常见疾病护理诊断措施
呼吸系统
一、慢性阻塞性肺疾病(COPD)
(一)特点:
1、慢性支气管炎表现(咳嗽、咳痰、喘息)反复发作伴进行性加重
的呼吸困难
2、桶状胸
(二)主要护理诊断:
气体交换受损
清理呼吸道无效
活动无耐力
焦虑
(三)主要护理措施:
1、指导患者有效咳嗽、咳痰;痰液粘稠者遵医嘱使用祛痰药物或雾
化吸入，进行背部叩击，促进排痰
2、采取坐位或立位，也可采取屈膝俯卧位
3、教会患者如何进行缩唇呼吸和腹式呼吸的训练
4、遵医嘱给予持续低流量(1---2L/min)、低浓度(25%---29%)持续吸氧，每天不少于15小时
5、观察患者生命体征，咳嗽、咳痰及呼吸困难的情况
6、给予高热量、高蛋白、丰富维生素的饮食，避免产气食物，保证足够的饮水量
7、病情缓解期间，注意全身运动锻炼，以患者不感到疲劳为宜
二、慢性肺源性心脏病
(一)特点:
1、夜间呼吸困难加重，出现神志恍惚，谵妄，躁动等肺性脑病表现
2、发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，重者可有腹水
(二)主要护理诊断:
清理呼吸道无效
气体交换受损
清理呼吸道无效
体液过多
活动无耐力
睡眠形态紊乱
(三)主要护理措施:
1、保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，定时更换体位，翻身拍背
2、遵医嘱给予持续低流量(1---2L/min)、低浓度(25%---29%)吸氧
3、观察患者呼吸困难的程度、发绀、水肿等情况，定期监测和记录生命体征
4、有水肿的病人宜限水、盐摄入，准确记录出入液量，体重变化
5、应摄入高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食，少食多餐
6、经常与患者沟通交流，认真倾听患者的诉说
三、肺炎
(一)特点:
淋雨受凉
急性病容，鼻翼煽动，口唇青紫
(二)主要护理诊断:
清理呼吸道无效
气体交换受损
体温过高
活动无耐力
(三)主要护理措施:
1、卧床休息，密切监测体温，注意保暖，保持皮肤清洁干燥
2、高热者采用
物理降温，胸痛者嘱患侧卧位
3、指导患者深呼吸以及有效咳嗽，鼓励患者多喝水，每日饮水量在2000ml以上，痰液粘稠者遵医嘱给予躯体药物或雾化吸入
4、必要时，遵医嘱给予氧气吸入(4---6L/min)
5、给予高热量、高蛋白，丰富维生素，易消化的流质或半流质饮食
6、观察患者有无呼吸困难，皮肤黏膜的色泽和意识状态
四、支气管哮喘
(一)特点:
伴有哮鸣音的发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽(典型症状)，严重者
可出现端坐呼吸，夜间和清晨加重 (二)主要护理诊断:
低效性呼吸型态
体液不足
清理呼吸道无效
恐惧
知识缺乏:缺乏自我检测病情和正确使用吸入器等相关知识 (三)主要护理措施:
1、协助患者取半卧位，或在床头置一小桌，便于其伏桌休息
2、避免接触花
草、地毯、尘埃飞扬等诱因
3、高维生素，清淡流质或半流质饮食，忌食易过敏食物，戒烟酒，鼓励患者
多饮水，每日饮水量2000---3000ml
4、协助患者翻身、拍背，促使痰液排出，痰液粘稠者遵医嘱使用祛痰药物或雾化吸入，无效者可用负压吸引器吸痰，遵医嘱给予氧气吸入(2---4L/min)
5、密切观察生命体征，监测呼吸音、哮鸣音变化
五、肺结核
(一)特点:
午后低热
干咳或含有少量黏液痰、不同程度的咯血
胸痛
(二)主要护理诊断:
营养失调:低于机体需要量
活动无耐力
体温过高
有传染的危险
知识缺乏:缺乏有关结核病的预防、发生发展、治疗护理以及预后的相关知识
(三)主要护理措施:
1、给予高热量、高蛋白、丰富维生素的饮食，大咯血者禁食，小咯血者冷流质饮食
2、高热、明显中毒及咯血者卧床休息，恢复期指导患者合理休息并制定活动计划，合理安排休息，避免劳累
3、加强巡视，观察生命体征、咳嗽、咳痰
六、支气管扩张症
(一)特点:
慢性咳嗽伴有大量脓痰:分层痰
反复咯血
全身中毒症状
(二)主要护理诊断:
清理呼吸道无效
有窒息的危险
营养失调:低于机体需要量
体温过高
焦虑
(三)主要护理措施:
1、提供高热量，高蛋白及丰富维生素的饮食，鼓励患者饮水，每日饮水量2000---2500ml
2、观察患者生命体征、咳嗽、咳痰、咯血情况以及痰液的量、性质
3、指导患者深呼吸、有效咳嗽并轻拍患部痰液粘稠者可进行雾化吸入
4、体位引流，原则是抬高患肺位置，引流支气管开口向下，宜在饭前进行
5、急性感染期卧床休息，大咯血者绝对卧床休息，注意保暖
七、呼吸衰竭
(一)特点:
1、呼吸困难(最早、最突出症状):浅促、点头、体肩呼吸，三凹
征
2、发绀
3、定向力障碍、嗜睡、昏迷 (二)主要护理诊断: 清理呼吸道无效
低效性呼吸型态
自理能力缺陷
营养失调:低于机体需要量语言沟通障碍
(三)主要护理措施: 1、协助患者半卧位
2、鼓励有效咳嗽，对于痰液粘稠病人加强雾化，鼓励患者多饮水，协助翻身拍背
3、I型呼吸衰竭给予较高浓度吸氧(>35%)，II型呼吸衰竭给予低浓度持续吸氧
4、评估患者的呼吸频率、节律和深度，监测生命体征，尤其是血压
八、胸部损伤(气胸)
(一)特点:
胸痛、气促、呼吸困难、休克
(二)主要护理诊断:
气体交换受损
低效性呼吸型态
心排出量减少
焦虑
(三)主要护理措施:
1、开放性气胸立即用无菌敷料封闭胸壁伤口
2、采取半卧位，及时更换体位及活动，保证足够的休息
3、常规给予吸氧，保持呼吸道通畅
4、评估并记录患者生命体征及呼吸状况、胸部运动情况
5、注意患者有无气促、发绀、气管移位、皮下气肿等征象
循环系统
一、心力衰竭(慢性)
(一)特点:
左心衰:呼吸困难(最早、最常见)，活动时加重或发生、咳嗽、咳痰、咯血
右心衰:消化道症状(最常见)，水肿、颈静脉征、肝大和压痛 (二)主要护理诊断:
气体交换受损
体液过多
活动无耐力
(三)主要护理措施:
