冠脉内血栓和无复流现象的机制及防治进展
郭利玲综述高峰审校
作者单位：716000陕西省延安市，延安大学附属医院心内科三病区
作者简介：郭利玲硕士研究生主要从事冠心病的基础与临床研究Email:1501874196@https://www.doczj.com/doc/105078793.html,通讯作者：高锋 Email:ydfygf@https://www.doczj.com/doc/105078793.html,
摘要：直接经皮冠脉介入（Primary Percutaneous Coronary Intervention，pPCI）目前已成为急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）患者的首选策略，虽然pPCI能获得较好的临床疗效，但即使在成功的介入治疗后，无复流和冠脉血栓远端栓塞依然存在。本文就近年来PCI介入治疗中无复流和冠脉血栓远端栓塞的形成、机制及其防治作一综述。
关键词：心肌梗死无复流现象血栓经皮冠脉介入
急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是指心肌急性缺血性坏死，是目前心血管病中常见的死亡原因之一。近年欧洲心脏病学会（ESC）最新指南[1]推荐将pPCI作为STEMI患者再灌注治疗的首选策略（Ia）。在PCI中，尽管造影显示冠状动脉血管已开通，但心肌组织仍低灌注的现象被称为“无复流（No-Reflow）”。据统计，无复流在选择性PCI的发生率为3%-6%，在急性冠脉综合征急诊PCI时发生率可达30%以上。
1 无复流和冠脉血栓远端栓塞的形成
无复流是影响STEMI患者急诊PCI疗效的重要因素。无复流是指心外膜闭塞后，冠状动脉经溶栓或急诊介入治疗后已得到正常开通，但其相关血管血流明显缓慢（TIMI血流分级<3级），或虽然梗死相关动脉（ Infarction Related Artery，IRA）前向血流恢复到TIMI3级，但供血心肌仍无有效再灌注[2]，并能排除其心外膜下冠脉急性闭塞、严重夹层、血管痉挛或巨大血栓栓塞引起的血管截断征象者。
冠脉血栓远端栓塞的形成主要有两种原因：1是微栓子栓塞，2是血小板激活后聚集形成微血栓，加重远端血管堵塞。冠脉血栓远端栓塞使无复流的发生率明显增加，导致无复流区域心肌彻底坏死，梗死范围扩大，心室扩张、重构，心功能严重受损导致心力衰竭、心脏破裂及恶性心律失常等并发症的发生率明显升高。
2 无复流和冠脉血栓远端栓塞的机制
目前认为，促成无复流发展的机制众多，其中最主要的机制为冠脉血栓远端栓塞[3]。
2.1 冠脉微血管栓塞
许多因子的存在，如病变血管斑块和血栓造成的远端栓塞，以及来源于PCI时不稳定斑块的脱落造成微血管栓塞等，都将导致无复流的发生。使用多普勒导丝发现AMI患者PCI中有多种血栓微粒（纤维碎片、脂质、血小板、纤维蛋白复合物、胆固醇等）的存在。在非梗死实验模型中，发现血栓可引起约50%冠脉毛细血管阻塞，从而导致心肌血流减少。Yip等[4]研究表明IRA高血栓负荷致使远端栓塞发生率明显增加。
2.2 再灌注相关性损伤
当病变血管再灌注时，由于内皮细胞的坏死和相关因子的激活，产生血栓和炎症环境，大量的中性粒细胞和血小板进入冠脉微循环，激活的中性粒细胞释放炎症介质和活性氧，进一步加剧炎症反应。随后炎症介质、血小板、中性粒细胞等复杂的交互作用导致氧自由基的释放，冠脉血管持续收缩和超氧化物聚集致炎症反应进一步加重，最终导致再灌注损伤。中性粒细胞和血小板的聚集引起了微循环系统结构腔的阻塞，所以再灌注相关性损伤也是冠脉血栓远端栓塞的一个重要原因。
以上两种机制是导致冠脉血栓远端栓塞形成的主要原因。另外，缺血相关性损伤也是无复流发生的机制之一。
2.3 缺血相关性损伤
当冠脉阻塞后立刻引起心肌缺血，通过产生氧自由基、肌纤维膜退化、线粒体和细胞质钙超载等使心肌结构和代谢紊乱，从而降解细胞膜。上述改变使得心肌细胞ATP生成下降，继而细胞内氧含量下降及代谢产物聚积，钠-钾泵功能失调，导致心肌细胞水肿和功能障碍，造成心肌细胞强烈收缩，使得血管外压力升高。心肌细胞内钙超载会进一步加剧血管收缩，刺激线粒体通透性转换孔（Mitochondrial Permeablity Transition Pore，m-PTP）的开放，从而加重心肌细胞内钙超载这一恶性循环。近年来，Mewton等[5]研究发现，免疫抑制剂环孢霉素可以封锁m-PTP，直接静脉给药，环孢霉素组使心肌梗死面积明显减少(P = 0.04)，左室收缩末期容积明显下降（P=0.07）。
3 无复流和冠脉血栓远端栓塞的防治
尽快恢复梗死区域的微循环再灌注，可使心肌的潜在功能得以恢复。改善不可逆受损细胞的组织灌注，有助于阻止梗死的扩张、动脉瘤的发展及侧支血管的形成。关于无复流和冠脉血栓远端栓塞的预防和治疗有以下研究结果。3.1 药物疗法
最新研究证明：他汀类、血管舒张药、硝普钠、钙通道阻滞剂、腺苷、尼可地尔、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GP Ⅱb/Ⅲa）受体拮抗剂和冠脉内溶栓药等能够减少无复流现象的发生。
3.1.1 他汀类药物：
他汀类药物除有降脂作用外，还具有减少炎症反应、清除氧自由基、改善内皮细胞的功能、稳定冠状动脉粥样硬化的血管床、抗凝、抗血小板等功能。Oduncu等[6]在一项对1617例STEMI的病人作回顾性研究中发现，对于在入院前长期接受他汀类药物治疗的患者，术中TIMI血流明显改善（P<0.05）。
3.1.2 血管扩张药物：
钙通道阻滞剂，如维拉帕米和地尔硫卓除了能减弱微血管痉挛和减少心肌缺血及梗死面积外，对无复流也有一些潜在的有益影响。维拉帕米能抑制血小板聚集和微脉管系统血栓形成，对于钙离子通过细胞膜或细胞间隔有直接的影
响，这可以保护受伤的心肌细胞。Su等[7]研究表明冠脉内使用维拉帕米可以预防无复流和慢血流，减少行PCI的急性冠脉综合征患者的2个月的主要心血管不良事件（Major Adverse Cardiovascular Events，MACE）的发生。
腺苷通过影响葡萄糖的水平而影响细胞内钙代谢、阻止中性粒细胞聚集、过氧化物生成和细胞内酸化。Kunadian等研究表明[8]，冠脉内注射腺苷与安慰剂组对照，能减少无复流的发生率，提高1周左心室收缩功能，使住院死亡率和复发性心绞痛下降，非致命性心肌梗死、心力衰竭和心脏死亡下降。
ATP敏感的钾离子通道的开放与PCI后无复流的发生有关。尼克地尔，一种ATP依赖的钾离子通道开放剂，能通过封锁线粒体通透性转换孔，减少钙涌入及阻止中性粒细胞聚集及活化，从而可能预防再灌注损伤及保护心脏细胞。Wu等[9]对1608例AMI患者作回顾性研究的结果表明，PCI术前应用尼可地尔可以改善AMI患者的血流再灌注，提升左心室功能，降低无复流的发生率。
