XXXX医院
医院感染管理质量控制持续改进反馈表
7.科室的持续改进记 录
单县中心医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：口腔颌面外科 年度：2013年
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：毛玉虎副主任医师 成员；王新铭副主任医师、王玫主治医师、刘传杰护士长 质控员：王玫主治医师 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 毛玉虎副主任医师：对科室的医疗质量负总责。 王新铭副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。王玫主治医师：负责病历质控。 刘传杰护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2013年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况；
（抗菌药物管理）持续改进记录表 负责单位药剂科 项目名称抗菌药物管理持续性改进 改进方法PDCA循环 从2011 年5 月全国开展抗菌药物专项整治，我院对2011 年1—4 月相关 来源描述抗菌药物临床应用进行调查，与相关要求差距比较大。如住院患者抗菌 药物使用率；I 类切口抗菌药物预防使用率；门急诊抗菌药物处方使用比例。 通过相关调研，召开抗菌药物专题会议，从制度、人员、方法等多角度 进行分析： 1、缺少相关抗菌药物临床应用规范及抗菌药物管理制度 2、无责任制，无相应监管 原因分析3、部分医师抗菌药物临床合理应用认识不高，习惯性应用抗菌药物 4、缺少信息支撑，之前人工抽样汇总统计指标缺乏全局性、客观性、时 效性，针对性，不能满足指标改进要求。 5、指标改进涉及全院多个科室，单一部门无法完成该项工作，需要多部 门协作。 1、召开抗菌药物管理工作会议，对抗菌药物临床应用指标现状进行分析， 查找原因，开展专题讨论，制定抗菌药物专项整治方案。 2、召开抗菌药物临床应用专项整治动员大会，签署抗菌药物合理使用责 任状。 3、制定抗菌药物临床应用相关制度，指导临床合理应用抗菌药物。 计划（Plan）4、注重人员培训考核，提高抗菌药物临床合理应用意识。 5、严格管理抗菌药物品种采购，用量监测管理。 6、抗菌药物临床应用分级管理，明确各级医师处方权限。 7、加大监管力度，定期检查及时干预不合理用药 8、落实医师抗菌药物处方、医嘱专项点评工作 9、持续开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测 10、引进抗菌药物管理软件不断加强信息化管理 11、完善信息数据统计汇总工作，及时反馈指标信息 2011—2013 1、召开全院动员大会，落实责任，与临床各科室签署抗菌药物合理使用责任状 2、制定抗菌药物相关管理制度，指导临床合理使用抗菌药物 实施（Do）3、院长为第一责任人，医务科牵头，药剂科等部门配合管理 4、加强人员培训考核，明确医师抗菌药物处方权限，落实抗菌药物分级管理 5、医务科、药剂科加强抗菌药物临床应用情况调查及督察、监管。 6、抗菌药物临床应用监测情况及时上报医务科，由医务科及时反馈给临床各科室 7、各项指标纳入绩效考核，加大奖惩力度。
医院病历质量控制制度 1.质量控制部定期进行在院病历查房，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。 2.质量控制部设专人(主任或副主任医师)，每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。 3.科室质控员由主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。 4.病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。 5.明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。 6..对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。 7.病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。
8.质量控制部对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达《质量控制整改督办单》，限时纠正，同时与科室质控员共同检查落实情况。 9.病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正;修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。 10，质量控制部定期与医务部和护理部等部门沟通，反馈病历质量问题、重大问题，由相关职能部门按医院病历管理有关制度处理。 11.每月质量控制会对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析，汇总后上报医院质量控制委员会，通报医务部、护理部。 12.医院定期组织医疗质量检查，对各科室病历进行抽查和评比，纳人医院对科室的绩效考评中。
单县中心医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：口腔颌面外科 年度：2013年
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点容制订每月医疗质量控制重点容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：毛玉虎副主任医师 成员；王新铭副主任医师、王玫主治医师、传杰护士长 质控员：王玫主治医师 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 毛玉虎副主任医师：对科室的医疗质量负总责。 王新铭副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。王玫主治医师：负责病历质控。 传杰护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2013年度科室质量控制计划 一、需要改进的容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录容的规性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规性（包括住院病人72小时知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况；
精品文档科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查 检查日期2016、1、25 人员 主要检查 医务人员职责落实 内容 医疗质量存 在问题（包括各级医务人员能认真履行各自的岗位职 患者姓名、住责，做得不够的主要是学习新业务、新知识 院号、存在问的主动性不够，科研能力不强。 题、相关责任责任人：主任、各级医生 人等） 1、提高认识 改进措施2、加强学习 3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜等。 效果评价有所改进 质控员签字2016年 1 月 25 日 科主任签字2016年 1 月 25 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查 检查日期2016、2、28 人员 主要检查 病房管理 内容 医疗质量存 在问题（包 1、陪人较多，存在管理问题。 括患者姓 2、长明灯、长流水问题。 名、住院号、 3、清洁工不称职，病房不够清洁。 存在问题、 责任人：主任、护士长 相关责任人 等） 1、加强管理 改进措施2、落实责任 3、经济处罚 效果评价有所改进 质控员签字2016年 2 月 28 日科主任签字2016年 2 月 28 日
