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课题重症监护
授课日期专业班级
授课类型理论学时数 2
教材及主要参考书全国中等卫生职业教育卫生部规划教材《急救护理技术》第2版《急危重症护理学》人民卫生出版社
教学目的1、掌握ICU设置、收治程序与对象、监护内容
2、掌握常用重症监护技术
3、熟悉ICU感染控制、治疗原则
4、了解ICU的管理
教学重点ICU设置、收治程序与对象、监护内容、常用重症监护技术
教学难点常用重症监护技术
教学方法引导式教学
课前提问1、ICU室温和湿度正确的是A 室温20~22℃，湿度50%~60% B室温18~20℃，湿度40%~50% C室温25~30℃，湿度70%~80%
D室温28~32℃，湿度80%~90% E室温15~20℃，湿度
25%~60%2、ICU空气细菌菌落控制在 A ＜200cfu/㎡B＜
300cfu/㎡ C ＞100cfu/㎡D＞200cfu/㎡E ＞250cfu/㎡3、CVP
（中心静脉压）正常值为 A 5~12cmH2O B 4~5cmH2O
C12~15cmH2O D 15~20cmH2O E 20~30cmH2O4、动脉血氧饱
和度正常为 A 90%~100% B 90%~95% C 96%~100% D
80%~90%E 80%~100%
教学后记
第四章重症监护
第一节监护病房的设置与管理
何谓ICU？Intensive care unit
l 加强护理单位
l 危重症监测病房
l 重症监测治疗中心
l 重症监护中心
l 加强医疗单位
l 加强医疗科
ICU的含义
l、ICU是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊护理单元。
l ICU是一个“三集中”的特殊的护理单元。
l 一是集中了各种病情多变、危象丛生的急性可逆性危重患者；
l 二是集中了众多先进的监护仪器、急救设备及生命支持装置；
l 三是集中了具有最新的理论、知识、技术与方法医护人员。
ICU的由来?
l 雏形见于二十世纪50 年代
l 随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高
l 逐渐形成ICU 这样一种治疗和管理模式
l 麻醉后恢复室
l 重大灾害
l 脊髓灰质炎爆发性流行
l 战争
l国内
?1980年前后开始陆续组建
?北京协和医院在1984年正式成立综合性ICU。
?解放军304医院（全军创伤治疗中心）1985年成立综合性ICU。促进ICU成立的因素
l ICU是手术范围的扩大，新手术开展的需要。
l ICU是处理多脏器多功能衰竭问题的需要。
l ICU是分级护理管理制度的必然产物。
ICU的三要素
l 就是重症监护医学的实践基地，它是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症患者及并发症进行全面的监护和治疗的单位。
ICU成功的四个经验
l 治疗的规范
l 领导人的能力
l 高水准的团队
l 良好的医护关系
一、ICU的设置
（一）ICU模式（ICU的分类与功能）
l SICU 外科ICU
l MICU 内科ICU 综合ICU
l PICU 儿科ICU
l EICU 急诊ICU
l CCU 冠心病ICU
l RICU 呼吸ICU
l NICU 神经科ICU 专科ICU
l KICU 肾病ICU
（二）ICU规模
l 1．床位数：一般ICU以4～10张床位为一个ICU病区，最多12张。每个单元设有4张床较合理，既可保证工作效率高又能减少院内感染。
l 宽敞明亮，每床应占面积不小于20m2，要有足够的辅助用房，最好是床均总面积的2倍以上。
2．病床－占地面积20~25m2
３．中心监护站或中央监护系统
（1）ICU的中心监护站
l 原则上在所有病床的中央地区，稍高出地平面，能直接观察到所有病床的扇形设计为最佳。
（２）多参数中央监护系统
l 是通过网络将各个床位患者的床旁监护仪所得到的各项监护波形和生理参数同时集中显示在中央监护的大屏幕监视器上，使医务人员
能对每个患者实施有效的实时监护。
4．人员编制
l ICU医生与病床之比1.5～2 ：1
l ICU护士与床位之比3~4：1
l 病房与辅助空间之比1：1
l 其他人员：卫生员、呼吸治疗师、化验员和仪器维护人员。5．ICU配备
l 监测设备
l 辅助检查设备
l 抢救设备
l 其他设备
二、ICU的管理
（?）ICU收治对象
l ICU收容对象：危重患者
l 原则：经ICU 短期严密监测和积极治疗，有康复希望的危重患者。主要是：
（1）创伤、休克和感染引起多器官系统功能衰竭病人；
（2）心肺脑复苏后需要对其功能进行较长时间支持者；
（3）严重的多发性复合伤病人；
（4）理化因素导致的危急病症，如中毒、溺水、触电、虫咬、中暑；（5）有严重并发症的心肌梗死、严重的心律失常、急性心力衰竭、不稳定性心绞痛病人；
（6）术后重病人或年龄较大，术后易发生意外的高危病人；
（7）严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡病人；
（8）严重代谢障碍性疾病，如甲状腺、肾上腺、胰腺和垂体等内分泌器官功能障碍的危重病人；
（9）各类大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等引起各系统器官功能不全的支持者；
（10）脏器移植术后需要加强护理者。
不属于ICU收治的范围
l脑死亡患者
l晚期肿瘤，或其它疾病终末期无治愈可能者
l特殊传染性疾病者
l自然死亡濒死期
l精神病
ICU病人的治疗原则
ICU医生对病人的治疗负有主要责任，要遵循两个基本原则：（1）黄金时段的救治，即在创伤或危重病发作时立即着手救治，如心脏骤停发生时，立即给心肺复苏；立即给伤口包扎止血、固定；休克复苏。
（2）由接受过完整复苏及各项生命支持技术训练的专门医师及危重症监护医师从事救治。救治的及时性是抢救成功的第一要素。（二）ICU护士的素质条件
l 目前国内尚未有ICU护士的培训中心，现有的ICU护士无专业证
书，待遇方面也无相应改变，这与国际危重病护理学的发展要求是有差距的。在欧洲，英国护士从专科学校毕业后再须进行6～12个月的ICU专业训练；瑞典是1年，奥地利是9个月，丹麦是1年半．结业者授予ICU护士证书，待遇方面优于普通病室护士。ICU护士的素质
l 1．素质标准
l 2．心理素质
l 3．身体素质
l 4．业务素质
沟通技巧能力
l ICU患者常因各种原因原失去语言表达能力，为维持患者和外界的信息沟通，护士需要掌握一些特殊的沟通技巧，要学会非语言的沟通能力。如要学会用感觉器官去“听和说”，要学会用表情、手势、动作去“听和说”，还要学会用实物照片、会话卡、纸和笔去“听和说”，对患者的要求不能仅停留在“知道了”，还要明确表示“我正努力去办”，
（三）ICU的工作制度
（四）ICU设备的安全与保障
1.设备的使用安全
2.设备的运行安全
3.ICU设备的维护保障
（五）ICU的感染控制及监测
l ICU是医院感染易感人群和危险因素集中的场所，其感染发生的概率比其他科室均高。
1.人员要求
