运动疗法()初期评定记录表
姓名：住院号：
性别：男年龄：68 职业：文化程度：
利手：右手申请医师：申请时间：2008-10-20 病情摘要：
缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查195∕107.后症状再次加重，查头颅示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。
临床诊断：
1.脑梗死恢复期
2.高血压3级极高危组
3.高脂血症
主要问题：
(1)肢体功能障碍分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任
何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。
（2）改良痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。
(3)()运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。
(4)：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独自站
立各得1分，其它11项均不能完成。
(5)平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上
肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。
（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。
治疗目标：
短期目标： 1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级
长期目标： 1.恢复或接近正常步态
治疗计划：
1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。
2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。
3．主动横向移动训练；
4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5．从坐位到站立训练。
6．坐位平衡及站立平衡训练
7．患侧下肢负重训练，重心转移训练。
8．双杠内步行训练。
治疗师：
日期： 2008-10-20
姓名：住院号：
性别：男年龄：68职业：文化程度：
利手：右手申请医生：申请时间：2008-11-21
治疗进展情况：
1.通过近一个多月的治疗，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈30~90度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。
2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。
3 运动指数总分15分，患者原先得分，4分。现在9分，提高了5分。
4 运动功能分级，之前右肩臂为Ⅳ级，手Ⅰ级，下肢Ⅳ级。现在肩臂提高到Ⅴ级，手Ⅲ级，下肢Ⅴ级。
5 运动功能评估量表总分100分，患者之前右上肢得分27分，下肢得分23分，总分50分，处于Ⅱ级：明显运动障碍。现在患者上肢得分58分，下肢得分27分，总分85分。比之前提高了30分，现在处于Ⅲ级。
尚存在问题：
1.肩、踝关节活动范围稍受限。
2 运动功能分级，右肩臂为Ⅴ级，手Ⅲ级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢Ⅴ级。
3 运动指数总分15分，患者得分，9分。
4 运动功能评估量表总分100分，患者得分85分。处于Ⅲ级，中度运动障碍。
阶段目标：
争取恢复或接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走。
下步治疗措施：
1.患腿支撑负重训练
2.患腿伸髋训练
3.患足踝背曲训练
3.患侧上下肢协调性训练
4.在0°~15 °之间训练膝的控制能力
5.坐-站转移训练
6.站立平衡训练
7.重心转移训练
8.双杠步行训练
9.室内步行
10.室内横向步行
11. 单腿站立
12.上下楼梯训练
治疗师：
日期：2008-11-21
姓名：住院号：
性别：男年龄：68 职业：文化程度：
利手：右手申请医生：申请时间：2009-1-12
入院日期：2008-10-2O 出院日期2009-1-12
入院时主要问题：
(1)肢体功能障碍分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任何
运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。
（2）改良痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0 级,伸肌张力1＋级。
(3)()运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分 50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。
(4)：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独自站
立各得1分，其它11项均不能完成。
(5)平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上
肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。
（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。
治疗训练经过：
经过三个多月的治疗，给患者进行患侧1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，2.主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。
3．主动横向移动训练；
4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5．从坐位到站立训练。
6．坐位平衡及站立平衡训练
7．患侧下肢负重训练，重心转移训练。
8．双杠内步行训练。
9.室内步行
10.室内横向步行
10. 单腿站立 11.上下楼梯训练
出院时患者的情况：
现患者关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到180度.踝关节背曲由0度到15度。能接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走，肌张力逐渐恢复正常，有分离运动、精细活动，生活可以自理。
出院指导：
1：维持血压、控制血脂，家人给予支持和帮助。
2：鼓励患者多与外界沟通，积极康复。
3：在保护的情况下，每天保持适当的运动训练。
4：避风寒、调饮食、畅情志，不适时随诊。
日期：2009-1-12
签字：
作业疗法()初期评定记录表
姓名：住院号：
性别：男年龄：68 职业：文化程度：
利手：右手申请医师：申请时间：2008-10-20
病情摘要：
缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查195∕107.后症状再次加重，查头颅示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。
临床诊断：
1.脑梗死恢复期
2.高血压3级极高危组
3.高脂血症
主要问题：
(1)肢体功能障碍分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任
何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。
（2）改良痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。
(3)指数评定：总分100分,患者得50分,提示患者中度功能障碍。
(4)功能独立性评定量表：总分126分，患者得50分，提示患者部分依赖。
(5)平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上
肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。
（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。
(7) 患侧上肢关节活动范围受限
（8）患侧上肢稳定协调性差
（9）手指精细动作差
治疗目标：
短期目标： 1.改善上肢关节活动度，
2.降低上肢肌张力，
3.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性。
4.能独立完成坐-站转移，
长期目标： 1.增强手指精细动作能力，生活完全自理，回归家庭
治疗计划：
1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。
2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。
3．主动横向移动训练；
4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5．诱发手指的抓握能力
6.滚筒训练、木插板训练，降低肌张力
7.推磨砂板，促进上肢分离运动充分出现
8.提高动作质量
治疗师：ＸＸＸ
日期： 2008-10-20
作业疗法()中期评定记录表
姓名：住院号：
性别：男年龄：68职业：文化程度：
利手：右手申请医生：申请时间：2008-11-21
治疗进展情况：
1.通过近一个多月的治疗，上肢稳定性改善，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩
前屈30~90度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由
0度到5度。
3动作方面：坐-站转移的稳定性增强。
4.上肢肌张力逐渐恢复正常。
5 运动功能分级，之前右肩臂为Ⅳ级，手Ⅰ级，下肢Ⅳ级。现在肩臂提高到Ⅴ级，手Ⅲ级，下肢Ⅴ级。
6.指数评定：总分100分,之前患者得50分, 提示患者中度功能障碍；现为90分，比之前提高了40分。
7.功能独立性评定量表：总分126分，之前患者得50分，提示患者部分依赖；现为91分，比之前提高41分，生活能力相对独立。
尚存在问题：
1.肩关节活动范围稍受限。
2 运动功能分级，右肩臂为Ⅴ级，手Ⅲ级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢Ⅴ级。
3指数评定：总分100分，患者90分，有轻度功能障碍。
4.手指精细动作差。
5动作质量差。
阶段目标：
1.扩大关节活动范围。
2. 促进患侧上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性
下步治疗措施：
1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围
2.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性
3.增强手指精细动作及协调能力
4.提高生活质量
治疗师：ＸＸＸ
日期：2008-11-21
作业疗法()末期评定记录表
姓名：住院号：
性别：男年龄：68职业：文化程度：
利手：右手申请医生：申请时间：2009-1-12
入院日期：2008-10-20 出院日期:2009-1-12
入院时主要问题：
(1)肢体功能障碍分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任
何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下
（2）改良痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0 级,伸肌张力1＋级。
(3)指数评定：总分100分,患者得50分,提示患者中度功能障碍
(4)功能独立性评定量表：总分126分，患者得50分，提示患者部分依赖
(5)平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上
肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。
（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。
治疗训练经过：
经过三个多月的治疗，给患者进行患侧1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。
2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。
3．主动横向移动训练；
4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5．诱发手指的抓握能力
6.滚筒训练、木插板训练，降低肌张力,促进手指分离运动
7.推磨砂板，促进上肢分离运动充分出现
8.提高动作质量
现患者关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到180度.踝关节背曲由0度到15度。能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的伸展，肌张力逐渐恢复正常，有分离运动、精细活动，生活可以自理。
出院指导：
1：维持血压、控制血脂，家人给予支持和帮助。
2：鼓励患者多与外界沟通，积极康复。
3：手指的精细动作出院后还要加强康复训练。
4：避风寒、调饮食、畅情志，不适时随诊。
日期：2009-1-12
签字：ＸＸＸ
