次性鞋套，根据病种隔离要求探视者可穿隔离衣。
病房医院感染管理制度 1.根据医院感染管理的规定开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监控，监控率达100%，发现医院感染病例及时上报，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 2.感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 3.病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒;地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒。 4.病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换;被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒;禁止在病房、走廊清点污染被服，传染病人及疑似传染病人的被服放入有隔离标识的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。气性坏疽、MRSA等特殊感染伤口，应严格隔离，所用的器械、器具、物品均要进行消毒液浸泡—清洗—消毒或灭菌处理，符合《消毒技术规范》《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求，床单位要采用床单位消毒机进行消毒，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。病人转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。 5.病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒;病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。 6.严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人
一用一灭菌;与病人皮肤黏膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存;餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。 7.换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。 8.治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。 9.餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。 10.体温表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精（或含氯消毒剂）溶液30min 消毒，干式保存，每日更换酒精一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。 11治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。 12.配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。 13.严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。
产房医院感染管理制度 一、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域间标志明确，有实际屏障。 二、医务人员进入产房必须洗手、戴口罩、戴帽子、更衣、换鞋，患呼吸道感染、皮肤感染的工作人员应暂时停止产房工作。 三、产房应保持清洁整齐、空气新鲜，温度在24℃~26℃，湿度50%~60%，每日通风2次，每周大扫除一次; 空气、物体表面应达医院环境监测标准。 四、接送病人车辆应用交换车。平车、待产床、产床上铺防水床单，每个病人使用后用500mg/L含氯消毒液擦拭，产垫、无菌单、被服一人一换。待产床及产床每个病人使用后用500mg/L 含氯消毒液擦拭床栏等表面，如被血液、体液污染可用1000-2000mg/L含氯消毒液擦拭。 五、严格无菌操作，接生前刷手，水龙头采用非手触式，手刷一人一用一灭菌，一次性手刷严禁重复使用。 六、产前病人进行HBV、HCV、HIV检查，设隔离待产床和隔离产床，传染病人的胎盘必须放入双层黄色垃圾袋并做好标识。待产床、产床及房间进行终末消毒处理。 七、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。非一次性医疗器械使用后去除血迹、保湿，放入器械回收盒，由消毒供应中心回收处理。
八、每季度对空气、医护人员手、每月对物体表面进行消毒效果监测，留存监测资料。 九、拖鞋、拖布、抹布每次用后用含有效氯500mg/L的消毒剂浸泡消毒后，冲洗、晾干、备用。 十、死胎、死婴处置符合有关规定，有记录。医疗废物处置符合规定。 十一、科室医院感染管理小组，负责科室医院感染管理的各项工作，定期召开会议，分析医院感染管理措施落实情况，持续改进，并有记录。 十二、所有人员上岗前应接受相关医院感染预防与控制基本知识培训。
产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理制度 （一）产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。 1、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。 2、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。 3、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终未消毒处理。 （二）母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于 5."5- 5."6m2 ，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于 0."5-1 m2 。 1、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。 产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。 2、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。 3、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。 1/ 2
4、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂停与婴儿接触 5、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。 6、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。 （三）新生儿重症监护室（NICL）,严格管理。工作人员入室前应严2格洗手、消毒，每张床位占地面积不少于3m,床间距不少于90cm，每张床占地面积不少于一般新生儿床位的 2 倍。 德化县中医院护理部 2/ 2
病房医院感染管理规定 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB- BWYTT-1982GT
病房医院感染管理制度(一)根据医院感染管理的规定开展预防医院感染的各项监测，发现医院感染病例及时上报，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 (二)感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。(三)病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时立即清扫和消毒。(四)病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点被服，传染病人及疑似传染病人的被服放入有隔离标识的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。 (五)病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。(六)严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。(七)换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。 (八)治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。(九)体温表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精(或含氯消毒剂) 溶液30分钟消毒，干式保存，每日更换酒精一次。(十)治疗室、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。 (十一)配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒 (十二)严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。