金实教授治疗类风湿性关节炎医案浅析
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金实教授是南京中医药大学博士生导师、主任医师，江苏省重点学科中医内科学首席学科带头人，江苏省名中医。金实教授长期从事中医临床、教学、科研工作，擅长治疗类风湿关节炎、红斑狼疮、干燥综合征等疑难病。学术上注重学习经典，提倡衷中参西，主张辨病与辨证相结合，致力于理法方药的研究。笔者在实习期间有幸跟师学习抄方1月，现撷取金实教授治疗类风湿性关节炎病例一则，结合金实教授学术思想及临床经验进行浅析。
医案：
孙某，女，50岁，盐城人。
初诊：2015年10月20日。主诉：膝关节肿痛1年。患者膝关节肿痛，左膝为著，患处有热感，活动时加重。近来出现指、腕关节疼痛，晨僵至下午，食纳可，夜寐尚可，大小便正常，舌质红，苔苔黄腻，脉细。查体：膝关节压痛，肤温偏高，指关节肿胀压痛。辅助检查：CRP：38.45g/L，RF（+）,ESR10mm/h。MR：左膝轻度退变，膝关节滑膜及关节囊增厚，内侧半月板均退变。
处方：痹痛方+独活12g，川牛膝10g，白芍20g，丹皮10g，桂枝10g，玄胡15g，黄柏10g，连翘15g，制附片10g，炒苡仁30g，砂仁（后下）4g，共14剂。扶他林1支外用。
二诊：2015年11月6日。药后关节疼痛好转，无热感，晨僵扔明显，纳可，有时胃痛，苔脉同前。
处方：10.20方去丹皮、炒苡仁，加陈皮6g，雷公藤10g。共28剂。
三诊：2015年12月8日。经治疗，患者手指腕关节疼痛晨僵基本消失，仅天气变化偶有不适，膝关节已不肿，灼热感消失，活动后仍痛，两肩关节隐痛，纳可，便调，苔脉同前。辅助检查：血常规（-），ESR10mm/h；肝肾功能：AST20U/L，ALT16U/L，CCP0.6，AKA（-）处方：10.20方去丹皮、炒苡仁，加陈皮6g，白豆蔻（后下）5g，雷公藤10g。共28剂。
（注：痹痛方：防风15g，白芷12g，威灵仙20g，蜈蚣3条，甘草6g；功效：祛风通络止痛。）
按语：患者类风湿性关节炎诊断明确，关节肿痛1年，属于中医“痹症“范畴。痹痛方中，防风味辛、甘，性微温，祛风解表、胜湿止痛；白芷味辛，性温，解表散寒、祛风止痛；威灵仙味辛、咸，性温，祛风除湿、通络止痛；蜈蚣味辛，性温，搜风通络；与甘草配伍，缓急止痛。诸药合用，病邪除，气血畅，疼痛自止。初诊时，患者肤温高，舌红苔黄腻，热象较重，取牡丹皮、黄柏、连翘等清热凉血，取清热通络止痛之意；桂枝疏风解肌通络；下肢、手指关节又有肿胀疼痛，加用独活、牛膝引经下行。二诊时，患者胃感不适，予陈皮行气健脾；患者久病不愈，邪气入络，络脉瘀阻，取雷公藤理气活血，散结通络之功。三诊时患者疼痛缓解，原方巩固。
后患者关节疼痛缓解，触痛减轻，重回信心，行动已无大碍，肝肾功能正常，血沉，CRP 基本正常，长期门诊治疗，随访1月，病情尚稳。
类风湿性关节炎(RA)是一种以关节和关节周围组织的非感染性炎症为主的全身性自身免疫性疾病，主要病理为滑膜炎。临床主要表现是关节肿胀、疼痛、晨僵等，属中医学痹证范畴。金实教授指出类风湿关节炎的病理因素当紧扣风、寒、湿、热、痰、瘀六端，特征如下：风邪，“风为百病之长”“风者，百病之始也”，发病快、变化多，疼痛游走并遇风加重；寒邪，易伤阳气、凝滞收引筋脉，易表现为冷痛、拘急；湿邪，阻遏气机，凝滞血脉，常表现为漫肿酸痛麻木；热邪，雍滞筋脉，病变部位出现红肿、灼热，疼痛；RA病久，往往多痰多瘀：肿胀局限、皮下结节为痰；关节刺痛、僵硬、局部瘀斑为瘀。取《金匮要略》
“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解”之义，金实教授还特别指出湿邪在RA的发病过程中起着重要作用。无论内湿、外湿均可流注关节，继而痹阻于内，或遇风寒热等外邪，留滞经脉，痹阻气血，或湿痹卫阳，筋脉失其温养；或郁而化热；或湿阻营气，筋脉失其濡养而挛急。湿聚日久可自身化痰，也可痹阻经脉气血而成瘀。RA大多病程迁延，日久不愈，耗伤正气，内舍于脏，形成本虚标实之症。正虚在辨证时当注意区分气血不足与肝肾亏虚的不同，根据临床表现辨析病机，随症施治。金实教授认为临床之症多较复杂，不可拘泥于书本，当实事求是，辨证论治。金师自拟“痹痛方”：防风、白芷、威灵仙、蜈蚣、甘草，诸药合用共奏祛风通络之功，以此基础方临症加减，疗效颇佳。
临床和实验研究显示，痹痛方能显著改善类风湿性关节炎活动期关节疼痛、关节肿胀、晨僵等症状、体征及中医证候指标；能明显降低类风湿因子滴度、血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白等实验室指标。可能与痹痛方抗炎镇痛、抑制滑膜增生、抑制炎性细胞因子的过度产生、调节免疫紊乱等作用有关。
痹痛方的加减运用：内外皆寒，合麻黄附子细辛汤加减；沉寒痼冷，合大乌头煎；热象重，合白虎加桂枝汤加减，选加黄柏、黄芩、水牛角、丹皮、赤芍、山栀等；寒热错杂，合桂枝芍药知母汤加减；湿邪甚，选加羌活、独活、苍术、薏苡仁、晚蚕砂、防己等；血虚者，选加当归、地黄、阿胶、鸡血藤等；气血两虚，合黄芪桂枝五物汤加减；肢体肿胀局限，麻木重着，皮下结节，选加天南星、白芥子、半夏、僵蚕；痛甚，选加制川乌、制草乌、徐长卿、全蝎、蜂房、元胡、马钱子；筋脉不利，有牵拉感，选加伸筋草、木瓜、薏仁等；关节变形，选加油松节、天南星、桃仁、白芥子等；瘀象明显，选加地鳖虫、水蛭、莪术、三棱、虎杖、当归、鬼箭羽等；游走性或全身性关节疼痛，选加寻骨风、乌梢蛇、海风藤等；颈椎病及肩颈不适疼痛，合葛根四物汤；上肢疼痛不利，选加姜黄、桂枝、羌活等；下肢疼痛不利，选加川牛膝、独活、木瓜等；腰部疼痛，选加桑寄生、续断、杜仲；小关节疼痛，选加土贝母、猫眼草等；足跟痛，选加怀牛膝、骨碎补等；类风湿性关节炎病情活动甚重，肝功能尚正常者选加雷公藤、青风藤等；血沉高，选加生石膏、知母、黄柏等。