科室日常医疗质量与持续改进记录 检查 检查日期2016、 3、 30 人员 主要检查 急救药品、器械的管理制度 内容 医疗质量存 在问题（包 括患者姓1、监护仪连接线有破损现象。 名、住院号、2、氧气管道有渗漏现象。 存在问题、责任人：全体护士 相关责任人 等） 1、加强检查 2、明确责任 改进措施 3、加强教育、经济处罚 4、及时修理 效果评价有所改进 质控员签字2016年 3月 30日科主任签字2016年 3月 30日
科室日常医疗质量与持续改进记录 检查 检查日期2016、 4、 28卢林赵志轩卢统庆 人员 主要检查 清洁、消毒、灭菌执行情况 内容 医疗质量存 在问题（包 括患者姓 病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现象。 名、住院号、 责任人：全体护士 存在问题、 相关责任人 等） 1、加强管理 改进措施 2、加强检查 效果评价有所改进 质控员签字2016年 4 月 28日 科主任签字2016年 4 月 28日
精选文档 单县中心医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：口腔颌面外科 2013年度：年 精选文档 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控
员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 精选文档
科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：毛玉虎副主任医师 成员；王新铭副主任医师、王玫主治医师、刘传杰护士长 质控员：王玫主治医师 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 毛玉虎副主任医师：对科室的医疗质量负总责。 王新铭副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。王玫主治医师：负责病历质控。 刘传杰护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
精选文档 2013年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；
大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表（三月份）科室（内三科） 注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：张惠芳护理部签名：陈莉
大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表（三月份）科室（内一科） 注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：那秉莲护理部签名：陈莉
注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：朱嘉云护理部签名：陈莉
注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：忽金燕护理部签名：陈莉
大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表（三月份）科室（外一科） 注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：杨莉明护理部签名：陈莉
注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：吴国美护理部签名：陈莉
病历书写质控管理制度及持续改进措施 一、重要性 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 （一）病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。 （二）病历书写的作用 是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标 准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基 本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状 1、应重点强调的内容： 01付费的凭证； O2自我保护的工具； 0 3 法庭上的证据。 2、质控不良造成的后果： 01 重视形式，忽视内涵； 02 重视签字，忽视沟通； 0 3 重视计费，忽视记录； 0 4 重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。 3、病历质量有不同的认识：0 1 病人眼中的病历质量；0 2 医生眼中的病历质量；0 3 医保眼中的病历质量；0 4 律师眼中的病历质量；0 5 质量管理者眼中的病历质量。 要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。 4、目前本院病历质控工作中存在的问题： 0 1 评价标准不统一，格式不规范； 02 医院、科室领导重视不够； 0 3 病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；
运行病历检查结果反馈表检查日期：质控员： 住院号床号病人 姓名 入院 日期 经管 医师 病历存在问题 接诊 科室 科室整改意见：
出院病历检查结果反馈表检查日期：质控员： 住院号床号病人 姓名 出院 日期 经管 医师 病历存在问题 接诊 科室 科室整改意见：