l（1）衣物的更换：工作人员进入ICU前，必须先更衣、换鞋、戴好帽子和口罩。外出时必须加穿隔离衣，更换外出鞋。所用衣、帽、口罩应每日清洗，以保持清洁。
（2）严格执行无菌操作技术
l 医护人员应严格遵循医疗常规，认真执行各项无菌操作技术，进行无菌操作前必须戴好口罩、帽子并洗手。
（3）建立良好的洗手制度
l ①在接触两名患者间隙、执行各种技术操作及无菌操作前后、处理便器后，以及进入或离开ICU时，均要认真进行手的清洗。
l ②必要时，洗手后再用75％酒精擦拭，进行消毒。
l ③定期进行手的消毒效果监测，ICU工作人员洗手后，手或物体表面细菌总数＜5 CFU ／cm2，并未检出致病菌为合格。（4）隔离病人ICU病室应设单间，有良好的空气净化装置，限制人员出入，包括限制探视及减少医师、护士不必要的出入。（5）加强口腔护理，每日2次清洁口腔，漱口。（6）尽量使用一次性医疗护理用品。（7）保持创面、穿刺和插管部位无菌。气管切开及介入性治疗如病情允许应尽早终止。2.空气净化及环境消毒（1）通风：自然通风和机械通风（2）紫外线照射
（3）消毒液：l％过氧乙酸喷雾消毒，物体表面用0.2％过氧乙酸擦拭消毒,湿式清扫地面，定期进行室内大清扫。
(4)定期进行室内空气培养，严格控制细菌菌落数，空气＜200 CFU ／cm2。
3..设备用物消毒
4..一次性医疗用品的使用及细菌监测
第二节危重患者监护
一、ICU患者的接诊
l（一）转入准备
1、ICU医护人员接到收治病人的通知时，要简要询问病人的年龄、体重、性别、诊断和病情、入室时间、是否需要呼吸机及其他抢救设备。
2、床单位准备铺床、吸氧装置、负压吸引装置、呼吸机管道连接、吸痰器、监护电极片、约束带，以及其他所需抢救设备，打开监护仪，通知当班医师调试呼吸机。
l（二）转运途中要求
l（三）病情交接要求病人被送至ICU后，护送人员应向ICU医师护士说明病情，包括心血管、呼吸、肝、肾、神经系统功能状态及简要的体检阳性体征等。特殊处理和用药须另加说明，并交清病人的用物。
（四）护理评估从意识、生命体征、呼吸、心电图、入住ICU前最后一次血糖、电解质、肾功能检查结果、静脉通路及输入液体的种
类、滴速及用药和药物过敏史等方面评估。
（五）医嘱的执行一般情况下，应避免口头医嘱，以免发生差错，但对特别危重病人，先口头下医嘱时，护士给予重复，并立即执行，事后补开医嘱。
（六）建立ICU护理记录单。
（七）做好家属工作，常规下病危通知书，医师要向病人家属或单位领导交代病情，取得理解与合作。
（八）病人转出凡转出ICU的恢复病人，ICU需与有关科室协商，由ICU医护人员护送至科室，并做好交接班工作。二、ICU监护内容P29-43
l (一)一般监护
l (二)加强监护
第三节常用重症监护技术
监护项目
l 一、体温监护P29l 二、呼吸功能监护P30~35
（一）常见的异常呼吸类型：
哮喘性呼吸——支气管哮喘、肺气肿、心源性哮喘
紧促式呼吸——胸膜炎、肋骨骨折等。
叹息式呼吸——神经质、过度疲劳等。
鼾音呼吸——昏迷或咳嗽反射无力
点头呼吸——垂危病人
（二）动脉血气分析和酸碱监测
动脉血PH值：7.35~7.45
动脉血氧分压（PaO2）：中青年90~100mmHg,最低不应低于70 mmHgl 三、心血管功能的监护
心率监测：确定心输出量心率＞160次/分或＜50次/分，心输出量均下降；
确定休克指数：休克指数=HR/SBP。正常为0.5。如等于1提示失血量占血容量的20%-30%。大于1提示失血量占血容量的30%-50%。血压监测：
中心静脉压（CVP）监测：正常值5~12cmH2O。
小于5 cmH2O表示血容量不足；
大于15 cmH2O表示右心功能不良、输血输液过量。
肺动脉楔压（PAWP）监测：间接用于左心功能监测。
心排出量（CO）监测：正常4-8L/min。
心脏指数（CI）=CO/BSA BSA---标准体表面积
正常值：2.8~4.2L/（min·m2）心电图监测：心电监测的临床意义
l ①及时发现和识别心律失常
l ②及时发现心肌缺血或心肌梗塞
l ③监测电解质改变
l ④观察起搏器的功能
l 四、中枢神经系统功能监护
意识、瞳孔、反射、监测
颅内压监测：正常成人颅内压70~200mmH2O。
＞200mmH2O称颅内压增高。
脑电图监测：
l 五、肾功能监护
l 六、肝功能监护
课后作业：A3型题：病人男，40岁，突然呕血、黑便2天住院。经输液、输血治疗后，测血压90/60mmHg，中心静脉压为20cmH2O，以上情况提示：A 血容量不足 B 右心功能不良 C 左心功能不良 D 贫血E呼吸衰竭2. 应采取的主要措施是：A 加快输液 B 减慢输液速度，使用强心药 C 使用升压药D 继续大量输血 E 使用血管扩张药3、ICU室温和湿度正确的是A 室温20~22℃，湿度50%~60% B室温18~20℃，湿度40%~50% C室温25~30℃，湿度70%~80% D室温28~32℃，湿度80%~90% E室温15~20℃，湿度25%~60%4、ICU空气细菌菌落控制在 A ＜200cfu/㎡B＜300cfu/㎡ C ＞100cfu/㎡D＞200cfu/㎡E ＞250cfu/㎡5、CVP（中心静脉压）正常值为A 5~12cmH2O B 4~5cmH2O C12~15cmH2O D 15~20cmH2O E 20~30cmH2O6、动脉血氧饱和度正常为 A 90%~100% B 90%~95% C 96%~100% D 80%~90%
E 80%~100%
7．多见于垂危病人的呼吸是：（）
A 、潮式呼吸B、叹息式呼吸C、紧促式呼吸 D 、哮喘呼吸
E、点头呼吸
第十九章危重病人的护理及抢救技术 （一）选择题 1.意识障碍不包括 A.昏迷 B. 昏睡 C.嗜睡 D.谵妄 E.健忘 2.危重病人护理措施中不妥的是 A.眼睛不能闭合，覆盖凡士林纱布 B.定时帮助病人更换体位 C.为病人定时做肢体被动运动 D.躁动、谵妄病人可使用保护具 E.发现病人心脏骤停，首先通知医生 3.双侧瞳孔缩小见于 A.阿托品中毒 B.有机磷农药中毒 C.脑出 D.脑疝 E.颠茄类药物中毒 4.昏迷病人眼睑常不能闭合，应采取的有效措施是 A.按摩眼睑 B.点有色眼镜 C.滴眼药水 D.覆盖凡士林纱布 E. 无菌纱布覆盖 5.双侧瞳孔扩大可见于 A.同侧硬脑膜外血肿 B.颠茄类药物中毒 C.巴比妥类药物中毒 D.水合氯中毒 E. 有机磷农药中毒 6.生命体征不包括 A.意识 B.体温 C.脉搏 D.呼吸 E.血压 7.下列描述中不正确的是 A.端坐呼吸见于重症哮喘 B.柏油样便见于消化道出血 C.双侧瞳孔扩大见于颠茄类药物中毒 D.体温低于35℃见于新生儿硬肿症 E.多尿见于糖尿病病人 8.心肺复苏基本生命支持术的步骤是 A.开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压 B.病情评估、人工呼吸、胸外心脏按压 C.人工呼吸、胸外心脏按压、药物治疗 D.开放气道、人工呼吸、脑复苏 E.多尿见于糖尿病病人 9.成人胸外心脏按压的频率为 A.60次/分钟 B.70次/分钟 C.80次/分钟 D.90次/分钟 E.100次/分钟 10.胸外心脏按压错误的操作是 A.按压时肘关节伸直 B.手掌跟按压在胸骨中、下1/3交界处 C.用腕部的力量垂直下压 D.放松时手掌跟部不可离开胸壁 E.按压至深部要稍作停顿 11.成人人工呼吸也胸外心脏按压的比例是 A.1﹕5 B.5﹕1 C.2﹕15 D.15﹕2 E.2﹕30 12.用氧的适应证不包括 A.气胸 B.心力衰竭 C.安眠药中毒 D.急性胃炎 E.哮喘 13.李某慢性肺源性心脏病，缺氧和二氧化碳潴留并存，应给予 A.高浓度，高流量，持续给氧 B.高浓度，高流量，间断给氧 C.低浓度，低流量，持续给氧 D.低浓度，低流量，间断给氧 E.先高浓度，后低浓度给氧 14.病人缺氧时的临床表现中不出现 A.面色潮红，脉搏洪大 B.吸气费力，发拑明显 C.心悸乏力，血压下降 D.胸闷气短，口唇发拑 E.呼吸困难，烦躁不安
