**市人民医院慢性病管理实施方案
一、成立组织，分工协作。确保慢性病管理报告工作顺利
有序开展。
慢性病管理报告领导小组
组长：（主管副院长）
成员：（防保科，医务科及各临床科室科主任）。
职责：负责全院慢性病人的管理，救治，报告，及健康教育、不良生活方式干预等工作。
二、严格实行门诊35岁以上病人首诊测量血压制度。门诊
各医师对于首诊35岁以上的病人，必须测量血压，并登记于电子病历。门诊部每月及时将《35岁以上门诊患者测量血压统计表》及时填写，上报防保科。门诊部负责每天对门诊病历进行及时检查，35岁以上首诊病人没有血压记录的，要及时补充登记。
三、建立《**市人民医院肿瘤登记报告管理制度》《**市人
民医院脑卒中和心肌梗死登记报告管理制度》（附后），并切实执行。
四、各科室医师对收治的新发慢性病人，诊断明确后的七
日内完成慢性病报告工作。各科主任为本科慢性病报告的责任人，全面负责本科的慢性病报告管理工作，同时固定专人（疫情管理员）负责《**市肿瘤发病登记卡》、《**市脑卒中和心肌梗死发病登记卡》的收集、整理和核查，
在科内登记《**市慢性病报告登记册》，并负责将卡片及时交院防保科，或能过电子文档报告，电子报告时，要确认防保科接收。
五、奖惩：院领导小组，组织医务科防保科门诊部等相关
人员，每月至少一次进行全院慢性病报告管理的自查工作。对于及时、圆满完成的科室和个人进行奖励。报告例数最多且及时的前三名，每人奖励考核分一分。对于查到的迟、漏报的慢性病人，每例扣考核分0.5分。门诊电子病历，35岁以上病人没有测量血压记录的，每5%（当月门诊35岁以上病人量）扣考核分一分。
本制度自2015年1月1日起实行。
附1：***人民医院心肌梗死与脑卒中登记报告制度
附2：***人民医院肿瘤登记报告制度
附1
*
脑卒中和心肌梗死报告制度
一、填报病种：
1、急性心肌梗死（ICD-10编码I21-I22）、心脏性猝死
（ICD-10编码I46.1）、
2、脑卒中（ICD-10编码I60-I64）（指：性脑出血ICD-10
编码I61、脑梗死ICD-10编码163、蛛网膜下腔出血ICD-10编码I60，末定型卒中ICD-10编码I64）等心脑血管病作为报告病种
3、同一病人的同一疾病，反复发作，如果间隔超过4周的，
视为二次发病事件，分别报告，间隔在28天以内的，视为一次发病事件，只报告一次。
二、填报范围：
1、门急诊、住院病人确诊为上述规定的病种，均须报告。
凡居住本市的心脑血管事件，均须填报。
2、确诊为新发病例报告一次即可，以后不必再报，若经过
治疗后，又有复发不必再报，但已在外院确诊而来我院治疗，仍须填写《**市脑卒中和心肌梗死发病登记报告卡》，同时要填写外院首次诊断的日期。
三、填报方法：
1、门急诊、住院病人，确诊的病例，在门急诊明确诊断的
应由门急诊诊治医师负责填写《**市脑卒中和心肌梗死发病登记报告卡》；在住院部明确诊断的应由管床医师负责填写《**市脑卒中和心肌梗死发病登记报告卡》；并在科内《**市居民慢性病报告登记册》内登记。
2、填写《**市脑卒中和心肌梗死发病登记报告卡》，在应该
填写的各项内均须完整、正确、清楚地填写，不能遗漏填写项目
3、影像、化验、心电图等医技科室发现患者也应及时登记，
并填卡。
四、填卡说明：
1、填写病人的姓名地址等，必须正确详细清楚，如有住院
号码也要填写，一律不能用圆珠笔填写。
2、“年龄”应填写实足年龄，不能填写“成”字来代表成人的年
龄。
3、填写工作单位，须注明单位性质及工种类别。
4、“诊断日期”指患者首次被确诊为日期。
5、诊断根据小方格内用“√”号代表。
五、报告时限和方法，新发病例24小时内完成填卡上报（防
保科），科内《**市居民慢性病报告登记册》电子版每月2日前报防保科。
六、其它相关内容比照《**市人民医院肿瘤登记报告管理
制度》执行。
附2
*
肿瘤登记报告管理制度
一、填报病种：包括按国际疾病分类第十版（ICD-10）规定的全部恶性肿瘤（ICD-10:C00-C97）和中枢神经系统良性肿瘤（D32.0-D33.9）。
二、填报范围：凡**市户籍、并经医疗机构诊治属于所列填报病种的肿瘤病例均需填报（半年内新发病例）：
1、经病理组织学、细胞学、手术及其他专门检查（CT/MRI、B超/彩超、内窥镜）诊断，或临床诊断（排除其他疾病）确诊的肿瘤病例；
2、原发肿瘤漏报的复发、转移病例；
3、因肿瘤死亡的病例。
登记报告时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发肿瘤，应分别填报。已在外院确诊为肿瘤（包括已经治疗）而来我院治疗，不论原发或继发，仍须填写《**市肿瘤发病登记卡》，并在诊断一项内要求填写清楚（如××癌手术后或放疗后，××癌术后复发或转移，须注明何时手术或何时放疗），并需填写外院首次诊断的日期及原发部位。
三、填报方法及管理：
1、门诊各科室在发现新诊断的肿瘤病例时，负责诊治的医师应立即填写《**市肿瘤发病登记卡》和《**市慢性病报告登记册》，并在24小时内将《**市肿瘤发病登记卡》填写完整上报医院防保科，在其门诊病历首页注明“新病例已报”或“更正诊断已报”。
2、病房是肿瘤新病例资料的重要来源。科室诊治医师在