1、给予2--4L/min的氧气吸入
2、根据患者的心功能情况合理安排休息与活动
3、低热量、低盐、高蛋白、维生素丰富清淡、易消化不产气的食物控制钠盐的摄入
4、监测患者呼吸困难程度、发绀情况、肺啰音的变化等
二、心绞痛
(一)特点:
胸骨体中段或上段出现发作性胸痛或胸部不适、发闷、窒息感、烧灼
样痛或钝痛
(二)主要护理诊断:
疼痛
活动无耐力
焦虑
知识缺乏:缺乏对疾病预防和用药的知识 (三)主要护理措施:
1、观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间
2、发作时立即停止活动，取坐位或平卧位，同时舌下含服硝酸甘油
3、疼痛剧烈者遵医嘱给予止痛剂
4、心绞痛发作时护士应守护在患者身旁，安慰患者
5、生活规律、饮食合理、劳逸结合
6、低热量、低脂肪、低胆固醇、少盐、少糖，适量蛋白质，纤维素
和丰富维生素饮食，少食多餐，三餐规律
三、急性心肌梗死
(一)特点:
疼痛(最早、最突出)性质部位与心绞痛相似，经休息或含服硝酸甘油后无效发病数天前可出现胸闷、乏力、心悸、恶心、心绞痛等先兆 (二)主要护理诊断:
疼痛:胸痛
生活自理能力下降
有便秘的危险
恐惧
(三)主要护理措施:
急性期应绝对卧床休息1--3天，尤其是起病后24小时遵医嘱给予止痛剂观察呼吸、心率、心律、血压以及胸痛的变化，密切观察心电图变化，一旦发现心律失常应及时报告医生
低热量、低脂、低胆固醇、总热量不宜过高，多食富含纤维素和果胶的食物，避免使用刺激性食品，起病后1-3天给予流质防止便秘，注意饮水，指导床上使用便盆排便，遵医嘱使用长期使用缓泻剂
多与患者沟通，了解患者的需要及其感受
四、原发性高血压
(一)特点:
头痛、头晕、头胀、耳鸣、乏力
(二)主要护理诊断:
疼痛:头痛
活动无耐力
有受伤的危险
知识缺乏:缺乏疾病预防、保健和用药知识 (三)主要护理措施:
1、指导患者合理安排休息与活动，避免劳累、情绪激动
2、低盐(<6g/d)、低脂、低热量饮食，减少脂类摄入，限制动物脂肪、
内脏、鱼子
3、定期测量血压、遵医嘱用药
4、保持心态平和，训练自我控制能力
消化系统
一、上消化道出血 (一)特点:
呕血、黑便
(二)主要护理诊断: 体液不足
组织灌注量改变
活动无耐力
知识缺乏
(三)主要护理措施:
1、急性大出血者绝对卧床休息，取平卧位并抬高下肢;呕吐时头偏一侧避免误吸
2、急性大出血者禁食，少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质
3、观察生命体征必要时进行心电监护，观察呕吐物和粪便的色、质、量，记录出入液量
4、大量出血时迅速建立静脉通道补充血容量
二、急性胰腺炎
(一)特点
饱餐后发生持续性钝痛、钻痛或刀割样痛，阵发性加剧 (二)主要护理诊断
1、疼痛:腹痛
2、体液不足
(三)主要护理措施
1、卧床休息，腹痛剧烈者，取屈膝弯腰侧卧位
2、禁食1-3天并进行胃肠减压
3、监测生命体征，神志
4、遵医嘱给予止痛剂，禁用吗啡
5、迅速建立静脉通路，维持循环血量
内分泌系统
一、甲状腺功能亢进症
(一)特点:
1、怕热、多汗、低热
2、甲状腺肿大
3、突眼
(二) 主要护理诊断:
营养失调:低于机体需要量
焦虑
有受伤的危险
(三) 主要护理措施:
1、提供安静、整洁、舒适、凉爽、通风良好的休息环境。
2、给予低盐、高热量、高蛋白、维生素及矿物质丰富的饮食，忌食海带、紫菜等含碘丰富的食物，补充含钾丰富的食物，每天饮水2000-3000ml，避免饮酒、浓茶和咖啡
3、睡前涂抗生素眼膏，眼睑不能闭合着覆盖纱布或眼罩
4、观察生命体征以及BMR的变化，观察有无甲状腺危象的发生
二、糖尿病
(一)特点:
多饮、多食、多尿、体重减轻
(二)主要护理诊断:
营养失调:低于或高于机体需要量
有感染的危险
知识缺乏:缺乏糖尿病的预防和自我护理知识
(三)主要护理措施:
1、保持皮肤、口腔清洁干燥，做好口腔护理，预防感染。
2、定时定量进餐，鼓励摄入纤维素丰富饮食限制钠盐摄入，控制热量摄入
3、监测生命体征、尿量、定期检测血糖，糖化血红蛋白、血脂。
神经系统
一、急性脑血管疾病(脑血栓)
(一)特点:
1、头昏、肢体麻木、无力、
2、三偏综合征和不同程度的意识障碍
(二)主要护理诊断:
躯体移动障碍
语言沟通障碍
焦虑
(三)主要护理措施
1、取平卧位休息，床头抬高15-20?，瘫痪肢体取良肢位，避免搬动，禁用冰袋等冷敷头部
2、低脂、低盐、高蛋白、高维生素及高纤维素饮食，重症者应禁食1-2天
3、协助患者定时翻转身，保持床单位整洁
4、协助卧床患者完成日常活动，防止跌倒和受伤
5、观察意志、瞳孔、生命体征的变化，并检查肌力的变化情况
二、脑出血
(一)特点:
1、情绪激动或活动时发生
2、剧烈头痛、血压升高、意识障碍
(二)主要护理诊断:
急性意识障碍
躯体移动障碍
感知改变
语言沟通障碍
(三)主要护理措施
1、急性期绝对卧床休息，床头抬高15-30?，发病48小时内禁止搬动病人
2、进食24-48小时，根据病情鼻饲流质
3、每日按摩感觉障碍的身体部位
4、观察生命体征、瞳孔、意识障碍程度，观察有无呕血
5、便秘者遵医嘱使用缓泻药，防止用力排便致颅内压增高，对尿失禁或尿潴留患者应留置导尿管
三、蛛网膜下腔出血
(一)特点
有明显诱因
头部劈裂样剧痛
颈项强直，Kernig征、Brudzinski征
(二)主要护理诊断
疼痛:头痛
恐惧
(三)主要护理措施
1、绝对卧床休息4-6周，床头抬高15-30?，避免搬动和过早离床
活动
2、多吃蔬菜、水果，保持大便通畅，避免摄入辛辣、刺激性的食物
3、密切观察意识、瞳孔、生命体征变化
四、颅内压增高及脑疝
(一)特点
1、头痛、呕吐、视神经盘水肿
2、意识障碍
3、小脑幕切迹疝:患侧瞳孔进行性散大，对光反射消失
4、枕骨大孔疝:剧烈头痛、反复呕吐、颈项强直 (二)主要护理诊断
疼痛
清理呼吸道无效
有体液不足的危险
(三)主要护理措施
1、床头抬高15-30?
