医院的问卷调查-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
普济医院的问卷调查
您好！我们杭州老字号协会正在为义乌普济骨伤医院做一份市场调查，希望您能在百忙之中抽出一点宝贵的时间，协助我们完成以下这份调查问卷，您的意见对我们很重要，谢谢您的合作！
1、您的年龄
□18岁以下□18~30岁□31~50岁
□51~70岁□70岁以上
2、您的性别
□男□女
3、您的职业
□教师□商人□服务员□建筑工人
□白领□农民□其他
4、您是
□本地户籍人口□外来人口
5、您平均每月的收入
□低于1200 □1200~3000 □3000~5000
□5000~1w □1w以上
6、您在义乌是否有医疗保险？
7、
□是□否
7、您所需要的最新医疗信息从何而来？
□电视媒体□网络媒体□报刊杂志□路边广告牌
□熟人介绍□其他
8、您平时都阅读什么报纸？
□浙中新报□义乌商报□义乌日报
□金华晚报□其他
9、您认为最好的宣传方式是什么？
□报刊□电视台□路灯路牌
□自己发宣传资料（如DM单，杂志）□深入社区宣传
10、哪种类型的户外广告给你留下的印象最深刻？
□路边广告牌□灯箱广告□LED大屏幕广告□大幅海报
□条幅□高空气球广告□其他
11、哪些区域的户外广告给你留下的印象最深刻？
□车站□商业街周围□公路两旁
□广场或公园□公交车或出租车上□其他
12、现在有两种医院，一种是打广告的医院，一种是不打广告的医院，你一般
会选择哪一种？
□打广告的医院□不打广告的医院□无所谓打不打广告13、您认为医疗广告的真实性如何？
□真是可靠□夸大其词□涉嫌欺骗□不太好说
14、您是否曾经有骨伤病史？
□是□否
15、假设您患有骨伤病情，您会选择哪家医院就医
□市人民医院□中医院□浙大附属医院□稠州医院□其他16、假设您患有骨伤病情，您会选择
□公立的综合类医院□私立的骨伤类专科医院
17、您一年平均会去骨伤科几次？
□0次□1 □2~4 □5次以上
18、若您患有伤科病情（扭伤、颈椎病等），你会选择
□到大医院就医□到小诊所就医
□到药店买一些伤痛膏药□不做任何处理，等它自己痊愈19、您觉得在哪一类医院就医才放心
□公立医院□民营医院□行业等级高的医院
□规模大的医院□有熟人的医院□专科医院
20、您有到过民营医院就医的经历吗？
□有□没有
21、您认为如今民营医院和公立医院的差别还很大吗？
□不是很大了□不太清楚□不太好说
22、对于就医，您最关心的问题是
□医疗水平□服务质量□收费高低□信誉好坏
23、您选择医院的最大因素为
□大医院□就近医院□医疗水平□服务质量
□看广告选医院□亲朋好友介绍□其他
24、您会选择相信哪些人的推荐？
□亲戚□好友□病友□网络评论□广告□其他
25、什么原因能够促使您选择普济骨伤医院？
□药品价格及就诊费用低廉，可以开转院单报销
□离住所近，或交通方便
□医师名气大，设备先进、齐全
□经熟人介绍，听说不错
□受广告影响
□其他
26、您以往所接触的医护人员态度如何？
□态度很好□态度一般□态度恶劣
27、您以往所接触的医院环境如何？
□干净整洁，井然有序□不好不坏□环境杂乱，秩序混乱
28、从您以往的看病体会来看，目前医院存在的最大问题是
□医疗质量差□医疗费用过高□医生不讲医德□医疗设施落后
29、您和您的家人平时关注骨骼保健吗？
□都很关注□只关注小孩儿□只关注老人□没有这方面意识
30、您或您的家人有到医院做骨骼养生保健的吗？
□老人□大人□小孩□没有
31、若有，都有哪些保健项目
□针灸□理疗□推拿□其他
对于您所提供的协助，我们表示真诚的感谢！为了保证资料的完整与详实，请您再花一分钟的时间，确认一下自己填的问卷，看是否有填错，填漏的地方。谢谢！
医院门诊患者满意度调查问卷 尊敬的病友及家属： 您好，感谢您对我们的信任与支持，为了实时了解新医改阶段性成果，及时发现改革中的问题，使医院的工作不断改进，更能贴近您的需求，烟台市各级医院正在开展医院门诊患者满意度调查。此次调查需要向您及家属了解一些有关我院各科室的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵的意见。请在相应选项上打““” 本次调查约占用您15分钟时间，谢谢您的协助和配合! 祝您早日康复！ 医院环境设施 1. 您对医院附近的交通及停车状况是否满意? A满意B 较满意C般D 不太满意E 不满意 2. 您对医院的宽敞明亮程度是否满意? A满意B 较满意C般D 不太满意E 不满意 3. 您对诊室与候诊区的清洁程度是否满意？ A满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E 不满意4. 您对医院表示的清楚度是否满意？ 5. 您对洗手间的清洁程度是否满意? A满意B 较满意C 一般D 不太满意E 不满意
二、医护、医技及后勤服务态度 6. 您对门诊导医的服务态度及服务效率是否满意？ A满意B 较满意C —般D 不太满意E 不满意 7. 您对挂号处收费人员的服务态度及服务效率是否满意？ A满意 B 较满意 C —般 D 不太满意 E 不满意8. 您对接诊护士的服务态度及护理技术是否满意？ A满意 B 较满意 C —般 D 不太满意 E 不满意9. 您对接诊人员的服务态度及服务效率是否满意？ 10. 您对药房药师的服务态度及服务效率是否满意？ A满意 B 较满意 C —般 D 不太满意 E 不满意11. 您对检验人员、放射人员及超声人员的服务态度及服务 效率是否满意？ A满意 B 较满意 C —般 D 不太满意 E 不满意12. 您对医院的保安及后勤人员的服务态度是否满意？ A满意 B 较满意 C —般 D 不太满意 E 不满意 二、诊疗过程 13. 您对医生倾听病情的耐心程度是否满意？ A满意B 较满意C —般D 不太满意E 不满意 14. 您对医生解释病因的清楚程度是否满意？