xx小学xx年度慢性病工作总结 为了创建“省级慢性病综合防控示范区”，按照区卫生局、教育局的具体要求，学校根据实际情况，深入开展校园慢性病综合防控工作，取得了一定的成效。 一、建立健全管理机构，完善管理机制。 1、学校成立了慢性病防控工作小组。由李校长担任组长，副校长担任副组长，成员由部门主任、大队辅导员、保健医生、各班班主任担任。领导小组下设办公室，办公室设在卫生室，领导小组重点负责全校慢性病防控工作，制定并审议慢性病综合防治规划和年度工作任务，充分利用各种宣传工具进行慢性病的预防控制的宣传。领导小组成员分工明晰，责任清楚，各司其职，保障了学校慢性病防控工作的有效开展。 2、加强了相关制度建设。学校将慢性病防控与卫生工作及健康教育工作结合，建立健全了相应的管理制度，如环境卫生制度、个人卫生制度、校医室管理制度、因病缺课病因追查与网络直报制度、师生体检制度等。制度的完善为慢性病综合防控工作的开展奠定了良好的基础。 二、加强慢性病防控队伍的建设 1、加强了校医培训。学校建立专兼职卫生人员档案，并按照上级有关规定，让校医参加上级部门组织的专业培训，提高校医的专业素质。 2、加强了健康教育教师的培训。学校以市级培训和校本培训相结合的方式，对健康教育教师进行专业知识、授课技能的培训。 3、加强了班主任的培训。作为慢性病防控重要成员的班主任培训必不可少。学校在班主任工作例会上开设专门的培训，提高班主任教师慢性病防控的认识，了解基本的防控措施、学习面对突发状况的处理办法。 三、建立保障慢性病防控工作的评价措施 学校将慢性病防控工作纳入了学校内部的评价体系，将慢性病防控与部门评价、教师评价、班级评价相结合，有效促进了慢性病防控工作的深入，提高了实效性。 四、落实健康教育课程，提高健康教育实效性 1、全面落实课程计划。学校按照教育部《中小学健康教育指导纲要》要求开齐开足健康教育课，并配备必需的教学教材和教具。实现健康教育开课率
2018年度慢性病管理 实施方案 一、工作目标 通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城 乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病 所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。 二、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。 三、服务内容 （一）高血压管理 1、高血压筛查 （1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。 （2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2、随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 ①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 ③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 ④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 ⑤了解患者服药情况。 3、分类干预 ①对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 ②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 ③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 ④对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 4、健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。 （二）、糖尿病管理 1、筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 2、随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 ①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L 或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、
xxxx年慢性病管理工作总结 根据《基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病、重症精神病）患者管理服务项目实施方案》的精神，结合本辖区实际，我卫生院制定了《慢性病患者管理服务项目实施方案》并成立了慢性病防治工作领导小组。 在慢性病防治工作领导小组的带领下，我卫生院对本辖区内原发性高血压和2型糖尿病、重症精神病进行了筛查工作，对已确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病及重症精神病患者纳入了规范管理，现将一年来工作总结汇总如下： 一、建立居民健康档案按照卫生部《城乡居民健康档案管理规范》的要求，协助本辖区卫生室为居民建立档案，我辖区目前现有xxx村民，规范建立居民建档人数为xxx份，建档率在98%以上，档案项目填写基本齐全，健康档案使用更新及时。 二、认真落实慢病防治指导思想xxxx年我卫生院大力开展以高血压、糖尿病、重症精神病为重点的慢病防治工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，并开展了分别以高血压、糖尿病为重点的科普讲座以及健康知识讲座，对已确诊的高血压、糖尿病患者以以及高危人群进行随诊、随访工作并指导患者的用药情况，详细了解患者的患病情况以及病情的发展请况。做到最大程度的降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。 三、老年人及高血压、2型糖尿病重症精神病人的管理。我辖区
65岁以上老年人, 在卫生院协助下进行本年度免费体格检查。并在饮食习惯用药及自我保健方面进行了全面指导。对我辖区高血压患者和2 型糖尿病患者进行登记管理，每年进行四次定期随访，并进行一次全面体格检查，每次随访进行面对面访视，询问病情及用药情况，使随访率达到95%以上。并在饮食用药运动心理等生活习惯方面进行指导。对重症精神病患者建档建卡配合专业机构人士给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，并进行随访和指导。 六、来年慢病工作打算继续落实开展首诊测血压制度协调各科室，做到发现慢性病患者及时建档、建卡，按要求进行随访工作，对慢性病患者进行健康教育，进行生活方式指导，促使其血压、血糖达标。 xxxxxx xxxx年xx月xx日
