1例COPD合并哮喘患者的用药分析与药学监护
薛芝红（山西医科大学第二医院呼吸科临床药师培训学员）
【摘要】目的：探讨临床药师在COPD合并哮喘治疗中发挥药学服务的途径和方式方法，以提高COPD、哮喘治疗效果，改善患者的依从性。方法：以1例主要COPD合并哮喘患者的诊治过程为例，药师根据COPD和哮喘防治指南，分析患者具体病理生理特点，与临床医师共同制定治疗方案，并对患者实施全程的药学监护，包括疗效观察、不良反应监测和患者用药教育等等。结果与结论：临床药师可以根据患者的具体情况，积极协助临床医护人员提高药物治疗水平，开展以患者为中心的药学服务，促进临床合理用药，提高COPD控制率和减少患者再住院率。
【关键词】 COPD；药学监护；临床药师；用药教育；
1 临床资料
1.1 病历摘要患者，男，77岁。主因：“咳嗽、咳痰2余年，发作性喘息1年，加重1周”于2010年1月7日入院。07年冬季因受凉后出现咳嗽、咳痰，工作时明显，休息时缓解。此后受凉后容易发病，夜间明显，自服氨茶碱、罗红霉素后有所好转。08年出现喘息，痰不易咳出，夜间有憋醒现象。12月31日受凉后再次出现，咳嗽、咳痰、喘息、气短、胸憋。院外治疗后1周后，未见好转，为求进一步诊治入院。入院查体：体温36℃脉搏84次/分呼吸20次/分 Bp 148/100mmHg。患者自由体位，口唇无紫绀，气管居中，桶状胸。双侧呼吸动度、触觉语颤对称，双肺过清音，双肺呼吸音弱，偶及哮鸣音，呼气相延长，背部可及湿啰音。既往史：1956年诊断为十二指肠球部溃疡，已治愈；1960年诊断为过敏性鼻炎，未正规治疗；2006年体检发现高血压病，最高160/100mmHg，未正规治疗，血压控制不佳。否认高血压病、糖尿病、心脏病病史，否认结核病、肝炎病史；无外伤史、输血史。吸烟60年，1-2支/日、饮酒57年，20ml/日，无其它不良嗜好。临床诊断为：COPD中度合并支气管哮喘急性发作，过敏性鼻炎，高血压病3级（极高危），冠心病，陈旧性心梗，十二指肠球部溃疡。
1.2 辅助检查血气分析：PH7.48 PaCO236mmHg PaO270mmHg SO293%；血细胞分析：WBC 10.7*109/L NE% 71.5%；生化全项：TP：57.64mmol/l；心电图：窦性心律，心电轴不偏，异常Q波，心电图不正常；胸部正位片：双肺纹理增粗、紊乱，膈肌低平；肺功能：吸入后特布他林后，FEV1/FVC=68.44%，FEV1占预计值74.7%，FEV1改善率28.8%，PEF下降26.6%，扩张试验（+）；TLCOSB：
62.6%。
2治疗经过和药学监护计划
2.1治疗策略根据2006年GINA方针和2008年我国《支气管哮喘防治指南》，该患者为哮喘中度急性发作。哮喘急性发作的治疗目的在于尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症[1]。据2006年GOLD和2007年我国《COPD诊治指南》，该患者为COPD中度急性加重期。COPD急性加重期治疗主要以控制诱发因素、缓解症状和处理并发症[2]。二者均为气流受限性疾病，治疗原则基本相同：吸氧、通畅气道、合并感染时抗感染、静脉激素的使用、防治并发症、加强营养，增强抵抗力。患者既往有高血压病史，血压控制不佳；过敏性鼻炎病史，未正规治疗。均需调整治疗方案。冠心病，陈旧性心梗，已稳定，无需干预。十二指肠球部溃疡，目前重在预防。目前主要面临COPD急性加重期、哮喘中度急性发作、过敏性鼻炎、高血压的治疗。
2.2COPD、哮喘药物治疗方案及药学监护
2.2.1 全身糖皮质激素糖皮质激素是目前最主要的抗炎药物。COPD、哮喘均属于慢性气道炎症反应疾病，激素全身用药联合局部吸入可缓解COPD、哮喘急性加重期的严重程度，使激素全身用药的时间缩短，剂量减少。静脉激素原则上小剂量，用药时间小于10天[3]。目前多建议采用甲泼尼龙，因其起效快，作用强，对水盐代谢影响小，较为安全。由于该患者入院时症状较重，选用静脉滴注甲泼尼龙40mg，Qd治疗。激素主要的不良反应有血糖、血压异常、电解质紊乱、骨质疏松和中枢神经系统异常等。由于本例患者短期全身应用激素6天后，症状控制，临床药师在此后的监测中未发现上述不良反应。
2.2.1通畅气道治疗采用布地奈德、特布他林、异丙托溴铵三联射流雾化，多索茶碱静点，起到抗炎、解痉、平喘的作用；生理盐水+速尿超声雾化，以湿化气道；氨溴索祛痰治疗；雾化后嘱家属勤拍背，以利于痰液咳出。治疗过程中临床药师告知患者雾化时避免雾化液进入眼内，以防眼睛疼痛、不适，瞳孔散大、视物模糊；雾化后彻底用清水漱口，防止声音嘶哑及口腔念珠菌感染；同时密切监测患者血钾、血糖、血压、中枢神经系统变化，以便及时调整药量。整个治疗过程中，患者依从性良好临床药师未发现上述不良反应。
2.2.2抗感染治疗参考《社区获得性肺炎诊断与治疗指南》[4]结合病史，考虑该患者为社区获得性感染，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体等为常见致病菌。当天实验室痰涂片回报：上皮细胞+；白细胞少；真菌孢子未见；真菌菌丝未见；
链球菌 ++ 双球菌+。提示痰标本合格，并且无真菌感染。予头孢西丁+阿奇霉素经验抗感染，第3天痰培养回报：草绿色链球菌（+++）咽部奈瑟菌（++）白色念珠菌（+）。但患者诉咳嗽、咳痰明显减轻，因白念为口咽部正常菌群，阳性可能与污染有关，暂不考虑白念为致病菌，继续密切观察，必要时给予氟康唑治疗。第二次痰培养回报：草绿色链球菌（+++）咽部奈瑟菌（++）。继续同前治疗，用够疗程。在入院的第14天，患者的感染得到完全控制，复查血常规示：WBC:6.89*109/L NE%：66.7%。予出院。整个疗程中，患者无皮疹、静脉炎、恶心、呕吐、腹泻等不适主诉。
2.2.3防治并发症哮喘、COPD常见常见的并发症包括：消化道出血、电解质紊乱、右心衰竭、心律失常等。全身使用激素具有诱发或加重消化道溃疡、出血、穿孔的不良反应，为防止溃疡病的发生，同时使用质子泵抑制剂泮托拉唑，并且临床药师建议最好在静脉激素静脉之前使用。可预防因全身激素引起的溃疡加重或复发。整个治疗过程未发现消化道不适、电解质紊乱、右心衰竭、心律失常等。
2.3 过敏性鼻炎治疗2001年ARIA [5]建议临床医生对于支气管哮喘和过敏性鼻炎进行联合治疗和管理。目前对于上述两种疾病之间的关系已取得共识，即所谓“同一气道，同一疾病”。
2.3.1白三烯调节药在第二十一届欧洲变态反应和临床免疫学大会指出半胱氨酰白三烯既参与了变应性鼻炎的发生，又是哮喘发生、发展和针对性治疗的重要炎症因子。白三烯是联系上、下呼吸道炎症反应的一种重要炎症介质，在病变的关联性和发展过程中具有重要的病理生理作用[3]。白三烯调节剂用于哮喘的预防和长期治疗。也用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状。因此对于该患者可以使用白三烯受体拮抗剂孟鲁司特每晚10mg。GINA认为白三烯受体拮抗剂可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。尤适用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。
