时间：2017年01月12日
题目：心跳骤停患者的护理
主讲人：李宏
参加人员：门诊输液室全体人员
内容：
定义：心脏骤停是指各种原因引起的心脏突然停止跳动，有效泵血功能消失，引起全身严重缺氧、缺血，临床表现为扪不到大动脉搏动和心音消失；继之意识丧失，呼吸停止，瞳孔散大，若不及时抢救可引起死亡。一般认为，心脏停搏5～10秒可出现眩晕或晕厥，超过15秒可出现晕厥和抽搐，超过20秒可出现昏迷；若心搏停止超过5分钟常可造成大脑严重损伤或死亡，即使复跳也往往会遗留不同程度的后遗症。因此，心脏骤停是临床上最危重的急症，必须争分夺秒积极抢救。
一、病因
1.冠状动脉疾病
冠心病是心脏性猝死中最常见的病因。其次冠状动脉痉挛：是由于冠状动脉痉挛所致，而缺少显著的、明确的冠状动脉病变，目前已较肯定，严重的冠状动脉痉挛足以使ST段抬高，且可以是无症状性的，也可以伴有严重的心律失常，自发性ST段抬高与严重心律失常在变异型心绞痛患者同时出现，常提示预后不良。
（3）其他如冠状动脉起源异常。
2.非冠状动脉性疾病
（1）原发性心肌病肥厚性心肌病常发生猝死。
（2）瓣膜病风湿性心脏病有主动脉瓣狭窄的患者少部分可致猝死
（3）先天性心脏病发绀型先天性心脏病中以法洛四联症，尤其是术前有严重肺动脉瓣狭窄者猝死多见，其次为艾生曼格综合征。
（4）其他心肌炎多发生于儿童及青少年，急性弥漫性心肌炎引起猝死的危险性很大。心肌炎为猝死的第2位病因，多系统性结节病不少见，少数病例可有心脏受累。
3.电生理异常
先天性或获得性长QT间期综合征；预激综合征；传导系统病变。
二、临床表现
①突然意识丧失或抽搐；②大动脉搏动（股动脉、颈动脉）消失；③听不到心音，测不到血压；④急性苍白或发绀，继之呼吸停止，瞳孔散大、固定，肛门括约肌松弛。
三、辅助检查
1.心电图
心脏骤停时做的心电图常有3种类型：
（1）心室颤动最常见，占绝大多数；表现为QRS波消失，代之以规则或不规则的心室扑动或颤动波；
（2）心室停顿占极少数，因心室电活动停止，心电图呈一直线或尚有心房波；
（3）电-机械分离占少部分，表现为缓慢，宽大，低幅的QRS波，但不产生有效的心室机械性收缩，一般认为，心室停顿和电机械分离复苏成功率较低。
2.脑电图脑电波低平。
四、处理措施
1.心肺脑复苏
心肺脑复苏（CPR）是针对心脏骤停而采取的尽快建立有效循环，提高心输出量的一系列措施。心脏停搏时间越长，全身组织（特别是脑组织）经受缺氧的损害越严重，维持生命的可能性就越小。因此，心脏骤停抢救成功的关键是开始抢救时间的早晚。
整个复苏抢救过程大致可以分为3个阶段：一是基本的生命支持；二是进一步的支持生命活动，争取恢复心跳；三是复苏后处理。无论何种原因引起的心脏骤停，其处理原则大致相同，首要任务是尽快建立有效循环，保持呼吸道通畅，提高心输出量，给予有效的生命支持。处理心脏复跳后的各种后遗症及原发病。心脏骤停的复苏处理大致可分为3期：
（1）第1期给予基本的生命支持：①胸外心脏按压法：是现场抢救最基本的首选方法，必须立即进行，且效果良好，是心脏复苏关键措施之一；②心前区捶击（拳击）：目前认为心前区捶击不宜常规列为心脏复苏的第一项措施。
③人工呼吸：现场抢救最简便的方法是口对口吹气或口对鼻吹气，在施行前首先要保持呼吸道通畅，患者仰卧，双肩垫高，解松衣领及裤带，挖出口中污物、义齿及呕吐物。然后术者用一手托起患者下颌使其头部后仰，另一手捏紧患者鼻孔，深吸一口气，紧贴患者口部用力吹入，使患者胸廓扩张；吹毕立即松开鼻孔，让患者胸廓及肺部自行回缩而将气排出，如此反复进行，口对口或口对鼻吹气的主要缺点是可能引起胃扩张，避免的方法是在吹气时用手在患者上腹部中度加压，或预先插入食管阻塞器，以免将气吹入胃内。一旦有关人员到达现场，应即作气管插管加压给氧，必要时施行气管切开术；④胸内心脏按压：近年来胸内心脏按压术又重新被重视，通过胸内心脏按压与胸外按压的对照，前者效果确切，心排血量增加程度和心、脑血液灌注量均优于后者，且较少遗留神经系统后遗症。
（2）第2期进一步的支持生命活动，恢复自动心跳。
（3）第3期复苏后的处理。由于心脏骤停可引起脑、心、肾等重要脏器的严重损伤，因此，治疗原发病，维持有效循环和呼吸功能，防止再度发生心脏骤停，纠正酸中毒及电解质紊乱，防治脑水肿和急性肾功能衰竭以及防止继发感染和加强护理是处理的重点。
此外，在心肺复苏过程中加强护理，预防压疮，注意营养、水电解质及热量平衡，以及对症和支持疗法，均十分重要。
2.心脏骤停高危患者
包括心脏骤停复苏的患者，预防发生心脏骤停，可进行以下预防措施：
（1）药物治疗长期使用抗心律失常药物的患者猝死发生率未见显著降低，主要原因在于不正确地选用药物和抗心律失常药物的致心律失常作用。①β受体阻滞药：为第Ⅱ类药物，长期应用该药可减少心绞痛发作，增强患者体力，降低抬高的ST段，减少心肌梗死早期的心律失常并缩小梗死范围，减少猝死。此外，可降低高血压和扩张型心肌病的猝死发生率。但有心力衰竭和低血压患者禁忌长期使用。②利多卡因：③普罗帕酮（心律平）：④胺碘酮。
（2）非药物治疗药物治疗室速无效，不能控制复发又危及生命属猝死高危者宜选用非药物治疗。①手术治疗：精确标测室速起源点，进行室速灶或室壁瘤的切除，或室速灶心内膜全部或部分环切等手术治疗。②消融治疗：对顽固性室速可用直流电、射频及化学等方法。③植入埋藏式自动心脏除颤器：原理是当发生室性心动过速或室颤时，植入的自动心脏除颤器的电极可根据感知的心电，发生25J的电能进行电复律。
3.终止复苏的指征
对于原无心脏病的心脏骤停（如溺水、电击、创伤等）的患者，应千方百计尽力抢救，其复苏成功率相对较高。相反，原有严重心脏病或疾病晚期的患者，其复苏成功率较低，也应实事求是。一般认为，若已出现脑死亡，如完全而持续意识丧失，瞳孔散大、固定，对光和角膜反射消失达20min以上，脑电图电活动消失；或心搏停止30分钟以上，或经积极心肺复苏处理半小时仍不能复跳者，可考虑终止复苏。