成都市东区医院
出院病历归档管理制度
依据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2013年版）》精神，制定本制度。
一、我院暂实行出院病历5日归档制度。即病历在病人出院后5个工作日内归入病案室。
二、病历归档前的注意事项：
1、病人出院结算完成后，住院医师应尽快完善病历，包括护理部门、上级医师、科主任审签，经仔细审查确认无误后，打印全部病历资料，交科主任初审评定。
2、科主任初审评定完后，交科护士长或指定的护士进行归档病历排序整理。完成后由专人送病案室移交归档。移交时做好登记和双签字。
3、病案室将收到的病历整理装袋，向系统录入首页后归档保存。
4、病案室工作人员抽查不少于当月归档病历10%的病历交院病案委员会确定的三级审查人员进行抽审，审查情况由医务科、质控部编写每月的《病案质量审查简报》印发全院有关科室（部门）。
三、归档日计算公式：（以24小时为1日归档时间为例，节假日照算）。
四、病案归档采取收、送结合的方式。
1、各病区不定期上送病案，并实行双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入病案相关信息，并进行登记。
2、病案室要随时掌握病案归档情况，对迟于5个工作日仍未归档者，应负责及时催收。住院医师接到催收病历通知单或电话后，应立即将未及时归档的病历送至病案室，否则，按《员工奖惩条例》相关条款处罚。
3、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、残缺不全、打印不清、严重玷污等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日再送交病案室。
4、病案委员会成员在三级审查时发现的丙级病历，由病案室退回科室重写，并按《员工不良行为记分管理规定》处理。
五、病历归档前的质量管理由科室（病区主任）负责，重点控制以下几个环节：
1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结（住院病人出院病情证明书）、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照《医疗机构病历管理规定》进行排列。
2、检查医患沟通及各类告知同意书、协议书、记录表的完整和是否签字。
3、保证各种检查报告单收集的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单
与医嘱逐一核对，确保全部收入，无遗漏。
4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。
六、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历进行整理，待报告单出齐后，作最后的排序整理，交科主任、护士长审查。
七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放（贴）入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历；科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务科审批；医务科批准后，再交病案室补入病历。补交到病案室的检查化验报告单要进行交接登记。
八、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项，应及时通知相关科室。科室在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。病案室对缺项进行登记。
九、病案归档前，病人如需复印病历，必须满足如下两个条件，否则病案室不予以复印：1、复印人证件齐全；2、病历资料符合归档病历质量要求。
对于符合复印条件的，由本科医生携病历陪同病人或其亲属到病案室复印后再带回科室。科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复印；否则产生的一切后果由科室承担。
十、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。
二0一五年一月二十一日修订
电子病历基本规范 制度
电子病历基本规范 ( 试行) 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理, 保证医患双方合法权益, 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规, 制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗 机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病 历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档, 不属于本规范所 称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要, 遵循医疗工作流程, 保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语, 要求表述准确, 语句通顺, 标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症
状、体征、疾病名称等能够使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字, 记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门( 急) 诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行, 使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容, 不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段, 并设置有相应权限; 操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后, 系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时, 电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库( 包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等) , 授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