2.3.2布地奈德鼻喷雾剂局部使用糖皮质激素可以改善黏膜的防御机制，恢复鼻黏膜上皮完整性，增强防御系统的免疫功能。目前布地奈德鼻喷雾剂是治疗过敏性鼻炎的首选。临床药师教育患者喷鼻时用左手喷右鼻腔，右手喷左鼻腔，喷入同时吸气，并屏气3-5秒，避免药物喷入鼻中隔，以防鼻腔出血、穿孔等。
2.4高血压治疗患者入院前口服尼群地平，但血压控制一直不理想。临床药师建议将尼群地平改为氨氯地平5mg qd po治疗较氯沙坦钾氢氯噻嗪更好，密切观察患者的血压情况，结果血压控制较好。之所以没有选择含小剂量（12.5mg）氢氯噻嗪的复方制剂，是为防止利尿作用引起的咳痰困难。
3患者出院教育
COPD是危害我国人民健康的常见病，目前已被列为卫生部15年疾病防治规划（至2020年）的五大重点疾病之一［6］。COPD防治的重要环节就是预防、早诊断、早治疗，特别是症状出现之一，就像在常规检查血糖时发现糖尿病，在常规测血压时发现高血压病一样［6］。医疗团队根据患者的病情特点、容易诱发的因素、个人生活条件和心理特征为患者制定出个体化的治疗方案，有助于提高患者的用药依从性以及患者对个人躯体及心理状况的感知，有助于提升患者对自我控制能力的知觉，从而能够在应对疾病的过程中充满信心和希望。
3.1 长期家庭氧疗：临床药师告知患者吃饭、大便、睡觉时要吸氧。肺泡低氧是COPD患者肺血管阻力和平均肺动脉压力升高的主要原因，因此，长期氧疗可改善肺泡低氧诱导的肺动脉高压。接受长期氧疗的患者（>15h/d）患者的平均肺动脉压可以维持稳定[7]。长期氧疗能稳定或减轻肺动脉高压的进展，每天氧疗时间越长，肺血流动力学的改善就越明显，但平均肺动脉压很难恢复正常，肺血管结构异常也无改变。长期氧疗是目前唯一证明能稳定、减轻肺动脉高压进展的方法[8]。
3.2戒烟：临床药师教育患者及其家属戒烟。众所周知，吸烟是COPD发病和死亡的主要危险因素。吸烟量越大、吸烟时间越长、吸烟时烟草烟雾吸入气道越深、开始吸烟的年龄越早患COPD的危险性越大，而且被动吸烟是COPD和呼吸道肿瘤的高危因素[9]。戒烟是预防和治疗COPD中最重要的干预措施[10]，多项研究结果表明，戒烟能使COPD患者延缓肺功能下降速度，改善临床症状，减少急性发作，提高生活质量，还可以改变疾病的长期预后，是最经济有效的干预手段[11]。
3.3 正确认识疾病：教育患者认识疾病的本质以及如何识别和避免诱发因素，长期规律治疗的重要性，自我保健、自我监测病情的方法。
4小结
随着药学服务模式的转变和新医改方案的出台，以病人为中心的药学服务成为医院药学的主题，要求药师走出药房深入临床，参与临床合理用药，面向患者提供安全用药知识，成为合理用药的宣传者和普及者。临床药师通过发挥自己的药学特长，与医护人员组建成治疗团队，更好地为患者提供服务，使患者的治疗更加安全、有效、经济、合理。作为一名名副其实临床药师，不仅要掌握扎实的药学基础知识，而且掌握相关临床医学知识，必须进行思维模式的转变，建立起
临床思维，掌握与医护人员、患者沟通的技巧。通过本病例的药学全程监护，可
以认识到临床药师利用药学专长，通过与临床医护人员的密切合作，为患者避免
和发现可能出现的不良反应、药物相互作用，监测药物疗效，并通过用药教育，
提高患者的依从性，提高临床疗效，尤其是对于慢性病的管理，具有不可替代的
作用。
参考文献
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1例耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌病例的抗感染治疗分析 铜绿假单胞菌广泛分布于自然界中，是临床常见的致病菌之一，常引起肺部、泌尿系统及烫伤创伤表面等感染。目前，随着广谱抗菌药的广泛应用，其耐药性变得越来越严重，碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌(CRPA)菌株逐渐增多给临床治疗带来极大困难。因此，探讨耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌感染的防治对策，对减少多重耐药铜绿假单胞菌感染的发生、提高医疗质量及改善患者预后有着非常重要的意义。 一、病史简介 患者，男性，74岁，身高170cm，体重63kg，因“反复咳嗽咳痰伴活动后喘累30+年”入院。 现病史：30+年前患者因受凉后出现咳嗽、咳痰，以黄脓痰为主，伴活动后喘累，偶有痰中带血，于外院多次诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，患者长期自行吸氧治疗，病情仍反复发作，逐年加重，近半年一直卧床。2+月前，患者再次出现咳嗽、咳黄脓痰、喘累明显，入我科行胸部CT示“双肺支扩伴感染”，考虑诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重期，双肺支气管扩张”，给予吸氧、抗感染、解痉平喘、祛痰等治疗20天后，患者症状好转出院，3天前，患者因受凉感冒后咳嗽咳痰、喘累加重，咳黄色脓痰，量多，痰中带血丝，伴发热、虚汗、胸闷，自测体温37. 8℃，自行服用“银柴冲剂”后体温有所下降，但上述症状未见缓解，急诊以“慢性阻塞性肺部疾病急性加重期”收入我科，急诊血气分析：pH 7.45，PCO2 38mmHg，PO2 55mmHg。
既往史：患者平素健康状况一般，无其它基础疾病及伴发疾病。否认其他病史及药物、食物过敏史。 入院查体：T 37.0℃，R30次/分，P 135次/分，BP 180/100mmHg，咽喉部无充血，扁桃体无肿大。胸廓正常、对称，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低，双闻及湿啰音，少量哮鸣音。余未见特殊。 入院诊断：1、Ⅰ型呼吸衰竭；2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺源性心脏病? 3、支气管扩张症4、原发性高血压3级极高危 治疗经过：入院后完善相关检查，胸片显示“双肺间质纤维性改变伴支扩，并感染，左侧少量胸腔积液，右侧胸膜增厚粘连”，给予化痰解痉平喘等对症治疗，抗感染方面先予以莫西沙星(400mg qd)治疗，D14痰培养发现铜绿假单胞菌(半定量3+)，药敏结果显示仅哌拉西林他唑巴坦中介，其余全耐药，但未使用头孢哌酮做药敏，医师换成头孢哌酮舒巴坦(3g q8h)，以上治疗30天后，患者咳嗽咳痰较前有所缓解，仍诉喘累，体温不高，哮鸣音较前明显减少，双下肢水肿缓解，复查两次痰培养仍为铜绿假单胞菌(半定量3+)，药敏结果同上，患者主动坚持出院，予以签字出院。 二、临床药师分析 1、初始使用莫西沙星抗感染的分析 该患者为慢性阻塞性肺病急性发作入院，急性加重症状表现为“咳嗽咳痰加重、喘累加重，咳黄色脓痰，量多，痰中带血丝”，根据“COPD 全球策略2011修订版”中急性期治疗原则[1]，该患者有抗菌药物使用指征，潜在的病原菌除要考虑最常见的流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等，患者病史长，还要考虑到耐药肺炎链球菌，金葡菌，肠杆菌科细菌，