2、每日补液量不超过2000ml
3、严密监测患者生命体征、意识和瞳孔的变化
五、脑挫裂伤
(一)特点
1、意识障碍
2、头痛呕吐
3、颅内压增高与脑疝表现 (二)主要护理问题
清理呼吸道无效
有感染的危险
体温过高
躯体移动障碍
(三)主要护理措施
1、颅内压增高者患者头抬高15-30?，意识不清昏迷患者取侧卧位
或半俯卧位
2、脑损伤早期胃肠外营养，待肠功能恢复后胃肠内营养，吞咽功能
恢复后经口禁食
3、昏迷患者做好口腔护理
4、定时翻身，保持皮肤清洁干燥，以防压疮
损伤
一、骨折
(一)特点:
畸形、异常活动、骨擦音和骨擦感(专有体征)、疼痛、功能障碍
(二)主要护理诊断
疼痛
躯体活动障碍
有感染的危险
焦虑
(三)主要护理措施
1、抬高患肢及消肿处理
2、调节包扎的松紧度解除压迫
3、转移患者的注意力护理操作时动作要轻柔
4、疼痛剧烈者，遵医嘱使用镇痛药物
二、烧伤
(一)特点:
主要取决于烧伤面积和深度 (二)主要护理诊断:
体液不足
组织完整性受损
有窒息的危险
有感染的危险
营养失调:低于机体需要量 (三)主要护理措施
1、保持呼吸道通畅，必要时做气管切开手术
2、建立静脉输液通道，遵医嘱静脉输入药液
3、严密观察病情变化、监测重要器官的功能，注意保暖
4、严格执行消毒隔离制度，无菌操作
泌尿系统
一、慢性肾小球肾炎
(一)特点:
蛋白尿(必有的表现)、血尿、水肿、高血压 (二)主要护理诊断
体液过多
知识缺乏:缺乏本病防治等方面知识
焦虑
(三)主要护理措施
1、观察生命体征，水肿的程度、部位以及消长情况，记录24h出入
液量，监测肾功能和电解质的情况 2、遵医嘱给予利尿药
二、尿路感染
(一)特点:
1、畏寒、发热
2、膀胱刺激征:尿频、尿急、尿痛
3、腰部钝痛或酸痛
(二)主要护理诊断
体温过高
排尿异常
焦虑
(三)主要护理措施
1、高热者卧床休息，体温超过39度时行物理降温或遵医嘱实施药物降温
2、监测生命体征尤其是体温的变换
3、鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，勤排尿
4、给予高蛋白、维生素丰富和易消化的清淡饮食
目录 第一章内科护理常规总论 (3) 第一节内科一般护理常规 (3) 第二章消化系统疾病护理常规 (3) 第一节消化系统疾病一般护理 (3) 第二节上消化道出血 (4) 第三节胃及十二指肠溃疡 (5) 第四节急性胰腺炎 (7) 第五节溃疡性结肠炎 (8) 第六节肝硬化 (8) 第七节原发性肝癌 (10) 第三章血液系统疾病护理常规 (11) 第一节血液系统疾病一般护理 (11) 第二节营养性贫血 (12) 第三节再生障碍性贫血 (13) 第四节急性白血病 (15) 第五节慢性白血病 (17) 第六节过敏性紫癜 (18) 第七节血小板减少性紫癜 (19) 第四章肾脏系统疾病护理常规 (19) 第一节肾脏系统疾病一般护理 (19) 第二节肾病综合征 (19) 第三节急性肾炎 (21) 第四节急性肾盂肾炎 (21) 第五节急性肾功能衰竭 (22) 第六节尿毒症 (23) 第五章心血管系统疾病护理常规 (24) 第一节心血管系统疾病一般护理 (24) 第二节慢性心功能不全 (25)
第三节急性心功能不全 (27) 第四节心律失常 (27) 第五节心绞痛 (29) 第六节急性心肌梗死 (30) 第七节高血压 (32) 第八节心包炎 (33) 第九节原发性心肌病 (34) 第十节病毒性心肌炎 (36) 第十一节慢性肺源性心脏 (37) 第六章呼吸系统疾病护理常规 (38) 第一节呼吸系统疾病一般护理 (38) 第二节肺炎 (38) 第三节自发性气胸 (40) 第四节支气管哮喘 (41) 第五节支气管扩张咯血 (42) 第六节肺结核 (43) 第七节呼吸衰竭 (44) 第七章代谢性内分泌系统疾病护理常规 (45) 第一节代谢性内分泌系统疾病一般护理 (45) 第二节糖尿病 (45) 第三节糖尿病酮症酸中毒 (47) 第四节甲状腺功能亢进 (48) 第八章神经系统疾病护理常规 (49) 第一节神经系统疾病一般护理 (49) 第二节缺血性脑血管病 (50) 第三节出血性脑血管病 (51) 第四节癫痫 (53) 第五节低钾性周围性瘫护理常规 (54)
内科护理学护理诊断 呼吸系统 一、呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理 1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多有关。 2、气体交换受损与呼吸道痉挛有关。 3、活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。 二、急性呼吸道感染 1、舒适受损：鼻塞、咽痛、流涕与病毒、细菌感染有关。 2、体温过高与病毒、细菌感染有关。 3、清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液粘稠有关。 4、气体交换受损与过敏引起支气管痉挛有关。 5、疼痛：胸痛与咳嗽、气管炎症有关。 三、肺部感染性疾病 1、体温过高与肺部感染有关。 2、清理呼吸道无效与气道分泌物多、痰液粘稠等有关。 3、潜在并发症：感染性休克。 4、气体交换受损与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。 5、疼痛：胸痛与肺部炎症累及壁层胸膜有关。 6、潜在并发症：胸腔积液、肺不张、呼吸衰竭。 四、肺脓肿 1、体温过高与肺组织感染、坏死有关。 2、清理呼吸道无效与痰液黏稠且位置较深有关。 3、气体交换受损与气道内痰液积聚、肺部感染有关。 4、疼痛：胸痛与炎症波及胸膜有关。 五、支气管扩张症 1、清理呼吸道无效与痰液粘稠和无效咳嗽有关。 2、营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗有关。 3、焦虑与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。 4、有感染的危险与痰多、黏稠、不易排出有关。 六、肺结核 1、知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识。 2、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加有关。 3、潜在并发症：大咯血、窒息。 七、支气管哮喘 1、气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症有关。 2、清理呼吸道无效与支气管黏膜水肿、分泌物增多等有关。 3、知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。 4、活动无耐力与缺氧、呼吸困难有关。
常见病病人护理常规目录 1、高热病人护理常规 2、高血压病人护理常规 3、糖尿病病人护理常规 4、冠心病病人护理常规 5、肺炎病人护理常规 6、肠炎病人护理常规 7、急性肺水肿病人护理常规 8、上呼吸道感染病人护理常规 9、支气管炎病人护理常规 10、抢救护理常规 11、呼吸系统疾病护理常规 12、急性扁桃体炎护理常规 13、支气管哮喘护理常规
高热病人护理常规 1、评估病人的体温、脉搏、呼吸、血压和伴随症状；评估病人的体液平衡状况、皮肤弹性和精神状态。 2、监测体温。37.2℃以上者每日测试体温4次，直到体温恢复正常后3天。 3、采取适当的降温措施。体温超过38.5℃，给予物理降温（如冰袋降温、酒精擦浴等），或遵医嘱给予药物（如消炎痛拴、巴米尔、安痛定等）。降温后30分钟复测体温，在体温单上记录。 4、加强监测。了解血常规、出入量、血清电解质等变化。 5、病人的安全管理。高热者嘱病人卧床休息，有谵妄、意识障碍时应加床档，必要时给予肢体约束。在病人大量出汗、食欲不佳及呕吐时，应密切观察有无脱水现象，防止病人虚脱造成跌倒、摔伤等安全隐患。 6、营养支持。提供高维生素、高热量、营养丰富易消化的流食或半流食，鼓励病人多饮水。 7、基础护理。每日根据病情做口腔护理，进食前后漱口；注意皮肤清洁卫生，及时更换病号服，保持干燥；并保持室内空气清新。 8、注意病人心理变化，及时疏导。