运动疗法()初期评定记录表 姓名：住院号： 性别：男年龄：68 职业：文化程度： 利手：右手申请医师：申请时间：2008-10-20 病情摘要： 缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查195∕107.后症状再次加重，查头颅示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。 临床诊断： 1.脑梗死恢复期 2.高血压3级极高危组 3.高脂血症 主要问题： (1)肢体功能障碍分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手Ⅰ期，无任 何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。 （2）改良痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。 (3)()运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。 (4)：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独自站 立各得1分，其它11项均不能完成。 (5)平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上 肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。 （6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。 治疗目标： 短期目标： 1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级 长期目标： 1.恢复或接近正常步态 治疗计划： 1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。 2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3．主动横向移动训练； 4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5．从坐位到站立训练。 6．坐位平衡及站立平衡训练 7．患侧下肢负重训练，重心转移训练。 8．双杠内步行训练。 治疗师： 日期： 2008-10-20
运动疗法(PT)初期评定记录表 姓名：XXX 住院号：XXXX 性别：男年龄：68 职业：XXXX 文化程度：XXX 利手：右手申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20 病情摘要： 缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查BP195∕107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。 临床诊断： 1.脑梗死恢复期 2.高血压3级极高危组 3.高脂血症 主要问题： (1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手 Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。 （2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌力2级,伸肌肌力1级,右下肢屈肌力0级,伸肌力1＋级。 (3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。 (4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平 衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。 (5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站 立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。 （6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。 治疗目标： 短期目标： 1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级 长期目标： 1.恢复或接近正常步态 治疗计划： 1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。 2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。
安全生产标准化制度、台账、记录及其他资料 1、目标职责 序号文件类型名称文件编号归口编制部门配合部门完成日期备注1.1 目标 1制度安全生产与职业卫生目标管理制度安全环保部各部门修订2方针目标安全生产方针、年度总目标安全环保部各部门 3目标分解各部门安全生产与职业卫生目标（分解到班组）一线部门 4计划安全生产与职业卫生目标指标实施计划安全环保部各部门 5制度安全生产与职业卫生目标指标考核办法安全环保部 6记录安全生产与职业卫生目标指标监测记录安全环保部 7报告安全生产与职业卫生目标指标考评报告安全环保部各部门 8记录目标指标修订记录安全环保部 1.2 机构和职责 1制度设置安全生产和职业卫生管理机构、配备安全生 安全环保部各部门产各职业卫生管理人员的管理制度 2制度安全管理职责（包含在上一制度中）安全环保部3制度主要负责人及管理层职责（包含在《安全生产和安全环保部
职业卫生责任制》中） 4 组织机构安全管理组织机构图（第一条制度附件）安全环保部 5 任命书安委会主任任命文件安全环保部 6 制度安全生产会议管理制度安全环保部 7 会议纪要安全专题会议（通知、会议纪要、签到表）安全环保部 8 记录会议决议跟踪记录表安全环保部相关部门1.3 全员参与 1 制度安全生产责任制管理制度安全环保部 2 制度安全生产承诺制度安全环保部 3 记录安全生产责任制培训记录（培训记录表、评价）安全环保部 4 记录安全生产责任制考核记录安全环保部 5 记录安全生产责任制奖惩记录安全环保部 6 制度安全生产和职业卫生激励考核管理制度安全环保部 1.4 安全生产投入 1 制度安全生产费用提取和使用管理制度财务部门 2 计划安全生产费用使用计划财务部门各部门 3 台账安全生产费用使用台账财务部门
此表格汇总为参考性材料，各单位应结合本单位实际来调整，以达到实用性、针对性得目得。标注为黄色得可供申请二级标准化得企业参考。 前言 为了使《安全标准化制度汇编》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能与制度要求，对现有标准化系统得记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中得表格记录格式及台账，形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。 各车间、科室均可根据管理情况选用相对应得记录材料，为能够准确指导我公司实际工作，对在使用过程中得问题，各车间、科室应及时反馈，并作为下一步更新与修订时得依据。 该安全标准化记录仅为样式，各车间、科室在填写时可根据填写内容多少设置版面。填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定得要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册得记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门与人员签字处必须盖本部门印章与本人签字。 安全标准化记录由我公司安全科负责组织编制，公司属各科室、车间根据管理职能与制度要求，对现有系统得记录进行了归纳整理与补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由法人批准发布。标准化记录得管理工作参照《安全文件与资料得识别与控制制度》。 安全标准化记录得解释权归公司安全科。 更改记录
安全生产方针征集表
