中医医院质控管理细则
（试行）
一、各科建立科内《科室质控管理制度》，设立科室质控小组，确定质控员，明确质控检查的方法、方式及次数，要求质控范围覆盖本科医疗质量的每个环节，并保留质控检查原始记录备查。质控科将通过查看质控检查记录检查各科是否执行质控管理规章制度。
二、凡检查发现科室未成立或由于人员变动而未及时调整科室质控小组，无《质控管理规章制度》或不按质控制度落实，则每次扣科室主任100元，直至建立并落实制度。无年度质控工作计划或年度工作总结扣科室300元。
三、各科室质控员每月应在15日以前把上个月的医疗质量评估表上报质控科，迟交一天扣10元，逐日累计。报表数据必须填写准确，错填、缺项一处扣10元，以此累计。必须如实填写存在问题及科室整改措施，无分析或无具体整改措施扣科室100元。
四、医务科、质控科每季度组织环节质量检查小组到各科进行环节质量交叉检查，被检查科室不配合检查按每次扣科室200元。
五、环节质量检查或终末质量检查发现缺陷3天必须修改完毕，凡超时不修改则每份扣责任人30元，继续延期不改则每超过1天扣10元直至修改完备。
六、各科自查中，转科病历发现缺陷，应在24小时内由病历所在科室主管医师通知原科室主管医师修改完备。质控科抽查时发现转科病历存在缺陷，扣缺陷科室及病历所在科室各50元（如病历所在科室已通知缺陷科室，则不扣病历所在科室款而双倍扣缺陷科室）。
七、凡被质控科检查发现在科内自查中已发现病案缺陷，而责任人超过3天又未修改则扣科主任10元，质控医生10元，责任人30元。
八、临床各级医师须按《中医、中西医结合病历书写规范》要求及时
完成各种医疗文件的书写，书写病案必须严肃认真、实事求是、记录全面、及时准确。⑴一般入院记录24小时内完成，危急重症入院当班完成；⑵首次病程记录、转出、转入记录、手术计划、术前讨论、术前小结、手术记录、术后记录要及时完成；⑶入院头三天连续记录；⑷术后三天连续记录；
⑸对ICU或CCU及下病危的患者，至少每天记录一次，下病重通知的患者，每两天至少记录一次，病情有变化随时记录，病情稳定的病人病程记录时间间隔最长期限不能超过3天；⑹住院时间＞37天者必须书写阶段小结。违反以上规定则按质控方案的病历评价标准扣分。
九、进入手术室手术前必须完成医疗文件书写的规定：⑴择期手术必须要书写术前小结、手术计划、大中型手术要有术前讨论，并签好手术同意书；术前要有上级医师查看病人并有记录。择期手术前必须完成上述记录，否则手术室应拒绝安排手术，如缺少上述医疗文件而手术室已安排手术则每例扣手术室50元。⑵手术记录必须及时完成，应由手术者书写，要在术后24小时内完成。违反以上其中之一则每处扣责任人50元。
十、合理检查、合理治疗、合理用药，对新开医嘱、停用医嘱、变更治法及用药要求有理有据，对各种检查回报结果必须前后对比及其分析，各种诊疗操作、会诊结论等及时记录，未记录则视为缺陷，每处扣5元。所有的理化检查治疗必须有针对性（医保病人严格按医保管理执行）。治疗用药必须有理有据，与病情、诊断相符合。对既往曾有过其他病史，对此次诊疗有一定影响的，如需做进一步追踪检查及治疗应与病人及家属交待清楚，并在病程记录中说明。对诊断未明，需做多方面检查以帮助确诊的，必须在病程记录上体现诊疗思路，说明检查原因。对有些需做诊断性治疗的也应在病程记录中说明，并告知病人。凡缺漏记录者每处扣责任人5元。
十一、对病历中存在以下重大缺陷之一者，属乙级病历：⑴首页医疗信息未填写。⑵传染病漏报。⑶缺首次病程记录或缺辨证辨病依据、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。⑷危重病历缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。⑸缺手术记录。⑹死亡病历缺死亡前的抢救记录。⑺缺出院记
录或死亡记录。⑻缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签名。⑼缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。⑽拷贝行为导致的原则性错误（病历中张冠李戴，左右不分，上下不分，前后矛盾等严重影响病案质量的）。⑾缺整页病历记录造成病历不完整或病历评分为75～89.9分均属乙级病历。
十二、对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：
⑴终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）。
⑵存在上述乙级病历重大缺陷超过三项者，或病历评分低于75分者为丙级病历。
出现乙级病历在医疗质量管理简报公布并每份扣责任人100元，扣科主任30元，一年内出现3份乙级病历的医生则待岗培训至考核及格方能上岗；出现丙级病历在医疗质量管理简报及周会全院通报批评并每份扣责任人300元，扣科主任50元；一年内出现2份丙级病历的医生则待岗培训至考核及格方能上岗。
十三、出院病案自出院日起四天内为自查自纠时间，四天后接受质控科抽查（扣分、扣款及修改时间按上规定执行）。
十四、住院病历在患者出院后七天内必须提交病案室，凡延迟提交的病历，每份每延迟一天，扣科室5元，累计到提交为止。凡出现丢失病历（含从病案室借病历引起的丢失）或重要医疗文件（如手术同意书等）每份扣科室或责任人300元，由此而引起医疗纠纷的，由科室负责全部责任，并承担因此造成的一切后果。
十五、提交给病案室的住院病历项目必须完整，凡病案室终末质量检查发现内容错漏，即由质控按终末质量规定扣款，并由病案室书写通知责任人到病案室修改，病案必须在接到修改通知3天内修改完毕，凡在3天内未完成者，每延迟1天，每份病历扣科室10元，累计至修改完毕为止。
十六、首页填写必须齐全准确，对诊断不能随意简化或缩写，每错填或漏填一项扣责任人10元。病历内容刻意伪造者扣责任人300元，造成严
重后果的按执业医师法进行处理。
