经食管超声心动图（TEE）在临床麻醉与监测治疗中的应用
南京市第一医院,南京医科大学附属南京第一医院麻醉科
南京市心血管病医院
史宏伟
一TEE的发展史
国际发展
1954年瑞典医师ELDER首次应用超声波记录心脏结构运动,近50年
1971,GUY医学院SIDE和GOSLING探测胸主动脉DOPPLER效应
美国FRAZIN提出M型
1979,日本HISANAGA观察血流DOPPLER
1980, 日本HISANAGA改进,第一代切面超声心动图（TEE）
1982,德国SCHLUTER相控阵食管探头
1988,ALOKA公司,儿童食管探头(4.5-6.8㎜),双平面彩色DOPPLER食管探头
1990,ACUSON,ATL,HP,TOSHIBA公司,彩色多谱勒超声心动图
1992,HP公司多平面探头------目前广泛应用.我们HP5500型
TOM TEC公司---------三维重建
中国发展
1989,上海中山医院率先开展TEE
1992,武汉同济医科大学协和医院, 三维重建
1993,山东医科大学首先报道多双平面彩色DOPPLER食管探头
1996术中TEE检查,上海中山,阜外,福建心血管病研究所, 山东医科大学附属医院, 同济医科大学协和医院
麻醉科医生开展TEE,1997北京空军总医院和浙江邵逸夫医院报道,我院2001开展
二ＴＥＥ的基本设备和原理概述
１构成ＴＥＥ探头（换能器），主机器和图象记录系统
２探头：单平面、双平面、多平面和三维重建ＴＥＥ探头
３类型：Ｍ、二维（２－Ｄ）、脉冲或连续多普勒、彩色血流多普勒
TEE和胃镜外型、结构相仿，其前端是一多普勒传感器，操作部分有两个控制转钮，外层转钮控制探头前后运动，内层转钮控制探头左右屈曲以获得心脏不同平面影像资料。多普勒超声探头分三种：单平面探头只能提供心脏水平切面的图像资料（与食管轴线垂直），可以评价心脏结构间的垂直关系；双平面探头由两个互相垂直的多普勒传感器组成，可以同时得到两个心脏平面的影像资料（平行或垂直于食管轴线），获得较单平面探头更多的信息。多平面探头末端是一可旋转传感器，可以从0～180度的角度任意“切割”心脏获得一系列水平、垂直切面图像，只要较少的弯曲、伸展，便可以更容易、更详细地得到有关心脏影像资料。
超声心动图像M型图像；从空间角度看，M型超声图像是一维的，但由于其超声信号依时间而展开，故事实上是二维的。M型超声心动图可获得心脏及大血管径线、波动幅度及瓣膜活动测值，并可根据不同公式计算出有关心功能及血流动力学数据。
行TEE检查时不同心脏切面是按照特定图像采集时所需旋转角度来描述的。每个位置探头都从0度开始旋转，角度增加幅度为5～15度直至180度。标准水平面定义为0度，心脏短轴平面在45度，纵切面定义为90度，长轴图像定义为135度。由于存在着解剖差异，为得到标准平面探头角度可因人而异。
多普勒超声；血流速度可用脉冲或连续多普勒来测得，脉冲多普勒以一定的脉冲重复频率向特定部位发射超声束，超声被运动的红细胞反射，由同一晶片接受，具定位诊断价值；连续多普勒有两个晶片，分别发射和接受超声波，适于记录高速信号，具有定量诊断价值，但缺点是没有距离检测功能，不能确定所测速度是由声束上的哪一部分产生。
彩色血流多普勒；该技术是在二维超声动电图的切面上以实时彩色编码显示血流，多采用红色表示血流朝向探头，蓝色背离探头。絮乱血流（湍流）时常掺有绿色，呈现马赛克样图像。多普勒可提供血流空间信息，具直观感，可显示病变性质，但不能做精确定量分析。
ＴＥＥ首先在20世纪80年代初期美国的手术室中应用,它在心血管手术中诊断的可靠性和作为一种监测手段辅助血流动力学的管理已得到广泛认可.1993年美国ASE制定相关规程,1997年制定了Ｇuideline,SCA(美国心脏麻醉学会)也认可了这个指南。近年来,国内心血管手术发展迅速,推动了TEE的术中应用,但国内仅有少数几家三级医院开展此项目,而且由麻醉医师执行TEE几乎为零，ＴＥＥ用于⑴早期诊断心肌缺血,评价瓣膜功能, 循环的调控等，是目前最直观敏感的指标；⑵对心脏解剖和功能的双重评价,对于指导心血管手术、麻醉用药和管理具有重要价值。
ＴＥＥ不仅用于心脏手术中,还可用于心脏病人的非心脏手术围术期的监测、检查血流栓子、指导心腔内排气、选择手术方式、IABP的定位等.不仅用于手术室，而且用于心导管室、术后ＩＣＵ和病房。随着国内心血管手术迅速发展和对TEE的认识,它将成为二十一世纪麻醉监测必不可少的监测手段。
TEE与传统的心血管监测技术如ＥｋＧ和Ｓ-Ｇ导管技术相比,（1）具有无创伤性,（2）对心脏解剖和功能的双重评价,（3）及时性和动态性观察各种生理病理参数,（4）除可采集血流动力学参数,尤其对瓣膜、容量和心肌收缩力的评价更直观和敏感,（5）使用费用低.几乎无耗材. 与传统的经胸超声(TTE)相比,它更准确测量ＭＶＡ和ＡＶＡ,更易观察心肌缺血。
与经胸壁超声心动图(TTE)相比具有以下优点：①离胸壁较深远的结构如心房大血管可得到更清晰的图象；②不影响心血管手术的进行而连续监测；③因角度不同能更看到一些重要结构如心耳、肺静脉、房间隔和左冠状动脉等；④与心脏之间无肺组织，可用更高频率的
探头。在心血管手术中，TEE主要用于监测和诊断。
南京市第一医院从2002年引进美国二维高级彩色超声多普勒仪(HP5500)，用于心血管手术的麻醉与监测。具有成像,数据分析,打印和计算机连接等功能的智能型精密仪器,TEE是在TTE基础上发展而来,并从实验检查室走向手术室,将成为一种常规的麻醉监测工具,发挥了麻醉医师的优势即将解剖与功能评价与临床生理和病理结合起来,综合处理围术期病人。应用TEE技术持续监测手术病人生命体征,并采用美国ＡＳＥ/ＳＣＡ的TEE指南,所制定的主要参数均能检测,可操作性强。与超声室人员的检查有根本的区别。常规监测项目更加丰富和符合临床需要，并开展了特殊监测项目，取得了良好的经济效益和社会效益。
三技术指标
ＴEE是经食道超声成像,包括２-Ｄ,Ｍ型彩色超声和频谱Doppler(PW,CW), 可经食道上段20-25CM、中段35-40CM、胃40-45CM和胃深45-50cm,多角度0-180,长短轴,多切面观察心脏和血管的动态结构与功能，利用测径器和轨迹器可计算心脏和血管各解剖部分的面积、体积、直径,长度;了解心肌收缩和舒张功能,检测瓣膜病变程度,和血流方向等。了解心脏功能，即时调控循环。维持循环的平稳。
㈠心脏收缩功能反映心脏收缩功能的指标有心输出量、射血分数等。
⒈心输出量应用脉冲多普勒技术测量二尖瓣、肺动脉、主动脉血流速度可精确测量心输出
量。心输出量可通过以下步骤取得：每博量=时间速率积分（TVI）×血流通过瓣口横截面积。心输出量=每搏量×心率。但值得注意的是，以下情况可能影响TEE所测CO结果：纵隔、胸腔手术，心脏位置发生改变，非窦性心率，瓣膜病等。我们经LVOT或MV测LVOT 和MV直径，VTI，根据SV=0.785x LVOT2x VTI计算CO；TEE多普勒测定CO将避免肺动脉温度的波动导致的热稀释法CO不准确。