第十一章临床药师与抗菌药物合理应用随着我国医药卫生事业改革的深入发展，临床合理用药的重要性和必要性日益凸现。2011年卫生部颁布《医疗机构药事管理规定》，对医院药学部门的临床药学工作进一步明确。要求各医院药学部门开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作。要求药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务，并建立由医师、临床药师和护师组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。 2011年4月6日，日内瓦-世界卫生组织（WHO）世界卫生日的主题为：“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。WHO呼吁应通过促进抗菌药物的合理使用延缓耐药性的发展，解决目前很多感染性疾病难以治愈，治疗时间延长、费用昂贵、死亡风险上升的世界性问题。随后，我国卫生部也出台了全国抗菌药物临床应用专项整治行动方案，加强临床抗菌药物的合理使用，并作为推进医改的一项重要措施。 临床药师作为治疗团队中的一名专业人员，应顺应国际形势和国内医改的发展趋势，以临床药物专家的专业角色，直接参与到促进临床抗菌药物合理使用的工作中。以病人为中心，优化药物治疗方案，最大限度地发挥药物治疗作用，减少或预防药品不良反应的发生，延缓细菌耐药，实现世界卫生组织（WHO）安全、有效、经济的合理用药目标，用专业的药学服务对患者的治疗结果负责。 一、临床药师参与抗菌药物合理使用的基本条件 临床药师应通过持续的教育、培训和直接面对病人的临床实践，树立专业理念，积累抗菌药物临床使用的专业理论、知识；熟练运用临床药学思维、临床经验与判断能力。在抗菌药物的临床使用中，充分发挥药学专业人员在药物使用方面的独特专业知识与技能，以达到为患者提供完善的药物治疗和优化病人治疗结果的目的。 （一）正确的职业理念 理念是一个人行为的源动力。作为一名合格的临床药师，在抗感染药物的合理使用中发挥作用，首先要有正确的理念。那就是时刻牢记：①临床药师是治疗团队中的“药物”专家；②临床药师必须“以病人为中心”，走到患者身边提供药学服务；③临床药师的所有工作都应以优化病人治疗结果为目标。
科的职能科室性质!严格相关岗位的任职条件!从而按照精简"效能的原则理顺其内部组织结构!提升药剂科在医院中的地位!这是规范基层医院药事管理的组织保证! 也将为发展临床药学提供良好条件#$%&增强医院领导对药学工作的重视程度长期 以来!我国医院领导重医轻药的观念根深蒂固!加上开展以合理用药为核心的临床药学服务往往没有直接经济回报!因而总是得不到各级领导的重视#各级领导总是着眼于药剂科的经济收益!常常忽视药学部门的学科发展及内涵建设#因此要规范医院药学工作!卫生部门应把临床药学工作的发展作为医院领导任期目标责任制考核内容之一!以引起足够的重视# $%’提高药学人员的参与力度药房调剂工作的规范化服务!用药咨询的开展!药师下临床的进展!从根本上说!都要依靠药师的努力"专业素质的提高和积极参与!这是开展临床药学工作的基础#&规范基层医院药事管理! 发展临床药学应注意的问题&%(应注意药学人才的培养要培养一支既精通药学"又了解医学的高素质的临床药师队伍!这是提高临床药学水平的关键#有了这样一支队伍!才能有利于医院药学的转型!有利于临床药学的开展!顺利实现由保障供给型向技术服务型的转变# &%)规范医院药学应循序渐进!稳步推进就目前而言!基层医院在短期内全面开展临床药学和药学服务并不现实!但药物不良反应监测"药学信息服务"药物利用研究和处方分析"药物经济学研究等工作可以分阶段实施# &%$用药咨询应成为开展临床药学的切入点和突 破口通过面向临床和患者的用药咨询服务!可以开拓药学服务的新领域!树立起药学工作的新形象!应是开展临床药学的重要举措之一#在我国医院的药学工作中!开展临床药理"建立药学服务等方面尚有一定条件制约的现状下!药学咨询工作不失是医院药学工作向技术服务型转变的重要起点!也是医院药学工作迈向优质服务的最佳体现!必将得到各 个医院的广泛接受*+,# &%&应关注制剂室的转型问题基层医院药学部门科研实力较弱!开发新药不是基层医院制剂室的发展方向!但可考虑改造成静脉药物配制中心!使全肠道外营养和肿瘤化疗药物等实行集中配制和供应#不设制剂室后仍应由药学人员负责消毒液的配制!血液透析制剂即使厂商生产的制剂也是固体的!在临床使用时也面临配制的问题!因此管理部门应尽快对此加以规范!以保证临床使用的安全和有效# 总之!规范基层医院药事管理!发展临床药学并非是一蹴而就的!医院药学由保障供应的传统观念发展到技术服务型的现代观念需要做出不懈的努力!规范基层医院的药事管理!发展临床药学!需要广大基层药学人员团结拼搏!与时俱进!从而为我国基层医院药学事业的发展做出更大的贡献# 参考文献 *-, 卫生部和国家中医药管理局颁发.医疗机构药事管理暂行规定/*0 ,%中国医院用药评价与分析!122-!13-4567%*1,张宗久%以病人为中心!加强医疗机构药事管理*0 ,%中国药师!1221!638459+2% *+,董利!李丽华%开展药学咨询服务的体会*0 ,%药学服务和研究%1221!13-45+% 开展临床药学!促进临床合理用药 潘刘英3浙江浦江人民医院浦江+111224 摘要5临床药学是指药师运用药物学"药剂学"临床药理学"药代动力学等有关知识及技能结合临床医学知识!以病人为中心!指导患者合理" 安全用药#本文阐述开展临床药学的必要性和重要性"临床药学的内容以及临床药学面临的困难#关键词5临床药学:合理用药 中图分类号5;<6文献标识码5=文章编号5 -22>?+8>63122942-?2-1+?2+作者简介5潘刘英!女3-<><%8@4!毕业于浙江医科大学#职称5主管药师#从事医院制剂调配和临床药学研究#联系电话5268
临床药师与临床合理用药 发表时间：2011-08-08T09:39:16.030Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第6期供稿作者：于亲德[导读] 临床药师应切实履行自身的职责和任务，积极参与药学监护并深入临床，促进临床合理用药。 于亲德 【摘要】自从合理用药提出至今，全球每年约有近1/3的患者死于不合理用药，而非疾病本身，不合理用药已经成为医疗行业迫切需要解决的问题。促进合理用药是临床药师的工作重点，也是难点。临床药师应切实履行自身的职责和任务，积极参与药学监护并深入临床，促进临床合理用药。 【关键词】临床；药师；合理用药；药物 【中图分类号】R362【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)06-0385-02 1临床药师的工作特点 临床药师是医疗服务团队的重要角色，也是促进合理用药工作必不可少的角色。从定义上讲，他是具备系统药学专业知识，具有一定的临床医学、医疗文书、药物治疗学和相关专业知识与技能，能直接参与临床用药，发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，保障患者药物治疗安全、有效、经济的药学专业人才。 