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脑卒中后的认知功能障碍 北京协和医院神经科高晶郭玉璞 一、概述： 脑卒中因为其高发病率和致残率以及其可预防性受到了极大的关注。一方面的兴趣在于积极的预防，另一方面的兴趣在于积极的治疗。功能的恢复、认知的恢复、情绪的恢复以及生活质量共同成为评价治疗效果，影响病人生活回归和社会回归的重要指标。人们已经越来越多的重视认知功能对病人转归的影响，研究渐多。这是可喜的变化。 对于脑高级神经功能暨认知功能的认识早在19世纪就开始了，当时的代表理论是功能定位学说：代表性的例子是Broca的语言定位报告。二十世纪的重要学说是功能系统学说，代表性的例子是鲁利亚的“基本功能联合区的学说”：调解觉醒状态的联合区——脑干的网状系统为主；接受加工和保存信息的联合区——颞顶枕以及其联合区；产生意图、制定规划程序、控制调节执行的联合区——前额叶为主。二十一世纪随着研究手段的提高，人们对认知功能在脑内的结构分布有了新的认识，同时验证了鲁利亚的思想之一：高级心理活动的脑皮质定位并不是固定不变的。结合日益增多的影像以及功能影像的手段，在脑卒中的认知功能评价中得到了更多的有关认知功能与脑结构关系的新认识。比如过去一直认为执行功能密切相关于额叶的功能，脑卒中后的研究显示执行功能相关于一个广泛联系的网络，涉及顶叶，扣带回，运动前区，枕叶以及颞叶，皮层下结构（基底节和丘脑）以及幕下机构如小脑和桥脑。另一个重要的认知功能，视空间与结构功能，也是通过卒中后的大量研究证实了认知功能相关脑结构的系统性以及非固定性。比如，40%的幕下脑卒中病人有时空间以及结构功能的障碍，一系列的研究显示视空间的功能有双侧半球的额、顶、颞、枕叶以及基底节，丘脑，小脑共同参与。不仅幕下病变可以引起视空间与结构功能的障碍，而且左右半球的病变都影响视空间功能的改变。 二、认知功能及认知功能障碍
Coc hr ane 协作网 偏 倚风险评价工具
因素，应在全文中作答 表2 Cochrane协作网偏倚风险评价的具体标准 评价条目评价结果评价内容描述 1. 随机分正确米用随机数字表、计算机产生随机数字、抛硬币、 配方法掷骰子或抽签等方法 不正确按患者生日、住院日或住院号等的末位数字的奇数或偶 数； 交替分配方法； 根据医师、患者、实验室检查结果或干预措施的可获得 性分配患者入组 不清楚根据干预措施的可获得性；信息不详、难以判断正确与 否 2. 方案隐完善中心随机，包括采用电话、网络和药房控制的随机 藏 不完善按顺序编号或编码的相同容器按顺序编码、密封、不透光的信封公开随机分配序列如列出随机数字 评价条目评价内容描述具体评价问题 1 ?随机分配方法详细描述产生随机分配序列 的方法，有助于评估组间可比 性随机化分配序列的产生是否正确？ 2 ?分配方案隐藏详细描述隐藏随机分配序列 的方法，从而帮助判断干预措 施分配情况是否可预知分配方案是否有效地隐藏？ 3?盲法描述对受试者或试验人员头 施盲法的方法，以防止他们知 道受试者的干预措施，提供判 断盲法是否成功的相关信息 目法疋否完善？ 4 ?结果数据的完整性报告每个主要结局指标的数 据完整性，包括失访和退出的 数据。明确是否报告以上信息 及其原因，是否采用意向性分 析（ITT） 结果数据是否完整？ 5 ?选择性报告研究描述选择性报告结果的可能研究报告是否提示无选 结果性及情况择性报告结果？ 6 ?其它偏倚来源除以上5个方面，是否存在研究是否存在引起咼度 表1 Cochrane协作网偏倚风险评价工具 其他引起偏倚的因素？若事偏倚风险的其他因素? 先在计划中提到某个问题或
危险源及影响后果的严重性 分值人员伤亡程度生产中断过 程损失 财产损失、设备 环境破坏 设施毁坏 100三人以上死亡造成全系统 停车 一次事故或系统停车造成直 接经济损失在1000万元及以 上 造成重大环境污 染 40一人以上死亡（含 一人）造成装置停 车 一次事故或停车造成直接经 济损失在500万元至1000万 造成周边环境破 坏 重大火灾、爆炸 15一人死亡 造成单体设 备停机 一次事故或设备停机造成直 接经济损失在100万元及以 上，500万元以下 造成作业区域内 环境破坏 火灾，爆炸 重伤、终身残废， 全部失去劳动能力 严重职业病 7重伤或轻伤，职业 病 造成单体设 备的部件损 坏一次事故或设备部件损坏直 接经济损失在10万元及以 上，100万元以下 作业点范围内受 影响 部分失去劳动能力 需住院治疗 但不会造成 单体设备停 车 3部分轻伤 无影响 一次事故直接经济损失10万 元以下，1万元以上 设备、设施周围 受影响 需要去医院治疗， 但不需要住院 1轻微皮外伤 无影响 一次事故直接经济损失1万元 以下 基本无影响短时间身体不适 风险度=严重性*可能性 1-20 轻微风险 20-69 一般风险 70-160 中度风险 160-319 高度风险 320以上 不可承受风险 注：事故后果严重程度为100以上的，可直接列为高度风险； 如后果严重程度为100，而其计算风险度为高度风险的，可直接列为不可承受风险。
