喘证
主诉：喘息、气促、胸闷1年，再发1周
现病史：1年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。1周前上述症状反复发作，今为系统诊治前来诊治。患者病来精神、饮食、睡眠稍差，大小便如常，体重无明显增减，体力无明显下降。
既往史：既往体健，否认支气管肺炎、气喘病史、否认高血压、糖尿病、等慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，
个人史：无烟酒嗜好，否认手术、外伤史，否认输血及血制品史，否认药物、食物过敏史，预防接种：按计划接种。出生并生于原籍，无外地久居史，未到疫区久居住。生活规律，无毒物、粉尘及放射线接触史，
婚育史：未婚
月经史：无
家族史：家庭成员均体健，否认“遗传病、传染病及类似病史”。
体格检查：口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，恶寒发热无汗，苔薄白，脉浮紧。
辅助检查：1.血常规
2.胸部X线及CT检查
3.心电图检查
4.痰培养
5.肺功能检查
诊断：中医诊断：喘证
风寒壅肺证
西医诊断：支气管哮喘处方：麻黄汤合华盖散加减
循证医学证据来源及获取 繁忙的医疗工作与繁杂的循证过程的矛盾，如何解决? 要实践循证医学必然需要检索证据。但循证医学问世至今，临床医生最常反映的实践循证医学的障碍多数与检索有关，如：时间不够、证据资源缺乏、检索知识和技能不足、证据强度不够以及证据太多等。加上评价技能不足、没有循证实践氛围等相关因素，多数临床医生在需要解决临床问题时仍选择翻阅传统教科书和咨询有经验的专家。面对海量质量参差不齐的原始文献、层出不穷的各种数据库，即使有一定的检索经验，也未必能一帆风顺地循证解决临床问题。以下内容将从循证医学证据分类、分级，证据资源的类型，相关数据库介绍、检索思路和步骤、实践举例等几方面，介绍临床医生在繁忙的工作中借助现有条件，如何快速有效地获取可靠的临床证据用于解决床问题。 一、循证医学证据 循证医学中的“证”就是对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。临床研究证据主要包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。证据是循证医学的核心，临床医生要想从海量的医学信息中快速准确的获取循证医学的证据，必须依赖相应的技术、方法和手段。对循证医学证据的分类分级，以及对循证医学证据资源的认识是获取证据的基础。（一）证据的分类 临床研究证据种类繁多，根据研究和应用的不同特点和需求划分。 1.按研究问题的不同分类 按临床研究问题类型分为，病因临床研究证据，诊断临床研究证据，预防临床研究证据，治疗临床研究证据，预后临床研究证据。 2..按照研究方法分类 临床研究证据分为原始研究证据和二次研究证据。 原始研究证据是直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。 原始研究的设计方法分为：观察性研究(未向受试者施加干预措施)和试验性研究(给予受试者一定的干预措施)。观察性研究主要采用的设计类型包括：队列研究，病例对照研究，横断面调查，描述性研究，病例系列和个案报道，试验性研究主要采用的设计类型包括：随机对照试验、交叉试验、自身前后对照研究、非随机同期对照研究。 二次研究证据是指全面的收集某一问题的全部原始证据，进行评价、整合处理、分析最终结果后所得出的结论。是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。主要包括:系统评价（systematic review, SR），临床实践指南(cinical practice guideines，CPG)，临床决策分析(cinical decision analysis)，临床证据手册(handbook of cinical evidence)，卫生技术评估(health technology assessment, HTA)，实践参数(practice parameter)。 （二）循证医学证据的级别 循证医学问世以来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、新九级和GRADE 四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而GRADE关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准，它代表了当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平及意义。目前，包括WHO和Cochrane协作网等在内的28个国际组织、协会已采纳GRADE标准。为便于掌握证据级别，以下简要介绍这四个不同分级。1.老五级：治疗研究证据依据质量和可靠程度大体可分为如下以下五级：