XXX医院 出院病历归档管理规定 各科室： 为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。 一、我院暂实行病历三日归档制度。出院病人的完整电子病历纸质病案必须在病人出院后三日之内归入病案室。死亡病案为七天（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。 二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。 三、归档日计算方式： 1、工作日出院的病历归档日时间：病案首页的出院日期后三日内归档（如出院日期为2月3日，归档日期则应在2月6日前完成）。 2、节假日出院的病历归档日时间：按节假日顺延。 四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病人出院后一日内，住院医师应将病历上交到科室质控组，质控人员审核、签字后二日内送至病案室。 2、病案室人员负责定期催收病历。 3、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。 4、病历已到归档时间，但有检查、化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后（医技科室当日送达临床科室），临床科室当日送到病案室。 5、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。 6、要求病案三日归档率达到100% 7、由于特殊原因不能完成者，请科主任及时与医务科报告，医务科将根据实际情况通知病案室延长收交时限。 8、病历归档过程中，住院医师、科主任、病案室均应有交接签收记录。 五、病历未按时归档者，按照以下措施处罚： 1、病案室人员必须及时完成整理、编码等工作，对不能按时
黑龙江档案heilongjiang archives 2011年第3期总第186期 作为基层医院是评价和衡量医院技术管理方面的重要依据，是有关病人资料的汇总，是病人在医院诊断、治疗、护理、手术等过程中的记录。一方面，随着科技发展，新技术、新项目在临床医疗中的运用，医疗质量进一步提高，病历档案的内容和数量日益增加；另一方面，本单位临床、科研、教学和外单位保险、医疗纠纷、伤残鉴定等对病历档案利用频率越来越高，这些对病历档案管理提出了新的要求。传统机械的病历档案管理模式已不适应新形式的需要，如何运用新技术、新手段开展病历档案信息管理是一个值得探讨的问题。近年来，我院从病历档案管理的制度、收集范围、病历档案质量管理、病历档案管理手段、服务方式、人员素质等方面改进病历档案管理工作，取得一定的成效。本文就此作一简要论述。 1．建立健全病历档案管理制度。首先，由于病历档案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、保存、传递以及病历档案的档案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，由于目前病历档案管理工作处于纸质病历档案管理和电子病历档案管理并存的过渡阶段，原有的病历档案管理制度已跟不上新的形势需要。因此要不断完善旧的病历档案管理制度，制定适应新形势的病历档案管理制度。如电子病历档案接收、数据保存、归档、安全利用制度等。其三，制定病历档案室主管、管理员岗位责任制，做到任务落实、目标明确，使人人各司其职，各尽其能，平时加强检查和督促，年底进行严格考核，充分调动每位同志的积极性，增强责任感，确保病历档案工作顺利完成。在时机成熟时，我们还设想在全院成立信息利用中心，把综合档案室、病历档案室、信息中心、图书室、设备档案、科研档案并在一起，加强对病历档案信息资源的综合利用。 2．提升病历档案管理质量。首先，扩大病历档案收集范围。为了满足病历档案利用者的不同需求，扩大病历档案收集范围是做好病历档案利用工作的前提条件。我院自从2001年以来加大对各种病历档案资料的收集，病历档案收集范围扩大为出院病人的病历档案、急诊观察室病历档案、门诊血透室病历档案、家庭病房的病历档案、特殊病历档案（爱心病房和干部病历档案）五大类病历档案，此外还增设了电子病历档案类别。其次，提高病历档案质量。其三，提高病历档案质量是现代化病历档案管理工作的重要一环。既要求临床科室把好病历档案在病房的质量关，也要求病历档案室把好病历档案入病历档案室质量关。强化源头管理，建立完善的质控体系，在集中统一管理下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病历档案质量。在病历档案室里细化病历档案管理工作，成立病历档案收集组、整理组、利用组、保管组四大组，把每份病历档案质量责任落实到人，控制每个环节的质量，力争把差错降到最低。其四，健全病历档案的管理程序。病历档案的管理是指病历档案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病历档案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室及时补充，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病历档案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病历档案阅览登记和入、出院病历档案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。 3．推进病历档案管理信息化。选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病历档案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病历档案架保护病历档案并可将部分信息送到工作台，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅患者的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的患者，不再通过手工到病历档案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少医疗纠纷。另外，通过病历档案信息可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为尽快实现轨迹病历档案管理打下基础。 4．提升档案管理人员的整体素质。一是具备较强的法律意识。随着法制法规政策的不断完善，人们的法律意识越来越强，患者、家属用法律手段维护自身的权利，医院用法律保护医院和医务人员的合法权利，法律成为患者和医院保护自身利益的武器。病历档案从形成的那一刻起即具有法律依据作用，它是处理医疗纠纷的重要法律文件。