药学监护是医院开展医疗防治工作中的重要环节，而药师是则是实施药学服务的主题。药师参与药学监护，并深入临床，参与合理用药，其主要的工作内容是：参与临床、治疗药物监测、药物信息咨询。临床药师的中心任务是保证病人用药的合理，安全和有效。药师参与临床，将使药师直接与病人建立联系，直接参与制定药物治疗方案，这是药师职能的一个根本性转变，意味着要使要承担起对病人治疗全过程用药的监护职责。每个医院都应重视合理用药、安全用药，使医师、药师、患者之间形成一个互联的循环体系，最终确立一套最符合患者治疗方案，即治疗方案个体化，尽量避免药品不良反应及药源性疾病的危害。 2临床药师在合理用药中所发挥的作用 2.1参与临床用药:临床药师的主要职责是深入临床，参与临床查房及药物治疗，加强医嘱用药监督。临床药师深入临床主要是通过参加交班、查房、会诊、病历分析讨论等专业活动，以便于了解患者病情，全面了解疾病的特点，了解医生的用药思路并参与重点患者药物治疗。并通过阅读病历，书写典型病例药历查阅服药与治疗用药医嘱记录，对医生的用药方案进行评价，对不合理用药给予指出和提出合理化的建议。此外，药师要进行专科用药调查分析，收集与反馈有关药物信息，学习和了解专科疾病的特点与用药规律，并协助处置专科的合理用药工作，与医生讨论药物治疗方案，监测药物治疗过程和效果，避免药物不良反应和不良相互作用。 2.2 收集药物信息，提供药学指导:临床药师平时应该注意收集、整理最新医学及药学信息，编制医院基本药物目录和处方集。临床药师通过各种途径获取药物的最新动态，药物治疗中最新成果以及那些最适合临床需要的信息，并对搜集到的信息进行分类、整理，定期通过专题讲座向临床医生、护士进行介绍。另外根据医院的实际情况，通过参考国家基本药物和国家处方集，并根据临床应用情况进行定期补充和修改，为临床治疗选择所需药品，为医师及药师制定合理用药方案提供依据，使临床用药更趋合理化。此外，对病人采取直接服务，包括用药教育、临床治疗会诊等。 2.3 参与药学监测和报告制度:临床药师要参与药学监测，坚持报告制度。临床药师参与患者用药情况监测，根据病人的疾病种类、性质、发病时间、以往用药史、有无药物过敏等情况，选择安全有效的药物、适当的剂型、给药途径和给药方法。监测患者用药的依从性，对一些重点药物和重点患者进行血药浓度监测，并根据测定结果随时调整用药剂量或用药间隔，观察患者用药后药效及不良反应。设计个体化的治疗方案，为临床用药提供科学依据。由于我国不合理用药较多，导致药物发生不良反应率高且严重，故应坚持监测报告制度，反馈合理用药即安全、有效、经济的用药。 2.4对医院的用药情况进行监管:临床药师必须积极参与完善医院的合理用药，并起到一定的监管作用，负责医院药物的合理应用和临床用药监督管理，促进临床合理用药，减少不合理用药情况的发生。应按照国家及卫生部关于临床合理用药的规章制度，结合医院实际情况，参与制定医院用药的管理方法和具体措施，如：医院抗菌药物合理应用管理规范，处方合理用药评价办法，不合理用药责任追究制度，药品使用动态监测制度，药物不良反应监测报告制度等，并参与检查和监督。此外，临床药师参与组织合理用药知识培训和考核，并指出存在的问题，使医务人员掌握合理用药的原则和知识及时了解最新的用药进展和要求，培养合理用药的意识。 3临床药师如何进一步促进合理用药 3.1通过再学习，提升用药水平:由于药师在医院工作中长期从事药品的调剂、制剂及药品的质量控制，临床诊断方面的知识相对比较缺乏。因此，在不断巩固本专业知识的同时需加强补充临床知识的学习，以适应直接面对患者的药学服务需要。同时，随着医药事业发展的趋势，临床药师要正确把握专业发展的方向，重新调整认识，将其工作职责、工作重点转向临床。为了进一步提升用药的专业化水平，医院药师在全面了解药学基础知识的前提下，熟悉某医疗专科的诊疗内容及实践方法，掌握并擅长该临床专科药物的理论基础、发展动态及应用实践，熟练地运用临床药学的工作方法为该专科医师及病人提供药物应用指导、监督、咨询及宣传等药学服务，从而保证病人用药的安全、有效、合理与经济。 3.2做好药物不良反应报告:合理用药的一个重要举措就是对药物不良反应进行报告。由于医护人员工作繁忙，对不良反应呈报工作也不够重视，导致很多不良反应漏报情况，质量也有待提高。临床药师药学知识比较全面，对药物不良反应的认识程度较医护人员高，也有时间去观察、记录不良反应。在临床药师的参与下，药物不良反应呈报工作会有很大提高。 3.3注意药患沟通与药医沟通:临床药师在工作中要注重与患者沟通，让患者信任，同时给患者有用的药物信息，并注意用药的注意事项，出现什么情况时要及时告知医护人员。临床药师要积极主动多与医师交流，并提供有用的药学知识，携手共同为患者提供高质量的医疗服务。常见不合理用药的主要形式有：无明确指征、违反禁忌症与慎用症、疗程过长或过短、剂量过大或不足、剂型不适当等。其中选药不当、用药品种过多、配伍错误最为突出。药师在病人诊疗过程中根据用药情况及时提醒医师和病人，进行药品治疗效果评价，减少不良反应，推动合理用药。 参考文献 [1]孙志强. 合理用药策略是药学监护的良好开端[J]. 中国卫生资源,2007,10(6)
对临床药学中合理用药的几点认识 随着我国医学领域的不断发展完善，临床药学的体系构建也逐渐完善起来，成为当今医学界主要讨论的话题，但是从总体上来说，我国的临床药学体系还是一门比较年轻的学科，在体系的建立过程中没有做到尽善尽美，具有大量的漏洞缺陷，其内容仍然有待完善，具有很好的发展空间。本文主要阐述的内容是临床药学中的合理用药，对临床药学中的合理用药也提出了相应的应用措施，希望能够为临床药学的体系建立提供有用的信息。 标签：临床药学；合理用药 随着医学领域的不断发展完善，医学科技的突飞猛进，临床用药的药品种类和药品数量也在持续增加，临床用药的情况也在逐渐复杂，因而在临床用药的过程中药源性疾病也越加严重。比如在1961年西德出现的”反应停”致畸药害事件，由于临床用药的不科学、不合理，导致成千上万的患者受到它的迫害，影响十分恶劣[1]。 在临床药学学科中，他是以治愈患者为根本目标，在治疗过程中科学、有效、合理的使用正确的药品对患者进行用药，对临床救治有着积极的促进作用，能够有效的促进患者早日康复，所以说临床药学的根本目的就是为了提高临床治疗的医疗质量。所谓临床药学，就是药师通过生物药剂学、物理药剂学、药物代谢动力学和临床药理学等学科理论，在临床实践中，根据其的实际情况对临床患者的医治制定相应的、合理的治疗用药方案，使患者在用临床治疗过程中能够安全、有效、健康的用药，起到促进患者早日康复的作用，避免药源性疾病以及药疗事故的发生。 从上所述可以得知，临床药学的核心内容就是合理用药、健康用药，需要患者的医疗过程和用药能够做到互相渗透、互相促进。在这个过程中需要医生、药物、护理能够做到三位一体，精密的结合，可以更好的为患者服务，真正的达到促进患者早日康复的目的。 1临床药学中合理用药的相关内容 临床药学中的合理用药是指患者在临床治疗的过程中能够比较有效、安全和经济的将药物的治疗效果充分的发挥出来。用药是否合理，主要看用药治疗的疾病和患者所患疾病是否具有相应性和针对性、用药治疗的疗效是否能够达到最大化、用药治疗是否达到了基本的安全性以及健康性，比如用药过敏等状况出现的可能性、用药治疗是否将其的经济性考虑在内，是否达到了以最小经济代价换取最大治疗疗效的目标、用药治疗的用药时间以及用药剂量是否按照合理的规定进行、用药治疗是否促进患者用药依从性的提高等。 在目前的临床医疗过程中，在临床用药环节仍然具有很多的漏洞与缺陷，存在着很多的问题。在当今时期很多临床工作者在用药治疗的过程中，只是片面的
