上消化道出血的诊断和治疗
定义
上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。
常见病因
上消化道出血的病因绝大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。
(一)消化性溃疡
出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%-60%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透性溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。
(二)食管、胃底静脉曲张破裂
食管、胃底静脉曲张破裂出血约占25%。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。
(三)急性胃粘膜损害
急性胃粘膜损害占上消化道出血病例的15%～30%。近年有增加趋势，常见于服用某些药物如阿司匹林、非甾体抗炎药(NSAID)、肾上腺皮质激素等；酗酒；各种应激因素如烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤所致的应激性溃疡称柯林(Curling)溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴(Cushing)溃疡。
(四)胃癌
进展期胃癌可伴有慢性、少量出血，若癌组织侵蚀血管时可引起大出血。
(五)食管-贲门粘膜撕裂症
约占8%，多在酗酒后发生。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发生在剧烈干呕或呕吐后。
(六)血管异常
血管异常如 Dieulafoy病、动、静脉畸形、血管发育不良。
(七)胆道出血
肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。
临床表现
(一)呕血和黑便
出血后因血液刺激引起恶心呕吐，表现为呕血。若出血后立即呕出，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色。血液除吐出外，更多的是从肠道排出。由于血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁，所以排出的血液一般都是柏油样黑便。当出血量大、血液在肠道内通过很快时，排出的血液可呈暗红色，或偶尔呈鲜红色。通常，出血量大时，有黑便又有呕血；出血量小时，常仅有黑便。十二指肠出血，呕血较少见。
(二)出血引起的全身症状、体征
若出血速度慢，量又少，可无明显全身症状，仅在长时间出血后出现贫血。若出血量多且快，则可出现心慌、头晕、出冷汗和面色苍白，血压下降、甚至晕厥等急性失血表现。(三)原发疾病的症状、体征
溃疡病出血，出血前常有上腹疼痛史；食管胃底静脉曲张破裂出血，则有肝硬化病史及肝硬化的临床表现。查体时注意腹部压痛、肠鸣、腹水以及肝脾大小等。
实验室检查
(一)血常规
1．血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后3～4小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观察有助于活动出血的判断。
2．细胞计数：出血后2～5h白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。肝硬化伴脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。
(二)尿素氮
出血后数小时，血尿素氮增高，因大量血液进入小肠，含氮产物被吸收所致，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。
特殊检查
(一)内镜检查
1．目的：内镜检查有助于明确：①出血原因；②评估预后；③进行内镜治疗。
2．时机：主张急诊检查(出血24-48小时内)。可使诊断准确率达95％。若延误时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。
3．准备：空腹4小时以上，一般不需要特别准备，但若出血过多、估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。
4．记录：注意病灶有无活动出血，出血状态，喷血还是渗血，有否显露血管等，一般溃疡病等非肝病性出血多按Forrest分型记录，见表1。Forrest分型中I、II型为有近期出血指征(stigmata of recent hemorrhage，SRH)。食管胃底静脉曲张应参照中华消化内镜学会2000年3月昆明会议制订的食管胃底静脉曲张内镜下记录及分级标准。
(二)选择性动脉造影
消化道出血经内镜检查未能发现病变时，可做选择性动脉造影。若造影剂外渗，能显示出血部位，提示出血速度至少在0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d)。对于十二指肠和小肠的血管畸形、平滑肌瘤等有较高的诊断价值。造影时可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等。
(三)X线钡剂造影
X线钡剂检查仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。
诊断和鉴别诊断中的几个问题
急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细询问及查体，问诊和查体应抓住关键，突出重点，并尽早行内镜检查确诊。
(一)病史
注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。
(二)确定是否为上消化道出血
1．呕血者应排除鼻咽部出血和咯血。
2．黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血。
3．短期内大出血者，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，应高度警惕，注意与其他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及黑便。
(三)失血量的估计
依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，应根据血容量减少所致循环改变来判断。失血量在血容量10％(400ml左右)以下时可无循环功能不全的表现。失血量短期内达到血容量20％(1000 ml左右)，可发现手掌横纹红色消失，血压测量收缩压在13.3kPa(100mmHg)以下，坐位较卧位血压下降10mmHg以上，且脉搏约快20次/min以上。失血量更大时即致明显失血性休克。
(四)确定有无活动出血
不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，柏油样便可持续数天，大便潜血可达1周以上。有下列表现，应认为有继续出血。
1．反复呕血、黑粪次数及量增多或排出暗红乃至鲜红色血便。
2．胃管抽出物有较多新鲜血。
3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。
4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。
5．肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。
(五)常见上消化道出血的病因及诊断依据
1．消化性溃疡：胃十二指肠溃疡伴发消化道出血在上消化道出血的病因中居首位。诊断依据：
(1)慢性病程，周期性发作。常与季节变化、精神因素、饮食不当或服用一些能导致溃疡的药物有关。
(2)疼痛常有节律性。胃溃疡多餐后上腹痛；十二指肠溃多饥饿痛及夜间痛。出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。约10%无腹痛症状，首发消化道出血。
(3)上消化道出血是最常见的并发症。主要表现为呕咖啡样物和(或)黑使，体位性低血压，失血性休克。
(4)黑便或便潜血阳性提示溃疡处于活动期。呕吐物隐血阳性有助于诊断。
(5)胃镜是首选，可见到活动性溃疡、溃疡出血、血管断端等内镜像。Hp检查对明确溃疡原因和防治溃疡复发有重要作用。
2．肝硬变：在肝硬变的并发症中，以食管胃底静脉曲张破裂出血最常见，也是肝硬变的主要死亡原因。诊断依据：
(1)病毒性肝炎史、长期饮酒史、肝硬变史。
(2)有门脉高压(侧枝循环建立、腹水、脾大)基础的体征。
(3)突然大量呕血(往往为暗红色)及黑便。重者失血性休克甚至死亡。
(4)部分出血原因是门脉高压胃病，为粘膜性出血，黑便为主，出血量不大，可以自行停止。
(5)内镜下表现：食管静脉可是直线状，蛇状或瘤样扩张，曲张静脉的表面可以见到活动性出血、红白血栓、红色征或粘膜糜烂等内镜表现；胃底静脉曲张呈结节或瘤样扩张。常伴有门脉高压性胃病的粘膜改变(以胃底腺领域为主，粘膜呈蛇皮样发红)