硝普钠通过体内代谢可迅速产生一氧化氮（NO），其迅速分解为缓激肽，从而舒张动静脉平滑肌，产生强大的扩血管效应，抑制微血管痉挛。Su等[10]对319例AMI患者的回顾性分析结果表明，在PCI前冠脉内应用硝普钠可明显降低无复流的发生率，扩张微血管，改善梗死心肌的血流再灌注，预防无复流的发生。
3.1.3 抗血小板药物
3.1.3.1 氯吡格雷
氯吡格雷为噻吩吡啶类抗血小板药物，通过阻断血小板细胞膜上ADP受体亚型P2Y12而发挥作用，本身无活性，需要肝脏代谢酶的激活，因此，其起效慢，容易导致缺血危险的增加，且在个体间具有可变性，在某些患者中容易发生氯吡格雷抵抗。朱海等[11]研究表明术前首次给予负荷剂量600 mg 的氯吡格雷能够预防 PCI 术中无复流的发生（P<0.05）。
3.1.3.2 替格瑞洛
替格瑞洛为新型环戊基三唑嘧啶类新型口服抗血小板药物，其本身即有活性，无需经肝脏代谢，能可逆性的拮抗血小板细胞膜上腺苷二磷酸ADP受体亚型P2Y12，所以替格瑞洛可以强效的抑制ADP介导的血小板聚集，其有效性也不受肝脏CYP2C19基因多态性的影响。吴朝晖等[12]研究表明：术前嚼服负荷量180mg的替格瑞洛与氯吡格雷600mg的对照组相比，其术中无复流的发生率降低20%（P<0.01），心肌灌注及预后明显改善。
3.1.3.3 血小板GPIIb/ IIIa受体拮抗剂
该类药物抑制血小板聚集的共同通路，具有强大的抗血小板聚集和血栓形成的作用。Gu等[13]对534名在发病12小时内行PCI的STEMI患者随机分为两组：冠脉内注射和静脉内注射阿昔单亢，结果表明冠脉内用药对心肌呈色分级（MBG）2-3和梗死大小上有有益作用，对30天MACE的发生率无明显不同。Iversen等[14]于2011年发表的针对355名STEMI的临床研究却发现30天MACE发生率、死亡在冠脉内用药组明显下降。Tang等[15]也通过实验表明，与静脉内注射替罗非班相比，冠脉内用药能明显提高TIMI3级（P=0.04）和心肌灌注分级(TIMI Myocardial Perfusion Grade，TMPG) 3级（P=0.03），减少MACE（P=0.002）的发生。因此，对静脉或冠脉内应用多种血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂是否改善心肌灌注及预后存在不同的结论，说明其确切效果仍存在争议。
3.1.4 冠脉内溶栓药
冠脉内溶栓有理论上的优势：较高的局部血药浓度而较低的系统性剂量，减少潜在的出血并发症。早期在行PCI时进行冠脉内溶栓并未获益。由于有一些机制促成无复流的发展，最主要的机制被认为是冠脉血栓远端栓塞[3]，冠脉内溶栓可能对无复流现象产生较好的效果。Sezer等[16]对41例STEMI患者行急诊PCI术后冠脉内应用低剂量的链激酶，并进行6个月的随访，发现心肌再灌注及微循环得到改善，但对左心功能的长远作用无益。2009年他们又进行了研究[17]：冠脉内注射低剂量的链激酶使得2天后心肌微循环的功能包括冠脉血流储备、微循环功能指数、冠脉楔压、舒张压下降时间等有很大改善，因此得出
冠脉内注射链激酶能显著减小梗死面积并保留左心功能的结论。但是其研究结论有待更大样本量的临床研究来证实。
3.2 器械疗法
3.2.1 直接PCI技术
长时间的心肌阻塞会增加无复流的发生率。因此，应及时应用PCI或者溶栓治疗以便开通AMI患者的IRA。指南指出最小化的球囊扩张和无预扩张的支架安置能减小心肌缺血和无复流，尤其是在高危的大隐静脉桥血管（SVG）的介入术中。
3.2.2 近端、远端保护装置
在AMI患者PCI治疗过程中，远端保护装置能减少远端栓塞的发生率及远端栓子的总量，提高TIMI血流和改善8个月的左心室的功能，但是并不能影响后期的MACE的发生率[18]。当在隐静脉移植干预中使用远端保护装置能够减少无复流的发生率和30天的复合死亡、心肌梗死和靶血管再生，在有重要分支的血管中，推荐使用近端保护装置预防微栓子进入大的侧支分支中[19]。
3.2.3 血栓过滤装置
Kofoed等[18]在EMERALD实验中通过研究发现使用过滤装置并不能改善左心室的收缩功能。虽然100微米空隙大小的现代过滤装置能限制血栓滤过，但这些过滤装置在心肌梗死的作用仍然是令人质疑的。
3.2.4 血栓切除术
对于TIMI血流分级0/1级或高血栓负荷的病人最为有益。Burzotta 等[20]在11项随机试验中对2686名病人进行平均365天的跟踪，其汇集分析报道指出血栓切除术能明显减少死亡和MACE的发生率。
3.2.5 血栓抽吸
来自两项大型的前瞻性的、随机的、多中心的TASTE试验[21]和TOTAL试验[22]分别收录了7244和10732名病人，分为血栓抽吸组和常规PCI组，其研究
结果均表明血栓抽吸没有临床获益，而且TOTAL试验进一步证实了血栓抽吸会使中风的发生率升高。然而，最近英国的一项大型注册研究结果表明[23]在对急性STEMI患者行PCI前进行血栓抽吸，其住院和长期死亡率明显减少。因为注册研究并未指出何类病人进行血栓抽吸，是否依据TIMI血流、血栓负荷、PCI的时间或者其他的标准进行选择，因此很难得出其利弊的结论。
目前对于无复流的器械预防和治疗，由于研究数据不充分，其安全性和远期预后尚不清楚，有待进一步研究。
4 正在进行的研究：重组人尿激酶原用于冠脉内溶栓
目前尚无明确有效的方法能预防和治疗无复流，改善心肌灌注，且由于促成无复流的发展的最主要的机制被认为是冠脉血栓远端栓塞[3]，因此，冠脉内溶栓可能对无复流现象产生较好的效果。也曾有研究报道冠脉内溶栓可改善PCI术后心肌灌注。而先前选用的溶栓剂都有比较大的缺点，而注射用重组人尿激酶原（Recombinant Human Prourokinase，简称rh-proUK，商品名：普佑克）是一种通过基因工程方法制备的一种新型纤溶酶原激活剂，rh-proUK主要用于STEMI患者的溶栓治疗。普佑克主要作用于血栓部位的纤维蛋白，进入血液后可以跟吸附在血栓纤维蛋白上面的纤溶酶结合，进而使血栓纤维蛋白部分溶解。血栓纤维蛋白部分溶解后，会暴露其E-片段，这个E-片段可以使普佑克发生级联放大作用，迅速激活结合在该片段上的纤溶酶原，使其活性增加500倍，达到溶栓效果。与目前临床使用的第一代和第二代溶栓药物尿激酶、链激酶、阿替普酶、瑞替普酶等相比，具有溶栓特异性强、开通率高、出血少、副作用小等特点，是最新一代疗效强大、安全性高的溶栓药物。国内葛俊波等人正致力于rh-proUK的研究，他们认为在急诊PCI支架植入前、血栓抽吸术后，选择性地经抽吸导管于IRA内，在血栓形成处的近端注射最新一代的溶栓药物—rh-proUK，通过增加靶血管内局部药物浓度增加溶解血栓的效果，减少无复流的发生，同时减少了患者全身溶栓药的剂量，减低患者溶栓后出血风险等，但这些有待于进一步的临床研究。
5 总结和展望
综上所述，冠脉血栓远端栓塞是无复流现象发生的一个最重要的机制，而无复流会引起严重的临床预后不良。因此，应早期预防、治疗PCI过程中的无复流现象。由于无复流的机制较为复杂，单一用药难以达到良好的效果，rh-proUK与其他药物或器械装置的联合有望成为预防或治疗无复流的有效措施，尚需继续进行临床试验研究。