⒉前负荷通常用PCWP来反映左室舒张末期容积，当心功能正常时，两者相关性好，心室顺应性下降时（如心衰）PCWP与前负荷之间的相关性下降，PCWP并不能准确反映前负荷的变化。应用TEE测量左室舒张末期面积（EDA）和ＥＤＶ可更准确反映前负荷的变化，与心室舒张末期容量相关性非常好。ＰＣＷＰ＝０.４８ＡＲ－１.６。
⒊心肌收缩力在临床直接测量心肌收缩力非常困难，临床常使用射血分数（EF）来评价心肌收缩力，其公式如下：EF=（左心室舒张末期容积—收缩末期容积）/左室舒张末期容积；经胃LV短轴切面中乳头肌测EDA、ESA和FAC（面积减少分数）作为评价左心室功能的指标，FAC=（左心室舒张末期面积—收缩末期面积）/左室舒张末期面积。EF反映了心室肌负荷与收缩力之间复杂相互关系。
（二）心室舒张功能
超声心动图被以为是评价心室舒张功能不全的最佳选择。
⒈经二尖瓣血流频谱（MVFP），E波和Ａ波最大速率、E/A、VTIE、VTIA、VTIE/VTIA 比率，E波减速时间DT；左室充盈和跨二尖瓣血流窦性心率时,经二尖瓣血流有两个流入时期：早期跨二尖瓣血流（E波）和与心房收缩一致的晚期血流（Ａ波），
⒉肺静脉血流频谱（PVFP），评价OPCABG患者的左室舒张功能。PVF的测量，取样容积器（2mm）位于左上肺静脉入左房口近1cm处，尽量减少多谱勒束与肺静脉长轴的夹角，用测径器测量S、D、AR波的峰值流速。正常情况下，S、D波相等，如果S/D值升高，提示心室舒张功能受损。
㈢心肌缺血:
监测SWMA（室壁节段运动失常），LV节段运动分级，分4级；最近我们用6分法心肌室壁运动分级与国外一致，记录于TEE报告单上。
过去心肌缺血的诊断主要靠心电图，近年来的研究认为TEE比ECG更敏感与精确。监测心肌缺血一般将探头放在左心室的乳头肌水平，用短轴观察左室壁的运动。在该水平能看见三个大冠状动脉供血的区域，对心肌缺血的监测极为敏感。判断冠状动脉病变支：冠状动脉前降支病变引起左室前壁及间隔壁运动异常；右冠状动脉病变常常引起下壁心肌运动异常；冠状动脉回旋支病变通常导致左室侧壁及后壁运动异常
在TEE的监测下室壁运动可分为：正常(normal)、运动减弱(hypokinetic)、不运动(akinetic)、反常运动(diskinetic)。在心肌缺血时表现为阶段性室壁运动异常。当冠状动脉移植完成后，原来因缺血而处于“休眠”状态的心肌，由于再次得到血液灌注而成活，TEE 显示移植前室壁运动减弱的心肌活动增强。当术后TEE发现新的SWMA时，表明移植的桥阻塞(因拴子)或另有冠状动脉不通畅，需及时处理(重新冠状动脉移植或取出冠状动脉内的拴子)。值得注意的是，并不是所有SWMA者皆由心肌缺血引起，缺血心肌邻近的正常心肌、缺血改善后的心肌也会有SWMA表现，故应加以鉴别。
心肌梗塞TEE对心梗的诊断也有帮助，梗死心肌常表现为运动不能，反常运动。心梗并发症如二尖瓣返流、室壁瘤、泵衰竭等皆可通过TEE做出诊断。
㈣对MV、AV返流和狭窄分级:ＭＳ(轻度1.8-2.5cm2、中度1.3-1.8cm2、重度＜1.3cm2;ＭＲ(轻＜0.2、中0.2-0.4、重＞0.4 ;ＡS(轻 1.5-2.0cm2、中 1.0-1.5cm2、中重0.5-1.0cm2、严重＜0.5cm2 ;ＡＲ（Ｉ级＜0.24、２级0.25-0.46、３级0.46-0.64、４级＞0.65。
㈤可对瓣膜置换或成形术效果作出评价, TEE的超声波束是先到心房再到心室，所以诊断房室瓣的反流时图象清楚，且不受人造瓣膜的影响。对瓣膜置换术后的瓣周漏、瓣环脓肿有重要诊断价值，手术中可连续观察到替换瓣膜的功能情况。当二尖瓣和主动脉瓣成形时，脱离体外循环前的TEE成了唯一及时、可靠的判定方法(尤其行主动脉瓣成形时)，它将避免再次手术的痛苦和经济损害。
㈥先心病、心脏肿物对诊断房间隔、室间隔修补后的残余分流，心脏各腔的肿物有重要价值。Stevenson等报道230例先心，TEE发现17例（17%）残余漏，
㈦了解ＣＡＢＧ中升主动脉内膜钙化增厚的程度，防止斑块脱落；辅助升主动脉打孔；?3660例CABG，修订27。13%手术计划；11。65%瓣膜置换计划。
㈧TEE还可用于诊断瓣膜上的敖生物，换瓣术后的膜周漏和瓣环脓肿；)感染性心内膜炎和赘生物TEE诊断感染性心内膜炎图象清晰，更易发现小的赘生物，对防止手术中发生重
要脏器栓塞极为重要。
㈨TEE还应用于指导心脏排气（气体常见位置PV、心耳）、检查血流栓子和主动脉球囊反搏IABP导管位置等．
㈩评价药物疗效。鉴别心功能减弱可能因全心或局部心功能受损所致，指导处理。心室整体功能障碍需给予正性肌力药物。而心室局部运动功能减弱常因冠状动脉供血障碍所致，应同时提高冠状动脉供血及疏通冠状动脉。心功能增强导致低血压：左室肥厚(如慢性高血压等引起)或肥厚性心肌病病人，当心肌收缩力增强时，左室流出道血流速度加快，出现收缩期二尖瓣前向运动(SAM 征)，导致动力性左室流出道梗阻及二尖瓣反流，出现低血压。术中TEE是确定诊断的唯一方法。
（十一）测量各心腔内径，（如LA、LV、RA、RV、AA等）；微创手术中，要完成动脉灌注管、静脉引流管以及冠状动脉逆行灌注管的放置，需术中TEE指导其准确到位，确保体外循环的成功建立和脏器的引流与灌注。
（十二）１指导CVP管的放置，以确定准确到位于上腔静脉。当术中怀疑CVP压不准确时，TEE可帮助判断原因并指导对CVP管位置的调整。2行飘浮导管放置时，TEE可指导PA管的放置，检查其是否在心内扭曲打结，以便术中及时纠正处理，防止术后拔PA 管时出现困难和导致损伤等并发症。
（十三）TEE可及时准确诊断出主动脉损伤和主动脉夹层，其诊断价值优于主动脉造影和断层扫描，而价格却低于后两种检查，同时，它能判断是否合并主动脉反流及反流程度、有无心包填塞。
（十四）判断急性低血压的原因；对于原因不明而出现的难治性低血压，TEE有助于查找原因，指导治疗。
【社会效益】
①可对瓣膜置换或成形术和先天性心脏病手术效果作出实时评价，特别是在微创手术时,在操作困难下成形效果的及时了解,对减少再次手术有重要意义,提高手术成功率。作为影像技术，及时发现心腔异常情况，如血栓、气栓等，及时处理，降低并发症和致残率。提高术后生活质量．
②TEE能及时准确地帮助麻醉医师确定心脏容量负荷的大小和心肌收缩力的强弱，从而对循环功能的调控提供帮助。科学诊治病人,保障安全,合理用药，减少用药,节省成本
③TEE还可用于心脏病人的非心脏手术围术期的监测，保证围术期患者安全，TEE的无创伤性,可部分代替SWAN-GANZ导管,节省费用。
④提高医师和医院的医疗质量水平,增强竞争力,推广研究成果和经验,推动麻醉学的内涵的
廷伸。
⑤可与计算机连接,形成工作站,长期保持数据资料,有利于法律举证。
⑥一种重要的新型科研工具，开辟麻醉学与心血管研究新的方向和手段，如心脏舒张功能的定量研究。TEE与SWANG-GANZ导管技术的互补。
【术中TEE的适应症】