一例胰十二指肠切除术预防使用抗菌药物的病例分析 一、病史摘要 患者男性，50岁，因尿黄1月，眼黄面黄伴皮肤瘙痒10余天入院。 患者缘于1月前无明显诱因出现尿黄，未发现眼黄及皮肤黄染，近10余天来发现全身皮肤及巩膜黄染，无恶心呕吐，无反酸嗳气，伴皮肤瘙痒，为进一步明确诊治而入院。入院诊断为：十二指肠乳头腺癌伴黄疸。 二、入院检查 查体：T36.0℃ P66次/分 R 20次/分 BP 105/68mmHg全身皮肤黏膜中度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼结膜无充血，巩膜中度黄染。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：2011.10.31 磁共振胰胆管造影示：1、胆系梗阻，考虑胆总管末端良性狭窄所致。2、胆总管末端泥沙样结石。 3、胆囊胆汁淤积。 2011.11.1血常规正常，肝肾功能：总胆红素189.7 直接胆红素162.5 谷丙转氨酶59 谷草转氨酶55碱性磷酸酶334 2011.11.2 十二指肠乳头活检病理诊断：“十二指肠乳头”中分化管状腺癌。 肿瘤标志物检查：CEA 1.73 CA199 48.93 三、诊疗经过 患者入院完善相关检查后，先行护肝治疗，待黄疸好转后于2011.11.7在全麻下行胰十二指肠切除术（Child法），手术持续时间4.5小时，术后体温超过37℃,复查血常规白细胞升至12.1*109/L，中性粒细胞正常。临床医生予以止血、护肝、抗感染、补液等支持治疗后，2011.11.10体温恢复正常，复查血常规白细胞降至正常。 使用抗菌药物：2011.11.7 NS250ml+头孢替安2g 静滴一次（术前半小时） 2011.11.8-2011.11.10 NS100ml+哌拉西林舒巴坦5g 静滴 q12h 2011.11.8-2011.11.10 5%GS 250ml+阿奇霉素0.5g 静滴 bid 四、讨论：本例患者预防使用抗菌药物是否合理？ 1、胰十二指肠切除术是腹部外科手术最复杂手术之一，适合于治疗胰头部的恶性肿瘤及较大的良性肿瘤、壶腹周围的肿瘤、严重的胰头慢性局限性胰腺炎及胰外伤。切除范围包括胆总管、胆囊、十二指肠、胰头、部分胃及空肠。手术范围广、创伤大、时间长、吻合口多、引流管多、出血多，极易出现并发症【1】。本例患者手术包括探查、切除和消化道重建3个步骤，手术范围大，时间长，吻合口多，引流管多，从而使手术感染的因素和机会增多，因此应正确使用预防抗菌药物。 2、根据手术切口分类及抗菌药物的临床应用原则，胰十二指肠切除术属于II 类切口手术，即清洁－污染切口手术，应使用头孢二代抗菌药物预防。药物溶媒量100～150ml（成人）为宜，不宜用大量液体长时间慢速滴入【2】。 3、头孢替安为半合成的注射用第二代头孢菌素，对革兰阴性菌和阳性菌都有广泛的抗菌作用。对伤寒沙门菌、淋球菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、克雷白杆菌属等有较强的抗菌活性。对肠道菌属、枸橼酸杆菌属、吲哚阳性的普通变形杆菌、雷特格变形杆菌、摩根变形杆菌也有较好的抗菌活性。静脉注射给药后，血液、肾组织及胆汁中浓度较高。血清半衰期为0.6-1.1小时，主要以原形经肾排泄，其次为胆汁排泄【3】。 本例患者术前30分钟使用头孢替安2g 溶于NS250ml中静滴。使用头孢替安能
开展临床药学促进临床合理用药 陈丽 （广东省佛山市中医院，广东佛山５２８０００） 根据世界卫生组织统计，目前在世界范围内，因不合理用药造成的药物性损害，药品浪费及医药费急剧上涨现象时有发生，药物性损害已上升为死亡原因的第５位。 不合理的用药行为主要表现为盲目用药、过度用药和错误用药等。药物的不合理使用， 不仅危害病人健康，而且浪费了有限的卫生资源。这就非常有必要开展临床药学，以保证药物使用安全、有效的主要目的，使临床联合用药更加趋于合理化。 １临床药学的基本概念 临床药学是通过药师直接参与医生对患者的临床治疗，接受用药咨询，参加病案会诊， 向患者提供多方位药学服务的一门理论与实践密切结合，以人为本，重点研究药物临床合理应用，最大幅度地实现用药祛病的本质特征 （而不是药品的商业特征）、独立的综合性学科。 ２临床药学的主要作用 （１）实现了医生、护士、药师三位一体（一说医生、护士、药师、营养师、心理医师五位一体）的全方位治疗体系，较大幅度地提高了医疗质量，同时，其诊疗过程中的相互协作与交流，必然促进三者各自技术水平的提高，最终实现医疗队伍整体业务水平的提高。 （２）有效地杜绝了药物滥用，最大限度雹芝》地避免药物配伍中出现化学反应，毒副作用及其他不良反应，为医师跨专业选择药品向患者提供综合诊疗服务提供了空间，使“安全合理用药”有了实质性的保障。 （３）合理用药使患者的费用水平趋向最佳，多数情况下，可以大幅降低患者的费用支出，用药咨询解除了患者自身的负担，在取得最佳治疗效果的同时，有效地缩短了患者的诊疗时间，从而进一步降低了患者的费用。 （４）遏制商业贿赂。在以医生为治疗主体的诊疗过程中，药师通过对药方的审读，客观上起到了限制医生腐败的空间，遏制大药方、回扣方、人情方的产生，如再同时建立药品处方评价体系，巡回药检，药临价格体系，伴之以正面的“白衣天使”教育和国家必然的逐年加大社会医疗资金的投入以及管理体制的完善，有理由相信，完全可以使医疗领域商业贿赂得到有效遏制。 ３滥用药物的危害 早在７０年代，世界卫生组织就指出，全球有１／３的病人不是死于自然疾病，而是死于不合理用药，由此可见，不合理用药危害性极大，根据我国药品不良反应监察中心朱永珙报道，发展中国家住院患者约５％是因为药品不良反应而人院，在住院中又有１０％一２０％的病人发生药品的不良反应，８０年代在美国，由于用药不 万方数据
临床合理用药应遵循四大 原则 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
