专家对谈录
文章编号:1673 5501(2008)06 0401 06
新生儿重症监护病房高危新生儿出院后随访
作者单位 B ett y V ohr 美国B ro w n 大学医学院妇女儿童医院; 曹云 复旦大学附属儿科医院 上海,201102
通讯作者 曹云,E m ai:l yucao0415@yahoo .co https://www.doczj.com/doc/0f4600169.html,
Betty V ohr 教授曹 云 博士
1 高危新生儿随访的重要意义和目标
曹 云博士 Betty V ohr 教授,很高兴有机会与您面对面就新生儿重症监护病房(N I CU )高危新生儿出院后随访的相关问题进行交流。您长期从事N IC U 高危新生儿随访的临床与科研工作,曾担任美国国立儿童健康与人类发育研究所(N IC HD )高危新生儿随访项目主任,目前负责N I CHD 新生儿随访项目的美国协调工作,在高危新生儿的随访研究中非常有建树,积累了很多宝贵经验,您认为这项工作的重要意义及主要的目标是什么?
Vohr 教授 美国对N ICU 高危新生儿的临床随访始于20世纪80年代,其与N IC U 建立密切相关,N IC U 的建立使高危新生儿存活率明显提高,为了解患儿存活后的远期预后,发达国家相继建立了高危新生儿随访项目,并进行了初步的单中心临床研究,以明确围生期干预对患儿预后的影响,如早期开展的产前糖皮质激素促进肺成熟和预防早产儿呼吸窘迫综合征、肺表面活性物质防治早产儿呼吸窘迫综合征等研究。20世纪90年代,在发达国家随着新生儿网络的逐步建立,多中心临床研究在围生医学和新生儿医学领域广泛开展,很多临床研究结果显示,新生儿期治疗干预的结局需要观察其近期和远期的作用,因此发育随访成为临床和科研共同关注的重要内容。随访结果可为政府制定卫生策略、进行医疗资源分配及提高N IC U 治疗水平等提供重要的参考依据。
随访目标包括临床、科研和教学。临床随访目标是为
N ICU 出院的患儿提供持续的医疗服务,通过随访,早期发现患儿生长、神经发育和行为等异常,并积极采取措施进行早期干预以改善患儿的预后;科研目标是建立标准化方案和定义,进行前瞻性、纵向的研究,包括描述性研究、队列研究、临床观察和多中心临床试验等;教学目标是为研究生、住院医生、护士和医学生提供相关知识的学习实践平台。曹博士,中国在这方面的工作情况如何?
曹 云博士 中国对N IC U 出院高危儿随访的工作始于20世纪90年代,主要观察单中心N ICU 患儿的预后,如精神发育迟缓(m ental retardation ,M R ),脑瘫(CP ),视觉和听觉障碍的发生率。目前国内大多数N I CU 随访主要还局限于关注新生儿近期的结局,尚没有建立系统的随访以明确远期预后。
2 高危新生儿预后的生物学因素
Vohr 教授 目前在你们医院,主要对哪些高危新生儿进行随访?重点关注哪些影响患儿预后的因素?
曹 云博士 目前复旦大学附属儿科医院新生儿科主要随访脑损伤患儿、极低出生体重(V LB W )和超低出生体重(ELB W )早产儿,重点关注生物学危险因素对患儿预后的影响。
脑室周 脑室内出血是早产儿最常见的脑损伤,严重出血与中枢神经系统后遗症有关。脑室周围白质软化(PVL )可引起运动功能和认知障碍。因大脑皮质减少引起的非进
行性脑室扩大可导致中枢神经系统发育障碍。丘脑 纹状体 基底节线性回声增强与早产儿发育迟缓和行为问题有关。此外,男性、脓毒症、脑膜炎、需要进行外科手术的坏死性小肠结肠炎(NEC )、慢性肺病(CLD )、长期机械通气、生长迟缓(
ELB W 早产儿需要随访评估是因为他们的中枢神经系统极不成熟,容易遭受多重损伤,如容易发生中枢神经系统发育障碍、损伤,或者两者同时发生。早产可改变大脑结构和当时的发育进程(如迁移、组织形成、分化和髓鞘形成等),并且改变大脑构造和功能。而且,由于大脑发育紊乱可引起出生后视觉、听觉、触觉和前庭本体感觉功能改变。极早早产儿(出生体重<1000g 或胎龄 28周)无论是否有其他危险因素,中枢神经系统损伤的危险性都会增加,包括!或?级脑室内出血(I VH )、PVL 和惊厥。
Vohr 教授 生物学危险因素还有严重呼吸系统疾病、感染、低出生体重、早产、需要换血治疗的高胆红素血症、脑病、胎儿生长发育迟缓和其他一些复杂的医疗问题。此外,N I CU 某些治疗措施(如心肺复苏、长期机械通气、出生后使用糖皮质激素和长期全静脉营养)均可增加神经系统发育异常的危险。因此,除上述可引起预后不良的生物学危险因素外,围生期的治疗干预对远期结局的作用也需要引起关注。
临床研究观察到,某些围生期治疗干预对新生儿的近期和远期预后不一致。如大样本RCT 和其他研究显示,产前应用单剂糖皮质激素可促进胎儿成熟及提高存活率,改善皮肤完整性和肾功能,减少IVH 发生。相反,出生后长期使用糖皮质激素与中枢神经系统发育不良有关。因此,目前临床研究均强调关注早期干预对患儿的远期影响。如产房新生儿复苏用氧问题、高频机械通气、长期氧疗、NEC 、动脉导管未闭(PDA )手术和早期营养支持对生长发育和健康状况的影响等,这些干预需要对患儿进行随访以明确其远期效果。此外,社会/环境因素对患儿的预后也有重要作用,不容忽视。随着患儿的生长发育,社会和(或)家庭环境因素的作用更趋明显。母子关系对2岁内的结局更具有预测性,而社会经济状况对预测远期的结局更有价值。因此在研究患儿的远期预后时,应考虑多种影响因素的综合作用。如要研究某一特殊的干预对预后的影响,应进行合理的研究设计以消除混杂因素的作用。3 高危新生儿出院后随访时间
曹 云博士 关于患儿出院后随访时间,目前尚无统
一标准,有很多研究也试图探讨理想的随访评估年龄。大
多数研究是短期的,评估时间应反映某一特定研究项目的问题。如目的为监测预后,则选择对象时应周期性纳入病例,如ELB W 早产儿可每5年纳入1次,每次持续时间为1年,随后再纳入另一新的队列。如在12个月前需要进行发育评估以决定是否转诊到早期干预项目,在校正年龄6~8个月时应进行BS I D #的M D I 评估。V ohr 教授,对有关理想的、可预测预后的最小年龄您有何简介?
Vohr 教授 这决定于观察及研究的目的,仅观察严重损害或需要同时观察轻度损害,目前大多数中心对严重损害的评估及诊断的时间是18~24个月。
最近V oss 等进行的一项大样本研究,对1993至1998年出生的129例ELB W 早产儿随访到6~10岁,研究目的为探讨判断远期预后理想的最小年龄。研究结果显示,使用综合评估可在18个月时诊断CP ;将标准的中枢神经系统检查与大运动功能评估(如pa li sano gro ss m otor f unc tiona l c l assifica ti on syste m )结合,可增加诊断CP 的准确性,尤其是对轻度CP 患儿;学龄期I Q 评分可靠;ELB W 早产儿在学龄期发生轻度损害的危险增加。
根据目前的随访研究结果,建立与年龄相关的预测预后的评估方法尚面临很大问题:?随访时间存在差异;%评估方法不同;&婴儿期至青春期对发育和环境的改变不能进行评估。根据现有的资料,至多可以得到的结论是:校正胎龄40周时的中枢神经系统检查可提供该年龄患儿的信息及阳性发现,对预测患儿严重中枢神经系统损害有价值。因?足月(后,大脑皮质逐渐发育,单次中枢神经系统评估对预测轻度损害或无损害的价值较低,这在以往的纵向研究中已得到证实。未来有希望的手段是将新生儿特殊M R I 中枢神经系统检查与?足月(时综合的神经系统发育和功能检查相结合,预测患儿的预后。
目前有关预后的分类有严重损害、轻度损害及正常。美国
N IC H D 关于中枢神经系统发育损害
(neurodeve l op m en tal i m pa ir ment ,ND I)的定义为存在以下任何一项:Bay l ey 评估M D I<70、PD I<70、双目失明、或听觉损害需要助听器、或中至重度CP 。轻微的中枢神经系统异常在较大年龄患儿中容易发现,同时也与检查者的熟练程度和患儿的配合程度有关。但某些行为问题、注意缺陷、多动、学习困难和神经心理缺陷等很难在幼儿期发现。因此,与18个月诊断CP 不同,对这些患儿最终的中枢神经系统发育状态的准确定论需要随访到6岁。
校正年龄18~24个月时环境因素开始出现明显作用,认知、运动、语言和推理能力逐渐发育。目前很多中心标准的随访研究在校正年龄18~24个月龄时进行评估。4 高危新生儿随访内容
曹 云博士 正如V ohr 教授所言,对N ICU 出院患儿随访的内容是多方面的,我认为随访应由多学科合作完成。
出院后首先应评估患儿疾病恢复情况。随后新生儿科医生应重点关注新生儿期各种危险因素对患儿远期预后的影响,可与其他学科合作完成。以下是患儿出院后常见的一些医疗问题。
CLD 或称新型?支气管肺发育不良(主要发生在VLB W 和ELB W 早产儿。CLD 患儿的营养支持尤其重要,因肺部疾病及呼吸做功增加,导致生长迟缓,需要热量可达502.1~627.6kJ(120~150kca l) kg -1 d -1,可使用母乳强化剂或较高能量密度的配方奶喂养。
出院后早产儿消化系统的主要问题有胃食管反流(GER )和NEC 后并发症。下列情况要考虑GER:?反复发生喂养后呕吐;%喂养后呼吸暂停;&喂养或喂养后哭吵烦躁;)喂养或喂养后头颈屈曲。GER 还可能与食管或十二指肠狭窄、膈疝、H IE 和早产等有关。N EC 后并发症包括造瘘口感染、吸收不良、肠动力障碍、需要部分静脉营养、胆汁淤积、胆道上行性感染、胆道结石、后期部分或完全性肠梗阻和短肠综合征等。生长迟缓是常见的临床表现,有证据显示:NEC 与神经发育不良结局有关