3．急性胃黏膜损伤：可表现为急性应激性溃疡或急性糜烂性胃炎。而两者主要区别在于病理学，前者病变较深，多穿透粘膜层达固有肌层；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。急性胃黏膜损伤诊断依据：
(1)病前多有服用阿司匹林、非甾体抗炎药(NSAID)、肾上腺皮质激素史或应激病史，如急性脑血管疾病、严重感染、烧伤、创伤、高度精神紧张或重要脏器功能衰竭等。
(2)以呕血和黑便为主。多数出血量较少，为间断性、可以自行停止。
(3)24－48h内行急诊内镜检查对明确诊断十分重要。可见到胃窦、体粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、出血等多彩改变。病变可以累及食管和十二指肠，甚至全消化道。
治疗
(一)紧急抢救措施
1．监护室监护：大出血患者应收入监护病房，密切观察出血情况、神志改变、生命体征、血象及BUN、肌酐等变化，必要时中心静脉压监测及心电监护。
2．放置胃管：小量至中量出血不一定放置胃管，大出血者主张放置胃管，以便监测出血，同时可以局部给药。注意抽吸时负压勿超过50mmHg。勿放置过久，以免粘膜损伤。
3．补充血容量：建立大孔静脉通道，输液开始宜快，各种血浆代用品有利稳定血压，低分子右旋糖酐24小时内用量不宜超过1000ml。立即配血，输血指征为：Hb<70g/L；出现休克征象；大量呕血、便血及黑便者。
（二)药物治疗
根据不同病因选择药物。
1．止血药物：为治疗出血的最基本手段，少量出血通过药物治疗即能达到满意效果。
(1)去甲肾上腺素：去甲肾上腺素可以刺激α-肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。通常可用去甲肾上腺素8mg，加入冷生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要时可重复3～4次。
(2)凝血酶类制剂：立止血(reptilase)从巴西蛇的毒液中分离提纯的凝血酶类制剂，有类凝血酶的效力和活性，使纤维蛋白原裂解出纤维蛋白肽A，纤维蛋白单体增多形成纤维蛋白多聚体。立止血能将前凝血酶激活为凝血酶。由于纤维蛋白单体和原本的纤维蛋白原形成溶于血中的复合体，能使血管破损部位的微血管通透性减低而不引起血管内凝血。可以静注、肌注或皮下注射。开始静注或肌注1U。
2．抑酸药物：提高胃内pH对溃疡病并发上消化道大出血特别重要。实验证实酸性环境下血凝块的稳定性下降。血小板聚集需要pH>6.0的环境，在pH<6.0时血凝块发生溶解。因此应选择质子泵抑制剂。如奥美拉唑40mg静脉推注每12小时1次。H2受体拮抗剂难以可靠和恒定地增加胃内pH至6，因此使用受限制。
3．降门静脉压药：常规使用的有生长抑素类和垂体加压素及其衍生物，前者药物价格昂贵。
(1)生长抑素及其类似物：生长抑素(somatostatin，SS)近年用于治疗食管、胃静脉曲张出血取得较好疗效。研究证明SS可使内脏血流量减少30％，通过减少门静脉血流量及肝血流量，降低门静脉压力。该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，短期使用几乎没有严重不良反应。目前用于临床的有14肽天然生长抑素，商品名：思他宁，半衰期为1～4.5分钟，治疗时需持续静脉滴注。首剂250μg静脉注射，再250μg/h持续静滴24～48h。因半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂。另一种是人工合成SS的衍生物奥曲肽(octreotide)，又称善宁(sandostatin)，为含有8个氨基酸的环形多肽，作用机制与SS相仿，但半衰期长达90～120分钟，常用量为首剂100μg静脉
缓注，继以25～50μg/h持续静脉滴注。
(2)垂体后叶素及其衍生物：垂体后叶素(Vasopressin，VP)又名血管加压素，可降低门静脉压力。其控制出血的总有效率为50％左右，其降低门静脉压的主要机制是：通过收缩内脏血管床的小动脉，从而减少门静脉血流量及门静脉压力。目前国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。垂体后叶素的推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min。大量临床研究证明，只有达到上述较大剂量，该药才能发挥止血效果。但此剂量不良反应大，常见的有心绞痛、心律失常、急性心肌梗死、肠绞痛、血压增高、皮肤苍白、脑血管意外等。目前主张同时使用硝酸甘油以减少不良反应，有冠心病者禁忌使用。
三甘氨酸赖氨酸加压素(glypressin，商品名特利加压素、可利新)系垂体后叶素的衍生物，末端有3个甘氨酸残基，在内皮肽酶作用下缓慢释放赖氨酸加压素，其半衰期长，一次注射作用时间可维持10小时(一般加压素作用时间只有 20～40分钟)，对心脏影响小，不引起凝血机制的改变。用法：l～2mg静脉注射，每6小时1次，24小时后减半，直至出血停止。止血率达70％。可同时静滴硝酸甘油，或止血后进行硬化或套扎治疗。
(三)气囊压迫止血
经鼻腔插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊，囊内压4.67～5.33kPa(35～45mmHg)，向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注气入食管囊，压迫食管曲张静脉，压力同胃囊。一般持续压迫时间不应超过24小时，气囊压迫过久会导致粘膜糜烂，24-48小时后要放气。必要时可重复充盈气囊恢复牵引。气囊压迫止血效果肯定，止血率可达50％～80％。缺点是痛苦大、患者依从性差。常见并发症有食管炎、食管粘膜坏死、吸入胜肺炎、窒息、心律失常等。停用后早期再出血率高。
(四)内镜止血
内镜止血指征是：①有近期出血征象的溃疡或畸形血管等病灶即Forrest分型中I、II 型的病灶；②食管曲张静脉出血。常用的止血方法如下：
1．镜下直接对出血灶喷洒止血药物，如凝血酶。
2．注射治疗：使用内镜注射针注射1：10000肾上腺素溶液。适于非食管胃静脉曲张出血，于出血点周围的四个象限进行注射，然后注入出血血管，总共注射4-16ml，见图15。这一方法可在95%患者中达到初次止血，再出血率为15-20%。其他药物如硬化剂、无水乙醇也常使用。但这些制剂可能引起注射部位坏死。
3．热治疗：使用热探头和多极电凝达到止血。热探头为20-30焦耳，重复使用直至达到止血和形成黑色区域。有力的水喷射有助于移除其上的血凝块为热探头的优点。可以联合肾上腺素注射治疗。
4．氩血浆凝固治疗：氩血浆凝固(Argon plasma coagulation APC)是一种无接触电凝的新方法，其能量是通过电离的氩气传导到组织。对于血管畸形包括毛细血管扩张和胃窦血管扩张的治疗效果同激光。可能需要多次治疗以达到完全止血。
5．止血夹治疗：止血夹子原理类似活检钳，但钳瓣呈夹子状，夹住小血管后夹子可与操作部解体而仍钳住血管。数日后脱落时有血凝块形成，从而达到止血目的。止血夹对于溃疡出血或大血管活动性出血如Dieulafoy病尤其有效，但难用于部位不易到达的溃疡。
6．内镜硬化或套扎治疗食管胃底静脉曲张：内镜直视下注射硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时使用，不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。活动出血者可在进行急诊内镜检查同时进行。也可以先经药物治疗(必要时加气囊压迫)，待大出血基本控制、患者基本情况稳定后进行内镜治疗。并发症主要有食管穿孔、狭窄、纵隔炎、出血、发热、胸骨后疼痛等。胃底静脉曲张出血治疗较难，多主张使用组织粘合剂胃静脉内注射。
(五)介入治疗
1．动脉内灌注血管收缩药或人工栓子：对溃疡或畸形血管等病灶通过选择性血管造影，经导管向动脉内灌注垂体加压素，0.1～0.2μ/min连续20min，仍出血不止时，浓度加大至0.4μ/min。止血后8～24h减量。也可注入人工栓子一般用明胶海绵，使出血的血管被堵塞而止血。
2．气囊阻断经静脉逆行栓塞术(Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration)：是一项新的放射学技术，主要用于治疗胃底曲张静脉。用一个带气囊的导管，从右侧股静脉或颈内静脉楔形插入左肾上腺静脉，逆行阻断胃肾分流。在荧光剂的指引下注入硬化剂(10%的乙醇胺油酸酯与碘油的混合物)，直到胃底曲张静脉完全充满。在气囊阻断期间，注射的硬化剂被留在静脉内1～3小时，之后，将硬化剂吸出。个别患者需要2～3治疗才能达到消除静脉曲张。消除胃底静脉曲张疗效好。并发症主要有血尿，由于气囊导管部分阻塞了肾静脉引起。部分患者虽胃底静脉曲张消失却加重了食管静脉曲张。
