骨髓象检查
骨髓细胞可通过多种手段进行检查，如细胞学、细胞生物化学、细胞免疫、细胞遗传学等，我院主要是对细胞形态学及细胞生物化学进行检查。而用得最简单的检查方法——普通显微镜检查。通过骨髓细胞学检查可以了解骨髓细胞学检查可以了解骨髓液中各种细胞的数理，细胞形态，有无异常细胞，就可以协助疾病的诊断，观察疗效。判断预后。
一．骨髓象检查的临床应用
1．适应症：此项检查是诊断血液系统疾病的最重要手段，有哪些情况需此项检查：
（1）外周血出现原始细胞、幼稚细胞、异常细胞，外周血中细胞的数量增加、减少，如一系、二系、或三系减少，一系、二系或三系
增多，两系减少伴一系增多等。
（2）不明原因的发热，肝、脾肿大，淋巴结肿大。
（3）不明原因的骨痛、骨折、骨质破坏，肾功能异常，黄疸、紫癜、血沉增加，总蛋白、球蛋白增高等。
（4）各种恶性疾病化疗后的疗效观察。
（5）细菌、寄生虫感染等。
2、禁忌症：凝血因子严重缺陷引起的出血性疾病；穿刺部位有炎症；晚期妊
娠的妇女穿剌时要慎重。
3、临床作用
（1）协助诊断疾病
（2）观察疗效
二、骨穿的部位
（1）髂骨后上再棘和髂骨前上棘
（2）胸骨（小心胸骨后有肺）
（3）胫骨头内侧（〈3周岁的儿童〉
三、骨髓液细胞检查
必段是取材满意，制片，染色良好的骨髓片才能得到满意的结果。
1步骤
（1）低倍镜观察
a)：判断骨髓涂片的质量、厚薄，骨髓小粒多少等；
b)巨核细胞计数
c)有无异常细胞（油镜定性）
（2）判断增生程度
分级的方法各异，我院采用五级分类法（不少于10个视野）
骨髓增生程度分极
增生程度成熟红细胞：有核有核细胞数/高倍常见疾病
细胞油镜视野
增生极度活跃1：1 >100 各种白血病
增生明显活跃10：1 50-10 各种白血病增生性贫血增生活跃20：1 20-50 正常骨髓象,某些贫血增生减低50：1 5-10 造血功能低下
增生极度减低200：1 <5 再生障碍性贫血
(3)油镜检查
在低倍观察的基础上,选择较满意的片膜段用油镜观察,一般是从涂膜中段或体尾交界处进行分类。
a)骨髓细胞分类；先游览一下涂片中各种细胞，定性后方能进行分类。计数
200-500个有核细胞（除巨核细胞、破碎细胞、分裂型细胞）
b)粒细胞系统；胞体大小（如巨型改变）、胞核形态、胞浆中是否友空泡、中
毒颗粒、包涵体、吞噬物、Aller小体等：核仁的多少、胞浆的多少等。
c)红细胞系统；各阶段红细胞的大小（变小，巨幼变），幼红细胞核的变化（核
仁，核形，畸形、多核、核碎裂、核固缩、核浆发育是否平衡），并同时观察成熟红细胞中央淡染区以及有无豪-周氏小体、Cabot环、嗜碱红细胞、多色性红细胞、大红细胞、其他异常红细胞等。
d)单核细胞系统；有无原、幼单核细胞，棒状小体，占有核细胞的百分比，各
阶段细胞的比例等。
e)淋巴细胞系统；有无原、幼淋巴细胞，异型淋巴细胞等，占有核细胞的百分
比，各阶段细胞的比例，以及胞浆中有无空泡及空泡的多少。
f)浆细胞系统；占有核细胞的百分比，各阶段的比例等。
g)巨核细胞系统；全血巨核细胞的数量、分类一定数量巨核细胞中各阶段细胞
的比例，同时应注意血小板的数量，大小，形态及聚集性，有无畸形血小板、巨大血小板等。
h)非造血细胞；如组织细胞、内皮细胞、肥大细胞、退化细胞、成骨细胞、破
骨细胞、组织嗜碱细胞，吞噬细胞等，是否有数量何形态的异常。
2：结果计算何报告单的书写
（1）计算出各系和各阶段细胞占有核细胞总数的百分比，再计算各阶段粒细胞百分数之总和与红系各阶段幼红细胞百分数之总和，将前者除以后者，即得出粒：红比值（G/E）。正常人为<2-5：1
（2）报告单的填写：语言简短，条理清楚，突出重点。