十七、凡各种检查单、报告单回报后必须及时粘贴，不及时粘贴者每次扣科室10元。在终末质量检查中发现缺漏化验单，按每张10元累计扣科室，并通知科室3天内补齐，否则每延期一天按每张扣10元累计至补齐为止。
十八、终末质量检查中，凡转科病历出现乙级病历、丙级病历由造成严重缺陷的科室承担乙级、丙级病历责任，并按乙级、丙级病历扣款，其它相关科室因未认真执行质控制度未能及时发现缺陷而造成乙级、丙级病历出现，亦按乙级、丙级病历扣款。
十九、各种医疗单据必须填写准确，凡填写不合格者，每处扣款5元，各种报告单内容填写必须正确，凡填写错误按每张扣10元（根据是临床科室责任或医技科室责任而分别扣款）。
二十、门诊病历按规范书写，收入院病人要书写门诊病历。出院病人要在门诊病历上书写出院记录。门诊病历书写不合格，按每份扣责任人10元。处方的质量管理根据《处方点评实施细则》执行。
二十一、各级医师做好带教工作，凡手写处方、各种手工单，由实习医师书写的，须有本院执业医师签名，违反者按每份扣50元。
二十二、使用抗菌药物严格按广西壮族自治区医疗机构《抗菌药物合理应用管理规范》执行，使用三线抗菌药物，应请会诊（按医院抗菌药物合理应用临床会诊制度执行），提倡按药敏用药。使用抗菌药物不记录者扣10元，违规使用者扣款30元。
二十三、未按规定开展单病种质控扣科室200元，要求每半年开展一次质控分析，达不到扣科室200元/次，分析太简单扣科室100元，无改进措施扣科室100元。
二十四、由于医疗文件书写缺陷引起医疗纠纷者按有关规定处理。
二十五、终末病历按时按质量归档，医院奖励科室质控人员每份病历5元，每季度发放一次。
陇西县中医医院 医疗质量自查报告及整改措施 尊敬的县卫生和计划生育局： 我院在接到国家卫生计生委制定下发的《医疗质量管理办法》后，即时将文件转发至各科室，并组织全院干部职工学习《医疗质量管理办法》，认真的领会文件精神，并根据《医疗质量管理办法》对我院的医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量安全意识不够高，对十七项核心制度，特别是首诊责任制度、三级查房制度、分级护理制度、值班和交接班制度、危重病人抢救制度、手术安全核查制度、危急值报告制度、会诊制度等，有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。 （三）住院病历书写中还存在不少问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内
容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。 2、存在知情同意书告知、签字不规范；各别患者的自费药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在。 （四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。 （五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。 （六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。 二、下一步整改措施： （一）进一步加强医疗质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，
中医医院质控管理细则 （试行） 一、各科建立科内《科室质控管理制度》，设立科室质控小组，确定质控员，明确质控检查的方法、方式及次数，要求质控范围覆盖本科医疗质量的每个环节，并保留质控检查原始记录备查。质控科将通过查看质控检查记录检查各科是否执行质控管理规章制度。 二、凡检查发现科室未成立或由于人员变动而未及时调整科室质控小组，无《质控管理规章制度》或不按质控制度落实，则每次扣科室主任100元，直至建立并落实制度。无年度质控工作计划或年度工作总结扣科室300元。 三、各科室质控员每月应在15日以前把上个月的医疗质量评估表上报质控科，迟交一天扣10元，逐日累计。报表数据必须填写准确，错填、缺项一处扣10元，以此累计。必须如实填写存在问题及科室整改措施，无分析或无具体整改措施扣科室100元。 四、医务科、质控科每季度组织环节质量检查小组到各科进行环节质量交叉检查，被检查科室不配合检查按每次扣科室200元。 五、环节质量检查或终末质量检查发现缺陷3天必须修改完毕，凡超时不修改则每份扣责任人30元，继续延期不改则每超过1天扣10元直至修改完备。 六、各科自查中，转科病历发现缺陷，应在24小时内由病历所在科室主管医师通知原科室主管医师修改完备。质控科抽查时发现转科病历存在缺陷，扣缺陷科室及病历所在科室各50元（如病历所在科室已通知缺陷科室，则不扣病历所在科室款而双倍扣缺陷科室）。 七、凡被质控科检查发现在科内自查中已发现病案缺陷，而责任人超过3天又未修改则扣科主任10元，质控医生10元，责任人30元。 八、临床各级医师须按《中医、中西医结合病历书写规范》要求及时