在为期1月的跟师抄方过程中，让我体会深刻的不仅仅是痹痛方在临证加减下对于治疗类风湿性关节炎所显现出的疗效，还有金实教授对于其他各类风湿免疫性疾病的准确辨证及严谨的处方思路。金实教授问诊详细，望诊全面，并且不厌其烦地对每一个前来就诊的患者进行体格检查，结合相关辅助检查，做出明确诊断，不拘泥于单纯的中药治疗，灵活运用中西医的优势，标本兼治，为患者提供最佳治疗方式。无论是学术思想方面还是医德医风方面都值得我们学习。
中西医结合病历书写范文 住院病历 姓名：*** 性别：男年龄：5岁民族：*出生地：*** 婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：****** 常住地址：************************ 入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按
时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃P 92次/分R 20次/分bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
金实教授治疗类风湿性关节炎医案浅析 039011129 金实教授是南京中医药大学博士生导师、主任医师，江苏省重点学科中医内科学首席学科带头人，江苏省名中医。金实教授长期从事中医临床、教学、科研工作，擅长治疗类风湿关节炎、红斑狼疮、干燥综合征等疑难病。学术上注重学习经典，提倡衷中参西，主张辨病与辨证相结合，致力于理法方药的研究。笔者在实习期间有幸跟师学习抄方1月，现撷取金实教授治疗类风湿性关节炎病例一则，结合金实教授学术思想及临床经验进行浅析。 医案： 孙某，女，50岁，盐城人。 初诊：2015年10月20日。主诉：膝关节肿痛1年。患者膝关节肿痛，左膝为著，患处有热感，活动时加重。近来出现指、腕关节疼痛，晨僵至下午，食纳可，夜寐尚可，大小便正常，舌质红，苔苔黄腻，脉细。查体：膝关节压痛，肤温偏高，指关节肿胀压痛。辅助检查：CRP：38.45g/L，RF（+）,ESR10mm/h。MR：左膝轻度退变，膝关节滑膜及关节囊增厚，内侧半月板均退变。 处方：痹痛方+独活12g，川牛膝10g，白芍20g，丹皮10g，桂枝10g，玄胡15g，黄柏10g，连翘15g，制附片10g，炒苡仁30g，砂仁（后下）4g，共14剂。扶他林1支外用。 二诊：2015年11月6日。药后关节疼痛好转，无热感，晨僵扔明显，纳可，有时胃痛，苔脉同前。 处方：10.20方去丹皮、炒苡仁，加陈皮6g，雷公藤10g。共28剂。 三诊：2015年12月8日。经治疗，患者手指腕关节疼痛晨僵基本消失，仅天气变化偶有不适，膝关节已不肿，灼热感消失，活动后仍痛，两肩关节隐痛，纳可，便调，苔脉同前。辅助检查：血常规（-），ESR10mm/h；肝肾功能：AST20U/L，ALT16U/L，CCP0.6，AKA（-）处方：10.20方去丹皮、炒苡仁，加陈皮6g，白豆蔻（后下）5g，雷公藤10g。共28剂。 （注：痹痛方：防风15g，白芷12g，威灵仙20g，蜈蚣3条，甘草6g；功效：祛风通络止痛。） 按语：患者类风湿性关节炎诊断明确，关节肿痛1年，属于中医“痹症“范畴。痹痛方中，防风味辛、甘，性微温，祛风解表、胜湿止痛；白芷味辛，性温，解表散寒、祛风止痛；威灵仙味辛、咸，性温，祛风除湿、通络止痛；蜈蚣味辛，性温，搜风通络；与甘草配伍，缓急止痛。诸药合用，病邪除，气血畅，疼痛自止。初诊时，患者肤温高，舌红苔黄腻，热象较重，取牡丹皮、黄柏、连翘等清热凉血，取清热通络止痛之意；桂枝疏风解肌通络；下肢、手指关节又有肿胀疼痛，加用独活、牛膝引经下行。二诊时，患者胃感不适，予陈皮行气健脾；患者久病不愈，邪气入络，络脉瘀阻，取雷公藤理气活血，散结通络之功。三诊时患者疼痛缓解，原方巩固。 后患者关节疼痛缓解，触痛减轻，重回信心，行动已无大碍，肝肾功能正常，血沉，CRP 基本正常，长期门诊治疗，随访1月，病情尚稳。 类风湿性关节炎(RA)是一种以关节和关节周围组织的非感染性炎症为主的全身性自身免疫性疾病，主要病理为滑膜炎。临床主要表现是关节肿胀、疼痛、晨僵等，属中医学痹证范畴。金实教授指出类风湿关节炎的病理因素当紧扣风、寒、湿、热、痰、瘀六端，特征如下：风邪，“风为百病之长”“风者，百病之始也”，发病快、变化多，疼痛游走并遇风加重；寒邪，易伤阳气、凝滞收引筋脉，易表现为冷痛、拘急；湿邪，阻遏气机，凝滞血脉，常表现为漫肿酸痛麻木；热邪，雍滞筋脉，病变部位出现红肿、灼热，疼痛；RA病久，往往多痰多瘀：肿胀局限、皮下结节为痰；关节刺痛、僵硬、局部瘀斑为瘀。取《金匮要略》
中西医结合住院病历模板 一般项目: 姓名，职业， 性别，工作单位， 年龄，住址， 婚姻，病史陈述者(与患者关系)，可靠程度, 出生地(写明省市、县)，联系人姓名 民族，联系电话 发病节气入院日期(危急重症患者应注明时分)，联系人姓名，记录日期。 主诉:患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。 现病史: 起病情况:患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。 1. 2. 主要症状的特点:主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓 解的因素。 3. 病情的发展与演变:主要症状的变化及新近出现的症状。 4. 伴随症状:各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间， 特别是与主要症状之间的相互关系。 5. 记载与鉴别诊断相关的阴性材料。 6. 诊疗经过:何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有