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无复流现象与冠脉介入 [摘要]冠脉无复流是指血管造影无血管机械性阻塞的证据，而冠脉循环所支配的节段心肌灌注不足的一种现象。本文对无复流的概念、分类及可能的机制以及对介入患者的预后进行探讨。认为冠脉无复流的发生是包括血管内皮损伤、微血管阻塞、氧自由基等多因素作用所致，并且与介入患者的预后密切相关。 [关键词]冠状动脉介入；无复流现象 一个器官或一块组织当其供血血管被阻断一段时间后再予解除，从微循环的角度来看，可出现4种不同的状况：①微循环迅速恢复血流；②微血管最初不能恢复血流，但数分钟或数十分钟后又逐渐恢复；③微血管始终不能恢复血流；④微血管最初恢复血流，但数分钟或数十分钟内又停止。后两种状况被称为无复流现象(No reflow phenomenon)。 1无复流现象的发生机制 1.l内皮肿胀组织缺血再灌注后血管内皮细胞肿胀，导致管腔狭窄，影响血流通过，被认为系无复流的原因之一。 1.2血栓形成研究表明微血管内血栓形成在无复流现象的发生中起了重要作用。 1.3血管痉挛有证据表明这种情况下发生的血管痉挛与再灌注后局部衍生的一些体液因子和炎性介质有关。 1.4组织水肿缺血再灌注后常出现实质细胞肿胀和间质水肿，前者可压迫微血管，后者可致血液浓缩，粘滞性增加，参与了无复流的发生。 1.5红细胞聚集已发现心、脑、肾及骨骼肌等组织缺血再灌注后微血管内常发生红细胞聚集现象，聚集的红细胞变形能力丧失，且可导致血液粘滞性增加，故可引起微血管阻塞。 1.6氧自由基损害组织缺血再灌注可导致大量氧自由基产生，氧自由基可引起脂质过氧化，直接损害血管内皮细胞，刺激中性白细胞与内皮粘附，灭活EDRF这些后果均可促进无复流发生。 2无复流现象与冠脉介入 冠状动脉再灌注治疗可显著改善急性心肌梗死(AMI)病人的临床预后，然而，经冠脉造影证实某些成功的急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary interventions，PCI)患者，濒临坏死或严重缺血的心肌组织并没有完全有效地恢复血流灌注，与无复流有关。
冠脉内血栓和无复流现象的机制及防治进展 郭利玲综述高峰审校 作者单位：716000陕西省延安市，延安大学附属医院心内科三病区 作者简介：郭利玲硕士研究生主要从事冠心病的基础与临床研究Email:1501874196@https://www.doczj.com/doc/105078793.html,通讯作者：高锋 Email:ydfygf@https://www.doczj.com/doc/105078793.html, 摘要：直接经皮冠脉介入（Primary Percutaneous Coronary Intervention，pPCI）目前已成为急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）患者的首选策略，虽然pPCI能获得较好的临床疗效，但即使在成功的介入治疗后，无复流和冠脉血栓远端栓塞依然存在。本文就近年来PCI介入治疗中无复流和冠脉血栓远端栓塞的形成、机制及其防治作一综述。 关键词：心肌梗死无复流现象血栓经皮冠脉介入 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是指心肌急性缺血性坏死，是目前心血管病中常见的死亡原因之一。近年欧洲心脏病学会（ESC）最新指南[1]推荐将pPCI作为STEMI患者再灌注治疗的首选策略（Ia）。在PCI中，尽管造影显示冠状动脉血管已开通，但心肌组织仍低灌注的现象被称为“无复流（No-Reflow）”。据统计，无复流在选择性PCI的发生率为3%-6%，在急性冠脉综合征急诊PCI时发生率可达30%以上。 1 无复流和冠脉血栓远端栓塞的形成 无复流是影响STEMI患者急诊PCI疗效的重要因素。无复流是指心外膜闭塞后，冠状动脉经溶栓或急诊介入治疗后已得到正常开通，但其相关血管血流明显缓慢（TIMI血流分级<3级），或虽然梗死相关动脉（ Infarction Related Artery，IRA）前向血流恢复到TIMI3级，但供血心肌仍无有效再灌注[2]，并能排除其心外膜下冠脉急性闭塞、严重夹层、血管痉挛或巨大血栓栓塞引起的血管截断征象者。
凝血及抗凝血机制 一.机体凝血与抗凝血的平衡 止血的过程可以分为三个阶段：血管痉挛到血小板血栓形成，成为血小板凝块，最后促使纤维蛋白凝块形成 机体凝血系统包括凝血和抗凝两个方面，另外还有纤溶系统 ，三者间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动状态和防止血液丢失的关键。机体的正常止凝血，主要依赖于完整的血管壁结构和功能，有效的血小板质量和数量，正常的血浆凝血因子 活性。 生理止血过程 ?小血管于受伤后立即收缩，若破损不大即可使血管封闭；主要是由损伤刺激引起的局部缩血管反应，但持续时间很短。 生理止血过程 ?血管内膜损伤，内膜下组织暴露，可以激活血小板和血浆中的凝血系统；由于血管收缩使血流暂停或减缓，有利于激活的血小板粘附于内膜下组织并聚集成团，成为一个松软的止血栓以填塞伤口。起到初级止血作用，一期止血缺陷常用的筛检实验室BT和PLT 生理止血过程 ?局部又迅速出现血凝块，即血浆中可溶的纤维蛋白原转变成不溶的纤维蛋白分子多聚体，并形成了由血纤维与血小板一道构成的牢固的止血栓，有效地制止了出血。同时血小板的突起伸入纤维蛋白网内，血小板微丝（肌动蛋白）和肌球蛋白的收缩使血凝块收缩，血栓变得更坚实，能更有效地起止血作用，这是二级止血作用。二期止血缺陷常用的筛选实验室PT和APTT。 ?与此同时，血浆中也出现了生理的抗凝血活动与纤维蛋白溶解活性，以防止血凝块不断增大和凝血过程漫延到这一局部以外。
二凝血系统 ?凝血过程的三要素： 凝血因子+血小板+Ca2+. 凝血因子——血浆与组织中直接参与凝血的物质。 凝血因子的特性：迄今为止，参与凝血的因子共有12个。其中用罗马数字编号的有12个(从Ⅰ－XIII，其中因子Ⅵ并不存在)。血浆中最不稳定的凝血因子是因子是V（无），血浆中含量最高的凝血因子是因子Ⅰ（老大），在肝脏中合成且依赖维生素K的凝血因子是2,7,9,10，血友病甲（A）缺乏的是8因子，血友病乙（B）缺乏的是9因子。内源性途径和外源性途径共同激活的因子是10因子。 . 通常分为： ①内源性凝血途径； ②外源性凝血途径； ③共同凝血途径 ?如果只是损伤血管内膜或抽出血液置于玻璃管内，完全依靠血浆内的凝血因子逐步使因子Ⅹ激活从而发生凝血的，称为内源性激活途径（intrinsic route） ?如果是依靠血管外组织释放的因子Ⅲ来参与因子Ⅹ的激活的，称为外源性激活途径（extrinxic route） 学习生理学的时候，生理性凝血过程的外源性凝血和内源性凝血怎么也记不住，记了忘忘了记，其实很简单： 内源途径：有8、9、11、12因子参与，可记为：婴儿（12）拿着筷子（11）去酒吧（9、8）。 酒吧在室内，所以是内源。 外源途径有3、7因子参与，可记为山鸡。山鸡一般在外面才有。 共同途径有10、5、2因子参与，可记为：十五的月亮（10、5）下有条鳄鱼（2）因子Ⅹ的激活可以通过两种途径 共同凝血途径的三个阶段 1.因子FX激活成FXa 凝血酶原激活物的形成 2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）
