某三级医院基本医保住院病人构成、费用与个人负担分析
南通大学附属医院(226001)江海林张贵江
当前我国已在全国范围内初步建立了具有中国特色的城镇职工基本医疗保险制度,改变了以前由各单位全部或大部分承担职工医疗费用的现象。参保病人住院期间发生的医疗费用由基本医疗保险统筹基金和个人按一定比例共同负担。目前我市参保人数从当初的不足七万人增加到现在的32万多人,人数逐年增加,由于各种原因基金超支的风险也逐年加大,仅2004年全年基本医疗费用就超支3600多万,出现收支严重不平衡,医保管理矛盾激化。本文收集了2004年在我市某三级医院住院治疗的基本医疗保险病人费用资料,对构成基本医疗保险的两类病人退休人员和在职人员的人次构成、费用构成、医疗费用负担情况进行分析,并对造成当前结算超支的情况进行评价。
资料与方法
所有资料来自2004年该院住院治疗的基本医疗保险病人的住院费用报表,共5610人次。数据由Ex-cel软件和Stata统计软件处理。医保病人住院个人自付费用,指基本医疗保险起付标准和起付标准以上按比例个人承担的费用,以及部分乙类药与部分诊疗项目医保规定需个人负担的部分。个人自费部分指不属于医保范围内的用药与诊疗项目,必须由参保人员全额负担的部分。
结果与讨论
按在职与退休两类人员统计费用见表1,2,3。
我国的基本医疗保险政策规定,基本医疗保险费用由用人单位和个人共同缴纳,实行地区统筹,企事业单位只需每年缴纳一笔医疗费用,就可以让专门的医保部门来承担职工的医疗保障,改变了以前由单位对职工医疗费负担到底的情况,有效缓解了单位拖欠职工医疗费的问题,保证了职工得到基本的医疗服务,但职工看病,个人负担的比例大多超过了1/3,对一些体弱多病需经常住院的职工来说负担较大。另外,由于各种原因,很多单位职工年龄偏大,退休职工的比例较高,且退休人员看病的需求大,在参保后又给基金带来了新的压力。
以上统计资料反映:
11个人费用负担情况:
从表1看个人自费比例在职组与退休组比例相当,差别较小,分别为15157%与16163%,而个人自付部分,两组比例相差较大,分别为16108%和25101%,这是由于医保政策在规定自付比例时,对退休人员有着更优惠的措施,在起付线以上到基本医疗封顶的3万元以内,个人自付比例退休人员是在职人员的一半,由于退休人员体弱多病,收入减少,政策适当倾斜是必要的,充分体现了医保政策的合理性、人性化。综合两类人员的个人负担部分,退休与在职分别为31165%和41164%。在国外,如日本参加国民健康保险病人住院治疗时,患者本人负担医疗费用的20%左右,而法国这个比例是1/3左右112。我国现在还处在相对不发达的社会主义初级阶段,该院的统计资料显示,个人负担比例在1/3左右,合计平均达35119%,显示居民看病负担较重,压力比较大。
表1个人负担费用构成情况
组别
人均个人
自费(元)
自费占
比(%)
人均个人
自付(元)
自付占
比(%)
个人负担
总计(%)退休组16681515717231610831165
在职组14671616322072510141164表2退休与在职不同费用阶段人次构成情况比较
组别<50005千~1万1万~3万3万以上
退休组9681268945173
在职组103071343281
表3退休与在职病人住院人次与费用比较组别总人次
总人次占
比(%)
总费用
(万元)
总费用
占比(%)
人均费
用(元)退休组33545917935931676413610714
在职组2256401211990165351648823
21两类人员费用比较
表2对不同费用档次人员构成所进行的卡方检验,两组相比其结果有显著差异(V2=17316016,P< 0101)。费用在5000元至1万元、1万元至3万元和大于3万元的人次,退休组所占比例大于在职组,而小于5000元人次比例,在职组则大于退休组。这与老年人患慢性病多,并发症多,恢复慢,住院时间长有关122。表3提示,医保住院病人退休组的人次与人均费用都比在职组高。从住院人次看,退休人员有3354人次,占59179%,在职人员2256人次,占40121%。从该院住院病人历年的数字看,1999年在职与退休比