公司安全生产方针得征集；3、要求：公司根据每年调查结果调整得方针内容，各车间、科室按照要求与时限填写完成后，报安全科存档；4、保存期限一年。 安全标准化办公室 编号：BZH-REF-01-02 安全生产目标与指标讨论调查表
围：*****公司安全生产目标与指标得制定与分配；3、要求：各车间、科室按照要 求与时限填写完成后，报安全科存档；4、保存期限一年。 安全标准化办公室 编号：BZH-REF-01-03 安全生产目标与指标自评表
脑卒中恢复期康复评定常用量表 修订Ashworth 痉挛评定量表 分级 评价标准 0级 无肌张力的增加 Ⅰ级 肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，ROM 之末未出现突然的卡主，然后释放或出现最小的阻力 Ⅰ+级 肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM 后50%范围内突然出现卡主，当继续把ROM 检查到底时，始终有小的阻力 Ⅱ级 肌张力较明显增加，通过ROM 的大部分时，阻力较明显的增加，但受累部分仍能较容易的移动 Ⅲ级 肌张力严重增高，进行PROM 检查有困难 Ⅳ级 僵直，受累部分不能屈伸 徒手肌力检查MMT 分析标准 测试结果 Lovett 分级 MRC 分级* 占正常肌 力%** 能抗重力及正常阻力至测试姿位或维持此姿位 正常，Normal ，N 正常，Normal ，N 5 5- 100 95 同上，但仅能抗中等阻力 良+，Good+，G+ 良，Good ，G 4+ 4 90 80 同上，但仅能抗小阻力 良-，Good-，G- 好+，Fair+，F+ 4- 3+ 70 60 能抗肢体重力至测试姿位或维持此姿位 好，Fair ，F 3 50 抗肢体重力运动至接近测试姿位，消除重力时运动至测试姿位 好-，Fair-，F- 3- 40 在消除重力姿位作中等幅度运动 差+，Poor+,P+ 2+ 30 在消除重力姿位作小幅度运动 差，Poor,P 2 20 无关节活动可扪到肌肉收缩 差-，Poor-,P- 微，Tince,T 2- 1 10 5 无可测知的肌收缩 零，Zero ，0 评定说明：所需检查肌力的检查方法 检查肌肉 检查方法
1级2级3、4、5级 髂腰肌仰卧，试图屈髋时于腹 股沟上缘可触及肌活动向同侧侧卧，托住对侧下肢， 可主动屈髋 侧卧，小腿悬于床缘外，屈髋， 阻力加于骨远端前面 股四头肌俯卧，试图伸膝时可触 及髌韧带活动向同侧侧卧，托住对侧下肢， 可主动伸膝 仰卧，小腿在床缘外下垂，伸 膝，阻力加于小腿远端前侧 腘绳肌俯卧，试图屈膝时可于 腘窝两侧触及肌腱活动向同侧侧卧，托住对侧下肢， 可主动屈膝 俯卧，膝从伸直至屈曲，阻力 加于小腿远端后侧 注意lovett六级只有0、1、2、3、4、5 Fugl—Meyer下肢平衡评定量表 评定项目评分标准 ⑴无支撑坐位0—?没有大的支撑患者无法保持坐位，即患者往后靠在椅子背 上，周围放置靠垫，或使用腰带支撑坐位； 1—?只能在凳子上或床坐一会，腿悬空； 2—?至少在无支撑下坐5分钟，这样就会调整姿势以适应重力 的影响 ⑵健侧的降落伞反应 （患者坐位闭上或蒙上眼睛，在健侧给予有力的一推）0—?没有外展肩关节或伸直肘关节来避免跌倒；1—?受损的降落伞反应； 2—?正常的降落伞反应 ⑶患侧的降落伞 反应 （同上，推患侧） 同上 ⑷支撑站立0—?根本不能站立； 1—?需要在他人大力帮助下才能站立； 2—?在他人少量帮助或象征性帮助下可以站立至少1分钟⑸无支撑站立0—?在没有支撑下不能站立； 1—?能站立但不到1分钟或超过1分钟但有点摇摇晃晃； 2—?立位平衡良好，能保持平衡1分钟以上且无安全顾虑 ⑹健侧单肢站立位0—?至多维持该位置几秒钟，且摇摇晃晃；1—?能保持立为平衡4~9秒钟； 2—?能保持立为平衡10秒以上
性别：男年龄：68 职业：XXXX 文化程度：XXX 利手：右手申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20 病情摘要： ____ 缘患者于_2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不_______ 清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查__________ BP195/ 107mmHg后症状再次加重，查头颅_CT示(头颅)左侧基底节区，_左侧半卵圆多发脑梗死，轻度 脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。______________________ 临床诊断： 1. ________________________________________ 脑梗死恢复期_ 2._高血压_3级_极高危组 ______________________________________________ 3._高脂血症_____________________________ 主要问题： (1)肢体功能障碍_Brunnstrom_分期：右上肢为”期在肘伸直的情况下肩可前屈 90度；手 I期，无任何运动_；右下肢"期_,_坐位屈膝_90度以上，可使足后滑到椅子下。 _____________ (2)改良_Ashworth_痉挛评定：右上肢屈肌肌张力_2级，伸肌肌张力_ 1级，右下肢屈肌张力_0 级，伸肌张力_1+级。 ________________________________________________________________ ⑶Fugl-Meyer(FMA)_运动功能评定_，共100分，右上肢得分_27分；右下肢得分_23分.总分 50分处于n级：明显运动障碍。______________ (4)Rivermead_:运动指数总分_ 15分，患者得分_4分。其中：床上翻身_,卧宀坐转移_,坐位平 衡,独自站立各得_ 1分，其它_ 11项均不能完成。_______________________________________ (5)Berg_平衡量表评定：总分 _56分，患者得分_ 17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站_____ 立位上肢前伸，床_-椅转移各得_1分;_独立站立，独立坐，转身向后看各得_____ 3分，闭目站 立得4分;_由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，______ 单腿站立均不能完成。_______________________________________________________ (6) ____________________________ 肌力评定：右上肢近端屈肌肌力 3 +级，伸肌肌力_4-级，远 端肌力_0级；右下肢近端 屈肌肌力_4—级，伸肌肌力_5—级，远端屈肌肌力_1级，伸肌肌力—1 +级。_________________ 治疗目标： 短期目标：_1.改善关节活动度，能独立完成坐_-站转移，站立平衡达到_3级_ 长期目标：_1.恢复或接近正常步态________________________________________________________ 治疗计划： 治疗师：XXX _____________
安全生产标准化记录(表格)
公司 安全生产标准化记录文件 批准： 受控状态：受控 分发号： 年月