完成各种医疗文件的书写，书写病案必须严肃认真、实事求是、记录全面、及时准确。⑴一般入院记录24小时内完成，危急重症入院当班完成；⑵首次病程记录、转出、转入记录、手术计划、术前讨论、术前小结、手术记录、术后记录要及时完成；⑶入院头三天连续记录；⑷术后三天连续记录； ⑸对ICU或CCU及下病危的患者，至少每天记录一次，下病重通知的患者，每两天至少记录一次，病情有变化随时记录，病情稳定的病人病程记录时间间隔最长期限不能超过3天；⑹住院时间＞37天者必须书写阶段小结。违反以上规定则按质控方案的病历评价标准扣分。 九、进入手术室手术前必须完成医疗文件书写的规定：⑴择期手术必须要书写术前小结、手术计划、大中型手术要有术前讨论，并签好手术同意书；术前要有上级医师查看病人并有记录。择期手术前必须完成上述记录，否则手术室应拒绝安排手术，如缺少上述医疗文件而手术室已安排手术则每例扣手术室50元。⑵手术记录必须及时完成，应由手术者书写，要在术后24小时内完成。违反以上其中之一则每处扣责任人50元。 十、合理检查、合理治疗、合理用药，对新开医嘱、停用医嘱、变更治法及用药要求有理有据，对各种检查回报结果必须前后对比及其分析，各种诊疗操作、会诊结论等及时记录，未记录则视为缺陷，每处扣5元。所有的理化检查治疗必须有针对性（医保病人严格按医保管理执行）。治疗用药必须有理有据，与病情、诊断相符合。对既往曾有过其他病史，对此次诊疗有一定影响的，如需做进一步追踪检查及治疗应与病人及家属交待清楚，并在病程记录中说明。对诊断未明，需做多方面检查以帮助确诊的，必须在病程记录上体现诊疗思路，说明检查原因。对有些需做诊断性治疗的也应在病程记录中说明，并告知病人。凡缺漏记录者每处扣责任人5元。 十一、对病历中存在以下重大缺陷之一者，属乙级病历：⑴首页医疗信息未填写。⑵传染病漏报。⑶缺首次病程记录或缺辨证辨病依据、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。⑷危重病历缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。⑸缺手术记录。⑹死亡病历缺死亡前的抢救记录。⑺缺出院记
中医科医疗质量管理制度 1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程； 2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、
考核、评价和监督职能。 2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理， 3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度： 4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢
XX中医医院质控员考核管理办法 （讨论稿） 为进一步推动医院质控工作可持续发展，建立有责任、有纪律、有激励、有竞争、有约束，充满生机和活力的病历质量控制机制，充分调动每位质控员的积极性，进一步完善医院的医疗质量管理体系，加强质控员队伍的建设与管理，结合我院实际，特制定本考核管理办法。 一、质控员的岗位职责 （一）按照医院质量控制方案，在医院医疗质量与安全管理委员会领导和医务科指导下，协助科主任做好本科医疗质量的监督管理。 （二）每天及时审签本科室出院病历，每月协助科主任开展本科的自查自纠活动，重点检查病历中医疗核心制度的落实情况。 （三）每周按时参加终末病历的质控，对发现的问题要及时反馈到相应科室负责人、实时跟踪，限期整改。 （四）每月协助科主任召开科室医疗质量与安全管理会议，认真做好质量分析，根据检查发现的问题制定整改措施，并督促落实。认真填写本科室的医疗质量与安全管理记录本，总结本科室和个人开展质控活动情况。 （五）每季度参加质控员例会，对工作中发现的典型问题提交例会讨论，并提出合理的改进意见和建议。 （六）质控员必须定时接受医院组织的各类质量教育与培训，同时还必须将医院的管理要求及质量培训内容及时、准确地传达到科室，完成对本科人员的质量教育与培训。 二、质控员的任职、培训及考核
（一）质控员人选必须是本院高年资，具有执业资格，业务能力强且工作积极主动，有一定组织能力和在医疗质量上起表率作用的医师，由科室推荐，每个科室设置1名质控员。承担院、科两级质控任务。 （二）质控员任职上岗前由医院组织岗前培训，每次培训结束都要进行测试，所有培训课程结束后，综合考评成绩合格者，医院正式下任职文件。 （三）质控员任职期限至少为 1 年，任职时间自医院下发正式文件之日起计算。质控员因特殊情况暂时离开医院或不能从事其质控员岗位工作时，由科室另推荐1名质控员替换，该质控员也须经培训合格后方可上岗。 （四）质控员每月享受300元的岗位补贴（其中200元为终末病历质控补贴，100元为科室内病历质控、医疗质量管理补贴），该岗位补贴由医务科负责考核发放（绩效考核办法见附件）。 （五）每年进行质控员岗位管理考核 1、对于判定为“优秀”等级的质控员，由医院质量与安全管理委员会给予一定奖励，同时与个人评先树优、职称晋升挂钩。 2、对于判断为“不合格”等级的质控人员，经医务科与其科主任共同参与谈话后，写出书面整改措施，并取消本年度评优资格。连续2年不合格者，取消其质控员资格。 3、担任质控人员是科室科主任（副主任）选拔的必要条件。 附件：1、XX中医医院质控员绩效考核实施办法 2、XX中医医院质控员评价标准
医疗质量管理与持续改进 记录表 科室： 年度：2013年
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：(科室主任) 成员；（护士长）、(其他) 质控员：（科室主任）（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 2013年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理； 15．加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘ 3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。 4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。 5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。 6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
