附表4：河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）
一、门诊初诊病历（100分）
分的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；
不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。分。
查体记录不准确和有遗漏，扣2分/每项。阳性体征描述欠规范，扣2分。
处理20
分
1、记录根据病情需要做的各种化验及影像学检查
项目。
2、记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，
激光治疗，门诊手术。
3、对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者
必须有：
术前患者知情同意书；
术前常规检查须齐备；
有检查、治疗的操作记录或手术记录。
4、处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称
使用通用名称。
5、病休时间：写清休息时间及复诊时间。
6、诊断证明、病假证明均应记录在病历上。
7、记录向患者交代的重要注意事项。
无处理记录，扣20
分。
有治疗措施无相应记
录，扣5分。
治疗措施记录有重要缺
欠，扣2分/每项。
手术知情同意书上缺病
人或代理人签名的，扣
5分。
缺术前常规检查，扣3
分。
所开辅助检查缺适应指
标，扣5分。
处方与病历记录中的医
嘱不一致，扣1分。
用药不合理，不使用通
用名称的，扣3分。
诊断10
分
诊断要规范书写，已明确诊断的要写出诊断全
称，已明确的临床病理分型要写出；
不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临
床上首先考虑的可能诊断。
缺初步诊断，扣10
分。
初步诊断名称书写不
全，扣3分。
医师签名10
分
要求医师签出能辨认的全名。
缺医师签名，扣10
分。
评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别 患者姓名 （门诊号） 扣分
得分
质控医师
附表5：
二、门诊复诊病历（100分）
（5分）历，可在主诉的位置写：“病史同前”。“病史同前”扣3分；主诉
描述欠准确，扣2分。
现病史（20分）重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况，
未确诊病历有必要的鉴别诊断资料的补充。
重点记录上次就诊后病情变化，药物疗效与反
应及送检结果。
治疗后的效果及病情变化情
况未记录扣5分，未确诊病
历缺必要的鉴别诊断资料的
补充扣3分。
上次就诊后病情变化，药物
疗效与反应及送检结果未重
点记录扣5分。
查体（10分）记录根据病情变化必要的体格检查。
复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。
缺必要的体格检查，扣10
分。
查体记录不准确或有遗漏，
每项扣2分。
阳性体征未按要求进行描
述，扣2分。
辅助检查（10分）将本院所做的各种检查结果抄写在记录中。对
互认的检查医院、项目、结果抄写在记录中。
对所做的检查结果未抄写，
扣10分。
对所做的检查结果抄写不准
确，扣3分。
处理（20分）1、记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固
定，激光治疗，门诊手术。
2、对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术
患者必须有：
术前患者知情同意书；
术前常规检查齐备；
有检查、治疗操作记录或手术记录。
3、处方应有药物名称，总剂量及用法；药品
缺处理记录，扣20分。
缺有创检查、介入治疗记
录，门诊手术记录之一者，
扣10分。
术前知情同意书上缺病人签
名的，扣5分。
缺术前常规检查，扣3分。
有治疗措施无相应记录，扣
3分。
评分标准说明：
1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别患者姓名（门诊号）扣分得分
质控医师
医疗机构门诊病历书写质量评估标准 一、门诊出诊病历（100分） 书写项目 分值 书写基本要求 检查要点及扣分标准 一般项目 5 门诊病历首页必须有患者姓名，（病案号），每次就诊要填写日期（病情急重者还要填写时间，具体到时、分），科别，性别，年龄（新生儿、婴儿具体到日、月龄）。 缺就诊日期（急诊时间）扣2分。缺患者姓名，科别，（病案号）扣2分。 缺性别，年龄扣1分。 主诉 5 初诊患者必须有主诉，但不必冠以“主诉”字样，主诉要简明扼要，重点突出。 缺主诉，扣5分。 主诉描述欠准确，扣3分。 现病史 20 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变过程，要求重点突出，层次分明，有必要的鉴别诊断资料。但不必冠以“现病史”字样。 缺现病史，扣20分。 现病史描述与主诉不相关，扣10分。主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣6分。
缺重要的鉴别诊断资料，扣4分。 既往史和其他病史 5 重要的或与本病样关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。 缺既往史，扣5分。 既往史和其他病史记录有缺欠，扣3分。 查体 20 查体按顺序进行，先写一般状况，要胸、腹部的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。 缺查体记录，扣20分。 查体记录不准确和有遗漏，扣2分/每项。阳性体片描述欠规范，扣2分。 处理 20 记录根据病情需要要做的各种化验及影像学检查项目。 记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。 对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：①术前患者知情同意书； ②术前常规检查须齐备； ③有检查、治疗的操作记录或手术记录。 处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。 病休时间：写清休息时间及复诊时间。 诊断证明、病假证明均应记录在病历上。 ⒎记录向患者交代的重要注意事项。 无处理记录，扣20分。 有治疗措施无相应记录，扣5分。 治疗措施记录有重要缺欠，扣2分/每项。 手术知情同意书上缺病人或代理人签名的，扣5分。 缺术前常规检查，扣3分。 所开辅助检查缺适应指标，扣5分。