3．经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)：为治疗门脉高压的放射介入手段，适用于药物及胃镜不能控制的食管静脉曲张破裂出血和难治性腹水。由于TIPPS术既能持久的降低门静脉压力，又对患者机体影响较小，与传统的门体分流术相比，TIPS术指征宽，Child C 级患者也适用，近年来多主张为肝移植做准备。但术后肝性脑病发生率高。对药物疗效差、反复出血的患者可选择TIPS。TIPS因使门静脉压力下降显著，止血效果可靠。一周内胃镜检查发现所有患者曲张静脉减少、变小或消失。
(七)外科治疗
经以上内科保守治疗不能止血的非静脉曲张性消化道出血患者应急诊手术治疗。胃溃疡的最佳治疗方法是部分胃切除术。疑有恶性疾病应首选胃部分切除术。若为老年出血性溃疡患者，且患者的身体状况不佳，应采取仅止血的最小手术疗法如局部切除或缝合溃疡。Dieulafoy病主张行广泛性胃楔形切除术，以避免复发出血。
食管静脉曲张破裂出血外科手术受肝功能限制，Child－A和B级应争取手术机会。外科手术有断流和分流二大类。断流术主要作食管胃底静脉缝扎术或食管下端横断术，这类手术后肝性脑病发生机会少，对抢救大出血患者的生命有利。但门脉压没有降低，可以出现新的侧支循环，引起复发性出血。分流术多择期手术，常作门-腔分流术；脾-肾静脉分流术；肠系膜上静脉与下腔静脉吻合术等。采取何种手术方式为最佳应根据医生个人的经验和患者肝功能情况而定。
上消化道出血后的随访
溃疡出血患者应接受系统治疗直至溃疡愈合，包括H.pylori根除治疗。非甾体抗炎药(NSAID)或阿司匹林相关溃疡患者应停止服用这些药物，并口服质子泵抑制剂(PPI)治疗。若患者在出血性溃疡发作后仍需要继续服用NSAID，则应考虑使用环氧化酶COX-2特异性抗炎药。
胃溃疡出血的患者在出院后6周左右应进行重复内镜检查以证实溃疡的愈合和排除恶性疾病，并继续服用PPI至溃疡完全愈合。十二指肠溃疡出血的患者根除H.pylori后不一定需要内镜检查证实溃疡愈合，但对需要继续服用NSAID的患者应重复内镜检查。
对于有过食管静脉曲张破裂出血的患者，必然会再次出血，再出血的死亡率可达60％以上。而且随着时间延长，出血间期会缩短。因此出血控制后预防再出血的治疗更为重要。目前预防再出血的治疗主要是药物治疗，如β受体阻滞剂普奈洛尔(心得安，propranolol)最常用，可自小剂量开始，逐渐加量。有效剂量差异较大，国外报道每天剂量80～360mg 不等。国人用量宜偏小，心率减慢以每分钟55次为限，需要时可合用其他血管活性药。注
意本药可诱发肝性脑病、哮喘、心衰等。突然停药易引起反跳，导致门静脉压升高和出血。
上消化道出血诊治流程 出血病人注意要点：1有无休克表现（尿少，四肢凉，脉细，血压下降），头晕，心慌，呕血，口渴，尿少，出汗情况，注意血压，尿量，脉搏呼吸，肠鸣音，腹部情况，大便颜色，量，2注意排除口咽，牙龈出血吞咽，3主要病因：a消化性溃疡，b肝硬化c 食管贲门粘膜撕裂综合征（剧烈呕吐是主要诱因d 胃癌e应激性溃疡4主要表现：黑便（进食铁剂，铋剂，动物血及肝脏会引起黑便，注意鉴别）呕血贫血（HB低于70g/l，需输红悬）5问诊病史注意黑便，呕血，量色及时间，有无血块，是否有牙龈出血，是否坚持劳作，肝病者注意有无皮肤瘙痒，既往史：肝病史，出血史疫水接触史，手术史，药敏史，糖尿病，高血压，烟酒史，家族史（有无乙肝及癌症病史）6查体：注意生命体征，面色，四肢有无水肿，温度，肠鸣音，腹部有无压痛反跳痛（如有腹痛，腹部压痛注意，胰腺，淀粉酶检查，CT排查） 长期医嘱：1护理等级，病重或病危，暂禁食，留家属，生命体征监测，计尿量，有腹水，水肿者利尿，注意，血压情况，如有血压下降，先不考虑水肿，待血压稳定后边补边脱先小剂量利尿，逐步增加 乙肝肝硬化并上消化道出血医嘱模板： 1按感染科常规护理，一级护理，病危，暂禁食，监测血压，脉搏，Q2H，计24小时尿量NS 100ML+ 奥美拉唑40mg(或洛赛克进口) ivgtt bid 或q8h, NS 50ML+善宁0.3mg 微量泵入Q12H泵完，云南红药2片tid NS 10ML+血凝眉1KU iv qd bid ,止血敏，止血芳
酸如有感染，酌情vitk1 使用,加用抗生素 临时医嘱：三大常规，大便潜血，肝肾功能，电解质心肌酶谱血凝四项，乙肝六项，病毒量测定，血气分析（病危者），定血型，（出血量大）输血前五项(酌情)，配交叉（输红悬时需要，输新鲜血浆不需）AFP 肝胆胰脾B超，或CT等检查, 脑垂体，休克者补液（平衡盐，林格氏液），代血浆，休克治疗原则，休克者红悬和新鲜血浆都用，还原性谷胱甘肽，门冬氨酸鸟氨酸，（肝病者出血警惕肝性脑病） 反复与患者家属交待病情，告知病危或病重卧床休息，不进食，期间注意血球分析复查HB ，病情监测过程中注意生命体征，尿量，血量，肠鸣音活跃否， 输血前：定血型配交叉输血五项，输血同意书，输血申请单，签字，输血医嘱：输“”型新鲜血浆200ML，生理盐水100ML冲管，输“”型红悬2u,生理盐水冲管，输血过程中注意滴速，红悬不要挤压，易破坏红细胞，出血病人48小时未出血，考虑流质， 肺结核咯血诊治流程 咯血病人注意要点：1询问病史注意血量，色有无血块，咯血前有无喉部瘙痒，面色，指末端，（备注：小咯血指24小时出血量小于100ml, 中量咯血指24小时出血量100-500ml,大咯血指24小时出血量在500ml以上）2 交待病情：患者绝对卧床休息，温凉饮食，出血时尽量咯出，不要吞咽，防止窒息，（咯血量多，呼吸困难者吸氧），交待患者咯血时不要过于紧张，大咯血不易致死，易致窒息死亡，3
第四十四章上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则 一、填空题 1．引起上消化道大出血常见的病因是________、________、________、、________。 二、判断改错题 1．呕血还是便血取决于出血部位的高低，出血的速度和出血量是次要的。 三、选择题 [A型题] 1．引起上消化道上出血的原因不包括____B____。 A．胃十二指肠溃疡 B．慢性胃炎 C．门静脉高压症 D．出血性胃炎 E．胃癌 2．上消化道大出血的临床表现为大量呕血和便血，一般来说，呕血还是便血取决于____D____。 A．出血部位 B．出血速度 C．年龄 D．出血速度和量 E．出血时间
3．男、40岁，患者因消化道大出血入院，经治疗病情稳定，出血停止，为明确出血原因，首选的检查是____C____。 A．选择性腹腔动脉造影 B．B超检查 C．纤维胃镜检查 D．肝功能化验 E．钡餐检查 4．男、40岁，突发上消化道出血约2000ml。体查：神志模糊，皮肤巩膜黄染，腹胀，全腹浊音，无压痛及反跳痛，血压9/5（66/45），脉搏132次/分。胃镜发现食管下端曲张静脉出血。该病人的首选治疗方案为____B____。 A．手术治疗 B．三腔二囊管压迫 C．先内科保守治疗，好转后再手术 D．局部栓塞止血 E．快速应用止血药物 5．对于上消化道出血的病人行选择性腹腔动脉造影，这种检查仅限于_____A___。 A．正在出血的病例 B．出血已停止的病例 C．任何病例 D．胃癌并出血的病例
E．出血性胃炎病例 6．胃十二指肠溃疡大出血的溃疡一般位于____D____。 A．胃大弯 B．胃底后壁 C．胃体后壁 D．胃小弯或十二指肠后壁 E．十二指肠球部前壁 7．女性、50岁，近三天来剑突偏右上腹剧烈疼痛，呈阵发性。伴畏寒，高热，今日因黑便三次而来诊，无呕血。体检：皮肤巩膜可疑黄染、剑突下及右上腹有压痛肝区和扣痛，其黑便原因最可能为____C____。 A．出血性胃炎 B胃癌出血 C．胆道感染出血 D．十二指肠溃疡出血 E．出血性肠炎 8．男性，40岁，因上消化道出血而急诊入院。体检：面色苍白，烦躁，血压10/8kpa,心率110次/分，在准备手术前最主要的治疗措施是____B____。 A．头低位和吸氧 B．积极开放静脉，补充血容量 C．去甲肾腺素胃管点滴
上消化道出血的诊断与治疗 （四）放射性核素扫描经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达 24h。经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性。［治疗］一、迅速补充血容量大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备输血时，立即静脉输入5%～10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。当收缩压在6.67kPa（50mmHg）以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.67～12kPa（80～90mmHg）水平，血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察病人的一般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。最好通过测定中心静脉压来监测输入量。血容量已补足的指征有下列几点：四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压差4kPa （30mmHg）；肛温与皮温差从3℃转为30ml/h；中心静脉压恢复正常（5～ 13cmH2O）。