临床合理用药应遵循四大原则 从理论上来说，临床合理用药的目的是为了在充分发挥药物疗效的同时，尽量避免或减少药物的不良反应。但这一要求还不够具体，医师开具处方和药师调剂处方时要做到合理用药，应当遵循“安全性、有效性、经济性、适当性”四大用药原则。 安全性用药的安全性是指要求使用的药品质量合格、毒性低、副作用小、风险小。用药首先强调的是安全性，只有在这个前提下，才能谈到合理的用药。安全用药的目的在于用最小的治疗风险使患者获得最佳的治疗效果。为保证用药安全性，可以依据国家食品药品监督管理局发布的《药品不良反应信息通报》及各医疗机构的药品不良反应报告等进行选择，慎用药品不良反应报告较多、临床毒副作用较大的品种。 如小儿用中成药中的小儿化毒散（含有雄黄）和一捻金（含有朱砂），可能引起患儿砷中毒或汞中毒，因此儿童使用时应该注意其毒性。如果长期或过量服用影响其安全性，就属于不合理用药了。 此外，在需要联合使用多种药物的情况下，还必须注意联合用药时的配伍禁忌，避免毒、副作用的叠加，如两类都对肾脏有毒性的药物应尽量避免同时使用。 有效性用药的有效性是指治疗疾病时，应有针对性地选择药物，做到辨明病症、对症下药、因病施治。药物的有效性是选择药物的关键。临床上，药物的有效性可分为：消除致病原，治愈疾病；延缓疾病的进程；缓解疾病的临床症状；预防疾病的发生；调节人体生理功能；避免不良反应的发生。临床判断药物有效性包括治愈、显效、好转、无效等。 目前，由于药品说明书的适应证过多，用药后疗效不突出或不确切的情况不在少数，应注意避免由此引起的临床药物滥用问题，不能只凭自我感觉、经验或医药代表的宣传。如选择抗菌药物抗感
肺部疾病的健康教育 我们应该对肺部疾病的患者做什么样的健康知识宣教，他们才会积极地配合我们的治疗，再者对于肺部疾病的患者来说，只有了解疾病的用药和治疗的一些原则之后，他才会真正的配合我们的治疗，具体的专家从以下几个方面做出了宣教。 (一)疾病知识指导：向患者及家属讲解疾病的发生、发展和转归。 (二)呼吸锻炼的指导：教会患者有效咳嗽、咳痰技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、拍背等方法，提高患者的自我护理能力，加速康复，延缓肺功能恶化。 (三)用药指导出院时应将患者使用药物的名称、剂量、用法和注意事项告诉患者，并写在纸上交给患者以便需要时使用。指导并教会低氧血症的患者及家属学会合理的家庭氧疗方法及其注意事项。 (四)活动与休息：根据患者的具体情况指导患者制订合理的活动与休息计划，教会患者避免氧耗量较大的活动，并在活动过程中增加休息。 (五)合理安排膳食，加强营养 (六)戒烟、避免吸入有害烟雾和刺激性气体。 (七)向家属讲解呼吸衰竭的征象及简单处理，若有气急、发绀加重等变化，应尽早就医。 肺部疾病的患者以上我们虽然做出了一定的知识宣教，但是肺部疾病的患者还需要不断注意的就是想要增加我们的临床治疗效果，首先就必须得知道肺部疾病的患者应该怎么休息，因为只有患者休息好了才会有精神治疗疾病。以下是对慢性阻塞性肺疾病的具体的健康教育，具体步骤如下： 1、对慢阻肺的认识 导致COPD的危险因素:（1）吸烟是导致慢阻肺的主要原因，烟草中所含的化学物质，可损伤气道上皮细胞，使气道净化能力下降;支气管粘膜充血水肿、粘液积聚，容易继发感染，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2-8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。吸烟引起的疾病中慢阻肺占45％。（2）感染是促使慢阻肺发生发展的重要因素之一。（3）空气污染为细菌感染增加了条件（4）职业性粉尘和化学物质可能产生与吸烟无关的COPD（5）蛋白酶-抗蛋白酶失衡（6）机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等都有可能参与CDPD的发生、发展
临床药师在合理用药中的作用 发表时间：2011-06-15T08:28:02.653Z 来源：《中外健康文摘》2011年第10期供稿作者：乔军[导读] 随着制药业的迅猛发展，药物治疗的空间越来越大，同时其潜在的不合理用药现象也日益受到人们的关注。乔军（沈阳市第四人民医院药剂科辽宁沈阳 110031） 【中图分类号】R169【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)10-0390-02 【摘要】目的探讨临床药师在合理用药中的作用。方法通过对合理用药和临床药师职责的了解，分析临床药师在合理用药中的作用。结果临床药师在合理用药中有着重要作用，可促进药物的临床合理应用。结论临床药师通过努力提高自身素质能更好地在合理用药中发挥作用。 【关键词】临床药师合理用药 随着制药业的迅猛发展，药物治疗的空间越来越大，同时其潜在的不合理用药现象也日益受到人们的关注。世界卫生组织指出，全球病人有1/3是死于不合理用药而非疾病本身[1]。特别是近几年来发生的各种药品不良事件，使得深入开展合理用药已成为临床药学的核心。 1 合理用药 合理用药这一术语现已为广大医务人员所熟悉，但对其含义的理解各有不同。1985年WHO在肯尼亚首都内罗毕召开了合理用药专家会议，并将合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区最为低廉”。合理用药涉及医学、药学、医院管理、卫生资源分配领域。临床药师是临床合理用药的主体，开展临床药学服务，可促进合理用药。 2 临床药师的职责 2.1 临床药学的研究内容临床药学的具体内容包括：药动学研究、药效学研究、药物相互作用研究、药物不良反应监测、药物疗效和利用分析、药物血药浓度监测、药物过量的处理方法研究、新制剂的开发和评价、药物经济学研究、药物情报信息研究、参与新药临床试验方案设计、实施和总结以及药学监护等内容。 2.2 临床药师的职责临床药师的职责:在科主任和上级药师指导下进行工作，负责具体业务工作，同时带教下一级人员；掌握各类药物的用药动态和最新进展，特别应熟悉抗菌药物和中药注射剂的使用情况，发现问题及时提出，确保临床用药的安全合理;参与临床查房、会诊、抢救和病历讨论，对药物治疗提出建议和意见；开展治疗药物监测，并根据监测结果，进行药动学计算，设计个体化给药方案;定期开展处方分析和用药情况调查，结合药物经济学的原理和方法，对医院的药物利用情况、用药趋势进行评价，并提出指导性意见；注意收集药物不良反应，负责或督促填写药物不良反应报告表，并及时上报给上一级药物不良反应监察中心；承担药物情报资料和信息咨询工作，注意收集整理有关药物治疗方面的信息资料，为临床医生和病人提供合理用药信息。 3 临床药师在合理用药中的作用 3.1 协助医师合理用药，提供安全用药依据临床药师通过对药学信息的采集分析、整理归类和输送传播，为临床医师提供了大量的临床药物治疗依据，避免药品不良反应的发生，临床药物治疗的效果逐渐提高。例如临床药师发现：临床医师予以某患者红霉素肠溶胶囊+洛伐他丁胶囊合用，于是提醒临床医师这两种药物合用可抑制其代谢而使血浓度上升，可能引起横纹肌溶解。临床医师接受了建议，修改了医嘱，从而避免了可能发生的药品不良反应。实践证明，药师的参与为临床避免和减少药物相关问题发挥了重要作用[2]。 3.2 促进护士安全用药临床药师可以根据自身掌握的药学理论知识指导护士输液配制，避免药物之间配伍不当造成输液变色、混浊、沉淀等问题。 3.3 开展用药咨询，指导患者安全用药，解答患者的疑难问题用药咨询是药学实践的重要组成部分，可指导患者正确用药，降低药品不良反应和药源性疾病的发生率，提高患者的依从性等。对于特殊人群(如妊娠、哺乳期妇女、老年人、未成年人、肝肾功能低下者)的用药问题，一直以来备受关注。对于前来咨询的患者，临床药师会对其所用药物严格把关，以确保用药的安全。 3.4 开展药品不良反应监测，指导安全用药临床药师及时收集全院各科室药品ADR，积极深入临床协助和监督医师填报ADR报告表，及时上报到市ADR监测中心，并以《药事快讯》的形式通过全院临床，提醒医师重视。