医院病人满意度调查问卷 尊敬的病友和家属： 您好!感谢您对我院的信任，为了提升我院的医疗服务品质，使我们的工作不断改进，更能贴近您的需求，我们正在开展病人满意度调查，需要向您及家属了解一些有关我院各科的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出您宝贵的意见。 本次调查约需要占用您15分钟，谢谢您的协助！ 祝您早日康复！ 第一部分门诊情况满意度调查 1、您对门诊服务台人员的服务效率和服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 2、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 3、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 4、您对门诊挂号处人员的服务效率和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 5、您对门诊收费处人员的服务效率和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 6、您对门诊药房人员的服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 7、您对门诊医生的诊疗技术和服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 8、您对门诊检查医技科室人员的服务效率和服务态度是否满意?
A、满意 B、基本满意 C、不满意 9、您对导医人员的服务? A、满意 B、基本满意 C、不满意 10、您对专家门诊的诊疗水平和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 11、您对门诊检查医技科室人员的服务效率和服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 12、您对就诊程序及指引的满意程度？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 13、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？ A、有 B、没有 14、您愿意介绍其他病人来本院看病吗？ A、愿意 B、不愿意 15、您到我院就医的原因是什么？ A、就医时间方便 B、以往就医习惯和经验 C、医护人员的服务态度较好 D、就医的交通方便 E、就医手续和流程便利 F、他院转诊或亲友的介绍 G、媒体的宣传H、医疗设备完善 I、其他: 16、总体来说，您对这次在门诊就医的总满意度？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 17、您对医院的门诊服务有何建议？
“三八”妇女节调查问卷值此三八妇女节即将来临，公司为了感谢您的辛勤付出。准备在3月举行一次大型的有关女性身心健康的知识讲座，邀请潍坊市有关专家为您进行健康指导。员工可免费听课，免费体验、免费咨询。在此征求一下大家有关于讲座的意见，请您配合填写以下内容： 姓名部门联系电话 1、日常生活中，以下哪些情况对你造成了困扰？ □婆媳关系不和□夫妻关系不和□与子女的关系不和□妇科病 2、通常您主要通过什么途径了解妇科知识？ □报纸杂志□咨询医生□电视网络□参与健康讲座 3、您多久做一次妇科体检？ □半年□一年□要时才检查□从来不做 4、讲座的内容，你希望是以下的哪一类呢？ □人际关系相处技巧□理财□职业技术□日常健康常识 5、如果讲座内容是有关女性健康的知识，你会怎么对待？ □自己参加□带上孩子和朋友一起参加□不参加□领导要求才参加 6、以下的女性私处不适症状，你有哪些？ □痛经或月经紊乱□瘙痒□性生活痛□下腹或腰骶痛 7、如果请妇科专家为大家讲解妇科常见病知识，你希望是下列的哪些内容呢？ □乳腺病的识别与预防□宫颈癌的自我认识和预防□妇科炎症的自我辨认 8、如果免费为您提供一次专家看诊的机会，你希望是怎样的？ □直接到医院就诊□到单位来看诊有需要进一步检查再上医院□均不参加 9、每当心情不好时，你觉得是以下哪些原因导致的？ □老公有外遇□孩子不听话□对工作不满意□更年期 10、如果公司为大家提供一次只需自费200元就能享受805元孕前检查，你需要吗？ □需要□不需要□帮别人申请一份 11、举行讲座的时间，您希望是哪一天？ □周末□3月8号□3月8号之后的第一个周末□ 12、你希望的讲课形式是以下的哪种情况呢？ □单纯的理论知识□在案例的基础上讲解理论□具体的操作技术
广东医科大学寮步医院文化建设调查问卷 （本问卷不需要署名，请如实填写）个人基本情况1.您的年龄： A.30 岁以下 2.您的性别：B.30～40岁 C.41 ～ 50 岁 D.51 岁以上 A.男 3.您的学历： A.中专及以下 B.女 B.大专 C.本科 D.研究生（硕士）及以上 4.您的工作年 限： A.5 年以下 B.5～15年 C.16～25 年 D.26 年以上 5.您的职称： A.高级 B.中级 C.初级 D.无 6.您的岗位类 别： A.行政管理人 B.临床医生 C.医药技人员E.后勤服务人员 D.护理人员 7.（非管理人员不选）如果您属于医院管理人员，那么您的职务 A .职能科室主任（正、副职） B.临床科室主任（正、副职） C.医技科室主任（正、副职） D.护士长（正、副职） 医院文化情况 一、医院文化现状 8.你之前是否接受过医院组织的文化理念以及文化建设的