1．使用TEE的指征：冠状动脉移植术；瓣膜成形及瓣膜替换术；二尖瓣闭式扩张术：胸术动脉瘤、夹层动脉瘤手术；体外循环下的先心病手术；肥厚性心肌病解除流出道梗阻手术；心内占位性病变手术；心内膜炎怀疑有赘生物形成；主动脉粥样硬化斑块的评估；小切口或窗口式的微创手术；术中评估急性血液动力学扰乱及无法找到原因的顽固性血液动力学紊乱；有心脏病(尤冠心病)病人的非心脏手术；胸腔镜手术等。
2．紧急TEE的适应症：无法解释的血流动力学改变；时间不允许检查的急诊手术的术前诊断；估计有心脏、血管损伤的外伤手术病人。
【ＴＥＥ的禁忌症】口咽肿瘤、畸形，食道狭窄、食道静脉曲张、龛室、巨食管症，主动脉近端狭窄、主动脉瘤、颌面部损伤，胸腔、纵隔畸形（改变主动脉、食管的关系，影响检查结果），颈椎不稳定者，严重凝血功能障碍者。严重心肺疾病病人不是经食道超声检查的禁忌症，相反，通过此检查可获得重要的临床信息。
【相对禁忌症】：包括曾行食道和胃手术；坐位手术；曾行纵隔放射性治疗；食道裂孔疝：咽下部憩室；食道静脉曲张；巴雷特食管；口咽部损伤。有胃肠道疾病病人慎用。
【并发症】术中TEE一般无严重。
四相关进展
1.负荷超声心动图
负荷超声心动图系评价心肌灌注及左室功能的有力工具。可以检测心脏病患者在运动、起搏、握力、药物等负荷状态下冠状动脉的储备功能，实时记录室壁运动及血流动力学变化，对心脏病变程度及代偿功能作出定量评价。准确评价冠心病(CAD)患者受损心肌的部位、范围及严重程度，对病人的处理及判断预后有重要意义。负荷超声心动图应用于心肌存活性的研究对CAD患者实施经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)及冠状动脉旁路移植术(CABG)至关重要。
负荷超声心动图的分类①运动负荷：踏板、仰卧踏车、直立踏车；②药物负荷：肾上腺素能激动剂：多巴酚丁胺、Arbutamine、麻黄素；扩血管药物：潘生丁、腺苷；③起搏：食道、心房、心室；④握力；⑤冷加压；⑥精神；⑦多巴酚丁胺＋阿托品；⑧潘生丁＋阿托品；
⑨TEE＋多巴酚丁胺；10TEE＋潘生丁。
人们认识到随着负荷的增加，缺血反应的时间变化顺序为灌注异常→代谢异常→舒张功能异常→局部室壁运动异常(RWMA)→ECG改变→胸痛，因而RWMA的出现早于ECG的改变和临床症状的出现，所以负荷超声心动图的敏感性在理论上应高于心电图运动试验，大量的临床研究也证明了这一点。
(3)负荷超声心动图的适应症：①诊断冠心病并估价心肌缺血的范围和严重程度；②估价心肌存活性(仅限于药物负荷尤其是多巴酚丁胺和潘生丁)；③心肌梗塞后和非心脏手术前危险度分层(估测预后)；④估价不明原因的胸痛、气急；⑤无诊断意义的心电图运动试验；⑥评价PTCA和CABG的疗效及再狭窄；⑦估价瓣膜病变程度。
(4)负荷超声心动图的禁忌症：①不稳定型心绞痛；②未控制的高血压(SBP＞180mmHg，DBP＞110mmHg)；③肥厚性梗阻型心肌病；④活动性左室血栓；⑤严重的心脏瓣膜病；⑥充血性心力衰竭；⑦已知严重心律失常史；⑧明显的支气管狭窄病变、房室传导阻滞、低血压(潘生丁负荷超声)。
2、心肌对比超声心动图
心肌对比超声心动图(MCE)是近年来发展较迅速的超声心动图技术之一，通过向血管内注入造影剂(微气泡)使微气泡经过冠脉微循环时产生心肌回声，从而对心肌灌注情况进行评价。研究表明MCE对微血管的显示优于冠状动脉造影，前者可显示小至10μm的微血管，而冠状动脉造影仅能显示大于100μm的微血管。MCE的临床应用包括在导管室、手术室经冠状动脉注入造影剂的应用和周围静脉注入造影剂的应用。MCE有着广泛的临床应用前景。经静脉心肌声学造影将是评估心肌血流灌注情况优于同位素的临床最佳选择。
3、血管内超声成像
血管内超声成像(IVUS)和心腔内超声成像均是以导管为基础的成像技术，在导管的顶端嵌有小型高频的超声换能器(即超声探头)经动脉或静脉插到心脏或血管的某一部位，显示局部结构。近年来此项技术发展迅速并广泛应用于临床，成为心血管造影的重要补充。与血管造影比较，IVUS的突出优点为同时显示管壁和管腔的病变，前者仅可显示管腔的变化。IVUS可分析粥样斑块性质，但目前IVUS仅能显示血管的横截面，血管造影显示整个动脉走行，故两者结合应用方可全面评价血管病变。
4、三维超声心动图(3DE)
3DE就是从多个不同角度、位置获取心脏大血管的多幅两维切面，然后将所获取的资料输入计算机处理后重新显示其立体图像的一种新方法。在静息3DE的基础上加上时间因素使之动态实时显示即为动态三维超声心动图，又称四维超声心动图。3DE的研究开辟了超声心动图领域的新纪元，成为近年来的研究热点之一。
5、心肌组织定征
心肌声学特性定量分析及其临床意义即心肌超声组织定征(MUTC)为医学影像领域中有待开发前缘性课题。MUTC是一种无创评价心肌内在声学物理特性的方法，反映心肌结构和功能改变引起的超声波(高频信号)与组织相互作用变化，即MUTC实现心肌组织学诊断。
预测此技术对鉴别心肌存活性及转归有重要意义。该技术对移植心脏后排斥反应诊断具有特异性，对鉴别肥厚心肌是生理性或病理性也有重要意义。因此心肌组织定征的研究可能具有远大的前景和重大的经济效益。
6、组织多普勒成像(TDI)与彩色室壁动态技术(CK)
近年来组织多普勒成像(TDI)与彩色室壁动态技术(CK)的出现为超声心动图分析室壁运动提供了新的技术。
TDI的基本原理是把彩色多普勒血流显像(CDFI)用于心肌显像以评价心肌的运动功能。因心腔及大血管内的血流速度慢而能量高，TDI技术将高速运动的血流信号滤掉，保留反映低频室壁运动信号，因此CDFI可以用于室壁的成像，通过将心肌的运动情况用彩色编码显示，可表现心肌的运动速度与方向，输出速度图、加速图、能量图。
TDI技术能够定性及定量分析心动周期不同时间、不同部位室壁运动的速度，通过对心肌节段的详尽分析，能够区分心肌内的不同速度的心肌组织，因此很可能检测到急性心梗前心内膜下心肌缺血这一病理过程。该技术(尤其是能量显示方式)也能够更直观地评价局部
心肌存活性及再灌注情况，对局部室壁出现运动减弱、运动消失，可通过局部心肌运动方向、室壁厚度、色彩强弱、心动时相的分析进行综合判断。
CK技术是声学定量技术(AQ)的进一步改进，基于背向散射(Integral Backscatter)原理，利用心内膜自动边缘检测(ABD)技术可定时、定量、定位、实时显示心内膜的运动。在收缩期能够实时连续地将由血液到组织的界面自动检测出来，并标以不同的色彩，红色表示收缩期开始，然后每隔33～40msec逐帧地由黄→深黄→绿→深绿进行彩阶转换。不同的色彩表示收缩期不同时相心内膜的移动距离。舒张期则是自动地识别组织到血液的界面，色彩转换是由蓝→深蓝→绿来显示舒张期心内膜运动的全过程。
CK技术显示了心动周期中不同时相心内膜运动的全过程，由于以显著的色彩编码，便于对异常心内膜运动的瞬时方式及幅度进行半定量、定量分析。