**市人民医院慢性病管理实施方案 一、成立组织，分工协作。确保慢性病管理报告工作顺利 有序开展。 慢性病管理报告领导小组 组长：（主管副院长） 成员：（防保科，医务科及各临床科室科主任）。 职责：负责全院慢性病人的管理，救治，报告，及健康教育、不良生活方式干预等工作。 二、严格实行门诊35岁以上病人首诊测量血压制度。门诊 各医师对于首诊35岁以上的病人，必须测量血压，并登记于电子病历。门诊部每月及时将《35岁以上门诊患者测量血压统计表》及时填写，上报防保科。门诊部负责每天对门诊病历进行及时检查，35岁以上首诊病人没有血压记录的，要及时补充登记。 三、建立《**市人民医院肿瘤登记报告管理制度》《**市人 民医院脑卒中和心肌梗死登记报告管理制度》（附后），并切实执行。 四、各科室医师对收治的新发慢性病人，诊断明确后的七 日内完成慢性病报告工作。各科主任为本科慢性病报告的责任人，全面负责本科的慢性病报告管理工作，同时固定专人（疫情管理员）负责《**市肿瘤发病登记卡》、《**市脑卒中和心肌梗死发病登记卡》的收集、整理和核查，
在科内登记《**市慢性病报告登记册》，并负责将卡片及时交院防保科，或能过电子文档报告，电子报告时，要确认防保科接收。 五、奖惩：院领导小组，组织医务科防保科门诊部等相关 人员，每月至少一次进行全院慢性病报告管理的自查工作。对于及时、圆满完成的科室和个人进行奖励。报告例数最多且及时的前三名，每人奖励考核分一分。对于查到的迟、漏报的慢性病人，每例扣考核分0.5分。门诊电子病历，35岁以上病人没有测量血压记录的，每5%（当月门诊35岁以上病人量）扣考核分一分。 本制度自2015年1月1日起实行。 附1：***人民医院心肌梗死与脑卒中登记报告制度 附2：***人民医院肿瘤登记报告制度 附1 * 脑卒中和心肌梗死报告制度 一、填报病种：
个人收集整理-ZQ 工陶耐火材料有限公司医院 慢性病防治工作总结 一、认真落实慢病防制指导思想 我院慢病工作在卫生局领导下深入社区，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病地发病率和死亡率. 二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养 医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心地慢病问题.不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意.做到自觉把“医德医风规范”落实地医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新医院新形象. 三、慢病防制地内容及措施 、强化慢病防制工作.为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升服务中心整体形象，推进慢病防制地规范.成立慢病工作小组设专兼职人员.积极落实慢病防制工作地计划，开展各项慢病防制工作.形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效地信息采集网络.通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务地完成. 、慢性非传染性疾病地患病率不断上升、医疗费用地逐年增长已成为我国一个突出地社会问题，老年人群地经济能力有限，我院为医保慢性病定点医院，慢性病签约病人在医院就义取药可享受最高达地报销. 、慢病管理是社区医疗优势地一个突出体现.由于医院距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识. 、定期开展自查工作，及时纠察纰漏 我院定期开展自查工作，严格按照上级地要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量. 、我们针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病地预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病地防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识地误区和盲区，给任重而道远地预防保健工作打下了坚实地根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦地问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间地连心桥，为我区居民地健康撑起了保护伞. 四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作 开展慢病地健康教育，举办高血压、糖尿病宣传讲座、咨询、义诊等活动.制作慢病防制健康教育专栏，发放慢病处方.并免费为慢病病人进行体检. 五、工作体会、存在问题、打算 年我院慢病防制工作成绩显著，不仅需要每位医务人员共同努力，更需要居民共同配合完成.在改善居民健康知识，健康行为地同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区.但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强、医生队伍建设有待整体提高、随访信息录入不及时到位、高血压糖尿病活动有待进一步拓展.在今后地工作中，我们将进一步探索新地科学规范管理机制，进一步拓展慢性病预防控制服务地新功能，加强我院医生素质培养和培训，努力开创慢性病预防控制工作地新局面. 淄博工陶耐火材料有限公司医院 1 / 1