Vohr 教授 除上述疾病恢复情况外,随访的重要内容还包括:生长评估,预防保健,定期评估婴幼儿期、儿童期和青春期的运动、智力和行为发育、健康状况并给予指导。 早产儿通常在校正胎龄40周时体重和其他生长指标开始出现加速生长。头围生长是预测预后的重要指标,尤其对有脑损伤的患儿。早产儿中需要特殊关注的是VLB W 和ELB W 早产儿,N I CHD 新生儿研究网最近的研究报道,97%的VLB W 和99%的ELB W 早产儿在校正胎龄36周时体重
对ELB W 早产儿的前瞻性研究结果显示,N I CU 的生长情况可影响远期的生长和中枢神经系统发育预后。营养支持方法与发生生长发育迟缓有关,这包括:母乳喂养的患儿、特殊配方奶喂养患儿、全肠道外营养(TPN )>4周的患儿或目前仍在接受TPN 的患儿。尽管某些母乳喂养患儿可发生营养相关的问题(如早产儿骨病),但我们的研究显示,母乳喂养的早产儿在校正胎龄18个月的中枢神经系统发育结局较配方奶喂养患儿好。出院后需要进行鼻胃管或胃造瘘喂养的患儿生长发育明显受到影响。
生长和营养状况还与疾病程度有关,需要进行营养评估的疾病有:CLD 、严重中枢神经系统损伤或出生缺陷、先天性心脏病、短肠综合征、消化道畸形、慢性肾病、遗传代谢病和染色体异常。严重脑损伤患儿可因吸吮、吞咽功能障碍而使营养状况恶化。某些患儿即使已行胃造瘘术,但仍因严重脑损伤引起下丘脑、垂体功能障碍从而引起生长迟缓。
N I CU 出院患儿常有加速生长,尤其是早产儿。头围增
长速度常大于体重和身长增长速度,但需要除外出血后脑积水。目前对于早产儿出院后?追赶式生长(持续的时间尚有争议,但很多观点认为可持续到2.5~3岁。但SGA 患儿无明显?追赶式生长(,这些患儿应转诊到儿科内分泌专科,因部分患儿对生长激素治疗有效。最近关于?追赶式生长(存在的顾虑是其与后期发生肥胖、心血管疾病的危险有关。
曹 云博士 早产儿,尤其是VLB W 和ELB W 早产儿出院后表现?追赶式生长(,与正常足月儿生长不完全相同,如何评价其生长情况也是临床医生关注的问题。生长曲线包括胎儿宫内生长曲线和早产儿出生后宫外生长曲线,美国N IC HD 新生儿网络通过研究获得了VLB W 早产儿出生后的生长曲线,但在随访中并不适用,如按这一曲线,出生时约15%的VLB W 早产儿体重 P 10,但出院时90%的VLB W 早产儿体重
P 10。应采用胎儿生长曲线进行评
估,如美国N IC HD 新生儿网络使用的胎儿生长曲线,由A l exander 等提供的孕20~38周的体重参考值,宫外的生长环境明显不同于宫内,该胎儿生长曲线常用于记录早产儿出生后的生长轨迹。一般可用到校正胎龄40周,以后可用出生后生长发育曲线。生长指标标记在按性别和年龄分类的生长表中,校正年龄可用至2岁。生长落后指体重、身长和头围 P 10。还可采用其他指标如肩胛下皮脂厚度、体重/身长比、生长速度、蛋白质和热量摄入,能量消耗和骨密度等。
曹 云博士 新生儿中枢神经系统疾病是发生后遗症的重要原因。N ICU 患儿出院时神经系统最常见和严重的问题有:出血后脑积水、脑膜炎后脑积水、PVL 、新生儿脑病后遗症及惊厥等。这些患儿应在N ICU 高危新生儿门诊进行定期随访。与以往观点不同,研究显示:ELB W 发生?~#级I VH 与中枢神经系统发育不良结局有关;!~?级I VH 与后遗症有关,但还与胎龄、是否存在羊膜绒毛膜炎有关。IVH 后如发生出血后脑室扩大,常在2~3周头颅B 超检查最明显。迅速出现的脑室扩大可能需要永久放置脑室 腹腔引流。对这些患儿应注意监测头围的生长情况(过快或过慢)。
PVL 是脑白质的缺血性梗死,最常发生在侧脑室附近,可见于早产儿或足月儿。PVL 可发生于出生前或出生后,产前或产时出血和严重的胎盘疾病(如羊膜绒毛膜炎)与PVL 有关。出生后与PVL 有关的因素有:脓毒症、中枢神经系统感染、I VH 、严重呼吸暂停和心率减慢,和(或)心跳呼吸骤停。PVL 与以后的中枢神经系统发育后遗症有关,尤其是CP 。应及早转到康复中心进行早期干预。 研究显示N IC U 未成熟儿后期胼胝体发育较差,患儿发生运动发育迟缓和CP 的危险增加。此外,校正胎龄足月时的M R I 可预测患儿2岁时中枢神经系统发育结局。 新生儿惊厥是与预后有关的另一重要因素,与心理运
动和神经运动后遗症有关。中枢神经系统发育结局与新生儿惊厥的病因明显相关,但在某些患儿很难找到原因。苯巴比妥是最常用于新生儿的抗惊厥药物。目前有关新生儿惊厥的治疗时间存在争议的原因部分是担心抗惊厥药物可影响脑发育。在无症状和体征的患儿,如无脑电惊厥,推荐新生儿出院时停用抗惊厥药或出院后尽早停用。
Vohr 教授 随访中还应关注高危新生儿的感觉障碍问题。早产儿视网膜病(ROP )是早产儿需要密切监测的重要问题。视网膜完全血管化发生于校正胎龄44~48周,但少数患儿可能需要更长时间。视网膜脱落可发生于后期,尤其是ELB W 早产儿。因此,对发生RO P 的早产儿,应在出院后6个月、2~3岁、入学前、学龄期和青春期进行眼科检查以发现其他视觉障碍。ROP 患儿发生近视危险增加,后期发生青光眼也较多,在检查1岁以下患儿时还应注意有无斜视。与正常新生儿比较,N ICU 高危新生儿发生听觉障碍危险明显增加。所有N IC U 患儿出院时应进行听力检查。
5 高危新生儿中枢神经系统发育评估
曹 云博士 婴幼儿中枢神经系统检查有助于决定是否需要进行早期干预,随访项目应采用标准化的中枢神经系统检查方法,并对评估人员进行定期培训和考核。早产儿肌张力降低的发生率在校正年龄7个月时为高峰,达到21%~36%。值得注意的是,肌张力降低的患儿后来发生认知及运动方面问题的风险明显增加。通常人们认识到的是中枢神经系统软体征(如运动、感觉或整合功能异常,但没有局部大脑功能异常),但这些缺陷增加了那些原来智商(I Q )正常的儿童发生I Q 下降或学习障碍(尤其是阅读)的风险。上肢运动功能中视觉引导的投掷肢体运动(如弹动、捕捉和抛掷)尤其容易受累。
近年来复旦大学附属儿科医院新生儿科与康复科合作,采用全身运动质量评估对高危新生儿神经发育结局信度和预测效度的研究显示,在高危新生儿出生后4~5月龄应用全身运动质量评估可准确有效地预测后期神经发育结局,对CP 的预测更为准确。全身运动质量评估在不同评估者间的稳定性高,在初学者中具有中等程度的重测信度。全身运动质量评估作为一种非侵入性、非干扰性的新型神经运动评估手段,操作简便,经济投入少,适于在中国应用和推广。
请Betty 教授为我们介绍一下随访中进行神经发育评估应注意的问题。
Vohr 教授 主要结合中枢神经系统和影像学检查进行神经发育评估。已有很多研究使用M R I 预测预后,常规的M R I 可发现中枢神经系统发育异常和PVL,T1、T2加权可评价早产儿髓鞘的发育和成熟,功能M R I 用于评价与脑
损伤和修复有关的皮质重组。N ICU 中M R I 主要为评价脑
损伤及出院后预后、是否进行早期干预提供参考。 特殊的粗大运动功能测试常与标准的中枢神经系统检查相结合,粗大运动功能评估(G M FCS)是第1个用于评估CP 患儿运动功能损害的可靠方法,其在2~12岁患儿中很稳定,其按年龄调整,将CP 患儿的运动功能分级:按<2岁、~4岁、~6岁和~12岁将患儿分为5级进行描述。N IC HD 和美国神经疾病研究院提出对校正年龄24~28月龄婴儿进行GM FCS 评估。
另外,可根据患儿的情况在某些特定年龄阶段使用不同的评估方法对认知能力和心理发育进行评估。有生物学危险因素的患儿中,某些较常见但不严重的功能障碍包括临界I Q 、学习困难、ADHD 、神经心理缺陷和行为问题等,在婴儿期不易被发现,随患儿的生长,临床表现逐渐明显,严重中枢神经系统损伤的婴儿随年龄增长,认知功能损害更加明显,而中枢神经系统未受损的未成熟儿,其认知评分随年龄增长而升高。使用I Q 可掩盖一些轻微的功能损害,此外I Q 受社会经济状况的影响,尤其是语言功能。大多数VLB W 和ELB W 早产儿,即使I Q 在平均水平,也有视觉运动和视感觉、视运动功能障碍,发生率为11%~20%,而精细运动问题发生率可达71%,这些缺陷主要与生物学危险因素有关,而非环境危险因素所致。VLB W 早产儿表现为非言语学习障碍,言语认知功能较非言语认知功能发育好,表现在视运动、视感觉、算数、空间技巧和精细运动速度等问题。这些神经心理缺陷与生物学和环境危险因素均有关。因此早产儿存在的这些潜在的问题提示随访评估应不仅局限于I Q 测定。
曹 云博士 高危新生儿除了发生明显的中至重度残疾外,还可能出现其他非最佳结局。学习障碍、语言问题、视觉运动问题以及ADHD 。中学时期,出生时为ELB W 的儿童出现阅读、拼写、书写或数学等方面学习问题的可能超过正常足月儿的3~5倍,尤其是数学和阅读最易受累。有16%~20%出生体重<1500g 的学龄儿童留级,20%曾在专为学习障碍学生设立的自主教室学习过。大约1/3在普通学校学习,但这些儿童的实际能力比同级儿童低1年以上。很多出生时为早产的儿童后来出现了非言语学习障碍。与足月儿相比,在言语交流中早产儿在相对复杂和微妙的言语过程或方法上存在诸多缺陷:比如语法理解、抽象语言技巧、动词生成、讲话平均长度、听觉辨别、复杂指示的困难跟踪、组织、语言过程和推理都存在不足。可能还存在言语工作记忆方面的缺陷。这些均是目前发育行为学关注的重要问题。
6 高危新生儿发育行为的评估方法
曹 云博士 有关发育行为有很多评估方法,中国目前已开展了部分相关项目,但尚未对N I CU 出院高危新生儿进行类似发育评估的研究,请问V ohr 教授在美国等发达
国家如何在不同的发育阶段对患儿的认知行为进行评估?随着发育行为儿科学的进展,现国外已有多种用于评估的方法,能简单介绍一下吗?