分值 等级 危险检查知晓的可能性危险回避的可能性 解释 举例说明 在需要进行监控的设施或场所没有采取防范、监测、保护、控制设施或系统. 如:空冷塔进口无安全阀\爆破片\卸压阀等如:液位\温度\压力无高低报警装置 危害的发生不能被发现如:无液位\压力\温度\流 量等技术参数监控逻辑块如:在空压机热启动前未经过安全确认, 如增加压机作业过程中无操作规程, 常见事件类比 在正常情况下经常发生此类事故或事件。如:国内外,同行业在过去空分装置运行过程\开车 过程出现的常见事故\典型事故 在需要进行专业培训的岗位人如:特种作业持证上岗人发现危险时，无论谁都无法 回避 管理方 面 在需要具备进行HSE管理控制的方面无相应的培训\交底\技术规程\ 设备设 施方面 事故发生 前，没有检 知手段 10 完全可以预料 风险事件发生的可能性 员未经专业培训员未持证 如:未进行试车交底培训 发生事故后,人员无法回避如:不知道本岗位的安全 操作规程和重点控制技术参数 设备设施方面在需要进行监控的设施或场所采取的防范、监测、保护、控制设施或系统出现失效.如:如安全阀\压力表\流量计等因未检验和使用前确认发生动作失效; 液位\压力\温度\流量等技术参数的设置有误 危害的发生不容易被发现 如:有检验\操作规程\试 车方案,但对相关控制要求没有具体明确. 如:有教育培训方案,但对具体本岗位的培训内容没有具体明确照 如:要求岗位按照操作规程作业,但其监控频率\人员没有明确 常见事件类比 危害常发生或在预期情况下发生如:本单位在试车过程中发生过的常见\典型事件在需要进行专业培训的岗位经过专业培训,但培训未达到效果, 如:重点岗位的运行人员工作经验不足.如:空压机\电工等岗位没有进行专业资格复训 不具备本岗位的工作技能,危害回避的可能性很低如:进行了试车交底培训,但培训不合格,或培训无 针对性 设备设施方面 事故发生前，有检知手段，但有缺陷 可能性高 6 人员素质方面 人员素质方面 管理方面 在现场有控制措施，但未有效执行或控制措施不当
·专题· 缺血性脑卒中与认知功能障碍 张卫1，恽晓平1,2 [摘要]本文从缺血性脑卒中后认知障碍的流行病学、发病机制以及影像学指导下病灶与认知障碍之间的相关分析等方面进行综述。 [关键词]缺血性脑卒中；认知功能障碍；认知康复；综述 Ischemic Stroke and Cognitive Impairment(review)ZHANG Wei,YUN Xiao-ping.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,the Department of Rehabilitation Evaluation,Beijing Charity Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing100068, China Abstract:This paper reviewed the epidemiology,pathogenesis of post-ischemic-stroke cognitive impairment and the correlation analy-sis between the lesion and cognitive impairment under imaging guidance. Key words:ischemic stroke;cognitive impairment;cognitive rehabilitation;review [中图分类号]R743.3[文献标识码]A[文章编号]1006-9771(2011)06-0540-03 [本文著录格式]张卫，恽晓平.缺血性脑卒中与认知功能障碍[J].中国康复理论与实践,2011,17(6):540—542. 随着康复医学在我国的深入发展，脑卒中后康复的理念被神经内科医生认同并越来越受到重视。但是无论是科研还是临床，关注点一直比较集中在促进偏瘫躯体运动功能的恢复和改善语言障碍能力等方面。而脑卒中后出现的认知功能障碍，诸如注意障碍、记忆障碍、执行功能障碍以及各种知觉障碍等则长期未受到重视，一些仅仅影响认知功能的脑卒中患者甚至根本得不到任何治疗。实际上，这种治疗观念上的偏颇极大地影响脑卒中患者的康复和生活质量。 研究显示，脑卒中后认知功能障碍常常干扰患者对外界环境的感知和适应，出现生活和社会适应性障碍，还可造成焦虑、抑郁、激惹等情感障碍，影响脑卒中患者运动功能的恢复，严重影响其日常生活活动能力的提高。认知损害对生活质量的影响甚至远远超过躯体功能障碍的影响[1-2]。此外，由此而致的住院时间延长，医疗资源消耗增加，不仅加重患者家属的经济、生活及心理负担，也加重社会负担。 脑卒中后认知功能障碍的发病率较高。Hachinski等(2007)研究显示，高达64%的脑卒中患者存在某种程度的认知障碍，约1/3会明确发展为痴呆[3]。脑卒中患者发生认知障碍的风险至少是未患脑卒中患者的6~9倍，尤以脑卒中后12个月内发生认知障碍的风险更高，而且可能持续数年之久[4]。由于缺血性脑卒中占所有类型脑卒中的比例较高，西方发达国家高达85%[5]，我国为60%~80%[6]，因此对于脑卒中后认知功能障碍的研究，多以缺血性脑卒中患者为主要研究对象。Jaillard及同事研究发现，缺血性脑卒中后2周非痴呆的患者中，高达91.5%至少存在一个认知领域的障碍，而有73.4%存在多个认知领域的障碍[7]。因此，及早发现并有效治疗缺血性脑卒中后的认知功能障碍对脑卒中康复十分重要。 1认知与认知功能的结构基础 1.1认知功能及认知功能障碍认知功能指人类在觉醒状态下始终存在的各种有意识的精神活动，是大脑执行高级活动的功能。包括从简单对自己和环境的确定、感知、理解、判断到完成复杂的数学计算等[8]。它既是知识的获得、组织和应用过程，也是一个体现机能和行为的智力过程，更是人们适应周围环境赖以生存的必要条件。认知功能由多个认知域组成，包括记忆、注意、计算、时空间定向、结构能力、执行能力(计划、起始、顺序、运行、反馈、抽象、决策和判断等)、语言理解和表达及应用等方面[9]。