高血压病人护理常规 1.保证合理的休息及睡眠，避免劳累提倡适当的体育活动，尤其对心率偏快的轻度高血压病人，进行有氧代谢运动效果较好，如骑自行车、跑步、做体操及打太极拳等，但需注意劳逸结合，避免时间过长的剧烈活动，对自主神经功能紊乱者可适当使用镇静剂。严重的高血压病人应卧床休息，高血压危象者则应绝对卧床，并需在医院内进行观察。 2.心理护理病人多表现有易激动、焦虑及抑郁等心理特点，而精神紧张、情绪激动、不良刺激等因素均与本病密切相关。因此，对待病人应耐心、亲切、和蔼、周到。根据病人特点，有针对性地进行心理疏导。同时，让病人了解控制血压的重要性，帮助病人训练自我控制的能力，参与自身治疗护理方案的制订和实施，指导病人坚持服药，定期复查。 3.饮食护理应选用低盐、低热能、低脂、低胆固醇的清淡易消化饮食。鼓励病人多食水果、蔬菜、戒烟、控制饮酒、咖啡、浓茶等刺激性饮料。对服用排钾利尿剂的病人应注意补充含钾高的食物如蘑菇、香蕉、橘子等。肥胖者应限制热能摄入，控制体重在理想范围之内。 4.病情观察对血压持续增高的病人，应每日测量血压2～3次，并做好记录，必要时测立、坐、卧位血压，掌握血压变化规律。如血压波动过大，要警惕脑出血的发生。如在血压急剧增高的同时，出现头痛、视物模糊、恶心、呕吐、抽搐等症状，应考虑高血压脑病的发生。如出现端坐呼吸、喘憋、紫绀、咳粉红色泡沫痰等，应考虑急性左心衰竭的发生。出现上述各种表现时均应立即送医院进行紧急救治。 5.用药护理服用降压约应从小剂量开始，逐渐加量。同时，密切观察疗效，如血压下降过快，应调整药物剂量。在血压长期控制稳定后，可按医嘱逐渐减量，不得随意停药。某些降压药物可引起体位性低血压，在服药后应卧床2～3小时，必要时协助病人起床，待其坐起片刻，无异常后，方可下床活动。
常用护理诊断名称 知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍 活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状 态。1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物；3）肺部有 啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。 （1和2 为必要依据） 便秘：1）每周排便次数少于3 次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块。 【护理措施】 1、营养失调：低于机体需要量 ①监测并记录病人的进食量 ②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 ③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 ④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 ⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。②记录出入量 ③ 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 ④ 密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 ①多吃含纤维素丰富的食物及水果 ②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 ③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 ④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 ⑤病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 ⑥交待可能会引起便秘的药物。 ⑦指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 ⑧向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 ⑨记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 ①评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 ②根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。
常见疾病与护理诊断
内科护理学 呼吸系统 1、肺炎：体温过高、清理呼吸道无效、潜在并发症：感染性休克 2、支气管扩张症：清理呼吸道无效、潜在并发症：大咯血窒息、营养失调、焦虑、有感染的危险 3、肺结核：知识缺乏、营养失调：低于机体需要量、体温过高、疲乏、有孤独的危险 4、支气管哮喘：气体交换受损、清理呼吸道无效、知识缺乏、活动无耐力、焦虑、潜在并发症：呼吸衰竭、纵隔气肿 5、慢性阻塞性肺疾病（COPD）：气体交换受损、清理呼吸道无效、焦虑、活动无耐力、营养失调：低于机体需要量 6、慢性肺源性心脏病：气体交换受损、清理呼吸道无效、活动无耐力、体液过多、潜在并发症：肺性脑病 循环系统 1、心源性呼吸困难：气体交换受损、活动无耐力
2、慢性心力衰竭：气体交换受损（与左心衰竭致肺淤血有关）、体液过多（与右心衰竭致提静脉淤血、水钠储留、低蛋白血症有关）、活动无耐力（与心排出量下降有关）、潜在并发症：洋地黄中毒 3、心律失常：活动无耐力（与心律失常导致心悸或心排出量减少有关）、潜在并发症：猝死、有受伤的危险（与心律失常引起的头晕、晕厥有关）、焦虑（与心律失常反复发作、疗效欠佳有关）、潜在并发症：心力衰竭、脑栓塞 4、心瓣膜病：体温过高（与风湿活动、并发感染有关）、潜在并发症：心力衰竭、潜在并发症：栓塞、有感染的危险(有机体抵抗力下降有关)、潜在并发症：心律失常、感染性心内膜炎、猝死 5、心绞痛：疼痛：胸痛（与心肌缺血、缺氧有关）、活动无耐力（与心肌氧的供需失调有关）、潜在并发症：心肌梗死、知识缺乏(缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识) 6、心肌梗死：疼痛：胸痛（与心肌缺血坏死有关）、活动无耐力（与心肌氧的供需失调有
第六章感染科常见疾病护理常规 一、感染科一般护理常规 【一般护理】 一、.环境护理： 1. 病房环境保持安静整洁通风良好 2. 不同类型传染病要分开收治,并按疾病的传染特点作好消毒隔离 3. 病房配置血压计,听诊器,严禁不同病房交换或混用,定期消毒 4. 病房配置快速手消,每次护理操作前后和离开病房进行手消毒 5. 患者分泌物呕吐物等用含氯消毒液按比例配制浸泡消毒后及时处理 6. 医疗废物分类放置 7. 根据传染病病原体特点及实验室检查要求,正确采集和送检标本 二、休息:急性期卧床休息,症状消失后逐步恢复活动 三、饮食:清淡易消化低脂肪营养饮食 四、心理护理: 开展心理护理,稳定患者情绪,配合治疗 五、健康宣教:详细介绍病房环境,探视制度,对患者进行消毒隔离指导,疾病知识教育 【专科护理】 加强巡视,密切病情变化,根据疾病临床特点,重点观察体温,热型变化及伴随症状:皮肤颜色皮疹黏膜疹的特点:毒血症,菌血症,败血症.脓毒血症及脱水和呼衰的临床表现 【高热护理】 1. 卧床休息 2. 给予高热量高蛋白高维生素易消化饮食 3. 鼓励多引水,出汗多要补充足够的水分 4. 降温,向患者解释发热原因和降温的措施【皮疹护理】 1. 卧床休息 2. 饮食,避免辛辣食物 3. 观察皮疹性质数量部位的变化几伴随症状 4. 皮肤护理,衣服宽松,床单位整洁,保持皮肤的清洁,用温水擦浴,进碱性肥皂,修剪指甲,皮肤瘙痒避免抓挠,结痂让起自行脱落,不可强行撕脱 【腹泻护理】 1. 观察腹泻次数,量,,性状,评估脱水状况 2. 注意血压,脉搏变化,记录出入量,纠正水电解质失横 3. 卧床休息 4. 肛周皮肤护理,1:5000 高锰酸钾溶液坐浴,局部涂擦凡士林油膏 5. 标本采集,选取脓血,黏液部分,及时送检. 【意识障碍护理】 1. 病情观察,判断意识障碍程度,躁动者作好安全防范,昏迷者进行脑科观察瞳孔,角膜反射,匡 上压痛反应 2. 床头抬高,15_30,头偏向一侧 3. 保持呼吸道通畅,给予氧气吸入,有义齿者取下,出现舌后缀者用 舌钳拉出,并用防舌后缀的口咽通气管保持呼吸道通畅 4. 营养支持,留置胃管性鼻饲 5. 预防并发症护理,加强翻身防压疮,保持口腔,会阴的清洁 【隔离护理】