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中国卫生统计2007年2月第24卷第1期
例为1114:1,后逐年下降,本文统计结果是,2004年在该院参保住院人员中,退休组人员无论是人次还是总费用均超过了在职人员,在职人员与退休人员的比例达到0167:1,比例出现了逆转,显示退休人员在住院费用构成中起着越来越重要的作用。我市现行的退休人员的参保政策规定对大型国有单位、大集体单位、三资企业等三类参保退休人员退休时不再缴纳参保费(除外工龄不够缴费年限的,要补足年限),而其他人员在退休时则要按规定年限足额缴纳基本医疗保险费用(与工龄无关)。最近的一份统计资料显示,南通市的60岁以上人口已达18%,已提前进入老龄化社会。
评价与建议
11出台退休人员参保管理专项对策
随着人口老龄化程度的不断加深,我国老年人医疗费用支出不断增长,与社会可筹集医疗资金有限之间的矛盾日益尖锐,使我国现有的老年医疗保障制度亟亟可危132
。在当前医保政策还不完善,医保基金积累并不充裕的情况下,为保证医保事业的健康发展,建立一套科学的体系,对参保人员的结构费用进行长期定量的观测,对保证基金安全平稳地运行有着重要的意义。目前南通市的参保率已达90%以上,近几年扩面较广,对各类人员参保给予了充分的政策优惠,但是也给基金的运行带来了严峻的后果,2004年医保基金市区超总盘就达3600多万,而2003年是2000多万,超总盘资金全部分摊给了各定点医疗机构,让医疗机构背上了沉重的压力,这种把政策风险转嫁给医疗机构的行为是不负责任的,我们分析,退休人员占比增多和退休人员不缴费和少缴费的一贯政策是造成医保费用超支的一个重要原因。为此,建议:
(1)对退休人员参保建立预警制:如企业单位退休人员超过预警比例的,应另外对单位补筹,以减轻基金运营压力;
(2)单建统筹基金,保住院保大病:困难企业退休人员医疗保险实行单独列帐管理和运行,坚持/以收定支,收支平衡,缴费与待遇相对应0的原则,即困难企业退休人员参加医疗保险后只按规定享受住院医疗保险和大病医疗互助待遇,其缴纳的基本医疗保险和大病医疗互助费全部纳入医疗保险统筹基金142
。
(3)由于困难企业退休人员有限的缴费能力与其
消费潜力存在的矛盾,应建立多渠道解决方式,如建立困难企业医疗救助基金,可由政府财政补贴一部分,以及吸取社会各方面资金支持,另外完善社区服务体系,充分发挥其方便、灵活的特点,加强对疾病的监测,可
以把一些疾病在开始阶段得到抑制,避免小病变大,从而节约医疗成本。
(4)对某些退休人员的缴费不能实行一刀切的免缴政策,在当前我市社会老龄化的实际情况下,应对退休人员的参保设定合理的缴费年限和一定的缴费金额,对缓解基金总盘压力有重要的现实意义。
21采取综合措施降低住院病人个人负担费用我们从前面的资料及讨论中可以发现,个人负担比例在两类人员中均达到30%以上,在职人员的个人负担比例甚至达到了40%以上,个人负担金额占到同期居民平均工资收入的25122%。如果一个人一年内有多次住院,不论退休组还是在职组,个人负担金额都是一笔不小的支出。有些大病重症患者,因为累积自负金额较大,已明显影响了个人的日常生活,使家庭陷入了贫困的境地。为减少这种因病致贫情况的发生,建议:
(1)政府尽快建立和完善社会医疗救助制度,解决这部分人的就医困难,使他们的个人负担切实减轻。
(2)控制医疗费用要更多地关注药品费用,对医疗机构的药品使用应加强考核监管,对昂贵药品的使用应该制定相应的使用适应症和贵重药品的使用审批制,减少贵重药品的使用频率。
(3)对一些大型检查也应该建立相应的制度;对范围外的纯自费的药品或项目,应尽量少用,需要使用时医生应征得病人同意,如果病人有能力承担,则可考虑使用,从而规范医疗行为。
(4)对居民医疗费用的增长制定合理的年增长率,对定点医疗机构的考核要求其费用在合理的增长范围,避免出现费用的增长失控,加大居民的费用负担。
参 考 文 献
11仇雨临,孙玉菡.医疗保险.北京:中国人民大学出版社,2001,77-82.21石守礼,等.综合医院住院病人年龄、疾病与费用调查.中华医院管理杂志,1992,8:503-506.