章节测试1 1 简述循证医学与临床流行病学的关系。 循证医学的诞生和临床流行病学有直接的关系。循证医学产生的方法学背景和流行病医学发展的背景密不可分。 流行病学是关于传染病流行的学问，研究其流行及其病因然后进行预防。上世纪传染病得到控制后，基于传统流行病学科学研究的概念，随机对照试验诞生用于评估干预措施的效果，前瞻性队列研究开始用于研究病因及预防。现代流行病学在应对慢性病中诞生，是一种定量地研究疾病、健康和医疗卫生服务问题一般规律的方法论。当它作为研究临床问题的研究方法时，即临床流行病学。 临床流行病学是研究临床实践问题的方法论，其结果可以反过来影响医学实践。我们需要应用临床应用性研究进行医学实践，依据证据进行实践就是循证医学最核心的思想。 2 试述初筛临床研究证据的真实性和相关性的方法。 以下列指标作为参照，对研究证据的真实性做出初步的判断：该研究证据是否来自经同行评审杂志、产生证据的机构是否与自己所在的机构相似、该证据是否由某个组织所倡议且其研究设计或结果是否因此受影响等。 以下列指标作为参照，对研究证据的相关性作出初步的判断：1.若该研究证据提供的信息是真实的，是否为自己的患者所关心的问题及其健康有无直接影响；2.该研究证据是否为临床实践中常见问题，其涉及的干预措施或实验方法在自己所在机构是否可行；3.若该研究证据提供的信息是真实的，是否将改变现有的医疗实践。 3 简述最佳证据的特性。 真实性、重要性、实用性、物美价廉。 4 请简述对循证医学中证据的理解。 证据，和依据一起作为循证医学的核心，是学习循证医学和进行循证实践必不可少的。要了解证据，必须了解与决策有关的证据属性：1.相关性，证据必须与临床医学应用具有相关性；2.研究结果的可信性，随机对照试验的质量最高，可作为其他条件相同时的最优选择； 3.可接受性，在临床实践中我们需要考虑研究结果对病人的重要性及其效果的大小； 4.适用性，即我们的决策场景和研究场景的相似程度； 5.我们在判断证据的属性时，并不会得出绝对的结论，这也决定了证据的不确定性。 5 循证医学产生的原因及意义？ 上世纪传染病得到控制后，基于传统流行病学科学研究的概念，随机对照试验诞生用于评估干预措施的效果，前瞻性队列研究开始用于研究病因及预防。现代流行病学在应对慢性病中诞生，是一种定量地研究疾病、健康和医疗卫生服务问题一般规律的方法论。当它作为研究临床问题的研究方法时，即临床流行病学。以此作为核心的基础上，出于医生为加强临床工作更新知识、学习掌握应用先进的技能及理论的需要，诞生了循证医学。 意义：1.加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平。弄清疾病的病因和发病危险因素。提高疾病早期的正确诊断率。帮助医生为患者选择最真实可靠且实用的治疗措施并指导用药。改善患者预后，提高其生存质量。促进卫生管理决策。2.促进医疗决策科学化避免乱防乱治浪费资源，促进临床及预防医学的发展。促进教学培训水平的提高。发掘临床及预防医学难题，促进科学研究。提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化。
入院记录 住院病案号XXX 病人姓名XXX 病人性别X 病人年龄XX岁入院日期XXXX 病人婚否XX 病人民族汉族病人出生地XXX 病人住址XXXXXXXXXXXX 病人职业XX 工作单位XXX 病史采集时间: 2012-11-08 17:39 病史陈述者: XXX 可靠程度: 可靠发病节气: 霜降 主诉 腰痛伴左下肢麻木1年半 现病史 缘患者于1年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。之后患者腰痛反复加重，患者间断于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者症状稍有缓解。现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）； 2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著； 3、L4-S1椎体终板炎。门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。 入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。 既往史 有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。 过敏史 否认有药物，食物过敏史。 其他情况（个人史、婚育史、家庭史等） 生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。 一般状况 T: 36℃ P: 74次/分R: 19次/分BP: 110/80mmHg 神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未检查。舌暗，苔薄白，脉弦。 专科情况 一般情况：腰部脊柱向左侧明显侧弯，腰部活动尚可；L3－5棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），右下肢直腿抬高试验（－）；双侧股神经牵拉试验（-），双侧跟臀试验（－），髋、膝活动可；左臀部肌肉明显萎缩。 感觉：双下肢感觉基本对称无异常。 肌力、肌张力：双下肢肌力、肌张力基本正常。 反射：左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱反射正常；病理征未引出。 JOA：19分VAS：4分。