内科常见疾病护理常规及出院指导 一般护理常规 1.病人入院后由接诊护士根据病情安排床位，危重病人应安置在抢救室或监护室,并及时 通知医师，协助体检,新入院病人建立护理病历,并做好入院介绍。 2.环境:病室保持清洁、整齐、安静、舒适,室内空气保持新鲜，光线充足,保持室温在18℃ －2２℃，湿度５0％—６０％. 3.危重、特殊检查与治疗得病人应卧床休息，根据病情需要采取卧位,病情轻者可适当活 动. 4.新入院病人，应测体温、脉搏、呼吸,每日测量２次，连续三天。体温超过37、5°Ｃ者 每日测量３次，体温超过３8、５°Ｃ应给予物理降温,每4小时测量次1次，待体温恢复正常3天后每日1次。 5.根据病情及生活自理能力得不同，给予分级护理，定时巡视病房,严密观察病人生命体 征，如呼吸、血压、心率、瞳孔、神志等变化及其她临床表现,注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物得不良反应等,发现异常,及时通知医师。 6.根据病情指导饮食，并向病人宣传饮食在治疗疾病与康复中得作用。 7.新入院病人遵医嘱次日晨留取血、尿、粪常规标本及送检. 8.认真执行交接班制度，做到书面交班与床头交接. 9.准确、及时执行医嘱，确保各项治疗计划落实。按病情及护理问题认真实施护理措施, 及时评价护理效果。 10.根据内科各专科疾病特点备齐抢救药品与物品，并熟练掌握各种抢救技术及操作方法. 11.了解患者得心理需求,给予心理支持，耐心细致地做好解释工作,消除顾虑,主动配合治 疗. 12.每日记录粪便次数1次，大便次数增多者或便秘三天者给以处理;每周测体重1次(危重 病人例外）,并记录在体温单上。 13.开展健康教育，针对病人及家属需求进行健康指导，如疾病防病、饮食及用药指导、心 理护理等. 呼吸系统疾病一般护理 1.按内科疾病病人一般护理。 2.休息与体位:重症病人应绝对卧床休息，胸痛者取患侧卧位，大咯血者取平卧，头偏向 一侧,呼吸困难者取半卧位,并给氧气吸入。 3.饮食护理:高蛋白、高维生素、足够热量、无刺激性得饮食。每天饮水１５００ML以上. 4.病情观察:严密观察病情,观察咳痰、咯血得量、性质，呼吸困难得类型，胸闷气短得程 度。
南京脑科医院南京医科大学脑科医院 养冃 神 科 疾 病 标 准 护 理 计 戈y 南京脑科医院 南京医科大学脑科医院
精神科疾病常见相关护理诊断/ 问 题： 精神分裂症： 1、有冲动、伤人、毁物的危险 2、睡眠形态紊乱 3、不合作：拒服药或藏药 4、生活自理能力下降 5、营养失调：低于机体需要量 6、知识缺乏 7、潜在并发症：药物副反应 8、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识 情感性精神障碍： 躁狂症： 1、营养失调：低于机体需要量 2、睡眠形态紊乱 3、排便异常 4 有冲动、伤人、毁物的危险 5、生活自理能力下降 6 知识缺乏 7、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识抑郁症： 1、睡眠形态紊乱 2、营养失调，低于机体需要量 3、排便异常 4、有自伤、自杀的危险 5、生活自理能力下降 6、知识缺乏 7、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识 老年痴呆（阿尔茨海默病、脑血管病所致精神障碍）：睡眠形态紊乱 1、营养失调，低于机体需要量 2、排便障碍
3、有冲动、伤人、毁物的危险 4、语言沟通困难 5、自我照顾能力缺陷 6、知识缺乏 7、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识 精神活性物质（酒精）所致精神障碍： 1、营养失调：低于机体需要量 2、有冲动、伤人、毁物的危险 3、有生命体征改变的危险 4、知识缺乏 5、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识 儿童精神科疾病常见相关护理诊断/ 问 题：精神发育迟滞： 1、生活自理能力不足 2、有受伤的危险 3、营养失调 4、语言沟通障碍 5、社会交往障碍 6、知识缺乏：缺乏促进健康知识 儿童孤独症： 1、营养失调：低于机体需要量 2、有受伤的危险 3、有冲动、伤人、毁物的危险 4、有自伤、自杀的危险 5、生活自理能力不足 6、语言沟通障碍 7、社会交往障碍 8、知识缺乏 多动障碍： 1、营养失调：低于机体需要量 2、有受伤的危险 3、有冲动、伤人、毁物的危险 4、有自伤、自杀的危险
肾病综合征的护理计划 1、概念： 是由多种肾脏疾病引起的具有大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症等共同临床表现得一种综合症。 2、治疗方法： 对症治疗：利尿消肿、减少尿蛋白；抑制免疫与炎症反应：糖皮质激素、细胞毒性药物、环孢素的应用；中医中药治疗。 3、常规检查： 尿液检查、血液检查、肾功能检查、肾B超检查、肾活检病理检查 4、护理目标： 患者水肿程度减轻或消失；能正常进食，营养状况逐步改善；无感染的发生。
尿路感染的护理计划 1、概念： 指致病微生物在尿中繁殖并侵犯泌尿系的任何部位，包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道及前列腺。 2、治疗方法： 抗炎治疗、碱化尿液、去除诱因。 3、常规检查： 尿常规、尿细菌学检查、血液检查、影像学检查 4、护理目标： 患者的尿路刺激症状缓解或消失；患者的体温得到控制，体温恢复正常；患者能掌握自我护理的知识和技能，培养良好的生活方式和行为习惯。
急性肾功能衰竭的护理计划 1、概念： 是由各种原因使肾小球滤过率在数天或数周内迅速下降达正常值50%以下，血尿素氮及肌酐迅速上升，引起电解质及酸碱平衡失调和急性尿毒症症状。 2、治疗方法： 纠正可逆病因；防止脱水和电解质紊乱；纠正酸中毒；积极控制感染。 3、实验室检查： 血液检查、尿液检查、影像学检查、肾活检 4、护理目标： 维持患者正常液体量、皮下水肿消退、尿量增加；患者营养状况得到改善或维持；患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理；患者未发生相关并发症，或并发症发生后得到及时治疗和处理；患者在抵抗力有所提高，未发生感染并发症。
慢性肾衰竭的护理计划 1、概念： 是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种慢性肾脏疾病持续发展而导致的肾功能缓慢进行性减退，主要表现为代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状，又称尿毒症。 2、治疗方法： 非透析治疗：避免劳累、饮食疗法、纠正水电解质代谢紊乱、对症治疗、延缓肾衰竭病程发展；透析治疗：血液透析、腹膜透析、肾移植。 3、实验室检查： 血常规、尿常规、血生化检查、肾功能检查、B超 4、护理目标： 患者身体营养状况有所改善，抵抗力增强；情绪稳定，积极面对治疗、生活及工作；能保证自主活动能力，自身进行生活照料；不经常发生感染或能够控制感染；达到平衡状态，无水肿、高血压及心力衰竭发生；保持皮肤完整性。