a）对取材、涂片、染色的评价。
b）有核细胞的增生程度和粒红比值。
c）叙述各系统细胞的情况时，重点叙述病变系统，其他系统则简单带过。d）巨核细胞和血小板的数量和形态从全片来评估，如前述。
e）是否见到特殊的病理细胞和寄生虫。
f）周围血液情况：有核细胞的数量、比例变化、红细胞的大小变化、血小板数量及形态变化，有无异常细胞。
g）细胞化学染色：对每项化学染色进行描述，报告一般包括阳性率，积分报告。
h）填写诊断意见及建议：根据骨髓像、血像、细胞化学染色所见，结合临床资料及特殊检查资料，以及病人（家属）口述病情，尽可能提出临床诊断意见或供临床参考的意见。如有疑议，必要时可能提出进一步作检查等建议。
3：骨髓检查的注意事项
（1）骨髓细胞变化是多种多样，不能抓住某一、二个特点，就轻易地作出肯定或否定的判断，一定要全面仔细观察每个细胞的细节变化。
（2）同一病人的骨髓片，由于制片、染色、镜下的形态都有很大的差异。（3）细胞发育是一个连续的过程，特别是介于两者之间时，就必须认真观察成熟细胞来推断前者，哪种多就归属哪种。（如原粒、原淋的问题）正常骨髓像，原粒可见，多数为原粒。
骨髓象检查 骨髓细胞可通过多种手段进行检查，如细胞学、细胞生物化学、细胞免疫、细胞遗传学等，我院主要是对细胞形态学及细胞生物化学进行检查。而用得最简单的检查方法——普通显微镜检查。通过骨髓细胞学检查可以了解骨髓细胞学检查可以了解骨髓液中各种细胞的数理，细胞形态，有无异常细胞，就可以协助疾病的诊断，观察疗效。判断预后。 一．骨髓象检查的临床应用 1．适应症：此项检查是诊断血液系统疾病的最重要手段，有哪些情况需此项检查： （1）外周血出现原始细胞、幼稚细胞、异常细胞，外周血中细胞的数量增加、减少，如一系、二系、或三系减少，一系、二系或三系 增多，两系减少伴一系增多等。 （2）不明原因的发热，肝、脾肿大，淋巴结肿大。 （3）不明原因的骨痛、骨折、骨质破坏，肾功能异常，黄疸、紫癜、血沉增加，总蛋白、球蛋白增高等。 （4）各种恶性疾病化疗后的疗效观察。 （5）细菌、寄生虫感染等。 2、禁忌症：凝血因子严重缺陷引起的出血性疾病；穿刺部位有炎症；晚期妊 娠的妇女穿剌时要慎重。 3、临床作用 （1）协助诊断疾病 （2）观察疗效 二、骨穿的部位 （1）髂骨后上再棘和髂骨前上棘 （2）胸骨（小心胸骨后有肺） （3）胫骨头内侧（〈3周岁的儿童〉 三、骨髓液细胞检查 必段是取材满意，制片，染色良好的骨髓片才能得到满意的结果。 1步骤 （1）低倍镜观察 a)：判断骨髓涂片的质量、厚薄，骨髓小粒多少等； b)巨核细胞计数 c)有无异常细胞（油镜定性）
（2）判断增生程度 分级的方法各异，我院采用五级分类法（不少于10个视野） 骨髓增生程度分极 增生程度成熟红细胞：有核有核细胞数/高倍常见疾病 细胞油镜视野 增生极度活跃1：1 >100 各种白血病 增生明显活跃10：1 50-10 各种白血病增生性贫血增生活跃20：1 20-50 正常骨髓象,某些贫血增生减低50：1 5-10 造血功能低下 增生极度减低200：1 <5 再生障碍性贫血 (3)油镜检查 在低倍观察的基础上,选择较满意的片膜段用油镜观察,一般是从涂膜中段或体尾交界处进行分类。 a)骨髓细胞分类；先游览一下涂片中各种细胞，定性后方能进行分类。计数 200-500个有核细胞（除巨核细胞、破碎细胞、分裂型细胞） b)粒细胞系统；胞体大小（如巨型改变）、胞核形态、胞浆中是否友空泡、中 毒颗粒、包涵体、吞噬物、Aller小体等：核仁的多少、胞浆的多少等。 