中医病例格式 入院记录 姓名王瑞洲出生地潍坊美林公司 性别男职业退休 年龄79岁入院日期20xx-4-139：00 民族汉记录日期20xx-4-1311：00 婚况已婚病史陈述者患者本人及家属发病节气清明 颈项部疼痛不适伴头痛10天。中医病例格式 患者10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。 既往冠心病史10年，慢性支气管炎病史8年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。生活条件可，作息规律，否认烟酒等特殊不良嗜好。适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。 中医望、闻、问、切：患者面色红润，形态正常，语声有力，气息匀称。舌质淡红，苔薄白，脉涩。 以上情况属实，患者或家属签名：时间：20xx-4-13，11：00t:36.5℃p:78次/分r:17次/分bp:130/70mmhg
老年男性,神志清,精神可。营养中等，形体适中，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，无活动障碍，双下肢无水肿。 专科检查：颈椎生理曲度可，c2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 辅助检查： 20xx-4-13心电图：1.窦性心动过缓伴不齐2.频发房性早搏3.qrs波群低电压(肢导) 4.v4-6导联：st-t改变。
循证医学作业 一例待行二尖瓣置换术患者的循证治疗 D6C13 李嘉荣148212201 病例背景： 患者女性，45岁。 主诉：呼吸困难1月，加重1周，痰中带血2天。 现病史：1月前，患者做家务后出现呼吸困难，休息后可缓解，无喘息喘鸣、咳嗽咯血、胸闷胸痛，当时未予处理，此后上述症状持续并加重，1周前咳嗽较频繁，为呛咳，单声，咳白色粘液痰，快步行走及上楼梯时出现呼吸困难，无夜间阵发性呼吸困难，2天前无诱因下咳出粉红色痰，无发热、无恶心、呕吐，无腹痛腹胀，无肛周疼痛。于当地医院就诊，查胸片示“肺水肿”，患者为求进一步诊治，于今日到我院急诊就诊，查心脏彩超示“二尖瓣狭窄并关闭不全”，收入我科。患者自起病以来，大小便正常，饮食可，精神可，睡眠可，体重无明显减轻。 体格检查：体温：37.2℃；脉搏：95次/分；呼吸：22次/分；血压：128/72mmHg。一般情况尚好，自动体位。皮肤巩膜无明显黄染，肺部听诊双下肺广泛湿罗音，心脏听诊心尖处闻及收缩期吹风样杂音舒张期隆隆样杂音，向左腋下左肩胛处传导。腹部平坦，腹无压痛、反跳痛（-），肝脾肋下未触及，未及腹部肿块。双侧下肢无水肿，神经系统体征（—）。肛门及外生殖器未查。 入院后检查：心脏多普勒超声示：LAS:42mm LVD:42mm RVD:20mm RAS:29mm IVSD:10mm LVPWD:10mm AO:29 PA:25 TV(返流):3.0m/s MV(返流):3.5m/s EF:70% B: 左房增大，余房室比例正常，二尖瓣瓣环增厚回声增强，，二尖瓣三尖瓣关闭裂隙。肺动脉内径增宽。 CDFI: 收缩期二、三尖瓣瓣上呈以蓝色为主五彩镶嵌的返流束。根据连续多普勒三尖瓣返流压差估测肺动脉压约46mmHg。 一、提出临床问题 患者先内科治疗缓解肺水肿，后需经外科治疗根治，现认为该患者需行二尖瓣置换术，在不考虑经济条件情况下，可以选择机械瓣膜或生物瓣膜。两者差异是：机械瓣膜使用时间长，而且不易劳损，短期再次手术机会小，20年后可能需要更换，但需终身服用华法林；生物瓣膜术后不需抗凝，视个体差异可能终身无需再次手术，或者因排斥会在短期内出现钙化需要再次手术。 因此我们提出问题如下
从以下五个病例中任选一例，请结合临床实际提出一个需要解决的问题，且注明问题类型（治疗、诊断、预后或病因），按照考卷要求撰写1份循证病案。 病例一 患者男性，58岁，吸烟35年，血痰20天。CT检查发现右上肺5 cm直径肿块，分叶短毛刺，影像学未显示纵隔淋巴结肿大，支纤镜检查发现右上叶支气管后段开口处新生物，活检病理为高分化鳞癌。全身其他部位包括脑、肾上腺、肝、 骨均未见转移。临床分期为CT 2N O M O IB期。术前准备完毕后行右上肺叶切除，术 中肉眼未见肺门和纵隔淋巴结肿大，取肺门和隆突下淋巴结各一枚活检。术后病 理为右上肺高分化鳞癌，中央型。淋巴结阴性，分期为PT 2N O M O IB期。 病例二 李老先生，70岁，发现“右下腹可复性肿块半年”前往门诊。患者描述肿块常在其晨练后突出，有时会降至阴囊，伴有胀感不适，回家休息后症状好转，平躺20分钟后肿块可自行回纳，若站起走动时间稍久则又会感到肿块突出，影响其日常生活，故前来医生处寻求帮助。老先生排尿有时不畅，有时夜间需要起身解尿2-3次，排便正常。无既往手术史。体检：体温正常，站立时右下腹股沟区可见肿块突出，约6×7cm，部分落入阴囊，边界清楚，手按肿块嘱病人咳嗽时有膨胀冲击感，无压痛。尿常规：RBC +～++。 病例三 病史：患者，男，51岁，主诉“突发意识不清伴抽搐10分钟”患者入院前10分钟在路上被人发现突发意识不清伴抽搐，二便失禁，双眼上翻。 既往史：高血压，糖尿病，个人史：吸烟1包/天20年。 查体：神志不清，瞳孔散大，对光（-），大动脉搏动消失，无自主呼吸 处理：立即予心电监护，同时气管插管接呼吸机辅助通气，胸外按压，心电监护提示室颤，立即除颤，并予肾上腺素1mg静推，可达龙300mg静推，经积极心肺复苏15分钟后患者恢复自主心律，自主呼吸弱，瞳孔Ф4mm=4mm，对光（+）辅助检查：心电图示：急性前壁心梗，心梗三合一：正常 处理：予紧急冠脉造影并置入支架，患者术后第三天意识恢复，15天后出院，没有后遗症。