31黄海霞.对建立老年人医疗保险制度的设想.卫生经济研究,2005,9.41易建人,罗鹏.困难企业退休人员参保办法初探.中国劳动保障报,2005,7:15.
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44#Chinese Journal of Health Statistics,Feb 2007,Vol.24,No.1
医保科工作职责 1、根据《竹溪县城镇职工基本医疗保险办法》、《竹溪县城乡居民基本医疗保险暂行办法》，和竹溪县医保局和我院签订的《协议》，履行职工医保、城乡医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。 2、根据国家城乡居民医保的有关规定，和我县城乡居民医保办公室与我院签订的《协议》，履行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。 3、根据《工伤保险条例》以及上级有关规定，履行工伤患者在我院诊疗过程中的管理职责。 4、根据国家救助政策，完成低保就诊病人医保补助工作。 5、根据国家法律、法规以及政策方针，制定结合我院实际情况的医保制度，并监督、执行。 6、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工伤政策的宣传和培训，落实医疗保险管理的监督、执行、反馈、改进的各项措施。 7、结合医院目标管理，按照考核标准对全院各临床科室医保工作进行考核。
医疗保险管理小组制度 1、为了更好地保障参保病人的合法权益，规范医保诊疗行为，结合我院实际，建立医疗保险管理小组制度。 2、各科室成立医保管理小组，负责本科室的医保执行、监督管理。组长和副组长分由科主任、护士长担任。 3、科室成员是医保政策和规定的实施者和执行者，必须严格按照国家医保政策、县医保局和医保制度落实各项工作。 4、医保管理小组及时有效地和医保科沟通，把实际工作中的情况、需求反馈给管理部门。
职工、城乡医保实时结算制度 1、为了进一步落实职工医保和城乡医保基本医疗保险的政策，方便广大患者的就诊，实施实时结算。 2、实行结算时，窗口部门必须依照职工医保和城乡医保基本医疗保险的有关规定，按照规定的手续进行。 3、医保微机如出现系统故障，窗口部门必须及时通知医保科，以便及时排除故障，确保实时结算的顺利进行。 4、国家法定假日或特殊情况下顺延办理。
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神, 结合我院实际, 特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时, 应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时, 告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗, 严格把关, 遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为; 对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇, 对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记, 门急、诊医生如实记录病史, 严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间( 24小时) 内提供医疗卡( 交给住院收费室或急诊收费室) 和相关证件交给病区。 三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》, 不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗, 对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意, 并在病历中签字确认, 否则, 由此造成病人的投诉等, 由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品( 西药和中成药可分别开具处方) , 门诊每次配药量, 一般疾病不超过七日量, 慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药, 否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症, 住院患者出院时需巩固治疗带药, 参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品, 在符合医保限制规定的条件
下, 同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则, 一律自费使用, 并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历, 各种意外伤病人, 在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查, 维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。( 控制自费药使用) 。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次; 禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整, 如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款, 全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费, 杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视, 做到及时计费, 杜绝重复收费和出院当天补记材料费( 如导管、肠内营养管) 或出院一次汇总计费、累计计费( 如氧气费等) , 各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生经过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策, 医院定期对医保工作进行检查公示, 对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件, 要妥善维护; 医保新政策出台, 按要求及时下载和修改程序, 及时上传下载, 确保医保数据安全完整, 为参保病人提供全天候持卡就医服务。