ADR报告的内容和统计资料对指导合理用药、加强药品监督管理有重要作用。 4 临床药师如何更好地在合理用药中发挥作用 4.1 扎实的专业知识，知识的不断更新临床药师应具备一定的解剖、生理、病理学基础知识和扎实的药学理论知识，能熟练掌握本院的药物品种及相关药物知识，能为临床医师提供准确、及时的合理用药建议。临床药师还应具备一定的临床知识和临床思维，完成从传统的药学思维到临床思维的转变[5]。现代医药发展迅速，临床药师不能停留在原有的观念和知识上，要时刻掌握药物的研究动态，保持知识的更新。 4.2 积极参与临床实践，在临床中提高自己的基本水平临床药师应积极参与查房、会诊，细心观察，才能从不断变化的病情中，从随时变化的治疗方案中学习更多的临床知识，发现不合理用药，并协助临床及时解决，从而发挥临床药师在合理用药中的作用。 5 结论 临床药师在合理用药中有着重要作用，可促进临床合理用药。临床药师的重要性逐渐在实践中得到体现。临床药师只有掌握扎实的医学、药学理论基础知识，坚持定点深入临床，面向患者，在实践中不断提高自身素质，才能更好地在合理用药中发挥作用。参考文献 [1]郑广长.我院2005年度门诊不合理用药分析[J].中国药事，2007,21(9)：778. [2]戴生明，徐晓璐，韩星海.临床误诊病例的思维方式分析[J].中华医学实践杂志，2007，6(2)：185. [3]杨勇，唐兵，王友群,等.心血管专业临床药师学习方法初探[J].中国药房，2007，18(1)：71.
临床药学服务在呼吸科应用的典型病例分析 发表时间：2013-11-04T13:25:49.233Z 来源：《医学与法学》2013年第1期作者：张倩云[导读] 张倩云 广东省梅州市人民医院呼吸一科 【摘要】本文探讨临床药学服务在呼吸科中的应用价值，通过对3例典型病例的资料进行分析，说明药师需要协助医生制定用药方案，纠正不合理用药现象，分析药物的毒副作用以及不良反应，确保患者的用药安全。【关键词】临床药学呼吸科病例分析 在临床药学服务中，药师需要协助医生为患者制定科学的用药方案，并且药师需要参与日常的查房和会诊。除此之外，在一些危重病人的救治过程中，药师在药物选择、设计治疗方案等方面也具有重要的作用。随着临床药学研究的不断深入，临床药学服务在呼吸科中的应用越来越广泛，笔者在此列举三例典型病例，分析临床药学服务在呼吸科中的应用。本文探讨临床药学服务在呼吸科中的应用价值，通过对3例典型病例的资料进行分析，说明药师需要协助医生制定用药方案，纠正不合理用药现象，分析药物的毒副作用以及不良反应，确保患者的用药安全。 一、典型病例A 该病例为女性，36岁，临床表现出咳嗽、发热、咳痰等症状，住院前 CT检查结果显示，仅右侧胸腔可见少量积液。住院后72h体温达到38. 5℃，呼吸频率在30次/min左右，血压在80/40mmHg左右，心率在220次/min左右,并且患者表现出嗜睡症状，CT检查结果显示，患者双肺全部发生感染性病变，双侧胸腔内均可见积液，并且右侧肺叶的间裂中也存在积液。 考虑是重症肺炎，感染军团菌所致，首先采用头孢哌酮治疗，之后联合使用舒巴坦钠、亚胺培南，最后合用西司他汀钠、阿奇霉素对患者进行抗感染治疗，其中阿奇霉素持续用药1周。 对此药师指出，持续使用阿奇霉素1周是不合理现象，因为阿奇霉素在患者体内的分布容积较大，能够充分抵达患者机体的各个组织，通常情况下，阿奇霉素一旦在人体内达到稳态血药浓度，即使停药阿奇霉素仍然能够在肺部、鼻窦、扁桃体、泌尿生殖系统中保持有效浓度，药效可持续8d左右。 并且药师还表示，阿奇霉素在人体组织中的释放速度缓慢，药物半衰期一般在3d左右，患者只需用药3d，阿奇霉素的药效就可以持续1周左右，因此在非特殊情况下，只需持续使用阿奇霉素3d即可，原方案中持续使用阿奇霉素7d是一种不合理用药现象。 药师在纠正用药错误后还建议，如果患者在持续用药3d后仍然需要抗感染治疗，应该先行停药，在4d后再次给予患者阿奇霉素，在药师的指导下，本病例在治疗过程中用药合理，康复效果显著。 二、典型病例B 该病例为女性，39岁，入院时咳嗽症状已经持续30d以上，约15d之前出现活动后气促的现象，住院前CT检查结果显示，患者双肺均发生间质性病变，初步诊断为感染性肺间质病变。首先给予患者头孢哌酮、左氧氟沙星，之后合用氨曲南、氨苄西林对患者进行抗感染治疗，持续用药12 d之后患者咳嗽、咳痰等症状有所改善，但活动后气促的现象加重，CT检查结果显示，患者双肺病变加重。 调查病史后得知，该患者在3个月之前被诊断为肾病综合征，长期使用激素，目前还在服用甲泼尼龙片、来氟米特片、雷公藤多苷片。 药师指出，虽然患者住院前的CT检查结果显示双肺均发生间质性病变，但是患者入院后的血常规、肝肾功能检查结果均正常，同时患者尿蛋白++，支气管分泌物以及痰液均呈现阴性，不足以诊断为感染性肺间质病变。 并且药师还指出，来氟米特片可以引起不良反映，导致患者产生咳嗽、支气管炎、咽炎等呼吸道症状，该病例病3个月前的CT检查结果显示肺部正常，入院后发现双肺均发生间质性病变，主要是患者长期服用来氟米特片所致，药师建议立即停药，停药7d后CT检查结果显示，患者双肺间质性病变有所好转。 该病例属于典型的药物性肺损伤，在药师的指引下，患者停药后肺部损伤逐渐恢复，经过对症治疗后康复出院。 三、典型病例C 该病例为女性，35岁，入院时表现出咽痛、发热等症状，并且伴有骨关节疼痛等症，体温最高时可达39℃。该病例曾患有胃炎，治疗资料不详，无结核、肝炎、糖尿病、高血压等病史，，无输血史以及外伤手术史。 该患者在入院前曾在外院就诊，当时CT检查结果提示为右下肺炎，采取退热治疗并静脉滴注头孢霉素、阿奇霉素，治疗后症状未见改善，患者仍然反复发热，并且患者出现咳嗽、咳痰等症状，面部产生米尖样皮疹，皮疹瘙痒、无破溃。 在我院就诊后药师表示，由于患者使用头抱霉素、阿奇霉素后出现皮疹，应避免使用与头抱霉素、阿奇霉素具有交叉反应的药物。在药师的指导下，医生采用依替米星冻干粉静脉滴注，并给予患者盐酸西替利嗪片。治疗10d后，患者不再发热，偶尔可见咳嗽，咳痰症状消失，皮疹全部消退，骨关节疼痛、咽痛等症状消失，患者的食欲以及睡眠情况均比较良好，胸片中未见明显异常。 综合以上3个病例不难看出，药师在医疗工作中具有重要作用，可以及时纠正医生的不合理用药现象，帮助医生确定合理的用药方案，进而确保患者能够得到安全有效的治疗，促进患者的康复效果。 总结： 临床药学主要是以安全用药为研究核心，在临床药学服务中，药师必须要参与患者诊断、治疗的全过程，并且药师应该充分掌握各种药物的使用方法，了解用药时的注意事项，进而协助医师制定用药方案，确保患者的用药安全。随着制药技术的不断进步，各种新型药物相继推出，这对临床药学服务提出了更高的要求，为了确保用药的安全性，药师必须要及时掌握各种新药的使用方法，这样才能及时发现用药错误、及时纠正。相信在未来的发展中，临床药学服务会更加完善，广大药师将会不断充实自己的知识，更好的发挥出临床药学服务的作用，为患者的生命健康提供保障。 参考文献 [1] 马静,马玲.浅谈临床药学服务[J].中医药临床杂志,2010,22(06):547-548.