c)红细胞系统；各阶段红细胞的大小（变小，巨幼变），幼红细胞核的变化（核 仁，核形，畸形、多核、核碎裂、核固缩、核浆发育是否平衡），并同时观察成熟红细胞中央淡染区以及有无豪-周氏小体、Cabot环、嗜碱红细胞、多色性红细胞、大红细胞、其他异常红细胞等。 d)单核细胞系统；有无原、幼单核细胞，棒状小体，占有核细胞的百分比，各 阶段细胞的比例等。 e)淋巴细胞系统；有无原、幼淋巴细胞，异型淋巴细胞等，占有核细胞的百分 比，各阶段细胞的比例，以及胞浆中有无空泡及空泡的多少。 f)浆细胞系统；占有核细胞的百分比，各阶段的比例等。 g)巨核细胞系统；全血巨核细胞的数量、分类一定数量巨核细胞中各阶段细胞 的比例，同时应注意血小板的数量，大小，形态及聚集性，有无畸形血小板、巨大血小板等。 h)非造血细胞；如组织细胞、内皮细胞、肥大细胞、退化细胞、成骨细胞、破 骨细胞、组织嗜碱细胞，吞噬细胞等，是否有数量何形态的异常。 2：结果计算何报告单的书写 （1）计算出各系和各阶段细胞占有核细胞总数的百分比，再计算各阶段粒细胞百分数之总和与红系各阶段幼红细胞百分数之总和，将前者除以后者，即得出粒：红比值（G/E）。正常人为<2-5：1 （2）报告单的填写：语言简短，条理清楚，突出重点。 a）对取材、涂片、染色的评价。 b）有核细胞的增生程度和粒红比值。 c）叙述各系统细胞的情况时，重点叙述病变系统，其他系统则简单带过。d）巨核细胞和血小板的数量和形态从全片来评估，如前述。
骨髓穿刺的详细步骤及要点说明和结果解读 一、目的 1.诊断作用:通过检查骨髓细胞增生程度、细胞组成及其形态学变化、细胞遗传学检查（染色体）、造血干细胞培养、寄生虫和细菌学检查等以协助临床诊断。 2.治疗作用：观察疗效和判断预后，还可为骨髓移植提供骨髓。 二、适应证 1.各类血液病的诊断和全身肿瘤性疾病是否有骨髓侵犯或转移。 2.原因不明的肝、脾、淋巴结肿大及某些发热原因未明者。 3.某些传染病或寄生虫病需要骨髓细菌培养或涂片寻找病原体，如伤寒杆菌的骨髓培养及骨髓涂片寻找疟原虫和利朵小体。 4.诊断某些代谢性疾病，如高雪( Gaucher)病，只有骨髓找到 Gaucher 氏细胞，才能最后确定诊断。 5.观察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治疗反应和判断预后。 6.为骨髓移植提供足量的骨髓。 注意：骨髓移植抽取骨髓应在手术室麻醉下进行，不同于一般的骨髓穿刺。 一、禁忌证 1.血友病及有严重凝血功能障碍者，当骨髓检查并非唯一确诊手段时，则不宜进行此种检查，以免引起局部严重迟发性出血。 2.骨髓穿刺局部皮肤有感染者。 注意：凝血功能障碍者穿刺当时可能出血不重，但可能发生迟发性出血。 四、操作前准备 1.患者准备 1)怀疑有凝血功能障碍者，在骨髓穿刺前应作凝血功能方面的检查，以决定是否适作此种检查。 2)向患者或其家属说明骨髓穿刺的目的、操作过程及可能出现或应注意的问题。 3)告知需要配合的事项（操作过程中可能会有疼痛等不适及时报告，穿刺后3 天内穿刺部位不要着水，并保持清洁等）。 4)让患者或家属签署知情同意书。 注意：术前沟通、确认知情同意很重要。 2.材料准备 1)治疗车：车上载有以下物品： a)骨髓穿刺包：内含：骨髓穿刺针1 个，无菌盘1 个，镊子1 把，孔巾1 个，纱布2 块，棉球若干。 b)消毒用品：2%碘酊和75%乙醇，或0.5%碘伏。c) 麻药：2%利多卡因2ml。
多发性骨髓瘤（MM）
