鼻内镜下泪囊鼻腔造口术
张立强
济南市文化西路107号，山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科，济南，250012
摘要本文从泪道系统的解剖、术前评估、手术方法、术后效果及其影响因素等方面对鼻内镜下泪囊鼻腔造口术进行了介绍。泪囊上界可达中鼻甲前穹隆部上方平均达8mm。选择手术病例时需排除泪点和泪小管的病变，否则会影响手术成功率。骨窗要尽量开大，对防止术后泪囊造口的闭锁。通过一系列措施减少创面和骨质裸露有助于使刀口尽快愈合。精细的操
作和准确定位是减少手术并发症的重要措施。
关键词鼻内镜泪囊炎外科手术
近年来，随着鼻内镜技术的发展，该技术已经延伸到了越来越多的鼻眼相关疾病的治疗领域。既往慢性泪囊炎的手术治疗主要由眼科医生从鼻外途径进行，这样，患者面部会遗留皮肤切口瘢痕，而且，由于从鼻外切口进行手术时，泪囊与鼻腔粘膜的吻合口暴露不清楚，有时造口可能通到了前组筛窦中。同时，对合并鼻窦炎的患者，由于不能同期进行处理，也影响了手术的成功率。鼻内镜技术的引进，使泪囊手术在直视下很方便地进行，简化了手术操作，术后效果也得到了提高。本文结合国内外文献，就鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的相关问
题进行了介绍。
一．鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的应用解剖
泪液主要由位于眼眶外上方隐窝内的泪腺分泌。由深层的粘液层和浅层的油脂层组成的薄薄的泪膜在眼球暴露面形成了一层保护膜。泪液汇聚于内睑缘，在此经上下泪点的开口引流进入泪小管。泪小管起始段的2mm与睑缘垂直，而其远端8mm则与眼睑平行，下行于内眦韧带深面最后进入泪囊。大多数情况下，上下泪小管在进入泪囊前汇聚成泪总管。
泪囊位于卵圆形的泪囊窝内，该窝高约15mm，宽约10mm。上颌骨额突较厚的骨质构成泪前嵴，是泪囊窝的前缘。与此相反，菲薄的泪骨形成泪后嵴，为泪囊窝的后界。上颌骨额突与泪骨于垂直跨越泪囊的纵行骨縫处融合。
泪囊的下端在其进入由上颌骨、泪骨及下鼻甲骨组成的骨性鼻泪管时逐渐变细。鼻泪管在骨管内行程约12mm，然后与位于下鼻甲下方开口于下鼻道的内长约5mm的膜性鼻泪管相连。鼻泪管开口于位于下鼻道前中1/3交界处，距下鼻甲前端约8mm，距前鼻嵴约2 9mm。该处常有粘膜瓣覆盖，称为Hasner 瓣膜，该瓣膜有助于防止鼻腔分泌物返流。
从鼻腔内观察，泪囊位于中鼻甲前方鼻腔外侧壁骨质下，其后界常延伸至中鼻甲的下方，上颌线之后。关于泪囊的上界，早期研究认为在中鼻甲与鼻腔外侧壁附着处上方少许延伸。近期研究表明，泪囊上界可达中鼻甲前穹隆部上方平均8mm。这样，鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术时，鼻腔粘膜切口和去除骨质的范围需相应向上延伸。否则，不易打开全部泪囊，影响手术的成功率。上颌骨额突前方即为面部软组织，手术中将上颌骨额突骨质去除后，如果遇到小泪囊或周围有瘢痕时，定位泪囊会有些困难，有时可将面部软组织误以为泪囊切开，引起面部软组织的感染或面部皮肤皮下瘀血。
二．术前准备评估及手术适应证
所有患者术前均需经眼科医生进行详细的评估检查，以排除引起泪液过多的其他疾病，常见的有：泪小点瘢痕狭窄或闭塞，泪小管狭窄或闭塞，结膜炎或睑炎，眼睑错位，后者可使泪小点不在其原始位置，因而收集泪液困难。以探针经泪小点向内探查，如探针受到的阻挡是软性的，则可能存在泪小管的狭窄或阻塞，如探针受到的阻挡是硬性的，说明探针已达泪囊的内侧骨壁，提示泪小管是通畅的。对泪囊的评估需行泪囊造影和CT检查。泪囊造影可反映泪囊的大小，CT检查则可反映泪囊周围骨质的厚薄，骨性泪囊壁的大小以及有无合并慢性鼻窦炎，这对于术者制定手术方案准确评估术中可能遇到的困难有重要参考价值，对
于有前期鼻窦手术史者尤为重要。泪囊评估完成后，再通过琼斯染料试验检查是否存在鼻泪管阻塞。需要注意的是，部分患者可能并不存在泪道系统的解剖阻塞，而是一种功能性阻塞，当有症状的患者在泪囊造影正常时，同位素扫描可帮助确认功能性阻塞。如果同位素扫描确认鼻腔内没有同位素进入，则可明确功能性鼻泪管阻塞。这些患者行鼻内镜下鼻腔泪囊造孔
术效果较单纯解剖性阻塞者差些。
患者术前还需行鼻内镜检查，以评估有无鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻窦炎及鼻肿瘤的情况存在。这些可在泪囊手术的同时一并进行处理，以保证泪囊手术的成功率。