2019年慢性病管理工作计划慢性病管理工作计划篇一 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫
慢性病管理工作总结 为了确保2011年农村公共卫生服务项目的顺利完成，进一步改善农村卫生状况，提升农村公共卫生服务的质量，提高农民群众的健康水平，促进高堤乡经济社会的协调发展和社会主义新农村建设，根据内黄县卫生局公共卫生服务工作的精神和卫生院慢病管理工作计划要求，开展了慢病管理工作，现将工作情况总结如下： 一、进一步加强领导，健全制度，规范行为。 今年我院将进一步加强领导，落实到人，成立了公共卫生科，由卫生院长申国海为组长，副院长张秀庆、防保站长田献杰为副组长，工作小组成员有防保站全体职工和卫生院抽调人员，组织实施好本辖区面向农村的九项公共卫生服务内容，为保证档案真实性、本年度居民健康档案由各村责任人负责逐户建立、对已经建立的居民健康档案完成数据更新、及时整理相关资料、及时上报、归档。 公共卫生科成员名单如下： 组长：申国海 副组长：张秀庆田献杰 成员：王志民左现军苏彦飞王振楠王军 王亚晶刘俊玲王爱霞沈瑞红周晓蕾 张建明范军杰韦学利苏鹏飞王院平 慢病管理人员：根据体检结果登记表接收慢病档案——核实后及时告知居民体检结果、建立随访服务登记表、纳入慢病管理。
老年人及慢病管理工作小组 组长：张建明成员：范军杰韦学利苏鹏飞慢性病管理： （一）高血压管理：35岁以上常住居民首次就诊测量率及高血压患者管理率（专档）100%，对专档管理高血压患者每年进行一次随访评估和健康检查，专档管理人数、随访记录和健康检查表等资料保存完整，有统计数据。 （二）糖尿病：对辖区内2型糖尿病患者专档管理，每年进行随访、体检和健康评估，健康管理率85%以上，随访记录、体检表保存完整。 慢病管理工作责任分区： 左现军王爱霞：东元村、西元村、寨里、寨外、祝庄 王振楠沈瑞红：东渡村、西渡村、关村、陈村、王营 苏彦飞周晓蕾：草坡、小刘、小屯、嘴头、南高堤 李然然王志民：南街、袁庄、北街、郑庄、南寨 刘俊玲王军：张俄、王俄、孙俄、杨俄、韩俄 体检工作中心： 组长：董瑞勇 成员：张建明范军杰韦学利苏鹏飞王院平赵进荣师文方 高堤乡卫生院
慢性病诊断实施方案
淮卫疾控﹝2013﹞63号 关于印发《2013年度淮阴区慢性病社区诊断 工作实施方案》的通知 各医疗卫生单位： 慢性病社区诊断是慢性病防控的基础性工作，是制定与评价慢性病预防控制策略和措施的重要科学依据，是全国慢性病综合防控示范区创建的主要指标。为配合我区慢性病综合防控示范区创建工作，根据《淮安市慢性病社区诊断技术方案》与《淮安市慢性病及其危险因素监测技术方案》等规范要求，特制定《2013年度淮阴区慢性病社区诊断工作实施方案》，现印发给你们，希认真贯彻执行。 附件：1.2013年度淮阴区慢性病社区诊断工作实施方案 2.2013年度淮阴区慢性病社区诊断工作领导小组
附件1: 2013年度淮阴区慢性病社区诊断工作 实施方案 为推动我区慢病综合防控示范区创建工作顺利开展，根据卫生部《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》要求，特制订本方案。 一、工作目标 1.了解辖区人口、社会、经济、政策和环境、卫生资源配置等基本情况。 2．摸清辖区内慢性病患病、死亡及主要的危险因素流行情况。 3.了解辖区内人群主要慢性非传染性疾病的知识、态度、行为现状。 4.了解辖区已开展慢性病防治工作的实际成效，主要慢性病如高血压、糖尿病患者社区管理情况。 5.提出慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准。 6.为制定慢性病社区综合防治规划和开展慢性病综合防治提供科学依据。 二、社区诊断内容 1.社会人口学诊断：如年龄、性别、文化程度、婚姻、职业，人口出生率、死亡率，人均收入、医疗费用支付比例等。
2.流行病学诊断：主要慢性病（高血压、糖尿病、恶性肿瘤等）死亡、现患和发病情况。 3.行为和环境诊断：居民健康相关知识、态度和行为状况；本社区主要慢性非传染性疾病的主要危险因素及其分布特征。 4.卫生服务诊断：卫生服务需求（包括健康教育需求）与居民满意度调查；卫生资源情况，如卫生服务机构、卫生人员构成等；卫生服务利用情况，如享有的医疗保健服务类别、健康体检频率等卫生服务利用情况。 5.管理与政策诊断：现有社区卫生政策、现有和需要制定的卫生防病政策等。 三、社区诊断方法 (一) 收集已有的数据和资料进行科学的分析和评价。 收集各有关部门的日常工作报表、年度统计报表等相关资料。 1.辖区人口、社会、经济、卫生资源资料：辖区统计、公安、卫生部门。 2.环境资料：辖区环保部门。 3.死亡资料：辖区居民死因网络直报数据。 4.主要慢性病发病死亡资料：辖区恶性肿瘤、心脑血管事件登记等慢性病登记报告数据。 5.其它相关年鉴和文献资料：辖区其它相关部门。 (二)开展专题调查 1.调查对象
学校慢性病防控工作总结 篇一：学校慢性病综合防控工作情况汇报 合肥市小庙中学XX年秋学期慢性病综合防控工作总结为了创建“国家慢性病综合防控示范区”，按照蜀山区教体局、区防疫中心的具体要求，学校根据实际情况，深入开展校园慢性病综合防控工作，取得了一定的成效。 一、工作措施 （一）建立健全管理机构，完善管理机制。 1、学校成立了慢性病防控工作小组 由校长担任组长，副校长担任副组长，成员由部门主任、各班班主任担任。领导小组下设办公室，办公室设在总务处，领导小组重点负责全校慢性病防控工作的领导，制定并审议慢性病综合防治规划和年度工作任务，充分利用各种宣传工具进行慢性病的预防控制的宣传。领导小组成员分工明晰，责任清楚，各司其职，保障了学校慢性病防控工作的有效开展。 2、加强了相关制度建设 学校将慢性病防控与卫生工作及健康教育工作结合，建立健全了相应的管理制度，如环境卫生制度、个人卫生制度、因病缺课病因追查制度等。制度的完善为慢性病综合防控工作的开展奠定了良好的基础。 （二）加强慢性病防控队伍的建设
