肾性骨病
肾性骨病是CRF（慢性肾功能衰竭）时由于钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺机能亢进，酸碱平衡紊乱等因素而引起的骨病。慢性肾脏病，特别是终末期肾衰竭(ESRD)患者均不同程度合并肾性骨病。肾性骨病组织学表现主要包括纤维性骨炎、骨质疏松、骨软化、骨再生障碍及骨淀粉样变。
肾性骨病的分类及定义
根据骨转运状况的不同，肾性骨病可分为4种类型。
一、高转换型骨病病理上称纤维性骨炎，以甲状旁腺功能亢进，成骨细胞、破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。
二、低转换型骨病包括骨软化和非动力性骨病两种。骨软化指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积所致。非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素D过度抑制PTH分泌等有关。
三、混合性骨病同时具有高转化及低转化骨病的特点，由甲状旁腺功能亢进和骨矿化障碍引起，以类骨质增加和髓纤维化共存为特点，骨转化率变化不定。
四、β2-微球蛋白淀粉样变性骨关节病β2-微球蛋白在关节处沉积引起疼痛和骨折。正常人每日产生β2-微球蛋白150-200毫克，当肾功能衰竭时β2-微球蛋白排泄减少在血中蓄积，并沉积于骨、关节及肌腱等处，引起骨的囊性损害，弥漫性脱钙及腕管综合症。
肾性骨病骨临床表现
1、肌肉骨骼症状
①骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、下肢等。表现为深部剧痛。
②自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、常发生于行走、下楼梯、和颠倒时
③骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者
④关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎的红、肿、痛
2、皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致
3、皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，股和踝部等
4、软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼睛等
5、内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引起肺纤维化
肾性骨病的治疗
一、内科治疗
肾性骨病的治疗主要是针对钙磷代谢异常进行（高血磷、低血钙、血iPTH升高和血1，25(OH)2D3的降低等），以维持骨骼的最大生长潜能，预防软组织和血管钙化的发生。
1、控制血磷血磷常控制在1.45～1.95mmol/L(4.5～6ng/dl)水平。有研究表明，慢性肾衰竭患者血磷>2.1 mmol/L，病死率增加为27%～34%。主要方法①减少饮食中磷摄入：限制饮食中磷摄入对血磷控制极为重要。ESRD（终末期肾衰竭）患者应制定低磷饮食方案，每日饮食中磷限制在800～1 000 mg，在保证机体蛋白质和热量需要同时，达到控制血磷的目标。②应用磷结合剂减少肠道对磷的吸收：磷结合剂与磷结合形成难溶性磷复合物而降低小肠对磷吸收，但高磷饮食可以影响肠道磷结合剂效果，餐中服用效果更加。常用的磷结合剂有：氢氧化铝、硫糖铝、醋酸钙、碳酸钙和磷能解。A、应用含铝的磷结合剂：铝的结合剂可引起铝相关性骨病及脑病，已很少应用。如确需使用，为防止铝中毒，要注意复查血磷，在血磷正常后可改用碳酸钙。B、应用含钙的磷结合剂：醋酸钙和碳酸钙是临床最常用的肠道内磷结合剂。能有效降低血磷，醋酸钙效果更佳，等量的醋酸钙能结合更多的磷，且钙的吸收更少。磷结合剂使用时注意由于钙吸收所致高钙血症，尤其在活性维生素D同时使用时更易发生。C、应用不含钙、铝的磷结合剂，磷能解是一种非钙非铝的磷合剂，不引起高钙血症，但该药价格昂贵，尚未在国内广泛使用。③通过透析清除磷。
2、维持血钙的正常水平使钙负荷最小化慢性肾脏病患者由于磷潴留，骨骼对PTH的抵抗，维生素D