综合考虑以上因素，鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术的手术适应证为：慢性泪囊炎、泪囊粘液囊肿、泪囊结石等。此外，因切除鼻部肿瘤所需而切除鼻泪管后有时也可行泪囊鼻腔造口术，以防止术后发生泪囊炎。禁忌证为：泪小管狭窄阻塞、泪点狭窄阻塞及鼻腔鼻窦存在急
性炎症。
三．手术方法
1 麻醉：全麻或局部麻醉均可。
2 粘膜瓣切口：第一个水平切口在中鼻甲前穹隆部上方8-10毫米处，入刀处位于中鼻甲前穹隆向后约3毫米，切口向前约10毫米，切至上颌骨额突上，然后刀片转为纵向，做垂直切口至中鼻甲垂直高度的2/3，切口终止于下鼻甲插入鼻腔外侧壁处上方，刀片再转向横向，下方的切口始于钩突附着处，向前与垂直切口相连。以剥离子抬起粘膜瓣，剥离子贴着骨面并沿上颌骨额突的突起滑动。在这个部位触一下骨质可以识别软的泪骨与硬的上颌骨额突的连接部。这样，形成一个蒂在钩突的粘膜瓣。粘膜瓣可在泪囊造口完成时，经过修剪，覆盖
裸露的骨面。也可将粘膜瓣直接切除。
3 切除骨质方法：较薄的泪骨在钩突附着处前方，约2-5毫米宽，手术区域以钩突为后界。以圆刀从泪囊后下缘处将较软的泪骨剥落去除，如果遇到困难，则需要在剥离泪骨前将上颌
骨额突先去除。用上颌窦咬骨钳咬除上颌骨额突下部，咬骨钳的尖端在已去除泪骨的泪囊上向外推压。当咬骨钳靠近泪囊去除骨质时，注意不要夹住囊壁。切除上颌骨额突后，泪囊前下部分就暴露出来了。咬骨钳继续尽可能向上去除骨质直到骨质厚到咬骨钳不能操作。在这个位置，用粗金钢钻去除位于上方粘膜切缘处以下的骨质。粗金钢钻轻接触泪囊壁不会损伤泪囊，但钻头明显压在泪囊上会造成损伤。去除骨质至整个泪囊完全暴露，泪囊应位于鼻腔外侧壁上的凸出部，当泪囊被切开，粘膜瓣翻转出时，可平铺在鼻腔外侧壁上，骨质去除的范围越大，泪囊粘膜瓣越容易平铺在鼻腔外侧壁上，因此泪囊在鼻腔外侧壁上是造袋而不只
是在囊壁上开个窗。
4 泪囊处理用泪点扩张器扩张下泪小点，然后将泪囊探针伸入泪囊，当探针在泪囊中上下移动时，可看到其尖在泪囊壁后面运动，确认探针确实在泪囊中。如果探头端没有在泪囊薄壁后运动则表明探针可能仍在泪总管和泪囊的结合部，泪囊外侧壁可被推挤在内侧壁上，因而内侧壁可以活动，但看不到探针头。通过囊壁看见探针头后，以镰状刀尖端在探针下缘压进被顶起的囊壁，将泪囊从顶到底切开，形成前后两个纵行粘膜瓣，再在瓣的上下行横行切口，以便于粘膜瓣更好地贴附于鼻腔外侧壁上。泪囊应开放到底，防止底部水仓形成，造成粘液聚积，上行堵塞造孔口。泪囊顶端应向上开放至能很容易看到泪总管进入泪囊的开口处。也有作者主张，纵行切开泪囊时，可将泪囊做成一个尽可大的前粘膜瓣或后粘膜瓣，再将其贴附于鼻腔外侧壁的创面上。通常做后粘膜瓣操作较容易些。
5 扩张管如果泪囊较大，且泪囊粘膜表面无明显水肿或息肉，泪囊粘膜瓣能很好地平铺于鼻腔外侧壁上，以止血绫、耳脑胶或银夹将粘膜瓣固定妥当后，也可不必放置扩张管。但小泪囊或接受修正性手术者，需通过泪小管置入扩张管，作为术后恢复期扩张泪囊切开口之用。
6 填塞评估泪囊四周裸露的骨质，将鼻腔外侧壁粘膜瓣复位于开放的泪囊上面，修剪粘膜瓣，使其覆盖骨面，并使粘膜瓣与泪囊粘膜瓣和鼻腔粘膜相接，利于愈合，以减少肉芽和瘢
痕的形成。可用止血绫轻轻填塞鼻腔。
7 术后护理术后3-4小时开始用生理盐水喷鼻，可清理残留的血痂，保持鼻腔湿润。鼻腔外用鼻喷激素，可适当口服泼尼松，以减少瘢痕形成。以抗生素点眼3周。应用抗生素5天。术后复查1月内1周1次，以后每月1次至痊愈。鼻内镜下清理局部肉芽血痂。每周1次泪道冲洗，4周后取出泪道扩张管，检查泪囊功能，如出现肉芽增生，可钳除。在修正性手术患者，扩张管的放置时间可延长至6月。术后18个月方可认为痊愈。
修正性手术：修正性手术中初次手术骨窗变异较大，且泪囊变小，增生较多瘢痕，开始的粘膜切口与前所似，但垂直切口必须在前次手术所作的骨窗之前，如果不易确定前次手术骨窗的前界在何处，可找到上颌骨额突，在额突上方开始向前后移动直到找到骨质与软组织的连接处，此时可感觉到软的泪囊开窗处。粘膜切口做好后，再分离粘膜瓣，因为粘膜与下方的泪囊可能有结缔组织相连，可用锐利的手术刀分离。粘膜瓣分开后，再将骨质补充切除。将探针经泪小管置入泪囊，在内镜下可见探针撑起鼻腔外侧壁软组织。切除泪囊周围粘膜，使泪囊鼻内开口的直径至少达1厘米。如果泪囊已开放，则泪囊探针头则会暴露，再以探针作向导，去除探针周围的瘢痕，放置扩张管。