1、加强了健康教育教师的培训。学校以区内培训和校本培训相结合的方式，对健康教育教师进行专业知识、授课技能的培训。 2、加强了班主任的培训。作为慢性病防控重要成员的班主任培训必不可少。学校在班主任工作例会上开设专门的培训版块，提高班主任教师慢性病防控的认识，了解基本的防控措施、学习面对突发状况的处理办法。 （三）建立保障慢性病防控工作的评价措施 学校将慢性病防控工作纳入了学校内部的评价体系，将慢性病防控与班主任绩效工资、年度考核评价相结合，有效促进了慢性病防控工作的深入，提高了实效性。 二、主要开展工作 （一）落实健康教育课程，提高健康教育实效性 1、全面落实课程计划。学校按照教育部《中小学健康教育指导纲要》要求开齐开足健康教育课，并配备必需的教学教材和教具。实现健康教育开课率100%。 2、进行课堂质量的监控。学校将健康教育课程纳入学校教学质量监控体系，进行常规性的质量监察。教师和班主任教学计划、教案由教导处、总务处安排专人检查，课堂教学质量由教学部门组织专项的督导。 3、结合课程开展丰富多样的健康教育活动。 我校长期坚持开展形式多样的健康活动提高健康教育
慢性病实施方案 篇一：慢性病管理实施方案 略阳县徐家坪镇中心卫生院文件 徐卫发[2011]3号 徐家坪镇中心卫生院2011年度基本公共卫生服务项目慢性病管理 实施方案（试行）各村卫生室： 为认真贯彻落实《略阳县疾病预防控制中心关于印发2011年基本公共卫生慢性病及重性精神病管理服务项目工作计划的通知》（略疾控发〔2011〕13号）、《略阳县卫生局关于印发略阳县基本公共卫生健康教育管理服务项目实施方案（试行）等六个实施方案（试行）的通知》（略卫发〔2010〕87号）等文件要求，结合我镇实际，制定本实施方案。 一、工作目标 通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。 二、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。 三、服务内容 （一）高血压管理 1、高血压筛查 （1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。 （2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2、随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 ①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫
2019年慢性病综合防控工作总结报告 2019年我县慢性病综合防控工作在县卫计局的正确领导下，在市疾控中心的精心指导下，依据国家省市有关工作规范要求，依托县镇村三级疾病防控体系,以基本公共卫生项目为抓手，完善慢性病管理长效机制，不断创新工作方式方法，科学有效地开展了慢性病监测工作，广泛宣传慢性病防控知识，积极实施高危人群发现和行为干预，倡导全民健康生活方式，规范实施了高血压、糖尿病等重点患者管理工作，落实了疾病预防控制“八大行动”慢性病防治工作。现将全年我县慢性病综合防治工作总结如下: 一、政府牵头，多部门合作，高质量通过慢性病综合防控示范县复审工作。 一是县政府把慢性病综合防控工作作为惠及民生的系统工程来抓，县慢性病综合防控领导小组办公室根据人员变动，及时更新了以县委副书记、县政府县长任组长，常务副县长、主管副县长任副组长，宣传部、发改局、卫计局、财政局、教体局等单位负责人为成员的慢病综合防控工作领导小组，政府办印发了《2019年慢性病综合防控工作复审方案》等一系列文件。二是县考核办分解下达了2019年国家慢性病综合防控示范县复审工作目标任务，县政府、各镇、各部门签订了2019年度慢性病综合防控工作目标责任书。各部门坚持“把健康融入所有政策”方针，依托本单位实际制定了控烟、减盐、降低有害饮酒、控油、控制体重和全民健身等相关政策制度。三是县卫计局根据全县各医疗卫生机构实际情况，统筹安排县人民医院、中医医院、妇幼保健院，划片包抓各镇卫生院慢性病业务培训。县疾控中心作为全县慢性病综合防控业务指导单位，在自身专业技术人员紧张的情况下，调配3名业务骨干专职从事慢性病防控工作。四是示范县巩固提升不断加强，全县迎检慢性病示范县复审工作，经过不懈努力，我县被重新确认为国家级慢性病综合防控示范县，在巩固国家慢性病综合防控示范县建设成果、完善体系机制、发挥示范引领作用等方面成效显著，工作成绩突出。我县被国家卫健委命名为十
慢性病管理系统方案 一. 慢性病管理 慢性病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。行为方式的干预贯穿全程，从认知到行动；从饮食到药物；从监测到治疗；从心理到生理，都需要改变不健康的行为方式，树立科学的整体健康观，实施多因素行为干预综合治疗。 慢性病干预的五套措施 1）教育是先导； 2）饮食和运动是基础； 3）心理行为治疗是手段； 4）药物治疗是核心； 5）监测和自我管理是保证。
二. 慢性病管理优势 完善的慢性病健康档案 建立完善的慢性病健康档案，为患者长期诊疗提供详实的数据支持。方便医生和患者对某些症状、并发症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。慢性病健康档案包括如下内容： ?个人基本信息 ?实验室检查信息 ?体格检查信息 ?影像学检查信息 ?诊断信息 ?治疗信息 ?临床随访记录