通知 根据我院创建三级甲等妇幼保健院要求，为规范门诊病历的书写，持续改进和提高门诊病历书写质量，结合信息化系统特点，特制定门诊电子病历书写规范和质量检查评价细则。定于2015年12月份开始检查，请各科认真学习并贯彻执行。 全质办医务科 2015年11月20日
门诊电子病历书写规范 一、门（急）诊病历书写基本要求 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 2、门（急）诊病历为电子版。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、书写过程中不允许出现错字。 6、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；电子版要有备份。 二、门急诊病历格式与说明 （一）初诊病例: 主诉：要简明扼要、规范,包括主要表现加时间。 现病史：要详细,包括发病时间+主要症状表现+必要的阴性表现+主要的诊疗经过。 既往史：要提及。 体格检查：要详细记录阳性体征和必要的阴性体征。
治疗意见：要具体,包括主要治疗措施+注意事项+随访。已开药或已进行的辅助检查项目、治疗项目可不用记录到此栏。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。 初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。多个诊断按主次依次排列。 （二）同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者填写同样诊断，诊断改变者则需写新的诊断。 （三）稳定的慢性疾病复诊配药：可以写什么病配药 三、评价细则 每月随机抽取每位医师10份门诊病历。每份满分100分，平均分80分以上为合格。具体评价细则如下：
运行病历检查标准评分表 运行病历检查标准评分表 科室：住院号：患者姓名：病历书写者： 主要诊断： 入院时间：年月日检查时间：年月日评审人员： 实际得分： 医嘱单（10分）：1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要的监测、及辅助治疗措施等。（2分） 2、写药品通用名，注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法，成组用药右侧划斜线，斜线右侧书写用法。（2分） 3、抗菌药物临床应用符合指导原则。（2分） 4、临时医嘱用药不超过24小时，各种检查、治疗性操作书写要规范。（2分） 5、每行左顶格对齐，取消方式正确。（1分） 6、会诊、转科、变更床位、出院、等要写医嘱（1分） 入院记录（20分）： 1、患者人院24小时内完成人院记录（2分） 2、按规定书写再次或多次人院记录（1分） 3、患者一般项目填写齐全（2分） 4、主诉：就诊的主要症状或体征及持续时间，多症状时按时间顺序写。（2分） 5、现病史：发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况，仍需治疗其它病另起一段记录，按时间顺序写。（2分） 6、既往史：包括健康、疾病史，传染病、预防接种史、手术、外伤、输血、药物过敏史（1分）
7、个人史：包括出生、居留地，职业、居住特点，烟酒嗜好、生活习惯等。（1分） 8、婚姻史：结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。 9、月经及生育史：月经、孕育情况。（1分） 10、家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、死亡原因、有无同类疾病。（1分） 11、体格检查：按身体系统和器官顺序写。（2分） 12、专科情况（病历择要）：各专科可根据需要记录专科特殊情况。（1分） 13、辅检：入院前及入院24小时内所作与疾病相关的检查及结果。有标题、日期、外院地址、内容（1分） 14、诊断：住院医师写初步诊断、主治医师写入院诊断，写在末行下中线右侧，修正诊断写在末行下中线左侧由（含）主治医师职称以上的上级医师修写。尽可能含病因、病解、病生诊断。诊断不明时，写某某症状或体征待查，其下方另起行排列可能的.疾病。(https://www.doczj.com/doc/0d13760262.html,)几种病时按主要病、并发病、伴发病排列，诊断不明时，将可能性最大的病排第一项。（2分） 15、医师签名（上级医师在规定时间内）（1分） 病程记录（35分）： 1、患者入院8小时内完成首次病程记录要有诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。（5分） 2、日常病程记录：与病情一致的时间要求内写，内容含病情变化、辅检结果及临床意义、诊断的确定或修正诊断依据、疗效评价、医嘱更改理由、告知情况等。（8分） 3、有抢救医嘱的抢救记录（2分） 4、输血病历中有输血记录（2分） 5、转出（入）及交（接）班记录（2分） 6、阶段小结（每月一次）（2分）
门诊病历质量持续改进文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
2018年门诊病历质量持续改进 一、基本情况 2018年我院于8、9、10、11、12月随机抽查每个科室每位门 诊医生门诊病历共874份，不合格225份，及格率：74.26%，我 院门诊病历合格率目标值为≥95%。（如表1、图1）。 2018年8、9、10、11、12月份门诊病历合格情况（表1） 2018年8、9、10、11、12月份门诊病历合格情况（图1）0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 八月九月十月十一月十二月
2018年8、9、10、11、12月份门诊病历调查样本情况（图2） 二、不合格门诊病历构成 1、不合格门诊病历中最常见的缺陷是没有书写门诊病历、现病史书写不全或欠准确。包括现病史重点不明确或内容含栩，初诊现病史描述与主诉不相关或主要症状描述不清，复诊现病史未描述经过治疗后的效果及病情变化情况，往往以“病情同前”来代替病情转归情况，重要的过去史、个人史、家族史无记载或有重要缺陷。 2、不合格病历中查体不全或有遗漏也占相当一部分比例。具体表现在缺查体记录、查体记录不准确、遗漏与主诉相关的常规检查、遗漏主要部位和有鉴别意义的阴位性体征、阳性体征描述欠规范。 3、不合格病历中处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记录多数表现为药物用法书写欠规范，口服药无用法或按说明书服用;对进行有创性检查治疗、门诊手术缺少必要的患者或家属签字;患者拒绝某项检查或治疗时往往只在门诊病历上写,而无患者或家居签字。不合格病历中无主诉或主诉描述不规范多数表现为写了主要症状而无发病时间。 三、不合格门诊病历缺陷原因分析 1、高强度的门诊工作给门诊病历的书写增加了难度。与三甲医院相比,我院医生的数量远远不足,此外，我院的分级就诊转诊等制度还未宗全落实，门诊出诊医生每天面对大量的患者,在书写门诊病历时不得不追求速度严造成门诊病历记载简单字迹潦草。 2、部分医师对门诊病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄筑。门诊病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，在医疗纠纷诉讼中具有举