相关培训（单选）： A.经常 B.偶尔 C.几乎没有 9.你是否知道医院的愿景、价值观、精神等核心理念（单选）： A.知道 B.知道一部分 C.从没有听说过 10.如果让你系统的讲解医院文化的核心理念，你能够（单选）： A.系统的讲解 B.只能讲解一部分 C.不知从何谈起 11.你认为医院花精力开展文化建设工作（单选）： A.很有必要 B. 有一定的必要 C. 没有作用 12．你个人是否愿意积极参与到医院文化建设工作中（单选）： A.愿意 B. 无所谓 C.不愿意 13.你个人感觉自己是否热爱自己所在的医院（单选）： A.热爱 B.一般 C.不热爱 14.你个人感觉自己是否热爱自己的专业或岗位（单选）： A.热爱 B.一般 C.不热爱 15.你认为在本院有没有值得自己学习的榜样（成长的偶像）（单选）： A.有很多 B.有限的几个人 C.几乎没有 16.你认为医院员工普遍追求的价值理念是（单选）： A.病人至上 B.员工至上C利益至上 D.其他（请写出）： 17.您最认同的工作价值观是： A.无私奉献 B.付出就一定要得到回报 C.实现个人价值 D.工作仅仅是为了生存，生活
**省综合医院评审医院医疗服务社会满意度调查问卷 调查医院名称：_ 编号: 您好！感谢您在百忙之中完成这份问卷，您的回答将帮助我们了解您最近 这次在该院接受住院医疗服务的情况，以便使我们更好地督导改善该医院的服务。这个调查是匿名的，所有信息都将被严格保密，不会影响到您以后任何的 就诊和住院服务。请您根据在医院的感受，在相应的项上划“V'把填好的闷卷 交给我们的工作人员。澍谢！ **省医院协会 以下问题是您的基本信息，请根据您的真实情况在相应的选项框内划“√” 性别□男性口女性 年龄CI1S岁?30岁031?45岁 [346?60岁口61岁以上 您的职业：□工人□农民□军人□企辜业口教师、医务人员□个体户. □工商业者□离退休人员口无职业者□学生口其他您是否购买了医疗保险： □无□农村合作医疗口城市职工医保□城市居民医保□商业保险 您在选择医院时主要考虑以下哪些因素多些？ □医院的声誉和名气□医院的地理位置和环境□医师的技术和设备□服 务水平和费用 对于不同的医院类型，您更倾向于选擇哪一类医院作为就医首选？ □公立医院□民营医院口就近的医院 请您根据在该院接受医疗服务的真实感受> 在相应的选项框内划“√” 1、医院的绿化、外围基础设施、内部环境您是否满意？ 口满意□基本满意?□不满意 . 2、?在您就医的经历中，该医院门诊住院医疗服务您是否满意？ 口满意□基本满意□不满意 3、在看病的过程中，根据医院的标识是否好找相关科室？ □好找□不好找口难找 4、您对医院的护理服务是否满意？.□满意□基本满意□不满意. 5、您对您就诊医院的收费是否合理？ 口合理□基本合理..□不合理
普济医院的问卷调查 您好！我们杭州老字号协会正在为义乌普济骨伤医院做一份市场调查，希望您能在百忙之中抽出一点宝贵的时间，协助我们完成以下这份调查问卷，您的意见对我们很重要，谢谢您的合作！ 1、您的年龄 □18岁以下□18~30岁□31~50岁 □51~70岁□70岁以上 2、您的性别 □男□女 3、您的职业 □教师□商人□服务员□建筑工人 □白领□农民□其他 4、您是 □本地户籍人口□外来人口 5、您平均每月的收入 □低于1200□1200~3000 □3000~5000 □5000~1w□1w以上 6、您在义乌是否有医疗保险？ □是□否 7、您所需要的最新医疗信息从何而来？ □电视媒体□网络媒体□报刊杂志□路边广告牌 □熟人介绍□其他 8、您平时都阅读什么报纸？ □浙中新报□义乌商报□义乌日报 □金华晚报□其他 9、您认为最好的宣传方式是什么？ □报刊□电视台□路灯路牌 □自己发宣传资料（如DM单，杂志）□深入社区宣传 10、哪种类型的户外广告给你留下的印象最深刻？ □路边广告牌□灯箱广告□LED大屏幕广告□大幅海报 □条幅□高空气球广告□其他 11、哪些区域的户外广告给你留下的印象最深刻？ □车站□商业街周围□公路两旁 □广场或公园□公交车或出租车上□其他 12、现在有两种医院，一种是打广告的医院，一种是不打广告的医院，你一般 会选择哪一种？ □打广告的医院□不打广告的医院□无所谓打不打广告 13、您认为医疗广告的真实性如何？ □真是可靠□夸大其词□涉嫌欺骗□不太好说 14、您是否曾经有骨伤病史？ □是□否 15、假设您患有骨伤病情，您会选择哪家医院就医 □市人民医院□中医院□浙大附属医院□稠州医院□其他
SGRQ圣乔治呼吸问卷 圣?乔治医院呼吸问题调查问卷(SGRQ) 这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你的呼吸问题是如何正在困扰你的，以及它是如何影响你的生活的。我们通过它发现疾病在哪一方面对你的影响最大,但这不是医生或护士所认为的那些问题。 请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。不要花费太长的时间来决定你的答案。 在完成余下的问卷前，请选择一个能体现你目前健康状况的描述并在小框中打“√”：很好¨ (1) 好¨ (2) 一般¨ (3) 不好¨ (4) 很差¨ (5) 第一部分 关于在过去3个月内有关你的呼吸困难问题，每个问题只选择一个答案。 一周中的绝大部分时间一周中有几天一个月中的几天仅在有肺部感染时没有 1. 在过去4周内，咳嗽：¨ (4) ¨ (3) ¨ (2) ¨ (1) ¨ (0) 2. 在过去4周内，我咳过痰：¨ ¨ ¨ ¨ ¨ 3. 在过去4周内，我出现呼吸急促：¨ ¨ ¨ ¨ ¨ 4. 在过去4周内，我出现喘息发作：¨ ¨ ¨ ¨ ¨ 5. 在过去4周内，你有过几次严重的或极不舒服的呼吸困难发作？超过3次¨ (4) 3次发作¨ (3) 2 次发作¨ (2) 1次发作¨ (1) 没有发作¨ (0) 6. 最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间（若没有严重发作则跳过此题直接回答第7题）？一周或更长时间¨ (3) 3天或更长时间¨ (2) 1至2天¨ (1) 不超过1天¨ (0) 7. 在过去4周内，平均每周有几天是正常的（几乎没有呼吸困难）？请选择一个答案. 没有一天正常¨ (4) 1到2天正常¨ (3) 3 至 4天正常¨ (2) 几乎每一天都是正常的¨ (1) 每一天都正常¨ (0) 8. 如果你有喘息，是否在清晨醒来时加重？如果你没有喘息，直接回答文卷的第二部分. 否¨ (0) 是¨ (1) 第二部分 一．你将如何描述你目前的呼吸困难？请选择一个合适的框并打“√”：呼吸困难使我受到最严重的困扰¨ (3) 呼吸困难使我受到相当多的困扰¨ (2) 呼吸困难使我受到一些困扰¨ (1) 呼吸困难没有使我受到困扰¨ (0) 如果你曾经有过工作，请从中选择一项：我的呼吸问题使我完全终止工作¨ (2) 我的呼吸问题影响我的工作或使我变换工作¨ (1) 我的呼吸问题不影响我的工作¨ (0)