精品文档 中医药医疗质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，发挥中医药特色与优势，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。 二、目标任务 推行全面质量管理和缺陷管理，建立任务明确，职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系。使医疗质量管理工作达到科学、规范的良好运作状态。日常医疗护理活动做到工作制度化、法制化，操作常规化、程序化，行为规范化，设施标准化，努力提高工作质量及效率，避免医疗缺陷，杜绝医疗事故。 通过全面质量管理，使我院医疗质量保持国家三级甲等中医院水平。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管院长担任副主任委员，成员由医务科、护理部、院感科、药剂科、医疗质控办及主要临床、医技科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理质量管理目标及医疗质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度、诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、院感、药剂、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，
对医疗事故（缺陷、差错）与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医疗质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技科室设立科室医疗质控小组，由科主任、护士长、质控医师、质控护师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律法规、医疗护理规章制度及技术操作规程，对科室医疗质量进行全面管理，定期检查和考核。 2、健全三级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质控小组三级质量监督、考核体系。 3、建立医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会、医疗废物管理委员会，分别负责相关事务的管理工作。 四、健全规章制度 1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对下列关键性制度的执行进行监督检查： （1）首诊责任制； 精品文档． 精品文档 （2）三级医师负责及查房制度； （3）病例讨论制度（疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前
中医药医疗质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，发挥中医药特色与优势，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。 二、目标任务 推行全面质量管理和缺陷管理，建立任务明确，职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系。使医疗质量管理工作达到科学、规范的良好运作状态。日常医疗护理活动做到工作制度化、法制化，操作常规化、程序化，行为规范化，设施标准化，努力提高工作质量及效率，避免医疗缺陷，杜绝医疗事故。 通过全面质量管理，使我院医疗质量保持国家三级甲等中医院水平。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管院长担任副主任委员，成员由医务科、护理部、院感科、药剂科、医疗质控办及主要临床、医技科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理质量管理目标及医疗质量考核标准，制定
适合我院的医疗工作制度、诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、院感、药剂、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗事故（缺陷、差错）与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医疗质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技科室设立科室医疗质控小组，由科主任、护士长、质控医师、质控护师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律法规、医疗护理规章制度及技术操作规程，对科室医疗质量进行全面管理，定期检查和考核。 2、健全三级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质控小组三级质量监督、考核体系。 3、建立医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会、医疗废物管理委员会，分别负责相关事务的管理工作。 四、健全规章制度 1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对下列关键性制度的执行进行监督检查：