急危重症护理学第三版 第一章急危重症护理学概述 一、名词解释 1.急危重症护理学：是以挽救患者生命、提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤 残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究急 危重症患者抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。 2.急危重症护士资格认证：急危重症护士资质认证是对急诊和危重正护士的从业资格进行的认证制度，即要求注册护士在经过专门培训获得证书后方可成为急危重症专科护士。 二、选择题 1.现代急危重症护理学最早可追溯到（C） A.第一个早产婴儿监护中心的建立 B.第二次世界大战期间 C.克里米亚战争期间 D.北欧脊髓灰质炎大流行期间 E.美国约翰霍普金斯医院神经外科术后病房的建立 世纪50年代初期北欧脊髓灰质炎大流行期间，何种仪器首次被用于病人救治（A） A.人工呼吸机 B.血液透析机 C.心电监护仪 D.除颤仪 E.输液泵 3.美国医学会于何年正式承认急症医学为一门独立的学科（C） 年 年 年 年 年 年，国际上正式承认急症医学为医学科学中的第多少个学科（D） 年，哪个学科成为美国医学界一门最新的学科（D） A.急诊医学 B.院前急救医学 C.灾害医学 D.危重症医学 E.急求医学
6.在我国，急症医学何年被卫生部和教育部正式承认为独立学科（B） 年 年 年 年 年 7.国家学位评定委员会何年正式批准设置急诊医学研究生点（D） 年 年 年 年 年 8.我国第一张ICU病床建立于（B） A.上海中山医院 B.北京协和医院 C.广州珠江医院 D.北京304医院 E.四川华西医院 9.美国的急诊和危重症护士执照有效期通常为（C） 年 年 年 年 E.终身 10.上海市急诊适任护士认证工作始于（E） 年 年 年 年 年 三、简答题 1.简述在急危重症护理学起源过程中的几个重要阶段。 急危重症护理学的起源主要经历了急救护理的建立，危重症护理的建立以及急危重症狐狸学科的建立和发展等几个重要阶段，相对应的标志性事件有： （1）1854—1856年的克里米亚战争期间，前线的英国伤病员死亡率高达42%以上，南丁格尔率领38名护士前往战地救护，使死亡率下降到2%。随着战场救护的成功实施，急救护理得以建立。 （2）在克里米亚战争期间伤员救护过程中，南丁格尔还首次阐述了在医院手术室旁设立术后病人恢复病房的优点。从此，1923年美国约翰霍普金斯医院建立了神经外科术后病房。1927年第一个早产婴儿监护中心在芝加哥建立。第二次世界大战期间，还建立了休克病房，以救护在战争中受伤或接受了手术治疗的战士。这些都标志这危重症护理的雏形建立了。（3）20世纪50年代初期北欧脊髓灰质炎大流行，铁肺被用于救治脊髓灰质炎病人，堪称是世界上最早的用于监护呼吸衰竭病人的“监护病房”建立。伺候，各大医院开始建立类似的监护单元。随着相关技术的发展，危急重症护理学逐步建立和成熟。
危重病人基础护理常规 一、一般护理常规 ⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 ⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋卧位与安全 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 ⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 ⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；
严格无菌技术，防止逆行感染。 ⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 ⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 ⒑基础护理 ⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。 ⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 ⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理，预防压疮。⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。 二、昏迷患者护理常规 ㈠观察要点 ⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。 ⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报
急诊科危重病人护理常规 1、危重病人有专人护理，护士了解病情，做到知道：床号、姓名、年龄、诊断、饮 食、治疗、存在护理问题、心理、主要化验指标。 2、新入院或新转入的病人要做入室评估。 3、严密观察生命体征变化，出现下列情况时应立即通知医生：心率高于120次分或 低于60次分或较前有明显变化时；突发心律不齐，频发早搏；血压低于90/60mmHg或高于160/90或较前有明显变化时；病人出现明显呼吸困难、紫绀、鼻翼煽动,自己无法解释无法处理时；呼吸低于10次分或高于40次分时；SpO2低于90%或下降5%排除仪器故障、接触不良时；体温高于39度或短时间上升2度时。 4、保证监护仪正常工作，电极片、指套接触良好，各种波形、数据清晰显示。各监 护线路整齐。 5、如病人使用冰帽，应每1小时检查仪器是否正常工作，耳部保护情况，每班检查 所垫毛巾是否潮湿，枕部是否受压。 6、气管插管病人，注意检查气囊压力每班1次，记录插管深度每班一次。 7、气管切开病人，注意检查气囊压力每班1次，检查固定带每班1次。对于气管切 开初期，随时观察伤口渗血情况，在窦道形成（5-7天）之前严防管路脱出，并于床头备气管切开包。 8、使用呼吸机病人，每小时检查管路一次，及时添加湿化罐内蒸馏水，及时倾倒积 水瓶内的积水，保证气管插管末端或气管切开口处于管道最高处，防止冷凝水逆流入气道内引起窒息或肺炎。 9、带有胃管、尿管、中心静脉导管、动脉留置针患者，按相应护理常规进行护理。