因此，病历档案管理人员除了要严格执行病历档案管理条例外，还应具有较强的法律意识，并结合医学心理学、医学人文学、医学伦理学等方面的知识。二是具备一定的计算机软硬件知识。目前计算机在医疗卫生行业已广泛应用，已经从最初住院登记室建立住院患者基本情况、门急诊住院收费系统，发展到如今的临床科室医生书写病历档案、病历档案室收集、整理、保存病历档案，以及病人出院后的查阅、统计。这就要求病历档案管理人员应掌握一定的计算机基础知识、能够操作系统应用及应用程序（如文字处理系统、电子表格系统）、并具有较强的网络安全意识和常见故障判断能力，进而掌握电子病历档案的管理流程。三是具备较强的自学能力病历档案工作涉及面广，知识更新快。病历档案工作人员仅有病历档案专业知识是不够的，还要熟悉掌握相关学科的专业知识，需要不断地学习、补充、完善。在工作节奏逐渐加快的今天，很难在工作时间进行正规的教育，只能利用休息时间，对工作中遇到的问题加以总结、反思。这就要求病历档案管理人员具备较强的自学能力，才能掌握病历档案管理发展的新动向、新趋势并应用到病历档案工作实践中。 （作者单位：哈尔滨市南岗区人民医院） [责编：程韬] [工作指导] 如何做好病历档案管理工作 誚赵丹丹 輫輮 --
1 目的 为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规，结合我院实际情况制定本暂行规定。 2 具体要求 2.1 医务人员使用本人的用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、 审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统， 对本人身份标识的使用负全责，所有操作后台均进行记录。 2.2 住院电子病历格式、内容、完成时限等按照卫生部《病历书写基本规范》和《山 东省病历书写基本规范（2010年版）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格 式，各临床、医技科室不得擅自增减、更改现有病历纸张(包括门诊病历、住院病 历、辅助检查报告单等)和病历内容（表格式病历）。若需增减或更改，必须经医 院病案质量管理委员会批准。 2.3 住院病历全院统一使用A4纸张打印，页眉及页脚格式、页边距(上2cm，下左右 各1.5cm)、行间距（单倍行距）、标题（小二号）及正文字号（小四号）字体（宋 体）由医院统一制定。病程记录之间不得留有空行，每页标注页码。病历排版格 式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。 2.4 电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并打印成纸质 病历，由相应医务人员手写签名后放入病历夹中；住院电子病历提供续打和整页 打印功能。打印病历用黑色，字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。 2.5 严格复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制（一次复制粘贴＜150字，符合 率＜90%），复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。一份住院病历中相关 内容不得完全雷同。 2.6 一般患者出院后，医护人员在24小时内完成出院记录、病历首页等，72小时内对 全部病历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，将 纸质病历按照出院病历排序要求整理好后由病案科统一回收管理，住院电子病历 按时限自动收回，科室不得保留出院患者的电子病历。患者死亡的，应在患者死 亡后一周内完成包括死亡病例讨论记录在内的全部病历内容。 2.7 住院期间需封存或复印的病历，科室及时与病案科联系，由科室派本院医师与患 方一起携纸质病历到病案科封存或复印。医务科负责对封存纸质病历保管、对电 子病历内容进行锁定，只能阅读，不能修改、打印。 2.8 各病区需严格执行医院病历管理制度，患者住院期间的病历（包括电子和纸质版 本）由病区保管。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外， 其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，不得为任何人打印、复印任何病 历资料，不得泄露患者的隐私。 3 住院电子病历运转流程 3.1 患者持入院通知单（患者签字确认）在住院处办理住院手续，住院处负责患者基 本信息的准确录入，配发住院号。患者入院时未能提供完整基本信息者，入院后 需补录或修改者，需由患方填写《在院患者基本信息补充（修改）申请单》，经病
成都市东区医院 出院病历归档管理制度 依据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2013年版）》精神，制定本制度。 一、我院暂实行出院病历5日归档制度。即病历在病人出院后5个工作日内归入病案室。 二、病历归档前的注意事项： 1、病人出院结算完成后，住院医师应尽快完善病历，包括护理部门、上级医师、科主任审签，经仔细审查确认无误后，打印全部病历资料，交科主任初审评定。 2、科主任初审评定完后，交科护士长或指定的护士进行归档病历排序整理。完成后由专人送病案室移交归档。移交时做好登记和双签字。 3、病案室将收到的病历整理装袋，向系统录入首页后归档保存。 4、病案室工作人员抽查不少于当月归档病历10%的病历交院病案委员会确定的三级审查人员进行抽审，审查情况由医务科、质控部编写每月的《病案质量审查简报》印发全院有关科室（部门）。 三、归档日计算公式：（以24小时为1日归档时间为例，节假日照算）。 四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、各病区不定期上送病案，并实行双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入病案相关信息，并进行登记。 2、病案室要随时掌握病案归档情况，对迟于5个工作日仍未归档者，应负责及时催收。住院医师接到催收病历通知单或电话后，应立即将未及时归档的病历送至病案室，否则，按《员工奖惩条例》相关条款处罚。 3、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、残缺不全、打印不清、严重玷污等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日再送交病案室。 4、病案委员会成员在三级审查时发现的丙级病历，由病案室退回科室重写，并按《员工不良行为记分管理规定》处理。 五、病历归档前的质量管理由科室（病区主任）负责，重点控制以下几个环节： 1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结（住院病人出院病情证明书）、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照《医疗机构病历管理规定》进行排列。 2、检查医患沟通及各类告知同意书、协议书、记录表的完整和是否签字。 3、保证各种检查报告单收集的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单