第一章常见护理常规 肿瘤患者一般护理常规 （一）评估要点 评估患者病情、一般情况及其对疾病的认知程度，心理状态及社会支持。了解相关检查结果，做好入院指导。 （二）护理要点 1.患者入院后，按病情轻重及不同病证分别送至指定床位，向患者介绍环境和制度，介绍主管医生、护士。测体温、脉搏、呼吸、血压、脉搏、体重等，通知相关医生。 2.心理护理：在各种疾病中，很少有如癌症给人以巨大的精神压力，癌症不仅影响一个人的正常生活，也危害家庭，不仅破坏机体正常功能，也可造成身体形象的改变，以及病人在家庭中角色的转换，加重了恐惧、有罪、愤怒、抑郁、绝望等情绪反应，这些消极情绪对免疫功能有抑制作用，致使癌细胞活跃，肿瘤发展。因此，给予病人心理安慰，帮助建立积极的情绪，锻炼坚强的意志和对生活充满希望，是战胜癌症的精神支柱。 3.病室保持清洁、安静、空气流通，根据病症特点调节适宜的温度。 4.新患者入院后，每日测体温、脉搏、呼吸4次，连续3日：体温在37.5℃以上者每日测4次：体温达39℃以上者，每日4h次体温1次，体温恢复正常3日后改为每日1次。每日记录二便一次，每周测体重1次。 5.肿瘤轻症患者应鼓励参加适应体力的活动，晚期重症者应卧床休息。当血小板计数＜50×109/L时实施预防出血的措施。当血小板计数＜20×109/L时，严格卧床，限制活动，防止摔伤。 6.24h内留取三大常规标本送检。 7.输液时加强巡视，严防药液外渗，如有外渗应立即处理。 8.做好口腔护理工作。 9.维护病人最佳营养状态：表现为摄入足够的热量，出入量平衡，皮肤弹性好。 10.做好呕吐护理。剧烈偶吐时应及时汇报医生，并严密观察水电解质酸碱紊乱情况。 11.做好肛周护理。如有便秘及腹泻及时处理。 12.白细胞低的病人进行保护性隔离。 13.遵医嘱按WHO制定的三阶梯止痛方案进行疼痛治疗，并做好疼痛护理。 （三）出院指导 出院前做好出院指导，如疾病防治，饮食，用药指导，放射野皮肤护理指导，放射性口腔黏膜反应护理指导，头颈部放疗患者坚持张口锻炼方法，及定期随访。
常见疾病护理诊断措施 呼吸系统 一、慢性阻塞性肺疾病(COPD) (一)特点: 1、慢性支气管炎表现(咳嗽、咳痰、喘息)反复发作伴进行性加重 的呼吸困难 2、桶状胸 (二)主要护理诊断: 气体交换受损 清理呼吸道无效 活动无耐力 焦虑 (三)主要护理措施: 1、指导患者有效咳嗽、咳痰;痰液粘稠者遵医嘱使用祛痰药物或雾 化吸入，进行背部叩击，促进排痰 2、采取坐位或立位，也可采取屈膝俯卧位 3、教会患者如何进行缩唇呼吸和腹式呼吸的训练 4、遵医嘱给予持续低流量(1---2L/min)、低浓度(25%---29%)持续吸氧，每天不少于15小时 5、观察患者生命体征，咳嗽、咳痰及呼吸困难的情况 6、给予高热量、高蛋白、丰富维生素的饮食，避免产气食物，保证足够的饮水量 7、病情缓解期间，注意全身运动锻炼，以患者不感到疲劳为宜 二、慢性肺源性心脏病
(一)特点: 1、夜间呼吸困难加重，出现神志恍惚，谵妄，躁动等肺性脑病表现 2、发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，重者可有腹水 (二)主要护理诊断: 清理呼吸道无效 气体交换受损 清理呼吸道无效 体液过多 活动无耐力 睡眠形态紊乱 (三)主要护理措施: 1、保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，定时更换体位，翻身拍背 2、遵医嘱给予持续低流量(1---2L/min)、低浓度(25%---29%)吸氧 3、观察患者呼吸困难的程度、发绀、水肿等情况，定期监测和记录生命体征 4、有水肿的病人宜限水、盐摄入，准确记录出入液量，体重变化 5、应摄入高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食，少食多餐 6、经常与患者沟通交流，认真倾听患者的诉说 三、肺炎 (一)特点: 淋雨受凉 急性病容，鼻翼煽动，口唇青紫 (二)主要护理诊断: 清理呼吸道无效 气体交换受损
一、锁骨骨折护理常规 一、疾病概述 锁骨骨折多发生于锁骨外、中1/3交界外，是常见的骨折之一，约占全身骨折的6%，患者多为儿童和青状年。间接与直接暴力均可引起锁骨骨折，但间接暴力较多，直接外力，如从前方打击、撞击锁骨，或摔倒时肩部直接着地，均可造成锁骨骨折。摔倒时手掌着地，外力通过前臂、上臂传导至肩，再传至锁骨，遭受间接外力和剪切应力也可造成骨折。 二、一般护理 （一）按骨科疾病一般护理常规护理。 （二）评估患者生命体征，受伤的原因、时间；受伤的姿势；外力的方式、性质；骨折的轻重程度；有无疼痛，疼痛的部位、程度及性质。 （三）给予易消化、高蛋白质、含维生素及纤维素食物。 （四）必要时按医嘱给予适量镇痛剂，保证患者充分休息。 （五）做好生活护理及心理护理。 三、专科护理 （一）体位护理 局部制动固定后，取半卧位或平卧位，避免侧卧位，以防外固定松动。卧位休息时应去枕仰平卧于硬板床上，两肩胛间垫一窄枕以使两肩后伸、外展，维持良好的复位位置。复位后，站立时保持挺胸提肩；坐或行走时，用前臂吊带悬吊患侧上肢屈肘成90度直角，有利于静脉回流，减轻疼痛，减轻肿胀。局部未加固定的病人，应嘱其不可随便更换卧位。 （二）病情观察 1、密切观察生命体征以及伤口渗血情况。 2、注意观察上肢皮肤颜色是否有发白或青紫，有麻木感，是否有桡动脉搏动减弱或消失，如果有以上症状，表示有腋部神经血管受压，应指导患者双手叉腰，使双肩尽量外展，后伸，如症状没有缓解，立即报告值班医生调整固定的松紧度，直至症状解除为止。 （三）功能锻炼 1、向病人解释功能锻炼的目的是促进气血运行，防止患肢肿胀，避免肩关节僵凝，以取得病人配合。 2、正确适时指导病人功能锻炼。 ①骨折早期整复固定1-2周。可以练习手部及腕、肘关节的各种活动。如：“抓空增力”、“左右 侧屈”、“掌屈背伸”、“托手屈肘”、“肘部伸曲”。 ②骨折中期整复固定2-3周。左肩部后伸活动（左“∞”字绷带固定或三角巾固定下），如“屈肘 耸肩”、“外展指路”、后伸探背“、”弯腰划圈“等 ③骨折后期整复固定3-4周。可逐渐做肩关节的各种活动。重点是外展和旋转活动。“外展指路 “、”弯腰划圈“、”上肢回旋“等。 四、健康教育 (一)锁骨骨折复位固定后，极少发生骨折不愈合，即使复位稍差，骨折畸形愈合，也不影响上肢功能， 应先向病人及家属说明情况。 (二)复位固定后即出院的病人，应告诉其保持正确姿势，早期禁止做肩前屈动作，防止骨折移位，解除 外固定出院的病人，应告诉其全面练习肩关节活动的要求。首先分别练习肩关节每个方向的动作，重点练习薄弱方面如肩前屈，活动方位由小到大，次数由少到多，然后进行各方面动作的综合练习，如肩关
脑梗塞的并发症和护理 1、心肌梗死是脑梗塞的常见并发症。如发现有心肌梗死，应对应心脑血管病症采取同时治疗方案。安排在安静的病房，减少探视。给予低盐低脂饮食，切忌饱餐。多吃水果蔬菜，保持大便通畅。密切观察血压、心率、呼吸、神志、表情、面色、出汗、尿量、末梢循环情况等。如休克病人取休克卧位。在应用抗凝剂治疗期间密切观察有无出血倾向。严密观察心电图变化。 2、肺部感染是脑梗塞病人最常见的并发症。肺部感染成为脑梗塞的最主要的致死因素。对意识清醒者，应鼓励患者在分泌物多时，先深吸一口气，然后用力咳嗽，尽量将痰液咳出。在病情许可时尽早取半坐卧位，对昏迷的病人，应将其头部偏向一侧，及时吸痰，防止痰液、呕吐物阻塞呼吸道引起窒息。定时协助患者翻身拍背，排除痰液。痰液粘稠时，给予雾化吸入。褥出现呼吸功能障碍者，应采取鼻饲饮食，两次喂食之间加喂水一次，防止呛咳引起吸入性肺炎。 3、尿路感染。鼓励病人多饮水，对于尿潴留或尿失禁的患者行留置导尿，留置尿管期间每日行膀胱冲洗，定期更换尿袋。每日行会阴护理两次，按时留尿送检，警惕泌尿系感染。 4、肾功能不全。肾功能不全患者饮食上应该注意营养均衡，保证充足的营养供应，不要吃太油腻的食物，控制食盐的摄入量，饮食以清淡和易消化为主，避免辛辣刺激性食物和调味品，控制蛋白质摄入量以减轻肾脏负担，每天饮水量也应该限制，此外还需要注意维生素和矿物质的补充。肾衰竭患者会出现四肢酸痛和疲倦乏力等症状，因此需要保证充足的休息和睡眠，给患者提供一个安静舒适的环境，保证室内的卫生和适宜温度，经常开窗通风，卧床者需要定时翻身，防