二、止血应针对不同的病因，采取相应的止血措施。（一）非食管静脉曲张出血的治疗1．组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用该法止血效果较好。组胺H2受体拮抗剂有甲氰咪胍（Cimetidine）及雷尼替丁（Ranitidine）等，已在临床广泛应用。甲氰咪胍口服后小肠吸收快，1～2h血浓度达高峰，抑酸分泌6h。一般用口服，禁食者用静脉制剂，每次400mg，每4～6h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍。每次口服150mg，早晚各一次。静脉滴入每次50mg，每8h一次。抑酸作用最强的新药是质子泵阻滞剂洛赛克（Losec），口服20mg，每日一次。2．灌注去甲肾上腺素去甲肾上腺素可以刺激α—肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素 8mg，加入冷生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要时可重复3～4次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。下消化道出血时，亦可用该液反覆灌肠3～4次止血。3．内镜下止血法（1）内镜下直接对出血灶喷洒止血药物：如孟氏液（Monsell）或去甲肾上腺素，一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一种碱式硫酸铁，具有强烈收敛作用。动物实验证明，其作用机理是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。常用浓度5%～10%，每次50～100ml。原液可使平滑肌剧烈痉挛，曾有使纤维胃镜因肌肉挛缩过紧不能拔出的报道，故不宜使用。孟氏液止血有效率85%～90%，去甲肾上腺素可用8mg加入等渗盐水20ml使用，止血有效率80%。（2）高频电凝止血：电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目操作。因此，要求病灶周围干净。如若胃出血，电凝止血前先用冰水洗胃。对出血凶猛的食管静脉曲张出血，电凝并不适宜。操作方法是用凝固电流
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 一、定义 急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvaricealupper upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50-150/10万，病死率为6％－10％[1，2]。 二、ANVUGIB的诊断 1.患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。 2.內镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB 诊断可成立。 3.下列情况可误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。 4.部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。 三、ANVUGIB的病因诊断 1. ANVUGIB的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。少见的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、
肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。 2.重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛病史，应激性患者多有明确的外伤史。恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。 3.內镜是病因诊断中的关键检查：（1）内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24-48h内进行，并备好止血药物和器械。(2)有內镜检查禁忌证者不宜作次检查：如心率＞120次/min，收缩压＜90mmHg(1 kPa＝7.5mmHg)或较基础收缩压降低＞30mmHg、血红蛋白＜50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检查。危重患者內镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处，这些部位是易遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插內镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。 4.內镜阴性患者的病因检查：（1）仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。(2)在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描（如99m锝标记患者的红细胞），但此检查特异性差。（4）对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合內镜检查，明确出血部位。 四、ANVUGIB的定性诊断 对內镜检查发现的病灶，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质，对钡剂等影像检查应根据其特点作出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的
(1)胃血管畸形：此病一般表现为呕血，黑便，无明显腹痛，出血量可较大，应用一般保守治疗效果差，胃镜下可见出血的血管，须行胃镜下介入治疗达到止血目的。 (2)食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）：此病典型的病史为先有干呕或呕吐，随后呕血，一般为无痛性出血，凡在饮酒、饱餐、服药以后出现呕吐继之出现呕血、黑便的病例均应考虑本病，特别是伴有食管裂孔疝的病人。出血多能自行停止。胃镜下愈合后的撕裂表现为具有红色边缘的灰白色线状疤痕。 (3)肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病：此病一般发病急，可表现为突发呕血，黑便，一般为大量呕吐新鲜血，病情进展快，可很快出现失血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高，一般都有肝硬化或肝炎病史。 (4)急性糜烂性出血性胃炎：此病一般急性发病，常表现为上腹痛，呕血，黑便等，一般因为长期服用非甾体抗炎药或严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变、败血症及其他严重脏器或多器官功能衰竭或大量饮酒后出现，确诊有赖于急诊胃镜检查，内镜可见以弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃粘膜病损。 (5)胃癌：此病早期多无症状，而后逐渐出现上腹痛，纳差，厌食，体重减轻甚至恶液质，可以并发出血，幽门或贲门梗阻及穿孔，粪常规检查可长期隐血阳性，胃镜下可分四型，I型称息肉型，肿瘤呈结节状，向胃腔内隆起生长，边界清楚；II型称溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，形成堤坎状，边界清楚；III型称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向周围浸润，与正常黏膜无清晰的分界，IV型称弥漫浸润型，发生于黏膜表面之下，在胃壁内向四周弥漫浸润扩散，同时伴有纤维组织增生，应用抑酸剂一般无效。 (6)消化性溃疡：此病一般以上腹痛为主要症状，临床特点为：慢性过程，周期性发作，发作时上腹痛呈节律性，可以并发出血，穿孔，幽门梗阻及癌变，胃镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血，水肿，可见皱襞向溃疡集中，应用抑酸剂一般有效。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 上消化道出血诊断及治疗 1 上消化道出血诊断及治疗 [关键词]［失血量的估计］失血量的估计对进一步处理极为重要。 一般每日出血量在 5ml 以上，大便色不变，但匿血试验就可以为阳性，50～100ml 以上出现黑粪。 以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。 因为呕血与便血常分别混有胃与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。 因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。 一、一般状况失血量少，在 400ml 以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在 1h 内即得改善，故可无自觉症状。 当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在 400ml 以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在 1200ml 以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急2 性失血已达 2019ml 以上。 二、脉搏脉搏的改变是失血程度的重要指标。 急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。 小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。 1 / 22