病历室、档案室岗位职责 一、病历室 1.在医教科和信息科负责人的领导下进行工作。 2.经常检查各种病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。 3.负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。 4.负责病案资料的索引、登记、编码、利用工作。 5.查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。 6.提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。 7.做好病案室管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉烂、虫蛀和火灾 二、档案室 1.档案室工作人员要认真执行党和国家的方针、政策、热爱本职工作，忠于职守，遵守纪律，钻研业务，不断提高政治思想，科学文化和档案管理水平。 2.负责接收、收集、整理、保管和提供利用档案。 3.科学管理室藏档案资料，负责室内档案资料的分类排列、编号、整理、装盒和立卷归档统计工作，并编制归档文件目录和档案检索工具。 4.确保档案室资料安全，保证不霉烂，不被虫、鼠咬，不潮湿，认真做好防火、防光、防盗工作。 5.接收移交档案必须认真核对、清点，并办理交接手续。 6.要定期进行库藏档案的清理核对工作，做好账物相符，对破损或载体变质的档案及时修补和复制。 7.凡是借出的案卷，要严格办理借阅登记签字手续，并负责催办归还。 8.对归还的档案当面查清，如有损坏、任意涂改、丢失、应及时追查责任，认真处理。
9.负责保管本单位的档案，并对局各股室档案工作实行监督和指导。 病历室工作制度 一、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病 历由急诊科负责保管。 二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的 住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。 三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历 应标注连续的页码。 四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病 历。 五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签 收制度。 六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科 室指定专人负责携带和保管。 七、（病历借阅）因病案不仅是医教科研的宝贵资料，又是医疗纠纷、伤残理赔、 保险、复诊的重要依据，具有法律效益，所以病案借阅是病案管理中的重要环节，须高度重视。为保障病案及时、完整、高质量地提供给每一位所需人员，为此现将合理的病案借阅制度总结体会如下： 1.除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和 个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记本及机化管理制度， 院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、 借阅份数、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上，最后管理人员输入微 机，进行双重管理。 2.本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同 医生、进修生须经上级医生签字同意或委托书后方可借阅，一次不得超过2 份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使
用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设置相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
漯河万安医院出院病历归档制度 为进一步加强病案质量管理，密切配合医保报销工作，依据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2013年版）》精神，根据我院实际情况，制定本制度。 一、我院暂实行病历归档阶段管理 1、结合我院现状和医保要求，以保证病历质量为前提，暂实行病历归档阶段管理。即1-25日出院病历7日内归档；26-31日出院病历3日内归档。 2、出院日期以病案首页填写为准（如出院日期为2月3日，归档日期则应在2月10日前）。提倡提前归档。 3、死亡病历七日内归档（必须完成死亡病例讨论并填写有关资料）。 4、评价指标包括：我院暂实行3日归档率、7日归档率评价考核。7天归档率需达到100%，与绩效挂钩。 5、正常出院病历，科主任、主治医师、护士长及时对病历进行签审。科主任、护士长外出，可委托相应水平的医护人员代为签审。 二、病历归档前的注意事项 1、病人出院结算完成后，住院医师应尽快完善病历，包括护理、上级医师、科主任审签，经仔细审查确认无误后，交科主任初审评定。 2、科主任初审评定完后，交科护士长或指定的护士进行归档病历排序整理。完成后由专人送病案室移交归档。或每科以科主任（亦可委托一名医生）为主，统一负责交送。移交时做好登记和双签字。 3、病历归档前的质量管理由科室（病区主任）负责，重点控制以下几个环节： ①完整性及排列顺序。按照《医疗机构病历管理规定》进行排列。