目录 会议（培训）记录 ...................... １会议纪要 .............................. ２职工教育培训台帐 .. (4) 交接班记录 (6) 安全投入计划 (7) 安全投入清单 (9) 劳动防护用品发放台帐 (11) 外来文件记录表 (13) 档案台账 (15) 法律法规及其它要求清单 (17) 文件资料更改记录 (19) 文件资料发放记录表 (20) 文件更改通知单 (22) 安全管理资格证书台帐 (23) 资料借阅登记表 (25) 职工安全三级教育卡 (27) 特种作业人员培训名册 (30) 安全生产年度培训计划 (32) 安全日活动记录 (33) 生产设备设施台帐 (35) 监视和测量设备设施台帐 (36)
特种设备管理台帐 (38) 强制检测检验设备设施台帐 (39) 机维修设备设施清册 (41) 设备缺陷及处理记录 (44) 检修工作班前班后会记录 (47) 设备运行检测维护记录 (49) 设备缺陷处理报告单 (51) 事故调查分析报告 (53) 巡视检查记录 (62) 设备安装验收单 (64) 调度命令记录 (67) 事故应急联系电话记录表 (70) 消防及应急设备设施清册 (72) 消防及应急设施定期维护检查表 (74) 危险区域动火作业工作票 (77) 进入受限空间作业工作票 (78) 高处作业工作票 (80) 吊装作业工作票 (81) 破土作业工作票 (84) 接地电阻试验 (88) 电气安全用具清册 (90) 手持电动工具清册 (91) 绝缘工具试验 (93)
康复评定表格文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
齐鲁石化中心医院 中医、康复医学科康复评定表 患者姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿入院时间＿＿＿＿＿＿评价时间＿＿＿ 联系人姓名及联系方式＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 临床诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿障碍学诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 1.ROM评价：上肢：迟缓□痉挛□联带运动□部分分离运动□分离运动□正常□ 肩＿＿＿肘＿＿＿腕＿＿＿指关节＿＿＿ 下肢：迟缓□痉挛□联带运动□部分分离运动□分离运动□正常□ 髋＿＿＿膝＿＿＿踝＿＿＿ 手功能：□级综合手：废手□辅助手□好手□ 2.MMT评价：上肢：近端＿＿＿远端＿＿＿ 下肢：近端＿＿＿远端＿＿＿ 3.肌张力评价（见Ashworth）分级评定法：上肢：＿＿＿下肢：＿＿＿ 4.平衡功能＿＿＿＿＿＿ 5.Barthel指数 极严重功能缺陷（0-20）□严重功能缺陷（25-45）□中度功能缺陷（50-70）□轻度功能缺陷（75-95）□ADL自理（100）□ 6.运动协调性：正常□稍差□极差□ 7.步态分析：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 8.Brunnstrom分级：上肢□级下肢□级手□级
9.认知：注意力：正常□稍差□极差□ 记忆力：正常□稍差□极差□ 理解力：正常□稍差□极差□ 10.感觉：浅感觉：正常□稍差□极差□ 深感觉：正常□稍差□极差□ 复合感觉：正常□稍差□极差□ 11.心肺功能：正常□稍差□极差□ 12.言语：失语症□构音障碍□ 13.治疗方案：运动疗法□电动起立床□上下肢主被动功能训练□蜡疗□ 作业疗法□减重步行训练□偏瘫肢体综合训练□中频□ 言语训练□轮椅功能训练□截瘫肢体综合训练□微波□ 吞咽训练□手功能训练□神经网络康复治疗□针灸□ 认知训练□关节松动术□高压氧治疗□红外线□ 构音训练□平衡训练□痉挛治疗□ 14.效果评价：效果明显□有效□无效□ 存在问题及并发症：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 近期目标：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 远期目标：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 15.评价类型：初期评价□中期评价□出院前评价□ 签字：康复医师＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿康复治疗师＿＿＿＿＿＿＿＿＿责任护士＿＿ ＿
危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准 企业名称：评审单位：省思威化学品安全评价中心 1 法律、法规和标准（100分）（现场评审要素得分：） 企业达标标准评审方法扣分标准考核记录扣分1.1法律、法规和标准的识别和获取（50分） 1.建立识别和获取适用的安全生产法律法规、标准及政府其他有关要求的管理制度； 2.明确责任部门、获取渠道、方式； 3.及时识别和获取适用的安全生产法律法规和标准及政府其他有关要求； 4.形成法律法规、标准及政府其他有关要求的清单和文本数据库，并定期更新。查文件：1.识别和获 取适用的安全生产法 律、法规、标准及政 府其他要求的制度； 2.适用的法律法规、 标准及政府其他要求 的清单和文本数据 库； 3.定期更新记录。 未明确专门部门定期识别 和获取，扣50分（B级要素 否决项）。 1.识别和获取的法律、法 规、标准及政府其他要求， 一项不符合扣1分； 2.法律法规、标准及政府其 他要求未识别到条款，一项 扣1分； 3.未形成清单或文本数据 库，扣5分； 4.未及时更新清单或文本 数据库，扣5分。 1.1.1 法律法规清单中，179条的应急救援预案 编制导则应改为GB/T 29639-2013。 补充定期更新记录，针对应急救援预案做更新 记录，由原来的AQ/T9002更新为 GB/T29639-2013 1．采用适当的方式、方法，将适用的安全生产法律、法规、标准及其他要求及时传达给相关方。查文件：1.文件发放 记录； 2.培训记录、告知书、 宣传材料。 询问：相关方是否接 收到企业传达的相关 信息。 未及时将适用的法律、法 规、标准及其他要求向相关 方进行传达，一项不符合扣 1分。 1.1.2补充培训记录。文件的发放记录需要完 善 页脚
康复评定表 患者姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿评价时间＿＿＿ 联系人姓名及联系方式＿＿＿＿＿＿＿＿＿病人来源＿＿＿利手＿＿＿体温＿＿＿＿＿脉搏＿＿＿＿＿呼吸＿＿＿＿＿血压＿＿＿＿＿ 1.ROM评价：上肢：肩＿＿＿肘＿＿＿腕＿＿＿指关节＿＿＿ 下肢：髋＿＿＿膝＿＿＿踝＿＿＿ 躯干：＿＿＿ 2.MMT评价：上肢：近端＿＿＿远端＿＿＿ 下肢：近端＿＿＿远端＿＿＿ 3.肌张力评价（见Ashworth）分级评定法：上肢：＿＿＿下肢：＿＿＿ 4.平衡功能＿＿＿＿＿＿ □轻度功能缺陷（75-95）□ADL自理（100）□ 6.运动协调性：正常□稍差□极差□ 7.步态分析：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 8.Brunnstrom分级：上肢＿＿＿下肢＿＿＿手＿＿＿ 9.认知：注意力：正常□稍差□极差□记忆力：正常□稍差□极差□ 理解力：正常□稍差□极差□ 10.感觉：浅感觉：正常□稍差□极差□深感觉：正常□稍差□极差□ 复合感觉：正常□稍差□极差□ 11.心肺功能：正常□稍差□极差□ 12.言语：失语症□构音障碍□ 小结：存在问题及并发症：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 近期目标：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 远期目标：回归生活，不影响正常生活及工作＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 治疗方案：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ PT□OT□推拿□针灸□小针刀□穴位埋线□穴位注射□放血疗法□牵引治疗□中药封包□中药熏蒸□蜡疗□气压□中频□微波□拔罐□刮痧□直立床□减重步行训练□有氧训练□言语训练□吞咽训练□认知训练□痉挛治疗□失神经治疗□ 评价师＿＿＿治疗师＿＿＿ 评价类型：初期评价□中期评价□出院前评价□