2017年上半年黑龙江中西医师针灸学：痿证2015-06-23 考试题 一、单项选择题（共24题，每题的备选项中，只有 1 个事最符合题意） 1、女性，33岁，双上睑下垂3年，有时出现复视和眼球活动受限，晨轻暮重，近半年四肢无力，梳头困难，近1周出现活动后气喘，CT检查有胸腺瘤，诊断最可能为 A．动眼神经麻痹 B．重症肋无力 C．格林-巴利综合征 D．甲亢并发突眼性眼肌麻痹 E．颅神经病变 2、关于肺结核的中医病因病机叙述正确的是 A．病情的轻重与“瘵虫”袭肺的强弱有关B．内外因素可以互为因素，但以“瘵虫”袭肺为关键C．肺痨初期为阴虚，进一步可导致气阴两虚，甚则阴损及阳，但以阴阳两虚为主D．肺痨的外因是“瘵虫”袭肺，内因为正气虚弱E．以上都不是 3、某女，46岁。咳嗽月余，表现为气逆而咳，引胁作痛，面赤咽干，心烦易怒，苔黄少津，脉弦数。针灸取穴为 A．肺俞、尺泽、列缺、太冲B．肺俞、太渊、三阴交、行间C．肺俞、太渊、三阴交、膏盲D．肺俞、太渊、三阴交、阴陵泉E．肺俞、尺泽、列缺、大椎 4、6岁女童，喜食泥块，面色萎黄，血红蛋白92g/L，治疗应首选的药物是A．抗生素B．葡萄糖C．维生素类D．铁剂E．钙剂 5、治疗妊娠期高血压脾虚证，应首选（） A．天仙藤散 B．白术散 C．真武汤 D．肾气丸 E．四苓散 6、某女，50岁。头痛反复发作，常伴头晕，痛势绵绵，时作时止，遇劳加重。针灸治疗的主穴是 A．百会、风池、足三里B．百会、列缺、太阳C．百会、头维、风池D．百会、太阳、风池E．百会、三阴交、风池 7、1976年美国学者提出的医患关系基本模式是 A．主动-被动型，互相-合作型，平等参与型B．主动-合作型，相互-指导型，共同参与型C．主动-配合型，指导-合作型，共同参与型D．主动-被动型，指导-合作型，共同参与型E．主动-被动型，共同参与型，父权主义型8、某男，4岁。突发颈项强直，两目上视，四肢抽搐，角弓反张，其为 A．痹病B．疳积C．小儿惊风D．痿病E．瘿气 9、《金匮要略·血痹虚劳病脉症并治》以何方治疗手足烦热
病例： 病史：患者男性，45岁，因“反复便血2月”入院。近两月前，患者无明显诱因下出现反复出现便血,呈暗红色,量不多,无发热、无恶心、呕吐，无腹痛腹胀，无肛周疼痛，大便次数增多，一天2-3次，大便成形，无大便变细。 体格检查：体温：37.2℃；脉搏：85次/分；呼吸：20次/分；血压：128/72mmHg。一般情况尚好，自动体位。皮肤巩膜无明显黄染，心肺（—）。腹部平坦，腹无压痛、反跳痛（-），肝脾肋下未触及，未及腹部肿块。双侧下肢无水肿，神经系统体征（—）。肛门指检：未及直肠肿块，指套染血。 入院后检查：B超：肝、胆、脾、胰、肾未见明显异常。电子肠镜提示：距肛约10厘米一直肠肿块，占肠腔1/3圈，取活检二处，余结肠未见明显异常。活检病理：直肠中分化腺癌。 诊断：直肠癌。 构建背景问题 P：直肠中分化腺癌男性患者 I：直肠癌根治术 C: 腹腔镜手术 O:术后并发症及癌症复发 一．提出临床问题 患者直肠癌诊断明确，治疗方式传统术式为：直肠癌根治术（Dixon）。但随着腹腔镜技术的发展，以及其给病人带来创伤少，恢复快的特点越来越引起重视。提出：像患者的病情是否适合腹腔镜手术，与开腹手术相比其根治性如何，是否安全？ 二．证据检索 1.证据来源：
PUBMED和C ochrane图书馆 2.检索词和检索策略： 1.检索词： 直肠癌[rectal cancer OR rectal carcinoma]、开放手术 [open abdominoperineal resection OR open approach]腹腔镜[laparoscopic] (2) 检索词组合： [rectal cancer OR rectal carcinoma] AND [open abdominoperine al resection OR open approach]AND [laparoscopic] (3) 检索结果： A. PUBMED--Clinical Queries--Find Systematic Reviews: 共6篇,其中4篇Review,1篇META分析。 1: Kuhry E, Schwenk WF, Gaupset R, Romild U, Bonjer HJ. Long-term results of laparoscopic colorectal cancer resection . Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD003432. Review. PMID: 18425886 [PubMed - indexed for MEDLINE] 2: Kuhry E, Saetnan E, Graeslie H, Gaupset R. [Laparoscopic surgery for colorectal cancer] Tidsskr Nor Laegeforen. 