健康评价 先进的远程诊疗、权威的专家资源、知识资源共享 将各地的多家权威医院如（301、安贞医院）等的专家、知识库等资源直接与基层医疗机构进行共享。对于重大疾病、慢性病等疑难疾病直接可以进行远程会诊和诊疗、康复指导。基层患者可以通过系统直接由上级权威医院的专家直接进行慢性病的管理。 科学的诊疗、康复、回访计划 根据患者自身的实际情况、各种检验检查结果等信息，结合慢性病专业防治方案以及专家自身的诊断和治疗方案。为慢性病患者制定出个性化、切实可行的诊疗、康复和回访计划。对患者今后一段时间内的慢性病干预进行具体的指导。定期自动提醒患者和专家，及时完成相应的工作；并可在当前方案基础上，不断优化调整，提高患者的治疗效果。
自动化短信提醒 随着患者量的增加，专家无法对每个患者进行详细、实时的提醒、干预操作。慢性病短信平台根据专家的方案定期对慢性病患者进行服药、锻炼、检查、复诊、病情等多种短信提醒。极大的提高慢性病管理的效率和治疗效果，并且给患者很好的心里感受，从而提高慢性病管理的服务质量。 详实的体检信息管理 患者根据需要，将自己的体检结果如实的在系统中进行记录，系统自动生成相关身体检查指标的曲线图。并与慢性病健康档案相结合，为慢性病的诊疗和救治提供有益的支持。
社区慢性病管理工作总结 当前经济社会进一步的发展，居民生活水平迅速提升，在全面建成小康社会的同时，血压、糖尿病、肿瘤和心脑血管发病率越来越高，严重影响生活，将血压、糖尿病、肿瘤和心脑血管进行有效管理有利于居民更好的健康生活，做到科学预防，健康生活。 慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，在高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管事件的管理和健康教育基本公共卫生服务工作列为重点的大背景下，进过一年多的努力何奋斗，健康教育慢病管理工作成果如下： 一、老年人管理、督导 1、辖区65岁及以上老年人6572人，截止2018年5月25日，通知2027人进行老年人体检，登记管理1376人，健康管理率67.88%。 2、截止2018年5月25日对1376名65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测、B超检查等。截止2018年5月25日，填写完成体检表1376份，体检率67.88%，体检表
完整率67.88%。 3、已确诊的原发性高血压5782人和2型糖尿病等患者1614人，纳入相应的慢性病患者健康管理。存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。 二、高血压管理、督导 1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册，35岁以上人群实行门诊首诊测血压20308人，首诊测血压率100%。 2、2018年高血压患者任务数4590人，管理高血压患者5782人，2017年下半年高血压患者5339人，2018年上半年较2017年新增433人，规范管理5028人，高血压患者管理率116.81%，规范管理率69.89%，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。 4、最近一次随访达标1664人，控制率91.52%。 三、糖尿病管理、督导 1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体
XX慢病管理工作总结 篇一：XX年慢病工作总结 XX年上半年慢病工作总结 高血压、糖尿病管理工作总结随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，人们生活方式的改变，人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病已成为危害人们健康的杀手，它具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高，严重危害着人们的生活质量和生命安全，成为社会沉重的负担，为了预防慢性病的长期危害，防止严重的并发症，根据上级有关文件指示，我村紧跟形势，开展慢性病重点是高血压、糖尿病管理工作。经过几个月的工作，现将工作情况做一总结。 1，建立居民健康档案，筛查慢性病。 我村自6月份开始开展全村五个组的居民健康档案建档工作，我村卫生室为村民开展免费体检，体检内容包括：测量身高、体重、血压;化验血糖，血常规、咨询体检人员既往病史、饮食、运动、吸烟、饮酒情况，根据体检结果，诊断其是否有慢性病，对已诊断为慢性病或体检发现慢性病的患者，以及我村重点人群；在其档案袋上分别用相应的颜色标签贴出。慢病患者纳入慢病管理规范中。累计建立居民健康档案XX份。经过健康体检，发现高血压病人245人，糖尿病病人50人，比原来增加了1人。这说明我村高血压糖尿病的发病率高，发现率低，今后还要加大宣传，加强健
康教育，让高血压病人主动测量血压，让农民自觉改变不良生活习惯。虽然从我开始工作现在时间不长，但从这几个月的工作 中我深切体会到了所负担的责任重大，慢病工作任重而道远，同时也体会到了农民对于健康的需求，从工作中我了解到农村慢性病发病率高，患者服药和疾病治疗情况却不容乐观，存在问题有生活方式不健康，治疗不规范，服药依从性差等问题，因此对农村慢性病患者加强有效的健康教育。从而达到有效的目的。 十八坊村卫生室 篇二：XX年慢性病管理工作计划 XX年慢性病管理工作计划 1、XX年慢性病管理工作计划 为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划： 一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。