Vohr 教授 目前主要在患儿6、12、18~24月龄和3~4、6、8岁时采用多种方法进行综合评估。美国N IC HD 新生儿研究网主要在3岁前进行评估。
6月龄可进行肌张力、神经感官(如视觉、听觉)功能、粗大和精细运动、早期语言技能、社交能力和一些认知发展的评估。在此年龄段前进行评估存在争议,但可运用一些测试如贝利婴儿神经发育评估量表(B I N S)进行筛查,但可受随访频率的影响。
12月龄时环境因素尚未产生明显影响。此时可对认知进展和语言技能的发展进行评估。然而,在该年龄段,认知和运动功能还很不确定,而且该时期采集的发育资料因时间不同而存在很大差异。通过评估可发现某些在生后第1年诊断的中枢神经系统异常可是暂时的或可改善的。相反,有些婴儿的中枢神经系统异常随时间推移而恶化。 18~24月龄时,环境因素的影响逐渐增强。认知和运动能力会产生很大差异,语言和推理能力进一步发展。然而,许多智测量表对该年龄段儿童存在不足,仅为发育评估量表。在校正年龄2岁进行评估和判断是否比实际年龄更好仍有争议,但被普遍接纳。
在3~4岁时进行第1次智力测试。对语言和非语言能力要加以区分。此外,在该年龄段分数的基础上可预测以后的I Q 。环境和社会支持、以及其他一些因素都非常强烈地影响到该年龄段的测试结果。
目前国际上还采用其他多种评估方法对患儿在6岁和8岁,乃至青春期进行评估。6岁时可采用测试和操作来评估注意力问题、学习能力(约小学1年级)、社交以及神经心理活动。5岁较6岁时可供选择的测试更加有限。在8岁时(约小学3年级)可对能力、神经心理活动、学习能力丧失、学校表现以及社会行为适应能力进行充分评估,与之前相比,此时的I Q 分数的预测准确性最高。 不同年龄段可选用的评估工具有:
6、12和18~24个月:贝莉婴儿发育量表(BS I D ) ?的智力发育指数(M D I)和心理运动发育指数(PD I);BSID !:认知、语言、运动、社会 情感和适应。
3~4岁:发育异常评定量表(DA S)、BSI D #或!、斯坦福 毕内特智力量表第5版(SB +)、韦克斯勒学龄前和初小儿童智能量表!(W IPPSI !)、M cCarthy 儿童能力筛查量表、库夫曼儿童评价组第2版(K A BC #)和执行能力之行为评定目录(BR I EF)。
6岁:W echsler 简易智力量表(WA SI),SB +、库夫曼简易智力测定 2、W echsler 儿童智力量表(?),连续表现测试(CPT ),视觉运动整合发育测试(VM I)。
8岁:韦克斯勒儿童智力量表,SB +,库夫曼简易智力
测定 2,发育性神经心理评价(NEP S Y ),连续表现测试,VM I 。
韦氏个人成就测试(W I AT #;韦氏,2002)适用年龄>4岁。库夫曼教学成就测试(KTEA #)(库夫曼,2004)适用于4.5岁,其有简洁和综合的模式。广泛成就测试 3(W ilkerson ,1993)是一个广泛应用的专业筛查量表,而W oodcock Johnson !工具(W oodcock ,2001)经常用于详尽的随访评估,特别在6和8岁时。视觉 运动整合能力可在3~4岁时用特定的测试方法来评定或用综合测试方法中的某些方面来进行评估。评估记忆、学习记忆和行为。详尽的评价显然会增加支出,因此在许多临床及研究中可行性较差。折中方案是采用代表性的测试来衡量那些对早产儿而言可能发生问题的功能区,或在不同时期评价某些特定的功能。
7 高危新生儿临床研究中应注意的问题
曹 云博士 对N I CU 出院高危新生儿进行随访的另一重要目的是开展临床研究。我们目前已开展了对N IC U 出院的VLB W 和ELB W 早产儿队列研究,目前已收集了2年的100多例患儿,由新生儿科、康复科、儿童保健科、五官科及神经科等多学科对患儿进行随访及早期干预,希望在不久的将来得到复旦大学附属儿科医院N IC U 出院的VLB W 和ELB W 早产儿远期预后的结果。Vohr 教授长期从事该领域的临床研究工作,就随访研究中应注意的问题请谈谈您的观点。
Vohr 教授 在评估高危新生儿发育结局时,选择基本情况相似的对照组十分重要。选择对照应考虑的参数有:社会人口学状况、种族、性别及年龄等。常用于评价社会人口学状况的指标有:父母教育程度、年龄、婚姻、健康保险及居住地区。在国外(美国),有很多为单亲母亲,因此父亲的影响较小,所以主要考虑母亲的教育程度。
在进行有关围生期治疗干预的临床研究时通常不需要设立正常出生体重的对照组。当比较低危和高危组患儿的预后时可不包括正常出生体重组,如评价CLD 、I VH 和脑损伤的影响。与进行学龄期研究不同,对高危新生儿在儿童早期(<3岁)的结局进行描述性研究时常不需要包括正常对照。但目前推荐如要明确早产对结局的真正影响,在所有年龄阶段均需要有?正常(对照人群。比较BS I D #评估与学龄期的评估结果,认知损害可能被过度估计,另外,每年平均I Q 增加0.5分,每10年增加5分。理想状态下,对照组应在出生时选取,与研究对象在种族、性别和出生医院等匹配。在城市的人口中,可用种族代表社会经济状况。出生医院可代表产前保健情况。
因很多儿童早期预后的研究在出生时未设对照组,因此需在学龄前寻找对照,最常用的方法为随机选择同性别、种族、年龄(相差3~6个月内)的同班同学,学校可代表居
住地和教育质量。理想情况下,学校所有同龄的儿童,而非同班儿童,均应作为对照组,因高危儿童较低危患儿更容易留级。其他选择对照的方法包括从某地区的学校选取,大的区域性或国家的多中心研究往往是通过出生资料与学校信息的联网进行选择。
在美国,儿童早期的随访率至少达90%,学龄早期至少达80%,中学和青春期达70%,对照组的随访率往往较研究组低10%~20%,对照组中失访者通常较随访者的社会经济状况低。由于对照组低社会经济状况病例失访较多,对照组的社会经济状况常高于研究组。
另外,婴儿发育相对正常的家庭较少到医院随访。需采取适当措施以提高随访率。保持良好随访率的措施有:?在患儿出院前纳入随访项目;%详细登记与家长的联系方式;&出院后第1年随访,目的是发育和健康状况监测及维持家庭的参与,第1次正规随访可在2岁时进行,并评估综合的健康状况;)与患儿的社区保健医生建立密切交流;,专门的研究协调员负责晚上和周末与家庭联系和追踪患儿;?经济资助;.有足够的资金来源。出院后不久即开始进行随访可以增强家长的依从性。8 高危新生儿随访网络建设
曹 云博士 随着在中国各地N I CU 的广泛建立,新生儿网络的建设将是今后的目标,多中心研究也将是今后的重要内容。目前,国外已有较大的新生儿网络,而且进行了很多相关的研究,请您谈谈在发达国家主要的多中心网络有关随访项目面临的挑战。
Vohr 教授 多中心的优势为可在较短的时间获得足够的病例以进行研究。但也面临一些问题:?需要在不同中心使研究方案、手册、定义和方法标准化。%要求达到一定的随访率,是面临的巨大挑战,尤其在不同的社会经济状况和文化的人群中。N IC HD 在校正年龄18~30月龄的随访率至少为80%。&定义研究人群和纳入的时间,如可纳
入出生体重<1500g 的早产儿,随访至18个月,也可随访至3岁,然后每3年纳入一个队列,这样费用较高,且应根据婴儿的生长年龄选用不同的评估方法。网络应对有主要问题、重要的疾病、预后较差的患儿和进行特殊干预的患儿,如吸入NO 、体外膜肺等进行研究。)纳入有适当的成本 效益的对照人群。
美国和加拿大的多中心新生儿网络的随访项目有: V er m ont Ox ford N et w ork :为临床试验、研究、教育和质量提高项目。主要随访ELB W 早产儿,对参加中心的要求为:随访患儿至2岁、有随访门诊、评估及BSID #测试。 CNN:加拿大新生儿协作网,成立于1996年,最初在17个N I CU 收集资料,主要评估N IC U 各种诊疗措施与预后的关系,在此基础上在加拿大很多地区建立了高危新生儿随访项目。
N I CHD 随访研究:开始于1993年,由美国16个大学附属的医学中心组成,初步的研究为随访出生体重401~1000g 的ELB W 早产儿,要求随访率>80%,并评价神经发育结局。目前网络正在进行30月龄的神经发育结局研究,组织结构包括:专家委员会、研究方案审阅委员会、研究手册、标准化定义、培训方案和资料收集中心。每年举办专题讨论、定期电话会议以促进交流、合作和标准化。网络建立了标准化的评估方法,对生长、运动、语言、认知和行为等进行评估,并对中枢神经系统检查和Bay ley 测试的人员进行培训和考核。可用英语和西班牙语进行评估。
曹 云博士 再次感谢V ohr 教授此次来访,今后希望对中国N I CU 出院高危新生儿的随访工作给予指导和支持。同时,也希望在目前已建立的新生儿随访网络的基础上,开展多中心临床研究,进一步提高中国围生医学和新生儿医学水平,改善患儿预后,提高人口素质。
(收稿日期:2008 09 25 修回日期:2008 10 26)
(本文编辑:张崇凡)
中国医师协会循证医学专业委员会第二届委员会改选
中国医师协会循证医学专业委员会第二届委员会第一次全体委员会议于2008年10月26日在北京召开。会议经民主程序选举产生了由59名委员组成的第二届委员会。
主任委员:詹思延
副主任委员(姓氏拼音排序):曹立亚 丛玉隆 李幼平 王吉耀 姚 晨