2007 Nov 15;127(22):2946-9. Review. No rwegian. PMID: 18026242 [PubMed - indexed for MEDLINE] 3: Breukink S, Pierie J, Wiggers T. Laparoscopic versus open total mesorectal excision for recta l cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005200. Review. PMID: 17054246 [PubMed - indexed for MEDLINE] 4: Meyer C, Kanor MA, Rohr S, Reche F. [Critical analysis of the laparoscopic approach in colorecta l surgery based on the personal experience of 613 interventions] Bull Acad Natl Med. 2003;187(3):507-19. Review. French. PMID: 14556466 [PubMed - indexed for MEDLINE] 5: Bachoo P, Brazzelli M, Grant A.
新建县xxxxx院 入院记录 姓名:xxxxx出生地:江西省新建县 性别:男入院日期:2012年03月21日9时 年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时 婚姻:已婚发病节气:春分第二天 职业:无病史陈述者:本人可靠 民族:汉住址:新建县xxxxx 主诉：右侧肢体活动不利二月 现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。 既往史：高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。 其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。 体格检查 T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。 辅助检查：暂缺 初步诊断： 中医诊断：中风 气虚血滞，脉络瘀阻 新建县xxxxx院 姓名：xxxxx 性别：男年龄：68岁科别：中医科床号：八床住院号：2035 首次病程记录
晚期食管癌的化疗方案 摘要：目的通过对现有医学证据的检索和评价 ,指导局部晚期鼻咽癌的姑息性治疗。方法首先提出相关临床问题 ,然后对Best Practice和Medline数据库的网站进行检索，并对检索结果进行评价。检索词包括“advanced esophageal carcinoma and chemotherapy and radiotherapy and randomized”。结果: 通过检索，一共查到了1篇系统评价，7篇样本量较大的随机临床试验。结论：用过检索和评价，我们对患者选择了放化疗结合的治疗方案。 检索词：晚期食管癌；循证治疗；随机临床研究；系统评价； 1引言 食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。目前经常规治疗后，早期食道癌的五年生存率大概在40%左右，中晚期食道癌的五年生存率比较差，只有10%~20%左右。食道癌早期未出现远处转移，进行手术根治后效果比较好，但中晚期食道癌即使进行了手术治疗，术后复发几率也很高，而且经常很快复发。因此，找出更好的食管癌治疗方法十分必要。 2 病案 患者，男性，53岁，木工。因进行性吞咽困难6个月、近来出现呼吸困难而急诊入院。患者自诉6个月前在吞咽食物后偶感胸骨后停滞或异物感，但不影响 进食，有时呈间歇性；此后出现进行性吞咽困难，开始时是对固体性食物，后 对半流质、流质饮食均有困难。吞咽时胸骨后有烧灼痛、钝痛，进来出现持续 性胸背部疼痛。自2个月前开始出现剧烈阵发性咳嗽，伴血痰，近几周出现声 音嘶哑。检查：发现患者极度消瘦，虚弱，口唇紫绀，呼吸困难，体温38.3℃，脉搏89次/min，左锁骨淋巴结肿大，质硬、不活动。胸部X线检查显示纵隔 增宽，食道钡餐显示食管在气管杈平面梗阻，食管镜活检，病理报告为食管鳞 状上皮癌。诊断：食管癌Ⅵ期。 3提出问题 手术治疗可以使部分中晚期食管癌患者的症状得到一定缓解，但对发生远处转移的患者疗效不佳[1]。因此需要使用其他方式，如化疗或放疗，对有
入院记录 姓名王瑞洲出生地潍坊美林公司 性别男职业退休 年龄 79岁入院日期 2012-4-13 9：00 民族汉记录日期 2012-4-13 11：00 婚况已婚病史陈述者患者本人及家属 发病节气清明 主诉:颈项部疼痛不适伴头痛10天。 现病史:患者10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。 既往史:既往冠心病史10年，慢性支气管炎病史8年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史:生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。生活条件可，作息规律，否认烟酒等特殊不良嗜好。 婚育史:适龄婚育，家人体健， 家族史:否认家族遗传病史。 中医望、闻、问、切：患者面色红润，形态正常，语声有力，气息匀称。