口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写： 主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
附表4：河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行） 一、门诊初诊病历（100分）
分的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查； 不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。分。 查体记录不准确和有遗漏，扣2分/每项。阳性体征描述欠规范，扣2分。 处理20 分 1、记录根据病情需要做的各种化验及影像学检查 项目。 2、记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定， 激光治疗，门诊手术。 3、对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者 必须有： 术前患者知情同意书； 术前常规检查须齐备； 有检查、治疗的操作记录或手术记录。 4、处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称 使用通用名称。 5、病休时间：写清休息时间及复诊时间。 6、诊断证明、病假证明均应记录在病历上。 7、记录向患者交代的重要注意事项。 无处理记录，扣20 分。 有治疗措施无相应记 录，扣5分。 治疗措施记录有重要缺 欠，扣2分/每项。 手术知情同意书上缺病 人或代理人签名的，扣 5分。 缺术前常规检查，扣3 分。 所开辅助检查缺适应指 标，扣5分。 处方与病历记录中的医 嘱不一致，扣1分。 用药不合理，不使用通 用名称的，扣3分。 诊断10 分 诊断要规范书写，已明确诊断的要写出诊断全 称，已明确的临床病理分型要写出； 不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临 床上首先考虑的可能诊断。 缺初步诊断，扣10 分。 初步诊断名称书写不 全，扣3分。 医师签名10 分 要求医师签出能辨认的全名。 缺医师签名，扣10 分。
评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。 检查结果：门诊科别 患者姓名 （门诊号） 扣分 得分 质控医师 附表5： 二、门诊复诊病历（100分）
医院门诊医疗质量考核评分标准 科室：得分： 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理10分 建立医院医疗质量管理委员会，委员会成员负责完成每月1次医疗、 护理质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)，对存在问题有改进 措施和意见。 收集、查看自查中存在的问题及解决的建议；未开 展工作扣2分；无记录每本手册扣1分；没有不得 分。 医疗规章制度 首诊负责制5分 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人专科、转诊、危 重病人会诊等）首诊医师负责制 2三次确诊、上级会诊、专科会诊制度2门诊手术患者相关制度2门 诊留观、治疗操作有关制度 2医疗缺陷管理及报告制度 收集患者及临床、医技等各部门的头数意见，发生 一次扣5分。 收费项目和价 格公示及按标 准收费 10分 查看门诊和住院收费系统（或记录），检查是否按核准（公示）的项 目和价格收费并所有收费项目公示，重点查看大额收费项目 收费项目在显眼地方向广大患者公示，并按核准（公 示）的项目和价格收费。擅自修改价格扣5分。 医疗安全 制度10分 发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发 生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科主任和当事人 要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分； 有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医 务部处理医疗纠纷一起扣6分，发生大差错、医疗 事故不得分。 病历书写合格 率≥95% 10分 门诊病历及时书写，病历书写合格率＞95% 1.项目填写齐全、无漏项； 2. 3.初诊、复诊记录按要求书写； 门诊病历不书写，每份扣5分； 病历记录不全扣2分；责任人罚20元。 字迹清楚、医学术语准确扣1分。 学习资料
口腔门诊病历书写标准[指南] 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目: 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 /查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求: 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写:
1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容: 3、诊断或初步诊断:部位，诊断名称。 4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写: 1、部位，症状，发病时间(或病程日期) 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写: 主诉牙(主诉病)病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写: 1、正确记录患者陈述(与本病有关的) 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写: 1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则:应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。一(牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