xx医院康复医学科 康复治疗评定表病案号： 床号： 姓名:_______ 性别:______ 年龄:_______ 职业:________ 联系电话:_________ 诊断:____________________ ______________ 病程:_______ 利手: 左（）、右（）主诉（病史摘要）： 基础病/并发症： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 肌张力：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 深感觉:_____ 浅感觉:_____ 巴氏征:左右踝阵挛:左右 ROM/疼痛/肿胀： ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右 其它： 康复目标： 目前要解决的主要问题： 康复计划（措施）:
病例讨论意见： 功能评估：日期:__________ _ 治疗师签名： 复查日期：签名： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 肌张力：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀： ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右 病例讨论意见（目标）： 康复计划（措施）： 复查日期：签名： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级
此表格汇总为参考性的材料，各单位应结合本单位实际来调整，以达到实用性、针对性的目的。标注为黄色的可供申请二级标准化的企业参考。 黑龙江省化工研究院安全标准化办公室
前言 为了使《安全标准化制度汇编》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。 各车间、科室均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我公司实际工作，对在使用过程中的问题，各车间、科室应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。 该安全标准化记录仅为样式，各车间、科室在填写时可根据填写内容多少设置版面。填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。 安全标准化记录由我公司安全科负责组织编制，公司属各科室、车间根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由法人批准发布。标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。 安全标准化记录的解释权归公司安全科。
更改记录 编号：BZH-REF-01-01
安全生产方针征集表 司安全生产方针的征集；3.要求：公司根据每年调查结果调整的方针内容，各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。 安全标准化办公室 编号：BZH-REF-01-02
公司 安全生产标准化记录文件 批准： 受控状态：受控 分发号： 年月
目录 会议（培训）记录................................................................................................................................................. １会议纪要................................................................................................................................................................. ２职工教育培训台帐 (4) 交接班记录 (6) 安全投入计划 (7) 安全投入清单 (9) 劳动防护用品发放台帐 (11) 外来文件记录表 (13) 档案台账 (15) 法律法规及其它要求清单 (17) 文件资料更改记录 (19) 文件资料发放记录表 (20) 文件更改通知单 (22) 安全管理资格证书台帐 (23) 资料借阅登记表 (25) 职工安全三级教育卡 (27) 特种作业人员培训名册 (29) 安全生产年度培训计划 (31) 安全日活动记录 (32) 生产设备设施台帐 (34) 监视和测量设备设施台帐 (35)
强制检测检验设备设施台帐 (37) 机维修设备设施清册 (39) 设备缺陷及处理记录 (41) 检修工作班前班后会记录 (43) 设备运行检测维护记录 (45) 设备缺陷处理报告单 (46) 事故调查分析报告 (48) 巡视检查记录 (56) 设备安装验收单 (58) 调度命令记录 (60) 事故应急联系电话记录表 (62) 消防及应急设备设施清册 (64) 消防及应急设施定期维护检查表 (65) 危险区域动火作业工作票 (67) 进入受限空间作业工作票 (68) 高处作业工作票 (69) 吊装作业工作票 (70) 破土作业工作票 (72) 接地电阻试验 (75) 电气安全用具清册 (77) 手持电动工具清册 (78) 绝缘工具试验 (80)
露天矿山安全生产标准化建设程序文件之四 沐川县龙门溪矿业有限公司 安全生产标准化 记 录 表 格 支 撑 材 料 沐川县龙门溪矿业有限公司 二〇一三年十二月