舌质淡红，苔薄白，脉涩。 以上情况属实，患者或家属签名：时间：2012-4-13，11：00 体格检查 T:36.5℃ P:78次/分 R:17次/分 Bp:130/70mmHg 老年男性,神志清,精神可。营养中等，形体适中，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，无活动障碍，双下肢无水肿。 专科检查：颈椎生理曲度可，C2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 辅助检查：2012-4-13 心电图：1.窦性心动过缓伴不齐2.频发房性早搏3.QRS波群低电压（肢导）4.V4-6导联：ST-T改变。2012-4-13 颅脑CT平扫：右侧腔隙性脑梗塞。2012-4-13 颈椎张口正侧位片：颈椎退行性改变。 初步诊断：中医诊断：痹症(寒湿阻络) 西医诊断：1.颈椎病 2.腔隙性脑梗塞 医师签名:
入院记录 姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县 性别:男入院日期:2012年03月21日9时 年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时 婚姻:已婚发病节气:春分第二天 职业:无病史陈述者:本人可靠 民族:汉住址:新建县xxxxx 主诉：右侧肢体活动不利二月 现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋 转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治 疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就 诊。 既往史：高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病 接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。 其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。 体格检查 T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染 及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态， 言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在， 右Babiski征阳性。 辅助检查：暂缺 初步诊断： 中医诊断：中风 气虚血滞，脉络瘀阻
病例分析 痿证 陈某,男性, 46岁, 2009年5月28日初诊。10天前,患者开始出现左上眼睑肌无力,上眼睑下垂,睁眼困难,在“中心医院”诊断为重症肌无力,用新斯的明片60 mg bid治疗后,症状无缓解,左上眼睑肌无力,睁眼困难,逐渐加重,暂无吞咽困难,讲话尚正常。查:神清,疲乏,面色萎黄,双眼睑肌腱无力,眼裂变窄(上下眼睑距离4 mm左右) ,双眼球活动无力,活动度小,双瞳孔等大对称,甲状腺( - ) ,心肺( - ) ,腹( - ) 。舌淡红,苔薄白,脉沉。诊为痿证、证属中气下陷。治以“健脾益气升提”为法,方用补中益气汤加味,处方如下:黄芪30 g 陈皮10 g党参15 g 升麻5 g 白术30 g 柴胡10 g 当归12 g 炙甘草12 g 杜仲14g 牛膝15g日1剂,水煎温服。在原剂量西药基础上,患者服用中药1月余后,患者症状缓解,仅感大便稍秘结,易疲劳,后患者因工作忙,自行停所有中西药1年半, 3月前,患者症状复发,双眼睑下垂,再次服用溴吡斯的明片30 mg tid治疗后,症状稍有所缓解,但眼睑仍时有下垂,无吞咽及讲话困难,二便调。2006年3月25日,其弟代其复诊,考虑效不更方,继续使用原方,患者曾经有服用中药时有便秘,加何首乌15g补肾活血润肠,增强免疫力,日1剂,水煎温服(加水600 ml,煎取药汁150 ml) 。1月后,患者电话告知,其眼睑下垂症状缓解,病情稳定,无反复。 按：《内经》曰:“痿,谓手足痿弱,无力以运行也。??脾气热则胃干而
渴
,肌肉不仁,发为肉痿”。即指肌无力患者多见于脾胃气虚而致摄纳不力所致,脾主四肢、肌肉,脾虚则四肢、肌肉承受水谷精微无由,故见肢软体倦,神疲少力。《内经》:“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋,阴阳惚宗筋之会,会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉,故阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也”。古人即提出治疗痿证的关键是中焦脾胃,而补中益气汤具有补中益气、升阳举陷之功,用之有独到之功效。 指导老师批阅意见（不少于100字）： 签名： 年月日 （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