人力资源和社会保障部社会保障能力建设中心关于医疗保险医疗服务管理能力建设培训班的招生通知 【法规类别】医务工作 【发文字号】能建培字[2013]7号 【发布部门】人力资源和社会保障部 【发布日期】2013.05.07 【实施日期】2013.05.07 【时效性】现行有效 【效力级别】XE0303 人力资源和社会保障部社会保障能力建设中心关于医疗保险医疗服务管理能力建设培训 班的招生通知 （能建培字[2013]7号） 各有关单位： 为了强化医疗保险对医疗服务的监督制约作用，进一步提升医疗保险经办系统的管理服务能力，根据《人力资源社会保障部2013年度业务培训班计划》安排，社会保障能力建设中心将举办医疗保险医疗服务管理能力建设培训班。请各单位接此通知后，积极组织本地区相关单位报名参加。现将有关事项通知如下： 一、培训对象 全国各级医疗保险经办机构及医保定点医院相关人员。
二、培训时间和地点 培训时间：2013年6月24日-2013年6月28日，共5天。2013年6月23日报到。 培训地点：人力资源和社会保障部社会保障能力建设中心。 三、培训内容和教学方法 （一）培训内容主要包括“医疗保险支付制度改革政策”、“医疗保险经办管理服务”、“医疗保险从规模扩张到提高质量”和“加强医疗保险数据分析，为精确化管理打好基础”等专业知识和专题讲座。 （二）教学方法及培训师资 采用课堂讲授、政策法规解析、典型案例分析和研讨交流等学习方式。 培训班将邀请人力资源和社会保障部相关业务司局及地方社会保险经办机构的负责同志授课。 四、培训费用 培训费1400元/人，不含食宿。食宿统一安排，费用自理。办理汇款的同志，请在汇款单上注明“医疗保险班”字样和学员姓名，按以下方式汇款： 户名：人力资源和社会保障部社会保障能力建设中心 帐号：0200006809014436877 开户银行：中国工商银行北京管庄支行 五、报名方式 凡参加培训班的同志，请于6月16日前将报名表传真或电邮至社会保障能力建设中心技术标准处。招生通知可登陆人力资源和社会保障部网站（https://www.doczj.com/doc/0910331947.html,
医院医疗保险管理规定 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
医院医疗保险管理制度 为了加强对医保工作的管理，使医保工作各项政策落到实处，根据我院与鄂、莫两旗医保局签订的服务协议的要求，结合我院实际制订本规定，望大家遵照执行。 一、凡接诊医保病人的医生必须有执业资格，否则医保局将不予报销相关费用。 二、接诊医生要认真核对证、卡、人，并要求其立即到医保科进行住院登记，不准将非参保人员转换成参保人员，否则其费用不予报销，并追究责任人相关责任。 三、住院医保病人必须24小时在院，凡医保局巡查发现住院病人一次未在院的，其所有费用不予报销。 四、要因病施治，合理检查，不超病种用药和滥检查，对医保范围外用药及检查、超出报销范围的服务项目必须征得患者或家属同意后方可使用，否则不予报销。 五、超过100元的可核报的一次性医用材料经患者同意签字后方可使用。医保病人需要做特殊检查和特殊治疗（超过300元的检查和治疗项目）的必须填写《特殊检查审批表》（此审批表需附病历中存档）到医保科审批，并经主管院长批准后方可按比例报销，否则不予报销。 六、医保病人医药费比例必须控制在3：2范围之内，既医疗费用不低于60%，药品费用不超过40%。 七、无正当理由的超大剂量使用药品，超出部分费用由经治医生个人负担。开具与病情无关（包括门诊慢病患者）的检查及用药，非必须的连续两次（包括两次）以上结果阴性的特殊检查，医保局不予报销费用。 八、不准“搭车开药、检查”，出院患者限带7天的口服药品，
不符合规定的带药可在门诊自费购药，医保局不予报销。 九、严格执行物价政策，任何人不得擅自提高或降低收费标准，否则造成后果由当事人负责。 十、所有医保病人费用出院时一次性结清。费用清单、收据应 及时打印，要求准确、清晰，对于因清单或收据辨认困难造成患者无法报销，损失由科室承担。 十一、本院有能力诊治的患者，不准转院，对弄虚作假骗取转院的，不予报销费用。 十二、以上凡经医保局检查或患者举报发现，除由责任人和所在科室负担相关费用外，对责任人可停止其处方权，给予发生额2-3倍的罚款，严重者停止其执业资格。 慢性病各病种辅助检查项目 慢性病门诊治疗纳入统筹基金管理的各病种根据病情需要可以做以下辅助检查： 一、肺结核：胸片、痰检、肝功、血常规、血沉。 二、糖尿病：尿常规、血糖(空腹、餐后)、血离子(K+、Na+、Cl-、C02CP)、肾功、血脂、血粘度、果糖胺、心电图、眼底。 三、原发性高血压二、三期：眼底、心电图、心彩超、心脏平片、尿常规、肾功、血脂、血粘度、血糖。 四、恶性肿瘤：胸透、平片、钡透、B超、活检(病理)、内窥镜检查、脱落细胞检查、肝功、肾功、AFP、血离子、心电图、血、尿、便常规。 五、尿毒症血液透析、肾移植术后抗排异治疗：血常规、尿常规、肾功能、肝功能、血离子、血浆蛋白、血药浓度测定、双肾B 超、胸透、胸片、心电图、心彩超。
医院医保管理制度1 医院医保管理制度 为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 1、对医保患者要验证卡、证、人。 2、定期对在院患者进行查房，并有记录。 3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。 4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。 5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。 6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。 7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。 8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。 9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。
10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。 11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。 医保卫生材料审批管理制度 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。 （3）分管领导审批同意购置并签署意见。 3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。 4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。 财务管理制度 一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。