病案质控人员职责 1、在医务科长及病案室科主任领导下，负责住院病历的质量控制工作。对出院 的病历根据医院病案质量评分标准进行检查。 2、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。 3、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，将有错误的病历分科放置，同时 通知医生来更改。在规定的时间内完成及时反馈信息。 4、学习ICD-10，ICD-9-CM-3编码知识：学习《疾病诊断和手术操作名称与代码 标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》；并熟练掌握病历书写规范。 5、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要定期不定期的对病历质控 情况分析通报。 6、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及 时与科主任沟通，必要时报送医务科以便及时协商制定解决方案。 7、与各科质控员保持密切的联系与沟通，及时通报病历质控情况。 8、每周一上午10点进行现场抽查，按楼层每个病区抽取5份出院病历和5份运 行病历，抽查纸制病历打印及时性和电子病历书写及时性，无电子病历的视为情节严重，重点记录。 9、重点检查内容包括：18项核心制度的落实、各种医疗文书书写的及时性、查 漏（签字、报告单、会诊单、治疗单、审批单、评估表等）、查限制性用药和三线抗生素的使用审批情况、查重点环节病历（输血、抢救、死亡、工伤、四级手术等）。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：施启国主任 成员；李梦 质控员：刘福萍 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 施启国主任：对科室的医疗质量负总责。 刘福萍主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 李梦医师：协助管理。
2018年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、会诊制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； （三）医院感染管理 1.各班职责落实情况； 2.急救药品、器械的管理； 3．手卫生与自身防护落实； 4．抗菌药物合理使用； 5．医疗废物的管理；
6．加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘ 3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。 4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。 5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。 6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
3、5、3、2、病历书写质控管理持续改进措施 一病历书写质控工作的重要性 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 （一）病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求 （二）病历书写的作用 是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 （三）病历书写质控的现状 1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据。 2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流
于形式。 3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量 4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想 （四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益 2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防 3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价 （五）病历书写质控理念的转变 1、终末质控向环节质控转变 2、事后控制向预先控制转变 3、单一病历评价向类别/组病例评价转变 4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚” （六）病历书写质控小组职能的转变 1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变 病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范 2、病案质控小组进行原因分析
科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2013．3.13 检查人员赖伦昆，付萍主要检查内 容 病历书写 医疗质量存在问题1、病历不及时完成 2、首页漏项目 3、医嘱用商品名 4、表格病历有空项 5、病历书写简单欠分析 6、上级医生查房记录过简 7、辅助检查不完善 改进措施1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。 效果评价病历书写规范，病例质量有所提高
科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2013.6.19 检查人员赖伦昆，付萍主要检查内 容 三级查房制度的落实 医疗质量存在问题1、主任没有按时查房 2、主任查房没有详细分析 3、主任查房记录过简 4、主任查房记录有时欠主任签名 改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高 认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。 效果评价有所好转，得到改善
科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2013.9.10 检查人员赖伦昆，付萍主要检查内 容 急救药品、器械的管理制度 医疗质量存在问题1、吸痰机清洁不到位。 2、氧气管道有渗漏现象。 改进措施1、加强检查 2、明确责任 3、加强教育、经济处罚 4、及时修理 效果评价有所改进
科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2013.11.12 检查人员赖伦昆，付萍主要检查内 容 清洁、消毒、灭菌执行情况 医疗质量存 在问题 病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现象。 改进措施1、加强管理 2、加强检查 效果评价有所改进
院科两级病历质控 一、病历质控工作的重要性 病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。 （一）病历的意义 反映患者病情及诊治情况、反映医院医疗质量、学术水平及管理水平 是医疗质量的文字表达 新一轮医院评价的要求 （二）病历的作用 是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料 为科研提供极其宝贵的原始素材 为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料 为医院管理提供医疗工作信息 是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据 面对的挑战：