校医院满意度调查问卷 尊敬的顾客： 您好!感谢您对我院的信任，为了提升我院的医疗服务品质，使我们的工作不断改进，更能贴近您的需求，我们正在开展满意度调查，需要向您了解一些有关我院各科的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出您宝贵的意见。 1、您对门诊服务台人员的服务效率和服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 2、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 3、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 4、您对门诊挂号处人员的服务效率和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 5、您对门诊收费处人员的服务效率和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 6、您对门诊药房人员的服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 7、您对门诊医生的诊疗技术和服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 8、您对门诊检查医技科室人员的服务效率和服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 9、您对导医人员的服务? A、满意 B、基本满意 C、不满意 10、总体来说，您对这次在门诊就医的总体满意度？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 11、病房是否整洁、规范，您对病房的满意程度? A、满意 B、基本满意 C、不满意 12、您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 13、护理人员的服务态度如何？ A、和蔼亲切 B、一般 C、态度生硬 14、您对护士的护理技术和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 15、您对医生和护士能否耐心解答您提出的治疗方面的问题的满意程度？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 您对我院的宝贵建议： 后勤务总公司 2013.03
医院满意度调查表Newly compiled on November 23, 2020
I I-1医院住院患者满意度调查表（20例/科室）尊敬的患者朋友： 非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，以帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！ 住院时间：就诊科室：住院号： 1、您在住院期间，对医院就医环境的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 2、您在住院期间，对医护人员服务态度的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 3、您在住院期间，对医护人员医疗水平的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 4、您在住院期间，对医护人员医德医风的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 5、您在住院期间，对住院产生医疗费用的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 6、您在住院期间，对住院用水用电方面有何感受（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 7、您对我院的其他工作有何好的建议希望增加哪些新的治疗项目 年月日 II-2 医院门（急）诊患者满意度调查表（50例） 尊敬的患者朋友： 非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！
就诊时间：就诊科室：就诊卡号： 1、您对我院门（急）诊就诊环境的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 2、您对我院门（急）诊就诊等候时间的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 3、您对我院门（急）诊医生诊疗水平的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 4、您对我院门（急）诊护士操作技术（打针等）的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 5、您对在我院门（急）诊产生就诊费用的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 6、您对在我院门（急）诊就医是否方便、地标与墙上标志是否清晰合理的印象是（） A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意 7、您对我院的其他工作有何好的建议希望增加哪些新的服务项目 年月日