止褥疮的发生，在病情稳定后可以适当参加一些日常活动，但是以不感到劳累为宜。 5、褥疮。a、避免局部组织长期受压。定时翻身，鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡。保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕、海绵垫等。b、避免摩擦力和剪切力作用。保持床单被服清洁、平整。协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上垫软纸。c、避免局部潮湿等不良刺激。对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂塞肤润或凡士林软膏。d、促进局部血液循环。经常检查按摩受压部位，定期为患者温水擦浴。e、改善机体营养状况及积极治疗原发病。对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。 6、关节挛缩。将肢体摆放功能位，给予肢体按摩，加强功能锻炼。 7、应激性溃疡。出血期间禁食，出血停止后先从流质饮食开始，慢慢过渡到半流质饮食，然后是软食，且少食多餐，多喝鲜奶，必要时静脉高营养。体位绝对休息。意识不清出血时，平卧头偏向一侧，防止窒息。必要时遵医嘱用药。 8、继发性癫痫。要注意应避免一切癫痫诱发因素。像过饥、过饱、睡眠不足、情绪激动，思想紧张，过度疲劳，使用兴奋药物、刺激性的食物等都是需要积极避免的，以免发生意外，诱发癫痫的发作。同时像高空、高温、驾驶、水上作业等危险性的工作要尽力的避免。平时注意事项，不能骤减或停服药物，以免引
心内科常见护理诊断 一、心输出量减少 相关因素1、前后负荷增加或减少2、后负荷增加3、心肌收缩力降低 4、心动过速或过缓 5、心瓣闭锁不全 评估1、评估心输出量减少的指征2、监测并记录心衰病人的早期症状和体征 3、测量生命体征 4、观察周围血管灌注不良的症状：出汗、脉细数、皮肤发凉、失眠、头晕、 毛细血管充盈度差、陈—施呼吸5、监测右心衰竭产生的体静脉充血增强的迹象：颈静脉怒张、腹水、眼眶水肿、肝肿大6、测量并记录尿量7、评估肺呼吸和喘鸣音 措施1、让病人卧床休息，限制活动2、遵医嘱严格限制液体入量，记录液体出入量，维持液体平衡，输液速度不超过20-30滴/分3、遵医嘱给予利尿剂，监测有无电解质失调4、提供病人一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充分休息5、根据病情给予适当的体位6、吸氧7、必要时每日称体重 8、限制盐和水的摄入量9、遵医嘱给下列药物，如利尿剂、强心剂、扩血管药物，血管紧张素抑制剂、 抗心律失常药，同时观察药物的疗效及毒副作用 二、体液过多 相关因素1、排尿量减少继发于心力衰竭2、饮食不当3、腹水继发于心衰/肾衰 措施1、抬高床头，半卧位2、详细记录24h液体出入量，维持体液平衡，限制一天摄入包括食物中钠的摄入，给予低盐、高蛋白饮食3、遵医嘱给予强心、利尿药4、鼓励病人经常自己翻身，保持床上有床档，下地活动时有扶手或拐杖5、每日称体重 三、潜在并发症：电解质紊乱 危险因素1、体液总量增加导致电解质浓度降低2、肾灌注量减少导致钾、钠的再吸收增加 3、利尿治疗增加了体液及钾、钠的排泄 4、低钠饮食 措施A\低钠血症1、遵医嘱限盐，提供饮食指导2、遵医嘱给利尿剂，并监测效果 B、低钾血症1、遵医嘱口服或静脉补液，口服补液应在饭后或进餐时，以减少胃肠道的刺激2、鼓励病人多吃富含钾的食物如：葡萄干、香蕉、马铃薯 四、活动无耐力 相关因素1、心输出量下降2、病情恶化 措施1、根据心功能的分级决定病人的活动量2、逐渐增加活动量，避免使心脏负荷突然增加3、教会病人使用环境中的辅助设施，以增加活动耐力和自理程度 4、在病人活动量允许的范围内，让病人尽可能自理，并为病人自理活动提供方便条件 5、病人 活动时给予情感上的支持，以减轻焦虑及恐惧6、吸氧 五、缺乏知识 相关因素1、对疾病及治疗不熟悉2、焦虑3、信息缺乏 措施1、教会病人疾病知识、药物的作用、治疗的重要性、常见症状 2、活动量要适宜，以不引起心慌、气短、呼吸困难等症状为原则，避免劳累 3、保持室内空气新鲜，注意保暖预防感冒，保持乐观情绪，避免情绪激动 4、进高蛋白、高维生素、易消化饮食避免过饱，限制钠盐摄入，肥胖者要减轻体重，禁刺激性食物， 戒烟酒5、定期复查6、鼓励病人/家属提问题 六、气体交换受损 急性心功能不全（急性肺水肿/肺淤血） 相关因素1、肺静脉淤血2、肺泡—毛细血管床改变 措施1、让病人半坐位，双腿下垂，以利于呼吸盒减少静脉回心血量2、鼓励病人尽量做缓慢的深呼吸，协助病人咳嗽，必要时吸痰3、遵医嘱给病人20%——50%的酒精湿化吸氧 4、遵医嘱给药：吗啡、硝酸酯类、利尿剂、氨茶碱 心源性休克 相关因素1、血流改变2、毛细血管—肺泡膜的改变 措施1、抬高床头以利于病人呼吸2、吸氧3、必要时吸痰 七、疼痛 相关因素：1、心肌缺血缺氧2、高血压 措施1、卧床休息2、吸氧3、遵医嘱给药：硝酸甘油、吗啡或杜冷丁，降压药 4、必要时给予心电监护 5、严密观察病情变化，并记录 八、潜在并发症：心脏骤停 措施1、立即进行心外心脏按压2、如出现室速或室颤，应立即给予电除颤 3、建立静脉通路，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒 4、保持呼吸道通畅，给氧 5、迅速准确地配合抢救 6、做好抢救记录
腹外疝护理常规 按外科疾病手术一般护理常规 【护理评估】 1、了解患者健康史，评估患者是否吸烟，有无咳嗽、便秘、手术等病史，是否腹外疝反复发作。 2、评估疝的大小、质地、有无压痛、是否回纳、有无肠梗阻或肠绞窄征象。 3、评估患者对腹外疝知识掌握程度，有无焦虑等心理。 【护理措施】 1、术前护理 (1)减低或消除导致腹内压增高的因素，积极治疗原发病。 (2)嘱患者休息，疝块较大者嘱其多卧床休息。 (3)观察腹部情况，注意是否有疝块突然增大、紧张、发硬、触痛、不能回纳等嵌顿疝的发生。 (4)稳定患者情绪，向其讲解手术目的、方法、注意事项；如需用无张力补片修补，告知该材料的优点及费用等。 2、术后护理 (1)取平卧位，膝下垫一软枕，以减少切口张力，次日改半坐卧位。 (2)术后6～12小时若无恶心、呕吐，可进流质，次日可进软食或普食。行肠切除吻合术者需待肠道功能恢复后进流质、再过渡到半流质、普食。 (3)采用传统术式者，术后3～5天可离床活动；行无张力疝修补术者，术后可早期离床活动。 (4)监测生命体征，观察切口有无红肿疼痛、阴囊有无水肿，必要时托起阴囊。 (5)防止腹内压增高。咳嗽时协助患者用手按压切口；尿潴留者导尿；便秘者及早给缓泻剂。 (6)预防切口感染，保持伤口敷料清洁干燥。 【健康指导】 1、出院后适当休息，逐渐增加活动量，3个月内避免重体力劳动。 2、多吃营养丰富的食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。 3、预防和及时治疗可导致腹内压增高的各种疾病。 4、若疝复发，及早诊治。
急性阑尾炎护理常规 按外科疾病手术一般护理常规 【护理评估】 1、评估患者发生腹痛的时间、部位、性质、程度及范围，有无转移性右下腹痛。 2、评估患者全身情况，了解是否有乏力、脉速、寒战、高热及感染性休克。 3、了解患者血常规，有无白细胞计数增高。 4、了解患者对急性阑尾炎的治疗知晓情况，评估患者有无焦虑和恐惧心理。 【护理措施】 1、术前护理 (1)介绍与疾病有关的知识，讲解手术的必要性，稳定患者情绪。 (2)加强病情观察，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意腹部体征，禁用止痛剂。 (3)避免增加肠内压力，禁饮、禁食，给予抗炎补液，禁用泻药及灌肠。禁用止痛药或热敷，以免掩盖病情。 2、术后护理 (1)了解麻醉和手术方式以及术中情况。密切监测生命体征及腹部体征变化。 (2)全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，改为半坐卧位。鼓励患者早期下床活动，预防术后肠粘连。 (3)术后禁食，遵医嘱予以静脉补液、抗炎。待肠蠕动恢复、肛门排气后，可由流质过渡到半流、普食。 (4)观察有无切口感染、粘连性肠梗阻、术后出血、腹腔感染、阑尾残株炎、粪瘘等并发症发生。若有异常，及时通知医生处理。 【健康指导】 1、指导患者术后饮食要循序渐进，摄营养丰富的饮食；非手术治疗者，解释禁食目的。 2、介绍早期离床活动的意义，鼓励患者尽早下床活动。促进肠蠕动，以防肠粘连。 3、患者出院后，若出现腹痛、腹胀，及时就诊。 4、手术后1-2个月内，避免剧烈活动和重体力劳动。