目前法律法规要求更趋严格、规范 患方强烈的维权意识和社会舆论的影响 片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量。 病案质控工作要有新的认识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求 书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。 医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 （三）病历质控的现状 目前过分强调 （1）付费的凭证 （2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据 造成后果 （1）重视形式，忽视内涵 （2）重视签字，忽视沟通 （3）重视计费，忽视记录 （4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式 目前病历质控工作中存在的问题：
评价标准不统一，格式不规范， 医院、科室领导重视不够 病历质控人员不足、素质不一，水平不齐 对病历书写规范理解有偏差 培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够 病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想 （四）病历质控的目标的转变 由单一型向多元化转变 1 保证医疗质量 --保证核心制度的落实 --保障医疗流程顺畅 --体现医患双方权益 2 保证医疗行为可追溯性 --医疗、教学、科研、预防 3 提供医疗评价数据 --质量评价、服务评价 （五）病历质控理念的转变 1 终末质控向环节质控转变 2 事后控制向预先控制转变 3 单一病历评价向类别/组病例评价转变 4 由书写、格式质量向内涵质量转变
医疗质量分析与持续改 进总结分析 集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
2017年6月医疗质量分析与持续改进本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历27份。检查项目包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。 一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面： 共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院评审资料准备不全。 较突出问题： 1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID0025599。 2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。 3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74例。完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。 4、因病历资料打印不及时导致病历召回。ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006. 5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。
6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%； 二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。其余各项指标均达到质量目标要求。 三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下： （一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。 （二）、针对手术安全管理方面，本月的检查结果不容乐观，存在手术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题，特别是手术安全核查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，分析原因：主要为外科临床医师责任心不强，风险意识及防范意识较差。改进措施：组织对外科系医务人员进行手术安全相关制度的培训，提高风险防范意识，并加强监督考核。 （三）关于会诊制度执行情况，存在的问题如下： 1、本月各科会诊情况，从下图可以看出：参加会诊较多的科室主要为康复医学科、中医科，其次为口腔科、皮肤科，内科系较少，这与我院收治病人的病种结构特点有关，我院收治病人以内科病人为主，跨专业科室间会诊，也会表现为内科系以外的科室，如康复及中医理疗科室。 2、本月各科会诊完成情况，从海泰电子病历系统统计的数据来看，本月统计数据不是很好，详见下图。主要表现为常规会诊不能及时完成，经向各相关科室调查分析，得知主要原因为，我院目前刚开始使用海泰病历系统传输会诊信息的1月，个
大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表（五月份）科室（内三科） 注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：张惠芳护理部签名：陈莉
大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表（五月份）科室（内一科） 注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：那秉莲护理部签名：陈莉
注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：朱嘉云护理部签名：陈莉
注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：忽金燕护理部签名：陈莉
大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表（五月份）科室（外一科） 注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：杨莉明护理部签名：陈莉
大理市第二人民医院护理质量持续改进检查反馈表（五月份）科室（外二科） 注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末28日前进行。原因分析、改进措施由本科室护士长3天内完成，效果评价由护理部一周后复检后完成（2013年1月试行）科室护士长签名：吴国美护理部签名：陈莉
医疗质量检查表以及检查标准一、季度检查用表 （一）临床科室季度检查使用10个表格 1)季度质量检查医疗组工作流程 2) 1.门诊病历评分表 3) 2.住院病历质量评分表 4) 3.处方质量评价表 5) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 6) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 7) 6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表 8)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 9)8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表 10)9.护理质量检查评分表 11)10.院感质量评分标准及评分表 （二）医技科室季度检查使用8个表格 1)季度质量检查医技组工作流程 2) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 3) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 4)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 5)9.护理质量检查评分表 6)10.院感质量评分标准及评分表 7)11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表