医院意见调查表 尊敬的女士： 您好！我院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下问题，请您根据本次就诊的感受作答，不要有任何顾虑，在您认为合适的答案内打“√”，谢谢您的合作与支持。 一、就医背景： 1、请问您是初次来我院看病吗？□是□否 2、请问您就诊的科室是？（） 3、您如何知道我们医院的？□朋友□杂志□电视□报纸□网络□户外□社会活动□公交□其它 二、医院环境设施方面：很满意满意可以接受不满意 1、医院空间宽敞，没有拥挤情形□□□□ 2、空气调节适中，光线明亮□□□□ 3、医院布置整洁，舒适□□□□ 4、等候坐椅舒适，座位足够□□□□ 5、有清楚明确的指示牌□□□□ 6、诊疗室及诊疗器干净□□□□ 7、医院洗手间干净、清洁□□□□ 8、医院地板、过道干净□□□□ 9、医院休息室布置整洁、舒心□□□□ 10、其它（请说明）__________________________________________________ 三、等候时间方面：非常短很短可以接受太长 1、您在等候看病的时间□□□□ 2、医师为您看病的时间□□□□ 3、您等候领药的时间□□□□ 5、其它（请说明）__________________________________________________________ 四、服务态度方面：（您可以将服务差的或者好的员工的姓名、编号写在下面） 非常好很好可以接受差 1、导诊的服务态度_______________________ □□□□ 2、医生的服务态度_______________________ □□□□ 3、输液室护士的服务态度_________________ □□□□ 4、手术室护士服务态度___________________ □□□□ 5、B超室医生的服务态度_________________ □□□□ 6、治疗室医生的服务态度_________________ □□□□ 7、检验人员的服务态度___________________ □□□□ 8、药房工作人员服务态度_________________ □□□□ 9、其它（请说明）__________________________________________________________ (谢谢您填写到此,请接反面)
****人民医院住院患者满意度调查问卷 尊敬的病员（家属）同志： 您好！ 首先代表林芝市人民医院感谢您对医院工作的关心与支持，您的支持将起到促进医院提高服务质量与水平的作用。请您对以下问题如实发表您的意见，我们承诺对您的所提供的所有信息严格保密，谢谢！ 以下问题请在横线处填写具体内容，在相应的选择项下划“V”。 一、基本情况 1. 您的住院日期是：_________ 年_____ 月_日 2. 您的住院病区是：________________ 3. 您知道自己的主管医生吗？知道口不知道口 4. 您的身份是：患者本人口家属口亲友口 二、请您对本院提供的服务满意度给予评价 1. 您是否购买了相关医疗保险： 无口农村合作医疗口城市职工医保口城市居民医保口其他口 2. 您本次在该院住院是： 第1次口第2次口第3次及以上口 3. 您本次住院的途径： 门诊挂号口其它病房转入口急诊住院口朋友直接办理口 4. 您对入院手续的办理流程： 很不满意口不太满意口一般□比较满意□很满意口 5.您对进入病房后护理人员接待您的态度： 很不满意口不太满意口一般□比较满意□很满意□ 6.您对进入病房后主管医生接待您的态度： 很不满意口不太满意口一般□比较满意□很满意□ 7. 您进入病房后主治医师（上级医师）对您进行检查的时间是： 入院当天口入院后第二天口入院后第三天口入院第四天后口 8. 您在医院是否接受了健康宣教： 是口否口 如果是，您对所患疾病的相关知识了解的程度： 很了解口比较了解口一般口不了解口 9.您住院期间陪护情况： 亲属口自费请护工或陪护口护士□没有□ 10.您对主管医生的服务态度 很不满意口不太满意口一般口比较满意□很满意口 11.您对主治（主任）医生的服务态度 很不满意口不太满意口一般口比较满意□很满意口 12. 您认为医生查房时，对病情的询问了解是否全面： 全面细致口大致了解口粗略了解口不认真口 13. 您对医生向您或您的亲属介绍病情是否满意： 很不满意口不太满意口一般口比较满意口很满意口 14. 医院是否认可您在其他同级医院近期的检验结果及影像资料：是口否口不知道口 15. 医生开具CT核磁、彩超等大型检查或使用贵重药品时是否提前征求了您的意见: 征求口只是告知口没有征求口 16. 医护人员对您隐私的尊重、保护程度让您感到：
医院住院患者满意度调 查问卷 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