②检查医患沟通及各类告知同意书、协议书、记录表的完整和是否签字。 ③保证各种检查报告单收集的完整。医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对，无遗漏。 ④保证护理记录文书的完整。 4、病历收送实行签收制度，要逐份核对登记，当面签收。在归档病历登记本上逐个登记，登记内容包括：患者姓名、住院号、收到日期、每份病历总张数、接收人、上缴人。 5、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重污损等问题有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间按规定执行。病案归档采取收、送结合的方式。 6、每周二和周五为病案室人员固定下收日，时间为下午3-5点。 三、病案室登记、归档和日常管理 1、病案管理员及时对归档病历进行检查核对，确认无误后，在病历登记本上登记签收。并在电脑中登记录入详细，便于管理和查找。 2、上架时认真细致，在病历登记本上写明上架日期。坚持留尾核对制，防止病历错位归档（病历号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）。 4、归档病历一周内，要按规定排序后及时装订入袋。归档病历上架时应保持整洁美观，按顺序排放整齐。病历排放过紧、过松，应及时移动、调整，保持松紧适度。 5、病历已到归档时间，但有检查、化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称，待报告单出来后（医技科室送达临床科室当日），临床科室送到病案室，并履行移交手续。科室延迟归档的检
入住老人档案管理规定 Prepared on 22 November 2020
入住老人档案管理制度 1.必须为入住老人建立完备的档案，包括入院档案，健康档案、病历档案。 2.严格执行档案的分类、归档、立卷、保管、借阅等管理制度。 3.综合管理部负责文书档案管理，综合管理部负责老人入院档案，医务室负责老人健康档案、病历档案。 4.各种档案按组卷要求，由立卷人整理，按有关规定装订并移送相关归口部门统一保管。 5.各种档案的文字书写，必须打印或水笔书写，禁用其它笔书写。 6.档案一般不外借，确因工作需要借阅档案时，均应在档案室按相关要求借阅。 7.档案要做到安全保管，定期检查，维持档案保管条件，做到防盗、防火、防潮、防尘、防失密，保持经常通风。 8.档案管理人员要严格执行档案管理规定，认真细致地做好档案保管以及使用工作，充分发挥档案资料的作用。 9.凡属归档范围的文件资料，均集中统一管理，任何个人不得擅自留存。归档的文件资料，原则上必须是原件，原件用于报批不能归档或相关企业须保留的，可保存复印件。 10.需要出院使用的档案，需经领导批准，不准私自复印、外借，不准带入公共场所。 11.外来人员来查阅和抄录档案时，应严格履行手续，经有关领导批准后，方可调阅。借阅档案，必须履行登记、签收手续。 老人入院档案应做到一人一袋：包含： 《养老机构入住合同》 《老人入住登记表》
《养老机构管理制度》 《护理等级明确表》 《潜在风险告知书》 《老人入住申请表》 《入住评估表》 《健康状况陈述书》 《入住告知书》 《补充协议》 《非亲属合租表》 《老人入住房间物品登记表》 《急、危重病人的抢救处理办法》 《入住老人体检报告》 乙方身份证及户口本复印件，丙方（个人）身份证及户口本复印件。丙方是单位的提交加盖公章的合法注册登记文件复印件。 12.新入院老人的档案必须及时尽快完成，档案书写字迹清楚整洁，易于辨认。 13.老人入院档案由综合管理部管理，妥善保存。 14.老人健康档案、病历档案应做到一人一袋：必须包括医院出院小结；病历；住院记录；主要疾病记录；家属联系人姓名、电话号码和家庭地址。 15.老人健康档案、病历档案由医务室管理，妥善保存。
电子病历管理制度 一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。 二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。 三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。 五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。 六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。 七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。 八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》由患者本人或其家属签字予以确认。 九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。 十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。 十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。 十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。
****整形医院 病历档案建立及保管制度 为了确保病历档案的安全、完整，规划病历的建立、存放、使用，延长其保管年限，特制订病历档案建立及保管制度。 一、病历档案保管制度 1、医院设置独立的病历档案室，档案室必须与其他工作用房分开，使用面积适应工作发展需要，并预留一定的空间。 2、库房内配置必要的防护设施、设备，符合防盗、防火、防鼠、防虫、防光、防尘、防湿、防高温等八防要求。 3、病历档案柜架结实、美观，排列整齐有序(可使用密集架)，卷袋、封面、封底符合规范要求。 4、库房内禁止存放病历档案以外的物品(特别是易燃易爆物品)。进入库房不得使用明火或吸烟。 5、每日下班时检查门、窗、水、电等安全情况。保持档案室内清洁卫生。 6、设置专人管理病历档案的存放和调用，定期(每月一次)检查病历档案保管情况。发现问题及时向领导汇报，并采取有效措施，确保病历档案的安全。 7、病历档案的存、取一律由专管人员办理，非病历档案管理人员不得进入库房。接待参观、考察需经院领导批准。 二、病历档案编码制度 1、原则上每位顾客有且仅有唯一的一个档案编码，避免混淆。如遇顾客亲友要求与顾客共用同一档案编码时，以后缀字母进行区分。
2、病历档案编号以“首字母M+年月日+000”形式进行命名。 如顾客于2020年12月3日进行隆鼻手术，则其病历档案编号为M20201203001. 3、顾客跨科室再消费的情况，顾客使用既有病案号建立相应治疗科室的病案，并由对应治疗科室进行统一管理。 三、病历档案的保管 1.整形科门诊病历和住院病历由医患双方签署的同意书等医疗文件由科室负责，由经治医师、护士、科主任整理签字后交护理部检查，确认无误后交病案室留档，由专人保管。 2.皮美科、无创科、私密科、纹绣科病历由档案室专人统一管理。 3.任何科室、任何个人不得以任何理由拖延或拒绝将病历档案归档。 4.严禁任何人涂改、伪造、隐匿归档病历，使用病历档案者，不得擅自拆、卸、涂改、破损、剪贴、损毁和复制病历档案。 5.病历管理部门与个人要妥善保管病历，严防病案遗失，如果因遗失病案而引发的医疗纠纷由遗失科室和病历专管员负责。 四、病历档案的调阅和借阅 1、除涉及对顾客实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何机构和个人不得擅自查阅该顾客的病历资料。 2、因科研、教学需要跨科查阅顾客的病案，必须由个人提出申请，经本科主任、病案所属科室主任签名后，经医务科或分管院领导审核同意后在病案室方可查阅。 3、公安、司法机关、保险机构因办理案件查阅病历资料的，查阅人必须出