系统评价/Meta分析的选题 （《循证医学》作业） 分数： 班级：组别：学号：姓名： 1．提出需要研究的具体问题（系统评价/Meta分析的题目）：（20分）肿瘤坏死因子基因（TNF-a）308G>A 多态性位点与缺血性脑卒中发病风险的关联研究 研究类型：病例对照研究 计算指标：OR值 2．制定纳入、排除标准 纳入标准（10分）：（1）文献的研究类型为病例-对照研究。（2）病例组和对照组都提供了TNF-a 308G>A位点的基因型或等位基因数据。（3）以英文或中文写作的文献。 排除标准（10分）：（1）存在数据交叠或重复发表的文献。（2）不符合Hardy-Weinberg（H-W）平衡的文献。 3．确定需要检索的关键词 中文（5分）：“缺血性脑卒中”、“脑梗死”、“肿瘤坏死因子”、“308G”、“TNF-a308G/A”、“rs1800629.” 英文（5分）：“Ischemic stroke”、“cerebral ischemia” 、“isc hemic attack”、“tumor necro sis factor-a”、“308G”、“TNF-a308G”、“TNF-a308A”、“TNF-a308G/A” 、“rs1800629.” 4．选择拟检索的数据库（A、B、C、D ）（10分） A、PubMed B、中国生物医学文献数据库（CBM）
C、万方 D、清华同方(CNKI) E、其他： 5．该选题是否已发表过系统综述/Meta？（A ）（10分） A、是，请列出已发表过的系统综述/Meta的题目（10分）：Effect of the G-308A polymorphism of the tumor necrosis factor alpha gene on the risk of ischemic heart disease and ischemic stroke: a meta-analysis B、无（如果选择“无”，请跳到第7题） 6．在上述系统综述/Meta分析之后，又新发表了 6 篇符合纳入、排除标准的原始研究？请列出这些原始研究的文献题目（至少列出4篇）（20分）： 7．确定该题目多少符合纳入、排除标准原始研究？请列出这些原始研究的文献题目（至少列出4篇）（30分）： ① ② ③ ④ ⑤
循证医学(一) 遵循证据的临床医学， 提倡将个人的临床实践和从医学研究得来的临床证据结合起来，为病人的诊治做出最佳决策核心思想 医疗决策应建立在最新、最佳临床科学研究的基础上 目的 保证临床医疗决策的科学化 证据与临床实践缺一不可： ?缺乏最好、最新的研究证据，临床医生可能采用已经过时的方法，沿用旧观念，而给病人造成损害 ?有人将临床经验称之为“随着经验的增加更有信心犯同样的错误” 忽视临床实践经验的医生即使得到了最好的证据也可能用错 学习循证医学的必要性 ?了解各种干预措施的特性及利弊，对临床决策极为重要。学习循征医学的方法是进行临床决策的前提。 ?成功的临床决策是十分复杂的，临床决策不是简单地将已发表的研究结果照搬到临床。医生进行临床决策时，要考虑: –病人是否与研究报道中的病例情况相似， –病人的个体情况， –医生的诊断水平及对治疗措施的熟悉程度 证据 来自基础医学及临床医学研究。循证医学强调收集最佳证据 临床实践 指医生依靠临床技能与经验，判断每一个病人的健康状况、疾病的诊断、可能进行的治疗措施的利与弊 早期的循证医学思想（发展） 对循证医学思想的明确肯定首见于阿拉伯医生Avicenna（公元980 ~ 1037）的著述。 ?循证医学的哲学与科学根基在18世纪得到了明显的巩固 ?自20世纪40年代第一个RCT发表至今，已经有10多万个RCT的文章发表。从临床研究中得到的证据在医疗实践的决策中已日显重要 ?方案设计，受试者筛选标准，规定的治疗措施都导致研究结果的多样性。 ?仅涉及少数病人的研究可能因抽样误差而得出不正确的结论。 ?如何寻找合适的证据？怎样评价现有的证据？如何将证据用于解决病人的问题？ ?研究证据强烈到什么程度才会改变原来的临床实践 循证医学证据分级水平及依据 根据研究的性质分4个等级，根据资料的证据强度分5个水平
一、名词解释 循证医学是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、治疗、雨后、康复等），应用最佳的和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。 临床决策分析：是由临床医务人员针对疾病的诊断和防治过程中风险及获益不确定性，在充分调查已有证据，特别是最新、最佳证据的基础上，结合自己的临床经验和患者的实际情况，分析比较两个或两个以上可能的备选方案，从中选择最优者予以实施，从而提高临床诊治水平的过程。 3预后是指预测疾病的可能病程和结局。它既包括判断疾病的特定后果(如康复，某种症状、体征和并发症等其它异常的出现或消失及死亡)。也包括提供时间线索，如预测某段时间内发生某种结局的可能性。由于预后是一种可能性，主要指病人群体而不是个人。 4随机对照实验是一种对医疗卫生服务中的某种疗法或药物的效果进行检测的手段。随机对照试验的基本方法是，将研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，以对照效果的不同。在研究对象数量足够的情况下，这种方法可以确保已知和未知的混杂因素对各组的影响相同。 