四．鼻内镜技术的优势及手术中应注意的问题
既往眼科医生经鼻外行泪囊鼻腔吻合手术时，如鼻窦存在炎症，则不进行手术，以防止刀口感染和术后造口的再狭窄。鼻内镜手术技术允许同时处理泪囊疾病和鼻窦炎症，鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术，不仅可避免面部瘢痕，还可有助于确定并纠正导致手术失败的常见的鼻内原因如粘连、中鼻甲肥大及筛窦疾病等。由于泪囊外侧壁作为解剖屏障能有效防止鼻窦感染蔓延至眶内。约15％的患者在泪囊鼻腔造口术时需要同期行鼻窦手术，47％的患者需
同时行鼻中隔矫正手术。此外，由于儿童中鼻甲前穹隆部与颅底较近，从泪囊表面切除骨质时会有损伤颅底的危险，手术时应引起充分注意。
五．术后效果及影响疗效的因素
鼻内镜下泪囊鼻腔造口术成功的标准是患者症状消失，且在鼻内镜下检查见到泪囊开放良好。术后效果与引起泪囊炎的病因有关，泪道解剖阻塞患者手术成功率可达95％，而泪道功能阻塞患者手术成功率是81％。鼻内镜检查可见，95％的功能阻塞患者中解剖阻塞因素已解除，患者仍有症状，但较术前有明显改善。泪囊造影中，泪囊正常或扩大者手术成功率为82％，而泪囊有瘢痕者为仅为29％。值得注意的是，泪液收集功能与泪小管和泪囊的虹吸功能有密切关系，泪囊鼻腔造口后，尽管解剖学上泪道得到完全开放，但其虹吸功能却受到了影响，这可能是部分患者疗效不佳的原因之一。对部分泪囊粘膜水肿的病例，鼻腔局部用类固醇激素是否有效，尚未得到验证。有关泪囊粘膜表面是否分布有足够的类固醇激素受体，尚未见相关研究。在修正性手术中，泪囊周围可能增生较多的骨质及纤维组织，如何抑制这些骨质及纤维组织的增生，需要进行更多的基础研究。临床经验表明，多次手术失败者，极有可能存在泪小管瘢痕，需要眼科医生协助处理。
六．手术并发症
鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的并发症并不多见。在切除骨质时有可能损伤纸板暴露眶脂肪，注意不要过度骚扰暴露的眶脂肪，以防引起眶内并发症，只要在钩突前方操作，则不易进入眶内。术后粘连的发生率相对较高，主要是鼻腔外侧壁与中鼻甲或鼻中隔的粘连，应积极矫正偏曲的鼻中隔，部分病例可切除中鼻甲的前端以防离泪囊开口太近，也可减少粘连。对于小泪囊患者，泪囊定位有时较困难，有可能过于靠前而损伤面部软组织。泪道探针此时可发
挥较好的作用。
鼻内镜下泪囊鼻腔造口术 张立强 济南市文化西路107号，山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科，济南，250012 摘要本文从泪道系统的解剖、术前评估、手术方法、术后效果及其影响因素等方面对鼻内镜下泪囊鼻腔造口术进行了介绍。泪囊上界可达中鼻甲前穹隆部上方平均达8mm。选择手术病例时需排除泪点和泪小管的病变，否则会影响手术成功率。骨窗要尽量开大，对防止术后泪囊造口的闭锁。通过一系列措施减少创面和骨质裸露有助于使刀口尽快愈合。精细的操 作和准确定位是减少手术并发症的重要措施。 关键词鼻内镜泪囊炎外科手术 近年来，随着鼻内镜技术的发展，该技术已经延伸到了越来越多的鼻眼相关疾病的治疗领域。既往慢性泪囊炎的手术治疗主要由眼科医生从鼻外途径进行，这样，患者面部会遗留皮肤切口瘢痕，而且，由于从鼻外切口进行手术时，泪囊与鼻腔粘膜的吻合口暴露不清楚，有时造口可能通到了前组筛窦中。同时，对合并鼻窦炎的患者，由于不能同期进行处理，也影响了手术的成功率。鼻内镜技术的引进，使泪囊手术在直视下很方便地进行，简化了手术操作，术后效果也得到了提高。本文结合国内外文献，就鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的相关问 题进行了介绍。 一．鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的应用解剖 泪液主要由位于眼眶外上方隐窝内的泪腺分泌。由深层的粘液层和浅层的油脂层组成的薄薄的泪膜在眼球暴露面形成了一层保护膜。泪液汇聚于内睑缘，在此经上下泪点的开口引流进入泪小管。泪小管起始段的2mm与睑缘垂直，而其远端8mm则与眼睑平行，下行于内眦韧带深面最后进入泪囊。大多数情况下，上下泪小管在进入泪囊前汇聚成泪总管。