常务委员(姓氏拼音排序): 谌贻璞 丁 洁 黄 峻 纪立农 刘 鸣 刘保延 田少雷 王 文 王拥军 魏万林 吴尚纯 吴一龙 薛 榆 张忠涛(兼总干事)
委 员(姓氏拼音排序): 陈 红 崔树起 刁天喜 董碧蓉 郭艺芳 蒋立新 李 静 李 浪 李恒进
栗克清 刘建平 刘玉秀 柳琪琳 沈曙铭 唐旭东 王 嵘 王传新 王共先 王汉亮 王继光 王乐民 王宁利 王文清 谢雁鸣 徐佩茹 杨克虎 于雅琴 余金明 俞光岩 曾正陪 张崇凡 张黎明 张秋航 张秀华 张玉琪 赵 英
赵秀丽 赵一鸣 朱 俊
专家对谈录 文章编号:1673 5501(2008)06 0401 06 新生儿重症监护病房高危新生儿出院后随访 作者单位 B ett y V ohr 美国B ro w n 大学医学院妇女儿童医院; 曹云 复旦大学附属儿科医院 上海,201102 通讯作者 曹云,E m ai:l yucao0415@yahoo .co https://www.doczj.com/doc/0f4600169.html, Betty V ohr 教授曹 云 博士 1 高危新生儿随访的重要意义和目标 曹 云博士 Betty V ohr 教授,很高兴有机会与您面对面就新生儿重症监护病房(N I CU )高危新生儿出院后随访的相关问题进行交流。您长期从事N IC U 高危新生儿随访的临床与科研工作,曾担任美国国立儿童健康与人类发育研究所(N IC HD )高危新生儿随访项目主任,目前负责N I CHD 新生儿随访项目的美国协调工作,在高危新生儿的随访研究中非常有建树,积累了很多宝贵经验,您认为这项工作的重要意义及主要的目标是什么? Vohr 教授 美国对N ICU 高危新生儿的临床随访始于20世纪80年代,其与N IC U 建立密切相关,N IC U 的建立使高危新生儿存活率明显提高,为了解患儿存活后的远期预后,发达国家相继建立了高危新生儿随访项目,并进行了初步的单中心临床研究,以明确围生期干预对患儿预后的影响,如早期开展的产前糖皮质激素促进肺成熟和预防早产儿呼吸窘迫综合征、肺表面活性物质防治早产儿呼吸窘迫综合征等研究。20世纪90年代,在发达国家随着新生儿网络的逐步建立,多中心临床研究在围生医学和新生儿医学领域广泛开展,很多临床研究结果显示,新生儿期治疗干预的结局需要观察其近期和远期的作用,因此发育随访成为临床和科研共同关注的重要内容。随访结果可为政府制定卫生策略、进行医疗资源分配及提高N IC U 治疗水平等提供重要的参考依据。 随访目标包括临床、科研和教学。临床随访目标是为 N ICU 出院的患儿提供持续的医疗服务,通过随访,早期发现患儿生长、神经发育和行为等异常,并积极采取措施进行早期干预以改善患儿的预后;科研目标是建立标准化方案和定义,进行前瞻性、纵向的研究,包括描述性研究、队列研究、临床观察和多中心临床试验等;教学目标是为研究生、住院医生、护士和医学生提供相关知识的学习实践平台。曹博士,中国在这方面的工作情况如何? 曹 云博士 中国对N IC U 出院高危儿随访的工作始于20世纪90年代,主要观察单中心N ICU 患儿的预后,如精神发育迟缓(m ental retardation ,M R ),脑瘫(CP ),视觉和听觉障碍的发生率。目前国内大多数N I CU 随访主要还局限于关注新生儿近期的结局,尚没有建立系统的随访以明确远期预后。 2 高危新生儿预后的生物学因素 Vohr 教授 目前在你们医院,主要对哪些高危新生儿进行随访?重点关注哪些影响患儿预后的因素? 曹 云博士 目前复旦大学附属儿科医院新生儿科主要随访脑损伤患儿、极低出生体重(V LB W )和超低出生体重(ELB W )早产儿,重点关注生物学危险因素对患儿预后的影响。 脑室周 脑室内出血是早产儿最常见的脑损伤,严重出血与中枢神经系统后遗症有关。脑室周围白质软化(PVL )可引起运动功能和认知障碍。因大脑皮质减少引起的非进
四川省儿科重症监护病房建设标准 一．新生儿重症监护病房（NICU） （一）布局 1．三级儿童专科医院及妇保院应设置NICU，二级专科医院及妇保院有条件可设置NICU，床位数应占全院总床位数的2-4%，新生儿和早产儿应独立分设，最少配备一个单间隔离病房，每床使用面积约l0-12m2，床间距不低于1.0m，实行无陪管理模式，床位使用率以65-75%为宜，使用率超过80%则表明ICU的床位不能满足临床需要，应考虑扩大规模。 2．病区应设置医疗区域及医疗辅助区域，医疗区分加强护理区、中间护理区两部分，辅助区域包括接待间、配奶间、沐浴区、治疗间、处置间、仪器间及医务人员生活区等。病区应当配备清洁和消毒设施，每个房间内至少设置1套感应式或脚踏式洗手设施，独立控制室内温度（早产儿24-26℃，足月儿22-24℃）和湿度（55-65%）的设施，并设置探视系统，有条件可安装噪音检测装置。辅助用房面积与病房面积应达到 1.5:1，整体布局应该使医疗区及医疗辅助区域、污物处理区及医务人员生活辅助区域分开，保持相对独立。要有合理人员流动和物流在内的医疗流向。 3．NICU应接近新生儿内科/外科病房及产房，靠近手术室，医学影像学科、检验科和输血科（血库）等，方便患者转运、检查和治疗，在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。 （二）设施设备 1．每个抢救单元的设备要求： ①配备负压吸引装置、压缩空气及吸氧装置，每个接口各2个，电源插 座≥12个，两路供电，医疗用电和生活用电分开，最好配备高压电源。 ②氧浓度监护仪。 ③新生儿专用复苏囊与面罩。 ④气管导管。 ⑤新生儿专用多功能多参数监护仪。
高危儿早期干预指导人员岗位职责 一、在科主任领导下负责对高危儿童和不能住院康复的脑损伤儿 童家长进行干预训练指导。 二、熟练掌握各年龄段正常儿童生长发育特点和干预指导技术。 三、履行职业道德，认真执行各项规章制度和技术操作常规。 四、了解高危儿童的发育水平，根据儿童不同情况及医师要求为 儿童制定个性化训练方案。 五、对初诊儿童家长进行一次系统的干预指导，对定期随访者记 录并综合评估发育情况，并根据干预效果，及时修订指导方 案，进一步对家长进行干预指导。 六、做好登记及指导记录，不断总结经验。 七、对患儿有爱心、耐心、责任心，采取灵活多样的训练方式， 使患儿愉快接受训练，并耐心回答家长问题。 八、对指导中发现的问题及时反馈给儿科医生，协作医师调整训 练方案。 九、开展科学研究和技术革新，努力学习业务技术，不断提高业 务质量，负责临床教学，做好进修和实习人员的培训工作。 十、负责指导教具的管理和维修，保证安全，定期进行清洁消毒， 防止交叉感染。 高危儿神经行为指导及测定人员岗位职责
一、在科主任领导下，开展高危儿心理行为相关工作。 二、努力学习儿童心理相关专业知识及先进经验，掌握国内、外儿童心理行为矫治工作动态及新进展。 三、热情耐心接待每位咨询儿童及家长。 四、智力测试应严格按测试手册规定的程序进行操作和结果处理，测试过程注意受试者的精神状态。 五、对测试结果进行科学综合分析和解释，做好教育训练指导， 对异常者根据医师要求进一步检查和进行药物、心理、行为矫治。
高危儿智商测定人员岗位职责 一、测查过程态度和蔼，使用标准测验工具，严格执行操作规程, 结果准确。 二、遵守职业道德，为儿童和家长保密测验结果。 三、慎重对待智力测验结果，避免给儿童造成心理伤害。 四、对智测结果评价可疑的小儿，建立档案，跟踪随访并进行教育指导。
新生儿重症监护病房（NICU ）是针对已发生或可而需要监护的新生儿修建和设置的专门区域。是集中治疗危重新生儿的病室，应具有高水平的急救医护人员，先进的监护和治疗设备，并备有新生儿急救转运系统。而合理的病房环境及设置、科学的流程（人流、物流、气流）及配置等是保证危重新生儿医疗救治成功、控制院内感染、防止医疗不安全因素发生、加强医患能发生危重疾病沟通的关键。我院是卫生部部属部管、西南地区最大的三级甲等妇女儿童专科医院，新生儿病房编制床位35张实际开放床位70-80张，2007、2008、2009每年分别收治新生儿3490、2643、2466例，2009年NICU投入使用，开放床位30张，运行1年多来，在提高危重新生儿医疗护理质量，保证医疗护理安全等方面起到了良好的保障作用，危重新生儿病死率持续下降，2007、2008、2009三年病死率分别为 1.3%, 1.23%, 1.19%,无一例医疗护理质量及安全方面的投诉，得到医护人员和病人家属的广泛赞扬。 在修建新生儿重症监护病房（NICU）过程中我们体会到有几个重点环节应特别关注：符合院感管理要求 新生儿免疫系统不成熟，是医院感染的易感人群，新生儿科是医院感染管理的重点部门，我院新生儿科的医院感染发生率2007、2008、2009三年分别为4.73%、4.96%、 3.45%,2009年NICU运行后医院感染发生率明显下降，均在国家期望控制线的10%以内，无医院感染暴发。 NICU流程设计上要符合医院感染管理的要求。 入室门口及每个房间都要有便利的感应式洗手设备，方便医务人员接触病人前后 洗手，避免因医务人员手造成交叉感染。 病房的设置要分开，要考虑将不同病种的患儿分开，将早产儿和足月儿分开、感染性疾病患儿和非感染性疾病患儿分开放置。我院的NICU由新生儿病房、早产 儿病房和特殊护理病房组成。 除病房外（治疗区），要有工作区（医护人员办公室）和生活区（值班室，休息室，配奶室）等辅助用房，三区域要相对分开并合理配置。由于新生儿收入病房首先通过医护人员的病情评估，病情许可要沐浴更换衣物后才由医护人员抱入NICU,故不需要医患分开的两个人员通道。 医疗物品的清污线路要清晰并分开，要有单独的污物出口并及时转运。 病房大小的设置 每个医院的情况不同，对NICU病房大小的考虑不同，我们医院NICU的病房共三间，一
