中医院
科室质量控制活动记录册
科室 ______________
记录年度______________
中医院临床科室医疗质量主要指标
统计指标要求统计指标要求统计指标要求
标准标准标准
治愈好转率≥90%入院三日确诊率≥95%出院者平均住院日≤21 天病床周转次数≥20 次入出院诊断符合率≥90%中医病证诊断准确率≥95%门诊病历合格率≥95%住院甲级病历率≥90%上级医师指导优良率≥95%急诊留观时间≤3 天处方书写合格率≥95%危重病人抢救成功率≥80%基础护理合格率≥90%危重病护理合格率≥90%护理技术操作合格率100%法定报告传染病漏=0中医护理技术临床≥2 项护理文书书写合格率≥95%报率应用 , 每个护理单元
门诊处方中，中药≥60%住院病人服用汤剂≥50%院内健康教育、中医100%处方占总处方比例占病人比例药知识宣传覆盖率
全院各级各类人员＞80%具备适应证的住院100%中医重点专科及开展≥80﹪医院感染知识培训病人服用中药汤剂特色病证管理的科
合格率或应用针灸、推拿等室：中医治疗率
非药物疗法的比例
非药物中医技术≥5 项中医特色病种≥3中医病历率≥上月中药收入占药品总≥指标药品收入占总收入≤ 指平均单病种医疗费用≤平均收入比例比标值
与诊疗有关的患者100%重大医疗过失和医100%药品不良反应报告率100%告知率疗事故报告率
急会诊出诊时间10 分钟重大、疑难、致残、100%医疗事故（差错、纠100%
新开展手术报审率纷）正确处理率
床位使用率85%-93%输血适应症合格率≥90%输血评价记录率100%手术前后诊断符合≥95%Ⅰ类切口抗菌药物≤48清洁手术切口甲级愈≥97%率预防应用时间小时合率
院内感染率≤8%清洁手术切口感染≤医疗器械消毒灭菌合100%
率 1.5%格率
CT、核磁大型设备≥70%副主任医师（科主≥2 周急救药品完好率100%检查阳性率任）查房／次
死亡病例讨论时间7 天内三基培训、考核合格100%出院病人满意度＞90%
率
参考资料：
1、国家中医药管理局《中医医院管理评价指南（2008版）》
2、河南省中医管理局《河南省县级中医医院基本标准》
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等
相关人员 3-6 人组成；科主任是科室质量第一责任人；
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常
规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、
人员岗位职责；
3、在医政科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检
查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投
诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监
督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本
科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做
好质控活动记录；
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊
疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强
化质量和安全意识；
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，
提出整改措施并落实。
组长副组长
组员科室质控小组名单
姓名职务分工
对科室医疗质量
负总责；兼病历质
控
对科室的医疗质
量进行检查和考
核
月份质控小组活动记录
活动日期：主持者：
参加人员（签名）：
记录者：
质量专题：
质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）：
质量对策（改进目标和措施）：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
科室主要质量及效率指标统计
实际完成情况项目标
准
值