二、骨髓象特征 1.取材满意，涂片制备良好，染色良好。 2.骨髓片有核细胞增生活跃，粒／红＝6.33∶1。 3.红细胞系约占7.5%，比例明显减少，以中晚幼红为主，形态未见异常，成熟红细胞大小 正常，呈缗钱样排列。 4.粒细胞系约占47.5%，各阶段粒细胞比例和形态无明显异常。 5.淋巴系约占9.5%，以成熟淋巴细胞为主。 6.单核细胞比例无明显增减。 7.浆细胞系约占34%，其中原浆1%，幼浆19.5%，成熟浆13.5%，幼浆细胞圆形或椭圆形， 胞体大小不均，外形不规则，有伪足，胞核呈圆形，多偏位，偶见双核或多核，染色质细致呈网状，有1-2个核仁，胞浆丰富，边缘不整齐，呈灰蓝色，不透明，偶见含有浅蓝色空泡的葡萄状细胞。 8.全片巨核细胞约21个，分类以颗粒巨、产板巨为主，见裸核3个，血小板成堆存在， 易见。 9.全片未见其他明显异常细胞和寄生虫。 三、尿蛋白++，尿糖—，本周蛋白+。 四、血清学检查：血清肌酐115μmol/L，血清尿酸490μmol/L，血清钙4mmol/L，血清无 机磷2.8mmol/L，血清碱性磷酸酶150μ/L，血清总蛋白100g/L，血清白蛋白40g/L。 五、血象：Hb 115g/L，WBC 6.4×109/L，分类：中性杆状核粒细胞9%，中性分叶核粒细胞 50%，淋巴细胞34%单核细胞6%，PLT 189×109/L。 六、临床资料 1．主诉：长期骨骼疼痛，最近乏力，消瘦，发热就诊。2年前运动时腰疼，下肢疼，当地医院按坐骨神经痛治疗效果不佳。一年前背痛，胸痛，按老年性肩周炎治疗效 果不明显。食欲，睡眠不好。 2．体征：轻度贫血貌，颜面水肿，皮肤干燥，无出血、黄疸。颈部淋巴结肿大，肝、脾未触及，胸骨、肋骨压痛明显，脊椎轻度叩痛，体温℃37.6。 七、诊断：根据骨髓片形态，结合临床表现和其他实验室检查结果，诊断为MM（Ⅱ型，幼 稚浆细胞型）。
临床上常见几种贫血的骨髓象及血象变化特点缺铁性贫血 缺铁性贫血(irondeficiency anemia.IDA)是指由于各种原因导致机体用来制造血红蛋白的贮存铁减少甚至耗尽时所发生的贫血。 缺铁性贫血是贫血中最常见的类型，多发生于幼儿、妊娠及哺乳期妇女、慢性失血及胃肠道吸收功能障碍者。 (一)血象 1.红细胞、血红蛋白减少，以后者的减少更为严重。贫血轻微时红细胞形态变化不大。重者则呈典型的小细胞低色素性改变。 MCV<82fl、MCH<27pg、MCHC<320g/L、RDW>l5%。 2.白细胞计数及分类一般正常。 3.血小板计数多正常。 4.网织红细胞常轻度增高。 (二)骨髓象 1.骨髓增生明显活跃。 2.红细胞系明显增生，幼红细胞总百分率常>30%，其中以中、晚幼红细胞增多为主，各阶段幼红细胞胞体常较小，胞质量少，边缘不整齐，嗜喊性色调较强，细胞核小而致密。 3.粒系细胞总百分率常因红系增生而相对减低，各阶段百分率及细胞形态染色大致正常。 4.粒、红比值减低。 5.巨核细胞系常无明显变化，血小板形态一般正常。 6.成熟红细胞形态学变化同外周血，嗜多色性红细胞较易见到。
(三)细胞化学染色 骨髓涂片铁染色显示细胞内、外铁均减少，幼红细胞中铁小粒减少且着色浅淡。 (四)其他检查 血清铁、血清铁饱和度及血清铁蛋白可呈不同程度的减低，血清总铁结合力增高。 缺乏叶酸、维生素B12性贫血(巨幼细胞性贫血) 巨幼细胞性贫血(megaloblastic anemia，MA)系由于某些原因引起叶酸，Vit.B12缺乏，或机体对叶酸、Vit B12，需求过盛或吸收障碍，最终导致脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍的特殊类型的增生性贫血。常发生于偏食、营养不足、妊娠妇女、婴幼儿、慢性胃肠疾患等。 (一)血象 1.红细跑、血红蛋白均减少而以红细胞减少更为严重，MCV>92fl，MCH>31pg、MCHC多正常，RDW>15%。 2.白细胞计数多正常，重者可见减低，成熟粒细胞可见分叶过多现象，并可出现少量幼稚粒细胞。 