泪囊位于卵圆形的泪囊窝内，该窝高约15mm，宽约10mm。上颌骨额突较厚的骨质构成泪前嵴，是泪囊窝的前缘。与此相反，菲薄的泪骨形成泪后嵴，为泪囊窝的后界。上颌骨额突与泪骨于垂直跨越泪囊的纵行骨縫处融合。 泪囊的下端在其进入由上颌骨、泪骨及下鼻甲骨组成的骨性鼻泪管时逐渐变细。鼻泪管在骨管内行程约12mm，然后与位于下鼻甲下方开口于下鼻道的内长约5mm的膜性鼻泪管相连。鼻泪管开口于位于下鼻道前中1/3交界处，距下鼻甲前端约8mm，距前鼻嵴约2 9mm。该处常有粘膜瓣覆盖，称为Hasner 瓣膜，该瓣膜有助于防止鼻腔分泌物返流。 从鼻腔内观察，泪囊位于中鼻甲前方鼻腔外侧壁骨质下，其后界常延伸至中鼻甲的下方，上颌线之后。关于泪囊的上界，早期研究认为在中鼻甲与鼻腔外侧壁附着处上方少许延伸。近期研究表明，泪囊上界可达中鼻甲前穹隆部上方平均8mm。这样，鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术时，鼻腔粘膜切口和去除骨质的范围需相应向上延伸。否则，不易打开全部泪囊，影响手术的成功率。上颌骨额突前方即为面部软组织，手术中将上颌骨额突骨质去除后，如果遇到小泪囊或周围有瘢痕时，定位泪囊会有些困难，有时可将面部软组织误以为泪囊切开，引起面部软组织的感染或面部皮肤皮下瘀血。 二．术前准备评估及手术适应证 所有患者术前均需经眼科医生进行详细的评估检查，以排除引起泪液过多的其他疾病，常见的有：泪小点瘢痕狭窄或闭塞，泪小管狭窄或闭塞，结膜炎或睑炎，眼睑错位，后者可使泪小点不在其原始位置，因而收集泪液困难。以探针经泪小点向内探查，如探针受到的阻挡是软性的，则可能存在泪小管的狭窄或阻塞，如探针受到的阻挡是硬性的，说明探针已达泪囊的内侧骨壁，提示泪小管是通畅的。对泪囊的评估需行泪囊造影和CT检查。泪囊造影可反映泪囊的大小，CT检查则可反映泪囊周围骨质的厚薄，骨性泪囊壁的大小以及有无合并慢性鼻窦炎，这对于术者制定手术方案准确评估术中可能遇到的困难有重要参考价值，对
鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术临床应用观察 摘要目的探讨鼻内镜下行鼻腔泪囊吻合手术治疗慢性泪囊炎的疗效。方法诊断为慢性泪囊炎的38例患者（42眼）在鼻内镜下行鼻腔泪囊吻合造孔或翻瓣术手术，术后观察患者症状，内囊造孔及泪道通畅情况。结果术后随访6～18个月，38眼造瘘口稳定通畅，无闭锁。3眼局部狭窄，肉芽增生，予以清理后置扩张管3个月后稳定通畅，1眼患者再次闭锁追问患者手术前在眼科冲洗有形成假道史而放弃再次手术。结论鼻内镜下行鼻腔泪囊吻合造孔或翻瓣手术治疗慢性泪囊炎疗效确切，术后便于观察随访。 关键词泪囊炎；鼻内镜；鼻腔泪囊吻合术 在鼻内镜应用以前，眼科医生多采用传统的鼻外入路行泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎，取得了一定的疗效。但由于手术部位在颜面部，会遗留一定的手术瘢痕，以及手术具有术部狭窄暴露差、视野狭窄、吻合复杂等缺点[1-3]。鼻内镜下行鼻腔泪囊吻合手术解决了以上缺点避免了面部瘢痕，内镜下手术视野清晰放大，术后便于观察处理造孔情况，能够避免造孔再次狭窄阻塞。 1 资料与方法 1. 1 一般资料本院2006年6月～2013年12月在本科诊断为慢性泪囊炎的患者38例（42眼），男31例，女7例，年龄26～71岁。合并有慢性鼻窦炎及鼻息肉或中膈偏曲4眼。入选标准：①确诊为慢性泪囊炎经保守治疗治疗无效的患者；②无全身严重合并症，能够耐受手术者；③经泪囊造影显示有泪囊发育，泪小点、泪小管无阻塞；④排除既往局部有手术外伤史。术前均行鼻内镜下鼻腔检查、CT检查及内囊造影，排除局部畸形，明确泪囊位置及大小。合并有慢性鼻窦炎及鼻息肉或中膈偏曲的患者并不是手术禁忌证可同期行手术治疗。有分泌物者最好术前行分泌物细菌培养指导术后用药预防感染。 1. 2 手术器械及方法 1. 2. 1 手术器械硬性鼻内镜0°、30°各1支，骨凿，泪小管扩张探针，细腰麻醉管，扩张硅胶管，常规内镜鼻窦手术器械。 1. 2. 2 方法应用基础麻醉及表面麻醉、局部浸润麻醉，于0°内镜直视下手术，于鼻腔中鼻道钩突附着缘前方鼻丘处切除1.5 cm×1.5 cm大小的粘骨膜瓣，暴露上颌骨额突及泪骨前部，看清楚两者的骨缝交界处，用骨凿、咬骨钳或骨转去除部分上颌骨额突及泪骨前部，形成约1.2 cm×1.2 cm大小的骨窗，充分暴露泪囊。泪囊轻压质软有弹性，为明确泪囊可从下泪点插入探针将泪囊顶起，用小尖刀把泪囊内壁做“U”或“ ）”型切开，至少保留一侧带蒂部不切除，向上或向后翻开，暴露泪囊内壁，即可看到粘脓性分泌物溢出，泪道冲洗通畅。翻开的泪囊瓣向上或向后与开始切开的黏骨膜创缘对合或用银夹夹住两黏膜缘，这样光滑的内囊内壁就暴露在外，与鼻腔相通。若泪囊较大暴露较大