如果其中某一个认知域发生障碍，就称为该认知域的障碍，如记忆障碍、计算障碍、定向障碍等；如为多个认知域发生障碍，则称为认知功能障碍[10]。 1.2脑结构与认知功能研究显示，大脑额叶、颞叶、丘脑、基底核及顶叶与认知关系密切。其中额叶，特别是前额叶区与认知功能关系最为密切，参与注意、记忆、执行、推理和抽象思维等高级认知活动[11-13]。基底核与前额叶在解剖位置上很接近，且参与前额叶相关的皮质-纹状体-苍白球-黑质-丘脑-皮质环路系统，因而基底节与额叶共同执行决策、注意选择、行为变换和语言记忆等活动[14]。顶叶参与物体的空间位置识别和加工[15]，并与额叶共同参与空间记忆、注意、计算、推理判断[16]。颞叶参与记忆、执行和语言(复述及流畅性)认知活动[17]。丘脑参与注意、语言、记忆等认知活动[18-19]。 尹义臣等的研究表明，大脑皮质和皮质下结构(皮质下白质、边缘系统、间脑神经核团、脑干核团及小脑等)共同组成神经网络或环路，参与认知活动。复杂的认知活动不是由某一脑区或神经结构单独完成，而是多个脑功能区和神经结构共同参与；不同的脑功能区或神经结构承担认知活动中不同环节的信息处理，不同的认知活动需要不同的脑功能区参与；而各种认知活动也不能截然分开，某一脑区或神经结构可能与多种认知活动有关[20]。 大脑皮层及皮质下结构有着不同来源的血液供应，其主要来自颈内动脉系统中的脉络膜前动脉、大脑前动脉及大脑中动脉3支动脉和椎-基底动脉系统中的大脑后动脉。某一皮层或皮质下结构也不完全由同一支动脉供血，例如基底核区就由大脑前、中、后动脉的中央分支及脉络膜前动脉发出相应分支提供血液；而某一支动脉也可能供应多个大脑皮层或皮质下结构，例如大脑中动脉就供应大脑半球背外侧面的额叶、颞叶、顶叶 作者单位：1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院康复评定科，北京市100068。作者简介：张卫(1975-)，男，河北邯郸市人，硕士研究生，主要研究方向：康复评定和认知康复。通讯作者：恽晓平。
中国缺血性脑卒中风险评估量表使用专家共识 脑卒中发病率高、复发率高、致死致残率高、疾病负担重，已跃升为我国国民死因首位。在目前有效特异性治疗手段相对缺乏的情况下，早期预防是减少脑卒中疾病负担的最佳途径。风险评估是识别脑卒中发生、复发的高危人群，明确预防重点的有效工具，对脑卒中一、二级预防具有重要意义。国内外已有了一些缺血性脑卒中发生及复发风险的评估工具，但面对多种工具临床应该怎样选用尚缺乏规范化的推荐意见。中华医学会神经病学分会和脑血管病学组组织专家全面查阅国内外文献、多次反复讨论后对常用风险评估工具的选择达成共识性推荐意见如下，以便于临床应用。 一、缺血性脑卒中一级预防风险评估量表 1. 改良的弗明汉卒中量表(Framingham Stroke Profile，表1)：弗明汉卒中量表是最早提出并得以广泛应用的简易卒中风险评估工具，由Wolf 等于1991年首先在弗明汉研究中提出，研究人群主要为来自美国马萨诸塞州弗明汉小镇的居民，研究筛选出年龄、收缩压、降压治疗、糖尿病史、吸烟、心血管病病史、心房颤动史及心电图诊断的左心室肥厚等预测因子并赋予分值权重，建立了风险评分值与卒中发病率的数学模型，预测未来10年卒中发病风险。由于血压水平受药物治疗的影响较大，D’Agostino 等根据接受降压治疗前后收缩压水平，对该风险积分规则进行调整后，建立了改良的弗明汉卒中量表，进一步提高了模型对卒中发病风险的预测能
力。国内验证显示该量表能较好预测卒中发病风险[曲线下面积(AUC)：男性0.726；女性0.656]，但在一定程度上高估了研究人群的实际卒中发病率，同时由于量表中缺乏一些重要的卒中预测因素，可能存在一定局限性。国内学者也建立了一些基于国人数据的缺血性心脑血管疾病发病风险评 估量表，但未获广泛应用。2011年美国卒中一级预防指南建议对每一例具有卒中危险因素暴露的个体使用风险评估量表(如改良的弗明汉卒中量表)进行卒中风险评估。 2. 汇集队列方程(Pooled Cohort Equations，表2)：汇集队列方程运用在线计算器或手机软件 (https://www.doczj.com/doc/0516927945.html,/cvriskcalculator)评估个体未来10年动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)发生风险(致死性及非致死性心血管疾病及脑卒中)。汇集队列方程的建模数据来源于美国心肺和血液研究所的多项大型队列研究(ARIC研究、CARDIA研究、Framingham研究等)，模型包括性别、年龄、种族、总胆固醇、高密度脂蛋白、收缩压、是否接受抗高血压治疗、糖尿病、吸烟等项目。结果显示该模型能较好预测未来10年ASCVD的发生风险(AUC：男性0.713，女性0.818)。2014年美国卒中一级预防指南建议使用汇集队列方程计算未来10年ASCVD发生风险，对风险超过10％的高危人群建议使用阿司匹林预防卒中的发生。2014年美国胆固醇治疗指南推荐可使用该工具评估未来10年ASCVD发生风险，用于指导他汀治疗的启动时机及治疗强度，如对不伴临床ASCVD及糖尿病，且低密度脂蛋