低出生体重早产儿出院后追赶性生长的随访观察及分析 目的：探究强化母乳喂养对低出生体重早产儿出院后追赶性生长的随访观察。方法：在本院收治的低出生体重早产儿中随机抽取出60例作为本次研究的对象，随机分为治疗组和对照组，每组各30例。对照组单纯采用纯母乳喂养，治疗组则给予母乳+母乳强化剂喂养，对比分析两组患儿矫正胎龄后1岁时的贝利婴幼儿发展量表神经行为差别、生长参数等指标。结果：1岁时，治疗组患儿的头围、身高、体重、PDI和MDI指数均明显高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：对低出生体重早产儿出院后采用强化母乳喂养有助于促进患儿的追赶性生长，促进患儿的运动、智力发育，值得应用。 早产儿是一个较为特殊的群体，我国每年大约有150万的早产儿，其占到全球早产儿的10%左右，关注早产儿的健康成长已成为一项医学问题和社会问题[1-2]。低出生体重早产儿在出生后立即被转入到NICU治疗，早期进行母婴分离[3]，这使得早产儿出院后的母乳喂养存在较多问题，而母乳作为婴儿最佳的营养来源，对于促进婴儿健康成长发育具有积极意义[4]，但是对于低出生体重早产儿而言，母乳依然无法满足患儿对蛋白质、营养素等的需求，这就使得早产儿的生长速度较慢[5-6]。而近些年来不少研究指出，低出生体重早产儿在出院后一段时间内强化母乳喂养能使得患儿摄取更多蛋白质、营养物质，促进患儿的成长，而且强化母乳喂养并不会对正常的母乳喂养产生影响[7]。而母乳强化剂是近两年才被引入到國内，关于其喂养的效果研究不多，为探索强化母乳喂养对于低出生体重儿的积极意义，特开展本次对照研究，现汇报如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料从本院2015年7月-2016年9月间收治的低出生体重早产儿中随机抽取出60例作为研究对象，纳入标准：（1）出生时体重1500～2000 g；（2）胎龄为32～37周；（3）无影响发育的先天性遗传疾病、先天性心脏疾病、先天性胃肠道畸形疾病等；（4）出院时在室温中基本生命体征和体温正常，可经口喂养。将符合标准的60例患儿按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各30例。治疗组中男患儿18例，女患儿12例，胎龄33～36周，平均（34.7±0.5）周，出生時体重（1785±230）g，出院时体重（1943±129）g。对照组中男患儿20例，女患儿10例，胎龄32～36周，平均（34.4±0.6）周， 出生时体重（1798±234）g，出院时体重（1965±135）g。两组患儿的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法对照组患儿在出院后给予纯母乳喂养，每个月回院复诊一次。治疗组患儿在出院后给予母乳+母乳强化剂喂养，当患儿的乳量达到80～100 mL/（kg·d）时，开始给患儿添加母乳强化剂，选用雀巢FM85，初次将0.5 g母乳强化剂添加到20 mL母乳中给予患儿喂养，在24 h后发现患儿无不耐受情况后，改为添加1.0 g母乳强化剂到20 mL母乳中，尽量在3～5 d内实现1.0 g母乳强化剂添加到20 mL母乳中，每次给患儿喂养前先根据配置要求将定量的母乳强
新生儿重症监护室医院感染分析 摘要目的调查新生儿重症监护病房（NICU）医院感染的高危因素，为医院重症监护室病房感染预防控制提供依据。方法选取650例患儿的临床资料，并进行统计分析。根据是否发生医院感染分为感染组150 例和非感染组500例。观察两组出生体重≤1500 g、胎龄≤37周、侵入性操作、新生儿窒息情况。采用多因素Logistic回归分析新生儿重症监护病房医院感染的高危因素。结果两组新生儿出生体重≤1500 g、胎龄≤37周、新生儿窒息、侵入性操作差异均有统计学意义（P＜0.05）。Logistic多因素回归分析出生体重≤1500 g、胎龄≤37周、侵入性操作、新生儿窒息四种情况均是新生儿重症监护病房医院感染高危因素（OR=1.745、4.604、5.954、4.384，P＜0.05）。结论胎龄小、出生体重低、侵入性操作、新生儿窒息等是NICU中新生儿医院感染的危险因素。及时地规避新生儿重症监护病房医院感染的高危因素，对于预防新生儿重症监护病房医院感染具有重要意义。 【关鍵词】新生儿重症监护室；医院感染；危险因素 Analysis of nosocomial infection in neonatal intensive care unit TIAN Ai-cun. Department of Neonatology，Shandong Yanggu County Hospital，Liaocheng 252300，China 【Abstract】Objective To research high risk factors of nosocomial infection in neonatal intensive care unit （NICU），and to provide reference for prevention and control of nosocomial infection in intensive care unit. Methods Clinical data of 650 children were taken for statistical analysis. They were divided by occurrence of nosocomial infection into infection group with 150 cases and non-infection group with 500 cases. Observation was made on birth weight ≤1500 g，gestational age ≤37 weeks，invasive operation，and neonatal asphyxia in both groups. Multivariate Logistic regression analysis was applied to research high risk factors of nosocomial infection in neonatal intensive care unit. Results There were statistically significant differences of birth weight ≤1500 g，gestational age ≤37 weeks，invasive operation，and neonatal asphyxia between the two groups （P＜0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed birth weight ≤1500 g，gestational age ≤37 weeks，invasive operation，and neonatal asphyxia as high risk factors of nosocomial infection in neonatal intensive care unit （OR=1.745，4.604，5.954，4.384，P ＜0.05）. Conclusion Small gestational age，low birth weight，invasive operation，and neonatal asphyxia are risk factors of nosocomial infection in NICU. Timely circumvention of high risk factors contains important significance for nosocomial infection in NICU. 【Key words】Neonatal intensive care unit；Nosocomial infection；Risk factors