中医理疗科医院感染管理质量评价标准 年月日标准内容分值扣分标准得分扣分原因1、遵守和执行医院消毒隔离制度和感染管 理措施。参加科室每季度组织一次预防院10 一项不符合要求扣 5 分 感知识的培训和学习。 2、保持室内空气新鲜，每天开窗通风每次 10 一项不符合要求扣 2 分 30 分钟以上。 3、每周更换一次床单、枕套并保持清洁， 8 一项不符合要求扣 2 分 发现有污渍、血渍及时更换。 4、医护人员应严格执行无菌技术操作规 程。在进行操作前后洗手。如医务人员手10 一项不符合要求扣 1 分 部皮肤有破损需带手套进行有创操作。 5、督促卫生员按要求进行地面、环境清洁 一项不符合要求扣 2 分 5 拖布有标识。 6、碘酒、酒精棉球、棉签使用时间不得超 过 24 小时，打开时注明时间。提倡使用小10 一项不符合要求扣 3 分 包装。 7、各种治疗及操作应严格按无菌技术操作 完成，使用后的棉签、棉球，分开放在黄 10 一处不符合要求扣 5 分 色医用垃圾袋内，不得随便丢弃，以防造 成社会公害。 8、备用物品要求专柜放置；用具清洁、摆 8 一项不符合要求扣 4 分 放有序。 9、使用一次性针灸针、注射器，用后放入 6 一项不符扣 5 分 利器盒内，防止职业暴露的发生。
10、使用的火罐每日清洁用250㎎/L消 毒液浸泡 30 分钟，冲洗干燥后备用。未使10一项不符扣5分 用火罐，一周两次清洁消毒。 11、科室设备、桌面保持清洁无尘，每天 用 250 ㎎/L清洗消毒液浸泡过的毛巾擦8一项不符合要求扣 1 分拭。 12、熟悉掌握消毒液配置方法、浓度及有 效消毒时间；接触病人前后及接触污物后5一项不符合要求扣 1 分认真洗手，作好自我防护。 合计得分100
中医院 科室质量控制活动记录册 科室 ______________ 记录年度______________
中医院临床科室医疗质量主要指标 统计指标要求统计指标要求统计指标要求 标准标准标准 治愈好转率≥90%入院三日确诊率≥95%出院者平均住院日≤21 天病床周转次数≥20 次入出院诊断符合率≥90%中医病证诊断准确率≥95%门诊病历合格率≥95%住院甲级病历率≥90%上级医师指导优良率≥95%急诊留观时间≤3 天处方书写合格率≥95%危重病人抢救成功率≥80%基础护理合格率≥90%危重病护理合格率≥90%护理技术操作合格率100%法定报告传染病漏=0中医护理技术临床≥2 项护理文书书写合格率≥95%报率应用 , 每个护理单元 门诊处方中，中药≥60%住院病人服用汤剂≥50%院内健康教育、中医100%处方占总处方比例占病人比例药知识宣传覆盖率 全院各级各类人员＞80%具备适应证的住院100%中医重点专科及开展≥80﹪医院感染知识培训病人服用中药汤剂特色病证管理的科 合格率或应用针灸、推拿等室：中医治疗率 非药物疗法的比例 非药物中医技术≥5 项中医特色病种≥3中医病历率≥上月中药收入占药品总≥指标药品收入占总收入≤ 指平均单病种医疗费用≤平均收入比例比标值 与诊疗有关的患者100%重大医疗过失和医100%药品不良反应报告率100%告知率疗事故报告率 急会诊出诊时间10 分钟重大、疑难、致残、100%医疗事故（差错、纠100% 新开展手术报审率纷）正确处理率 床位使用率85%-93%输血适应症合格率≥90%输血评价记录率100%手术前后诊断符合≥95%Ⅰ类切口抗菌药物≤48清洁手术切口甲级愈≥97%率预防应用时间小时合率 院内感染率≤8%清洁手术切口感染≤医疗器械消毒灭菌合100% 率 1.5%格率 CT、核磁大型设备≥70%副主任医师（科主≥2 周急救药品完好率100%检查阳性率任）查房／次 死亡病例讨论时间7 天内三基培训、考核合格100%出院病人满意度＞90% 率 参考资料： 1、国家中医药管理局《中医医院管理评价指南（2008版）》 2、河南省中医管理局《河南省县级中医医院基本标准》
(精编)中医医院医疗质量管理和持续改进考核标准 修水县中医医院 医疗质量管理和持续改进 考核标准 2010年3月
目录页码 1、科主任科室管理通用考核表………………………………… 2、临床医疗科室医疗质量通用考核表………………………… 2.1、门诊医疗质量考核表……………………………………… 2.2、急诊（科）医疗质量考核表……………………………… 2.3、住院部临床科室医疗质量考核表………………………… 2.4、麻醉科医疗质量考核表…………………………………… 3、医技各科室医疗质量通用考核表…………………………… 3.1、检验科工作质量考核表…………………………………… 3.2、输血科工作质量考核表…………………………………… 3.3、病理科工作质量考核表…………………………………… 3.4、药剂科工作质量考核表…………………………………… 3.5、放射科（CT DR）工作质量考核表……………………… 3.6、超声科、心电图室工作质量考核表……………………… 4、院感质量考核标准…………………………………………… 5、护理医疗质量考核…………………………………………… 5.1、基础护理质量考核标准…………………………………… 5.2、危重病人护理质量考核标准…………………………………5.3、病区管理护理质量考核标准 5.4、护理文件书写质量考核标准 5.5、消毒隔离管理护理质量考核标准目录页码 5.6、护理安全管理质量考核标准………………………………… 5.7、专科护理质量考核标准………………………………… 5.8、重点科室（手术室）质量考核标准 5.9、重点科室（急诊科）质量考核标准 5.10、重点科室（消毒供应中心）质量考核标准 5.11、门诊输液中心护理质量考核标准 6、财务科收费科室考核 7、医院后勤科室考核标准 8、档案室考核标准 9、职能科室考核……………………………………………………… 附件： 1、湖北省住院病历质量考核评分标准（2010） 2、院长行政查房考核扣分表………………………………… 3、综合满意度调查表