一、机体凝血与抗凝血的平衡 止血的过程可以分为三个阶段：血管痉挛到血小板血栓形成，成为血小板凝块，最后促使纤维蛋白凝块形成。机体凝血系统包括凝血和抗凝两个方面，另外还有纤溶系统，三者间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动状态和防止血液丢失的关键。机体的正常止凝血，主要依赖于完整的血管壁结构和功能，有效的血小板质量和数量，正常的血浆凝血因子活性。 生理止血过程 小血管于受伤后立即收缩，若破损不大即可使血管封闭；主要是由损伤刺激引起的局部缩血管反应，但持续时间很短。 血管内膜损伤，内膜下组织暴露，可以激活血小板和血浆中的凝血系统；由于血管收缩使血流暂停或减缓，有利于激活的血小板粘附于内膜下组织并聚集成团，成为一个松软的止血栓以填塞伤口。起到初级止血作用，一期止血缺陷常用的筛检实验室BT和PLT。 局部又迅速出现血凝块，即血浆中可溶的纤维蛋白原转变成不溶的纤维蛋白分子多聚体，并形成了由血纤维与血小板一道构成的牢固的止血栓，有效地制止了出血。同时血小板的突起伸入纤维蛋白网内，血小板微丝（肌动蛋白）和肌球蛋白的收缩使血凝块收缩，血栓变得更坚实，能更有效地起止血作用，这是二级止血作用。二期止血缺陷常用的筛选实验室PT和APTT。 与此同时，血浆中也出现了生理的抗凝血活动与纤维蛋白溶解活性，以防止血凝块不断增大和凝血过程漫延到这一局部以外。 二、凝血系统 凝血过程的三要素： 凝血因子+血小板+Ca2+. 凝血因子——血浆与组织中直接参与凝血的物质。 凝血因子的特性：迄今为止，参与凝血的因子共有12个。其中用罗马数字编号的有12个(从Ⅰ－XIII，其中因子Ⅵ并不存在)。血浆中最不稳定的凝血因子是因子是V（五），血浆中含量最高的凝血因子是因子Ⅰ（老大），在肝脏中合成且依赖维生素K的凝血因子是2,7,9,10，血友病甲（A）缺乏的是8因子，血友病乙（B）缺乏的是9因子。内源性途径和外源性途径共同激活的因子是10因子。 .通常分为： 1.内源性凝血途径； 2.外源性凝血途径； 3.共同凝血途径 如果只是损伤血管内膜或抽出血液置于玻璃管内，完全依靠血浆内的凝血因子逐步使因子Ⅹ激活从而发生凝血的，称为内源性激活途径。 如果是依靠血管外组织释放的因子Ⅲ来参与因子Ⅹ的激活的，称为外源性激活途径。 学习生理学的时候，生理性凝血过程的外源性凝血和内源性凝血怎么也记不住，记了忘忘了记，其实很简单： 内源途径：有8、9、11、12因子参与，可记为：婴儿（12）拿着筷子（11）去酒吧（9、8）。酒吧在室内，所以是内源。 外源途径有3、7因子参与，可记为山鸡。山鸡一般在外面才有。 共同途径有10、5、2因子参与，可记为：十五的月亮（10、5）下有条鳄鱼（2）。 因子Ⅹ的激活可以通过两种途径。 共同凝血途径的三个阶段 1.因子FX激活成Fxa：凝血酶原激活物的形成。 2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa)：凝血酶的形成。 3.纤维蛋白原(Fbg，FI) 转变成纤维蛋白(Fbn)：纤维蛋白的形成。 三、抗凝系统
急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中无复流现象 发表时间：2013-04-03T10:51:20.140Z 来源：《中外健康文摘》2013年第1期供稿作者：张家丽 [导读] 无复流是指心外膜冠脉闭塞减轻或解除后,缺血心肌组织并没有恢复有效再灌注,微循环血流仍不能完全恢复正常的现象。 张家丽（内蒙古锡林郭勒盟医院急诊科 026000） 【中图分类号】R542.2+2 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）1-0108-02 【摘要】目前急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）已经成为治疗AMI的首选办法，但标准PCI术由于球囊在病变部位的反复扩张，致使病变处粥样斑块破裂、血栓破碎，形成微血栓，即不能完全清除冠状动脉内血栓，且有增加血栓形成的危险，引起远端栓塞和微循环功能不全，即所谓的“无复流现象”，影响心肌灌注和心功能的恢复。研究证实,无复流现象的发生与冠脉内介入治疗的方式有密切关系,是急诊PCI 术后的一个常见并发症,也是 AMI 远期心血管事件的独立预测指标。 【关键词】急性心肌梗死无复流现象 一、定义 无复流是指心外膜冠脉闭塞减轻或解除后,缺血心肌组织并没有恢复有效再灌注,微循环血流仍不能完全恢复正常的现象。无复流分为: (1)实验性无复流:实验条件下通过制作急性心肌缺血再灌注模型观察到的无复流。(2)心肌梗死再灌注无复流:急性心肌梗死(AMI)患者经药物和(或)机械性血管重建后产生的无复流。(3)血管造影无复流:经皮冠脉介入治疗(PCI)过程中产生的无复流。 二、发生率 Kelly等报道AMI患者PCI术后有2.0%～15.3%发生无复流现象，无复流使心肌组织灌注不充分，严重影响患者预后。 三、判断标准 1 TIMI 血流分级 冠状动脉 TIMI 血流一般是指急性心肌梗死时梗死相关血管的血流情况。由手术医师主观判断，具体分为4级：TIMI 0级：冠状动脉完全闭塞，冠脉内无灌注，即造影剂不能通过闭塞部位、闭塞部位及远端无血流充盈；TIMI Ⅰ级：微灌注，即造影剂通过闭塞部位，但在任一时刻都无通过闭塞段远端血管的前向血流；TIMI Ⅱ级：部分灌注，造影剂通过闭塞段并到达远端血管，但其充盈速度与正常血管相比明显减慢；TIMI Ⅲ级：完全灌注，前向血流充盈远端血管快速而完全。由2位以上有经验的介入医师仔细阅片评定血流TIMI分级，在无影响血流的血栓、栓塞、主动脉夹层、痉挛情况下，TIMI 血流分级<Ⅱ级为无复流，TIMI Ⅲ级为正常血流。 2 校正 TIMI 帧数(corrected TIMI frame count,cTFC) cTFC是计算靶血管近端有造影剂染色起至该血管末梢显影所用曝光帧数，采集速度校正为30帧/S。冠状动脉内预先给予硝酸甘油200ug，采用 EP-WorkMateTM 4.2 with Clear WaveTM Technology 软件对冠状动脉造影图像记帧。参考Gibson等的研究结果,将左前降支(LAD)的平均帧数除以1.7作为cTFC。由 2位有经验的心血管介入医师分别独立计数,取其均值。