医院 医疗保险管理制度、措施 目录 1、医院医疗保险管理制度 2、医院医保工作制度及管理措施 3、医院离休干部医疗管理措施 4、医院医保办公室人员行为规范 一、医院医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办” ），并配备2—3 名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏” ，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治 疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。 （四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。 ③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。 ④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC 卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑 2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
永诚财产保险股份有限公司 优e保个人医疗保险（2017版）条款 总则 第一条合同构成 本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。 第二条被保险人 符合保险人承保条件，80周岁以下且初次投保时身体健康且能正常工作、生活的自然人，可作为本合同的被保险人。 第三条投保人 本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人，或对被保险人有保险利益的其他人。 第四条受益人 除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。 保险责任 第五条保险责任 （一）一般医疗保障 在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在医院接受治疗的，保险人对下述1至4类费用，按照本合同的约定承担给付一般医疗保险金的责任： 1.住院医疗费用 指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、合理且必要的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。 到本合同期满日时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同期满日后30日内的住院医疗费用。
2.特殊门诊医疗费用 指被保险人在医院接受特殊门诊治疗时，被保险人需个人支付的、合理且必要的特殊门诊医疗费用，包括： （1）门诊肾透析费； （2）门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用； （3）器官移植后的门诊抗排异治疗费 3.门诊手术医疗费用 指被保险人经医院诊断必须接受门诊手术治疗时，被保险人需个人支付的、合理且必要的门诊手术费用。 4.住院前后门（急）诊医疗费用 指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗，在住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受门（急）诊治疗时，被保险人需个人支付的、合理且必要的门（急）诊医疗费用（但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用）。对于以上4类医疗费用，保险人对于被保险人需个人支付的、合理且必要的金额，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例进行赔付。保险人在本项下累计给付的保险金之和以本合同约定的一般医疗保障的保险金额为限，当保险人在本项下累计给付金额达到约定的本项保险金额时，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。 （二）恶性肿瘤医疗保障 在保险期间内，被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤，且在医院接受住院治疗的，保险人首先按照本条款第五条第（一）款的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人再对下述1至4类费用，按照本合同的约定承担给付恶性肿瘤医疗保险金的责任： 1.恶性肿瘤住院医疗费用 指被保险人经医院诊断罹患恶性肿瘤必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、合理且必要的治疗恶性肿瘤住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。
定点医疗机构医保管理制度 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住
院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由
医院医保管理制度