8)12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表 9)13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表 （三）季度检查评分汇总表 1)14.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（一） 2)15.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（二） 二、月检查用表 1)16.门诊质量管理制度工作评分表 2)17.急诊科质量监控制度工作评分表 3)18.医疗安全管理制度工作评分表 4)19.麻醉科安全管理制度工作评分表 5)20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表 6)21.检验科质量控制制度工作评分表 7)22.输血科感染控制制度工作评分表 三、日常抽查用表 1)23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表 四、病历专审 (一)日常检查（每份必查） 1)24.归档病历评定标准 (二)月检查 1)25.出院病历检查结果反馈表 2)26.运行病历检查结果反馈表
医务科病历考核结果反馈单 2011年1-3月份综合内科 该科本季度存在以下问题： 1、病案首页存在漏项、填写不详细，如家庭住址 2、药物过敏栏填写错误 3、大病历中现病史描述不详细 4、病程记录过于简单，无化验单分析 5、报告单阳性结果未标识 以上问题需各级医师加强对病历书写规范的学习，避免此类问题再次出现，本季度入院记录完成时间较好，无迟记现象。 科室负责人： 宝清县人民医院医务科 考核时间： 2011年3月21日 反馈时间: 2011年3月22日
医务科病历书写考核结果反馈单 2011年1-3月份普外科 该科本季度存在以下问题： 1、病案首页填写不全面，有忘填、漏填现象 2、大病历主诉字数超过20个字，有3本病历 3、现病史描述病史过于简单 4、病程记录、查房记录不详细、化验未分析 5、字迹潦草 6、手术记录术者未签名 7、化验结果、阳性未标识 以上问题需科室组织安排对病历书写规范方面进行学习，认真书写，字迹清晰，加强病历质量、质控医师严格审阅科室病历。 科室负责人： 宝清县人民医院医务科 考核时间： 2011年3月21日 反馈时间: 2011年3月22日
医务科病历书写考核结果反馈单 2011年1-3月份骨外科 本季度该科存在以下问题： 1、个别病历住院病案首页、药物过敏栏空白 2、个别病历入院记录描述不够详细 3、首次病程记录中鉴别诊断 4、病程记录过于简单，三级医师查房不完全详细 5、手术记录中偶尔存在错别字现象 6、病历质量详定扣分有误，缺乏认真 以上问题需要质控医师严格、认真、细心审阅病历，对及时发现问题，及时改正，在业余时间尽量组织安排学习，病历书写有关规范及要求，提高病历书写质量。 科室负责人： 宝清县人民医院医务科 考核时间： 2011年3月21日 反馈时间: 2011年3月22日
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单县中心医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：口腔颌面外科 年度：2013年
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：毛玉虎副主任医师 成员；王新铭副主任医师、王玫主治医师、刘传杰护士长 质控员：王玫主治医师 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 毛玉虎副主任医师：对科室的医疗质量负总责。 王新铭副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。王玫主治医师：负责病历质控。 刘传杰护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2014年5月白茆医院住院病历质量检查情况反馈 一、一般情况： 共检查归档病历10份，其中乙级病历1份，甲级率90%。 二、存在问题： 一般缺陷项次：45项次 （10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，2项次 （3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整，6项次 （4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等，5项次 （11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，2项次（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断，1项次 （19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，4项次 （21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等），2项次 （22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范，5项次 （25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历），3项次 （29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等，3项次 （30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断），1项次（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录，3项次 （42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，1项次 （63）缺上级医师同意患者出院的记录，3项次 （73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合，2项次 （70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范，2项次 三、改进建议： 每月按照《江苏省住院病历质量评定标准2013版》进行病历质量评分，对经常出现的缺陷如首页填写不完整进行专项纠错检查，特别是要对反复出现多项缺陷医师进行培训和指导，提高病历质量。加强电子病历质量控制和运用信息化管理手段。增强法律意识，质量意识，安全意识。认真学习理解并严格执行相关法律法规，规范标准病历管理和质量持续改进的内容要求。