****人民医院住院患者满意度调查问卷 尊敬的病员（家属）同志： 您好！ 首先代表林芝市人民医院感谢您对医院工作的关心与支持，您的支持将起到促进医院提高服务质量与水平的作用。请您对以下问题如实发表您的意见，我们承诺对您的所提供的所有信息严格保密，谢谢！ 以下问题请在横线处填写具体内容，在相应的选择项下划“√”。 一、基本情况 1.您的住院日期是：年月日 2.您的住院病区是： 3.您知道自己的主管医生吗？知道□不知道□ 4.您的身份是：患者本人□家属□亲友□ 二、请您对本院提供的服务满意度给予评价 1.您是否购买了相关医疗保险： 无□农村合作医疗□城市职工医保□城市居民医保□其他□ 2.您本次在该院住院是： 第1次□第2次□第3次及以上□ 3.您本次住院的途径： 门诊挂号□其它病房转入□急诊住院□朋友直接办理□ 4.您对入院手续的办理流程： 很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□ 5.您对进入病房后护理人员接待您的态度： 很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□ 6.您对进入病房后主管医生接待您的态度： 很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□ 7.您进入病房后主治医师（上级医师）对您进行检查的时间是： 入院当天□入院后第二天□入院后第三天□入院第四天后□ 8.您在医院是否接受了健康宣教： 是□否□ 如果是，您对所患疾病的相关知识了解的程度： 很了解□比较了解□一般□不了解□ 9.您住院期间陪护情况： 亲属□自费请护工或陪护□护士□没有□ 10.您对主管医生的服务态度 很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□ 11.您对主治(主任)医生的服务态度 很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□ 12.您认为医生查房时，对病情的询问了解是否全面: 全面细致□大致了解□粗略了解□不认真□ 13.您对医生向您或您的亲属介绍病情是否满意：
医院问卷调查表 医院回访问卷表 为了了解医院的工作质量和服务质量，不断改进工作，更好地为患者服务，我们希望通过您的真实回答反映您对医院工作的意见和看法。 谢谢您的合作～ 姓名: 常住地址: 电话: 入院时间: 出院时间: 年龄: 来源: 经管医生: 入院诊断: 出(转)院: 序号问卷内容选择答案 第一部分住院前后对医院的认知度调查 您是通过什么途径了解到南方医院的1. 广告宣传 2.朋友介绍 3.乡医推荐 1 (多选) 4(医院活动 5.其他 2 来之前您对医院的规模是什么概念, 1(小型专科2.中型卫生院 4.大型综合 3 来之后您对医院的规模是什么概念, 1(小型专科2.中型卫生院 4.大型综合 4 来之前您对医院的技术是什么概念, 1.一般 2.较好 3.很好 4.全面精湛 5 来之后您对医院的技术是什么概念, 1.一般 2.较好 3.很好 4.全面精湛 6 来之前您对医院的设备是什么概念, 1.一般 2.较好 3.很好 4.全面可信 7 来之后您对医院的设备是什么概念, 1.一般 2.较好 3.很好 4.全面可信 8 来之前您对医院的服务是什么概念, 1.一般 2.较好 3.很好 4.出乎意料 9 来之前您对医院的服务是什么概念, 1.一般 2.较好 3.很好 4.出乎意料 10 您对医院的整体印象如何, 1.一般 2.较好 3.很好 4.出乎意料 11 您对医院的整体就医环境是否满意, 1.一般 2.较好 3.很好 4.出乎意料 第二部分医护人员标准化服务的评测 进入医院大厅是否有工作人员主动接1 1(没有 2.有但不热情 3.像亲人一样 待
2 住院期间医生的服务态度好不好, 1.一般 2.较好 3. 像亲人一样 3 住院期 间护士的服务态度好不好, 1.一般 2.较好 3. 像亲人一样 医护人员是否在工作期间经常玩手4 1.不会 2.偶尔会 3.经常玩手机机、接 电话, 5 住院期间每天收到一日费用清单吗, 1.催了才有 2.有时会拖延 3.每天有 6 护士应接红灯或呼唤及时到位吗, 1(经常不到2.偶尔不到3.及时到位医护人员接受过您的红包、请吃、请7 1(主动要红包2.被动收过3.没有玩吗, 8 对办理入、出院手续是否方便, 1.不方便 2.一般 3.很方便 医护人员是否对您保持尊重，是否维9 1(不尊重 2.还可以 3.非常贴心护您 的隐私权 对住院期间所做的各种检查是否理解10 1(没必要 2.可以少点 3.全面更好其 必要性 11 主管医生每天查房是否仔细 1(敷衍 2.还不错 3.非常仔细贴心 主管医生是否向您说明病情及相关治12 1.没有 2.简单提过 3.非常全面疗方 案与饮食、生活等注意事项, 护士是否告诉您疾病的护理、治疗、13 1.没有 2.简单提过 3.非常全面检 查、服药等注意事项, 护士操作技术(如打针、换药)的满14 1.不满意 2.还可以 3.满意意度 15 对药房人员的工作是否满意 1.不满意 2.还可以 3.满意 16 对检验科人员 工作是否满意 1.不满意 2.还可以 3.满意 17 对超声诊断科工作人员是否满意 1. 不满意 2.还可以 3.满意 对收费和医保报销人员的工作是否满18 1.不满意 2.还可以 3.满意意 19 对您本次看病的费用您是否满意 1.不满意 2.还可以 3.满意 20 对本次住 院治疗的效果是否满意 1.不满意 2.还可以 3.满意
医院满意度调查问卷
住院患者问卷调查表 患者同志：您好！为加强我院医德医风建设，提高医疗服务质量，更好地为患者服务，请您将自己的就医感受填入问卷，并于出院时投入病区的医患沟通箱。谢谢您的大力支持和配合！ 请在您认为合适的选项前涂黑“■” 您所在的科室：病区：住院时间： 您的身份：□军人或军队离退休干部□地方人员 1、您对医生的服务态度：□满意□较满意□不满意 2、您认为医生的技术：□好□较好□不好 3、您对护士的服务态度：□满意□较满意□不满意 4、您认为护士的技术：□好□较好□不好 5、您对医院的医疗质量：□信任□较信任□不信任 6、您对医护人员与您的沟通：□满意□较满意□不满意 7、您对主管医生每天查房情况：□满意□较满意□不满意 8、您对医生向您告知病情的情况：□满意□较满意□不满意 9、您对医生使用自费药物预先告知情况：□满意□较满意□不满意 10、您对主诊医师的服务态度：□满意□较满意□不满意 11、您对主管医师的服务态度：□满意□较满意□不满意 12、您对经治医师的服务态度：□满意□较满意□不满意 13、您对护士长的服务态度：□满意□较满意□不满意 14、您对放射诊断科的服务：□满意□较满意□不满意 15、您对病理科的服务：□满意□较满意□不满意 16、您对超声诊断科的服务：□满意□较满意□不满意 17、您对输血科的服务：□满意□较满意□不满意 18、您对放射治疗科的服务：□满意□较满意□不满意 19、您对住院管理科的服务：□满意□较满意□不满意 20、您对药房的服务：□满意□较满意□不满意 21、您对收费处的服务：□满意□较满意□不满意 22、您对医院的膳食服务：□满意□较满意□不满意 23、您对医院的环境卫生：□满意□较满意□不满意 24、是否有医务人员收受或索要您的钱物： □有□无收受或索要者姓名_____ 科室______ 25、您就医中最满意和最不满意的医生和护士分别是谁？（请写出名字和原因，并举实例） 26、您对医院有什么意见建议？（请写在下面或反面）