【住院病历检查评分标准】 住院病历检查评分标准一、住院病历质量评分标准使用说明（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。 （二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 （三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。 （四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 （五）单项否决项共计39项。病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。 （七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别： 评分： 复核得分： 病历等级： 甲○ 、乙○ 、丙○ 病案号： 上级医师：主治○、副高○、正高○ 住院医师： 项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1 般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉2 1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 2．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2．主要症状、体征的部位、时间、
牙龈炎 主诉： 刷牙出血半年 现病史： 患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。 诊断： 慢性牙龈炎。?????????????????????? 鉴别诊断： 1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收； 2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；
3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味； 4，爱滋病相关的龈炎。 治疗计划： 洁治术 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，定期复诊，不适随诊。 牙周炎 主诉： 下前牙松动半年 现病史： 患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III°，并
可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。详见牙周检查表。 X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。 诊断： 慢性牙周炎 32-42牙周脓肿 鉴别诊断： 牙龈炎? 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划： 牙周序列治疗 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。全口喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。 牙外伤、松牙固定 主诉：
口腔门诊病历首页 New patient dental history form 了解您的个人资料有助于我们为您提供更好的服务，制定更安全的治疗方案，达到最佳的治疗效果，您的信息绝对严格保密，请您仔细阅读，并用正楷字填写以下内容，谢谢合作！ It is important to know details of your medical history as these could affect the success of your dental treatment and how we can provide you with effective treatment safely. Please note that all the information on this medical & dental history will remain strictly confidential. Please complete in CAPITAL LETTERS. 过敏史Allergy History: 药物Medicine ： 食物 Food ： 其他Others ： 系统性疾病史Medical History (请在下面打勾 P lease tick “√”) 心脏病Heart Disease ○否N ○是Y 甲亢Thyroid Problems ○否N ○是Y 心脏起搏器Cardiac Pacemaker ○否N ○是Y 肾脏疾病Kidney Disease ○否N ○是Y 高血压Hypertension ○否N ○是Y 肝炎Hepatitis or Liver Disease ○否N ○是Y 糖尿病Diabetes ○否N ○是Y 恶性肿瘤Malignant Tumor ○否N ○是Y 获得性免疫缺陷HIV/AIDS ○否N ○是Y 重大手术史Major Operation ○否N ○是Y 出血性疾病Excessive Bleeding ○否N ○是Y 骨质疏松症Osteoporosis ○否N ○是Y 癫痫史Epilepsy ○否N ○是Y 其他Others: 以上全否 ‘NO ’ for all: ( ) 女性患者 For female ： 您是否怀孕Are you pregnant （ ○否N ○是Y ） 您是否长期服用某种药物如阿司匹林，可的松等。（ ○否 ○是） 如果有， 请列出：
病历质量考核办法 Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】
遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行） 为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。 一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。 二、考核办法： 考核机构与组织 全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。 科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。 终末质量评价： 0分≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案 环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案： 1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写