鼻内镜下泪囊鼻腔造口术29例临床分析 目的：分析鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎的手术方法和治疗效果。方法：回顾性分析29例（30眼）施行鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的慢性泪囊炎患者的临床资料。术中借助枪状镊定位泪囊，做12 cm×12 mm大小的骨窗，行尽量大的泪囊内侧壁黏膜瓣，并使用可吸收止血纱块固定黏膜瓣。结果：术后至少随访6个月，治愈23眼（76.7%），有效4眼（13.3%），无效3眼（10.0%），总有效率90.0%。结论：鼻内镜下泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎是一种创伤小、效果好、操作容易、安全性高且不影响美容的方法。 标签：内窥镜检查；泪囊鼻腔造口术；泪囊炎 慢性泪囊炎是眼科的常见疾病，主要表现为溢泪，部分患者需手术治疗，以往经典手术方式为鼻外径路泪囊鼻腔吻合术，此术式需切开外鼻皮肤，遗留瘢痕，影响美容，且可能损伤内眦韧带导致泪泵功能障碍影响手术效果。1989年McDonogh首先开展了经鼻内镜泪囊鼻腔造口术，并取得成功，该术式无需外鼻切口，无损伤内眦韧带的弊病，操作容易，效果好，可同时处理影响泪道功能的鼻腔及鼻窦疾病。此后不断有学者改良手术方法，使该术式成为近年来外科治疗慢性泪囊炎的主要术式。笔者所在医院耳鼻咽喉科自2009年开展该术式以来，已成功为29例（30眼）慢性泪囊炎患者实施手术，效果满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组病例共29例，男10例，女19例；左眼15例，右眼13例，双眼1例；年龄31～63岁，平均45岁；所有病例术前均在眼科诊断为慢性泪囊炎，多次行泪道冲洗、抗生素滴眼液滴眼等保守治疗无效，考虑泪小管无阻塞，均未手术治疗；到笔者所在科室后行鼻内镜检查，发现伴鼻中隔偏曲2例，均无伴鼻窦炎、鼻息肉疾病，经下泪小点注入泛影葡胺后行X线片或CT扫描检查示泪囊显影。 1.2 手术方法 （1）全身麻醉后，用含1‰肾上腺素原液的棉片收缩鼻腔黏膜1次，于鼻腔外侧壁，以钩突为后界，于中鼻甲附着处前端的前方做蒂在上方的黏骨膜瓣，大小约15 mm×15 mm，将黏骨膜瓣向上翻并妥善保护，暴露上颌骨额突和泪骨前部骨质。（2）用咬骨钳经泪颌缝刺入，向前咬除上颌骨额突，再用金刚石磨钻向后磨除泪骨前部，并扩大骨窗达12 mm×12 mm，如无鼻丘气房的存在，此时已暴露了泪囊内侧壁，如有鼻丘气房，则需用电钻继续向外磨除鼻丘气房外侧壁的下部方可暴露泪囊。（3）用泪小点扩张器扩张下泪小点开口，经下泪小点导入泪道探针，并向内顶起泪囊内侧壁，用钩刀尽量靠骨窗的前缘切开泪囊内侧壁，并将黏膜瓣向后翻向中鼻道，经下泪小点用生理盐水冲洗泪囊。（4）修剪泪囊内侧壁黏膜瓣，使其与钩突黏膜切缘相贴，并用数块修剪过的可吸收止血纱块固定；
鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术 发表时间：2019-05-20T11:41:28.593Z 来源：《航空军医》2019年3期作者：袁选军 [导读] 鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术具备良好的临床疗效，满足微创手术的实际需求，具备较高的临床运用及推广价值； （怀化爱尔眼科医院有限公司湖南怀化 418000） 摘要：目的探讨鼻内镜下鼻腔泪囊合术的临床效果；方法在鼻内窥镜下对100例（即100眼）慢性泪囊炎患者进行鼻腔泪囊吻合术，观察其主要临床效果；结果以上患者均接受随访3个月至1年以上的内容，其中100例患者中治愈的有80例，占比重为80.00%，好转的患者有20例，其占比重的20.00%，总有效率为100.00%，且在随访过程中无其他并发症发生；结论鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术具备良好的临床疗效，满足微创手术的实际需求，具备较高的临床运用及推广价值； 关键词：鼻内窥镜；鼻腔泪囊；吻合术 慢性泪囊炎是因为长时间向结膜囊排出大量细菌，会在很大程度上影响患者的眼球，并且常发部位是泪囊和鼻泪管相连的阻塞部位，其次是鼻泪管下部位，会因为泪囊分泌物滞留诱发疾病[1]。