邵园乡卫生院医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神, 结合我院实际, 特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时, 应认真核对就诊患者身份。遇就诊患者与参保身份不符合时, 告知患者不能以医保身份开药、诊疗, 严格把关, 遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为; 对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受职工医保、城乡居民医疗政策待遇, 对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记, 门急、诊医生如实记录病史, 严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间( 24小时) 内提供医疗卡和相关证件交。 三、严格执行《河南省居民医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》, 不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗, 对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意, 并在病历中签字确认, 否则, 由此造成病人的投诉等, 由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品( 西药和中成药可分别开具处方) , 门诊每次配药量, 一般疾病不超过七日量, 慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药, 否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症, 住院患者出院时需巩固治疗带药, 参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品, 在符合医保限制规定的条件下, 同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则, 一律自费使用, 并做好
病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历, 各种意外伤病人, 在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查, 维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。( 控制自费药使用) 。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次; 禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整, 如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款, 全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费, 杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视, 做到及时计费, 杜绝重复收费和出院当天补记材料费( 如导管、肠内营养管) 或出院一次汇总计费、累计计费( 如氧气费等) , 各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生经过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策。医院定期对医保工作进行检查公示, 对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件, 要妥善维护。医保新政策出台, 按
医院医保管理制度 一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和 三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。相应措施。 四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。 五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。 六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。 九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。 十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。 十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。 十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
医院医疗保险管理制度 为了加强对医保工作的管理，使医保工作各项政策落到实处，根据我院与鄂、莫两旗医保局签订的服务协议的要求，结合我院实际制订本规定，望大家遵照执行。 一、凡接诊医保病人的医生必须有执业资格，否则医保局将不予报销相关费用。 二、接诊医生要认真核对证、卡、人，并要求其立即到医保科进行住院登记，不准将非参保人员转换成参保人员，否则其费用不予报销，并追究责任人相关责任。 三、住院医保病人必须24小时在院，凡医保局巡查发现住院病人一次未在院的，其所有费用不予报销。 四、要因病施治，合理检查，不超病种用药和滥检查，对医保范围外用药及检查、超出报销范围的服务项目必须征得患者或家属同意后方可使用，否则不予报销。 五、超过100元的可核报的一次性医用材料经患者同意签字后方可使用。医保病人需要做特殊检查和特殊治疗（超过300元的检查和治疗项目）的必须填写《特殊检查审批表》（此审批表需附病历中存档）到医保科审批，并经主管院长批准后方可按比例报销，否则不予报销。 六、医保病人医药费比例必须控制在3：2范围之内，既医疗费用不低于60%，药品费用不超过40%。 七、无正当理由的超大剂量使用药品，超出部分费用由经治医生个人负担。开具与病情无关（包括门诊慢病患者）的检查及用药，非必须的连续两次（包括两次）以上结果阴性的特殊检查，医保局不予报销费用。 八、不准“搭车开药、检查”，出院患者限带7天的口服药品， 不符合规定的带药可在门诊自费购药，医保局不予报销。 九、严格执行物价政策，任何人不得擅自提高或降低收费标准， 否则造成后果由当事人负责。
十、所有医保病人费用出院时一次性结清。费用清单、收据应 及时打印，要求准确、清晰，对于因清单或收据辨认困难造成患者无法报销，损失由科室承担。 十一、本院有能力诊治的患者，不准转院，对弄虚作假骗取转院 的，不予报销费用。 十二、以上凡经医保局检查或患者举报发现，除由责任人和所在 科室负担相关费用外，对责任人可停止其处方权，给予发生额2-3倍的罚款，严重者停止其执业资格。 慢性病各病种辅助检查项目 慢性病门诊治疗纳入统筹基金管理的各病种根据病情需要可以做以下辅助检查： 一、肺结核：胸片、痰检、肝功、血常规、血沉。 二、糖尿病：尿常规、血糖(空腹、餐后)、血离子(K+、Na+、Cl-、 C02CP)、肾功、血脂、血粘度、果糖胺、心电图、眼底。 三、原发性高血压二、三期：眼底、心电图、心彩超、心脏平片、尿常规、肾功、血脂、血粘度、血糖。 四、恶性肿瘤：胸透、平片、钡透、B超、活检(病理)、内窥镜检查、脱落细胞检查、肝功、肾功、AFP、血离子、心电图、血、尿、便常规。 五、尿毒症血液透析、肾移植术后抗排异治疗：血常规、尿常规、肾功能、肝功能、血离子、血浆蛋白、血药浓度测定、双肾B超、胸透、胸片、心电图、心彩超。 六、白血病、原发性血小板减少性紫癜：血常规、血型、尿常规、血离子、肝功能、肾功能、胸透、胸片、心电图、腹部B超、骨穿、腰穿。 门诊医生根据慢性病患者的病种、病情开具相应的辅助检查项 目，患者可以享受门诊报销待遇。请各科室严格按照上述要求，对不予报销项