表1 Cochrane协作网偏倚风险评价工具 评价条目评价内容描述具体评价问题 1．随机分配方法详细描述产生随机分配序列的方 法，有助于评估组间可比性随机化分配序列的产生是否正确？ 2．分配方案隐藏详细描述隐藏随机分配序列的方 法，从而帮助判断干预措施分配 情况是否可预知 分配方案是否有效地隐藏？ 3．盲法描述对受试者或试验人员实施盲 法的方法，以防止他们知道受试 者的干预措施，提供判断盲法是 否成功的相关信息 盲法是否完善？ 4．结果数据的完整性报告每个主要结局指标的数据完 整性，包括失访和退出的数据。 明确是否报告以上信息及其原 因，是否采用意向性分析（ITT） 结果数据是否完整？ 5．选择性报告研究结果描述选择性报告结果的可能性及 情况研究报告是否提示无选择性报告结果？ 6．其它偏倚来源除以上5个方面，是否存在其他 引起偏倚的因素？若事先在计划 中提到某个问题或因素，应在全 文中作答研究是否存在引起高度偏倚风险的其他因素？ 表2 Cochrane协作网偏倚风险评价的具体标准评价条目评价结果评价内容描述 1．随机分配方法正确?采用随机数字表、计算机产生随机数字、抛硬币、掷骰子或抽签等方法 不正确?按患者生日、住院日或住院号等的末位数字的奇数或偶数； ?交替分配方法； ?根据医师、患者、实验室检查结果或干预措施的可获得性分配患者入组 不清楚?根据干预措施的可获得性； ?信息不详、难以判断正确与否 2．方案隐藏完善?中心随机，包括采用电话、网络和药房控制的随机 ?按顺序编号或编码的相同容器 ?按顺序编码、密封、不透光的信封 不完善?公开随机分配序列如列出随机数字 ?未密封、透光或未按顺序编号的信封 ?交替分配 ?根据住院号、生日等末位数字的奇数或偶数 不清楚?未提及分配方案隐藏 ?提供的信息不能判断是否完善，如使用信封，但未描述是否 按顺序编码、密封、不透光 3．盲法正确?没有采用盲法，但结果判断和测量不会受影响 ?对患者和主要研究人员采用盲法，且盲法不会被破坏 ?对结果测量者采用盲法，未对患者和主要研究人员采用盲 法，但不会导致偏倚 不正确?未采用盲法或盲法不完善，结果判断或测量会受影响 ?对患者和主要研究人员采用盲法，但盲法可能被破坏
卒中后认知功能障碍的评价 ——神经心理的评价，影像学的评价 北京协和医院高晶 脑卒中后的认知功能变化受到了广泛关注。大量的研究见诸各类杂志。对可贵的病人资源进行研究时注意系统的可靠的评价方法，会让我们的研究增值。 一、概述 脑卒中后认知障碍的评价的基本内容包括：执行功能，语言，视空间，以及记忆。另外还要评价情绪以及病前状态。检查项目的确定分为初级快速筛查（五分钟），临床筛查（三十分钟）以及研究应用（六十分钟）三类。 测验的基本原则仍然是环境安静，病人没有抑制性的心理，意识清楚是最基本的前提。测查用的量表要有不同年龄不同文化背景的常模，那种将国外量表翻译过来使用的方法是不恰当的。应该注意的是每个相关功能的检查应该进行2-3个不同的检测。许多神经心理检查汇同时涉及多项认知功能，常常只是侧重点不同。 二、初步筛查： 一般5-10分钟完成。MMSE有我国的常模并已经广泛应用。但是它只是一个初级筛查测验，用这项测查作研究是不合适。而且MMSE对于文化背景不同，敏感性差别很大。如：高文化的假阴性多，地文化的假阳性多。另一个，目前应用较多，更敏感的测查是MoCa测验，此项检查涉及认知功能项目多，敏感性远远超出了MMSE。但是目前在中国只是处于无本地常模状态，其中的有些项目需要根据中国的文化背景替换，如命名中的犀牛，记忆测查中的教堂，天鹅绒在我国的使用频率远不如礼堂，宾馆，丝绸等。但是此项测查可能会替代MMSE成为主要的筛查测验。这些量表可以作为门诊医生的初步诊断是筛查选择。接龙测验
也可以作为一项筛查补充测验。如果要对病人同时进行MMSE和MoCa测验，那么应该注意时间间隔，间隔最好一天，至少要一小时以上。对于血管性的认知功能障碍因为其突出的执行功能障碍，Benton视保持也可以作为一项筛查的补充测验。 三、临床检查： 一般要30分钟完场，是要得到更多更确实的认知功能问题。基本的背景要有MMSE的分数，另外顾及执行功能、视空间、语言、学习记忆，精神情绪，以及病前状态等。基本的内容应包括词语流畅性，数字符号测验（韦氏智力测查的子项目），修订的霍普金斯词语学习测验（R-Hopkins Verbal Learning Test）。在我国可以选用中科院心理所许淑莲教授的临床记忆量表中的联想学习测验。另外，抑郁的客观评价可选用CES-D。另外要通过病人的身旁人调查病人的病前状态，可以选用16项情况问卷（16-item informant questionnaire for cognitive decline in the elderly）得到信息。接龙测验A和B可以作为补充测验。CAMCOG（Cambridge Examinationg for Mental Disorder of the Elderly）也是一个比较好的临床检查项目：10个子项目涉及了认知功能的定向，语言表达，语言理解，记忆（长时的，短时的），注意，计算，运用，概念推理，以及抽象知觉等。 四、研究检查：一般要60分钟，仔细地分项测查认知功能得到尽可能详细的资料，尽可能准确的评价血管病相关的认知功能。 （一）执行功能的检查：语义性词语流畅性和字母的流畅性是最常用的检查：如60秒内或30秒内叙述动物的名字；2组不相关的三个字的复述，所选单字的应用频率应该与英文字母CFL 和PRW 相同。另外用于执行功能检查的项目是韦氏智力测验中的数字符号测验。接龙测验A接龙测验B也是重要的选择。STROOP测验，画钟测验。向前或向后的数字广度。 （二）视空间检查：Rey osterreith comples figure copy 用36点计分法。线段方向判定测验(Judgment of line orientation) 以及面孔再认都是可用的检查。视觉忽视也是视空间检查中的重要现象的检查常用线段等分测验，自由画图：华中菊花房子等，临摹，以及行为注意测验中的划消测验（Bhavioural Inattention Test）。视觉记忆的测查可供