呼吸系统 1、肺炎：体温过高、清理呼吸道无效、潜在并发症：感染性休克 2、支气管扩张症：清理呼吸道无效、潜在并发症：大咯血窒息、营养失调、焦虑、 有感染的危险 3、肺结核：知识缺乏、营养失调：低于机体需要量、体温过高、疲乏、有孤独的 危险 4、支气管哮喘：气体交换受损、清理呼吸道无效、知识缺乏、活动无耐力、焦虑、 潜在并发症：呼吸衰竭、纵隔气肿 5、慢性阻塞性肺疾病（COPD）：气体交换受损、清理呼吸道无效、焦虑、活动无耐 力、营养失调：低于机体需要量 6、慢性肺源性心脏病：气体交换受损、清理呼吸道无效、活动无耐力、体液过多、 潜在并发症：肺性脑病 循环系统 1、心源性呼吸困难：气体交换受损、活动无耐力 2、慢性心力衰竭：气体交换受损（与左心衰竭致肺淤血有关）、体液过多（与右心衰竭 致提静脉淤血、水钠储留、低蛋白血症有关）、活动无耐力（与心排出量下降有关）、潜在并发症：洋地黄中毒 3、心律失常：活动无耐力（与心律失常导致心悸或心排出量减少有关）、潜在并发症： 猝死、有受伤的危险（与心律失常引起的头晕、晕厥有关）、焦虑（与心律失常反复发作、疗效欠佳有关）、潜在并发症：心力衰竭、脑栓塞 4、心瓣膜病：体温过高（与风湿活动、并发感染有关）、潜在并发症：心力衰竭、潜 在并发症：栓塞、有感染的危险(有机体抵抗力下降有关)、潜在并发症：心律失常、感染性心内膜炎、猝死 5、心绞痛：疼痛：胸痛（与心肌缺血、缺氧有关）、活动无耐力（与心肌氧的供需失调 有关）、潜在并发症：心肌梗死、知识缺乏(缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识)
6、心肌梗死：疼痛：胸痛（与心肌缺血坏死有关）、活动无耐力（与心肌氧的供需失调 有关）、有便秘的危险（与进食少、活动少、不习惯床上排便有关）、潜在并发症：猝死、心力衰竭 7、原发性高血压：疼痛：头痛（与血压升高有关）、有受伤的危险（与头晕、视力模糊、 意识改变或发生直立性低血压有关）、潜在并发症：高血压急症、营养失调：高于机体需要量（与摄入过多，缺乏运动有关）、焦虑（与血压控制不满意、已发生并发症有关）、知识缺乏（缺乏疾病预防、保健知识和高血压用药知识） 8、病毒性心肌炎：活动无耐力（与心肌受损、并发心律失常或心力衰竭有关）、潜在并 发症：心律失常、心力衰竭、焦虑（与担心预后、学习和前途有关）、知识缺乏（缺乏配合治疗等方面的知识） 消化系统 1、慢性胃炎：疼痛：腹痛（与胃黏膜炎性病变有关）、营养失调：低于机体需要量（与 畏食、消化吸收不良等有关）、焦虑（与病情反复、病程迁延有关）、知识缺乏（缺乏对慢性胃炎病因和预防知识的了解） 2、消化性溃疡：疼痛：腹痛（与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关）、营养失 调：低于机体需要量（与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关）、焦虑（与病情反复、病程迁延有关）、知识缺乏（缺乏对慢性胃炎病因和预防知识的了解）、潜在并发症：上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻、癌变 3、肝硬化：营养失调：低于机体需要量（与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化 和吸收障碍有关）、体液过多（与肝功能减退、门静脉高压引起钠水储留有关）、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、有皮肤完整性受损的危险（与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关）、有感染的危险（与机体抵抗力低下、门静脉侧支循环开放等因素有关） 4、肝性脑病：意识障碍（与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关）、营养失 调：低于机体需要量（与肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入有关）、活动无耐力（与肝功能减退、营养摄入不足有关）、有感染的危险（与长期卧床、营养失调、
第三节、骨科疾病护理常规 第一节牵引术 一、保持患者舒适。头部稍抬高，腰部可适当垫软枕，冬季注意保暖。 二、注意倾听患者主诉，观察患肢血液循环、肢端皮肤颜色、温度、动脉搏动及患肢肢体活动情况 三、经常检查牵引带是否松散或脱落，防止牵引锤接触地面、牵引绳断裂或滑脱，保持患肢处于正常的牵引体位；牵引重量适度。 四、行皮肤牵引时，注意牵引部位皮肤有无炎症或水疱；检查胶布是否脱落。 五、骨牵引时应保持钉或针眼处的清洁干燥，保持皮肤及床铺的清洁，不要触摸或移动牵引针，每日在牵引针孔处滴75％酒精两次。 六、防止关节强直及肌肉萎缩。教会患者有规律的功能锻炼，如手指、足趾、踝关节及股四头肌运动。 七、防止足下垂。可用托脚板托起。 八、加强基础护理，防止并发症。经常按摩受压部位；鼓励患者深呼吸及用力咳嗽；多饮水，多吃水果和粗纤维食物并指导按摩腹部，增加肠蠕动，必要时遵医嘱给予缓泻剂；定时活动肢体，促进静脉血回流，防止血栓性静脉炎。 第二节石膏固定术 一、抬高患肢，以利静脉血液和淋巴回流，减轻肢体肿胀。 二、认真听取患者主诉，检查肢端温度、颜色、肿胀、感觉及运动情况，发现异常及时报告。经常检查石膏边缘及骨突处，防止受压。 三、石膏未干时勿搬动、勿按压，石膏完全干固后应按其凸凹的形状垫 好枕头。 四、手术后及有创口的患者，如发现石膏被血或脓液浸透，应及时处理。 五、保持石膏清洁，防止石膏被水、尿、粪便等分泌物浸渍和污染。 六、注意功能锻炼，提醒或指导患者作石膏内固定肢体的等长肌肉收缩运动，情况许可时，鼓励下床活动。 第三节脊柱骨折合并脊髓损伤 一、平卧硬板床，垫软褥或气垫床。搬动时固定颈部、腰部，保持脊柱生理曲度，呈轴线翻身。 二、严密观察生命体征、肢体感觉及四肢肌力、截瘫平面情况。 三、保持呼吸道通畅 1、指导患者进行呼吸锻炼，增加胸壁运动。 2、及时清除气道内分泌物，鼓励患者每日主动咳嗽、深呼吸，指导有效咳嗽，防止肺部感染。因呼吸肌麻痹所致呼吸困难时，可用呼吸机辅助呼吸，
急诊科危重病人护理常规 危重患者一般护理常规 1.急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室，并立即通知医生。 2．对意识清醒的患者，首先要进行精神安慰，解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪，使之积极配合抢救。向患者及家属介绍急诊室有关制度及环境。 3.保持室内环境安静、空气流通。并根据病例性质，调节温湿度。每日定时空气消毒。 4.建立急诊病历、测体温、脉搏、呼吸，每日2次，连续3次，体温在37.5℃以上者，每天测3次，体温正常后改为每日1次。 5.密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等情况，做好记录，发现病情突变时，立即给予应急对症处理，同时报告医师，并做好抢救的准备工作。 6. 建立有效的静脉通道，做好输液、给药、输血及相应准备。 7. 在配合抢救过程中，必须严肃，认真、迅速、及时、准确，各项操作按正规要求执行，做好记录，注明执行时间。 8. 随时检查各种导管是否通畅，发现异常，及时处理，并注意观察引流物的量、色、味和性质，做好记录。 9. 根据病情，给予正确的卧位。对烦躁不安者宜加床栏或用约束带
妥善固定，防止发生意外。 10 对疑似服毒、诊断不明的患者，按病情及时收集各类相应标本（呕吐物、尿液等）送检。 11. 对诊断不明的服痛患者禁用止痛剂。 12. 发现传染病应及时做好隔离消毒和传染病报告。 13. 凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在抢救的同时，应及时向有关部门报告。 14.手术患者做好术前皮肤准备及药物过敏试验，做好记录，通知手术室。 15.凡转科、转院的垂危患者应做好护送及交班工作。 16.做好晨晚间护理，保持床单整洁、舒适。做好口腔、皮肤护理，预防并发症。 17.出院患者应予以出院指导，床单做好终末处理。 高热 因外感六淫、疫疠之毒及饮食不洁等所致。以体温升高在39℃以上为主要临床表现，病位在表或在里。 一、护理评估 1、生命体征，伴随症状及生活自理能力。 2、心理社会状况。 3、辩证：表热证、半表半里证、里热证。 二、护理要点