高危儿筛查及管理实施方案高危儿是指在出生前、产时及出生后存在影响儿童生长发育的各种危险因素(包括生物、社会及环境危险因素),或在常规儿童保健检查时发现心理行为发育偏离正常轨迹(如某个能区的发育落后)的特殊儿童。大量研究结果表明高危儿各种发育障碍如脑瘫、学习困难、视听障碍等的发生率明显高于正常儿童。为降低高危儿的伤残发生率或减轻伤残程度，改善预后，提高存活高危儿的生命质量。依据《全国儿童保健工作规范(试行)》、《江苏省高危新生儿分类分级管理规定》及相关技术规范，结合我市实际情况，制订《徐州市高危儿筛查及管理实施方案》 一、要高度重视高危儿筛查与管理工作，将高危儿筛查与管理纳入妇幼卫生年度工作指标内容。 各级卫生行政部门要高度重视高危儿筛查与管理工作，将高危儿筛查与管理纳入妇幼卫生年度工作指标及年度综合目标管理考核内容，切实推进辖区内高危儿筛查与管理工作进程。 二、建立健全高危儿筛查与管理网络，做到广覆盖，早筛查。 （一）各级卫生行政部门要建立辖区内高危儿筛查网络，各妇幼保健机构指定专人负责高危儿筛查及管理工作。各提供妇幼保健服务的医疗保健机构均应开展高危儿筛查与管理工作，具体涉及产科、新生儿科、儿科、儿童保健科、儿童康复科等学科。 （二）市妇幼保健院、儿童医院及各县（市）、区妇幼保健机构要设立高危儿干预专科门诊，按照《高危儿筛查及管理常规》（见附件三）、《高
危儿分类分级管理规定》（附件六），开展辖区内相应类别的高危新生儿、发育偏移儿童的管理工作。 三、明确职责，规范开展高危儿筛查与管理工作。 各相关人员在提供妇幼保健服务的同时，要按照《高危儿筛查与管理各级人员职责》（见附件五）《高危儿筛查及转诊流程》（见附件四）、《高危儿分类分级管理规定》（见附件六）要求履行职责，开展高危儿筛查及管理工作。 四、要成立高危儿筛查质量及安全管理小组，建立多学科联动机制，协调开展辖区内高危儿筛查与管理工作。 各地要依托当地妇幼保健机构及相关医疗机构，成立由产科、新生儿科、儿科、儿童保健科及康复科人员构成的高危儿筛查质量及安全管理小组，负责辖区内高危儿筛查与管理及相关业务培训、指导、考核工作。 五、强化高危儿早期筛查及早期干预的知识宣传，提升服务对象对高危儿相关知识的知晓率。 各有关医疗保健机构在提供妇幼保健服务的同时，要加强高危孕产妇、高危儿潜在风险及早期干预的知识宣传，提升服务对象的保健意识、以及接受高危儿筛查筛查及管理的依从性。力求做到对每一个高危儿都能够的做到早期筛查、早期诊断、早期干预，切实提升高危儿的生命质量，减少脑瘫和智力低下的发生。 四、高危儿筛查与管理工作要求 高危新生儿漏筛率≤5％；高危新生儿转诊率≥95％；高危新生儿规范管理率≥80％。 附件一、市级高危儿筛查质量及安全管理小组及工作制度
新生儿重症监护病房遗传代谢病分析 王欣煜1,涂文军2,李 瑛1 (1.北京市海淀区妇幼保健院新生儿科,100080;2.中国医学科学院北京协和医学院检验医学研发中心) 摘 要:目的 明确新生儿重症监护病房(N I C U)遗传代谢病患者临床特点以及对其应采取的措施。方法 留取从2008年11月1日到2009年10月31日,29例遗传代谢病高危新生儿的干血滤纸片,经含氨基酸、酰基肉碱内标的甲醇萃取,盐酸正丁醇衍生后,进行液相串联质谱分析。结果 29例高危儿中检测出8例(2716%)。甲基丙二酸血症患者3例,酪氨酸血症患者2例,枫糖尿病患者1例,甲基丙二酸血症合并酪氨酸血症患者2例。4例患者需要机械通气,辅助呼吸, 6例患者出现严重代谢性酸中毒。住院周期的中位值为3天(0-7天),4例(50%)患者死亡。结论 遗传代谢病在某些N I C U s还是比较常见的,而且入院前多没有明确诊断。入院患者多需要侵入性(如机械通气)辅助治疗,住院周期较短,病死率较高。这些病人在诊断和治疗方面给临床医生提出了挑战。 关键词:液相串联质谱;遗传代谢病;新生儿重症监护病房 中图分类号:R72211 文献标识码:B 文章编号:1006-9534(2010)04-0111-03 Ana l ys is o f i nbo rn e rr o rs o f m e ta bo lism i n neo na te i n te n s i ve ca re un it.WAN G X in-yu1,TU W EN-jun2,L I Ying1.(1. The M aternal and Child Health Care Hospital of Haidian D istrict,B eijing10008012.Center for C linical L aboratory D epart m ent,Chi2 nese A cade m y of M edical Science and Peking U nion M edical College,B eijing102206,China) Ab s trac t:Objective:To ascertain the clinical sy mp t om s and the res ources required t o care f or these patients who sus pected or confir med diagnosis of inborn err ors of metabolis m.Methods:The dry bl ood filter papers were tested by LC-MS/MS a mong29neo2 nates sus pected t o be with inborn err ors of metabolis m bet w een Dece mber2008and Oct ober2009.Before testing the filter papers should be punched and extracted int o methanol s oluti on with stable is ot ope labeled internal standards,then derivatized with butanolic -HCl.Results:8of the29neonates(2716%)were diagnosed with inborn err ors of metabolis m.Three with Methyl m al onic Aci2 de m ia,t w o with tyr osine m ia,one with Map le Syrup U rine D isease,one with Methyl m al onic Acide m ia and tyr osine m ia.Four patients required invasive mechanical ventilati on,six appear seri ously metabolic acidosis.The median length of N I C U stay was3days(rang, 0t o7days)and4patients(50%)died.Conclusi on:I nborn err ors of metabolis m may be as a p ri m ary diagnosis in s ome N I CU s. Most of the patients not diagnosed p ri or t o N I C U ad m issi on.Patients with I E M stay in the N I CU require aggressive support(invasive mechanical ventilati on),and have a relatively short N I C U stays,a higher mortality.These patients make a significant diagnostic and therapeutic challenge for pediatrician. Ke y wo rd s:L iquid chr omat ography-tande m mass s pectr ometry;Neonate intensive care unit;I nborn err ors of metabolis m 遗传代谢病(I nborn err ors of metabolis m,I E M)是氨基酸、有机酸、糖、脂肪、激素等多种先天性代谢缺陷的总称;随着疾病谱的变化,既往少见的遗传性疾病在新生儿科临床实践中的地位越来越重要。I E M单一疾病发病率较低,但种类繁多,临床表现复杂,新生儿期至成人各个时期均可发病,常伴有多系统损害,预后不良。给社会和家庭带来沉重的经济和精神负担。一般来讲,发病年龄越早病情越重,死亡率越高;是新生儿重症监护病房(N I C U)患儿死亡的重要原因之一。生物化学和分子遗传学以及液相串联质谱技术(LC-MS/ MS)的迅猛发展[1-3],使很多既往不被认识的遗传代谢病得以诊断或治疗。该类疾病大都需要消耗N I CU中优质资源和临床治疗上的特殊技能[4]。 现阶段N I CU中I E M方面的综合研究并不多见,多以回顾性研究为主[4,5]。入院时的临床表现,影响干预治疗的因素,临床预后对于提高我们对该类疾病的认识和诊疗水平,都有很多作用。我们报告本科1年来,29例I E M疑似病例,经LC-M S/MS辅助诊断及预后情况。 对象与方法 一、临床病例 本研究选取从2008年11月1日到2009年10月31日我院新生儿监护病房遗传代谢病高危儿29例,其中男17例,女12例。临床表现主要为:进食差、抽搐、肌张力异常、反应差、反复呕吐、呼吸障碍、嗜睡、昏迷、黄疸;常规实验室检查提示:代谢性酸中毒、低血糖、高血氨、肝功能异常、尿酮体阳性;头颅B超:双侧脑室旁白质回声不均匀增强。标本收集采用专用S&S903采血滤纸片,足跟部采血,晾干后送检。所有检测都是在家长知情并签署同意书的情况下完成的。 病例1:男,孕4产3,生后15h出现呼吸困难伴吃奶欠佳,抽搐入院后,一直昏迷,无自主呼吸; 病例2:女,孕2产1,皮肤黄染精神反应差;开奶后吃奶欠佳,呕吐; 病例3:男,早产,双胎大子,反应差,吃奶欠佳;入院后,抽搐,频繁呼吸暂停; 病例4:男,早产,双胎小子,反应差,吃奶欠佳;入院后,抽搐,出现呼吸暂停; 病例5:女,反应迟钝,吃奶欠佳入院后出现中度脱水、多脏器功能受损,出现昏迷状态; 病例6:女,孕8产2,皮肤黄染,进行性加重;