药物名称，剂量和效果。 7. 一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。 中医描述:纳寐可，二便尚调等。 既往史: 1. 预防接种及传染病史:乙肝，结核，伤寒等 2. 药物及其他过敏史:青霉素 3. 手术、外伤史及输血史 4. 过去的健康状况及疾病的系统回顾:高血压,糖尿病,冠心病等个人史: 1. 出生地及居留地:疫水疫区接触史 2. 生活习惯及嗜好:烟酒嗜好 3. 职业和工作条件:工业毒物，粉尘，放射性物质 4. 冶游史:下疳，淋病，梅毒 婚姻史:已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。月经史:LMP 生育史:足-早-流-存 家族史:传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。 望、闻、切诊:神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。 体格检查:T: P: R: BP: 神清，精神可，发育正常，营养良好，面容安静，自主体位，查体合作，应答切题。皮肤黏膜正常，无皮疹，无皮下出血，毛发正常，皮温正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅正常，无畸形，无压痛，无凹陷，无包块。眼睑正常，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，直接和间接对光反射正常，调节和辐辏反射正常。耳廓
《来春茂医话》选读 白驳风，即白癜风，现代医学称白斑病，本症是由于风邪侵犯皮肤，袭入毛孔，以致气血瘀滞，毛窍闭塞，血不荣肤而成。现代医学认为是因皮肤的黑色素细胞内的酪氨酸酶系统功能丧失，不能把酪氨酸氧化成二羟基苯丙氨酸，而不能形成黑色素。是后天性局限性色素代谢失调的皮肤病。本病的诱因，与精神因素、神经功能障碍、内分泌失调有关。我用此验方系先父留传，曾屡用均效。方中旱莲草，能补肾固齿止血，《本草纲目》谓其：“乌-发，益肾阴”；白芷芳香通窍，能散风除湿，《本草纲目》谓其：“长肌肤，润泽颜色”；重楼，有消炎止痛，清热解毒之功，民间用治毒蛇咬伤，痈疮肿毒，跌打损伤等，可内服外敷。何首乌补肝肾，益精血，治血虚发白，遗精腰酸；紫丹参活血养血，去瘀生新，紫草专入血分，能凉血解毒；苦参清热燥湿，能祛风杀虫，尚治周身风痒，苍术除湿发汗，疏风解郁；沙蒺藜补肾强；刺蒺藜祛风散结，平肝开郁，治皮肤风痒。各药配合具有祛风活血，除湿清热，补益肝肾之作用。另:外擦药肉桂辛温益火消阴；补骨脂补肾益阳，二药配合，使阴从阳化，兴奋活络，以利祛邪外出，肌肤得荣。——《来春茂医话》来春茂 【方名】如意黑白散 【处方】旱莲草90克、白芷60克、何首乌60克、沙蒺藜60克、刺蒺藜60克、紫草45克、重楼30克、紫丹参30克、苦参30克、苍术24克。 【用法】诸药共为细末，收贮勿泄气，每日服3次，每次6克，开水送服。 【适用病症】用于风邪侵犯皮肤、袭入毛孔、致使气血瘀滞、毛窍闭塞、血不荣肤、祛风活血、除湿清热、补益肝肾。 【按】此方治疗白癜风，乃家传验方，余临床实践症明，屡用多效。其方中之旱莲草能补肾固齿止血，《本草纲月》谓其“乌髭发，益肾阴”；白芷芳香通窍，能散风除湿，
中西医结合是在我国既有中医又有西医的特定历史条件下产生的,其源头可以追溯到16世纪西医传入中国，17世纪中叶中西医汇通派产生。20世纪50年代，在党中央“坚持中西医结合方针”、“促进中西医结合”正确思想的指导下，中西医结合蓬勃发展，目前中西医结合领域已形成了在临床、科研、教学、管理诸方面逐步完善的体系，并显示出强大的生命力。 医学进步最重要的标志是能够认识、解决、治疗当时难以解决、治疗的疾病。如用中药砒霜(AS2O3)注射液治疗急性早幼粒细胞白血病(APL)。对这种死亡率甚高，对西药(ATRA)治疗无效的难治和易复发的APL，中药显示出其突出的疗效。再如去年在抗击SARS的斗争中，党中央及时指明中西医结合治疗的方向，中西医结合在改善患者症状，减少并发症，降低死亡率中做出了重要贡献。中西医结合是客观存在的，其优势的客观事实也是显而易见的。 一、中西医结合是客观需求 存在决定意识。过去，毛主席提出中西医结合是经过长期革命实践，深入基层群众中，从辨证唯物主义和历史唯物主义的高度提出的，决不是凭空臆想，一时冲动，它反映了社会和群众的实际需求。目前的实际状况更加清楚地表明了这种需求，根据最新的民意调查，对2748位民众进行“最愿接受(最喜欢)的医疗方法是什么？”问题的调查，结果显示最喜欢西医治疗者276人，最喜欢中医治疗者515人，而最喜欢中西医结合治疗方法者1957人。另一项对3747位民众进行“最喜欢的医生”的民意测验中，最喜欢中医者有741人，最喜欢西医者有426人，最喜欢中西医结合医生者有2580人。这两项调查从一个侧面反映出社会的客观需求。中西医结合半个多世纪以来历经风雨仍蓬勃发展的关键正是因为它根植于广大人民群众，“中医好、西医好，中西医结合更好”已经成为最普遍、最朴实、最一致的选择。 二、中西医结合符合医学科学发展客观规律 中、西医学共同的目标是研究和探索人类生命活动的客观规律，防病治病的手段、方法。它们共同的对象是人和疾病。由于中、西医学各自形成的社会、历史及哲学背景不同，因此产生了各自的理论体系，但这不等于说二者是背道而驰、水火不容的，并不是一些人担心的所谓“结合一点，消灭一点；全部结合，全部消灭”。现代科技发展日新月异，优秀传统文化应及时吸收现代科技的优势，充实自身，并在此基础上创新发展。对现代科技并没有必要拒之门外，这就如同武林高手配上洋枪洋炮，百步穿百杨的功夫，更能御乱于千里之外，又能取胜于近距离的肉搏。反之，即便是张飞、关公也敌不过普通的枪子。世间最珍贵的是生命，在生命受到威胁需要用医疗手段去挽救的时候，不需要、更不应该区分这种医疗手段的出身，用什么理论体系、什么方法，是不是中、西医结合，符合不符合原体系的自身发展规律。只要能及时有效地挽救生命就值得进一步研究、发展和推广，这样的方法相信包括那些反对中西医结合的人也会欣然选择。活血化瘀研究在20世纪70年代曾一度使急性心肌梗死(AMI)的死亡率从当时单纯西医治疗的30%下降至15%左右。20世纪80年代以后，相关研究进入了梗死相关动脉血运重建的阶段，溶栓或经皮冠脉介入(PCI)使闭塞冠脉再通，恢复心肌血流灌注，从而挽救缺血心肌，缩小梗死面积，这使得AMI的病死率下降至5%～7%。不可否认，血运重建是当前无以取代的挽救生命最有效的方法，但事物的发展总是老问题逐步解决，新问题也逐步产生。如介入治疗半年后的高再狭窄率、无复流现象(no-reflow phenomenon)的出现以及再灌注损伤等，这些问题又阻碍了介入治疗的进一步发展。中西医结合的宗旨是吸收中西医学各自的优势、特长，将其有机地进行结合，为我所用，解