风险评估工具 风险评估过程中，能够利用一些辅助性的工具和方法来采集数据，包括： ?调查问卷——风险评估者通过问卷形式对组织信息安全的各个方面进行调查，问卷解答能够进行手工分析，也能够输入自动化评估工具进行分析。从问卷调查中，评估者能够了解到组织的关键业务、关键资产、要紧威胁、治理上的缺陷、采纳的操纵措施和安全策略的执行情况。
?检查列表——检查列表通常是基于特定标准或基线建立的，对特定系统进行审查的项目条款，通过检查列表，操作者能够快速定位系统目前的安全状况与基线要求之间的差距。 ?人员访谈——风险评估者通过与组织内关键人员的访谈，能够了解到组织的安全意识、业务操作、治理程序等重要信息。 ?漏洞扫描器——漏洞扫描器（包括基于网络探测和基于主机审计）能够对信息系统中存在的技术性漏洞（弱点）进行评估。许多扫描器都会列出已发觉漏洞的严峻性和被利用的容易程度。典型工具有Nessus、ISS、CyberCop Scanner 等。 ?渗透测试——这是一种模拟黑客行为的漏洞探测活动，它不但要扫描目标系统的漏洞，还会通过漏洞利用来验证此种威胁场景。
除了这些方法和工具外，风险评估过程最常用的依旧一些 专用的自动化的风险评估工具，不管是商用的依旧免费的，此类工具都能够有效地通过输入数据来分析风险，最终给 出对风险的评价并推举相应的安全措施。目前常见的自动 化风险评估工具包括： ?COBRA —— COBRA（Consultative, Objective and Bi-functional Risk Analysis）是英国的C&A 系统安全公 司推出的一套风险分析工具软件，它通过问卷的方式来采 集和分析数据，并对组织的风险进行定性分析，最终的评 估报告中包含已识不风险的水平和推举措施。此外，COBRA 还支持基于知识的评估方法，能够将组织的安全现状与ISO 17799 标准相比较，从中找出差距，提出弥补措施。C&A 公 司提供了COBRA 试用版下载：。 (COBRA can be purchased instantly via credit card. Simply proceed to the secure server as follows:
2020中国卒中后认知障碍防治研究专家共识 流行病学调查研究显示，2010年，全球卒中患病率为502.3/10万，年发病率为257.96/10万，病死率为88.41/10万，而我国卒中患病率为1114.8/10万，年发病率为246.8/10万，病死率为114.8/10万，且卒中已成为我国首位致死性疾病。卒中等脑血管病常导致认知损害，血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）成为仅次于阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）的第二大痴呆原因。 PSCI特指卒中后发生的认知功能下降，是VCI的一个重要亚型，严重影响患者生活质量及生存时间。同AD等神经系统退行性疾病引起的痴呆相比，PSCI有其自身特点，如斑片状认知缺损、病程波动性等，其中可预防和可治疗性是PSCI的一个重要特点。2015世界卒中日宣言明确提出“卒中后痴呆是卒中医疗不可或缺的一部分”，2016年的国际卒中大会（International Stroke Conference）也倡导将卒中和痴呆整合的干预策略。 在过去30年间，国内外学者通过对VCI的临床研究，制定了一系列相关诊疗指南，如我国学者编写的《中国痴呆与认知障碍诊治指南》、《中国痴呆诊疗指南》、《中国血管性认知障碍诊疗指导规范》、《卒中后认
知障碍管理专家共识》（2017、2019）等。当前对我国PSCI的研究有诸多问题需要进行探讨。本次中国卒中学会圆桌会议召集从事卒中和认知障碍的同行，对我国PSCI的流行病学、发生机制、诊断标准、生物标志物、预防和治疗等方面的未来探索重点进行商讨，推动实现PSCI可防可治的目标。 1我国卒中后认知障碍的流行病学现状和挑战 我国脑血管病和痴呆的疾病负担沉重，患病率均呈上升趋势，65岁以上老年人群中，血管性痴呆（vascular dementia，VaD）的患病率为1.50％，是仅次于AD的第二大常见痴呆类型。而65岁以上老年人轻度认知障碍总体患病率为20.8％，其中脑血管病和血管危险因素所致的轻度认知障碍占所有轻度认知障碍的42.0％。目前我国尚无关于PSCI发病率的全国性大规模的流行病学调查报告。2013年国内PSCI流行病学特征系统评价表明，卒中后3个月内PSCI和卒中后痴呆（post－stroke dementia，PSD）的发病率分别为56.6％和23.2％。2015年，一项我国北京和上海社区人群的研究报道，依据MoCA量表、MMSE量表和Hachinski缺血指数量表（Hachinski ischemic score，HIS）等对患者的认知功能进行评估，结果显示，PSCI的总体患病率高达80.97％，其中PSCI非痴呆（post－stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）患者占48.91％，PSD患者占32.05％。国际上PSCI研究报道的发病率差异较大，为19.3％－96％。伴随人类寿命的延长及卒中后生存