医院满意度调查表 尊敬的男士： 您好！银川欧亚男健医院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下问题，请您根据本次就诊的感受作答，不要有任何顾虑，在您认为合适的答案内打“√”，谢谢您的合作与支持。 一、就医背景： 1、请问您是初次来我院看病吗？□是□否 2、请问您就诊的科室是？（） 3、您如何知道我们医院的？□朋友□杂志□电视□报纸□网络□户外□社会活动□公交□其它 二、医院环境设施方面：很满意满意可以接受不满意 1、医院空间宽敞，没有拥挤情形□□□□ 2、空气调节适中，光线明亮□□□□ 3、医院布置整洁，舒适□□□□ 4、等候坐椅舒适，座位足够□□□□ 5、有清楚明确的指示牌□□□□ 6、诊疗室及诊疗器干净□□□□ 7、医院洗手间干净、清洁□□□□ 8、医院地板、过道干净□□□□ 9、医院休息室布置整洁、舒心□□□□ 10、其它（请说明）__________________________________________________ 三、等候时间方面：非常短很短可以接受太长 1、您在等候看病的时间□□□□ 2、医师为您看病的时间□□□□ 3、您等候领药的时间□□□□ 5、其它（请说明）__________________________________________________________ 四、服务态度方面：（您可以将服务差的或者好的员工的姓名、编号写在下面） 非常好很好可以接受差 1、导诊的服务态度_______________________□□□□ 2、医生的服务态度_______________________□□□□ 3、输液室护士的服务态度_________________□□□□ 4、手术室护士服务态度___________________□□□□ 5、B超室医生的服务态度_________________□□□□ 6、治疗室医生的服务态度_________________□□□□ 7、检验人员的服务态度___________________□□□□ 8、药房工作人员服务态度_________________□□□□ 9、其它（请说明）__________________________________________________________ (谢谢您填写到此,请接反面)
医院职工满意度调查问卷Last revision on 21 December 2020
医院职工满意度调查问卷 1.我对自己的工作状况感到满意(若选择A、B，第2题不用作答，请转到第3题)[单选题] A、非常同意 B、同意 C、不确定 D、不同意 E、很不同意 2.我对工作现状不满意最主要原因是：[单选题] A、薪酬不满意 B、工作气氛太压抑 C、培训或晋升机会少 D、与上级或同事关系紧张 E、工作强度或压力太大 F、其它() 3.我的工作压力主要来源于：[多选题] A、缺乏足够授权和资源支持 B、目标太高、任务繁重 C、复杂的人际关系 D、能力不足 E、外部竞争压力 F、其它（） 4.我对医院的未来发展充满信心：[单选题] A、非常同意 B、同意 C、不确定 D、不同意 E、很不同意 5.我目前的薪资和我的能力是匹配的：[单选题] A、非常同意 B、同意 C、不确定 D、不同意 E、很不同意 6.我在目前的岗位上能充分发挥自己的才能:[单选题] A、非常同意 B、同意 C、不确定 D、不同意 E、很不同意 7.为了能更好的发挥我的才能，我希望:[多选题] A、给予更多授权和资源 B、调整职务 C、管理体系及流程的改进 D、提出更加明确的绩效要求 E、提供更多培训机会 F、其它（） 8.医院各部门之间的协作比较通畅：[单选题] A、非常同意 B、同意 C、不确定 D、不同意 E、很不同意 9.我提出的意见或建议，能得到重视：[单选题] A、非常同意 B、同意 C、不确定 D、不同意 E、很不同意 10.我对所管理团队的工作表现感到满意[单选题] A、非常同意 B、同意 C、不确定 D、不同意 E、很不同意 11.不满意，主要是由以下因素造成的：[多选题] A、综合素质不高 B、忠诚度不高 C、执行力不强 D、工作不积极 E、不服从管理、被动 F、其它（） 12.就医院经营管理的现状而言，我认为最突出的问题是：[多选题] A、战略及规划 B、管理模式与流程 C、宣传和推广 D、人才问题 E、其它（） 13.就医院的管理现状而言，我认为最突出的问题是：[多选题] A、目标计划的制定 B、执行与效率 C、部门协作 D、人员素质与能