ERAS快速康复理念在中医特色护理夹板外固定治疗桡骨远端粉碎性骨折的应用分析 发表时间：2018-11-13T17:54:41.063Z 来源：《医师在线》2018年第15期作者：张霞 [导读] 中医特色护理夹板外固定治疗桡骨远端粉碎性骨折中，ERAS快速康复理念护理效果较佳，可有效提高预后效果。 （成都第一骨科医院；四川成都 610031） 【摘要】：目的：探讨中医特色护理夹板外固定治疗桡骨远端粉碎性骨折采用ERAS快速康复理念的临床意义。方法：我院2016年10月8日至2017年9月3日62例桡骨远端粉碎性骨折患者为研究对象，根据完全随机原则，均分为对照组及观察组。对照组采取常规护理模式，予以观察组ERAS快速康复理念护理。观察两组腕关节功能、疼痛情况。结果：观察组两个月后、半年后腕关节功能评分分别为（69.39±3.60）分、（82.60±3.11）分，均高于对照组，P＜0.05；观察组一个月后疼痛评分为（2.11±0.13）分，低于对照组，P＜0.05。结论：中医特色护理夹板外固定治疗桡骨远端粉碎性骨折中，ERAS快速康复理念护理效果较佳，可有效提高预后效果。 【关键词】：桡骨远端粉碎性骨折；ERAS快速康复理念；腕关节功能评分 [ 中图分类号 ]R2 [ 文献标号 ]A [ 文章编号 ]2095-7165（2018）15-0210-02 桡骨远端骨折作为骨折疾病中最为常见的一种，好发于老年、儿童，其中以老年人群所占比例最大，对患者生理功能及正常生活造成严重影响[1]。快速康复理念指的是手术前后采取优化后护理措施，尽可能避免侵入性操作，消除创伤应激，进一步促使病情尽快康复。本文对中医特色护理夹板外固定治疗桡骨远端粉碎性骨折采用ERAS快速康复理念的临床意义进行研究，旨在为实际工作奠定基础。 1基础资料、干预方法 1.1资料 我院62例桡骨远端粉碎性骨折患者进行此次研究（2016年10月8日至2017年9月3日），以随机基本原则为依据，均分为两组。 31例对照组：年龄[上限23岁、下限64岁、平均值（45.19±2.05）岁]，男女之比为18：13。30例观察组：年龄[上限25岁、下限61岁、平均值（45.03±2.24）岁]，男女之比为20：11。上述资料对比不具意义，P＞0.05。 1.2干预方法 两组均予以手法复位，借助腕关节面模具，促使关节面恢复平整，采取石膏外固定（腕关节掌屈尺偏位），三周后，使用小夹板固定，一至两周后，去除夹板并予以腕关节熏洗。 对照组采取常规护理模式，配合医生完成相关操作，注意异常现象的发生，及时予以处理干预。 观察组予以ERAS快速康复理念护理，主要包含：①心理干预，为患者普及疾病知识，耐心解答其心中疑问，告知其疾病治疗原则、预后效果等，促使其了解早期康复、遵医嘱的重要意义，提高其配合度，患者因认知不足、生理痛苦等因素，可能会出现不同程度心理障碍，临床应注意加强心理疏导，采取注意力转移、抚触、音乐疗法等，引导患者保持积极心态，正视疾病，同时，采取视觉模拟评分，进行自控镇痛治疗，进一步缓解疼痛，从而保证心理舒适性。②术后康复，使用多模式镇痛，外固定当天，即可早期活动，加强健康教育，告知其早期活动的重要性，消除部分患者不敢活动的恐惧、担忧等情绪，引导其行骨折远近端关节主动、被动活动，避免出现关节僵硬等现象，术后第一天即可予以手内肌锻炼、关节屈伸活动，第二周行抗阻力练习，以健侧托住固定部位，肩部、肘部慢慢活动，每次时间应不超过二十分钟，术后三周根据愈合情况对固定器进行适当调整，术后四周行腕关节屈伸活动，以不感到疼痛、牵拉为准，同时，加强饮食干预，嘱咐患者适当增加蛋白质、高热量食物、维生素等摄入。 1.3指标 观察两组腕关节功能、疼痛情况。 腕关节功能采用Cooney腕关节评分法判断，涉及对生活及工作的影响、握力、背伸屈活动度等，得分越高情况越佳。 疼痛情况以视觉模拟评分判定，最高十分，最低零分，以得分低为优势。 1.4统计学处理 腕关节功能评分、疼痛评分属于计量资料，借助T检验，以SPSS20.00软件分析，两者对比差异较大的必要条件为P＜0.05。 2结果 2.1两组腕关节功能对比 两组干预前腕关节功能对比性不强，P＞0.05，观察组两个月后、半年后数据分别为（69.39±3.60）分、（82.60±3.11）分，均高于对照组，P＜0.05，具体数据如表一所列： 表一：对比两组腕关节功能评分（n，分） 3讨论 桡骨远端粉碎性骨折作为常见的骨折类型，采取外固定治疗过程中，应考虑患者依从性问题，配合度不高极有可能造成骨折移位，故而，实际治疗时，应加强护理干预，保证治疗及预后效果[2~4]。 本文观察组采取ERAS快速康复理念，通过加强知识普及工作，消除患者认知误区，并予以心理护理干预，采取音乐疗法、抚触等方式，进一步缓解患者心理问题，获取其配合，并行早期康复，经手内肌锻炼、关节屈伸活动、抗阻力练习等，促使相关功能恢复。此次结