以造影剂完全进入血管起始部位并向前流动为首帧，以造影剂开始进入靶血管末端分支及界标的第一帧为末帧。靶血管的末梢界标为:前降支（LAD）采用其末端分叉(俗称“鲸尾”或“干草叉”),若前降支为盘绕型则采用最靠近心尖的分支;回旋支(LCX)为包含梗死相关病变的最长动脉的远端分叉处;右冠状动脉(RCA)选择左室后侧支的第一分支。最佳投照体位：LAD和LCX 选取右前斜位加足位,RCA选取左前斜位加头位。正常造影剂全段染色计数帧数为 14一28帧，如CTFC>40 帧为慢血流现象，将cTFC40定义为 TIMI血流Ⅱ、Ⅲ级的分界线。 3 心肌灌注分级（myocardial blush grade,MBG ） MBG 是指冠状动脉造影时造影剂从冠状动脉回流入静脉时，通过造影剂回流时的分布及密度即心肌显影的亮度来了解心肌微循环灌注情况。由2位有经验的心血管介入医师应用MBG方法确定MBG分级,0级:梗死相关动脉（IRA）支配区域的心肌无显色;1级:IRA支配区域的心肌轻度显色,明显低于对侧或同侧非 IRA 造影时的心肌显色;2级：IRA 支配区域的心肌中度显色,但低于对侧或同侧非 IRA造影时的心肌显色,且造影剂染色2-3个心动周期后不能排空;3级:正常心肌显色,指IRA支配区域的心肌显色同于对侧或同侧非 IRA造影时的心肌显色,且造影剂染色2-3个心动周期内可以排空。根据MBG中无复流标准将MBG0-1级患者分为无复流组、MBG 2-3级为有复流组。 4 心电图上 ST 段回落程度 临床上，心电图是透过体表来描计心脏生物电活动的，通过其描计的波形间接反映心脏的血流动力学变化。AMI患者PCI术后或静脉溶栓后，抬高的ST段逐渐恢复至基线，称ST段回落。当梗死相关动脉（IRA）开通后，抬高的ST段无迅速回落，则提示可能存在无复流。因此，心电图上ST段回落程度是诊断无复流现象最方便、最简单、最实用的方法。ST段回落程度的计算公式=（∑治疗前的ST段抬高指数—∑治疗后的ST段抬高指数）／∑治疗前的ST段抬高指数。 此外，临床上还可以应用放射性核素心肌灌注显像、心肌声学造影(myoeardialeontrastechocardiography，MCE)、冠状动脉内多普勒血流测定和压力导丝测定等来评价心肌组织水平的灌注情况。 四、无复流现象发生的机制 AMI急诊PCI中无复流现象的发生机制尚不明确，通过大量实验研究证实，无复流现象的发生是由多种因素相互作用导致微循环功能障碍。 1 血栓导致的远端栓塞 在 AMI 的发生、发展过程中,不稳定粥样斑块迅速增大或斑块破裂出血,激活循环中的血小板,其通过表面膜糖蛋白GPⅠb与血友病因子（vWF）结合并黏附于内皮下的胶原组织，通过与纤维蛋白原的结合，使血小板之间黏附、聚集，最终导致血栓形成,引起机械性阻塞,造成PCI术后无复流现象。而在PCI过程中由于手术操作导致粥样斑块机械性破碎，产生碎片（如胆固醇结晶），这些斑块碎片随血流到达冠脉远端，导致无复流发生。 2 血管内皮细胞缺血性损伤 冠状动脉持续性闭塞导致血管内皮细胞发生明显的病理变化,表现为:内皮及内皮细胞膜的突起肿胀、内皮细胞凋亡脱落，形成微血栓
冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识 手动血栓抽吸导管手动抽吸的原理是利用注射器抽吸 产生负压吸出血栓。抽吸装置由抽吸导管、压力延长管、抽吸注射器、抽吸物滤网等基本部件组成，抽吸导管一般带有可锁定接头或三通。目前，临床应用的手动抽吸导管根据头端开孔的设计多为斜面切孔型，也有个别品牌为斜面切孔＋侧孔型(如Diver CE)。多数血栓抽吸导管杆部有金属编织结构，且多采用密度相同的固定编织(如ZEEK)。为提高导管 远端的柔顺性，部分抽吸导管采用由远及近密度逐渐增高的全程可变编织方式(如Export Advance)，极个别品牌杆部无金属编织(如Thrombuster Ⅱ)。多数抽吸导管内配有预置钢丝，可增强其推送性和抗折性。一般采用近远端粗细一致的钢丝，也有部分导管采用由近及远渐细的钢丝(如Export Advance)，以增强导管在冠脉内的顺应性和通过性。不同品牌抽吸导管的导丝交换腔长度各异，导丝交换腔越长，抽吸导管的轨道性也越好，且能减少回撤导管时导丝在指引导管头段打折。抽吸导管的抽吸效率与头端设计、抽吸腔大小、内腔形态以及导管型号等相关。头端抽吸腔有圆形、半圆形、半月形等设计，一般而言，圆形抽吸腔的导管的抽吸效率较高。多数品牌的抽吸导管提供6F和7F两种型号，选择较大型号能提高抽吸效率。常见手动血栓抽吸导管的头端设计与性能参数
见图1。图1 常见手动血栓抽吸导管的头端设计与性能参数 机械血栓抽吸装置根据工作原理可将机械血栓抽吸装置分 为两大类：一类是通过机械性真空泵负压吸引祛除血栓(如Rescue和TVAC)，原理与手动血栓抽吸导管类似，只是其负压吸引力由机械性的真空泵产生。在持续形成负压的同时，缓慢推送和回撤导管抽吸血栓。另一类机械血栓抽吸装置则是通过机械的方法将血栓粉碎并排出体外。根据血栓粉碎的机制不同又可分为机械旋切和流体击碎两种。前者以X-Sizer 为代表，通过导管头端内置电动切割器的高速旋转将血栓切碎并吸出体外。后者以AngioJet为代表，通过双腔导管的流入腔将高速生理盐水喷向血栓，同时通过流出腔将高速盐水吸出，利用伯努利原理将血栓击碎并排出体外。临床研究现状与评价冠状动脉血栓抽吸的临床研究在近十年来备受重视。早期多项有关手动血栓抽吸的临床研究显示，直接PCI 时常规血栓抽吸存在多重获益。然而，随着TASTE和TOTAL 试验等的相继发表，其临床获益和适用范围也出现了较大争议。有关机械抽吸装置的研究起步较晚，目前尚缺乏大样本随机对照研究的结果。手动血栓抽吸1.STEMI：早期研究显示，STEMI患者直接PCI时使用手动血栓抽吸存在多重获益。REMEDIA、EXPIRA试验显示，血栓抽吸可明显改善 心肌灌注，预防血栓栓塞，缩小梗死面积。TAPAS试验显
肝素间接 在体内和体外均有强大的抗凝作用。静脉注射后，抗凝作用立即发生。增强抗凝血酶3的活性 激活肝素辅助因子2，抑制凝血酶的活性 促进纤溶系统激活 【不良反应】肝素应用过量易引起自发性出血。一旦发生，停用肝素，注射带有阳电荷的鱼精蛋白（protamine），每1mg鱼精蛋白可中和100U肝素。部分病人应用肝素2～14天期间可出现血小板缺乏，与肝素引起血小板聚集作用有关。 肝素不易通过胎盘屏障，但妊娠妇女应用可引起早产及胎儿死亡。 连续应用肝素3～6月，可引起骨质疏松，产生自发性骨折。肝素也可引起皮疹、药热等过敏反应。肝、肾功能不全，有出血素质、消化性溃疡、严重高血压患者、孕妇都禁用。 重组水蛭素直接 口服不被吸收，静脉注射进入细胞间隙，不易通过血脑屏障。 对凝血酶高度亲和力，是目前所知最强的凝血酶特异性抑制剂，可以抑制凝血酶所有的蛋白水解作用。不仅阻断纤维蛋白原转化为纤维蛋白凝块，而且对激活凝血酶的因子V,VIII,XII，以及凝血酶诱导的血小板聚集均有抑制作用，强大而持久的抗血栓作用。 它与凝血酶按1 : 1的比例非共价结合形成一种稳定的复合物, 抑制了凝血酶的活性, 从而阻止了纤维蛋白原凝固及凝血酶对血小板的