红安县人民医院 电子病历使用管理制度(草案) 为促进我院电子住院病历合理应用与完善，规范电子住院病历使用行为，维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范（试行）》、《临床护理文书规范（专科篇）》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求，结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下：第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，除能够等同实现传统病历的全部功能外，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。 第二条：电子住院病历建立 1．电子住院病历全院推行后，非经医务科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。 2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师，无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组。 3．电子住院病历建立应依照规定的程序进行，初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训，培训课程及内容由信息科负责完成，每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容。 4．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。 第三条：电子住院病历完成时限
1．电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。 2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6 小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。 4．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。 5．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算。 第四条：电子住院病历格式要求 1．电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护，制定的统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 2．电子住院病历的书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。 3．病历页眉及页脚格式、字体由信息科统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一维护，科室及个人非特殊情况，不得更改字体大小。 4．电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房记录、首次病程记录等。 5．医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字。
出院病历归档管理规定 各科室： 为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。 一、我院暂实行病历三日归档制度。出院病人的完整电子病历纸质病案必须在病人出院后三日之内归入病案室。死亡病案为七天（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。 二、病历归档的时限性评价方式是根据医教科每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。 三、归档日计算方式： 1、工作日出院的病历归档日时间：病案首页的出院日期后三日内归档含护理部审核汇总病历时间（如出院日期为5月5日，归档日期则应在5月8日前完成）。 2、节假日出院的病历归档日时间：按节假日顺延。 四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病人出院后一日内，住院医师应将病历上交到科室质控组，质控人员审核、签字后三日内送至医教科病案室，医教科审核检查病历后转交给本院医保科一周内进行归档登记或寄出。 2、各科室负责人按病历质量评分评级审核要求审阅签字后，按时交病案室归档。 3、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。 4、病历已到归档时间，但有检查、化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后（医技科室当日送达临床科室），临床科室当日送到病案室。 5、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。 6、要求病案三日归档率达到100% 7、由于特殊原因不能完成者，请科主任及时与医务科报告，医务科将根据实际情况通知病案室延长收交时限。 8、病历归档过程中，质控人员、病案室、医保科均应有交接签收记录。 五、病历未按时归档者，按照以下措施处罚： 1.病案室人员必须及时完成整理、编码等工作，对不能按时
病案管理
目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表
深红医务字〔2009〕05 号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下： 主任： 副主任： 委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。
（6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。 （三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科 内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日