清代医家对治疗决定权的争夺 渭南师范学院历史系张田生 摘要：在清代医病关系中，社会中上层病家掌握着治疗的决定权，但医家并不因此完全被动，他们利用医术这一知识权力，积极争夺病家手中的治疗决定权。他们所采取的策略主要有说服病家，延请其他医家作证，要求病家治疗保证专任，哄骗病家、包治等。在激烈的争夺中，医家的心理产生了一些变化，有成功后的庆幸，对病家的感激，有失败后的无奈，也有遭到误解后的愤怒。出于发泄对病家的不满，为自己在病家博弈中的被动做出心理补偿等目的，医家在医书中故意矮化病家，书写他们的多种负面形象，如不相信诊断，频繁换医，畏惧寒凉药物和疼痛，喜好温补，违犯禁忌等。在社会下层病家与医家的关系中，医家掌握着治疗的决定权。 关键词：清代、医病关系、治疗的决定权、争夺 自从福柯研究政治之外的权力以来，权力问题成为学界关注的焦点之一。在医疗史研究中，医病关系中的权力也被学者讨论。上个世纪80年代，英国学者罗伊·波特论述前近代西方医病关系时指出，病人的权力使得医生变成商人，医生因之感到愤怒1。后来，台湾学者雷祥麟和涂丰恩在论述中国明清时期的医病关系时，也相继涉及此问题。雷祥麟认为，在治疗中，病人全家全方位参与治疗的过程，握有最终的治疗权，医家没有权力2。涂丰恩主张，病人有充分的权力与医者对话，甚至推翻对方的诊断。病人握有治疗的决定权，医者对治疗往往无能为力3。这三位学者的分析的确反映了一定的事实，在前近代，无论是西方，还是中国，病人掌握着治疗的决定权，根据自己的喜好，选择医生，医生为了获得任用，受制于病人。 然而，就中国历史时期医病关系来看，医书中的一则材料反映，台湾两位学者的说法只是医病关系的一个面相。太仓沙头镇陈厚卿，秋天“觉神疲肢倦，胃纳渐减”，先后三位医家治疗，疗效全无。病者“四十余日为更衣，二十余日未食”。医家余景和受邀诊治，但病家众人对其治疗方案和用药质疑，多次议论纷纷。余氏先是以包治，后以“延医治病，其权在医，旁人何得多言掣肘”之辞，平息了众议，治愈病者4。余景和通过策略，两次说服病家接受自己的治疗方案， 1罗伊·波特这句话的意思是说，病人掌握着选择医生的权力，医生不得不奉承和讨好病人，以获得其任用。医生的这种行为类似于商人讨好顾客。见Roy Porter. The Patient’ view: Doing Medical History from below. Theory and Society. Vol. 14, No. 2(Mar., 1985), pp. 189-192. 2雷祥麟：《负责人的医生与有信仰的病人——中西医论争与医病关系在民国的转变》，《新史学》2003（1），第45-95页。 3涂丰恩：《择医与择病——明清医病间的权力、责任与信任》，《中国社会历史评论》2010（11），第149-169页。 4参见余景和：《诊余集》“不食不便”，刘更生主编：《医案医话医论名著集成》，北京：华夏出版社，1997年，第430页。
中医(中西医结合)病历书写范文 住院病历 姓名：. 性别：男年龄：5岁 民族：. 出生地：. 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：... 入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。 颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动
第一节八纲辨证 一、表证 （一）风邪袭表证 【病案举例】 于某某，女，15岁。 时有头痛，微恶风，动则汗出，倦怠乏力，纳食不佳，二便正常。面色萎黄，精神颓靡，舌质淡红，苔薄白，脉寸浮缓，尺微弱。治宜解肌退热，投以张仲景桂枝汤治之。 辨证：外感之邪未解，邪恋肌腠，营卫不和。 治法：解肌退热 方药：桂枝10克白芍10克甘草10克生姜6克大枣3枚 高德《伤寒论方医案选编》湖南科技出版社1981年4月第一版1 （二）寒邪束表证 【病案举例】 余友沈某某之房客某君，十二月起，即患伤寒。因贫无力延医，延至一月之久。沈先生伤其遇，乃代延余义务诊治。察其脉浮紧，头痛，恶寒，发热不甚，据云初得即如是。因予麻黄汤加生姜三片，红枣两枚，急煎热服，盖被而卧，果一刻后，其疾若失。 辨证：外感风寒束表 治法：解表宣肺发汗 方药：麻黄6克桂枝6克杏仁9克甘草3克生姜3片红枣2枚 余瀛鳌高益民《现代名中医类案选》人民卫生出版社1983年1月第一版1 （三）暑邪伤表证 【病案举例】 李某某，男，37岁，1951年6月4日来诊。 昨日午后自郊外归来，卒感头胀腹痛，身酸体痛，恶心欲呕，心中烦乱，胸脘痞闷不适，身热汗出，家属以为“发痧”，而予以周身揪刮，并服痧药未效。诊视患者，脉伏难寻，舌红，苔黄腻。 辨证：外感暑湿秽浊之气，阻遏中焦气机。 治法：芳香化浊，祛暑利湿。
方药：藿香6克苏叶6克陈皮9克茯苓15克法半夏12克厚朴9克大腹皮9克砂仁6克竹茹一团秫米15克 余瀛鳌高益民《现代名中医类案选》人民卫生出版社1983年1月第一版19 节选《李继昌医案》 （四）湿邪遏表证 【病案举例】 李某某，男，48岁。 湿温病半月余，身热有汗不解，体温38℃。口甜，渴不多饮，胸闷，便溏，小溲赤少，肠鸣腹痛，苔黄腻，脉濡缓。 辨证：湿温邪湿相搏。 治法：芳香化浊，以通腑积。 方药：炒香薷10克广藿香10克川连2克广木香3克焦茅术6克制川朴2克橘梗6克砂蔻仁各1.5克炒麦芽10克茯苓15克车前子12克干菖蒲6克余瀛鳌高益民《现代名中医类案选》人民卫生出版社1983年1月第一版21 节自《黄一峰医案医话集》 （五）燥邪伤表证 【病案举例】 赵某，女，28岁，工人，1960.8.25初诊。 患者一周来咳嗽、发热、胸痛，前天经受台风雨淋后，今天热更高，右侧胸痛，咳嗽，呼吸加剧，咳痰不爽，汗出不畅。入院体检：T38.5℃，脉搏96次/分，律齐，心前区有Ⅱ级吹风样收缩期杂音，肺部听诊无殊。WBC 5500，N 75%，胸透：右肺上部外侧片状密度增深炎性阴影，痰浓缩找结核杆菌阴性。 诊断：右上肺炎 治拟辛润疏表、宣畅肺气。 薄荷叶3克，后入荆芥穗4.5克嫩苏梗9克仙半夏6克广陈皮4.5克 紫丹参9克黑穞豆12克大川芎4.5克连翘壳9克 一剂，水煎服。 二诊：身热得汗退而微尽，咳呛仍作，胸痛已止。秋凉之邪挟肺中痰热未清。舌红，中有裂纹，脉来濡数。拟清燥润肺以祛余邪。