现今，由于鼻内镜与鼻眼有关科学研究的不断成熟，鼻内镜下鼻内径路鼻腔泪囊吻合术针对慢性泪囊炎患者的临床治疗效果相对较高，并且手术之后患者面部并不会出现明显创伤，具备微创、疗效高并且操作便捷的优势[2]。 1资料与方法 1.1一般资料 选取2018年7月-2019年3月我院收治的100例（即100眼）慢性泪囊炎患者100例，其中男性患者85例，女性患者15例，年龄在30-41岁，平均年龄（36.05±1.24）岁； 1.2方法 手术之前所有患者都在眼科门诊接受相应的治疗，进行勤滴眼药、泪道冲洗、探通和扩张等操作，可是临床效果不佳。手术之前针对有关基础性疾病进行处理，并且进行鼻内镜检测，若是鼻腔、鼻窦结构异常，例如鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉等，将碘海醇注射液当成是泪囊造影，最终结果表示患侧下出现严重的泪道阻塞问题，并且选择性采取鼻腔CT检测的方式。患者接受局部麻醉处理，运用仰卧位，将棉条浸润，所用溶剂为20mL1%丁卡因+2mL0.1%肾上腺素混合液，进行表面麻醉，并且麻醉的方式为在患者鼻腔中塞入棉条，并且采取鼻腔外侧壁粘膜下浸润麻醉的方式，所用溶剂为l0mL2%利多卡因+0.1%肾上腺素2滴。找到泪囊，借助鼻内镜以“[”形切开外侧壁黏膜，形成大概1.8cmX 2.0cm的面积，并且把黏膜瓣存储在中鼻道，并且充分暴露骨性鼻腔外侧壁与上领骨额突泪骨前部。进行骨质咬除操作，具体操作是借助咬骨钳或（和）加电钻在鼻泪管投影的部位进行操作，由鼻泪管从上进行扩增，将泪囊充分暴露出来，或是借助电钻除去该位置的骨质，进而切开大概1.0cmx1.8cm面积的骨窗，进而达到显露泪囊的目的，由下泪点插至泪道探针，直到泪囊的部位，找到泪囊之后，由探针指引，借助眼科15度穿刺刀以“[”形进行泪囊的切开手术，并且将“[”形泪囊瓣保留下来。借助银夹实现预留鼻腔黏膜瓣和泪囊瓣的固定操作，并且将探针除掉。手术结束之后在手术部位进行明胶海棉的填塞处理，如果出现较多渗血，就应该借助膨胀海棉进行填塞处理[3]。若是患者还有鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉等疾病，务必在手术期间采取相应的治疗措施，本研究中医生在此类手术中针对3例鼻中隔偏曲进行同期治疗及处理。手术之后患者接受5天的全身抗生素治疗，并且在手术结束之后的第2d，于鼻内镜下进行鼻腔的清洁处理，并且针对鼻泪管系统的顺畅性进行检测，针对接受过手术的眼睛运用复方妥布霉素滴眼液和氧氟沙星滴眼液进行一个月的治疗，并且接受两个月的鼻喷激素治疗。手术结束之后7d，鼻内镜下进行造屡口附近渗出物与血痴的清洁与处理，进而使得造屡口的顺畅性得到保障。患者定期到医院接受复查，2次/月。并且采取随访的方式，对患者的病情进行跟踪记录，记录的内容主要包括：鼻内镜检测泪囊造屡口治疗状况，泪道与鼻腔冲洗，针对泪囊造屡口肉芽进行处理[4]。 1.3疗效判定标准 借助鼻内镜查看患者鼻甲前端外侧壁泪囊造孔的状况，治愈：上皮化、流脓、溢泪、流脓等体征及症状均不见，泪道的顺畅性有效恢复；好转：各项症状及体征得到缓解，冲冼泪道较为通畅，或是施加一定压力之后表现为通畅；无效：造孔闭锁，各项体征及症状并未得到缓解，冲冼泪道顺畅性较差，或是施加一定压力之后，通畅性还是较差。总有效率=（治愈+好转）/总例数X100%。 2结果 以上患者均接受随访3个月至1年以上的内容，其中100例患者中治愈的有80例，占比重为80.00%，好转的患者有20例，其占比重的20.00%，总有效率为100.00%，且在随访过程中无其他并发症发生。 3讨论 临床上，慢性泪囊炎是一种发生率相对较高的眼科病症，大部分是发病原因是鼻泪管阻塞或是狭窄。现今，常常运用手术治疗的方式治疗慢性泪囊炎患者，手术方式包括鼻外法与鼻内法两种。传统治疗方式是眼科医师由面部切口在泪囊与鼻腔两者间构建全新的通道，进而处理泪道阻塞的问题。可是这种手术方式，会使得患者面部出现刀痕，因此对患者面部的美观性产生较大影响[5]。解剖上，因为鼻腔与泪囊的结构只有泪囊窝骨壁与黏膜，泪囊于鼻腔外侧壁的投影在中鼻道前端，如此便能够降低经鼻行泪囊造孔手术的难度及便捷性，相对于传统经皮手术来说，这种手术方式具备更强的安全性、便捷性以及可靠性。