10、躁动病人做好保护性约束，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证镇静剂持续泵入。 11、做好晨晚间护理，做到“三短”：指（趾）甲短、胡子短、头发短；“六洁”：口 腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位的清洁整齐。做到病人全身无异味，无血、痰、便、胶布等渍迹。 12、皮肤护理：患者病情允许者，每天上、下午各一次为病人擦洗全身；每两小时 翻身拍背、按摩受压部位皮肤一次；进行无创血压监测者，根据病人病情选择合适的时间间隔，必要时袖带内垫两层纱布，防止患者上臂皮肤损伤。压疮高危患者及时填写评估表，并与家属沟通。皮肤完整性破坏者，及时填写压疮报告，并给予处理措施。 13、为患者翻身时，至少2名护士分立于患者两侧。首先整理管道，保证所有管道 足够长1名护士负责头肩、呼吸机管路，另一名负责协助病人翻身、看监护仪。 翻身结束后，整理所有管道，使病人处于舒适体位，监护线、输液管、尿管夹子等不得被压于身下。 14、积极促进患者排痰：定时翻身拍背后，应为病人吸痰；雾化结束后应为协助病 人翻身拍背，鼓励咳痰或为病人吸痰。 15、吸痰用盐水、气管内滴药每24小时更换一次。 16、做好护理记录，及时准确记录病人的病情变化。护理记录字迹清楚，描写确切， 记录及时。病情相对平稳者，每1小时记录一次生命体征、尿量。 17、正确执行医嘱，除抢救外，不得执行口头医嘱。执行医嘱后，及时在医嘱单上 签字。
教案首页 课题重症监护 授课日期专业班级 授课类型理论学时数 2 教材及主要参考书全国中等卫生职业教育卫生部规划教材《急救护理技术》第2版《急危重症护理学》人民卫生出版社 教学目的1、掌握ICU设置、收治程序与对象、监护内容 2、掌握常用重症监护技术 3、熟悉ICU感染控制、治疗原则 4、了解ICU的管理 教学重点ICU设置、收治程序与对象、监护内容、常用重症监护技术 教学难点常用重症监护技术 教学方法引导式教学 课前提问1、ICU室温和湿度正确的是A 室温20~22℃，湿度50%~60% B室温18~20℃，湿度40%~50% C室温25~30℃，湿度70%~80% D室温28~32℃，湿度80%~90% E室温15~20℃，湿度 25%~60%2、ICU空气细菌菌落控制在 A ＜200cfu/㎡B＜ 300cfu/㎡ C ＞100cfu/㎡D＞200cfu/㎡E ＞250cfu/㎡3、CVP （中心静脉压）正常值为 A 5~12cmH2O B 4~5cmH2O C12~15cmH2O D 15~20cmH2O E 20~30cmH2O4、动脉血氧饱 和度正常为 A 90%~100% B 90%~95% C 96%~100% D 80%~90%E 80%~100% 教学后记
第四章重症监护 第一节监护病房的设置与管理 何谓ICU？Intensive care unit l 加强护理单位 l 危重症监测病房 l 重症监测治疗中心 l 重症监护中心 l 加强医疗单位 l 加强医疗科 ICU的含义 l、ICU是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊护理单元。 l ICU是一个“三集中”的特殊的护理单元。 l 一是集中了各种病情多变、危象丛生的急性可逆性危重患者； l 二是集中了众多先进的监护仪器、急救设备及生命支持装置； l 三是集中了具有最新的理论、知识、技术与方法医护人员。 ICU的由来? l 雏形见于二十世纪50 年代 l 随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高 l 逐渐形成ICU 这样一种治疗和管理模式 l 麻醉后恢复室
急诊重症监护室 Emergency Intensive Care Unit （EICU） 一、基地建设历程 广东省中医院急诊科于2007年4月被纳入国家中医药管理局中 西医结合急诊基地建设单位，着力于中西医结合治疗急危重症的研究。在国家及省中医药管理局的领导下，在医院各级部门的指导下，不断完善壮大，诊疗手段不断丰富，形成了中西医结合抢救急危重症特色，临床疗效显著，医教研并进的全国重点专科。 “此处加入照片：大合照2-4张” 二、研究团队 专科已形成了一支基础扎实，技术力理雄厚，中西医结合特色突出，人才层次合理的先进医疗技术团队。目前专科设立“外感热病”、“脓毒症与MODS”、“猝死与心肺脑复苏”三个亚专科主攻方向。拥 有广东省“千百十”2人、朝阳人才2人、拨尖人才2人、全国青年名中医1人、全国“百名杰出青年中医”1人、广东省中医院名中医2人、青年名中医XX名。 照片“疑难病例讨论”、“名老中医查房” 三支亚专科团队照片 三、收治病种与先进诊疗技术 熟练掌握以下重症抢救技术：血液净化技术（连续性血液净化、血浆置换）、呼吸机使用、气管插管术（含可视化）、气管切开术、临时心脏起搏器植入术、纤支镜诊疗技术、心肺复苏术、心包穿刺术、
PICCO管穿刺术、中心静脉穿刺术、血透管穿刺术、胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、胸腔闭式引流术、鼻空肠管徒手留置术，其中边支气管纤维镜检查和治疗、可视喉镜气管插管、CRRT和基于脉搏血氧技术监测的心肺复苏及质量反馈控制等技术处于国内先进地位。 具有先进的重症监护手段：PICCO监测系统、BIS监测系统、CO2监测系统、有创动脉血压监测、多功能中心监护系统等。 在抢救“脓毒症与多器官功能障碍（MODS）、呼吸心跳骤停与心肺复苏术后、急性肝衰竭、急性肾衰竭、呼吸衰竭、急性中毒、肺栓塞、胸痛、重症病毒性心肌炎、癫痫持续状态、手术后监护治疗及复合性多发伤抢救监护治疗、急性消化道大出血”等急危重症中效果显著。 照片：“血透机”“心肺复苏仪”“纤支镜”“PICCO管及监测版面”、“可视喉视”、“呼吸机”、心电监测版面、“除颤仪” 四、发挥中医特色优势 电针、普通针刺、中药灌肠术、离子导入术、电脑中频、中药贴敷疗法、中药热奄包、、、、、治疗重症患者胃肠功能紊乱、昏迷患者开窍醒神、重症胰腺炎及急性脑血管病患者通腑醒神、AECOPD患者促进痰液排出 五、协作医院
危重病人护理常规、操作流程 危重病人护理常规: 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。 2、立即测量生命体征，给予氧气吸入、心电监护必要时留置导尿。 3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开。 6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。 7、确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。 8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。 9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： （1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 （2）口腔护理：每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎
症、口腔溃疡等并发症。 （3）皮肤护理：每1--2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 （4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。 （5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。 10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂， 11、做好心理护理，限制探视人员。 12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。 危重病人护理操作流程：
急诊危重病人护理常规 一、密切观察生命体征、意识状况、瞳孔的变化，做好详细记录，发现异常， 及时报告。 二、保持气道通畅。 三、加强基础护理，预防并发症。 四、注意安全，合理使用保护具，防止摔伤。 五、备好急救药品、物品，以便随时抢救使用。 六、对病情危重需要检查、入院的患者，由护理人员专人全程护送，以确保安 全，并与相关科室做好交接班，完成有关记录。 严重心律失常护理常规 一、紧急处理 1、迅速将病人安置在抢救室，选择适当体位。 2、给氧：3～4L/min。 3、持续监测心率变化和心律失常类型。 4、准备好电除颤、起搏器并处于备用状态。 5、备好气管插管用物及各种急救药物。 二、药物护理 １、给予抗心律失常药物，药物剂量和用药速度严格按医嘱执行。 ２、注意用药过程及用药后心率、心律、血压、呼吸、意识的变化，以及用药后的不良反应。 上消化道大出血护理常规 一、紧急处理 １、绝对卧床休息，取平卧位，并将下肢略抬高，注意保暖。 ２、保持呼吸道通畅，给氧。 ３、配合医生迅速、准确实施治疗等措施。 二、病情观察 1、观察病人生命体征及症状，有无微循环灌注不足的表现。 2、观察呕吐物和粪便的性质、颜色和量，并记录24小时出入液量。
三、饮食护理 急性大出血伴恶心、呕吐时禁食。 四、心理护理 安慰病人，避免精神紧张和情绪激动，积极配合治疗。 脑出血护理常规 一、紧急处理 １、平卧，头偏向一侧，保持安静，减少搬动。 ２、保持呼吸道通畅，给氧、吸痰。 ３、降低颅内压，控制脑水肿。 二、病情观察 １、严密观察神志、瞳孔和生命体征的变化。 ２、准确记录24小时出入量，注意观察分泌物性质、量、颜色。 三、饮食护理 急性期禁食72小时。 四、心理护理 安慰病人，避免精神紧张和情绪激动，积极配合治疗。 支气管哮喘护理常规 一、重症护理 １、哮喘发作或持续状态，给予氧气吸入。 ２、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。 二、病情观察 1、观察呼吸困难、啸鸣音及血气分析等变化。 2、观察哮喘发作的先兆，应及时通知医生以便采取预防措施。 四、饮食护理 给予营养丰富、高维生素的流质或半流质饮食。 五、心理护理 安慰病人，避免精神紧张和情绪激动，积极配合治疗。
1世界ICU的发展简史 ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理。1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU) 。美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。 2ICU的分类 综合性ICU (general ICU)、专科ICU： SICU外科ICU(surgical ICU); CCU，冠心病 ICU(coronary heart disease care unit); RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit);ECU，急诊ICU(emergency care unit) ;PICU，儿科ICU(pediatric ICU) ;心肺重症监护治疗病房(CPICU);心脏外科重症监护治疗病房(CSICU);神经外科重症监护治疗病房(NSICU);危重肾病重症监护治疗病房(UICU) ;婴幼儿重症监护治疗病房(IICU)。 3ICU的设置及仪器设备 500张床以下的综合性医院应设综合性ICU：ICU床位占总床位的1%～2%，发达国家达5-10%;一个ICU8-12张床;每张床占地不小于20平米，以25平米为宜;床位间隔大于1.5cm。床头留60cm 空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。温度24±1.5℃，相对湿度50%-60%。 4中心ICU病房 4.1ICU设备 监测设备：多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。治疗设备：呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装。 5ICU人员结构及护士要求 5.1ICU主任;ICU主治医师1-2名;ICU住院医师2-4名;ICU医生与病人之比为1-2：1;ICU护士长1-2名;ICU护士与床位为3-4：1，ICU护士与病人为2-3：l。 5.2ICU护士要求：具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。
急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术 一、心肺复苏基本生命支持 （一）目的：以徒手操作来恢复猝死患者的自助循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。 （二）实施要点 1、评估患者： （1）判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。 （2）判断患者呼吸：通过看、听、感觉（看：胸部有无起伏；听：有无呼吸音；感觉：有无气流逸出。）三步步骤来完成，判断时间为10秒钟，无反映表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。 （3）判断患者颈动脉搏动：术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌千元凹陷处。判断时间为10秒钟。如无颈动脉搏动，应立即进行胸外按压。 2.操作要点： （1）开放气道： ①将床放平，如果时软床，胸下需垫胸外按压板，将患者放置与仰卧位。 ②如有明确呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，取下活动义齿。 ③开放气道，采用仰头抬颌法。 （2）人工呼吸 ①口对口人工呼吸：送气时捏住患者鼻子，呼气时松开，送气时间为1秒，见胸廓抬起即可。 ②应用简易呼吸器：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8-10升/分，一手固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400—600毫升，频率10—12次/分。 （3）胸外按压： ①按压部位：胸骨中下1/3处。