5系统评价系统评价(系统综述)是针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或末发表的相关的临床研究文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量循证医学的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，用定性或定量的方法进行综合，去粗取精，去伪存真，得出可靠的结论。同时，随着新的临床研究结果的出现及时更新。 6卫生技术评估是指对卫生技术的技术特性、临床安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本-效果、成本-效益、成本-效用）和社会适应性（社会、法律、论理、***）进行全面系统的评价，为各层次的决策者提供合理选择卫生技术的科学信息和决策依据，对卫生技术的开发、应用、推广与淘汰实行政策干预，从而合理配置卫生资源，提高有限卫生资源的利用质量和效率。 7意向治疗分析是指将受试者随机分入RCT中的任一组，不管他们是否完成了试验，或者是否真正接受了该组的治疗，都保留在原组进行结果分析。这种分析方法最大限度地保留了随机化的信息。 8临床实践指南人们根据特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医生和患者做出恰当处理的指导意见 简述实践循证医学主要包括几个步骤 1. 确定临床实践中的问题 2. 检索有关医学文献 3. 严格评价文献 4. 应用最佳证据，指导临床决策 5. 评估1-4项的效果和效率，不断改进 如何对临床研究证据进行分级 级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。 级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。 级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。 级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验，如比较和相关描述及病例研究。 级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。 你认为中医临床如何实践循证医学
第三节痿证 一、病因 1．感受温毒 温热毒邪内侵，或病后余邪未尽，低热不解，或温病高热持续不退，皆令内热燔灼津耗气，肺热叶焦，津伤失布，不能润泽五脏，五体失养而痿弱不用。 2．湿热浸淫 久处湿地或涉水冒雨，感受外釆湿邪，湿热浸淫经脉，营卫运行受阻，或郁遏生热，或痰热内停，蕴湿积热，导致湿热相蒸，浸淫筋脉，气血运行不畅，致筋脉失于滋养而成痿。正如《素问·痿论》所言：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处潮湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。” 3．饮食毒物所伤； 素体脾胃虚弱或饮食不节，劳倦思虑过度，或久病致虚，中气受损，脾胃受纳，运化，输布水谷精微的功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，以致筋骨肌肉失养；脾胃虚弱，不能运化水湿，聚湿成痰，痰湿内停，客于经脉；或饮食不节，过食肥甘，嗜酒辛辣，损伤脾胃，运化失职，湿热内生，均可致痿。此外，服用或接触毒性药物，损伤气血经脉，经气运行不利，脉道失畅，亦可致痿 4．久病房劳 先天不足，或久病体虚，或房劳太过阴精，肾水亏虚，筋脉失于灌溉濡养。 伤及肝肾，精损难复；或劳役太过而伤肾，耗损 5．跌仆瘀阻 跌打损伤，瘀血阻络，新血不生，经气运行不利，脑失神明之用，发为痿证；或产后恶露未尽，瘀血流注于腰膝，以致气血瘀阻不畅，脉道不利，四肢失其濡润滋养。 二、病机 痿证病变部位在筋脉肌肉，但根柢在于五脏虚损。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心主血脉，五脏病变，皆能致痿，且脏腑间常相互影响。上述各种致病因素，耗伤五脏精气，致使精血津液亏损。而五脏受损，功能失调，生化乏源，又加重了精血津液的不足，筋脉肌肉因之失养而弛纵，不能束骨而利关节，以致肌肉软弱无力，消瘦枯萎，发为痿证。 一般而言，本病以热证、虚证为多，虚实夹杂音亦不少见。外感温邪、湿热所致者，病初阴津耗伤不甚，邪热偏重，故属实证；但久延肺胃津伤，肝肾阴血耗损，则由实转虚，或虚实夹杂。内伤致病，脾胃虚弱，肝肾亏损，病久不巳，气血阴精亏耗，则以虚证为主，但可夹湿，夹热，夹痰，夹瘀，表现本虚标实之候。故临床常呈现因实致虚；、因虚致实和虚实错杂的复杂病机。 痿证病变累及五脏，且常常相互传变。如肺热叶焦，精津失其宣布，久则五脏失濡而劲痿；热邪内盛，肾水下亏，水不制火，则火灼肺金，又可加重肺热津伤；脾气虚而不运与冱热蕴积也可互为因果；湿热亦能下注于肾，伤及肾阴；温热毒邪，灼伤阴津，或湿热久稽化热伤津，易致阴津耗损；脾胃虚弱，运化无力，又可津停成痰，痹阻经脉；肝肾阴虚，庙中医内科学 火内炽，灼伤津液，而致津亏血瘀，脉络失畅，致使病程缠绵难愈。 久痿虚极，脾肾精气虚败，病情危笃。足少阴脉贯行舌根，足太阴脉上行夹咽，连舌奉，散于舌下。脾肾精气虚损则舌体失去支持，脾气虚损，无力升清，肾气虚衰，宗气不足，可见舌体瘫软，呼吸和吞咽困难等凶险之候。 [诊查要点] 一、诊断依据