姓名：冯会文出生地：内蒙古省杭锦后旗市 性别：男现住址：内蒙古省杭锦后旗市 年龄：35岁工作单位：杭锦后旗第四中学 婚姻：已婚入院时间：2011年11月18日11时30分民族：汉族记录时间：2011年11月19日08时30分 职业： 发病节气：教师 春分 病史陈述者：冯会文与患者关系：患者本人 主诉：反复性双下肢紫癜伴尿检异常14年。 现病史：患者于1997年3月，无明显原因出现双下肢紫癜，伴关节痛、腹痛、便血，到当地县医院检查（具体化验不详），诊为“过敏性紫癜”，给予维生素C片、西咪替丁片、安络血等口服，住院18天，紫癜消退后出院。出院一周后，患者再次出现双下肢紫癜，到当地中医院血液科，查尿蛋白3+，潜血3+，诊断为“过敏性紫癜性肾炎”，给予激素及对症治疗（具体用药不详），病情缓解后出院。后间断口服中药汤剂治疗，尿蛋白1+，潜血-。1997年9月，患者就诊于内蒙古附属医院肾内科，查血肌酐高（具体数值不详），以“肾功能不全（代偿期）”为诊，住院20余天，出院时紫癜消退，查血肌酐正常。后患者间断口服内蒙古中蒙医院中药，至1997年12月至1998年10月，尿检持续正常。1998年11月，患者再次出现双下肢紫癜，并逐渐波及周身，伴腹痛，便血，当地医院查尿蛋白2+，给予中药汤剂及对症治疗，病情缓解出院。患者出院后尿蛋白1+，潜血阴性，伴小便泡沫增多。2011年3月12日当地医院查尿常规：蛋白+-，潜血2+，伴腰酸乏力，纳食欠佳。在当地应用中药治疗，患者尿检异常仍存，为求治疗，今就诊我院，病程中无尿频、尿急、尿痛，无发热及口腔溃疡，无脱发、畏光、面部红斑。现症：反复双下肢紫癜，现精神一般，纳眠尚可、腰酸乏力，口干咽干，手足心热，舌质红，苔薄，脉沉细。 既往史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无手术、外伤、输血史，对磺胺类药物过敏，否认食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。 个人史：生于当地，未到外地久居，无血吸虫疫水接触史，无冶游史，个人无特殊嗜好，否认有毒物质接触史。
关于发挥中西医结合特色优势和 提高中西医结合临床疗效的相关措施 （2009年度） 为了继承发扬、发展创新我国的中医药事业，弘扬与发挥中西医结合特色优势，不断创新中西医的治疗新途径，提高中西医结合临床疗效，努力推进中医药与现代医药的和谐共进，创造医学奇迹。为在人民群众的健康事业中发挥巨大效应，推进我院中西医结合工作的长远发展，结合我院实际情况，特制订以下措施实施保障： （一）在中西医结合服务中突出特色，发挥优势 1、坚持中西医结合为主的发展方向，集中主要力量，在医疗服务、科室建设，人才培养和科学研究等工作中不断强化特色优势的主题。 2、提高对发挥中医药特色优势的支持力度，开始实施医院中医药特色评价制度，并从各等方面加强引导。 3、注重加强员工技术文化素质培养。要求各科室建立内部学习培训制度。 4、要求医护人员挂牌上岗，工作牌上印制院徽，所有医师对外讲学和宣传医药知识时必须穿戴医院工作服，形成团队精神的文化自信、文化自觉、文化沉淀及其管理特色。（二）具有特殊优势的中医科室建设 1、根据我院周边地区常见病、多发病的情况，结合本院的自身条件，遴选选择具有特色优势的专科进行重点建设。 2、初步建立中医骨伤科为重点专科的建设，做大做强中医传统推拿针灸等治疗手段，更方便的服务周边群众。 3、临床各科初步制定中医药特色优势的诊疗方案，初步应用于临床，并做好记录，以便后期分析总结与提高。 4、重点培养骨伤科学科带头人，并引进部分相关专科人才，加强人才梯队和专科团队建设。
（三）提高中医药专业队伍的技术实力 1、坚持中医特色，学习中医药文化，注重中医理论学习。 各科室制定并实施学习中医计划，积极开展西学中，保证了中医理论与实践水平的提高。 2、加强中医药文化建设，全院开展继续医学教育，院里定期举办学习讲座，，夯实中医药基本理论，培养中医药优秀人才， 3、初步开展优秀中医临床人才老中医药专家学术经验继承工作，培养高层次中西医结合人才。 （四）强化中医特色 1、提髙中草药的使用，制定严格的奖惩制度，充分保证中草药的应用比例，提高中草药应用能力。 2、积极开展非药物疗法。充分体现中医治疗的多样性，在各科室逐步开展中医特色非药物疗法。如穴位贴敷、耳穴压豆、 中医热磁疗等。 （五）加大中医药特色优势的宣传力度 1、充分利用宣传栏、宣传单及组织举办健康讲座等形式，广泛宣传中医药基本知识，宣传中医药特色优势，促进社会民众对中医药科学性、实用性的认同。 2、加强中医药对口支援，定期或不定期组织医务人员深入社区进行义诊，去社区帮助基层医务人员提高中医药技术水平。 通过以上措施的实施，将不断提升医院内涵建设水平，增强中医药整体服务能力，让中医药简便验廉的特点得到充分发挥，进一步为广大人民群众提供高水平的中医药服务。 2009年2月10日 关于发挥中西医结合特色优势和
2010年1月 山东中医药大学学报 第34卷第1期 许履和教授（1913-1990年），江苏江阴人，是全国著名中医外科学专家，曾任南京中医学院教授，江 苏省中医院主任医师、外科主任，江苏省中医学会常务理事等职。长期从事外科临床工作，擅长外科大症、危症及各种奇难杂病的诊治，是江苏省中医院外科的奠基人之一。生前著有《简明中医外科学》、《简明中医内科学》、《许履和外科医案医话集》等书。其中《许履和外科医案医话集》［1］是他生前指导学术继承人徐福松编著而成，代表了其中医外科学术思想。现就自己学习《许履和外科医案医话集》中男子前阴病辨治的点滴体会，介绍如下。 《许履和外科医案医话集》是按人体部位编排，男子前阴病编排在“前后阴部”，共25个病名，其中男子前阴病名19个，除了水疝为医话外，其余皆有医案。其中睾病分为子痈、子痰、睾丸血肿、睾丸鞘膜积液；阴囊病有囊痈、脱囊、水疝、阴囊血痣、绣球风；子系病有精索静脉曲张；阴茎病有鸡豚疳、下疳、阴茎痰核；前列腺病有精浊、前列腺术后；精病有滑精、失精、血精；房事血尿。