②按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身力量垂直压下。 ③按压幅度使胸骨下陷4-5厘米，而后迅速放松，反复进行。 ④按压时间：放松时间=1:1. ⑤按压频率：100次/分 ⑥胸外按压：人工呼吸=30:2. ⑦操作5个循环后再次判断劲动脉搏动及人工呼吸10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持；如劲动脉搏动及人工呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。 （三）注意事项 1、人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。 2、胸外按压时要确保足够频率及深度，尽可能部中断胸外按压，每次胸外按压后 要让胸廓充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。 3、胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时，手掌 掌根不能离开胸壁。 二、经鼻/口腔吸痰法 （一）目的 清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 （二）实施要点 1、评估患者： （1）了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。 （2）患者呼吸道分泌物的量。粘稠度、部位。 （3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。 2、操作要点： （1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者，帮助患者取合适体位。
危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记 录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。、危重患者护理记录单书写的要求三时间的限制1. 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超小时。6过书写的内容及格式2. 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。记录的频次3. 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，
例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。危重患者护理记录单质量标准与质量控制4. 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。危重患者出入量的记录5. 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。． 危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间是13点，我们给药的名称是阿托品，给液的量是1毫升，实入量是1 毫升，那在这里给液量可以不写，只写实入量1毫升即可。凡需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体的余量。余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体，应分别记录液体
危重患者护理病例讨论 姓名：曹伯琦地点：外科护理站 主持人：林路路记录：王 参加人员：徐桂兰（护士长）吴伟（住院医师）施萍（护师） 简要病史：患者因“双侧腹股沟区可复性肿块3月”于2016-04-21入院，3月前 无明显诱因下双侧腹股沟区出现两包块，约鸡蛋大小，平卧休息后肿块均可消失。后两包块又反复多次出现，且渐增大，经平卧休息后肿块消失。入院测T：36.6℃，P76次/分，R20次/分，BP：138/74mmHg。既往有“高血压”、“糖尿病”病史，入院后 牛有龙，男性，61岁，主因昏迷4小时入院。患者于4小时前无明显诱因出现昏迷症状，呼之不应，家人发现后呼叫120急诊送我院急诊科，行头颅CT检查：脑白质缺血性改变。于17：30急诊入住我科，T：36.8℃，P110次/分，R23次/分，BP：98/48mmHg。急性病容，呼吸短促，神志呈昏迷状态，呕吐大量胃内容物，双瞳孔等大等圆，对光反应迟钝，四肢末梢冰冷。入院后给予重症护理、心电监护、吸氧、置口咽通气管、间断吸痰。急查心电图、血常规、电解质、心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、凝血系列等。诊断为：1.急性心肌梗死 2.心源性休克3.吸入性肺炎4.循环衰竭5.呼吸衰竭6.脑梗死。立即开通三路静脉通路，给予多巴胺、生脉、疏血通、哌拉西林、纳洛酮等药物抗休克、抗感染、扩冠、改善心肌供血等积极对症治疗。20:00患者神志清醒，T：36.8℃，P126次/分，R16次/分，BP：132/71mmHg。抢救成功。 李（护师）：在抢救过程中，我及时为患者进行了呼吸道的清理。患者在做CT
检查时已有呕吐并导致误吸，抬入病房时虽有口咽通气管但患者呼吸困难明显，并出现血压下降、心律失常等危重症状，我立即使用负压吸痰管从口咽通气管中为患者吸出大量的呕吐物及分泌物，患者的通气开始改善，生命体征开始好转。而且清理分泌物贯穿在整个抢救过程中是非常必要的。
危重病人护理常规 危重病人病情重、复杂、变化快，随时可能发生病情变化而出现生命危险，护士应全面、仔细、慎密地观察病情，认真执行专科护理常规，预防并发症的发生，减轻病人的痛苦，促进早日康复。 护理措施 一、将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。 二、护士长将危重病人作为重点管理内容，监督检查和指导护理措施的实施，并每日进行效果评价。护理部督促检查危重病人护理质量。 三、专业护士运用护理程序的工作方法，认真评估病人病情与护理需要，熟悉危重病人病情、主要治疗，制定护理计划，认真落实护理措施，为病人提供优质的整体护理。 四、认真执行分级护理制度、查对制度、护理交接班制度、危重患者抢救护理工作制度等护理核心制度，分级护理措施到位，准确及时执行医嘱，及时正确完成各种治疗，严格执行口头、书面、床旁交接班，保证抢救药品器材备齐、功能完好。 五、严密观察病情变化 1、根据病情和医嘱做好病情观察，包括神志、精神状态、、面色、瞳孔、生命体征、皮肤、引流、症状及体征等，出现病情变化，及时通知医生处理，至少15分钟内应重新测量、观察一次，并做好观察处理记录。 2、每日至少测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测