作用, 达到抗凝的目的[ 7] 。水蛭素在常温干燥状态下比较稳定, 其作用不依赖于AT - Ⅲ等血浆辅助因子, 其抑制血栓形成的浓度远小于其引起出血的浓度, 无明显毒副作用。 间接与直接的区别 间接凝血酶抑制剂通过与抗凝血酶结合而使凝血酶灭活或抑制凝血酶的生成，其依赖抗凝血酶来发挥作用。直接凝血酶抑制剂能够直接抑制凝血酶而不需要抗凝血酶辅助，其作用不依赖抗凝血酶 间接凝血酶抑制剂可导致凝血酶不可逆性灭活，半衰期长，其作用受多种因素影响，且可产生药物间相互作用。直接凝血酶抑制剂与凝血酶可逆性结合，且结合速度很快，半衰期短，作用不受患者年龄、性别和肾功能影响，无药物间相互作用。而且通过抗凝试验可以很容易地监测直接凝血酶抑制剂的疗效。 枸橼酸钠 为体外抗凝剂。本品的枸橼酸钠根离子与血中钙离子生成难解离的可溶性络合物枸橼酸钙，此络合物易溶于水但不易解离，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。 钙离子参与参与血液凝固。血小板是凝血过程中的重要血细胞。黏附、聚集的血小板形成血栓有利于止血。大体上可分为三个阶段：凝血酶原激活物的形成、凝血酶原的激活和纤维蛋白的形成。但在必须在一定浓度的Ca2+和纤维原蛋白存在时才能实现。作为凝血因子IV的钙离子，参与了凝血过程的三个阶段。第一阶段，为凝血酶原激活物的形成，实现途径包括内源性和外源性两
冠状动脉无复流现象的研究进展 冠状动脉无复流现象的研究进展 作者：孙婷婷，秦中国，李双斌，李强，陈宇，隋凤花作者单位：1.延边大学医学院，吉林延吉133000；2.吉林市中心医院心血管内科 【关键词】急性心肌梗死；再灌注；无复流现象；微循环 目前动脉硬化所致的心脑血管病的发病率和死亡率逐年增加，而经皮冠状动脉内介入治疗术(percutaneous coronary intervention，PCI)是迄今治疗心脑血管性疾病，尤其是急性心肌梗孔(actlte myocardial infarction，AMI)迅速而有效的方法［1］。它能够在最短时间内有效地开通闭塞血管，从而达到减少坏死心肌的数量、缩小梗死范围、保持心室功能、改善患者临床预后等目的。然而经有效的PCI后早期开通了梗塞相关动脉(IRA)，但仍有30%～40%的患者出现了无复流 (no-reflow，NR)现象，严重影响介入治疗效果。临床观察显示这些患者从PCI中受益较少［2］。与心肌充分复流的患者相比，NR患者再梗死、充血性心力衰竭、恶性心律失常和心脏性猝死的发生率和病死率也明显增加，严重影响着患者的预后。随着对NR现象认识的深入，心肌微循环水平的充分再灌注已成为再灌注治疗的焦点。故本文就NR现象临床研究进展作一综述。 1 定义 1974年，Kloner［3］等在冠脉闭塞后再灌注的实验模型上观察到即使解除心血管阻塞,而有些心肌却很少或无血流灌注,并将其描述为NR现象。随后，Schofer［4］和Bates［5］在临床上证实此NR现象也存在于人类急性心肌梗死(AMI)患者。目前，NR的概念应采用Kloner的意见,描述为心外膜冠状动脉闭塞已减轻或消除后,缺血组织的微循环血流仍不能完全恢复正常。而其前提条件必须先排除心外膜血管病变处及其远端的残留狭窄、解剖病变、栓塞、痉挛等。 2 分类 NR又称为慢血流、慢复流或低复流。目前NR根据不同情况主要分为3种：①实验性 NR(experimental no-reflow)：指实验条件下通过制作急性心肌缺血再灌注模型观察的NR，常用特异的心肌染料(碳黑和硫黄素S)来显示NR区，多位于心内膜下，亦称作解剖NR(anatomic no-reflow)；②心肌梗死再灌注NR(myocardial infarction reperfusion no-reflow)：在急性心肌梗死时，经药物和/或机械性再血管化时产生的NR；③血管造影NR(angiographic no-reflow)：是指经皮冠脉介入治疗期间产生的NR，血管造影显示无远端动脉阻塞，心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流低于3级［6］。 3 引发NR现象的相关因素 NR主要与缺血时间、缺血程度、梗死面积及再灌注时间的长短有关。缺血持续时间和症状开始至再灌注的时间是微血管功能障碍最强有力的决定因素，微血管功能的失调可以导致心肌组织水平再灌注失败，使心肌受损加重，从而增加NR发生的可能性。Reffelmann等［7］研究发现，无复流区面积随再灌注开通时间的延长而增加。同时，临床研究显示,NR的发生与血管病变形态如几乎完全闭塞病变、血栓、钙化、长病变以及PCI中球囊扩张压力、次数及时间关系密切。
冠状动脉支架内血栓的成因和防治* 金辰综述李卫袁晋青杨跃进审校 (中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院，北京100037) Coronary Stent Thrombosis—Mechanism，Prevention and Treatment JIN Chen，LI Wei，YUAN Jinqing，YANG Yuejin （Department of Cardiology，Cardiovascular Institute＆Fuwai Hospital，Chinese Academy of Medical Science＆Peking Union Medical College，Beijing100037，China） 文章编号：1004-3934（2013）05-0617-05中图分类号：Ｒ318．11；Ｒ815文献标志码：A DOI：10．3969/j．issn．1004-3934．2013．05．008 摘要：随着经皮冠状动脉介入治疗的不断发展，其并发症的防治已成为重要议题。支架内血栓是介入治疗主要的并发症，可导致死亡和急性心肌梗死等临床事件，严重影响经皮冠状动脉介入治疗患者近期和远期预后。现将根据现有的循证医学证据，重点阐述支架内血栓的发生机制及预防治疗原则。 关键词：冠状动脉介入治疗;支架内血栓;发生机制;防治 Abstract:Along with the continuous development of percutaneous coronary intervention(PCI)，the prevention and treatment of its complications have been more and more important．Stent thrombosis is the major complications of PCI，which may lead to severe clinical con-sequences such as death and acute myocardial infarction，seriously affecting the short-and long-term prognosis of patients undergoing PCI．