3、缺首程或未在入院8小时内完成 4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成 5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录 6、缺病重（病危）患者护理记录 7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论 8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字 9、无麻醉记录 10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。 11、缺患方签名的知情同意书 12、首页主要信息未填写 13、缺手术安全核查记录 14、缺手术清点记录 存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案： 1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。 2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷 三、住院病历管理要求 住院处 病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《贵州省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必填）、联系电话、入院日期、入院科别。
*****医院门诊质量考核标准 （工作质量考核由院领导和医疗质量与安全委员会随时巡查、定期检查，发现问题根据标准扣分） 考核评分项目分值考核内容考核检查方法得分有质量管理措施，每月有一次门诊部各室工作检查记 15 查质控记录：无组织扣 3 分，未开展工作扣 3 分， 医疗质量管理录，包括医疗规章、工作质量、医疗安全；自查结果 无记录扣 2 分，记录不齐全扣 1 分 / 项。 有记录、对存在问题有改进措施和意见。 随机抽查门诊病历、门诊处方各10 份，查门诊工门诊病历书写规范、合格率≥95%、书写率 100%， 作日志。病历合格率低于 95%扣 3 分，发现一例未门诊处方书写合格率≥ 98%。留观病历有观察记录。 医疗文书15 书写病历扣 10 分；处方合格率低于98%扣 3 分； 特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书，并要求 留观记录一次未记扣 2 分，不规范扣1 分。知情同患者在门诊工作日志上签字。 意书无记录扣 3 分，无签字一次扣 3 分。 遵守《抗菌药物临床应用指导原则》、生物制品使用 合理用药 10 规范，严禁医师自己购药销药；遵守诊疗规范，按规抽查申请单、处方及门诊病历，一处不合理扣 1 分。 合理检查 定开展检查。 填写检查申请单 5 各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整。查医技科室申请单 30 份， 1 张不合格扣 1 分。 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人收集患者及临床各部门的投诉意见，发生一起扣 5 首诊负责制10 转科、转诊、危重病人请会诊等）。分。 医疗安全10 每周有医疗安全会议，并有记录；医疗差错有记录、查差错登记本，未及时登记一次扣 3 分；有大差错
电子病历系统应用水平分级评价 方法及标准 （征求意见稿） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标
准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门内有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案 医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。 一、基本概念 （一）医疗质量 医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （二）质量管理 1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等； 2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4、手术患者手术后败血症发生率； 页脚
病历质量检查制度 一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。二、病历质量检查是各级质控员根据《四川省住院病历质量评分标准（试行）》，定期抽取一定数量的住院／出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。 三、病历质量检查的重点内容包括： （一）病历资料的完整性。 （二）病历完成的及时性。 （三）字迹是否清晰，表述是否准确。 （四）各种知情同意谈话、签字的规范性。 （五）重要讨论、会诊和查房内容的记录。 四、病历质量检查的组织形式： （一）住院病历检查： 1、运行病历检查： 1) 医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。 2) 科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。 3) 诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。 （二）出院病历检查： 1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。 2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。 3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。 4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。 （三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。 （四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书