[原创]市中医医院质控科2013年工作计划**市中医医院 质控科2013年工作计划 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。根据我院“十二五”发展规划、医院工作计划、《三级中医医院评审标准实施细则(2012年版)》，以及我院三甲复评整改工作方案等文件的要求，结合医院实际，制定质控科2013年工作计划如下: 一、医疗质量管理主要目标 加强我院医疗质量的控制与管理，逐步推行全面质量管理，持续改进医疗质量与安全管理工作。根据《三级中医医院评审标准(2012年版》等文件要求，制定全院医疗质量主要指标，强化医疗质量和医疗安全管理，确保高质量完成中医疾病诊断准确率、辨证论治优良率、中成药辨证使用率、中医治疗率等各项医疗质量控制目标。 二、主要工作任务和措施 (一)健全医院医疗质量控制管理组织体系，定期召开医疗质量质控员会议，研究改进医疗质量措施，切实开展医疗质量控制工作。 (二)制定医院质量与安全管理方案，以中医十二项指标作为科室综合考核目标中发挥中医药特色优势重要指标，建立发挥中医药特色优势的措施，确保达标。 (三)依据我院《医疗质量综合考核评分标准》，加强医疗服务质量检查力度，每月开展对全院各科室医疗质量督查考核工作，加强环节质控，推进全程医疗质量监督，根据质控检查考核情况，汇总各质控系统的检查结果，编辑医疗质量简报，定期将医疗质量信息向院领导汇报，及时反馈，督促整改，持续改进，保障医疗安全。
(四)修订完善各科室质控记录本，规范科室质控自查内容，加强临床科室科内质控工作，各科质控员切实参与本科质量管理，每月对医疗护理工作进行检查记录，使各项质量管理工作落到实处。 (五)加强病历书写规范培训，强化病案质量管理，充分利用电子病历管理质控系统，重点加强运行病历的实时监控与管理，对病历全程质量进行监控、评价、反馈，及时整改病历书写中存在问题，进一步规范我院病历书写，不断提高病历书写质量。 (六)配合医务科加强对医疗质量核心制度执行情况的督查，促进临床科室认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、手术安全核查制度、查对制度、交接班制度等核心制度。针对性开展患者安全管理、输血管理、合理用药管理等专项检查，加强对中医辨证论治、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。 (七)参与处方点评管理工作，着重对抗菌药物的合理应用进行点评，规范医师医嘱和处方，促进合理用药，提高临床药物治疗学水平。 (八)加强督查临床科室优势病种中医诊疗方案的优化，并在临床中落实;配合医务科开展中医临床路径管理，促进临床路径工作。 (九)协助科教科、医务科做好医务人员三基培训、考核，加强基础质量管理，加强急诊能力建设，提高医务人员急诊急救能力。加强质控科人员自身管理能力和专业知识学习，参加培训班学习，提高质控管理能力。 (十)加强门急诊、医技部门的质控工作。 质控科 二〇一二年十一月二日 附:2013年**市中医医院医疗质量管理控制目标
年度质控工作总结 一、取得的成绩 （一）圆满完成了质控任务 1、共抽查在架病历1416份，终末病历848份，门急诊病历212份，各类检查申请单210余张，复核死亡病历23份。全年向相关科室发出整改通知书7份，向个人发出病历修改通知书101份，当面或电话反馈医疗质量缺陷及医疗安全隐患80余次，警示谈话10次。组织合理用药考评5次，麻醉药品、第一类精神药品专项检查3次。对新进轮科人员进行“医疗文书书写规范”小讲课10余人次。 2、已完成中医药管理局组织的《中医、中西医结合病历书写规范及管理规定》的修订工作。 3、启动临床科室常见病与优势病种中医诊疗方案制定与实施工作。目前各科室已形成常见病与优势病种中医诊疗方案初稿15个，专家已进入专家审查阶段。 4、《中医病历书写基本规范》发布后，组织全院专题学习2次，认真组织各科室学习实施，深入病房指导。 （二）积极参加中医医院管理年活动 参与了中医药管理局的检查迎评工作，指导、协调各临床科室中医医院管理年活动，并且以优异的成绩通过了中医药管理局中医医院管理年检查，提高了医疗质量，促进了中医特色优势的发展。 （三）重点中医专科建设 作为重点专科建设的主要协调机构，指导与协助各重点专科完善了相关管理制度、完成了协作组诊疗方案临床验证工作，并通过了中期检查。
（四）干部保健工作 认真履行了干部保健对象门诊及住院的协调工作，为干部保健对象提供优质服务，及时上报干部保健对象诊疗情况。 二、采取的措施 1、进一步建立健全了三级质控网络，以环节质控为切入点，加强重点部位、重点人员的医疗质量与医疗安全管理。通过组织专家、质控员定期、不定期质控检查，业务查房、夜查房、技术审查、在架病历抽查等形式加强环节质控管理考核和评价，基础质控、环节质控与终末质控相结合，加强新进人员、质量缺陷较多人员的质量监控，认真落实医疗质量讲评与反馈制度，杜绝医疗安全隐患。 2、重新制定了干部保健对象医疗保健优质服务实施办法，进一步规范了干部保健对象在我院的医疗管理，同时进一步加强了与卫生厅干部保健处的联系。 3、进一步加强与重点中医专科的沟通，督促各重点专科加强内涵建设，进一步优化了诊疗方案。 三、存在的问题 1、少数科室未将医院相关规章制度、管理规定落实到位，上级医师把关不力，科控流于形式。 2、少数医务人员法律意识及自我保护意识薄弱，未从思想根源上认识到严格执行规章制度及医疗文书的书写的重要性。 2、少数医务人员对病历书写规范不熟悉，存在书写不及时不规范现象。 3、在临床工作中，低年资的住院、进修、实习医师缺乏基本功训练，临床经验、理论知识面狭窄，医疗质量水平受到限制。
中医质控制度整改措施 医疗质量管理是医院管理的核心和主题。中医医院应积极创新、倡导全方位质量控制管理模式，研究制定中医医疗质量控制体系和措施，促进医院整体质量的稳步提高，为患者提供全方位、更安全的服务。 一、建立医院临床中药质量控制体系 (一)根据XX医院工作制度和XX医院质量控制管理规定，在院长领导下负责医院所有工作的质量控制，认真抓好质量管理工作。 (2)定期参加各学科综合查房，检查全院各科室工作质量，发现问题及时提交质控委员会讨论处理。 (3)不定期检查各科室医疗文书书写质量，不断提高医疗文书书写水平。 (4)每月将发现的问题提交给质量控制委员会，并将质量控制委员会讨论的处理意见以书面形式发送给所有相关部门，并提交给财务部进行质量控制扣分。 (5)汇总月度检查结果和季度处理情况，并以通知形式发送给各部门。 二、提高医院临床中药质量控制措施 一是明确全员参与质量控制的理念2+随着医疗模式的不断变化和医院的发展，结合中医药的发展特点，要明确全员参与的全方位质量