Therefore，the article focuses on the mechanisms of stent thrombosis as well as the principles of prevention and treatment based on the evi-dence-based medicine． Key words:percutaneous coronary intervention;stent thrombosis;mechanism;prevention and treatment 自1977年Gruentzig进行了第一例经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angio-plasty，PTCA）以来，介入治疗经历了PTCA、金属裸支架（bare metal stent，BMS）和药物洗脱支架（drug-elu-ting stent，DES）三个阶段。介入心脏病学已经取得了举世瞩目的进步，然而在每一次进步的背后都隐藏着随之而来的问题。BMS很大程度解决了单纯冠状动脉内球囊成形术后急性闭塞的问题，但支架内再狭窄明显增加。DES的出现虽然大大降低了支架内再狭窄率，再狭窄率由PTCA时代的40% 50%，BMS时代的20% 30%，降低到DES时代的10%以下［1］，但越来越多的研究表明DES与BMS相比支架内血栓形成的风险更高，可造成严重不良的临床后果。文献报道支架血栓形成的再次心肌梗死率达60% 70%，病死率达15% 45%［2-3］。现将根据现有循证医学证据，重点阐述支架内血栓的定义、发生率、发生机制和防治原则。 1支架内血栓的定义和发生率 1．1支架内血栓的定义 支架内血栓形成是指支架置入后，在综合因素作用下支架置入处形成血栓。由于造成冠状动脉完全或者不全闭塞，临床上可表现为猝死、心肌梗死、不稳定型心绞痛。2007年5月学术研究联盟（AcademicＲe-search Consortium，AＲC）正式发表支架血栓的定义（AＲC“Dublin”Definition）［4］。 根据造影结果和临床情况把术后支架内血栓形成分为三类：（1）明确的支架内血栓（definite stent throm-bosis）：明确的支架内血栓是指经过血管造影或病理学证实的支架内血栓形成；（2）可能的支架内血栓形成（probable stent thrombosis）：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后30d内不能解释的死亡，或发生与有记录的支架置入血管供血区域急性缺血相关的心肌梗死，但未经血管造影证实支架内血栓的存在；（3）不能排除的支架血栓形成（possible stent thrombosis）：PCI后30 d以上难以解释的死亡。 根据术后支架血栓形成的时间分为四类：（1）急性支架血栓：发生于PCI术后24h内；（2）亚急性支架血栓：术后1 30d内；（3）晚期支架血栓：发生于PCI *作者简介：金辰（1976-），助理研究员，在职硕士，主要从事冠心病流行病学研究。Email：fwgxb@126．com 通信作者：李卫，研究员，博士，主要从事临床研究统计方法学研究。Email：liwei@mrbc-nccd．com
冠脉内注射替罗非班联合硝普钠治疗冠脉无复流的疗效观察 华朋铎范丽勇473000河南南阳市第二人民医院 摘要目的：观察冠脉无复流时，冠脉内注射替罗非班联合硝普钠治疗的疗效。方法：将PCI术中发生冠脉无复流83例患者随机分为替罗非班治疗组(n=41)和联合治疗组(n=43)，20分钟后行冠脉造影观察冠脉血流情况，术后1周内两组主要终点事件发生率发生情况。结果：结果表明，联合治疗组用药20分钟后的97.6%患者冠脉血流恢复TIMI 2～3级，高于替罗非班组的829%，1周内主要终点事件中死亡、顽固性缺血、再次心肌梗死发生率明显低于替罗非班组(P<0.05)。结论：PCI发生冠脉无复流时，冠脉内注射替罗非班联合硝普钠与单纯应用替罗非班相比，术中冠脉血流可以进一步改善， 术后1周内主要终点事件发生可以进一步降低。 关键词介入治疗冠脉无复流替罗非班硝普钠 资料与方法 2007年7月～2011年7月PCI术后患者83例，男43例，女40例;年龄65±57岁。发生冠脉无复流现象，血流TIMI 0～1级，随机分为替罗非班组(n=41)和联合治疗组(n=42)。两组基本临床情况及介入治疗参数无统计学差异，具有可比性。20分钟后行冠状动脉造影，评价冠脉血流情况。 方法：PCI术后冠脉无复流现象发生后，替罗非班组立即将替罗非班(欣维宁)按10μg/kg剂量用生理盐水稀释成20ml冠脉内3分钟内注射完毕。联合治疗组加用硝普钠50μg冠脉内注射。 观察指标：①冠脉血流恢复情况：用药20分钟后行冠脉造影，评价冠脉血流情况。②主要终点事件：包括术后1周内死亡、顽固性缺血、再次心肌梗 死、急诊冠脉搭桥发生情况。 统计学处理：数据统计采用t检验或X2检验，P<0.05为有显著意义。 结果 冠脉血流变化：冠脉内注射药物20分钟后，行冠脉造影显示，替罗非班组34例(829%)血流恢复为TIMI 2～3级，联合治疗组41例(976%)血流恢复为TIMI 2～3级，两组存在统计学意义(P<0.05)。 主要终点事件：术后1周内两组均无急诊冠脉搭桥，联合治疗组主要终点事件均明显少于替罗非班组，见表1。 讨论
19.使AT- m 消耗增多的情况是（） 一、单择 题 1. 在启动凝血过程中起主要作用的是 （） A. 血小板 B.F 皿 C.F 辺 D.F 皿 E.凝血酶 2. 正常时表达TF 的细胞是（） A. 血管外层的平滑肌细胞 B.血管内皮细胞 C.血 液单核细胞 D.嗜中性粒细胞 E.巨噬细胞 3. 局部组织损伤后TF 启动的凝血过程不能扩大的原因是由于血液中存在 （） 4. TF-皿a 促进凝血酶原激活物的形成是因为激活了 5. 血小板的激活剂不包括 （） 6. 血小板释放反应中，致密颗粒可释放 （） E.凝血酶敏感蛋白 7. 在抗凝系统中不属于丝氨酸蛋白酶抑制物的是 8. 使AT- m 灭活凝血酶作用明显增强并在血管内皮细胞表达的是 9. 肝素刺激血管内皮细胞释放的抗凝物质是 10. 激活的蛋白C （APC ）可水解（） 11. APC 阻碍凝血酶原激活物的形成是由于其灭活了 12. APC 的作用不包括（） D.限制F Xa 与血小板的结合 13. 可使PK 分解为激肽释放酶的是 14. 可通过外源性激活途径使纤溶酶原转变为纤溶酶的是 15. 激活TAFI 所必需的高浓度凝血酶的产生主要依赖于 16. 不受Vi t K 缺乏影响的凝血因子是 （） 第十 ——早 凝血与抗凝血平衡紊乱 A.F H B.F X C.F W D.F K E.F m 17.