一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。 所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120 次以上，失血估计为 800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达 1600ml 以上。 毕业论文有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。 如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。 三、血压血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。 3 当急性失血 800ml 以上时（占总血量的 20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。 尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。 急性失血800～1600ml 时（占总血量的 20%～40%），收缩压可降至9.33～10.67kPa （70～80mmHg），脉压小。 急性失血 1600ml以上时（占总血量的 40%），收缩压可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更严重的出血，血压可降至零。 有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压*。
急性上消化道出血应急预案与流程（一） 欧阳光明（2021.03.07） （二）立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用静脉留置针或选用大号针头，必要时建立两条静脉通路。 （二）遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或706代血浆。如患者继续出血，出血量〉1000ml，心率〉120/min，血压 〈80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应迅速连接一次性三通静脉推注液体。 （三）备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备100：8冰盐水正肾素协助洗胃。 （四）静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。 （五）遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在4oC，一次灌注250ml，然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素（100ml冰盐水内加8mg去甲肾上腺素），30min后抽出，每小时1次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频度，直至出血停止。 （六）严密观察病情变化：大出血期间每15～ 30min测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体片变化，必要时进行心电血压监护。
（七）注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。 （八）保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入。 （九）患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉。 （一十）患者大出血期间，应严禁禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生，做好口腔护理。 （一十一）做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感。听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。
上消化道出血的诊断与治疗 失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml以上,大便色不变,但匿血试验就可以为阳性，5０~1００ml以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料,往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便,另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变,作出判断。 一、一般状况 失血量少,在400ml以下,血容量轻度减少,可由组织液及脾贮血所补偿,循环血量在1h内即得改善,故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在40０ml以上;如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时,表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续,除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2０00ml以上。 二、脉搏 脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛,使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环,增加回心血量,调整体内有效循环量,以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时,脉搏快而弱(或脉细弱）,脉搏每分钟增至100～12０次以上,失血估计为800~1６０0ml；脉搏细微，甚至扪不清时,失血已达1６0０mｌ以上。
有些病人出血后,在平卧时脉搏、血压都可接近正常,但让病人坐或半卧位时,脉搏会马上增快,出现头晕、冷汗,表示失血量大。如果经改变体位无上述变化,测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。 三、血压 血压的变化同脉搏一样,是估计失血量的可靠指标。 当急性失血800ml以上时（占总血量的２0％），收缩压可正常或稍升高,脉压缩小。尽管此时血压尚正常,但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血8０0~１60０ml时（占总血量的2０%~40%）,收缩压可降至９.3３~１０.67kＰa(70~80mmHg)，脉压小。急性失血1600ml以上时(占总血量的40%）,收缩压可降至6．67～９.33kPａ（50~７０mｍHg)，更严重的出血，血压可降至零。 有人主张用休克指数来估计失血量,休克指数＝脉率/收缩压*。正常值为0．58, 表示血容量正常,指数=1，大约失血８００～1200ml(占总血量2０％～30%）,指数>１，失血1２０0~2000ｍl（占总血量30%~50%）。 有时,一些有严重消化道出血的病人,胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克,此时应注意排除心源性休克(急性心肌梗死)、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血(宫外孕或主动脉瘤破裂)。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。 四、血象