前阴又名下阴，指男、女外生殖器以及前尿道的总称。男性前阴包括阴毛、阴阜、包皮、尿道口、阴茎部尿道、龟头、阴茎、阴囊、睾丸、附睾、精索。笔者认为：广义前阴包括前列腺、精囊；严格意义上前列腺、精囊不属于前阴范围。1推崇审部求因，重在肝肾两脏 许老师十分推崇清代高秉钧《疡科心得集》中“风性上行，湿性下趋，气火俱发于中”的审部求因理论［2］，提出“审部求因”是外科辨证的一般规律。男子前阴病处于人体下部，在论述阴茎痰核时，遵《内经》所论“肝脉络阴器”，“肾开窍于前后二阴”及“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也”之论［1］，指出肝肾脾胃四经皆循于前阴，而前阴部的疾患，往往与 这四经有密切关系，给医者提示前阴病总的审部求因之审部纲要。又如：“绣球风又名肾囊风，其发病原因多由肝经湿热下注，聚于阴囊而起。”子痈案2中分析：“阴囊属肝，睾丸属肾又属肝，睾丸之系亦属肝。湿热下注，阻于肝经，以致肝气失疏，营血流行受阻，故睾丸肿痛，舌苔黄而小便频数且有热感，少腹两旁属肝，肝气失和，故其痛上引少腹。”是审部求因中“湿性下趋”求因范例应用的具体体现。再如“精索静脉曲张，在中医文献中无类似记载，按其经络部位来说，“睾丸之系属肝”，肝主筋，故从肝经论治。与现代医学接轨，发前人之所未发。2提出“实则治肝，虚则治肾”治则 男子前阴病处于人体下部，虽肝肾脾胃四经皆循于前阴，但主要是肝肾二经。从所列举的病例可以看出实证多与肝经有关，虚证多与肾经有关。如子痈、子痰、囊痈、脱囊、下疳等急性期多为湿热下注肝经的实证。许老师在《漫谈子痈、子痰、囊痈、脱囊证治》［3］一文中提出，对子痈、子痰、囊痈、脱囊总的治疗原则是：“实则治肝，虚则治肾”。并作了以下分析说明：所谓“实则治肝”系指前阴部急性化脓性感染，特别是早期未溃之时，多为湿热下注肝经的实证，应当从肝论治，以清泄肝经湿热为主，代表方如枸橘汤、龙胆泻肝汤等。所谓“虚则治肾”系指前阴部的慢性炎症，或急性炎症后期溃后伤及阴液，常见肾阴不足的虚证，应当从肾求治，以滋阴降火为主，代表方如六味地黄丸之类。这里遵循“急则治其标，缓则治其本”的中医治疗原则，高度概括和最先提出了子痈、子痰、囊痈、脱囊四病的治疗原则。笔者认为：实则治肝，虚则治肾，是适用于男子前阴病的总治则，甚至是整个男科疾病的治疗原则。这对于阅读和理解《许履和外科医案医话集》大有裨益。虽然分治肝和治肾，但因临床病情复杂，实际运用中差别很大。男子前阴病可以有虚，有实，虚实兼夹，在治疗中要关注细节和注意病情阶段转化。如补 ·医史文献研究· 《许履和外科医案医话集》男子前阴病辨治特色 何 映 （江苏省中医院，江苏南京210029） ［摘要］《许履和外科医案医话集》男子前阴病部分，贯穿了许履和“外科实从内出”的学术思想，其脏腑辨证重在肝肾两脏及“实则治肝，虚则治肾”的治疗原则在男子外阴病的辨治中独具特色。并在医案医话中将古方今用、前阴急性感染和慢性炎症的同病异治、异病同治及外治法作了论述。 ［关键词］许履和外科经验；男子前阴病；重肝肾；古方今用；外治法［中图分类号］R249 ［文献标识码］A ［文章编号］1007-659X （2010）01-0062-02 ［收稿日期］2009-05-27 ［作者简介］何映（1948-），男，江苏泰兴人，主任医师，主要从事中医男科临床和教学。 第34卷第1期 山东中医药大学学报 Vol．34，No．12010年1月JOURNAL OF SHANDONG UNIVERSITY OF TCM Jan.201062
中西医结合住院病历模板 一般项目： 性别， 年龄， 婚姻， 出生地（写明省市、县）， 民族， 发病节气 联系人姓名， 主诉：患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。 主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗（手术，化疗）者可用病名，如白血病入院定期化疗。一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。 现病史： 1.起病情况：患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。 2.主要症状的特点：主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓 解的因素。 3.病情的发展与演变：主要症状的变化及新近出现的症状。 4.伴随症状：各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间， 特别是与主要症状之间的相互关系。 5.记载与鉴别诊断相关的阴性材料。 6.诊疗经过：何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有 药物名称，剂量和效果。 7.一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。 中医描述:纳寐可，二便尚调等。 既往史： 1.预防接种及传染病史：乙肝，结核，伤寒等 2.药物及其他过敏史：青霉素