早产儿的出院后注意事项 由于医疗技术的进步，早产儿的抢救成活率逐年提高，但是由于年轻的家长缺乏护理经验，好多已康复出院的的早产宝宝，回到家后会出现这样那样的问题，家长常常束手无策而再次来院。在临床工作中常见的有以下问题：1.新生儿捂热2.新生儿喂养不当3.新生儿红臀4.新生儿呛咳吸入等。早产儿是指胎龄小于37周出生的新生儿。由于早产儿各器官系统发育不成熟，容易发生多种合并症，死亡率较高，大多数早产儿需要在医院住院治疗护理一段时间。当早产儿能自己吮奶并保证每日吸入量；在室内温度21℃-24℃下能保持正常体温；体重每日增加10克-30克，并达到2．0千克以上；无并发症；不须吸氧，无贫血及其他营养缺乏等疾病症状，即可出院。早产儿出院后，身体仍然很弱，做父母的要谨记如下护理要点，保障宝宝健康成长： 1、预防感染。 由于早产儿免疫力低下，抗病能力弱，除专门照看宝宝的人外，最好不要让其他人（特别是患有感染性疾病的人）走进早产儿的房间。专门照看宝宝的人，在给宝宝喂奶或做其他事情时，要洗净双手并换上干净清洁的衣服。宝宝每次大便后用温水清洗臀部，要勤换尿布，防止红臀或尿布疹发生。另外，室内空气要清新，常开窗户通风换气。 2、注意保暖。 对早产儿包裹过多或过少都是不利的。在家庭中要常备温湿度计及体温计，室内温度要保持在24－28℃，室内相对湿度55％－65％之间，婴儿体温应保持在36－37℃。当宝宝体重低于2．5千克时，不要洗澡，可用润滑油每2－3天擦擦宝宝脖子、腋下、大腿根部等皱褶处。若体重3千克以上，每次吃奶达100毫升时，可与足月新生儿一样洗澡。 3、精心喂养。 母亲的乳汁中含有较足月儿母乳更多的蛋白质、必需脂肪酸、能量、矿物质、微量元素和免疫球蛋白A，能充分满足早产儿的营养需求。而且早产母亲的奶更利于早产儿的消化吸收，还能提高早产儿的免疫能力，对抗感染有很大作用。母乳不能满足宝宝的生长发育需要时，要添加特别的早产儿配方奶粉。目前提倡的喂养方式为按需喂养，每次哺乳后把宝宝竖着抱起，宝宝头靠在大人肩膀处，轻轻拍后背直到宝宝打嗝胃中气体排空为止，因为宝宝太小吃奶时有可能吸入空气就会吐奶的，然后再把宝宝轻轻放下，右侧卧位一会，然后改为仰卧位，这样可以减少吐奶，而且减少吐出的奶被吸入呼吸道的危险。实践证明，2岁前是弥补先天不足的宝贵时间，只要科学地喂养，在2周岁以前早产儿的体质赶上正常儿是完全可能的。 4、给予抚触。
新生儿重症监护 新生儿重症监护是一件很严肃的事情，包括NICU的人员标准、NICU病区设施的要求、NICU仪器设备保管与维修等仪器、人员设备，都需要一套严格程序来检测才能过关，这是对生命的尊敬。 目录1概述 2质量标准 概述编辑 NICU——A neonatal intensive care unit, usually shortened NICU and also called a newborn intensive care unit, special care baby unit. 新生儿的监护包括： 1.各种高危新生儿的生命支持：如糖尿病母亲婴儿、重度妊高症母亲婴儿、重度贫血 母亲婴儿、心脏病母亲婴儿、甲亢母亲婴儿、RH（—）母亲婴儿等的生命指征及相关问题的监护及处理。 2.与新生儿窒息相关疾病的抢救及治疗：如：缺血缺氧性脑病、吸入性肺炎、胎粪吸 入综合症、颅内出血、缺氧导致的心脏、肾脏、DIC等多脏器损伤。 3.新生儿溶血症的治疗：溶血症也称母儿血型不合，如果母亲体内的胎儿与母亲的血 型不同，母亲的身体就相当于被“致敏”，会“启动”免疫系统，从而产生排斥婴儿血型的抗体，抗体结合在婴儿红细胞的表面导致溶血。患新生儿溶血症的宝宝会出现各种症状，主要表现为黄疸、肝脾肿大、贫血等。症状轻的进展缓慢，全身状况影响小；严重的病情进展快，出现嗜睡、厌食，甚至发生胆红素脑病或死亡。虽然溶血症对宝宝的健康有一定危害，但通过科学的监测和治疗，治愈的几率很高。
4.呼吸管理：各种原因导致的呼吸衰竭的呼吸机机械通气治疗。如：早产儿RDS、新 生儿吸入性肺炎、胎粪吸入综合症、新生儿窒息等中枢性呼吸衰竭等危重症的呼吸支持、肺表面活性物质肺内灌注治疗RDS。 5.新生儿术后病人的监护管理，如：新生儿外科手术后的危重病人的高级生命支持。 6. 小儿遗传代谢病的筛查，如: 筛查氨基酸代谢异常、脂肪酸代谢异常及糖代谢异常 等共计106种小儿先天性代谢性疾病。 7.早产儿管理：极低体重儿、超低体重儿的生命指征监护、静脉营养应用，鼻十二指 肠喂养，呼吸支持及管理、循环支持、血糖监测、内环境监测及维持以及脑室内出血的防治，保证患儿的生存质量。 其中，早产微型儿救治的技术为新生儿科龙头技术和专业制高点。 早产儿是相对足月儿而言的，是指出生时胎龄不足37周的新生儿。早产儿按胎龄可以分为：超早产儿（不足28周）；中度早产儿（28周至不足32周）；轻度早产儿（32周至不足37周）。按出生体重可以分为：超低出生体重儿（不足1000克）；极低出生体重儿（1000克至不足1500克）；低出生体重儿（1500克至不足2500克）。 “早产儿”有别于“新生儿”。早产的含意不只是提前分娩，更主要的是与之有关的功能发育未成熟。因各种显性或隐性病理因素过早脱离母体的“早产儿”也有异于遵循自然生理规律“瓜熟蒂落”的新生儿。早产儿在形态和机能方面实际上等同于尚未离开母体的胎儿，不成熟的机体在脱离母体后作为独立个体适应外界的能力、所涉及到的疾病及其演变机理与过程、医疗护理的方法措施及预后等规律都有别于新生儿。 早产微型儿的器官脏器功能不能适应母体外生存需要，病死率十分高，故其救治成功率为新生儿监护病房（NICU）技术水平的标志。 2质量标准编辑 新生儿重症监护室(NICU)是集中治疗危重新生儿的病室，需要较高的医护技术力量，众多的护理人员和现代化仪器设备。其目的是为了降低新生儿的死亡率，减少并发症，提高医疗护理质量。 NICU对工作人员及病区的设施都是有严格要求的。 NICU的人员标准 （1）护理人员的素质要求：应选择品德、业务、身体各方面素质优秀的人员。既要有新生儿临床护理经验和一般护理技能，还应熟练掌握各种抢救技术操作和急救护理，熟悉临床监护指标，综合观察病情变化，不机械执行医嘱，有超前的抢救意识。 （2）护理人员配备的要求：按护理所需时间的总和以及每周实际工作时间而定，一般认为护士数∶病人数为2.5∶1。 （3）护理人员培训的要求: 进入NICU工作的护士，必须经过培训，并在工作中不断接受继续教育。培训内容除一般新生儿疾病知识外，着重培训新生儿急救技术与护理。 NICU病区设施的要求 NICU为独立病区，以邻近新生儿室、产房、手术室、急诊室为宜。室内光线应充足且有层流装置，温度以24℃~26℃，湿度以55%~60%为宜。病区分为加强护理区、中间护理区两部分，另设辅助房间。 （1）加强护理区：床位最好设置4~6张，主张集中式安排。另设1~2间隔离病区供
新生儿重症监护室护理工作制度 由责任护师负责管理本组病人的日常管理、治疗及抢救工作。 1、按监护指征入室，各项生命体征要求逐项测量并记录。 2、入室后即刻建立静脉通道，提供生命脏器功能状态的监护数据。 3、对病人进行24小时床边监护，根据病情进行体温、心率、呼吸及血压监护。 4、每天晨间护理进行每位患儿的擦澡、更衣、换尿布及各种管道的护理，按时喂奶并记录情况。（每次喂奶结束后将奶瓶清洗干净并浸泡，以备消毒。） 5、按规定的时间及时、准确地记录病情变化及用药处理情况，突发情况随时记录，严格“三查”、“七对”，对手标上的床号、姓名、性别给药。 6、使用氧气者每天更换湿化水一次，使用暖箱者每天用清水擦洗暖箱一次，随时保持清洁更换湿化水。使用完毕的暖箱用1:250含氯溶液擦洗进行终末消毒。 7、保持监护仪清洁、整齐、舒适、安静、保持适宜的温度，定时开窗通风，每天2次，每次20分钟，使室内空气新鲜流通。 8、监护室内的一切物品、仪器、药物均定位放置、专人专
管、定时检查、消毒、维修、保养，各班要严格检查、清点、记录，保证紧急使用。吸痰管、吸痰杯随时更换消毒备用。书写本组病人的交班报告，准备于上夜班护士交班。 9、每班交、接班护士进行逐个患儿的床头交接，包括监护仪参数、输液速度、患儿的情况等。 10、患儿离开监护室时，必须由当班护士陪送交班，查对手标后解去手标，并与有关责任护士交班，床单、被进行终末消毒。本病室死亡的患儿由本病室护士护理。 做好下午探视家属的管理工作，热情接待，文明用语，耐心回答家属提出的问题，必要时请医生解答。 11、无陪病房，安全第一，各班都要注意随手关门。严格探视制度，下午探视时由工人NICU第一道门；责任护师或指定的责任护士接待探视的家属，其余时间进出室者随时关门。对出入室的患儿责任护师要把关，对进入NICU的陌生人要提高警惕，加以询问。