写的急诊病历；质控办每月组织督查。 （五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。 （六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。 五、病历质量检查信息反馈： 1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。 2、每月在科联会上通报病历质量检查情况。 3、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。 4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况，做好记录。
聊城市精神卫生中心住院病历质量评价标准（总分100分） 一、书写基本要求: 5分 书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值 一、 书写 基本要求1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝 错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的 严重错误 5 单项否决 2、病历内容客观，不得矛盾。病历内容有矛盾1分\处 3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业 医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 医师签名不符合要求1分\处 4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签 名。 修改不规范0.5\处 5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者 的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟. 记录不符合要求0.5分\处 6规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码， 页面整洁,每页有患者姓名、住院号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页. 书写不规范、页面排序有误、缺页、 页面不整洁等 0.5分\处7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。用笔颜色不符合规定0.5分\处
二、入院记录：20分 书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值 入院记录入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入 院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师 书写 单项否决 书写形式不符合要求 1 1.一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范 1 0.5/项 2、主诉(1)不超过20个字，能导出第一诊断。超过20个字、未导出第一诊断 2 1 (2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用诊断代替而在现 病史中发现有症状 1 3、现病史(1)、与主诉相符与主诉不相关、不相符 5 2 (2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原 因或诱因 缺一项内容扣 1/项(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的 部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况 (4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 每项内容记录不符合要求 0.5/项(5)发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受 检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号（“”）以示区别。 (6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。 (7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录。 4、既往史 个人史 婚育史月经史1、记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、 输血史、食物或药物过敏史等 缺内容 2 1/项 记录有缺陷0.5/项2、记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职 业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 缺个人史或遗漏与诊治相关的个 人史 1/项 记录有缺陷0.5/项3婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮 年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、 痛经及生育等情况。 缺婚育史月经史 1 记录有缺陷0.5/项
XX医院门诊病历质量评分标准病人姓名：门诊病历号：医生： 项目分 值 基本要求 扣分标准得分 一般 项目10 1、内容包括患者姓名、性别、出 生年月、民族、婚姻、职业、工 作单位或住址、药物过敏史及就 诊日期，急诊患者应加注时、分。 缺一项扣2分 主诉15 主要症状（或体征）+时间缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分。 病史15 现病史重点突出（包括与本次发 病有关的过去史、个人史和家族 史或其他有意义的病史） 重点不突出，不能反应疾病的主要症状扣5分， 漏填与疾病有关既往史等扣5分/项。育龄期妇女 无询问月经史扣10分。 体检20 有一般情况，阳性体征及有助于 鉴别诊断的主要阴性体征 漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴性体征扣3分。 诊断10 1、有诊断或初步诊断。“待查”则 应有进一步的处理措施。 2、三次门诊不能确诊者，应请上 级医师诊治。 1、无诊断扣5分，“待查”无措施或建议扣3分。 2、处理不及时扣2分。 处理12 1、处理要正确、及时。 2、治疗及处理意见有记录， 3、检查、治疗、门诊手术有患者 或家属签字； 4、有必要的辅助检查。 