目录 1、安全生产目标和指标考评表........................................................................................... - 1 - 2、法律法规及其他要求符合性检查表............................................................................... - 2 - 3、安全生产领导小组会议记录........................................................................................... - 3 - 4、员工认可与奖惩登记表................................................................................................... - 4 - 5、危险源检查表................................................................................................................... - 5 - 6、危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）................................................... - 6 - 7、危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）....................................................... - 7 - 8、危险、危害因素辨识及预防一览表............................................................................... - 8 - 9、矿山现场安全检查表....................................................................................................... - 9 - 10、特种作业人员台帐....................................................................................................... - 12 - 11、职工安全教育培训登记表........................................................................................... - 13 - 12、施工技术交底记录....................................................................................................... - 14 - 13、设备台账....................................................................................................................... - 15 - 14、需持证上岗人员清单................................................................................................... - 17 - 15、劳动保护用品采购、发放记录................................................................................... - 18 - 16、年度员工职业健康档案汇总表................................................................................... - 19 - 17、工伤事故登记表........................................................................................................... - 20 - 18、应急预案演练记录....................................................................................................... - 21 - 19、事故、事件记录表....................................................................................................... - 22 - 20、2013度安全生产费用使用计划.................................................................................. - 23 - 21、法律法规、标准规范考核记录................................................................................... - 24 - 22、设备设施定期维护记录............................................................................................... - 25 - 23、承包商、供应商技术服务/安全生产表现评估记录表.............................................. - 26 - 24、重大隐患治理台帐....................................................................................................... - 27 - 25、2013年警示标志、报警设施、急救药箱、呼吸器检查、维护、保养记录.......... - 28 -
安全标准化体系运行记录表清单 第一要素 1、定期评审安全生产方针记录 2、安全生产目标承包责任书 3、安全生产目标和指标监测记录 4、目标分解计划 第二要素 1、安全生产法律法规和其他要求清单 2、标准化体系法律法规融入对照表 3、安全生产法律法规与其他要求的培训 4、法律法规要求的员工测试 5、法律法规更新记录 第三要素 1、安全生产责任制逐级说明记录 2、各级管理层是否接受相关的安全生产职责与权限的培训记录 3、对各级安全生产责任制的执行情况的考核记录 4、定期对安全生产责任制适宜性进行评审与更新 5、最高管理者参与安全生产活动的内容及记录 6、中层管理者参与安全生产的活动的内容及记录 7、安全生产委员会定期开会，审查安全工作进展和确定方案，协调解决存在的安全问题记录 8、主要负责人、安全生产管理人员及安全生产委员会成员接受安全生产培训，并考核合格的记录 9、最高管理者书面任命的安全负责人、员工代表、消防负责人、急救员、事故调查员的任命书及接受任命的人员签字的任命书 10、安全生产委员会会议纪要 11、安全生产委员会会议纪要包括工作项目清单，由安全生产委员会主任或最高管理者签发文件 12、被任命的人员参加《金属非金属矿山安全标准化规范》、安全生产管理培训培训、标准化系统评价培训、危险源辨识和风险评价培训、安全生产岗位职
责培训、事故、事件调查技能培训的培训记录 13、收集并反馈员工关注的安全、健康事项记录 14、标准化系统评审记录 15、标准化系统文件分发到相关的员工记录表 16、安全管理人员台帐 17、主要负责人、安全管理人员任职资格登记表 18、外来文件传阅记录 19、内部文件学习记录 20、外部投诉记录 21、合理化建议 22、协调或联系的人员定期沟通供应商、承包商的安全生产表现记录表。 23、供应商、承包商评估表 24、对员工好的安全表现的认可记录 25、对部门执行标准化系统的绩效认可记录 26、工余安全提升计划 27、工余安全培训台帐 28、工余事故分析报告 第四要素 1、重大危险源辩识与风险评价表 2、定期或及时对危险源辨识与风险评价回顾表 3、职业危害因素清单，暴露于职业危害的员工人数、暴露时间及相关风险清单 4、人机工效调查内容及记录表 5、关键任务观察记录表 6、关键任务识别、分析记录表 第五要素 1、职工培训计划表 2、安全培训效果评价表 3、三级安全教育人员登记台帐 4、员工安全意识调查表