各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。
电子病历管理制度 1.电子病历必须按照规定的时间定时打印，及时手工签名，并按照 手写病历的管理要求归档保存。 2.参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守 诚实信用原则。使用电子病历所设置的身份识别代码及密码，仅限拥有者本人使用，并注意有效保管，不得泄露或授权给他人使用。任何人不得盗用他人的身份识别代码及密码进入电子病历使用系统。 3.建立电子病历的医护人员应取得卫生部门书写病历的资格。 4.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。 5.为方便电子病历的临床使用，电子病历采用模版应用模式。使用 科室应根据疾病的病因、临床表现、诊断及诊疗方案等制定的应用模版，其可操作性应经科室论证后，提交医院病历质量控制小组审定后，质管科备案，由信息科导入电子病历使用系统，方能使用。如需更新，需重新审核，审核通过后方能实施。 6.电子病历书写必须满足《病历书写基本规范》的要求。电子住院 病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 7.病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字 体由微机中心统一制定。 8.医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名 前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于
书写人手签字之前签字，并著名签字日期及时间。不再需要打印记录者、书写等字样。 9.入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意 书可单独打印，病程记录必须连续书写。 10.所有书写内容页内不得空行。 11.如有多个诊断，应该分行标号书写。 12.医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执 行护士均要手写签字并注明执行时间。允许表格线分行。可以续打。 13.为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失 误和纠纷，要求患者出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管。 14.医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。因抢救急危患 者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 15.医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。医务人 员金如电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。必须保留原病历板式和内容。在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。修改时必须标记准确的时间。对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并在签字后生效。签字应采用法律认可的形式。 16.电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。电子病
住院病历质量监控管理制度 一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 （1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。 （2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。 （3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理 二、病历质量监控管理相关规定 病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作
北京xx医院肾内透析中心 2010版 病历档案管理制度 血液透析病历档案分为四部分 一、病人一般情况登记 二、每次透析记录包括异常查体发现透析中不良反应及相应处理透析用药如EPO等。 三、每月化验检查结果及相应用药调整特殊并发症的处理等。 四、利用透析登记网络系统建立电子档案。 五、 1. 医院应加强病历管理严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规保证病历资料客观、真实、完整严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2. 医院必须设置专门部门或者配备专兼职人员负责全院病案门诊、急诊、住院的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急
诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。 3. 对病历应有适宜的编号系统病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 4. 医院要求医师按照《病历书写基本规范试行》的规定书写病历并加强病历的内涵质量管理重点是住院病历的环节质量监控为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 5. 病员出院死亡时由医师按规定的格式填写首页后由病案管理人员在出院死亡后24 至72 小时内回收病历并注意检查首页各栏及病历的完整性不得对回收的病历进行任何形式修改同时要做好疾病与手术名称的分类录入依序整理装订病历并按号排列后上架存档。 6. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历借阅病案要办理借阅手续按期归还应妥善借用病历保管和爱护不得涂改、转借、拆散和丢北京xx医院肾内透析中心 2010版失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外其它院外单位一般不予外借持介绍信经医疗管理部门核准可以摘录病史 7. 有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位病历封存或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、