医院员工满意度调查问卷 所属科室：日期： 大家好! 为了提高员工的工作积极性，完善医院各方面管理制度，并达到有的放矢的目的，现对我医院员工进行此次不记名调查，希望大家从医院及自身的利益出发，积极配合，认真、详实地填写该调查表。同时为耽误您的工作时间表示歉意！ 1、我认为我个人已按照亲情化服务做到位了 1、非常到位 2、比较到位 3、一般 4、不到位 2、你认为医院开展亲情化服务整体效果 1、整体服务态度得到提升 2、整体服务态度比以前好转 3、一般 4、不到位 3、员工服务态度在哪些方面存在不足 1、接待病人不及时 2、态度生硬 3、服务不主动 4、缺乏热情 4、我对我目前的部门以及部门之间的团队合作感到 1、比较满意 2、一般 3、不太满意 4、不满意 5、我认为部门之间协作存在这些不足： 1、跨部门协作流程、职责不清晰 2、各部门目标不统一 3、团队意识不强 4、关键在科室负责人 6、在工作上我能主动为需要帮助的部门内员工提供协助 1、非常协助 2、比较协助 3、一般 4、不协助 7、医院内重大的方针政策都能够及时并准确的传达给每个员工 1、非常及时 2、比较及时 3、一般 4、不及时 8、我认为医院的制度能够得到有效的执行 1、非常有效的执行 2、比较有效的执行 3、一般 4、不有效的执行 9、我的领导能切实有效地帮助我提升工作能力和业绩 1、非常帮助我提升 2、比较帮助我提升 3、一般 4、不帮助我提升 10、对食堂的满意度 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意 11、食堂在哪些方面需要改进 1、卫生保洁 2、服务态度 3、价格 4、其他 12、我认为我的工作业绩在工作薪酬上得到了公正的体现 1、非常同意 2、比较同意 3、一般 4、不太同意 13、我认为医院薪酬支付准确、及时 1、非常同意 2、比较同意 3、一般 4、不太同意 14、我的直接领导清楚地知道我的工作内容和工作表现 1、非常同意 2、比较同意 3、一般 4、不同意 15、我的领导能够有效解决内部冲突和不同意见 1、非常同意 2、比较同意 3、一般 4、不同意 16、我的领导鼓励在部门内的开放沟通和部门间的相互合作 1、非常同意 2、比较同意 3、一般 4、不同意 17、我认为我的领导能够有高度责任感来完成工作 1、非常同意 2、比较同意 3、一般 4、不同意 18、我的领导能信任我，并对我的工作有信心 1、非常同意 2、比较同意 3、一般 4、不同意 19、我感觉我能得到领导的尊重 1、非常同意 2、比较同意 3、一般 4、不同意 20、只要我工作表现不错或取得了进步，我的领导会表扬我 1、非常同意 2、比较同意 3、一般 4、不同意 21、我对能在实现自我职业发展充满信心
患者问卷调查表 同志，您好！ 为了了解医院的工作质量和服务质量，不断改进工作，更好地为患者服务，我们希望通过您的真实回答反映您对医院工作的意见和看法。 谢谢您的合作！ XX医院 医院类别：（1）门诊（2）住院（3）出院 请您用√的方式表示您的意见。姓名： 一、您这次在哪科就医： （） 二、您对您所接触的医生的服务态度是否满意？ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意 三、您在住院期间医生是否及时进行查房和处置病人？ （1）是（2）否 四、您对医生的查房和处置是否满意？ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意 五、您对为您所接触的医生的技术： （1）好（2）较好（3）一般（4）不好（5）很不好 六、您对接待或护理您的护士服务态度是否满意？ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没接触七、护士是否及时巡视病房？ （1）是（2）否 八、您认为接待或护理您的护士的技术如何？ （1）好（2）较好（3）一般（4）不好（5）很不好（6）没接触 九、您对病房管理、卫生状况是否满意？病房是否整洁、安静？ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意 十、您对挂号处工作人员的服务态度是否满意？ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没接触十一、您对住院处、接诊处的工作是否满意？ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没接触十二、您对所接触的药房工作人员的服务态度是否满意？ （1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（6）没接触十三、您对您所接触的检验科人员的服务态度是否满意？
医院问卷调查表 尊敬的女士/先生： 您好！我院为提高医疗服务质量，营造更好的就诊环境，劳烦您抽出五分钟填写一下问卷调查。以下问题，在您认为合适的答案内打“√”谢谢您的合作与支持！ 一、就医背景： 1、请问您是初次来我院看病吗？□是□否 2、请问您就诊的科室是？（） 3、您如何知道我们医院的？□朋友□报纸杂志□电视□互联网□广播□其它 4、门诊还是住院□门诊□住院 二、医院环境设施方面：非常满意满意可以接受不满意 1、医院空间宽敞，没有拥挤情形□□□□ 2、空气调节适中，光线明亮□□□□ 3、医院布置整洁，舒适□□□□ 4、诊疗室及诊疗器干净□□□□ 5、医院洗手间干净、清洁□□□□ 6、医院地板、过道干净□□□□ 三、等候时间方面：非常短很短可以接受太长 1、您在等候看病的时间□□□□ 2、医师为您看病的时间□□□□ 四、服务态度方面：非常好很好可以接受差 1、医生的服务态度_______________________ □□ □ 2、护士服务态度□□□□ 3、治疗室医生的服务态度_________________ □□□□ 4、药房工作人员服务态度_________________ □□□□
七、收费方面：便宜可以接受贵了 1、我们医院的药价□□□ 2、我们医院的治疗费□□□ 3、我们医院的检查费□□□ 4、我们医院的手术费□□□ 八、工作人员熟悉度方面熟悉一般不知 1、自己的主管医生名字□□□ 2、自己的责任护士名字□□□ 您对我们医院的其他宝贵意见：________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 4、我们会就您的宝贵意见改进医院的服务设施等，祝您身体健康，谢谢！