（安全管理套表）安全标准化记录全套表格
此表格汇总为参考性材料，各单位应结合本单位实际来调整，以达到实用性、针对性的目的。标注为黄色的可供申请二级标准化的企业参考。 黑龙江省化工研究院安全标准化办公室
前言 为了使《安全标准化制度汇编》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。 各车间、科室均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我公司实际工作，对在使用过程中的问题，各车间、科室应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。 该安全标准化记录仅为样式，各车间、科室在填写时可根据填写内容多少设置版面。填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。 安全标准化记录由我公司安全科负责组织编制，公司属各科室、车间根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由法人批准发布。标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。安全标准化记录的解释权归公司安全科。 更改记录
编号：BZH-REF-01-01 安全生产方针征集表年月日
说明：1.支撑对象：*****公司《安全生产方针管理制度》；2.适用范围：*****公司安全生产方针的征集；3.要求：公司根据每年调查结果调整的方针内容，各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。 安全标准化办公室 编号：BZH-REF-01-02 安全生产目标与指标讨论调查表 单位：年月日
初期评定记录表 姓名：胡仕静性别：女年龄：73 岁住院号：1220821 病情摘要：患者4月前无明显诱因出现右半身乏力，语言蹇涩，头昏，少寐多梦， 无恶心呕吐，意识丧失，无二便失禁等症状，在县中医院康复科住院治疗，诊断 为：1、脑梗死：2、高血压。经治疗，患者病情好转出院，出院时遗留右侧肢体 功能不便的问题。为求继续康复治疗，遂来我院住院治疗。 临床诊断： 1.脑梗死恢复期 2.高血压病 3.2型糖尿病 主要问题： (1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：联带运动初级阶段 (2)改良Ashworth痉挛评定:右上肢肌张力1+级；右下肢肌张力1＋级。 (3)肌力评定：右上肢肌力2级;右下肢肌力3级。 (4)改良Barthel指数评分：总分100分，得分20分，提示患者完全需要帮助。 (5)患侧上肢关节活动范围受限，稳定协调性差，手指精细动作差。患侧下肢关 节活动范围受限，双足站立，单腿站立均不能完成。 治疗目标： 短期目标： 1.改善上肢关节活动度， 2.降低上肢肌张力， 3.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性。 4.能独立完成坐-站转移 长期目标：使ADL项目达到大部分自理，借助拐杖能独立行走，最终回归家 庭，回归社会。 治疗计划 1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。 2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3．主动横向移动训练； 4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向 外下方旋转。 5．诱发手指的抓握能力 治疗师：邹安康 日期：2012-12-11
中期评定记录表 姓名：胡仕静性别：女年龄73 岁住院号：1220821 治疗进展情况： 1.通过近一个多月的治疗，上肢稳定性改善，手可做勾状抓握，但不能伸指， 出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈 30~90度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。 2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由 0度到5度。 3.ADL动作方面：坐-站转移的稳定性增强。 4.上肢肌张力逐渐恢复正常。 5.Brunnstrom 运动功能分级： 6.改良Barthel指数评定：总分100分,之前患者得20分, 提示患者完全需要 帮助。现在得分30分，提示患者需要很大帮助。 尚存在问题： 1.肩关节活动范围稍受限。 2.改良Barthel指数评定：总分100分，患者30分，提示患者需要很大帮助。 3.手指精细动作差。 4.ADL动作质量差。 5.患侧下肢关节活动范围受限，双足站立，单腿站立不能维持独立站立。 治疗目标： 阶段目标： 1.扩大关节活动范围。 2.促进患侧上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性 3.站立平衡达到3级，能独立步行。 长期目标： 使ADL项目达到大部分自理，借助拐杖能独立行走，最终回归家庭，回归社 会。 治疗计划： 1.床上训练 2.坐起及坐位平衡训练 3.站立及站立平衡训练 4.重心转移训练、患腿支撑负重训练、步行训练 5.上肢及手功能训练 6.日常生活功能训练 治疗师：邹安康 日期：2012-12-20
企业安全生产生产标准化自评/评审报告表格（大全） 1、三级安全生产标准化评审单位登记表 2、安全生产标准化评审单位评审人员汇总表 3、安全生产标准化评审员登记表 4、安全生产标准化评审专家登记表 5、企业安全生产标准化自评报告 6、企业安全标准化评审申请表 7、企业安全标准化考核评级审批表 8、企业安全标准化评审报告
附件1 三级安全生产标准化评审单位登记表 ②“单位名称”栏要填写单位全称；③“资格证书编号”栏根据安全标准评审单位资格证书填写，格式为：“ABPS- ”+各市名称（如西安市填写“西安”）+“3-”+顺
序号；④此表一式三份，省安全监管局相关业务处室、政策法规处和市（区）安全监管局各一份。 附件2 安全生产标准化评审单位评审人员汇总表评审单位（公章）：
填表说明：①此表由评审员所在评审单位填写并打印；②评审员“培训证书编号”栏填写经国家安全监管总局指定机构培训考核发放的安全标准化培训合格证书编号；聘任评审专家“培训证书编号”栏填写经省安监局指定的机构培训考核，由局政策法规处发放的安全标准化培训合格证书编号，未经培训的不填写；③“是否专职”栏，评审员与评审单位签订劳动合同，并缴纳基本养老、基本医疗、失业、工伤保险（事业单位的评审员有住房公积证明）的为专职，其他为兼职；④此表一式三份，评审单位所在地市（区）安全监管局、省安全监管局相关业务处室和政策法规处各一份。 附件3 安全生产标准化评审员登记表
经国家安全监管总局指定机构培训考核发放的安全标准化培训合格证书编号，未经培训的不填写；③“是否专职”栏，评审员与评审单位签订劳动合同，并缴纳基本养老、基本医疗、失业、工伤保险（事业单位的评审员有住房公积证明）的为专职，其他为兼职；④此表一式三份，评审单位所在地市（区）安全监管局、省安全监管局相关业务处室和政策法规处各一份。 附件4 安全生产标准化评审专家登记表