上消化道出血诊疗指南 【诊断要点】 （一）病史采集 1、详细询问呕血或／和黑粪情况； 2、出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。 3、近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态，或应用过肾上腺糖皮质激素。 4、注意有无反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。或曾内镜检查发现消化性溃疡、食管静脉曲张等。 5、既往史有无患血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。 （二）体格检查 1、贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。 2、低热；肠鸣音活跃；
3、不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。 （三）辅助检查 1、血象，包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。 2、粪便隐血试验。 3、肝功能、尿素氮、肌酐。 4、急诊内镜检查应在出血24～28小时内，在纠正休克的基础上进行。但在病情危急时，则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。 5、选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。 6、X线检查，在出血停止、病情稳定后进行。 7、放射性核素显像，应用静脉注99锝标记的胶体后，用ECT扫描，探测标记物从血管外溢的证据发现出血的部位。 8、CT检查。
（四）诊断与鉴别诊断 1、临床有呕血或／和黑便者；伴有失血性周围循环衰竭临床表现。结合辅助检查可诊断上消化出血成立。应和下列情况鉴别： 2、与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。 3、与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕、血鉴别。 4、上消化道出血的病因鉴别。 【治疗原则】 1、一般急救处理措施卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体征。 2、量输液选用生理盐水、林格液、低分子右旋糖酐或其它血浆代用品、输血，肝硬化病人宜用新鲜血液。 3、止血措施遵循二个原则：一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不理想则选用特殊止血措施。 (1)食管静脉曲张破裂出血，采用生长抑素类药物加三腔二囊管压迫。止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗和/或食管静
上消化道出血得诊断与治疗 定义 上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)指屈氏韧带以上得食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管与胆管得出血。 常见病因 上消化道出血得病因绝大多数就是上消化道本身病变所致,少数就是全身疾病得局部表现。 (一)消化性溃疡 出血就是溃疡病得常见并发症。据国内、外报道,溃疡病出血约占上消化道出血病例得50%-60%,其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透性溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。 (二)食管、胃底静脉曲张破裂 食管、胃底静脉曲张破裂出血约占25%。绝大部分病例就是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大,呕出鲜血伴血块,病情凶险,病死率高。 (三)急性胃粘膜损害 急性胃粘膜损害占上消化道出血病例得15%～30%。近年有增加趋势,常见于服用某些药物如阿司匹林、非甾体抗炎药(NSAID)、肾上腺皮质激素等;酗酒;各种应激因素如烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤所致得应激性溃疡称柯林(Curling)溃疡;颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起得溃疡称库兴(Cushing)溃疡。 (四)胃癌 进展期胃癌可伴有慢性、少量出血,若癌组织侵蚀血管时可引起大出血。 (五)食管-贲门粘膜撕裂症 约占8%,多在酗酒后发生。有食管裂孔疝得患者更易并发本症。多数发生在剧烈干呕或呕吐后。 (六)血管异常 血管异常如 Dieulafoy病、动、静脉畸形、血管发育不良。
(七)胆道出血 肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。 临床表现 (一)呕血与黑便 出血后因血液刺激引起恶心呕吐,表现为呕血。若出血后立即呕出,血液呈鲜红色;若血液在胃内停留一段时间,经胃酸作用后再呕出,则呈咖啡渣样得棕褐色。血液除吐出外,更多得就是从肠道排出。由于血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色得硫化铁,所以排出得血液一般都就是柏油样黑便。当出血量大、血液在肠道内通过很快时,排出得血液可呈暗红色,或偶尔呈鲜红色。通常,出血量大时,有黑便又有呕血;出血量小时,常仅有黑便。十二指肠出血,呕血较少见。 (二)出血引起得全身症状、体征 若出血速度慢,量又少,可无明显全身症状,仅在长时间出血后出现贫血。若出血量多且快,则可出现心慌、头晕、出冷汗与面色苍白,血压下降、甚至晕厥等急性失血表现。 (三)原发疾病得症状、体征 溃疡病出血,出血前常有上腹疼痛史;食管胃底静脉曲张破裂出血,则有肝硬化病史及肝硬化得临床表现。查体时注意腹部压痛、肠鸣、腹水以及肝脾大小等。 实验室检查 (一)血常规 1.血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积:可以帮助估计失血得程度。但在急性失血得初期,由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制,数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量,即3～4h后才会出现血红蛋白下降,平均在出血后32h,血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后3～4小时血色素检查才能反映贫血得程度,动态观察有助于活动出血得判断。 2.细胞计数:出血后2～5h白细胞计数可增高,但通常不超过15×109/L。肝硬化伴脾功能亢进时,白细胞计数可以不增加。 (二)尿素氮 出血后数小时,血尿素氮增高,因大量血液进入小肠,含氮产物被吸收所致,1～2天达高
消化道出血治疗指南 定义：急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。【临床表现】 典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。 1 呕血———上消化道出血的特征性症状 （1）呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。 （2）有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。 2 黑便或便血 （1）上、下消化道出血均可表现为黑便。 （2）黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。 （3）有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。 3 失血性周围循环衰竭 （1）出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、
出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 （2）少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。 4 其他临床表现 （1）贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血２～５小时，白细胞计数升高，止血后２～３天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。（2）发热上消化道大量出血后，多数患者在２４小时内出现低热，持续数日至一星期。 发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 （3）氮质血症上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，２４～４８小时可达高峰，３～４天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。【上消化道出血的急诊诊治过程】 1、分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。（1）紧急治疗期：患者入院６～４８小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为主（ＰＰＩ、生长抑素和抗菌药物联合用药）。（2）病因诊断期：入院４８小时内，急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜
上消化道出血的诊断 (一)上消化道出血诊断的确立 根据呕血、黑粪与失血性周围循环衰竭的临床表现,呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性,血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据,可作出上消化道出血的诊断,但必须注意以下情况: 1.排除消化道以外的出血因素 (1)排除来自呼吸道的出血:咯血与呕血的鉴别诊断可参阅《诊断学》有关章节。 (2)排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问与局部检查。 (3)排除进食引起的黑粪:如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。注意询问病史可鉴别。 2.判断上消化道还就是下消化道出血呕血提示上消化道出血,黑粪大多来自上消化道出血,而血便大多来自下消化道出血。但就是,上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便,此时如不伴呕血,常难与下消化道出血鉴别,应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。胃管抽吸胃液检查作为鉴别上、下消化道出血的手段已不常用,因为胃液无血亦不能除外上消化道出血,这一方法一般适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者。高位小肠乃至右半结肠出血,如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪,这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后,再行下消化道出血的有关检查(详见本章第二节)。 (二)出血严重程度的估计与周围循环状态的判断 据研究,成人每日消化道出血＞5～10ml粪便隐血试验出现阳性,每日出血量50～100ml 可出现黑粪。胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时,因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充,一般不引起全身症状。出血量超过400～500ml,可出现全身症状,如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml,可出现周围循环衰竭表现。 急性大出血严重程度的估计最有价值的指标就是血容量减少所导致周围循环衰竭的表现,而周围循环衰竭又就是急性大出血导致死亡的直接原因。因此,对急性消化道大出血患者,应将对周围循环状态的有关检查放在首位,并据此作出相应的紧急处理。血压与心率就是关键指标,需进行动态观察,综合其她相关指标加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降(下降幅度大于15～20mmHg)、心率加快(上升幅度大于10次/分),已提示血容量明显不足,就是紧急输血的指征。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分,伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态,属严重大量出血,需积极抢救。 应该指出,呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计虽有一定帮助,但由于出血大部分积存于胃肠道,且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便,因此不可能据此对出血量作出精确的估计。此外,患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度,但并不能在急性失血后立即反映出来,且还受到出血前有无贫血存在的影响,因此也只能供估计出血量的参考。 (三)出血就是否停止的判断 上消化道大出血经过恰当治疗,可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日(一般约3日)才能排尽,故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血:①反复呕血,或黑粪次数增多、粪质稀薄,伴有肠鸣音亢进;②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化;③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高;④补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。 (四)出血的病因 过去病史、症状与体征可为出血的病因诊断提供重要线索,但确诊出血的原因与部位需
北京军区总医院周荣斌 写在课前的话 上消化道大出血临床上发病率较高，但在诊治方面不规范，治疗效果差异大，目前迫切需要规范和普及急救评估流程，以提高治疗成功率。本文主要讲述了急性上消化道出血的系统诊治流程。 急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识有何意义？ 一、急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识的意义及诊治流程 急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识的意义有：第一，上消化道大出血的发病率较高，临床上尤其是急诊较常见。第二，上消化道出血诊治方面不规范，治疗效果差异大，据统计其死亡率为5% —40%之间。第三，没有证据支持静脉止血药物有效，但是现在静脉止血药物在临床上消化道出血中一直在应用。第四，药物治疗为新进展，为上消化道大出血止血的首选。第五，在降低死亡率方面能够做得更好。第六，目前上消化大出血迫切需要普及和规范急救评估流程，提高治疗成功率。 急性上消化道出血的诊治流程主要包括：第一，首先要进行基本的评估，需判断到底是消化道出血、口鼻部的出血，还是来自于呼吸道的。第二是紧急评估病人意识状态，检查病人的气道是否得到保护、是否昏迷及呼吸、循环和血压情况。第二，紧急处理。如果心跳呼吸停止，应马上进行心肺复苏，如果其生命体征平稳，进行规范化治疗。如果病人情况比
较紧急应立刻开始下列治疗：气道保护和机械通气；液体复苏或者输血治疗；经验性的合并用药（生长抑素+质子泵抑制剂，PPI），如果有静脉曲张出血或者时间较长的出血要考虑到加广谱抗生素的应用，或者加血管生长药的应用，如果给予其他治疗后，病人生命体征仍不平稳，要考虑血管加药素的应用。第四，二次评估，包括4个方面：1、病史、查体、实验室检查和辅助检查；2、病情严重程度的评估；3、病人活动性出血是否止住了，是否存在活动性出血；4、对病人预后的评估。第五，确定诊疗策略。进行二次评估后，在药物治疗基础上，如果病人血止住了，进行内镜检查确定病人出血的原因和部位。第六，检查后再评估，如果病人病情稳定，即可入门诊和住院治疗，如果病情不稳定，仍在出血，可进入介入外科手术治疗。 二、上消化道出血概述 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺和胆道的急性出血，为临床常见急症，包括非静脉曲张的消化道出血和静脉曲张（EVB）的消化道出血。常见的病因有：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张。 上消化道出血为发生于Treitz 韧带以上，包括食道、胃、十二指肠、胆道、胰管，也包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血。大出血指数小时内的出血量超过1000ml 或循环血容量的20% ，伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。 大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊，急诊医生应该正确、迅速而合理的进行诊断。中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理。