7、二次谐波技术(倍频二次反射)(second harmonic image)
二次谐波技术(即倍频二次反射)是近几年发展的一项超声新技术。当超声以特定的频率发射后(称为主波或基波)，在遇到界面时即可得到垂直于界面的回波信号而成像，其间发射和接收的信号频率不变在某些非垂直发射波的界面可使声波发生散射，不能沿发射声波主轴返回，该部分声波的损失可使接收的声能发生衰减，二次谐波即是将这些散射波加以接收而成像的技术，但必须是在宽频带的基础上形成发射一次，接收两次的接收方式，且将两次声能衰减的散射波相加，此刻必须将主波抑制，结果可以增加信息量，增加低回声信号的分辨率。二次谐波可分为增强型、低频发射类型两种，前者主要应用于使用造影剂的情况自然组织二次谐波：利用组织的谐振特性，滤掉基波频率，将心肌二次谐波的频率分离放大，并采用宽频带探头接收；后者应用于非造影剂的情况下。二次谐波的存在问题仍受超声物理学特性的影响，声波发射及接收以及其声能的衰减，由于国际标准声能存在安全范围标准，不可随意增加，在部分病人中尤其是体胖患者显示效果仍不佳。
8 经心外膜超声心动图检查（Transepicardial echocardiography TEE）
TEE广泛应用于心瓣膜病、先天性心脏病和肥厚性梗阻性心肌病。检查方法是将原用于经胸壁检查的超声探头，涂上消毒的超声耦合基剂，放入塑料容器消毒外套中，将此探头直接放在心脏表面，探头与心脏之间用0．9％氯化钠液为耦合剂。根据心脏的大小，选用脉冲重复频率3．5MHz(成人)和5．0MHz(小儿)的探头。
TEE是一项快速、准确的检查方法。详细检查能发现一些新的病变，对外科医生的手术途径和手术方式的选择有重要影响。尤其是解决了因年龄、病种、急诊手术中因气管插管存在的不足，提高确诊率。但TEE也有一定缺点，如于扰手术野，探察时中断手术，动的心脏表面操作有一定的难度，此时麻醉医生应注意和预防心率失常的发生。
结束语经食道超声技术如今已相当成熟，其应用也越来越广泛，已走入重症监护病房和手术室，在床边即可提供病人生理、病理的相关信息，方便，准确性高，创伤性小，作为麻醉医师应了解此项技术的基本理论、操作步骤、临床意义。
第3章经食道超声心动图 经食道超声心动图(Transeophageal Echocardiography，TEE)最初由Franzin医生在1976年提出，至80年代得以在临床广泛应用。经胸壁超声心动图(Transthoracic Echocardiography，TTE)检查时常因肺气肿、肥胖、胸壁畸形等阻碍，不能获得满意的图像(约占20%)，致使诊断受到限制。食道超声心动图(TEE)的提出为心脏超声检查开辟了一个新的途径，由于探头位置的改变，由后向前近距离扫查心脏深部结构，可纵横两个方向扫查，丰富了信息量。目前TEE探头在技术上已经和常规TTE探头完全同步，具备了M型、二维、脉冲和连续多普勒和彩色多普勒等基本功能；且其它新的技术也都能在TEE探头上显示，包括变频技术、二次谐波技术等。同时，TEE探头也由单平面、双平面发展到今天的多平面探头，使其在技术上日趋成熟，临床应用更加方便。 一、经食道超声仪 一台完整的配备了TEE的超声仪包括TEE探头(换能器)、主机和与之匹配的图像记录系统。换能器是超声检查的关键部件，它通过特定的压电晶片将电信号换成超声信号发射至人体心脏，然后将经过心脏反射回来的超声信号转换成电信号。主机主要是控制发射超声频率和接收反射回来的超声信号，以灰阶图像或多普勒频谱等显示出来。主机配备有强大计算机功能的图像处理系统。 目前TEE探头主要有下列三种： ①单平面TEE探头：早期的成人TEE探头是单平面，该换能器由64晶体片组成，频率多为5MHz或7.5MHz，长约27mm，，宽约13mm，厚约11mm，安装在直径约10mm的胃窥镜的前端。单平面TEE探头只能作水平扫描，不利于完整显示心脏解剖结构。该探头有二个操作控制钮来控制换能器的前后倾斜和左右位移。 ②双平面TEE探头：该探头由水平扫描和纵向扫描两组换能器上下排列组成，换能器均由32或48晶体片组成，其中心点相距约1cm，由计算机控制两组晶体片交替互相垂直方向发射扫描，能方便显示主动脉弓横断面、心脏长轴切面。由于受探头直径的限制，现在小儿TEE探头仍多为双平面探头。 ③多平面TEE探头：采用了相控阵晶片旋转装置，可使发生声束从0°~360°范围连续扫查心脏和大血管结构，最大限度的提高了TEE显示心脏解剖结构，尤其是相互关系的能力，使操作者从切面解剖信息构思其立体三维结构变得相对容易。同时，多平面TEE也促进了动态三维超声心动图的迅速发展。目前，对体重大于20kg的病人多平面TEE探头几乎完全取代了单平面和双平面探头。 TEE探头频率(HMz)在3.7~7.52.5~3.75之间，其基本功能为二维和M型和多普勒。多普勒优点图像清晰使用方便显示TTE不能理想显示的部分结构，如左心耳、成人房间隔及降主动脉等探头可移动范围大成人TEE探头由装在改进的
围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识（2014） 中华医学会麻术学会会 马小静王伟鹏王晟朱斌刘进（负责人）保怡华何绮月宋海涛（执笔人）赵晓琴唐红葛亚力魏蔚 目录 一、引言 二、TEE检查前评估 三、TEE检查的适应证 四、TEE检查的禁忌证 五、患者的准备 六、TEE探头的安全使用 七、TEE检查的操控及术语 八、TEE图像的方位和视角 九、TEE检查切面的标准化 十、TEE-Focus观察与测量的基本内容 十一、TEE标准化切面的参数测量
十二、TEE-Focus循环病理类型的超声形态特征 十三、常见心脏病的超声影像特征 十四、小结 附件：术中TEE监测记录单 一、引言 围手术期经食管超声心动图（TEE）检查从形态和功能两个方面评估循环系统，具有定位、定性、定时、定量的基本功能，为围手术期诊疗决策提供依据，提高麻醉和手术的安全性和有效性。 围手术期合理应用标准化超声心动图，可有效地监测循环事件，如：骨科和泌尿外科手术的肺动脉栓塞，开颅手术的气体栓塞，胸部创伤的心包压塞等。在超声循环监测方面常用于：血容量监测，整体和局部左心功能、右心功能评价，监测基本的瓣膜形态及功能变化，成人常见的先心病的形态和功能监测等。 超声心动图监测循环功能的思路是：通过对标准化切面的观察和测量，提取患者的心血管形态和功能特征，用病理生理学模型和循证医学证据解释，结合临床经验和诊疗规范用于诊疗决策。
本文针对围手术期TEE监测的一些关健问题，阐述如何采集并使用TEE图像来解决临床问题，重点介绍以诊疗决策为目的的超声循环监测方法，涵盖了国内外的最新进展。 二、TEE检查前评估 1、询问症史心血管、肺专科病史，上消化道病史，糖尿病、高脂血症及高血压病史。 2、查体心、肺专科体征，纽约心功能分级，口、咽部专科体征。 3、实验室检查心肌酶、凝血功能、输血免疫全套。 4、评估病情麻醉、外科操作引起术中血流动力学不稳定的风险。 5、是否需要行术中TEE检查，是否具备TEE检查的条件。 6、机械通气的重症患者行TEE检查需要随时关注通气情况。 三、TEE检查的适应证 1、术中出现难以解释的低血压、低血氧、低CO2分压，且难以纠正者。 2、血流动力学监测，观察前负荷、心肌收缩功能、心肌舒张功能、后负荷。 3、循环功能碍，如休克类型的鉴别诊断。