控制模式，全员参与质量管理，将系统管理+过程管理+绩效管理有机结合起来，形成一套科学高效的医院质量管理体系，做到周评估、月总结、季分析，不断提高全体员工的质量意识。在整个医院里，形成了一种浓厚的氛围，每个人都在谈论质量、每个人都关心质量。。同时，广泛开展急救技能培训和岗位技能竞赛，加强对年轻护士的教育和培训，逐步推进专科护士的培训，组织西方中产阶级和中医适宜技术的推广，增强中医参与各临床科室的意识和效果。 二是建立全方位的医疗质量控制体系。推广，建立适宜的临床路径和中医单病种诊疗标准，加强诊疗质量控制；在护理质量控制中贯彻PDCA循环思想，不断改进和提高；以急诊医师准入管理为试点，制定并实施重点科室医疗质量管理和医疗质量控制标准，丰富和完善质量控制体系建设；建立和完善输血、抗菌药物使用、获得新技术和新项目。等专项质量控制管理，加强三级质量管理体系建设，形成由质量控制委员会、专业管理小组和业务部门组成的三级质量管理网络，建立医患结合的质量管理组织。通过后医疗服务信息平台和建议箱、患者问卷调查的建立，可以及时了解患者的需求和建议，关注患者满意度 三是完善质量控制检查评价机制。引入医疗质量控制奖惩制度，狠抓各类专项质量控制检查的整改落实，定期公布检查结果，增强各部门医疗质量控制管理的主动性意识。将门诊综合管理与临床路径管
阳春市中医院医疗质量控制方案 实施细则 医疗质量是医院的生命线，医院稳步健康发展，根本在医疗质量。随着经济社会的进步发展，医疗市场竞争已成现实，医疗安全形势严峻，加强医疗质量管理，不断提高医疗质量的重要性、迫切性尤显突出。2009年医院作出了“建立医院质量管理体系，把医疗质量控制列入医院管理常规运行机制”的决策，结合省市卫生行政部门医疗管理及创建三级甲等医院的规定和要求，征询了多位业务骨干和医疗管理人员意见，制定了医疗质量控制方案及其实施细则。本细则可以概括为“建立一个网络，通过四个途径，坚持两个强化”，具体如下： 一、医疗质量控制途径和容 （一）控制途径 医院、科室、医务人员，组成医疗质量控制三级网络，通过季度检查、日常监督随机抽查、开展专项达标活动、病案（历）专审四个途径，以环节质量为重点，对全院各科室、医疗全过程进行质量控制。此外，在抓质量控制的同时，在全院坚持强化医务人员业务学习风气，强化严谨的工作作风，这两个强化，是提高医疗质量，保证医疗安全的治本措施。 （二）季度检查容 临床科室检查容分为11个大项，包括：1、门诊病历质量 2、住院病历质量 3、处方质量 4、医疗质量管理5、业务学习与科研 6、医疗核心制度执行 7、“三基”考核 8、诊疗质量 9、护理质量 10、院感染管理 11、病案甲级率。医技科室检查10个大项，包括：1、科室工作
制度执行 2、设备管理与维修 3、相关核心制度执行 4、技术操作规程5、业务工作文书质量 6、质量管理 7、业务学习与科研 8、“三基”考核 9、医院感染管理 10、护理质量。 （三）日常监督随机抽查容 重点检查：1、季度检查中发现的问题改进落实情况。2、院办、医务科、护理部统一协调安排的全院性“三基”、“法律法规”等知识培训与考核结果。3、医疗、护理、医技文书质量。4、医疗法律、法规、规章、制度，医疗规、常规执行情况。5、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题。6、其他医疗质量问题。 （四）专项达标活动检查 1、根据省、州、县卫生主管部门部署开展的各种达标活动安排、检查标准要求，认真落实，自查基本满意后，聘请外院专家指导、检查，条件成熟，及时申请上级卫生主管行政部门验收。 2、对某些单项医疗工作质量检查，如抗菌素合理使用等。 （五）病案（历）专审： 医院抽调一名医师专职进行，同时医务科主任兼职参加。一是长年深入科室，随机抽查方式，对现行病历质量进行检查；二是对交到病案室的出院病历，在归档前，对其质量逐一审查评价。 二、责任部门及工作要求 （一）季度检查。护理部负责安排和组织实施护理质量检查；院感办负责安排和组织实施院感质量检查；其余检查容由医务科负责协调并统一安排。由质控办、医务科安排并组织实施检查。 （二）日常监督检查。质控科、医务科、护理部、院感办分别负责
中医院质控科工作计划及管控目标 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。根据我院“十二五”发展规划、医院工作计划、《二级中医医院评审标准实施细则（版）》，以及我院公立医院改革工作方案等文件的要求，结合医院实际，制定质控科工作计划如下： 一、医疗质量管理主要目标 加强我院医疗质量的控制与管理，逐步推行全面质量管理，持续改进医疗质量与安全管理工作。根据《二级中医医院评审标准（版》等文件要求，制定全院医疗质量主要指标，强化医疗质量和医疗安全管理，确保高质量完成中医疾病诊断准确率、辨证论治优良率、中成药辨证使用率、中医治疗率等各项医疗质量控制目标。 二、主要工作任务和措施 （一）健全医院医疗质量控制管理组织体系，定期召开医疗质量质控员会议，研究改进医疗质量措施，切实开展医疗质量控制工作。 （二）制定医院质量与安全管理方案，以中医十二项指标作为科室综合考核目标中发挥中医药特色优势重要指标，建立发挥中医药特色优势的措施，确保达标。 （三）依据我院《医疗质量综合考核评分标准》，加强医疗服务质量检查力度，每月开展对全院各科室医疗质量督查考核工作，加强环节质控，推进全程医疗质量监督，根据质控检查考核情况，汇总各质控系统的检查结果，编辑医疗质量简报，定期将医疗质量信息向院领导汇报，及时反馈，督促整改，持续改进，保障医疗安全。 （四）修订完善各科室质控记录本，规范科室质控自查内容，加强临床科室科内质控工作，各科质控员切实参与本科质量管理，每月对医疗护理工作进行检查记录，使各项质量管理工作落到实处。 页脚内容1