手术之前检测和筛选对是经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术来说非常重要，上、下泪小点和泪小管、泪总管务必保持较高的顺畅性，这也是此类手术治疗的关键所在；此外，接受此类手术的患者一定要是鼻泪管阻塞类型的患者[6]。本治疗方式并不能有效治疗泪小点、泪小管和泪总管狭窄及阻塞、瘫痕体质等患者，泪囊在鼻腔中定位的准确性会在很大程度上影响手术的成功率，临床上常常运用枪状镊定位法，这种方式具备较高的准确性，具体操作是：于鼻外眼内毗部放置枪状镊的一端，于鼻内相应部位放置另一端，换而言之就是鼻腔外侧壁的核心部位，同样是造口中心位置[7]。可是，枪状镊务必放置于中鼻道与中鼻甲腋前方位置。 总而言之之，鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术具备良好的临床疗效，满足微创手术的实际需求，具备较高的临床运用及推广价值。参考文献
鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术心得体会 摘要目的探讨慢性泪囊炎行鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术的心得体会以及术中技巧。方法在鼻内镜下对10例（10眼）慢性泪囊炎患者行鼻腔泪囊吻合術，观察治疗结果。结果治愈8例，占80%；好转2例，占20%，总有效率为100%，且无其他并发症。结论鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗效果满意，符合微创手术要求，值得推广应用。 关键词慢性泪囊炎；鼻内镜手术；鼻腔泪囊吻合术 慢性泪囊炎、鼻泪管阻塞是眼科临床常见病，患者长期溢泪、溢脓，影响生活和工作。随着鼻内镜外科技术的不断进步，鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术逐渐取代传统的鼻外径路鼻腔泪囊造口术被应用于临床。本科与眼科协作开展鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗慢性泪囊炎患者10例（10眼），取得显著疗效。现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取本院2011年2月～2012年6月收治的10例（10眼）慢性泪囊炎患者，男2例，女8例，年龄29～60岁，病程6～24个月，平均病程15个月。左侧6只眼，右侧4只眼，所有患者均有溢泪史，压迫泪囊有黏脓性分泌物从泪小点溢出，泪道冲洗不畅。 1. 2 方法术前均经眼科门诊治疗，勤滴眼药、泪道冲洗、探通与扩张等常规处理，但效果差。术前处理相关基础疾病，并常规行鼻内镜检查，是否鼻腔、鼻窦疾病或解剖异常，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等，行碘海醇注射液作泪囊造影，均显示患侧下泪道阻塞，选择性行鼻腔CT检查。患者行局部麻醉，取仰卧位，20 ml 1%丁卡因+2 ml 0.1%肾上腺素混合液浸润棉条，将棉条填塞入鼻腔作表面麻醉，10 ml 2%利多卡因+0.1%肾上腺素2滴进行鼻腔外侧壁黏膜下浸润麻醉。确定泪囊位置，鼻内镜下呈“[”形将外侧壁黏膜切开，约1.8 cm× 2.0 cm大小，将黏膜瓣保留于中鼻道，将骨性鼻腔外侧壁和上颌骨额突泪骨前部暴露，见两者之结合骨缝。用咬骨钳或（和）加电钻自鼻泪管投影处将骨质咬除，沿鼻泪管向上扩大，显露泪囊或用电钻将该处骨质去除，开约1.0 cm×1.8 cm大小骨窗以使泪囊暴露，经下泪点插入泪道探针至泪囊，再行确定泪囊后，在探针引导下，再用眼科15度穿刺刀呈“[”形切开泪囊，留一“[”形泪囊瓣。用银夹将泪囊瓣与预留鼻腔黏膜瓣固定，撤除探针。术后可予明胶海棉填压术处，若渗血较多可用膨胀海棉加压填塞。合并如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等，可在术中一起处理，术者在此类手术中同期处理3例鼻中隔偏曲。术后常规应用全身抗生素治疗5 d，术后第2天在鼻内镜下清理鼻腔，检查鼻泪管系统通畅情况，用复方妥布霉素滴眼液+氧氟沙星滴眼液滴术眼4周。持续使用鼻喷激素8周。术后1周鼻内镜下做造瘘口周围血痂、渗出物清理，以确保造瘘口通畅。定期复查，2次/月，复查时注意对造瘘口处结痂及周围增生肉芽组织进行处理，之后复查1次/月，直至泪囊造瘘口黏膜恢复正常，患