诊所医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、严格执行《辽宁省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 三、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过 5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。 四、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 五、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 六、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。 七、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 八、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。 医保办工作制度 1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。 2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。 3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
浅析医院医疗保险管理人员的素质 发表时间：2013-03-29T16:19:24.920Z 来源：《中外健康文摘》2013年第3期供稿作者：李琳 [导读] 医疗保险管理是社会保障体系中的重要组成部分，保证医疗保险工作有条不紊地进行。 李琳 (云南省曲靖市第一人民医院价格管理科 655000) 【中图分类号】R197 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）04-0392-02 【摘要】随着医疗保障制度的不断完善，为保证我国社会保险制度的全面推行，定点医疗机构同时承担着社会和政府的职能，为做好定点医疗机构的医保管理工作，对医院医疗保险管理工作人员的管理素质也提出了更高的要求。 【关键词】医院医疗保险管理人员素质 医疗保险管理是社会保障体系中的重要组成部分，保证医疗保险工作有条不紊地进行，是构建和谐社会的重要基础之一，同时，医疗保险管理在医院管理中也有着举足轻重的重要作用，随着我国社会医疗保险制度的全面推行,医疗保险正在对医院的经济效益和社会效益产生深远的影响。为适应这种影响带来的变化,医院调整内部结构和运行模式,已成为必然。依照医疗保险管理部门对定点医院的要求和医院内部管理的需求,定点医疗机构配置专职人员或成立医疗保险管理部门对医疗保险工作的顺利开展势在必行。 做好医保定点医院的医保管理工作，是医疗保障体制改革对医疗机构提出的新要求，是政府保障参保职工权益和维护社会稳定的重要前提，是直接关系到医院、患者的切身利益的一项民生工作，是政府保障劳动者权益和维护社会稳定的重要工作前提。 随着我国新的《社会保险法》的实施，作为医保政策执行者，具体与参保人员接触、沟通，为其提供基本医疗服务，医保管理的好与坏直接关系到参保人员的切身利益，关系医院的可持续发展。面对国家政策的改革，新形势的要求，对医院医疗保险管理人也提出了更高的要求。经过近十年从事医保经办工作的经验积累，笔者认为作为一名合格的医保管理者必须具备以下素质。 一、具备一定的法律法规常识 医疗保险是一项政策性很强的工作，作为医院医保管理人员不但要熟悉各项医疗保险政策，还要掌握与医保相关的各项法律法规，例如：劳动法、会计法、工伤政策、物价政策、财务管理等方面的法律法规知识。只有熟悉各项政策，才能公平、公正的维护医患保三方权益。在具体工作中，医保办工作人员是医保政策的直接执行者，起着重要的中介作用。对各项政策的正确认识和了解，直接关系着医保及各项政策对参保患者的落实；同时，医保办工作人员还起着上传下达的作用，各项新政策的出台要及时准确的宣传到医院各临床科室，定期对医院医保领导小组成员进行培训，以确保临床医务人员对各项政策的正确认识和了解，以保证参保人员及时准确的享受医保待遇。 二、具备基本的医疗常识和临床管理经验 医保工作是一项综合性很强的工作，作为一名合格的医保管理人员不但要熟悉掌握各项医保政策，还须具备一定的医疗专业基础知识。对医院内部开展的各项医疗诊疗项目或药品目录要能准确把握其适应症或针对性，在审核费用或进行医保对账过程中能正确理解和指导工作，做到心中有数，既保证患者的利益同时也要维护医院利益。 三、具备专业的财务管理知识 医疗保险管理工作，目前各级医保中心要求医院对参保患者住院实行垫付报销、即时结报等协议要求，医院住院患者增多，医院资金垫付压力加大，各级医保中心对医院垫付资金拨付的及时与否，直接影响到医院运营资金的正常运作；作为一名医院医保管理人员，应对垫付资金按统筹对象、垫付对象进行详细账目分类，确保垫付资金的准确性、安全性；年底对各类账目进行清查，保证医保资金的及时划拨；定期为领导提供各种分析数据，适时的为领导提供决策的信息依据，对不同时期的垫付资金、参保对象、人均费用等进行统计分析，合理对医保资金进行监督和管理。 四、具备良好的沟通协调能力 随着全民参保的医疗保障体制改革的深入贯彻，医院医保管理工作的难度可想而知，院内工作涉及医院各部门、各科室，对外工作不但要与各市、区、县医保中心、还要与各市县区新农合办等其他部门进行业务联系，医保管理人员具备良好的沟通协调能力，是建立医、患、保三方关系和谐发展的重要条件，是医院医疗保险管理工作顺利进行的有力保证；医院加强内涵建设对医保管理工作同时也提出了新要求，对医保管理人员的综合素质也愈来愈重视。 参考文献 [1]唐琼.浅谈如何做好医院医疗保险工作[J].中国健康月刊，2011，（12）. [2]王安民,刘云,郭云发.顺应全民医疗保险制度,提升医院医保管理绩效[J].中国中医药现代远程教育，2010，（07）.