上消化道出血诊疗规范 【病史采集】 1．病因： （1）溃疡病出血; （2)门静脉高压症，食管胃底曲张静脉破裂出血； （3)应激性溃疡出血； （4)肿瘤出血; （5)胆道出血。 （6）其它少见原因，如Mallory—weiss综合征、食管裂孔疝、动脉瘤穿破入上消化道、血管瘤等。 2．病史: （1)仔细询问呕血和黑便发生的时间、次数和血量，是以呕血为主或以黑便为主;过去有无类似呕血和黑便史。 (2）近期有无消化不良、上腹不适、乏力及体重减轻史。 （3）有无胃、十二指肠溃疡或急、慢性胃炎的症状或病史。 （4）有无长期饮酒史；有无肝炎、血吸虫病和肝、脾肿大史。 （5）有无上腹疼痛、发热、黄疸史以及和出血的时间关系。 （6)过去或这次发病后作过哪些检查和治疗,检查的结果及治疗效果如何。 （7)有无手术史及术后诊断。 【体格检查】 1．注意病人有无面色和口唇苍白，有无皮肤和巩膜黄染,有无皮下出血点，有无蜘蛛痣和肝掌。 2．测量血压、脉博、呼吸，发热者量体温. 3．有无腹壁静脉曲张，肝脾肿大及腹水，上腹部有无压痛和包块。 4．疑为恶性肿瘤所致的上消化道出血应检查左锁骨上淋巴结和肛门指检，了解有无癌肿远处转移。 【辅助检查】 1．实验室检查：查血尿常规、血小板计数、出凝血时间、血型、血白蛋白及白球蛋白比例、肝肾功能及血氨测定等。 2．Ｘ线检查：胸部透视或拍片，食管、胃钡餐检查。必要时行选择性腹腔动脉造影。 3．纤维胃、十二指肠镜检查，可迅速明确出血的部位和病因。 4．三腔管检查，将胃、食管气囊充气压迫后，用生理盐水冲洗并吸尽胃内存血,无再出血者，可考虑为食管、胃底曲张静脉破裂出血。 【诊断】 根据病史、体征及辅助检查结果，绝大多数患者可得到确诊，对上消化道出血应作出以下分析： 1．判断出血部位。 2．估计出血量。 3．分析出血原因. 【治疗原则】 1．非手术治疗： （1）一般处理：
上下消化道出血的鉴别、诊断与治疗 鉴别诊断 上消化道出血是指食管、胃、胰腺、胆道、十二指肠及小肠上段等部位的病变出血，因为位置较高，若出血后立即呕，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色，而排黑色呈柏油样黑便，除非出血量极大才可能排便呈暗红色。 而下消化道出血是肠道病变引起，出血部位如较高则便血的颜色越暗;出血部位较低则便血的颜色越鲜红甚至为鲜血，但要注意与大量的上消化道出血及痔疮出血相鉴别，应认真询问病史。而头晕、眼花、神疲乏力、腹痛腹泻、心跳过速、面色苍白、出冷汗等症状是共同表现。 西医治疗 一、一般治疗 卧床休息，观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖，记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量，保持静脉能路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素。 二、补充血容量 当血红蛋白低于9g/dl，收缩血压低于12kPa(90mmHg)时，应立即输入足够量的全血。对肝硬化站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。 三、上消化道大量出血的止血处理 1、胃内降温：通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。 2、口服止血剂：消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。此法不主张在老年人使用。 3、抑制胃酸分泌和保护胃粘膜：H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用，从而减少H+反弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用。近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，是一种H+、K+ATP酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射，一次40mg。 4、内镜直视下止血：局部喷洒5%Monsell液(碱式硫酸铁溶液)，其止血机制在于可使局部胃壁痉挛，出血周围血管发生收缩，并有促使血液凝固的作用，从而达到止血目的。内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者。由于电凝止血不易精确凝固出血点，对出血面直接接触可引起暂时性出血。近年已广泛开展内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即直到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。 5、食管静脉曲张出血的非外科手术治疗： (1)气囊压迫：是一种有效的，但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。半个世纪以来，此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法，近期止血率90%。三腔管压迫止血的并发症有： ①呼吸道阻塞和窒息， ②食管壁缺血、坏死、破裂， ③吸入性肺炎。最近几年，对气囊进行了改良，在管腔中央的孔道内，可以通过一根细径的纤维内镜，这样就可以直接观察静脉曲张出血及压迫止血的情况。 (2)降低门脉压力的药物治疗：使出血处血流量减少，为凝血过程提供了条件，从而达到止血。不仅对静脉曲张破裂出血有效，而且对溃疡、糜烂，粘膜撕裂也同样有效。可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂二种： ①血管加压素及其衍生物，以垂体后叶素应用最普遍，剂量为0.4u/分连续静脉滴注，止血后每12小时减0.1u/分。可降低门脉压力8.5%，止血成功率50%～70%，但复发出血率高，药物本身可致严重
上消化道出血的诊断 （一）上消化道出血诊断的确立 根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况： 1．排除消化道以外的出血因素 （1）排除来自呼吸道的出血：咯血与呕血的鉴别诊断可参阅《诊断学》有关章节。 （2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。 （3）排除进食引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。注意询问病史可鉴别。 2．判断上消化道还是下消化道出血呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但是，上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。胃管抽吸胃液检查作为鉴别上、下消化道出血的手段已不常用，因为胃液无血亦不能除外上消化道出血，这一方法一般适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者。高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪，这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查（详见本章第二节）。 （二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 据研究，成人每日消化道出血＞5～10ml粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50～100ml 可出现黑粪。胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过400～500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。 急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。因此，对急性消化道大出血患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。 应该指出，呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计虽有一定帮助，但由于出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。此外，患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能供估计出血量的参考。 （三）出血是否停止的判断 上消化道大出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日（一般约3日）才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 （四）出血的病因