量。 3、观察病人尿量，病情危重的一级护理病人记录出入量，各班按时小结和24小时总结，不足24小时按实际时间记录。 4、按需做好抢救准备，抢救物品处于完好应急备用状态。 六、保持呼吸道通畅 1、神志清楚的病人，鼓励其咳痰，定时翻身叩背，促使痰液引流。痰液不易排出时，可遵医嘱行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排出。不能自行排痰者，及时吸痰，每次吸痰时间不超过15s，防止缺氧窒息。 2、昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减退或消失，应将病人的头偏向一侧，以防发生吸入性肺炎。 七、基础护理落实到位 1、做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。 2、口腔护理：指导或帮助病人进行口腔护理，使病人舒适，保持口腔卫生，增进食欲。 3、眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意保护，应定时眼药水及涂金霉素眼膏，可用湿纱布覆盖双眼，以防眼球干燥及角膜溃疡。 4、根据病情酌情采取适当的给予卧位，使病人舒适，肢体处于功能位。 5、评估危重病人压疮危险因素，高危压疮病人及时填报“压疮防治申请表”，认真落实“压疮预防管理制度”及预防护理措施，做好告
危重病人常见护理诊断及措施
1、体液不足与大量失血、失液、体液分布异常有关 2、织灌流量改变与有效循环血量减少有关 2、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关 3、皮肤完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关 4、活动无耐力与心输出量减少、气体交换障碍等有关 5、舒适的改变与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关 6、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关 7、体温过高与感染、组织灌注不足有关 8、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关 9、潜在并发症多脏器功能衰竭（MODS）等 骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】 1、气体交换受损与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关 2、体液不足与损伤、失血过多有关 3、疼痛与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关 4、躯体移动障碍与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关 5、皮肤完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关 6、潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等 普外科【常见护理诊断/问题】 1、有体液不足的危险与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关 2、营养失调：低于机体需要量与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关 3、清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关 4、体温过高与感染、体内产生毒素的吸收有关 5、疼痛与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关 6、体液过多与肝、肾功能的损害、下降有关 7、感染的危险与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关 8、潜在并发症：出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等 神经外科【常见护理诊断/问题】 1、组织灌注量改变与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关 2、清理呼吸道无效与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关 3、营养失调：低于机体需要量与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关 4、体温过高与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关 5、躯体移动障碍与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关 6、自理缺陷与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变（头痛等）有关 7、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关
实用文档之"危重病人基础护理常规" 一、一般护理常规 ⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 ⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋卧位与安全 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。
⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 ⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 ⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。 ⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 ⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。⒑基础护理 ⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。 ⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。