（五）加强病历书写规范培训，强化病案质量管理，充分利用电子病历管理质控系统，重点加强运行病历的实时监控与管理，对病历全程质量进行监控、评价、反馈，及时整改病历书写中存在问题，进一步规范我院病历书写，不断提高病历书写质量。 （六）配合医务科加强对医疗质量核心制度执行情况的督查，促进临床科室认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、手术安全核查制度、查对制度、交接班制度等核心制度。针对性开展患者安全管理、输血管理、合理用药管理等专项检查，加强对中医辨证论治、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。 （七）参与处方点评管理工作，着重对抗菌药物的合理应用进行点评，规范医师医嘱和处方，促进合理用药，提高临床药物治疗学水平。 （八）加强督查临床科室优势病种中医诊疗方案的优化，并在临床中落实；配合医务科开展中医临床路径管理，促进临床路径工作。 （九）协助科教科、医务科做好医务人员三基培训、考核，加强基础质量管理，加强急诊能力建设，提高医务人员急诊急救能力。加强质控科人员自身管理能力和专业知识学习，参加培训班学习，提高质控管理能力。 （十）加强门急诊、医技部门的质控工作。 质控科 二〇一二年十一月二日 页脚内容2
质量管理体系 项目名称：集力·新年华广场项目经理部中铁建工集团青岛工程有限公司
目录 一、质量目标及目标分解 (1) 1、测量放线 (1) 2、基坑开挖 (1) 3、模板支设 (2) 4、钢筋工程 (2) 5、混凝土工程 (2) 6、砌筑工程 (2) 7、楼地面工程 (2) 8、屋面工程 (2) 9、门窗工程、幕墙工程 (3) 10、粉刷石膏抹灰工程 (3) 11、通风空调工程 (3) 12、电气工程 (3) 13、给排水、消防工程 (3) 二、质量保证体系 (4) 三、质量目标保证措施 (6) 1、测量放线 (6) 2、基坑开挖 (6) 3、模板支设 (7) 4、钢筋工程 (8) 5、混凝土工程 (10) 6、砌筑工程 (19) 四、施工质量管理制度 (21) 第一节施工现场工程质量管理制度总则 (21) 第二节岗位培训制度 (22) 第三节关键岗位持证上岗制 (22) 第四节工程质量报告及举报制度 (23) 第五节隐蔽工程验收制度 (24) 第六节材料检验、报审制度 (24) 第七节工程质量“三检”“三不交接”“五不施工”制度 (26) 第八节挂牌制度 (27) 第九节质量信息制度 (27) 第十节工程质量检验试验制度 (28) 第十一节施工测量复核制度 (29) 第十二节砼、砂浆试块制作、养护、试压制度 (30) 第十三节商砼搅拌站管理制度 (30) 第十四节施工质量通病的预防措施 (31) 第十五节分项、分部（子分部）工程验收评定制度 (44) 第十六节工程质量样板引路制度 (44) 第十七节质量例会及评比检查 (45) 第十八节施工队伍质量管理考核制 (45) 第十九节施工质量奖罚制度 (48) 第二十节问责制及奖惩制 (50) 第二十一节工程质量事故处理制度 (51) 第二十二节成品保护制度 (52) 第二十三节工程质量回访保修制度 (53)
中医质控制度整改措施 撰写人：XXX 本文档介绍了XXXXX. YOUR LOG
医疗质量管理是医院管理的核心和主题。中医医院要积极创新、倡导全方位质量控制管理模式，研究制定中医医疗质量控制制度和措施，推动医院整体质量的稳步提升，为病人提供全方位的、更安全的服务。 一、建立医院临床中医质控工作制度 （一）按照《XX中医院工作制度》和《XX中医院质控管理条例》，在院长领导下负责全院各项工作的质量控制，切实抓好质量管理工作。 （二）定期参加各科综合查房，对全院各科室进行工作质量的检查，发现问题及时提交质控委员会讨论处理。 （三）不定期检查各科室的医疗文件书写质量，不断提高医疗文件书写水平。 （四）每月将发现的问题提交质控委员会，将质控委员会研究讨论的处理意见以书面形式发至各有关科室，并提交财务科进行质控扣罚。 （五）将每月检查发现及处理的情况按季度汇总，以通报的形式发至各科室。 二、完善医院临床中医质控措施 一是明确全员参与的质控思路。随着医学模式的不断转变和医院自身的发展，结合中医药自身发展特点，要明确全员参与的全方位质控模式，全体员工人人参与质量管理，将制度管理、流程管理、绩效管理有机结合，形成了一整套
科学高效的医院质量管理体系，做到周讲评，月小结，季分析，使全员质量意识不断增强，在全院上下形成一种人人讲质量、人人关心质量的浓厚氛围。同时，广泛开展急救技能培训和岗位技能比武，强化年轻护士的教育培训，逐步推进专科护士培养，组织开展西学中班和中医适宜技术推广，增强各临床科中医药参与的意识和效果。 二是建立全方位的医疗质控体系。推行和建立符合医院院情、适宜的临床路径和中医单病种诊疗规范，强化诊疗环节质控；在护理质控中贯彻PDCA循环思想，持续改进，不断提高；以急诊医生准入管理为试点，制定和实施重点科室医疗质量管理和医疗质量控制标准，丰富完善质控体系建设；建立健全输血、抗菌药物使用、新技术新项目准入等专项质控管理。强化三级质量管理体系建设，形成由质控委员会——专业管理组——业务科室组成的三级质量管理网络，并成立医患结合的质量管理组织，通过医疗后服务信息平台及建立意见箱、病人问卷调查等方式，及时了解病人的需要和建议，重视病人的满意度评价，使质量管理得到持续改进。 三是完善质量控制检查考评机制。出台医疗质控的奖惩制度，狠抓各类专项质控检查的整改落实，定期公示督查结果，增强各科开展医疗质控管理的主动意识。结合门诊综合治理和临床路径管理工作，要细划各部门质量管理职能，逐渐实现无缝隙质量管理。医院质控科每月对各职能部门全