养老服务中心慢性病老人防治实施方案为加快推进“健康界首”建设，建立健全政府主导、部门协作、社区行动、全民参与的慢性病防控机制，不断提升我院慢性病预防控制工作水平，根据《国家慢性病综合防控管理办法》要求，结合我院实际，制定本实施方案。
一、指导思想
全面贯彻落实党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变，推动全区慢性病防治管理水平有效提升。
二、总体目标
强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，全面掌握我院慢性病病人信息，综合慢性病人的病情及行为危险因素等实施分类管理，提高我院慢性病病人的规范管理率。以慢性病人为中心，实施规范化的诊断治疗和个体化的行为干预指导，实现全程、动态的疾病管理与健康促进，有效预防控制慢性病及其并发症，提高慢性病老人的生命质量，减轻疾病负担。结合我市慢性病综合防控模式，总结推广经验，引领带动慢性病综合防控工作，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长。
1.政策完善（1）发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。将慢性病防控工作纳入我院经济社会发展规划，成立慢性病防治工作
领导小组，明确部门职责，领导小组下设办公室和专家组，办公室挂靠，负责慢性病一体化管理工作的组织协调、督导检查等事宜；专家组负责慢性病诊疗技术规范，指导颐养佳苑养老服务中心开展慢性病规范诊断、治疗、干预和管理等。要以慢性病病人为中心，为患者提供无缝化、连续式的医疗、预防和保健为一体的综合服务。落实健康促进和综合防控措施，加强高危人群及慢性病患者管理，全面推动我院慢性病防控工作。
（2）将慢性病防控工作融入颐养佳苑规章制度，制定并落实烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。
（3）中医院多部门合作建立信息沟通共享、激励问责、质量控制等基本运行机制；建立慢性病防控工作督导制度，开展日常联合督导。
（4）建立有效的绩效管理及评价机制。将示慢性病老人管理实施方案相关工作纳入年度目标管理，实行绩效考核，落实问责制。2.环境支持
（1）开展颐养佳苑养老服务中心健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。开展健康家庭、房间、个人生活、食堂、职工人员健康评先工作。
（2）开展健康颐养佳苑养老服务中心主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境创建,健康步道、小屋等数量逐年有增加。（3）开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、
健康骨骼）专项行动。
（4）为慢性病老人提供方便、可及的自助式健康检测服务。设置自助式健康检测点和体质检测点，并提供个体化健康指导。
（5）开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼老人比例。开展健身活动，确保每天锻炼一小时。
（6）开展烟草控制，降低人群吸烟率。场所设置禁止吸烟警语和标识；全面创建无烟单位、开展简短戒烟服务培训，设置戒烟门诊，并提供简短戒烟服务；
3.体系整合
（1）建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。制订实施慢性病防控服务体系建设方案，明确职责；建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制，市中医院和市疾控中心对颐养佳苑养老服务中心进行技术指导和对口支援，建立有效的合作关系。
（2）诊断、评估与治疗对通过筛查或体检发现的异常者，根据有关慢性病防治诊疗规范进行诊断，同时根据患者临床症状、检测结果、危险因素水平进行量化后分级分类评估。对已确诊的病人，按照有关慢性病防治诊疗规范、国家卫健委有关病种的临床路径和国家中医药管理局有关病种的临床路径要求，进行规范治疗。
（3）对我院新入住老人新发现的确诊慢性病病人，建立慢性病人健康管理档案，根据个性化干预指导信息要求，结合病人实际情况，实施规范的随访管理。
（4）针对主要慢性病开展健康教育，创造支持性环境，宣传普及健康知识，倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康方式，改变不良生活习惯，提高人群自我保健意识，预防控制慢性病的危险因素及相关疾病发生。对慢性病的高危人群，实施危险因素控制，做好慢性病的早期发现、早期诊断和早期治疗。
三双向转诊与医院管理
与中医院各临床科室之间加强协作，按照医疗与转诊条件的规定，制定慢性病人的转诊程序和管理办法，明确分工协作机制，形成分级医疗、双向转诊的服务模式。
通过慢性病防控三级网络实行慢性病双向转诊。建立我院与中医院各临床科室间双向转诊、技术指导机制。
四开展健康教育与健康促进活动
明确我院（颐养佳苑养老服务中心）在慢性病规范化管理过程中的职责分工，提高医生、护士及专业护理人员的慢性病防治知识和技能。针对老年人的生理和心理特点，我们利用喜闻乐见的形式，广泛深入地开展了老年健康教育与健康促进活动，如广场互动式健康知识教育、健康橱窗展示、专题健康知识讲座、发放老年保健小册子，使高血压、糖尿病、肿瘤、家庭急救、预防跌倒、老年体育活动和老年人健康生活方式等科学知识为越来越多的老年人所认同和掌握。