医学信息2013年8月第26卷3(中)Medical Information.Aug.2013.Vol.26临床医学 收稿日期：2013-7-1 近年来，社会经济的迅速发展，人们生活水平不断提高，广大群众医疗意识也不断提高，对护士素质要求越来越高；特别是新生儿脱离母体后逐渐适应外界生活的重要过程，新生儿的组织器官功能发育尚未完善；又因接受母体的免疫抗体不足，本身免疫功能低下，易受病原体侵犯，起病急，来势迅猛，发展快，需要紧急救治[1]，因此，护理新生儿时必须有高度负责的精神，要有精心的观察，细致的护理和耐心的喂养，才能保证重症新生儿的康复和健康成长。 随着人们对新生儿疾病特异性的认识的不断提高，人们意识到重症患儿需要特殊的医疗单位照顾，于是，新生儿重症监护病房（NICU ）成立了。NICU 病房与床单元的设置、仪器设备、人员配备及护士素质都提出了独特的要求。1NICU 病房的护士必须具有慎独精神 护士必须具有慎独精神，特别是在重症监护室的护士更要具有慎独精神，在无人监督下工作必须严格遵守护理操作规程和操作原则，严格要求自己，一定要有诚信，一定要有高度负责的精神。2NICU 病房的护士应具有高尚的职业道德 NICU 的护士要具有高尚的职业道德，具有高度的责任心、爱心、耐心和细心，有了这一切，才能精心呵护一个个小生命，在工作中，患儿虽不会进行语言交流，但是，他们已经是活生生的人，这就要求医护人员，以对待常人的态度对待一个生命，亲情化护理，可以使患儿受到正常新生儿所能得到的护理。如皮肤护理，新生儿皮肤柔嫩，易擦伤引起感染，特别是颈下、腋下、腹沟和臀部，每天应清洁、清洗、保持干燥防止感染；保持病室安静，去除噪音，说话轻、关门轻、操作轻，一切操作集中进行，房间灯光幽暗、柔和，有利于患儿睡眠，这样有助于新生儿身心健康。 3NICU 病房的护士熟练掌握消毒隔离技术 近几年来，院内感染的事件不断爆光，NICU 的消毒隔离感染工作提到工作中的重中之重。所以，NICU 病房的护士，在护理新生儿过程中要切实做好病房的消毒卫生工作，严格执行监护室的消毒隔离措施，限制人员流动，实行无陪护管理。在工作中，养成洗手的依从性，在检查操作和护理前后，使用快速消毒剂，①患儿入院时，更换衣被，患儿的所有用物一人一用一消毒。②非工作人员进入时，应穿戴隔离衣、口罩、帽子、更换拖鞋。③病房内环境必须阳光充足，空气流通好，每天通风换气，室温应相对保持在24℃~28℃，湿度在50%~65%。④使用空气消毒机消毒2次/d ，每两清洁消毒及空气过滤网，地面清洁2次/d 消毒液擦拭；⑤仪器设备每天用清水擦拭后再用消毒液擦拭，湿化瓶、雾化器每次使用后消毒，使用中的暖箱每天清洁，每周更换按流程拆卸、清洁、消毒；水槽每天更换蒸馏水；⑥感染和非感染性疾病的患儿分区放置，分类隔离；⑦NICU 病房空气每月做细菌培养、检测，物体表面及医务人员手细菌培养、检测，若有污染随时监测，切实做到控制院内感染。4NICU 病房的护士应具有高超的职业技能 NICU 病房护士除具有一般的护理技能，如：患儿的头皮针穿刺，静脉采血，还应熟练掌握急救复苏技术，呼吸道管理，正确使用各种监护仪。随时观察病情的变化，如：患儿的哭声是否异常、患儿是否有什么需求，患儿的皮肤颜色、呼吸的窘迫程度、呕吐的情况、喂养的耐受性等清晰无误的观察，有异常时及时向医师汇报，及时处理，及时抢救。入院前，准备预热暖箱，检查抢救单元设备的功能，保证完好。入院时，需急救的患儿立即放在辐射抢救台上，进行心肺复苏、气管插管、吸痰、建立静脉通道、连接各种医疗监护仪器等。入院后，常规护理和监护24h ，应做到记录呼吸、心率1次/h ，测体温、箱温1次/2h ；观察患儿的意识、反应、肌力的情况，呼吸道管理者，吸痰1次/2~4h ，并记录痰的性质和量，及时观察患儿是否腹胀、呕吐、大便的性质，鼻饲前检查胃残留物及容量，测体重1次/d ，记录患儿24h 出入量，护士及时准确的记录护理数据，为患儿的治疗提供精确宝贵的依据。 5NICU 病房护士应具有良好的沟通能力 护士应具有良好的沟通能力，能及时周到地向患儿家属做好心理护理与育儿知识教育。作为医护人员有责任耐心解答家长提出的各种问题，用亲切的语言安慰他们，以得到家长的积极配合。重症新生儿护理对护士提出了极高的要求，这就要求护士在培训和培养过程中，加大力度，采取各种模式进行培养，更重要的是护士要对自身发展有更高的要求，不断加强自身修养的理论学习，才能适应不断发展的医疗水平和服务水平的要求。 参考文献： [1]彭文涛.新生儿重症监护病房护士应具备的专业素质[J].《当代护士》（学术版）,2011,21 （10）:13-15. 编辑/张燕 新生儿重症监护病房护士应具有的素质 韩玉香 (河南省太康县人民医院新生儿科，河南周口461400) 收稿日期：2013-06-10 多节段颈椎管狭窄是指各种原因引起的两个或两个以上颈椎管骨性或纤维性退变而造成的管腔狭窄，从而引起脊髓血液循环障碍，出现一系列脊髓和神经根的压迫症状，给患者带来了身体上的痛苦和心理上的压力。全椎板减压、椎弓根钉棒系统内固定是治疗多节段颈椎管狭窄行之有效的方法，经过临床观察及术后随访，并进行术前术后临床表现的对比，均有明显改善，提高了患者的生活质量。总结2006年～2011年我科经治的并有完整病例的35例患者，其中发育性颈椎管狭窄12例，后纵韧带骨化症13例，其余均为其它退变性因素所致。经过精心的治疗和护理，取得了满意的效果，所有病例自觉症状缓解良好，现报道如下：1资料与方法 1.1一般资料35例颈椎退变性疾病患者，其中男性20例，女性15例，平均年龄6 2.5岁，后纵韧带骨化症13例，退变性颈椎管狭窄10例，发育性颈椎管狭窄12例。患者均感颈项痛伴四肢麻木，部分患者感肩胸部紧束感伴双上肢活动不灵。 1.2方法全麻插管，俯卧位，颈略屈，后正中切口，全椎板切除，椎管减压，颈椎椎弓根钉棒系统内固定术。术中常规使用甲基强的松龙1000mg 预防脊髓损伤。 2术前护理 2.1心理护理由于本病多为中老年患者，心理疏导工作更应耐心、细致。护士应主动关心和鼓励患者，向患者及家属做耐心的解释工作，介绍疾病的相关知识、治疗方案及手术的必要性，手术目的及优点，列举以往一些手术效果显著地案例，使患者产生安全感、信任感，并充满信心地接受和配合手术，还应重视社会支持系统，尤其是亲人的关怀和鼓励。 2.2体位训练拟行颈椎后路手术患者，术中患者需俯卧，时间较长，患者在手术中难以耐受，常感吸气困难，因此术前训练尤为重要。首先讲解体位训练的重要性，并督促训练。方法：将被褥与枕头垫起放置于床的中间，患者俯卧其上，头颈前倾，双上肢自然后伸，同时可将小腿下方垫枕，保持膝关节适当屈曲以缓解肌肉紧张及痉挛抽搐。开始时10～30min/次，2～3次/d ，逐渐增加至2～4h/次。此外还应训练患者床上大小便及卧床进食[1]。 2.3术前准备①协助完善各项辅助检查；②加强呼吸道管理：指导深呼吸及有效咳嗽，避免受凉，呼吸道感染者采取措施控制感染，吸烟者术前戒烟[2]；③备皮，备血，并准备一个合适的颈托；④术前12h 禁食，6h 禁饮，术前晚给灌肠；⑤术前肢体运动感觉情况评估：包括四肢肌力、肌张力、各种反射、感觉异常平面、括约肌的功能及其他症状，以备术后对比；⑥术前睡眠不佳者予适当镇静药物；⑦患者送手术室后，床边备好氧气装置、负压吸引器、心电监护仪等。3术后护理 3.1生命体征监测术后常规予心电监护、氧气吸入，每小时监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，注意呼吸频率、深度的变化，保持呼吸道通畅，同时应注意观察患者的神志、面色、口唇颜色、尿量的变化。 3.2体位护理术后返回病房时应保护颈部，3人搬运患者至病床，动作协调，保持头、颈、胸在同一水平面，切忌扭转、过屈或过伸，平卧4h 后再轴位翻身，颈托固定颈部，保持中立位。患者未戴颈托时，应用沙袋固定于颈部两侧，用软毛巾卷成长筒状置于颈后，枕后再垫双层毛巾，翻身时需专人保护颈部，避免扭转颈部，以免造成脊髓损伤。术后第2d 拔除引流管戴颈托在主管医师的指导下30～40°的斜坡位，有利于伤口引流及预防肺部感染的发生。3d 后可自行行走，主张大部分患者术后3个月行走时颈托保护。 3.3脊髓神经功能的观察由于手术的牵拉及周围血肿的压迫均可造成脊髓及神经的损伤，患者可能会出现四肢运动障碍、麻木、疼痛、大小便功能障碍等，应密切观察病情变化，及时发现异常汇报医师给予及时的处置。 3.4切口引流管的护理密切观察伤口局部渗血、渗液的情况，负压引流球妥善固定，保持引流通畅及有效负压，避免管路滑脱，观察引流液的量、色、性状等变化并认真记录。遵医嘱给患者头低足高位，并继续观察引流的量、色情况，以及患者是否头痛等情况，并遵医嘱予对症治疗。 全椎板减压椎弓根钉棒内固定治疗多节段颈椎管狭窄症的护理 李彩红 （昆明医科大学第二附属医院骨科,云南昆明650000） 摘要：探讨如何做好多节段颈椎管狭窄症手术患者的护理工作，术前的心理护理及术前准备，术后生命体征的监测，体位的护理，脊髓神经功能的观察，康复锻炼及出院指导等，精心的护理，使患者得以早日康复。关键词：颈椎管狭窄；全椎板减压；内固定；护理 301