3.血涂片中成熟红细胞体积大小不等，以大红细胞为多见，由于细胞厚度加大或饱含血红蛋白其生理性中心淡染区缩小甚至消失，并可见Howell-Jolly's body、嗜碱性点彩红细胞、嗜多色性红细胞及少数幼红细胞。 4.网织红细跑轻度增高。 (二)骨髓象 1.骨髓增生明显活跃。 2.红细胞系明显增生，幼红细跑总百分率常>40%，以旱、中幼红细胞增高为主.并出现巨幼红细胞常>10%，其细胞形态学特点为①细胞胞体增大，②细胞核染色质疏松呈颗粒状，似海绵或有蚕蚀感而着色较浅淡，晚巨幼红细胞核
实验九、正常骨髓象 教学目的：①初步掌握骨髓检查方法、增生程度的判断及正常骨髓象的特征。②分类200个骨髓有核细胞，分类血片100个白细胞，低倍镜辨认巨核细胞。③按照格式书写正常骨髓象报告。 教学重点：骨髓检查操作步骤、骨髓报告单填写。 教学内容： 【骨髓检查基本方法及内容】 1. 操作步骤 （1）低倍镜观察： ①巡视全片：了解标本取材、涂片、染色情况，尽可能选择好的涂片和部位观察 ②判断有核细胞增生情况： 骨髓有核细胞增生程度分级及标准 增生明显活跃 1：10 50～100 各种白血病，增生性贫血增生活跃 1：20 20～50 正常人、某些贫血 增生减低 1：50 5～10 造血功能低下 增生极度减低 1：200 ＜5 再生障碍性贫血 增生程度判断注意点：选择细胞分布均匀处作为判断部位。骨髓凝固时，片头凝集成团的有核细胞，而片体却少，要全面估计。对增生减低的标本，应观察全部送检标本。临床上将增生明显活跃又分为二级，以±表示；亦可把介于两者之间的向上提一级。增生程度的判断是粗略的估计，受取材、涂片、骨髓有无凝固的影响，所以要多部位、多张片子结合。 ③计数全片巨核细胞数：从片头依次数到片尾，不漏视野。一般病人只需粗略估计巨核细胞数量，用易见、增多、难见、未见表示。出血性疾病要对全片巨核细胞计数和分类计数，分类25～50个巨核细胞，求出各类细胞的百分比 ④观察涂片边缘、尾部，注意有无体积大和成堆的异常细胞，并用油镜鉴定。低倍镜找目标油镜鉴定 （2）油镜检查 ①骨髓有核细胞分类计数：随机、迂回、依次计数200～500个细胞（巨核细胞、分裂象、破碎细胞除外）。增生活跃以下的计数100～200个细胞。巨核细胞分类计数与低倍镜配合。 ②观察各细胞系列的形态，了解形态是否正常。如大小是否均匀，形态有无异常。 ③注意有无异常细胞和血液寄生虫。 （3）结果计算 ①计算各系统各阶段细胞占有核细胞的百分比。 ②计算粒系统总比值、红系统总比值，并计算粒红比值。 粒红比：即粒细胞百分率总和与有核红细胞百分率总和之比。正常为2～4:1 ③将计算的各系统的比值填写到骨髓报告单上，不要涂改。 （4）填写骨髓报告单及书写格式：
骨髓涂片检查方法及报告内容 （1）骨髓涂片制作、染色方法 1）制片 骨髓涂片制作方法与血片制作方法基本相同，但因有骨髓小粒和脂肪滴，有核细胞较多，因此较血液黏稠，推片略难于血片，推片时角度要小一些，速度要慢一些，避免骨髓片过厚。 2）染色 临床常用的染色方法主要有： ①瑞氏(Wright)染色 ②吉姆萨(Giemsa)染色 ③Marshall提出的标准化的Romanowsky染色 ④R-G(Romanowsky- Giemsa)染色 ⑤wittekind1987年介绍的R-G染色 （2）骨髓片检查的程序及方法 1）检查步骤 [骨髓涂片检查] ①低倍镜 Ⅰ.观察取材、涂片、染色是否满意等。 Ⅱ.判断有核细胞增生程度低倍镜下选择细胞分布均匀部位观察骨髓片有核细胞增生情况，根据骨髓片中有核细胞的密度或有核细胞与成熟红细胞的比例来估计有核细胞的增生程度。骨髓有核细胞增生程度通常分为五级，如表2-1。 表2-1骨髓有核细胞增生程度五级估计标准 增生程度成熟红细胞： 有核细胞有核细胞均数 （高倍镜视 常见病例