水平低下等因素常可导致低钙血症。纠正低血钙可使血浆PTH和碱性磷酸酶下降，减少骨破坏和改善骨矿化不全。钙制剂尤其是含钙磷结合剂的广泛应用及透析液钙相对高含量和活性维生素D 的补充，使低钙血症很快纠正。但应注意，若监测不够会发生高钙血症，钙负荷过度导致钙代谢紊乱。美国肾脏病预后质量指南（NKF K/DOQI)推荐ESRD患者的校正血清钙应保持在正常值下限。
3、补充1，25(OH)2D3，有常规口服，口服冲击和静脉注射疗法，如表
4、血液净化治疗
①普通HD：HD透析器膜孔径小，主要通过弥散作用清除尿素、肌酐、尿酸这类小分子毒素，而对相对分子质量＞300的中大分子物质则清除效率差。PTH相对分子质量为9 427，属于中大分子毒物，常规HD对它的清除主要依靠透析膜的吸附不与对流作用、蛋白质的吸附与透析膜的亲水性及其所带电荷密切相关。
②高通量血液透析：高通量血液透析(HFHD)是采用高通透性血液滤过器在容量控制的普通HD机上进行维持性血液透析。HFHD通过加强对流作用，可增加中大分子毒物清除量，溶质清除量与其相对分子质量大小成反比，增加超滤量可提高溶质清除量。
③血液透析滤过（HDF）：是一种高效能的透析模式，能降低与中分子物质相关的一些透析并发症，提高患者的生存质量。HDF清除溶质有3种方式：弥散、对流及吸附，以前2种为主。与普通透析相比，HDF 最大优点在于大大提高了对中分子物质的清除。
④血液灌流：树脂灌流器内含高分子聚合材料制成的中性大孔树脂，对中分子物质（相对分子质量500～
5 000）具有较强的非特异性吸附作用，其暴露于血液的吸附表面积远远大于血液透析器的表面积，对iPTH 具有一定的吸附作用。
⑤低钙透析透析液的钙负荷过重是导致骨转运的减少和动力缺失性骨病的原因之一。降低透析液的钙浓度可以纠正MHD（维持性血液透析）患者PTH的分泌过度抑制，预防低转运性骨病，防止软组织钙化，降低心血管事件。PTH的分泌对钙浓度很敏感，当钙浓度有微小变化时，立即引起PTH的分泌与调整。长期应用(3个月)钙离子1.25 mmol/L透析液进行透析，钙负荷减轻，血iPTH水平升高。因此，在使用低钙透析液的过程中，需细心监控，以保证患者不发生负钙平衡或SHPT（甲状旁腺功能亢进）的恶化。
二、外科治疗
一、甲状旁腺切除的指征：
1、有显著症状的持续性高钙血症
2、顽固性瘙痒，透析和一般治疗无效
3、进行性骨外钙化
4、严重和进行性骨痛和骨折
5、缺血性软组织溃疡和坏死
二、方法：
1、次全切除
2、全切除并把一个甲状旁腺移植到前臂
3、全部切除
肾性骨病 肾性骨病是CRF（慢性肾功能衰竭）时由于钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺机能亢进，酸碱平衡紊乱等因素而引起的骨病。慢性肾脏病，特别是终末期肾衰竭(ESRD)患者均不同程度合并肾性骨病。肾性骨病组织学表现主要包括纤维性骨炎、骨质疏松、骨软化、骨再生障碍及骨淀粉样变。 肾性骨病的分类及定义 根据骨转运状况的不同，肾性骨病可分为4种类型。 一、高转换型骨病病理上称纤维性骨炎，以甲状旁腺功能亢进，成骨细胞、破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。 二、低转换型骨病包括骨软化和非动力性骨病两种。骨软化指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积所致。非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素D过度抑制PTH分泌等有关。 三、混合性骨病同时具有高转化及低转化骨病的特点，由甲状旁腺功能亢进和骨矿化障碍引起，以类骨质增加和髓纤维化共存为特点，骨转化率变化不定。 四、β2-微球蛋白淀粉样变性骨关节病β2-微球蛋白在关节处沉积引起疼痛和骨折。正常人每日产生β2-微球蛋白150-200毫克，当肾功能衰竭时β2-微球蛋白排泄减少在血中蓄积，并沉积于骨、关节及肌腱等处，引起骨的囊性损害，弥漫性脱钙及腕管综合症。 肾性骨病骨临床表现 1、肌肉骨骼症状 ①骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、下肢等。表现为深部剧痛。 ②自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、常发生于行走、下楼梯、和颠倒时 ③骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者 ④关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎的红、肿、痛 2、皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致 3、皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，股和踝部等 4、软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼睛等 5、内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引起肺纤维化 肾性骨病的治疗 一、内科治疗
肾性骨病 一、慢性肾脏病引起的肾性骨病是慢性肾衰竭的主要并发症之一，根据骨骼转换速率，肾性骨病可分为4种类型。 1、高转换型骨病以甲状旁腺功能亢进，成骨细胞，破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维 化为特性。 2、低转换型骨病包括骨软化和非动力性骨病。 3、混合型骨病由甲状腺功能亢进和骨矿化障碍引起，以类骨质增加髓纤维化共存为特 点。 4、?2-微球蛋白淀粉样变性骨关节病。 二、临床表现： 轻中度骨病患者通常无症状，一旦出现临床症状常提示骨病发展迅速。 1、肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力、骨骼畸形。 2、皮肤瘙痒：钙磷在皮肤沉积所致。 3、转移性钙化和小动脉壁钙化，当钙磷沉积持续升高，血管、肺和关节周围发生钙化，中 小动脉中层钙化致管腔狭窄，阻塞和皮肤坏死等为特征的一种病变，称为中小动脉钙化坏死综合症。 三、治疗与护理 （一）轻度慢性肾衰竭（Ccr 50-80ml/min）肾性骨病的治疗。 1、限制磷的摄入，600-900mg/d 2、给予磷结合剂，碳醋酸钙和醋酸钙0.5-1.0g/餐。 3、监测血清IPTH （二）中度慢性肾衰竭（Ccr25-20ml/min）肾性骨病的治疗。 1、限制磷的摄入。 2、给予磷结合剂。 3、纠正血清IPTH。 4、纠正酸中毒。 5、1，25-（OH）2-D3 0.25ug/d口服。 （三）中度肾衰竭（Ccr<25ml/min）及维持透析肾性骨病的治疗 1、限制磷的摄入。 2、给予钙磷结合剂。 3、监测钙、磷PTH。 4、纠正酸中毒，碳酸氢钠 0.5-1.0ug tid。 5、1，25-（OH）2-D3 0.5-1.0ug/d口服或2-4ug，口服冲击治疗2/W 6、1，25-（OH）2-D3注射液0.5-3.0ug，每次血液透析后静注。 7、低钙透析液1.25-1.5mmol/L? 8、选择高通量，生物相容性好的透析器。 9、甲状旁腺局部注射1，25-（OH）2-D3注射液或无水乙醇。 10、甲状旁腺切除术。 11、骨活检。
. 4458 .吉林医学2011年7月第32卷第21期 肾性骨病亦称肾性骨营养不良（Renal osteodys-trophy），是一种慢性肾脏疾病所引起的电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调和内分泌腺的功能失常所造成的骨骼损害[1-3]。由于本病临床不多见，影像诊断较困难。笔者收集7年来经临床或病理证实的肾性骨病19例，分析其X线表现，并与相关的疾病相鉴别，以期提高对本病的影像诊断水平，现将研究结果报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料：选取2002年1月～2009年12月的7年时间中，在我院就诊的临床或病理证实的肾性骨病19例，其中男11例，女8例，年龄10～78岁，中位年龄46岁，其中25岁以下者8例，占4 2.11%。发病时间短者半年，长者5年。所有的病例均作骨骼的X线检查。 1.2 研究方法：收集整理7年来经临床或病理证实的肾性骨病19例患者的病例资料，总结病因，临床表现并分析其X线表现，总结其影像诊断特征，并与相关的疾病相鉴别。 1.3 统计学方法：采用Microsoft Excel建立数据库进行统计分析。 