附件 風險評估工具使用說明範例 依據行政院研究發展考核委員會98年1 月公布之 「風險管理及危機處理作業手冊」內容製作一、建議各單位從所屬業務依據重要性、風險性以及校務評鑑相關之業務， 使用「影響程度之敘述分類表」及「發生機率之敘述分類表」，判斷該業務發生狀況時，將產生的影響程度等級和發生機率等級。 二、計算該業務風險值（風險值＝影響程度╳發生機率）。 三、將風險值及業務項目名稱填入內部控制風險評估表「具風險之業務項目 彙總表」，並將風險分布代號填入「風險圖象」，即完成。 表1：影響程度之敘述分類表 (參照淡江大學) ＊註：影響程度僅須符合其中一種分類即可，不必全部分類皆符合；若無適用之影響分類，可自行增列，唯須副知秘書室知悉。 表2：發生機率之敘述分類表
四、以秘書室為例： （一）假設秘書室選定下列業務進行風險評估： 1.收文作業(1-252-A10)：影響程度1（書面說明或回應）、發生機率2 （有些情況下會發生）。 2.發文作業(1-250-A20)：影響程度2（申訴/抱怨為多數人）、發生機率 1（只在特殊情況發生）。 3.用印管理(1-252-A30)：影響程度3（財務損失新臺幣100萬元以上）、 發生機率2（有些情況下會發生）。 4.郵件處理作業(1-252-A40)：影響程度1（書面說明或回應）、發生機 率1（只在特殊情況發生）。 5.申訴處理：影響程度2（限期改善）、發生機率2（有些情況下會發 生）。 （二）風險值計算：風險值＝影響程度╳發生機率（風險代碼:單位碼3+流水碼2） 1.收文作業：2＝1╳2 (205-01) 2.發文作業：2＝2╳1 (205-02) 3.用印管理：6＝3╳2 (205-03) 4.郵件管理：1＝1╳1 (205-04) 5.申訴處理：4＝2╳2 (205-05) （單位名稱）內部控制風險評估表（以秘書室為例）頁次：
评估工具 发布时间：2008-01-17 录入：启明星辰 综合性评估工具。 脆弱性检测工具，如漏洞扫描等。 渗透性测试工具，如黑客工具等。 辅助性评估工具，如入侵监测系统、安全审计系统、漏洞库、安全知识库等。 风险评估工具的分类 目前对风险评估工具的分类还没有一个统一的理解。风险评估工具被分为三类：预防、响应和检测。通常情况下技术人员会把漏洞扫描工具称为风险评估工具，确实在对信息基础设施进行风险评估过程中，漏洞扫描工具发挥着不可替代的作用，通过漏洞扫描工具发现系统存在的漏洞、不合理配置等问题，根据漏洞扫描结果提供的线索，利用渗透性测试分析系统存在的风险。随着人们对信息资产的深入理解，发现信息资产不只包括存在于计算机环境中的数据、文档，信息在组织中的各种载体中传播，包括纸质载体、人员等，因此信息安全包括更广泛的范围。同时，信息安全管理者发现解决信息安全的问题在于
预防。在此基础上，许多国家和组织都建立了针对于预防安全事件发生的风险评估指南和方法。基于这些方法，开发出了一些工具，如CRAMM、RA等，这些工具统称为风险评估工具。这些工具主要从管理的层面上，考虑包括信息安全技术在内的一系列与信息安全有关的问题，如安全规定、人员管理、通信保障、业务连续性以及法律法规等各方面的因素，对信息安全有一个整体宏观的评价。其实，一个完整的风险评估所考虑的问题不只关键资产在是某个时间状态下的威胁、脆弱点情况，以往一段时间内的攻击情况和安全事故都是风险分析过程中用于确定风险的客观支持。那么对这些攻击事件的检测和记录工具也是风险评估过程中不可缺少的工具。因此，将入侵监测系统也作为风险评估工具的一种。可见，对风险评估工具的类型划分是人们在对信息安全风险评估不断认识、以及对评估过程不断完善的过程中逐渐形成的。根据在风险评估过程中的主要任务和作用原理的不同，将风险评估工具分为三类：综合风险评估与管理工具、信息基础设施风险评估工具、风险评估辅助工具。 综合风险评估与管理工具。这种工具根据信息所面临的威胁的不同分布进行全面考虑，在风险评估的同时根据面临的风险提供相应的控制措施和解决办法。这种风险评估工具通常建立在一定的算法之上，风险由关键信息资产、资产所面临的威胁以及威胁所利用的脆弱点三者来确定，如RA。也有通过建立专家系统，利用专家经验进行风险分析，给出专家结论，这种评估工具需要不断进行知识库的扩充，以适
心房颤动卒中风险评估进展（完整版） 一、房颤卒中风险评估发展史 从最初1991年Framingham研究证实房颤增加卒中风险开始，卒中风险评估经历了预测精度提高和从识别高危患者转为排除低危患者的主 要历程。 2001年，CHADS2评分首次建立，发表于美国医学会杂志（JAMA）。在这项美国人群的队列研究中（n=1733），CHADS2评分凭借较高的预测准确度（C指数0.82），被用于进行房颤患者卒中风险的评估6。该评分综合了最主要的卒中风险因素，包括心力衰竭（C-congestive heart failure）、高血压（H-hypertension）、高龄（A-age ≥75）、卒中及短暂性脑缺血发作史（S-stroke or transient ischemic attack）。该评分的优点在于能够识别卒中高危患者（CHADS2 ≥2分），但该评分中0-1分的患者也有相当高的卒中风险。 2010年，在CHADS2评分的基础上，一项研究对卒中风险进行了再分层，建立了CHA2DS2-VASc评分，成为目前房颤卒中风险评估和抗凝策略制定的基石7。该评分增加了血管疾病（V-vascular disease）和性