1、无治疗意见扣3分。 2、未记录使用的药品名称及使用方法扣2分/项。 3、未做与疾病有关的检查扣3分/项。 其它12 1、急、危重患者须有T、P、R、 Bp、意识状态、诊断和抢救措施 等。 2、抢救病例，有抢救记 3、病情危重的抢救病人，应记录 病情、告知情况及患方签名。 4、特殊检查及操作、转科、转院 必须有记录。 1、急、危诊病人无T、P、R、Bp生命体征记录， 扣2分/项。 2、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊 断扣10分/项。 3、无告知情况扣10分。 4、缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣5分/ 项。检查、治疗、门诊手术缺必要的患者或家属 签字； 病历书写3 项目填写齐全、准确，字迹清楚， 文字简练，医疗术语正确，严禁 涂改，无错别字 字迹不清扣1分/处；涂改扣4分。 医师签名3 经治医师签全名 1、无医师签名扣3分。 2、由非执业医师书写的各种记录须经本院执业 医师审阅，作必要的修改和补充，注明日期并签 名。否则每例扣3元
医疗质量检查表以及检查标准一、季度检查用表 （一）临床科室季度检查使用10个表格 1)季度质量检查医疗组工作流程 2) 1.门诊病历评分表 3) 2.住院病历质量评分表 4) 3.处方质量评价表 5) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 6) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 7) 6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表 8)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 9)8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表 10)9.护理质量检查评分表 11)10.院感质量评分标准及评分表 （二）医技科室季度检查使用8个表格 1)季度质量检查医技组工作流程 2) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 3) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 4)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 5)9.护理质量检查评分表 6)10.院感质量评分标准及评分表 7)11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表 8)12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表 9)13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表 （三）季度检查评分汇总表 1)14.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（一） 2)15.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（二） 二、月检查用表 1)16.门诊质量管理制度工作评分表
2)17.急诊科质量监控制度工作评分表 3)18.医疗安全管理制度工作评分表 4)19.麻醉科安全管理制度工作评分表 5)20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表 6)21.检验科质量控制制度工作评分表 7)22.输血科感染控制制度工作评分表 三、日常抽查用表 1)23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表 四、病历专审 (一)日常检查（每份必查） 1)24.归档病历评定标准 (二)月检查 1)25.出院病历检查结果反馈表 2)26.运行病历检查结果反馈表
南充市第五人民医院 关于印发《四川省门急诊病历 质量评分标准》的通知 临床各科室： 为了进一步规范门急诊病历的书写，提高门急诊病历的书写质量，经医院相关部门研究，现将《四川省门急诊病历质量评分标准》印发给你们，请认真组织学习，贯彻执行，并反馈意见，为我院病历质量管理跃上新的高度作出贡献。 特此通知！ 附件： 1、四川省门诊病历质量评分标准 2、四川省急诊病历质量评分标准 3、有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明 4、四川省门急诊观察记录质量评分标准 5、有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明 业务部（质管办） 二〇一一年十一月二十二日
有关四川省门诊和急诊病历 质量评分标准的说明 （一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评价标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。 （二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。 （三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。 （四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。 （五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
四川省门急诊观察记录质量评分标准
有关四川省门急诊观察记录 质量检查评审要点的说明 （一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≧90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。 （二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级9条；单项否决乙级5条。 （三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。 （四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分[发生一次（项）扣一次分值，累积计分]；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。 （五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。