经食管超声心动图（TEE）在临床麻醉与监测治疗中的应用 南京市第一医院,南京医科大学附属南京第一医院麻醉科 南京市心血管病医院 史宏伟 一TEE的发展史 国际发展 1954年瑞典医师ELDER首次应用超声波记录心脏结构运动,近50年 1971,GUY医学院SIDE和GOSLING探测胸主动脉DOPPLER效应 美国FRAZIN提出M型 1979,日本HISANAGA观察血流DOPPLER 1980, 日本HISANAGA改进,第一代切面超声心动图（TEE） 1982,德国SCHLUTER相控阵食管探头 1988,ALOKA公司,儿童食管探头(4.5-6.8㎜),双平面彩色DOPPLER食管探头 1990,ACUSON,ATL,HP,TOSHIBA公司,彩色多谱勒超声心动图 1992,HP公司多平面探头------目前广泛应用.我们HP5500型 TOM TEC公司---------三维重建 中国发展 1989,上海中山医院率先开展TEE 1992,武汉同济医科大学协和医院, 三维重建 1993,山东医科大学首先报道多双平面彩色DOPPLER食管探头 1996术中TEE检查,上海中山,阜外,福建心血管病研究所, 山东医科大学附属医院, 同济医科大学协和医院 麻醉科医生开展TEE,1997北京空军总医院和浙江邵逸夫医院报道,我院2001开展 二ＴＥＥ的基本设备和原理概述 １构成ＴＥＥ探头（换能器），主机器和图象记录系统 ２探头：单平面、双平面、多平面和三维重建ＴＥＥ探头 ３类型：Ｍ、二维（２－Ｄ）、脉冲或连续多普勒、彩色血流多普勒 TEE和胃镜外型、结构相仿，其前端是一多普勒传感器，操作部分有两个控制转钮，外层转钮控制探头前后运动，内层转钮控制探头左右屈曲以获得心脏不同平面影像资料。多普勒超声探头分三种：单平面探头只能提供心脏水平切面的图像资料（与食管轴线垂直），可以评价心脏结构间的垂直关系；双平面探头由两个互相垂直的多普勒传感器组成，可以同时得到两个心脏平面的影像资料（平行或垂直于食管轴线），获得较单平面探头更多的信息。多平面探头末端是一可旋转传感器，可以从0～180度的角度任意“切割”心脏获得一系列水平、垂直切面图像，只要较少的弯曲、伸展，便可以更容易、更详细地得到有关心脏影像资料。 超声心动图像M型图像；从空间角度看，M型超声图像是一维的，但由于其超声信号依时间而展开，故事实上是二维的。M型超声心动图可获得心脏及大血管径线、波动幅度及瓣膜活动测值，并可根据不同公式计算出有关心功能及血流动力学数据。 行TEE检查时不同心脏切面是按照特定图像采集时所需旋转角度来描述的。每个位置探头都从0度开始旋转，角度增加幅度为5～15度直至180度。标准水平面定义为0度，心脏短轴平面在45度，纵切面定义为90度，长轴图像定义为135度。由于存在着解剖差异，为得到标准平面探头角度可因人而异。
·综述·经食管实时三维超声心动图的临床应用研究 王林林何怡华李治安 经食管三维超声心动图问世于20世纪90年代初，先后经历了经食管静态三维超声心动图、经食管动态三维超声心动图和经食管实时三维超声心动图3个阶段。经食管实时三维超声心动图（real-time three dimensional transesophageal echocardiography，RT-3D-TEE）技术采用计算机将经食管探头所获取的二维图像按心动周期上收缩与舒张顺序先后依次调出、连续放映，即显示心脏解剖结构层次、形成与活动状态的实时动态三维超声心动图［1］。 一、经食管实时三维超声心动图发展历程 1．静态三维经食管超声心动图（three-dimensional transesophageal echocardiography，3D-TEE）：20世纪90年早期，临床上开始应用双平面经食管超声探头对心脏进行静态三维重建，经食管超声探头进入食管后，在适当的深度以及一定的方向上，应用角度定位器控制探头方向，作顺钟向旋转，进行全面观察，重建图像以薄壳法显示。该方法存在明显的缺点为图像分辨力低，不能实时显示心脏三维立体结构，采集切面少，图像立体感差、定量诊断准确性低等缺点，此外，静态3D-TEE无法观察心室壁厚度以及更为复杂的心脏内部层次，更不能显示心室壁运动情况。 2．动态三维经食管超声心动图：1993年，美国Pandian和荷兰Roelandt［2］两个小组报道了应用多平面经食管超声和容量显示法进行心脏动态三维重建的研究，标志着动态三维超声心动图学的诞生。1995年，王新房等［3］首先引进了TomTec公司的动态三维超声心动图软件系统，该项技术克服了静态3D-TEE的缺点，可进行心脏内部结构的动态观察，显著增加定量诊断的准确性。然而，动态三维超声技术的图像采集和处理耗时耗力，图像质量受到心律失常和呼吸幅度的影响较大，且图像分辨力较低，临床应用仍受到较大限制。 3．经食管实时三维超声心动图：20世纪90年代末，美国杜克大学［4］率先开发了实时容量三维超声心动图系统，可实时显示心脏的三维结构和X、Y、Z轴的任一切面，但由于探头阵元数目较少，图像分辨力甚低，不能满足临床需要，故未获得广泛应用。最近Philips公司首次推出高分辨力的实时三维超声心动图系统，该系统采用超矩阵（x-matrix）探头、高通量的数据处理系统（x-stream）和三维空间定位系统（navigator）等3种先进技术，探头晶片由3000多个阵元组成，以矩阵排列，探头在沿晶片矩阵X轴同步发射多条声束构成1帧二维图像的同时，可 DOI：10．3877/cma．j．issn．1672-6448．2011．10．027 基金项目：国家自然科学基金资助项目（30970840） 作者单位：100029北京，首都医科大学附属北京安贞医院超声诊断科 通讯作者：何怡华，Email：yihua_he@yahoo．cn
超声原创▏经食管超声心动图检查方法 一、检查前准备经食管超声心动图检查前患者应禁食。常规经食管超声心动图检查前应该给患者肌内注射10mg山莨菪碱以减少胃肠道消化液的分泌，并需麻醉患者咽部，必要时可注射小剂量地西泮稳定患者的情绪及减轻患者的痛苦。而术中经食管超声心动图由于在手术室中进行，故只需在全身麻醉后进行即可。二、探头的置入常规经食管超声心动图检查时，由于患者意识清楚，插管前应给患者介绍检查的目的及过程，取得患者的合作和支持，插管时一般嘱患者取左侧卧位，将纤维镜头送入患者口中，令其咬住撑口器并做吞咽动作，徐徐将经食管超声探头送入；而行术中经食管超声心动图检查时，由于心脏手术的患者均需气管插管及全麻，放置经食管超声探头通常无困难，插管困难时还可在麻醉科医师的帮助下插入探头。无论是常规经食管超声心动图检查还是术中经食管超声心动图检查均需使用撑口器以防患者牙齿损伤探头。三、标准切面的探测根据经食管探头在食管中的不同深度和弯曲度，单平面经食管探头可以得到心底、四腔心和经胃左心室短轴三组切面。双平面经食管探头和多平面经食管探头则在此基础上多了一组纵切面和短轴切面，从而使检查更为完整、全面。 经食管超声心动图可对主动脉进行较为全面的检查，包括主