别（S-sex category）因素，同时将年龄分为三层（<65, 65-74, ≥74）。藉此，CHA2DS2-VASc评分提高了房颤卒中风险评估的准确性。更重要的是该评分能有效识别卒中低危患者（0-1分）。在被CHADS2评分判定为低危的患者中，仍然有1.4%/年的卒中风险；而被CHA2DS2-VASc判定为低危的患者未发生栓塞、卒中事件，可以不进行抗凝治疗。目前该评分在众多人群中得到验证，受到诸多国际权威指南的推荐。 二、卒中风险评估国际研究现状 目前针对房颤卒中风险评估研究主要集中于以下几个方面：现有评分模型的验证及改进；应用生物标志物进行卒中风险分层；卒中风险的动态评估；各房颤亚型对卒中风险的影响；房颤射频消融后卒中风险评估与决策制定。 1、CHA2DS2-VASc评分的验证与改进 CHA2DS2-VASc建立应用的数据来自欧洲35个中心群，但在其他人群的非瓣膜性房颤患者中也得到了充分验证8-12，并受到众多国际指南的推荐13-16。在一项亚洲人群队列研究的Meta分析中， CHA2DS2-VASc评分0-1分的患者比CHADS2评分0-1分的患者的卒
风险评估管理工具 风险评估中公认的风险管理工具涵盖了流程图；过程图；检查表；失败模式和影响分析（失败模式、影响及危害性分析）；故障树型图分析；危害分析和关键控制点；基础危害分析；辅助统计工具；因果关系图等多个方面。 根据国外经验，风险管理流程通常可分为三个部分——风险评估、风险控制和风险回顾。而在不同的过程中，将通过使用不同的分析工具评估、控制和回顾风险，从而达到控制风险的目的。 第一步：寻找潜在风险 风险评估是风险管理的第一步。主要是对潜在危害源的识别和对接触这些危害源造成的风险的分析与评估。包括风险确认、风险分析和风险评价三个部分。 1.风险确认首先，应关注的首要问题是：某个产品或工艺中将出现的问题是什么？这是进行质量风险管理的基础——即首先系统地利用各种信息和经验，确认工艺、设备、系统、操作等过程中存在的风险，指出将出现的危害在哪里。 其次，确定研究的过程、产品、问题区域、系统或者研究的对象。 再次，识别潜在的风险源。如审计、法规检查、验证过程、定期产品回顾、变更控制、供应商/承包商变更、设施设计和参数、技术转移、改正和预防行动、投诉、产品质量风险评估以及其他风险评估。 接下来，才是使用风险识别的工具，包括脑力激荡、FMEA、SWOT分析、Kaizen、实地调查（GEMBA）、鱼骨图分析、流程图、险兆事故、内外部审计、经验、历史数据或回顾等，列出所有可能失败的因素，并列出所有发生错误的可能。例如设备停机、故障等，可以使用鱼骨图等工具分析；对于生产工艺，可使用生产流程图进行分析。 2.风险分析风险分析需要关注的是：问题发生的可能性有多大？问题发生的后果有多严重？问题发生的可识别性有多大？对已经确认的风险及其危害进行分析，一旦识别和列出可能的失败，就必须逐一评估。包括问题的严重性；发生的可能性；发生的可识别性、可检测性等。 要对问题的严重性进行评估时，可对所有问题分类，对每类问题制定1~5分的打分标准，分数越高问题越严重。再对发生的可识别性、可预测性进行评估，例如将发生的可识别性、可预测性分成五个级别，对应1~5分，分数越高说明越难识别。 在整个风险评估过程中，风险分析是最重要的环节，需要相当有经验的技术人员以及质量相关人员共同完成。此外，还要确保所有相关部门都参与评估，所有参与风险分析的人员必须理解风险的评估过程。 3.风险评价风险评价是指根据预先确定的风险标准，对已经确认并分析的风险进行评价。即：先通过评价风险的严重性和可能性，从而确认风险的等级。在风险等级划分中，可以采用定性描述，比如“高”、“中”或“低”；或采用定量描述，比如具体的数值，数值越高说明风险越大。 第二步：实现风险可控
脑卒中后认知功能障碍的危险因素 脑卒中后认知功能障碍是血管性认知损害（VCI）的最主要部分，其患病率仅次于阿尔茨海默病（AD），主要表现为执行功能受损显著，可影响多个领域的认知功能，还包括语言、记忆、注意、计算、学习、运用、理解判断、忽视、视空间、定向力、感知觉等，严重影响患者的生活质量，使其对社会的适应困难，最终无法从事社会工作，甚至需要生活照顾，随着人类寿命的延长，认知损害的社会负担日益突出，急需积极防治以减轻社会负担。对于痴呆的治疗目前尚无特效的药物及治疗办法，因此脑卒中后认知功能障碍的早期识别及脑卒中后认知功能障碍危险因素的积极调控尤其重要，早期干预是预防痴呆的研究重点。脑卒中后认知功能障碍的危险因素包括：年龄、性别与种族、遗传因素，高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、冠状动脉疾病、房颤、卒中病史、发热与炎症、生活方式（吸烟、饮酒、饮食结构、教育、体力活动）等。各种危险因素的调控因人而异，强调个体化的原则，有的危险因素可以干预，有的无法干预。文章对脑卒中后认知功能障碍的各种危险因素的研究进展进行了综述。标签：脑卒中；认知功能障碍；危险因素 脑卒中包括缺血性卒中和出血性卒中，是神经系统的常见病和多发病，是目前导致人类死亡的三大主要疾病之一，并且存活者中50%～70%的患者遗留严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担。而且他们不仅可引起躯体、行为以及情感障碍，还能导致认知损害[1]，包括语言、记忆、注意、执行功能、计算、学习、运用、理解判断、忽视、视空间、定向力、感知觉等各个领域。从轻度记忆障碍至严重痴呆是卒中后认知损害不同阶段的表现[2]。有资料统计，卒中发病后6个月内有44%～74%的患者合并不同程度的认知损害，其中约50%在5年内发展为痴呆[3]。严重影响患者的生活质量，最终无法从事社会工作，甚至需要生活照顾，更加重了社会和家庭的负担，其发病率高，预后差，治疗效果不佳，较躯体残疾容易忽视，而危害极大，需要临床工作和社会家庭给予高度重视，积极防治，避免不良后果发生。因脑卒中后认知功能障碍治疗效果有限，所以预防更为重要，尤其危险因素的预防及治疗，可以有效避免或减少认知功能障碍的发生，因此，脑卒中后认知功能障碍危险因素的研究尤为重要。脑卒中后认知功能障碍的危险因素包括：年龄、性别与种族、遗传因素，高血压、糖尿病、冠状动脉疾病、房颤、卒中病史、脂代谢紊乱、发热与炎症、生活方式（吸烟、饮酒、饮食结构、教育、体力活动）等。现就这些危险因素的研究进展做一简要综述。 1危险因素 1.1 不可干预的危险因素 1.1.1年龄脑卒中后认知功能障碍与高龄密切相关，55～65岁以上的人群卒中后认知功能障碍明显增加，有研究显示年龄每升高5.3年血管性痴呆的患病率增高1倍[4]，脑卒中后认知功能障碍与年龄有很大的相关性。在高龄患者中，卒中后急性期更常出现特异性认知功能缺损。有些研究证实，类似的发病部位及病灶大小，在不同的发病年龄中引起认知功能障碍的患病率不同，高龄的患者有