2 结果 2.1 病因分类：病因有两种：肾小球性骨营养不良和肾小管性骨营养不良。本次研究中，肾小球患者性骨营养性肾性骨病不良14例，分别为慢性肾盂肾炎7例，下尿路梗阻伴肾盂积水2例，慢性肾炎5例。肾小管性骨营养不良性肾性骨病5例，分别为肾小管性酸中毒2例，抗Vit D佝偻病2例和Fanconi氏综合征1例。 2.2 临床表现：全身症状为多数有水肿、少尿、腹水、酸中毒、血压增高等；骨骼症状为腕踝肿大、鸡胸、膝内（外）翻、串珠肋、驼背等。 2.3 X线影像学表现：①骨骼变形。共计10例，以两髋、两膝、两踝呈内翻或外翻畸形多见。脊柱变形2例，骨盆变形5例，下肢骨关节变形3例；②骨质疏松。共计14例，其中轻度5例，重度9例。轻度主要反映在负重骨骼，重度者常蔓延到身体其他骨骼，但颅骨受累少；③骨质硬化。共计6例，其中椎体1例，长骨2例，骨盆3例。影像学观察的表现为：骨皮质和骨小梁增厚变粗，互相融合，呈局部的骨质增白区；④病理性骨折。共计3例，其中肋骨、股骨和腓骨远段各1例；⑤软组织钙化。共计3例，观察可见于肾实质内近肾盏旁，呈散小点状钙化和骨关节周围软组织钙化；⑥骨囊状透光区。共计4例，其中3例见于髂骨，1例见于胫骨近端。可看到囊状透光区边缘锐利，透光区多为单发；⑦假骨折线。共计8例，常为多发性，几乎两侧对称，出现部位：耻骨支4例，胫骨、股骨颈和肋骨各2例；⑧长骨干骺端的改变。先期钙化带密度减低9例，消失6例。干骺端与骨骺距离增加3例。干骺端扩大成杯口状，呈毛刷状改变2例。 3 讨论 肾性骨病可分为肾小球性骨营养不良和肾小管性骨营养不良。肾小球性骨营养不良性肾性骨病多发于持久存在的尿毒症肾病患者，包括多囊肾、高血压肾病、下尿路梗阻引起的肾盂积水或肾盂肾炎、肾小球肾炎、肾病综合征等，其X线的表现为“以骨质软化症或佝偻病为主，常伴纤维性骨炎、软组织钙化和骨质硬化”。肾小管性骨营养不良性肾性骨病则多由先天性肾小管功能缺陷引起，包括近曲及远曲肾小管病变，其X线的表现为“以骨软化、佝偻病为主，很少发生纤维囊性骨炎和骨硬化”[4-6]。 由于肾性骨病常伴继发性甲状旁腺功能亢进症，故应与原发性甲状旁腺功能亢进症鉴别。鉴别要点如下：①原发性甲旁亢与肾性骨病均可出现骨膜下骨吸收。但前者以指骨骨膜下吸收最常见，X诊断片中可以看到花边或毛刺样。后者表现以长骨干骺端显著，伴病理骨折或骨骺滑脱；②原发性甲旁亢几乎不会出现佝偻病及假骨折线，而肾性骨病的基本表现为佝偻病和骨质软化症，而且常伴假骨折线；③原发性甲旁亢的硬化较少见，肾性骨病骨硬化较多见；④原发性甲旁亢常表现为多发囊性纤维骨炎改变，肾性骨病出现时常为单房性、边缘模糊。 临床研究表明，肾性骨病患者出现典型X线表现时，大多已属晚期[7]。因此，对怀疑此病的患者要及早进行CT及MRI检查。在以上基础上，结合临床生化检查，对肾性骨病的进行准确的诊断。 4 参考文献 [1] 陈炽贤.实用放射学[M].北京:人民卫生出版社,2005:1003. [2] 徐爱德.骨关节疾病影像学[M].济南:山东科学技术出版社,2002:433. [3] 王云钊.中华影像医学骨肌系统卷[M].北京:人民卫生出版社,2002:416. [4] 白人驹,张云亭,冯敢生,等.内分泌疾病[M].北京:人民卫生出版社,2003:190. [5] 邱维强.肾性骨病诊断与治疗研究进展[J].临床荟萃,2001, 16(1):33. [6] 王立兴,朱吉高,刘娟.肾性骨病的影像诊断分析[J].广西中医学院学报,2010,13(1):34. [7] 李春生,胡元明.慢性肾功能衰竭肾性骨病的影像学表现[J].医用放射技术杂志,2004,1(1):40. [收稿日期：2011-06-21 编校：杨宇] 肾性骨病的影像诊断 王家芳（贵州航天医院放射科，贵州遵义 563003） ［摘 要］ 目的：结合临床实践经验，探讨肾性骨病的影像诊断标准。方法：收集整理7年来经临床或病理证实的肾性骨病19例患者的病例资料，总结病因，临床表现并分析其X线表现，总结其影像诊断特征，并与相关的疾病相鉴别。结果：骨骼变形10例，骨质疏松14例，骨质硬化6例，病理性骨折3例，软组织钙化3例，骨囊状透光区4例，假骨折线8例，长骨干骺端的改变7例。结论：肾性骨病的影像学表现具有显著的特征，认真分析患者X线检查的结果，并且结合临床，与相关的疾病相鉴别，有利于提高该病的诊断水平。 ［关键词］ 肾性骨病；影像诊断；X线诊断