动脉根部、升主动脉、主动脉弓和降主动脉，而且图像十分清晰。但是，在升主动脉上段，因有气管相隔，故此为经食管超声心动图检查的盲区。四、动态三维经食管超声心动图动态三维图像的重建能够每隔0.8°～5°采集一个心脏切面，因此每个心动周期采集1～25帧图像（连续可调）。在通常的情况下，一般设置在每隔2°采集一个心脏切面，每个心动周期采集14～18 帧图像，R-R 间期允许的误差范围为100ms，并在呼气末期采样。所有被采集的图像均以数字化的形式储存在计算机中，经处理后以动态三维图像的形式与心电图同步显示在荧光屏上。 通过调节心脏α、β、γ和平行方向上的位置，可从各个角度动态显示不同病变三维图像的最佳视角，主要的观察方法有五种：从心底向心尖方向观察；从心尖向心底方向观察；从心底向心尖方向斜视；从心尖向心底方向斜视；在任何一个二维超声切面上，从前向后或从左右两侧观察。整个图像的采集过程约5分钟，分析过程约60分钟。重建后认为满意的图像可储存在计算机的硬盘上或储存在磁光盘上，当然也可另接录像机记录。 《超声掌中宝·心血管系统》第二版购买须知
经食管超声心动图对左心耳形态的分析 吴晓霞 张凤羽 孟越之 马东星 作者单位：１０００３９ 北京市，中国武警总医院超声科（吴晓霞、张凤羽），心内科（孟越之、马东星） 通信作者：马东星 Ｅ－ｍａｉｌ：ｍａｄｏｎｇｘｉｎｇ ２００４＠１２６．ｃｏｍ摘 要 目的 探讨经食管超声心动图（ＴＥＥ）在左心耳（Ｌ ＡＡ）大小、分叶及形态分析中的应用价值。方法 １３５例患者行ＴＥＥ检查，男７９例，女５６例，年龄（５３．７±１９．１）岁，由２位观察者对ＬＡＡ开口最大径、深度、分叶、形态进行单盲测量。 结果 ２位观察者测量ＬＡＡ开口最大径分别为（１８．８±３．６）ｍｍ、（１９．８±３．４）ｍｍ，深度为（２８．２±５．６）ｍｍ、（２９．２±５．２）ｍｍ，均具有统计学差异，经Ｂｌａｎｄ－Ａｌｔｍａｎ分析ＴＥＥ观察者之间一致性较好。１２８例可观察ＬＡＡ分叶，１叶４７例、２叶６３例、三叶１３例、多叶５例，分别占３６．７％、４９．２％、１０．２％、３．９％。１２７例ＬＡＡ中鸡翅型４４例，仙人掌型３１例，风向袋型２９例，菜花型２３例，分别占３４．７％、２４．４％、２２．８％、１８．１％。 结论 二维多平面ＴＥＥ对ＬＡＡ的大小、分叶及解剖形态的分析具有准确度及可重复性。 关键词 经食管超声心动图 左心耳 心房颤动 Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ Ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｙ ｏｆ ｔｈｅ Ｌｅｆｔ Ａｔｒｉａｌ Ａｐｐｅｎｄａｇｅ ｂｙ Ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ＥｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙＷｕ Ｘｉａｏｘｉａ，Ｚｈａｎｇ Ｆｅｎｇｙｕ，Ｍｅｎｇ Ｙｕｅｚｈｉ，ｅｔ ａｌ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，ｔｈｅ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅ′ｓ Ａｒｍｅｄ Ｐｏｌｉｃｅ Ｆｏｒｃｅ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００３９，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｔｈｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅｓｉｚｅ ｄｉｍｅｎｓｉｏｎ，ｌｏｂｅｓ ｎｕｍｂｅｒ ａｎｄ ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｙ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｌｅｆｔ ａｔｒｉａｌ ａｐｐｅｎｄａｇｅ（ＬＡＡ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａｌｌ １３５ｐａ－ｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｗｉｔｈ ＴＥＥ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ．ＴＥＥ Ｉｍａｇｅｓ ｗａｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｂｙ ｔｗｏ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｄ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ ｅｘｐｅｒｔｓｓｅｐａｒａｔｅｌｙ ｔｏ ｍｅａｓｕｒｅ ｔｈｅ ｍａｘ ｄｉａｍｅｔｅｒ ｏｆ ＬＡＡ ｏｒｉｆｉｃｅ，ｔｈｅ ｄｅｐｔｈ ｏｆ ＬＡＡ，ｔｈｅ ｌｏｂｅｓ ｎｕｍｂｅｒ ａｎｄ ｔｏ ｃｌａｓｓｉｆｙ ｔｈｅ ｍｏｒ－ｐｈｏｌｏｇｙ ｏｆ ＬＡＡ ｉｎｔｏ ４ｔｙｐｅｓ：ｃｈｉｃｋｅｎ ｗｉｎｇ，ｃａｃｔｕｓ，ｗｉｎｄｓｏｃｋ ａｎｄ ｃａｕｌｉｆｌｏｗｅｒ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｔｗｏ ｓｅｐａｒａｔｅ ｏｂｓｅｒｖｅｒｓ′ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｔｈｅ ｍａｘｉｍｕｍ ｄｉａｍｅｔｅｒ ｏｆ ＬＡＡ ｏｒｉｆｉｃｅ ｗｅｒｅ（１８．８±３．６）ｍｍ ａｎｄ（１９．８±３．４）ｍｍ，ａｎｄ ｏｆｔｈｅ ｄｅｐｔｈ ｏｆ ＬＡＡ ｗｅｒｅ（２８．２±５．６）ｍｍ ａｎｄ（２９．２±５．２）ｍｍ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｂｏｔｈ ｗｉｔｈ ａ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ．Ｔｈｅｔｗｏ ｏｂｓｅｒｖｅｒｓ′ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ ｒｅｓｕｌｔｓ ｅｘｈｉｂｉｔｅｄ ａ ｈｉｇｈ ｌｅｖｅｌ ｏｆ ａｇｒｅｅｍｅｎｔ ａｔ Ｂｌａｎｄ－Ａｌｔｍａｎ ｐｌｏｔ ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｉｎ １２８ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａ ２－ｌｏｂｅ ＬＡＡ ｗａｓ ｍｏｓｔ ｃｏｍｍｏｎ（４９．２％），ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｂｙ １ｌｏｂｅ（３６．７％），３ｌｏｂｅｓ（１０．２％），ａｎｄ ｍｏｒｅ ｔｈａｎ ３ｌｏｂｅｓ（３．９％）．Ｉｎ １２７ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｅ ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ ｏｆ ＬＡＡ ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｅｓ ｗａｓ ａｓ ｆｏｌｌｏｗ：ｃｈｉｃｋｅｎ ｗｉｎｇ ｔｙｐｅ ４４ｃａｓｅｓ（３４．７％），ｃａｃｔｕｓ ｔｙｐｅ ３１ｃａｓｅｓ（２４．４％），ｗｉｎｄｓｏｃｋ ｔｙｐｅ ２９ｃａｓｅｓ（２２．８％）ａｎｄ ｃａｕｌｉｆｌｏｗｅｒ ｔｙｐｅ ２３ｃａｓｅｓ（１８．１％）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅ ２ＤＴＥＥ ｉｓ ａｎ ａｃｃｕｒａｔｅ ａｎｄ ｒｅｌｉａｂｌｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｗｉｔｈ ｒｅｐｒｏｄｕｃｉｂｉｌｉｔｙ ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｓｉｚｅ ｄｉｍｅｎｓｉｏｎ，ｌｏｂｅｓ ｎｕｍｂｅｒａｎｄ ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｙ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ＬＡＡ．Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ，Ｌｅｆｔ ａｔｒｉａｌ ａｐｐｅｎｄａｇｅ，Ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ 心房颤动（ 房颤）是最常见的心律失常之一，其最主要的危害是因血栓形成导致动脉系统栓塞。非瓣膜性房颤患者中９０％的血栓来源于左心耳（ｌｅｆｔ ａｔｒｉ－ａｌ ａｐｐｅｎｄａｇｅ，ＬＡＡ）［１］ 。经食管超声心动图（ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇ ｅａｌ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏ－ｇｒａｐｈｙ ，ＴＥＥ）可以清晰显示ＬＡＡ内部结构，区分血栓与梳状肌，二维多平面ＴＥＥ的扫查可以有助了 解ＬＡＡ复杂的形态［２］。Ｄｉ Ｂｉａｓｅ等［３］经磁共振及ＣＴ成像提出的ＬＡＡ分型方法，将ＬＡＡ外形分为鸡翅状、仙人掌状、风袋状和菜花状４种类型。本研究着眼于应用二维多平面ＴＥＥ对ＬＡＡ的大小、分叶及 解剖形态进行分析。 资料与方法 １．研究对象 ２０１４年１２月至２０１５年１１月在我院就诊并接受Ｔ ＥＥ检查患者１３５例，男７９例，女５６例，年龄１２～８ ４岁，平均（５３．７±１９．１）岁。其中房间隔缺损（ａｔｒｉａｌ ｓｅｐ ｔａｌ ｄｅｆｅｃｔ，ＡＳＤ）２８例，卵圆孔未闭合（ｐ ａｔｅｎｔ ｏｖａｌ ｆｏｒａｍｅｎ，ＰＦＯ）８例，主动脉夹层１例，— ４１４—中国超声医学杂志２０１６年５月 第３２卷第５期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｍｅｄ Ｖｏｌ．３２ Ｎｏ．５ Ｍａｙ ２０１６
TEE超声心动图的20种基本切面 自1987年经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)应用于临床以来，不仅为心脏疾病的超声诊断提供了新的视窗，同时在心脏疾病尤其是结构性心脏病的治疗中也扮演着十分重要的角色。 一、TEE操作技术及基本切面 （一）操作技术 患者取左侧卧位，检查者站于患者左侧，插管前先将咬口垫套在管体上，换能器表面涂以消毒耦合剂，检查者向前轻微弯曲探头，经口腔舌根上方进入正中处插入，探头进入咽部后嘱患者做吞咽动作，顺势快速推进，使之到达食管中段。 检查者与助手需密切观察患者一般情况和反应，全程密切监护心电图。一旦发现病情有不良变化，应立即退出探头，及时进行处理。检查全过程约为10-15min，时间不宜过长。检查完毕退出探头后，让患者平卧位休息数分钟再离开检查室，并嘱其2小时内不宜饮食，4小时内宜进流质食物。 （二）经食管超声探头的基本运动形式 1.将探头顶端向食管远端或胃部移动称“推进”,向相反方向拉出称之为“后退”； 2.在食管内将换能器顺时针方向朝向患者右侧转动称之为“右转”,反之称为“左转”； 3.使用操作柄的大轮将探头顶端向前弯曲称之为“前屈”，反之向后弯曲称之为“后屈”； 4.使用操作柄的小轮将探头顶端向左方弯曲称之为“左屈”，反之称为“右屈”（图1）。图1经食管超声探头的基本运动形式 （三）晶片角度的调整
除上述探头基本运动形式外，目前的多平面超声探头均可以通过调整其特有的按钮使得超声切面在0°-180°之间转换（图2），从而实现从不同角度观察心脏的目的。一般而言，经食管多平面扫描时，0°时的扫描切面即经食管探头的水平切面（横轴切面）；30°-50°时的扫描切面相当于心脏的短轴切面（食管中段时）；90°时的扫描切面相当于经食管探头的矢状切面；110°-130°时的扫描切面相当于心脏的长轴切面（食管中段时）；180°时的扫描切面为0°时所得切面的镜像图。 图2经食管超声探头晶片角度的变换 二、TEE基本切面 通过超声探头的运动和探头内部晶片角度变换，可以衍生出一系列超声切面。为便于掌握，多数学者倾向于将超声切面分为食管上段切面、食管中段切面、经胃底切面、经胃深部切面四个大类。 在上述四个不同水平可以派生出20个基本切面（实际为21个切面，因经食管中段四腔心切面和五腔心切面间的转换微调探头深度即可，故常合并在一起讲述），现将此20个切面简要介绍如下（图3）。图3 TEE不同检查平面及其与中切牙间的距离 1.食管上段切面 （1）食管上段主动脉弓长轴切面（UE Aortic Arch LAX）食管上段切面多以食管中段切面为基础演变而来。以食管中段降主动脉短轴图像为基础，探头后退直到主动脉的形状变为卵圆形时轻微向右旋转探头，超声深度4-6cm，即可以获得食管上段主动脉弓长轴切面（图4）。此切面系从纵轴方向显示主动脉弓横截面，主动脉弓近端位于图像左侧，弓远端位于图像右侧。进一步回撤探头还可以获得颈部大血管的图像。 此切面主要用于诊断主动脉病变；主动脉瓣关闭不全的患者，降主动脉内逆向彩色血流速度与患者反流程度密切相关。图4食管上段主动脉弓长轴切面解剖和超声示意图