慢性病健康管理项目实施方案（试行)1２０14年慢性病健康管理项目实施方案 为进一步规范我中心的慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治工作,不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢病工作管理，现根据《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目》（2013版)服务要求,结合我市实际情况，制定本实施方案。 一、项目目标 （一）总目标： 通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 (二）年度目标: １、逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理、更新； 2、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（达到首诊测血压100%),加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率; 3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档； ①对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导,并完善慢病相关资料; ②每年进行1次较全面的健康检查,包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、
体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗测判断。 4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，制作高血压、糖尿病知识宣传单,通过知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动，提高居民的健康意识。 二、建档和健康管理目标 1、高血压： 1）高血压患者健康管理率≥50％ 2)高血压规范管理率≥90% 规范要求:①档案记录(面访4次)②体检规范性（有年检表，并与电子记录一致)③电话复核一致率≥8０% 3)规范管理高血压患者血压控制率≥40%(随机抽查高血压病例档案5份）具体数据如图所示（参考2013年数据)： ２、糖尿病: 1)糖尿病患者健康管理率≥4０% ２)患者规范管理率≥90% 规范管理,抽查5份糖尿病患者健康档案：①档案记录（至少4次面访)②体检规范性(年检表规范,并与电子记录一致）③电话复核一致率≥8０%、 3）、规范管理糖尿病患者血糖控制率≥４0％（随机抽查高血压病例档案５份)
2０１8年慢性病管理工作总结 2０1８年，我院在上级部门的正确领导下，严格执行上级文件精神,充分调动基本公共卫生服务工作积极性和主动性,取得了好效果,现将我院基本公共卫生服务项目—慢性病管理工作总结如下： 一、认真落实慢性病防治指导思想 20１6年我镇大力开展以高血压、糖尿病为重点的慢性病防治工作，并充分结合戒烟、控(戒）酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进,降低重点人群危险因素,有效地控制辖区内慢性病的发病率和死亡率。 二、不断提高慢性病防控工作功能 结合上级文件精神，不断提高慢性病公共卫生服务人员职业道德修养,确保医务人员坚持以病人为中心,以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢性病问题。不断完善服务内容，改进服务方式，强化管理制度，最大努力为服务对象提供方便，确保辖区内重点人群都能够访视到位。进一步格守服务宗旨,增强服务意识,提高服务质量，树立文明新形象。 三、慢性病防治的内容及措施 1、强化慢性病防治工作 为了加大工作力度，提高质量，推进慢性病防治的规范。下到辖区各单位积极宣传慢性病危险因素及慢性病患者的访视工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，促进全年工作目标任务的顺利完成。
２、全年工作目标任务完成情况 （１)高血压患者建档２91人，随访116２人次,体检2９1人，体检率100﹪,规范管理２９1人,规范管理率为１00﹪，高血压患者血压控制达标１43人，达标率4９％。 （2）糖尿病患者建档95人，随访３79人次，体检95人，体检率10０﹪,患者规范管理95人，规范管理率为１0０﹪,糖尿病患者血糖控制达标42人,控制率44%。 3、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题,居民经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾,这就需要优质经济的服务, 而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢性病管理,缓解“看病难、看病贵”的问题。 ４、定期开展自查工作,及时纠察批漏 定期开展自查工作，对慢性病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏,不断提高工作质量，同时针对考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。 四、存在的问题 规范化管理不强、医务人员的积极性有待进一步提高，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展等不足之处,我们将进一步探索 科学规范管理的新机制,进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能,努力开创慢性病预防控制工作的新局面。 广东省华海糖业发展有限公司医院