由于基因变异而产生 APC 抵抗的凝血因子是（） A.F H B.F m C.F W D.F V E.F W 18.全身性 shwartzman 反应促进DIC 发生的原因是（） A.抗凝物质合成障碍 B.血液高凝状态 C.单核-吞噬细胞系统功能受损 D.微循环障碍 E.纤溶系统受抑制 A.PC B.AT-皿 C.肝素 D.TFPI E.PS A.F W B.F 匡 C.F X D.F 刃 E.F 辺 A.ADP B.凝血酶 C.TXA2 D.PGI2 E.肾上腺素 A.5-HT B.纤维蛋白原 C.TXA2 D.纤维连结蛋白 A.AT-皿 B. a2 -AP C.PC D.C1抑制物 E.HC n A.PGI2 B.NO C.ADP 酶 D.APC E.HS A.TXA2 B.NO C.TM D.TFPI E.PC A.F H B.F m C.F V D.F 叽 E.F X A.F Ha B.F Va C.F 叽a D.F Ea E.F 幻a A.水解F Va B.水解F Wa C.水解F Ha E.灭活 PAI-1 A.F Wa B.F Ea C.F Xa D.F ^a E.F 刘 a A.激肽释放酶 B.F 刃a C.uPA D.凝血酶 E.F >a A. F 刃a B. F Xa C. F Xa D. F Wa E. F 叽a
第十二章凝血与抗凝血平衡紊乱 一、单择 题二、问答题 第十二章凝血与抗凝血平衡紊乱 【参考答案】 一、单择题 二、问答题 1．缺氧、酸中毒、抗原-抗体复合物、严重感染、内毒素等原因，可损伤血管内皮细胞，内皮细胞受损可产生如下作用： （1）促凝作用增强，主要是因为：①损伤的血管内皮细胞可释放TF，启动凝血系统，促凝作用增强；②带负电荷的胶原暴露后可通过FⅫa激活内源性凝血系统。 （2）血管内皮细胞的抗凝作用降低。主要表现在：①TM/PC和HS/ATⅢ系统功能降低； ②产生的TFPI减少。 （3）血管内皮细胞的纤溶活性降低，表现为：血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多， （4）血管内皮损伤使NO、PGI2、ADP酶等产生减少，抑制血小板粘附、聚集的功能降低，促进血小板粘附、聚集。 （5）胶原的暴露可使FⅫ激活，可进一步激活激肽系统、补体系统等。激肽和补体产物（C3a、C5a）也可促进DIC的发生（图11-1）。
缺氧、酸中毒、抗原-抗体复合物、严重感染、内毒素 ADP酶 Ⅶ 血系统血系统体系统 激肽 C3a、C5a 血小板粘附促凝作用抗凝作用纤溶作用聚集功能 图11-1 血管内皮细胞损伤引起DIC机制示意图 2. 严重的感染引起DIC可与下列因素有关：①内毒素及严重感染时产生的TNFα、LI-1等细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS的表达明显减少（可减少到正常的50%左右），这样一来，血管内皮细胞表面的原抗凝状态变为促凝状态；②内毒素可损伤血管内皮细胞，暴露胶原，使血小板粘附、活化、聚集并释放ADP、TXA2等进一步促进血小板的活化、聚集，促进微血栓的形成。此外，内毒素也可通过激活PAF，促进血小板的活化、聚集；③严重感染时释放的细胞因子可激活白细胞，激活的白细胞可释放蛋白酶和活性氧等炎症介质，损伤血管内皮细胞，并使其抗凝功能降低；④产生的细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多。使生成血栓的溶解障碍，也与微血栓的形成有关。总之，严重感染时，由于机体凝血功能增强，抗凝及纤溶功能不足，血小板、白细胞激活等，使凝血与抗凝功能平衡紊乱，促进微血栓的形成，导致DIC的发生、
一.机体凝血与抗凝血的平衡 止血的过程可以分为三个阶段：血管痉挛到血小板血栓形成，成为血小板凝块，最后促使纤维蛋白凝块形成 机体凝血系统包括凝血和抗凝两个方面，另外还有纤溶系统 ，三者间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动状态和防止血液丢失的关键。机体的正常止凝血，主要依赖于完整的血管壁结构和功能，有效的血小板质量和数量，正常的血浆凝血因子 活性。 生理止血过程 ?小血管于受伤后立即收缩，若破损不大即可使血管封闭；主要是由损伤刺激引起的局部缩血管反应，但持续时间很短。 生理止血过程 ?血管内膜损伤，内膜下组织暴露，可以激活血小板和血浆中的凝血系统；由于血管收缩使血流暂停或减缓，有利于激活的血小板粘附于内膜下组织并聚集成团，成为一个松软的止血栓以填塞伤口。起到初级止血作用，一期止血缺陷常用的筛检实验室BT和PLT 生理止血过程 ?局部又迅速出现血凝块，即血浆中可溶的纤维蛋白原转变成不溶的纤维蛋白分子多聚体，并形成了由血纤维与血小板一道构成的牢固的止血栓，有效地制止了出血。同时血小板的突起伸入纤维蛋白网内，血小板微丝（肌动蛋白）和肌球蛋白的收缩使血凝块收缩，血栓变得更坚实，能更有效地起止血作用，这是二级止血作用。二期止血缺陷常用的筛选实验室PT和APTT。 ?与此同时，血浆中也出现了生理的抗凝血活动与纤维蛋白溶解活性，以防止血凝块不断增大和凝血过程漫延到这一局部以外。 二凝血系统 ?凝血过程的三要素： 凝血因子+血小板+Ca2+. 凝血因子——血浆与组织中直接参与凝血的物质。
凝血因子的特性：迄今为止，参与凝血的因子共有12个。其中用罗马数字编号的有12个(从Ⅰ－XIII，其中因子Ⅵ并不存在)。血浆中最不稳定的凝血因子是因子是V（无），血浆中含量最高的凝血因子是因子Ⅰ（老大），在肝脏中合成且依赖维生素K的凝血因子是2,7,9,10，血友病甲（A）缺乏的是8因子，血友病乙（B）缺乏的是9因子。内源性途径和外源性途径共同激活的因子是10因子。 . 通常分为： ①内源性凝血途径； ②外源性凝血途径； ③共同凝血途径 ?如果只是损伤血管内膜或抽出血液置于玻璃管内，完全依靠血浆内的凝血因子逐步使因子Ⅹ激活从而发生凝血的，称为内源性激活途径（intrinsic route） ?如果是依靠血管外组织释放的因子Ⅲ来参与因子Ⅹ的激活的，称为外源性激活途径（extrinxic route） 学习生理学的时候，生理性凝血过程的外源性凝血和内源性凝血怎么也记不住，记了忘忘了记，其实很简单： 内源途径：有8、9、11、12因子参与，可记为：婴儿（12）拿着筷子（11）去酒吧（9、8）。 酒吧在室内，所以是内源。 外源途径有3、7因子参与，可记为山鸡。山鸡一般在外面才有。 共同途径有10、5、2因子参与，可记为：十五的月亮（10、5）下有条鳄鱼（2）因子Ⅹ的激活可以通过两种途径 共同凝血途径的三个阶段 1.因子FX激活成FXa 凝血酶原激活物的形成 2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa） 凝血酶的形成 3.纤维蛋白原(Fbg， FI) 转变成纤维蛋白(Fbn) 纤维蛋白的形成