附件三：病例分析范文 一例房颤患者的心脏长间隙停搏的药物影响 临床资料 患者于30年前无明显诱因出现血压升高，最高达210/120mmHg，长期服用尼群地平、洛汀新等药物治疗，血压控制在140/80mmHg左右。10年前无明显诱因下反复出现阵发性心慌、胸闷，多次心电图示房颤，服用心律平、西地兰、β受体阻滞剂等药物治疗，疗效欠佳；2005年10月我院心内科住院期间心电遥测示房颤，最长R-R间期2.8秒，建议安装起搏器，患者拒绝，经保守治疗后好转出院。 近一月来患者心慌、胸闷次数较前增多，无晕厥、黑朦，2007年4月26日动态心电图示房颤，最长R-R间期2.6秒，为求进一步诊治，门诊以“高血压病房颤”收入老年病科。 既往史：甲状腺功能亢进病史24年，经放射性碘治疗后发现甲状腺功能减退，目前长期口服优甲乐25μg 2/日治疗；糖尿病史12余年，长期优泌林70/30皮下注射，17iu/早餐前，7iu/晚餐前，血糖控制尚可，波动在6-8mmol/L；发现肾功能不全病史10年，服用保肾康、开同、六味地黄丸等药物，肌酐仍有升高；有冠心病病史6年，长期口服丹参滴丸、华法令，症状尚可控制；有慢性支气管炎病史10余年，长期有咳嗽、咳痰症状，对症治疗后好转；50年代患过肺结核、疟疾，治愈，未复发。否认药物不良反应史。 近10年多次心电图示房颤，2005年11月在我院心内科住院期间诊断为“永久性房颤”，未行特殊治疗； 近期动态心电图检查记录： 2007-4-26：房颤，最长R-R间期2.6秒，最小心率37次/分，最大心率202次/分，平均心率95次/分，大于2.0秒停搏26次。 2007-5-29：房颤（最长R-R间期3.3秒），T波低平，大于2.0秒停搏300个。 入院后血生化示肌酐稍高，甘油三酯偏高，建议患者定期复查；24小时动态心电图示有房颤伴长间隙，请心内科会诊，认为患者最慢心率34次/分，最快心率140次/分，在调整心率用药方面有冲突，建议安装起搏器。 患者不愿意安装，并发现其长间隙停搏主要发生在夜间，询问临床药师是否与用药有关。 临床药师仔细阅读动态心电图，发现其长间隙的确仅限于夜间10时至清晨5时之间，经查阅有关资料，怀疑与睡前用药氯硝西泮片有关。在与患者及医生商
慢性阻塞性肺疾病（COPD）的健康宣教1饮食指导：食物尽量做到多样化，多吃高蛋白（鸡蛋、瘦肉、鱼、豆制品）、多维生素（番茄、丝瓜、西兰花、青椒、柑橘、葡萄、草莓）、多饮水、低动物脂肪、易消化的食物及新鲜水果、蔬菜，避免吃辛辣刺激性食物（酒、辣椒、芥末、洋葱），避免抽烟喝酒，避免摄入高盐高脂肪食物（肥肉、猪肉、油炸食品、鱼、虾），避免喝浓茶，少吃碳水化合物。 2活动与休息指导：保持室内空气流通、新鲜，湿度、温度适宜、冬季注意保暖，避免冷空气直接吸入。发作期注意休息，轻、中、度患者坚持力所能及的活动（如种花、扫地等的家务, 各种传统的体育锻炼、游泳和康复操等），重度患者绝对卧床休息，感染控制后的急性加重期或长期卧床患者，及早地鼓励其进行握手、活动上下肢体等主动运动和给予推拿、按摩、针灸及神经肌肉电刺激等被动活动，病情缓解后逐渐增加全身活动。要鼓励患者进行有效的咳嗽、咳痰。具体方法是: 身体尽量坐直, 深吸气后, 用双手按压腹部, 身体稍向前倾斜, 连续咳嗽, 咳嗽时收缩腹肌, 用力将肺部深处的痰液排出。 3用药指导：
4出院指导：注意休息，劳逸结合，注意保暖，避免受凉，预防感冒，改善环境卫生，避
免烟雾、粉尘、刺激性气体对呼吸道的影响，禁烟酒，保持呼吸道通畅，加强营养，提高自身免疫力，，合理用药，定期复查，不适随诊。 4护理问题：A、清理呼吸道无效：与痰液黏稠、年老体弱、咳嗽无力有关。 B、气体交换受损：与肺部感染、通气和换气功能障碍有关。 C、活动无耐力：与低氧血症致重要组织器官缺氧有关。 D、潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺性脑病等。 E、焦虑 F与食欲减退、能量消耗增加有关 5护理措施：A清理呼吸道无效：给予端坐位或半坐位，利于呼吸。鼓励病人咳嗽，指导病人正确咳嗽（咳嗽的技巧：身体向前倾，采用缩唇式呼吸方法做几次深呼吸最后一次深呼吸后，张开嘴呼气期间用力咳嗽，同时顶住腹部肌肉）。促进排痰，痰液较多不易咳出时，遵医嘱使用祛痰剂或超声雾化吸人，必要时吸痰。 B气体交换受损：合理用氧，采用低流量给氧，流量1—2L／min，吸入前湿化。遵医嘱给予抗炎治疗，有效地控制呼吸道感染。 C活动无耐力：指导病人全身运动锻炼结合呼吸锻炼，可进行步行、骑自行车、气功、太极拳、家庭劳动等。合理的休息与活动，根据病人身体状况决定坚持做力所能及的事。 D 潜在并发症：使病人了解COPD 是预防COPD; E焦虑：护士应聆听病人的叙述，疏导其心理压力，必要时请心理医生协助诊治。 F营养失调：多饮水，给予高热量、高蛋白质、高维生素的流质、半流、软食，少量多餐，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。