急诊科危重病人院内安全转运的护理 太和医院急诊科高小敏 【关键词】急诊科危重病院内安全转运护理病人准备转运目的 【文摘】急诊科是危重病人的首诊科室，病人经初步抢救、复苏后，因诊断与治疗的需要常需进行院内转运，因此急诊科危重病人院内安全转运中的护理十分重要，现将我院急诊科在转运危重病人过程中的要求及做法介绍如下。 一、转运目的 进行CT、MRI、X光片检查、B超、急诊手术及运送到专科住院进一步治疗。 二、转运前的准备工作 1、病情评估 危重病人病情复杂、变化快，转运前应评估转运中可能出现的情况：如意识、呼吸、心血管、胃肠系统等变化以及管道脱开、药物延迟给予等不严重但会对病人造成影响的情况，因此对于重症病人是否必须转运，需要主管医师的评估和权衡，作为急诊护士也应评估和考虑转的可能性和危险性。如转运前病人的生命体征不够稳定而诊断性检查或治疗为必须时，应有主管医师一同前往，并做好应急抢救准备，避免盲目转送。 2、病人的准备 2．1、意识清醒的病人，要做好解释工作，给予心理安慰，护士 应评估病人焦虑及疼痛程度，并适当应用镇静药物。 2．2、昏迷病人应调整好体位，保持呼吸道通畅，防止分泌物、呕吐物堵塞呼吸道引起窒息，携带口咽通气管、呼吸气狴等物品，必要时行气管切开。 2．3、对气管插管或气管切开的病人应保持管道位置正确、通畅，防止滑脱。2．4、对颅脑损伤的病人，转运前需去除颅内压增高的因素，包括降颅压药物的应用，转运前应吸净痰液，控制烦躁，妥善给予约束。 2．5、外伤失血病人建立2～3条有效的静脉通路，以保证有效循环，骨折病人妥善固定。 2．6、各种引流管、输液管通畅、衔接处固定牢固、紧密，防止扭曲、折叠，导尿者应清空尿袋。 2．7、监测并准确记录各项生命指征，以便转运前后对照。 3、急救药品和器材的准备 3．1、急救药品：为预防转运途中的病情变化如心律失常、血压改变、呼吸异常等，应根据病人的病情备好相应急救药物如肾上腺素、阿托品、多巴胺、利多卡因、可拉明、洛贝林等药物。 3．2、供氧装置：危重病人在转运过程中需要不同程度的供氧，因此要根据病情备好口咽通气管、气管插管用物、便携式呼吸机、便携式氧气瓶等物品。
危重患者护理常规 2017年1月15日 对于危重患者的护理，护士不仅要注重技术性的护理、专科护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病人护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用综合征及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密的观察病情，判断疾病的转归。必要时设专人护理，并在护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。 1、危重患者的病情监测 危重患者病情危重、病情变化快，对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。 1.1 中枢神经系统监测：包括意识水平、电生理、影像学的检测、颅内压测定和脑死亡的判定等，其中最重要的是意识水平监测。 1.2 循环系统监测：包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测，如中心静脉压、肺动脉压、心排出量及心脏指数等。 1.3 呼吸系统检测：呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量；痰液的性质、量、痰培养结果；血气分析；胸片等。 1.4 肾功能监测：包括尿量、血、尿钠浓度；血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率的测定。 1.5 生命体征的监测：是简便易行、反应病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。 2、加强临床基础护理 2.1 进行晨晚间护理必要时进行床上擦浴。对不能经口进食者做好口腔护理。对眼睑不能闭合患者注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼。
危重患者的护理考核试题答案 一、名词解释： 1.院前急救:伤员在发病或受伤时，由医护人员或目击者对其进行必要的急救，以维持基本生命体征和减轻痛苦的医疗活动和行为的总称 2.心肺脑复苏：完整的心肺脑复苏是指对心脏骤停患者采取的使其恢复自主循环和自主呼吸，并尽早加强脑保护措施的紧急医疗救治措施。它包括基础生命支持、进一步生命支持和延续生命支持三部分。 3.休克：是指由各种严重致病因子作用下,引起的有效循环血量急剧下降,导致的全身微循环功能障碍,使脏器的血流灌注不足,引起缺血、缺氧、代谢功能及重要脏器损害为特征的病理综合征,是临床各种严重疾病常见的并发症。其特征为皮肤苍白、湿冷、发绀、血压下降、脉压减少、脉搏细数、少尿,甚至出现神志障碍。 4.昏迷：是大脑皮质和皮质下网状结构发生高度抑制，引起脑功能严重障碍的病理状态。其主要特征为意识障碍，对外界刺激不起反应，随意运动消失，出现病态反射活动。意识障碍依程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷，昏迷是其中最严重的表现。 二、填空题：（每题1分，共20分） 1.院前急救最佳时间在伤后12 小时以内。 2.正常成人每天尿量为1000～2000mL ，24小时尿量少于400mL 为少尿，少于100mL 为无尿。每小时尿量少于30ml ，为肾血液灌注不足，是全身血容量不足的表现。 3.心肺复苏的三个阶段是__基础生命支持，进一步生命支持，延续生命支持___。 4.临床上常见危象有：超高热危象甲亢危象高血压危象高血糖危象低血糖危象重症肌无力危象。 5.根据引起休克的原因，可将其分为低血容量性休克，心源性休克，感染中毒性休克，过敏性休克，神经源性休克，内分泌性休克。 三、选择题：（每题3分，共30分） 1.院前急救任务不包括D
重症监护病房管理制度 一、监护病房的建筑设计要求 1.监护病房的选址 （1）选择监护病房的原则是要方便抢救，如病房内的监护病房由于50% 以上是收治手术后恢复病人，故宜靠近手术室和麻醉科；急诊科的监护病房则应贴近急诊科抢救室，以便病人直接转入。 （2）方便抢救的中心问题是要做到“接近”，例如心脏外科的ICU 要求七个“接近”： ①接近手术室，便于很快进行抢救性心包填塞减压； ②接近心导管和心血管检查造影室，以保证在心导管检查时，一旦发生意外可以便于抢救，例如作经皮腔 内冠状动脉成形术时可能发生冠状动脉夹层、梗塞或穿破等并发症时，可迅速作紧急手术； ③接近心脏外科，便于心脏外科医师呼唤； ④接近血库； ⑤接近心内科，便于会诊和转送病人； ⑥接近中心监护病室； ⑦接近化验室。 若无法实现上述七个“接近”时，应尽量争取靠近电梯。 2.监护病房的整体布局监 护病房的整体布局主要是两种形式： （1）圆形结构，以护理站为中心，周围一圈均为监护病间，每间30 平方米左右，每间可收治 2 位病人； （ 2 ）扇形结构，也以护理站为中心，其对面呈扇形排列的监护病间，病间大小不等， 除收治1人或2人的以外，可有收治6?8人的统仓式，床与床之间隔以屏布。其他辅助设 施（包括医师值班室、护士长室、储藏室、餐具室、清洁间、污物间、小化验室、病人、家属接待室等）的布局，有的设计在监护病房外，有的则在监护病房内，但总的要求是便于抢救和减少污染。 3.监护病房的室内建筑设施对监护病房的室内建筑设施具有不同于其他普通病房的特点和要求，主要有： (1)对地面和墙体的要求，适用液体清洁消毒； ( 2)对房顶的要求，安装可拆卸天花板，并装有天轨，以自由移动输液吊钩和围帐 (屏布)； ( 3)对照明光源的要求，要有一定强度的可移动的照明装置，夜间照明灯的光线亮度应可以调节； (4)对通风采光要求，要求通风良好，保持相对恒定的温度和湿度，故应有空调设