鼻内镜下鼻腔泪囊吻合失败原因分析及预防措施目的：分析探讨鼻内镜下鼻腔泪囊吻合失败的原因及防治措施。方法：对 2010年5月-2013年10月笔者所在科室收治的39例42眼慢性泪囊炎进行了鼻 内镜下鼻腔泪囊吻合病例的临床资料进行回顾性分析。结果：患者中2例2眼发现小泪囊，切开泪囊后壁无法翻转后完全覆盖骨窗；1例1眼术后24 h内鼻腔活动性出血，以凡士林纱条填塞压迫止血。术后28例31眼溢泪、溢脓症状完全消失，泪道冲洗通畅；8例8眼溢泪、溢脓症状减轻，泪道冲洗不畅，加压后冲洗泪道通畅；3例3眼泪道冲洗不通畅，未见脓性分泌物。结论：影响鼻内镜下鼻腔泪囊吻合的因素较多，正确掌握手术适应证，鼻内窥镜下开放大小合适的骨窗、严密的止血以及充分的麻醉、优良的心理疏导是提高鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合成功的关键环节。 [Abstract] Objective：To evaluate the causes of failure in transnasal endoscopic dacryocystorhinostomy，and to suggest preventive measures.Method：The clinical data of 39 patients（42 eyes）with chronic dacryocystitis who underwent transnasal endoscopic dacryocystorhinostomy in our department were analyzed retrospectively.Result：Small lacrimal sac was found in 2 patients（2 eyes），cut open the lacrimal sac wall couldn’t completely cover the bone window.Active bleeding occured within 24 hours after surgery in 1 patient（1 eye），Vaseline gauze tamponade was used to hemostasis.Twenty eight patients（31 eyes）were free of their symptoms and kept stoma patency.Eight patients’（eight eyes）tears spill overflow pus symptoms relieved，lacrimal duct flushing was not free，after compression it was free.Three patients（3 eyes）were not kept stoma patency but no discharge of pus.Conclusion：There are many influence factors of nasal endoscopic nasal lacrimal sac anastomosis.Choosing right patient，appropriate size bone window，effective hemostasis，anesthesia and psychological counseling is benefit to gain good clinical effects of dacryocystorhinostomy. [Key words] Endoscopic；Chronic dacryocystitis；Treatment failure 慢性泪囊炎是一种常见的眼科疾病，主要是由于鼻泪管阻塞，泪液潴留，细菌在泪囊内繁殖引起，也见于外伤。鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术具有手术创伤小、不留瘢痕、术后恢复快、泪囊冲洗通畅率高等优点[1]，在临床上广泛运用。2010年 5月-2013年10月笔者所在科对39例42眼慢性泪囊炎进行了鼻内镜下鼻腔泪囊吻合，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料