经食道超声(TEE)检查方法 1.消除口腔和食管内活动异物； 2.行局部麻醉； 3.患者一般左或右侧卧位,保持安静，呼吸平稳，将口角放低使分泌物流出； 4.嘱患者咬紧保护具,将消毒好的探头前端表面涂上超声耦合剂，调整好顶端方向，在受检作吞咽动作轻巧、迅速、柔和地将探头插入食管； 5. 常规作超声检查，对主要切面进行仔细扫描和记录即全面完整、图像清晰，又要动作快捷、流畅，争取在最短时间内达到目的，除介入性治疗和术中监测外最长检查时间一般不超过15分钟； 6.检查过程中必须严密观察受查者，包括监护全程心电图观察,一旦发生不良反应，心律失常等立即撤出探头，进行处理； 7.术后禁食2小时，随后4小时内只能进食流质。
二、禁忌症 1. 绝对禁忌症较少，包括：有咽喉和食道梗阻、活动性的上消化道出血、已知或可疑的内脏穿孔、颈椎不稳定。 2. 相对的禁忌症包括：食道变异或可疑的食道憩室，严重颈关节炎，口咽部的病变，解剖上的变形，重症肌无力都可能增加检查难度。 3. 严重的心肺疾患并非TEE的禁忌症，但是操作者须特别小心，尽量减少对病人的刺激，特别是怀疑主动脉夹层分离时。呼吸不稳定的病人，检查前可以考虑气管插管辅助通气。低血压的病人不宜接受镇静剂，只能进行局部麻醉。上述病人TEE检查困难重重，只有在其他方法无法获得关键信息时才进行TEE检查。 4. 由于操作具有创伤性，对于易出血的患者必须小心谨慎。当国际标准比>5或部分凝血酶原时间>100秒时，血小板数量少于50,000/mm3时应延迟检查。 5. 食道感染，感染人类免疫缺陷病毒（HIV）并非检查的绝对禁忌。必须采取通用的预防措施（适用于所有病人），或使用一次性的探头保护鞘。 6. 对于非常不合作的病人，由于操作导致并发症的危险很大，须考虑放弃TEE。
TEE超声心动图的20 种基本切面 自1987年经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)应用于临床以来，不仅为心脏疾病的超声诊断提供了新的视窗，同时在心脏疾病尤其是结构性心脏病的治疗中也扮演着十分重要的角色。 一、TEE操作技术及基本切面 （一）操作技术 患者取左侧卧位，检查者站于患者左侧，插管前先将咬口垫套在管体上，换能器表面涂以消毒耦合剂，检查者向前轻微弯曲探头，经口腔舌根上方进入正中处插入，探头进入咽部后嘱患者做吞咽动作，顺势快速推进，使之到达食管中段。检查者与助手需密切观察患者一般情况和反应，全程密切监护心电图。一旦发现病情有不良变化，应立即退出探头，及时进行处理。检查全过程约为10-15min，时间不宜过长。检查完毕退出探头后，让患者平卧位休息数分钟再离开检查室，并嘱其2小时内不宜饮食，4小时内宜进流质食物。（二）经食管超声探头的基本运动形式 1. 将探头顶端向食管远端或胃部移动称“推进”, 向相反方向拉出称之为“后退”； 2. 在食管内将换能器顺时针方向朝向患者右侧转动称之为“右转”,反之称为“左转”；
3. 使用操作柄的大轮将探头顶端向前弯曲称之为“前屈”，反之向后弯曲称之为“后屈”； 4. 使用操作柄的小轮将探头顶端向左方弯曲称之为“左屈”，反之称为“右屈”（图1）。图1 经食管超声探头的基本运动形式 （三）晶片角度的调整 除上述探头基本运动形式外，目前的多平面超声探头均可以通过调整其特有的按钮使得超声切面在0°-180°之间转换（图2），从而实现从不同角度观察心脏的目的。一般而言，经食管多平面扫描时，0°时的扫描切面即经食管探头的水平切面（横轴切面）；30°-50°时的扫描切面相当于心脏的短轴切面（食管中段时）；90°时的扫描切面相当于经食管探头的矢状切面；110°-130°时的扫描切面相当于心脏的长轴切面（食管中段时）；180°时的扫描切面为0°时所得切面的镜像图。 图2 经食管超声探头晶片角度的变换 二、TEE基本切面 通过超声探头的运动和探头内部晶片角度变换，可以衍生出一系列超声切面。为便于掌握，多数学者倾向于将超声切面分为食管上段切面、食管中段切面、经胃底切面、经胃深部切面四个大类。 在上述四个不同水平可以派生出20个基本切面（实际为21
围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识（2014 ） 中华医学会麻术学会会 马小静王伟鹏王晟朱斌进（负责人）保怡华何绮月 海涛（执笔人）晓琴唐红葛亚力魏蔚 目录 一、引言 二、TEE检查前评估 三、TEE检查的适应证 四、TEE检查的禁忌证 五、患者的准备 六、TEE探头的安全使用 七、TEE检查的操控及术语 八、TEE图像的方位和视角 九、TEE检查切面的标准化 十、TEE-Focus观察与测量的基本容 1^一、TEE标准化切面的参数测量
十二、TEE-Focus循环病理类型的超声形态特征 十三、常见心脏病的超声影像特征 十四、小结 附件：术中TEE监测记录单 一、引言 围手术期经食管超声心动图（TEE）检查从形态和功能两个方面评估循环系统，具有定位、定性、定时、定量的基本功能，为围手术期诊疗决策提供依据，提高麻醉和手术的安全性和有效性。 围手术期合理应用标准化超声心动图，可有效地监测循环事件，如: 骨科和泌尿外科手术的肺动脉栓塞，开颅手术的气体栓塞，胸部创伤的 心包压塞等。在超声循环监测方面常用于：血容量监测，整体和局部左心功能、右心功能评价，监测基本的瓣膜形态及功能变化，成人常见的先心病的形态和功能监测等。 超声心动图监测循环功能的思路是：通过对标准化切面的观察和测量，提取患者的心血管形态和功能特征，用病理生理学模型和循证医学证据解释，结合临床经验和诊疗规用于诊疗决策。 本文针对围手术期TEE监测的一些关健问题，阐述如何采集并使用TEE图像来解决临床问题，重点介绍以诊疗决策为目的的超声循环监测方法，涵盖了国外的最新进展。
二、TEE检查前评估 1、询问症史心血管、肺专科病史，上消化道病史，糖尿病、高脂血症及高血压病史。 2、查体心、肺专科体征，纽约心功能分级，口、咽部专科体征。 3、实验室检查心肌酶、凝血功能、输血免疫全套。 4、评估病情麻醉、外科操作引起术中血流动力学不稳定的风险。 5、是否需要行术中TEE检查，是否具备TEE检查的条件。 6、机械通气的重症患者行TEE检查需要随时关注通气情况。 三、TEE检查的适应证 1、术中出现难以解释的低血压、低血氧、低CO2分压，且难以纠正者。 2、血流动力学监测，观察前负荷、心肌收缩功能、心肌舒功能、 后负荷。 3、循环功能碍，如休克类型的鉴别诊断。 4、心源性梗死诊疗决策所需的直接和间接征象。 5、急诊手术胸痛的鉴别诊断，如夹层动脉瘤、肺栓塞、心肌梗死 的鉴别。