3.手术、外伤史及输血史 4.过去的健康状况及疾病的系统回顾：高血压,糖尿病,冠心病等 个人史： 1.出生地及居留地：疫水疫区接触史 2.生活习惯及嗜好：烟酒嗜好 3.职业和工作条件：工业毒物，粉尘，放射性物质 4.冶游史：下疳，淋病，梅毒 婚姻史：已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。 月经史：LMP 生育史：足-早-流-存 家族史：传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。 望、闻、切诊：神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。 体格检查：T: P: R: BP: 神清，精神可，发育正常，营养良好，面容安静，自主体位，查体合作，应答切题。皮肤黏膜正常，无皮疹，无皮下出血，毛发正常，皮温正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅正常，无畸形，无压痛，无凹陷，无包块。眼睑正常，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，直接和间接对光反射正常，调节和辐辏反射正常。耳廓正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力测试障碍。鼻外形正常，无鼻翼扇动，无鼻塞，鼻旁窦无压痛。口唇淡，舌体伸出居中，咽部无充红肿，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝经静脉回流征阴性，甲状腺未及肿大。胸廓正常无畸形，呼吸活动度对称，触觉语颤正常，无胸膜摩感，无皮下捻发感，叩诊清音，听诊呼吸规则，未闻及明显干湿罗音。心尖搏动正常，位置正常，触诊心尖搏动正常，心率70/分，律齐，心音正常，无额外心音，无心包摩擦音，各瓣膜区未及明显杂音。腹部凹陷，无腹壁静脉曲张。腹壁柔软，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，莫非征阴性，无压痛及反跳痛，无液波震颤，无振水声，
医案医话 急性心力衰竭中医诊疗技术 中国中医药报2011年10月28日 急性心力衰竭是指急性心脏病变引起心肌收缩力明显降低和(或)心脏负荷明显增加，导致心排血量显著、急剧地降低，组织灌注不足和急性瘀血的综合征。临床上以急性左心衰竭较常见，急性右心衰竭较少见，常见病因有风心病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺心病、心肌炎、先心病等。本病可归属于中医学“心悸”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”等范畴。 辨证分型 气阴两虚：心悸喘促，动则加重，甚则倚息不得卧，疲乏无力，头晕，自汗盗汗，五心烦热，失眠多梦，口燥咽干，舌红，脉细数。 [治法] 益气养阴。 [方药] 生脉散合炙甘草汤。若伴有心前区疼痛，舌有瘀斑，为瘀阻心脉，可加丹参、川芎、檀香、红花活血化瘀。若夹饮邪，症见咳吐白色或粉红色泡沫痰，可加葶苈子泻肺化饮。 水饮凌心：心悸气短，咳嗽而喘，咳白痰或泡沫样痰，尿少浮肿，舌质暗、苔白滑，脉滑数。 [治法] 利水化饮。 [方药] 苓桂术甘汤加味。若喘促气憋，倚息不得卧，咳痰咯血，为痰热壅肺，可加葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮。痰多黏腻，胸闷气逆，为浊痰壅塞，气道不利，加皂荚丸以豁痰利气。 血瘀水阻：心悸气短，活动后加重，下肢水肿，口唇青紫，胁下痞块，舌紫暗，苔薄腻，脉沉涩或结代。 [治法] 化瘀利水。 [方药] 血府逐瘀汤合五苓散。若瘀血较重，胸部疼痛加丹参、生蒲黄、五灵脂化瘀止痛。若兼气虚，症见心悸气短，劳累后更甚，加人参、黄芪补益心气。 阳气虚脱：心悸喘促，不能平卧，甚则张口抬肩，烦躁不安，面色青灰，四肢厥冷，昏厥谵妄，舌质紫暗，脉沉细欲绝。 [治法] 回阳救逆，益气固脱， [方药] 参附汤。如手足厥冷，脉微欲绝，大汗不止，为阳脱重证，可加龙骨、牡蛎以重镇潜敛以回阳救逆，加炙甘草补益心气。 适宜技术 1．针刺疗法。
前言 中医医案是医者诊治疾病的书面记录，她真实生动地再现了医者诊治疾病时理、法、方、药一线贯穿的思维过程，注重事实，不尚空谈，既有成功之经验，又有失败之教训，惿怵砥砺，是以启人心智，垂范后学。 中医医话乃医者记录读书、临证、做人、做学问等见闻阅历、心得体会的短文、随笔，为医者的经验之谈，行文不拘一格，文字精炼，内容广博，言出有据，富于新颖性、趣味性、可读性、启发性等，切于用而博子学，给人教益良多。 总之，中医医案医话内涵丰富，源自心得，实效切用，多有发明。原汁原味、真实生动地体现了中医临证理法方药，神圣工巧的实践过程，不失为启渝性灵，体悟中医智慧，提高临床技能，真正步入中医之门，登其堂、入其室、窥其奥、师其法、博其用、显其效、章其道的一条光明大道。 学习中医医案医话，应注意以下几点：1.广闻博览，开阔眼界；2.精研思，领悟要旨（eg： 诊察疾病的技巧、识证立法的要点、遗方用药之经验、剂型剂量与用法、复诊转方之变化、失治误治之原因etc）；3.参看评注、借鉴运用等。现就古今医案医话中遴选数则，以与读者共享之： 正文： 附： 先贤论医案医话 ①xx： 医书虽众，不出二义： 经文、本草、经方，为学术规矩之宗；经验、医方案、笔记，为灵悟变通之用，二者并传不朽。 ②xx：
医案者何？善诊治有成效，剂有成法，固记之手册，俾人人可据而用之。 ③xx： 医之有方案，犹名法家之有例案，文章家之有试读。 ④xx学海： 海家医案中比有一生最得力处，细心遍读，是能箤众家之所长矣。 ⑤xx： 闻之名医能审一病之变与数病之变；而曲折以赴之，操纵于规矩之中，神明于规矩之外，靡不随手而应，始倍法有尽而用法者之巧无尽也。成案甚多，医之法在是，法之巧亦在是。 ⑥xx： 医书论证，但纪其常，而兼证之纷淆，病源之递嬗，则乃不能条分缕析，反致杂乱无章。惟医案则恒随见症为迁移，活泼无方，具有万变无穷之妙，俨如病人在侧，馨咳亲闻。所以多读医案，绝胜于随侍名师而相于晤对一堂，上下议论，何快如之！⑦陆渊雷： 宋后医书，多偏玄理，惟医案具事实精核可读，名家工巧悉箤于是……学者欲求前人之经验心得，读医案最有线索可寻。 ⑧xx： 录之（医案）既自砥，且勉后学 ⑨程门雪： 一个中医临床医生，没有扎实的理论基础，就会缺乏指导临床实践的有力武器，而如无各家医案作借鉴，那么同样会陷入见浅识寡，遇到困难束手无策。 ⑩xx：