第一回民小学慢性病综合防控工作实施方案 根据省、市、区各级教育、卫生部门文件精神，为认真贯彻落实 2017 年慢性病防治工作总体要求，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目。保障在校师生的身体健康，特制定本学期工作方案。 、统一思想，提高认识。 认真组织全体教师学习《中国慢性病防治工作规划》内容，领会各级教育、卫生部门文件精神。从科学发展的态度对待此项工作，树立以人为本的理念。充分认识非传染性慢性病对于人身体健康的危害，以及健康的生活方式对于该病的积极预防作用。做到从思想上、行动上重视此项工作开展的重要意义。 二、加强组织领导。 为加强此项工作的开展力度，保证工作实效，成立我校慢病防控领导小组，名单如下： 组长：刘长海（校长） 副组长：周勇（副校长）、孙艳（副校长）、李玉娟（副校长） 成员：王敬军（教导主任）、孙磊（工会主席）、王敏（少先队
辅导员）、徐娟（保健室负责人）、马本柱（后勤主任）、赵媛（财务 负责人）、薛永峰、贺万里及各班班主 任 联络员：徐娟（具体负责 人） 三、建立完善的工作机 制。 领导小组召开相关部门慢性非传染性疾病防控专题会议，就此项 工作开展中涉及的具体工作，责任到人，各司其职。各部门围绕 领导 小组，分工合作，把各项工作落到实 处。 四、经费保 障。 此项工作的经费保障，有领导小组统一安排，宏观统 筹。 五、工作开 展。 1、摸清底数、制作“明白 卡” 。 为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患 者。在往年师生体检的基础上，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患 者，要求教师、引导学生自己动手制作自我健康“明白 卡” 。 2、实施干预管 理。 我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预措施主要从以下几个方 面：一是发放健康教育材料；二是要求患者定期随访指导，了解患者 病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其 坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，并把相关内容记录在“明
2019年度慢性病管理工作半年总结 2019年度慢性病管理工作半年总结 为了继续做好辖区的慢性病管理工作，现将2019年度上半年慢性病管理工作情况总结如下： 一、组织管理 特成立公共卫生慢病管理组，团队人员组成有全科医师、护士及公共卫生档案人员组成，按工作要求分片负责慢病工作的实施。 二、服务对象 辖区内确诊的高血压患者、2型糖尿病患者。 三、服务内容 能按考核标准的要求以国家制定的“慢性病患者管理服务规范”的规定开展工作。 四、资料管理 慢性病患者的建档及随访工作主要由乡村医生负责，全科医生、护士负责对数据、随访的真实性、表格填写的完整性进行监督，每月随访结束后由公卫科档案人员负责将记录输入电脑，然后把随访登记本规范存档，并负责及时统计、上报工作。至2019年6月底，高血压患者规范管理人数4880人，新增高血压病79人，死亡16人，完成5173人次随访，对293人进行干预指导，对300人进行体检；糖尿病规范管理人数1118人，新增糖尿病31人，死亡3人，完成1229人次随访，对111人进行干预指导，对55人进行体检。 五、业务培训 我卫生院组织辖区内各村村医、全院职工，学习慢性病管理服务规范，高血压糖尿病的诊断，用药指导，高血压糖尿病的预防知识，并进行业务考试，参训人20人。 六、存在问题 通过半年的努力，慢性病管理工作比上一年取得了很大进步，但在管理上还未达到预期目的，主要存在下面几方面问题： 1、相关人员对慢性病防治知识不全面；
2、加强对高危人群的筛查。 3、加强有针对性的健康教育。 4、继续加强乡村医生培训，提高业务技术水平。 存在的问题一定加强改进，同时积极参加上级业务知识培训及指导。
慢性病健康管理项目实施方案为建立健全符合我县经济社会发展水平的全县慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，结合我县实际情况，制定本实施方案。 一、项目目标 （一）总目标： 通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 （二）年度目标： 1．慢性病病人规范管理率≥60%（慢性病病人包括高血压、糖尿病、肿瘤、精神病） 慢性病病人规范管理率=（规范管理的病人数/辖区应规范管理的慢性病病人总数）×100% 2．高血压患者管理率≥60% 高血压患者管理率=（高血压发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100% 3.高血压患者规范管理率≥60% 高血压患者规范管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/高血压发现并进行登记的患者数）×100%。
4．管理人群血压控制率≥30% 管理人群血压控制率=（最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数）×100%。 5．糖尿病患者管理率≥60% 糖尿病患者管理率=（糖尿病发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100% 6．糖尿病患者规范健康管理率≥60% 糖尿病患者规范健康管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/糖尿病发现并进行登记的患者数）×100%。 7．管理人群血糖控制率≥30% 管理人群血糖控制率=（最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数）×100%。 二、项目内容 1．高血压患者管理 早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。 （1）高血压患者发现 发现途径：