浅谈医院医疗保险管理中存在的问题及措施 【摘要】在医疗事业的深化改革发展下，医疗保障制度得到进一步推进发展，覆盖面逐渐扩大，对人们的基本利益进行了维护，促进了对有限医疗保险资金的有效利用，并成为我国现阶段医疗保险管理工作的重点容。文章根据医院医疗保险管理中存在的问题，为如何更好的实现医院医疗保险管理发展进行策略分析。 【关键词】医疗保险医院管理问题 随着社会的发展，我国医疗保险制度不断完善，医疗保险实现了从城镇到乡村的全覆盖，在解决人民群众看病难、看病贵等方面发挥了重要的作用。但是现阶段医院医疗保险管理还存在一些问题，制约了医疗保险机构保险管理发展。 一、医院医疗保险管理存在的问题 （一）医疗保险管理信息系统不完善 在社会信息技术的不断发展下，信息系统在医疗保险管理工作中发挥了重要的作用，通过完善医疗保险信息系统，能够减少医疗保险工作不必要的麻烦。但是实际情况是，很多医院医疗保险管理信息系统不完善，医疗保险办公室无法对医疗保险行为进行及时的监控，做不到事中监控、事后监管工作。一些具有医疗保险待遇的人由于缺乏对医疗保险管
理工作的正确认识，导致其难以及时享受到医疗保险待遇。 （二）医保政策普及性不够 医疗保险工作开展的质量对医院医疗事业的发展具有 重要影响意义，需要医院医保管理工作人员加强对医保政策的普及和宣传，提升医保在社会上的影响力，从而进一步促进医保政策制度的贯彻落实。但是在医疗保险制度的不断改革下，政府和社会保险部门相应出台了更多的医疗保险政策，加大了医疗保险工作的难度。复杂化的工作影响，新医疗保险政策也无法得到有效的宣传。 （三）医疗保险管理机构不完善 医药卫生体制改革发展落后于医疗保险体制改革发展，医疗保险管理机构采用的是收支平衡、总量控制的管理手段，具体来说医院根据医疗保险改革标准要求为患者提供更为完善的医疗服务，但是在实际操作中因医保资金有限，无法支付医院的医疗费用，导致医院在为患者提供服务的时候，受到资金的限制，无法充分满足患者的就医需要。另外，医院遇到的参保患者类型较多，包括城镇职工、学生医保、工伤保险、生育保险等多种类型的医疗保险，不同医疗保险对应不同的需求，在具体的操作执行上存在很多困难，不利于医院医保工作的顺利开展。 （四）医院医保基金的有限性和医疗保险服务无限性之间的矛盾
医院医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医保卡和身份证。遇就诊患者与医保卡不符合时，告知患者不能以医保卡上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医保卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《孝感市公立医疗机构医疗服务项目价格（2019版）》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到 80%、中成药必须达到60%（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒款。
医保工作管理规章制度汇总
医保管理工作制度 根据永州市道县社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。 三、严格执行《永州市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整， 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。