北京协和医院神经科高晶郭玉璞 一、概述： 脑卒中因为其高发病率和致残率以及其可预防性受到了极大的关注。一方面的兴趣在于积极的预防，另一方面的兴趣在于积极的治疗。功能的恢复、认知的恢复、情绪的恢复以及生活质量共同成为评价治疗效果，影响病人生活回归和社会回归的重要指标。人们已经越来越多的重视认知功能对病人转归的影响，研究渐多。这是可喜的变化。 对于脑高级神经功能暨认知功能的认识早在19世纪就开始了，当时的代表理论是功能定位学说：代表性的例子是Broca的语言定位报告。二十世纪的重要学说是功能系统学说，代表性的例子是鲁利亚的“基本功能联合区的学说”：调解觉醒状态的联合区——脑干的网状系统为主；接受加工和保存信息的联合区——颞顶枕以及其联合区；产生意图、制定规划程序、控制调节执行的联合区——前额叶为主。二十一世纪随着研究手段的提高，人们对认知功能在脑内的结构分布有了新的认识，同时验证了鲁利亚的思想之一：高级心理活动的脑皮质定位并不是固定不变的。结合日益增多的影像以及功能影像的手段，在脑卒中的认知功能评价中得到了更多的有关认知功能与脑结构关系的新认识。比如过去一直认为执行功能密切相关于额叶的功能，脑卒中后的研究显示执行功能相关于一个广泛联系的网络，涉及顶叶，扣带回，运动前区，枕叶以及颞叶，皮层下结构（基底节和丘脑）以及幕下机构如小脑和桥脑。另一个重要的认知功能，视空间与结构功能，也是通过卒中后的大量研究证实了认知功能相关脑结构的系统性以及非固定性。比如，40%的幕下脑卒中病人有时空间以及结构功能的障碍，一系列的研究显示视空间的功能有双侧半球的额、顶、颞、枕叶以及基底节，丘脑，小脑共同参与。不仅幕下病变可以引起视空间与结构功能的障碍，而且左右半球的病变都影响视空间功能的改变。
风险评估工具 风险评估过程中，可以利用一些辅助性的工具和方法来采集数据，包括：调查问卷——风险评估者通过问卷形式对组织信息安全的各个方面进行 调查，问卷解答可以进行手工分析，也可以输入自动化评估工具进行分析。 从问卷调查中，评估者能够了解到组织的关键业务、关键资产、主要威胁、管理上的缺陷、采用的控制措施和安全策略的执行情况。 检查列表——检查列表通常是基于特定标准或基线建立的，对特定系统进行审查的项目条款，通过检查列表，操作者可以快速定位系统目前的安全状况与基线要求之间的差距。 人员访谈——风险评估者通过与组织内关键人员的访谈，可以了解到组织的安全意识、业务操作、管理程序等重要信息。 漏洞扫描器——漏洞扫描器（包括基于网络探测和基于主机审计）可以对信息系统中存在的技术性漏洞（弱点）进行评估。许多扫描器都会列出已发现漏洞的严重性和被利用的容易程度。典型工具有Nessus、ISS、CyberCop Scanner 等。 渗透测试——这是一种模拟黑客行为的漏洞探测活动，它不但要扫描目标系统的漏洞，还会通过漏洞利用来验证此种威胁场景。 除了这些方法和工具外，风险评估过程最常用的还是一些专用的自动化的风险评估工具，无论是商用的还是免费的，此类工具都可以有效地通过输入数据来分析风险，最终给出对风险的评价并推荐相应的安全措施。目前常见的自动化风险评估工具包括：
COBRA —— COBRA（Consultative, Objective and Bi-functional Risk Analysis）是英国的C&A 系统安全公司推出的一套风险分析工具软件，它 通过问卷的方式来采集和分析数据，并对组织的风险进行定性分析，最终的评估报告中包含已识别风险的水平和推荐措施。此外，COBRA 还支持基于知识的评估方法，可以将组织的安全现状与ISO 17799 标准相比较，从中找出差距，提出弥补措施。C&A 公司提供了COBRA 试用版下载：。 (COBRA can be purchased instantly via credit card. Simply proceed to the secure server as follows: * - Special Offer... Only $US 1995 - $US 895 ) CRAMM —— CRAMM（CCTA Risk Analysis and Management Method）是由英国政府的中央计算机与电信局（Central Computer and Telecommunications Agency，CCTA）于1985 年开发的一种定量风险分析工具，同时支持定性分析。经过多次版本更新（现在是第四版），目前由 Insight 咨询公司负责管理和授权。CRAMM 是一种可以评估信息系统风险并确定恰当对策的结构化方法，适用于各种类型的信息系统和网络，也可以在信息系统生命周期的各个阶段使用。CRAMM 的安全模型数据库基于着名的“资产/威胁/弱点”模 型，评估过程经过资产识别与评价、威胁和弱点评估、选择合适的推荐对策这三个阶段。CRAMM 与BS 7799 标准保持一致，它提供的可供选择的安全