野） 1：1＞100各种白血病 增生极度活 跃 10：150-100各种白血病、增生性贫血 增生明显活 跃 增生活跃20：120-50正常骨髓象、某些贫血 增生减低50：15-10造血功能低下 200：1<5再生障碍性贫血 增生极度减 低 Ⅲ.观察全片巨核细胞的数量巨核细胞数量变化较大，如将骨髓膜标准化为 1.5cm×3.0cm(4.5cm2)，则参考值为7-35个。 Ⅳ.观察骨髓片边缘和尾部有无体积较大的或成堆的特殊病理细胞。 ②油镜 分类计数200或500个有核细胞（不包括分裂型细胞和破碎细胞）。按各细胞的种类、发育阶段分别记录，并计算出百分比。同时仔细观察各系、各阶段细胞的形态是否正常。 [血涂片检查] 分类记数100-200个白细胞，计算各类白细胞的百分率，描述红细胞形态，血小板数量和分布情况。如见到幼红细胞按分类100个白细胞中幼红细胞的数量来报告，并说明其阶段性。（3）骨髓报告 1）结果计算 计算出各系和各阶段细胞占有核细胞总数的百分数；再算出各阶段粒细胞百分数的总和与各阶段幼红细胞百分数之总和，将前者除以后者即得出粒：红比值（G:E）。粒红比值代表粒系和红系的相对数量关系，正常人约为2-4:1。如有核细胞增生亢进，G:E增大，则为粒系增多；如有核细胞增生低下，G:E增大，则为红系减少。 2）骨髓象报告单的填写 应用简明扼要的语言，突出重点，填写骨髓检查报告单。 ①“骨髓特征”一栏主要内容为Ⅰ.对取材、涂片、染色的评价；Ⅱ.骨髓有核细胞的增生程度和粒红比值；Ⅲ.分别叙述各系细胞的情况。Ⅳ.巨核细胞和血小板的数量、形态由全片来评估；Ⅴ.是否见到特殊的病理细胞和寄生虫。
常见贫血得血象及骨髓象特点 1缺铁性贫血 缺铁性贫血(iron deficiency anemia、IDA)就是指由于各种原因导致机体用来制造血红蛋白得贮存铁减少甚至耗尽时所发生得贫血。 缺铁性贫血就是贫血中最常见得类型，多发生于幼儿、妊娠及哺乳期妇女、慢性失血及胃肠道吸收功能障碍者。 (一)血象 1、红细胞、血红蛋白减少，以血红蛋白得减少更为严重。贫血轻微时红细胞形态可有轻微变化。重者则呈典型得小细胞低色素性改变。MCV<82fl、MCH<27pg、MCHC<320g/L、RDW>l5%。镜下血涂片红细胞形态大小不等，以小红细胞为主，中心浅染区扩大，甚至呈环形。 2、白细胞计数及分类一般正常。 3、血小板计数一般正常，慢性失血者可有血小板增多。 4、网织红细胞常轻度增高。服用铁剂后可迅速增高。 (二)骨髓象 1、骨髓增生活跃或明显活跃。 2、红细胞系明显增生，幼红细胞总百分率常>30%，其中以中、晚幼红细胞增多为主，其幼红细胞胞体常较正常为小，胞质量少而着色偏蓝，边缘不整齐，呈锯齿状如破布，细胞核小而致密，表现为“核老浆幼”得核浆发育不平衡改变。 3、粒系细胞总百分率常因红系增生而相对减低，各阶段百分率及细胞形态染色大致正常。 4、粒、红比值降低。 5、巨核细胞系常无明显变化，血小板形态一般正常。 6、成熟红细胞形态学变化同外周血。 (三)细胞化学染色 骨髓涂片铁染色显示细胞外铁阴性，内铁明显减少或缺如，幼红细胞中铁小粒减少且着色浅淡。 (四)其她检查 血清铁、血清铁饱与度及血清铁蛋白可呈不同程度得减低，血清总铁结合力增高。 2缺乏叶酸、维生素B12性贫血(巨幼细胞性贫血)
简介：骨髓穿刺术一 骨髓穿刺（简称骨穿），是采用骨髓液的一种技术。骨髓液检查目的，主要是细胞形态学检查，其次是寄生虫和细菌学检查，以协助诊断血液病、传染病和某些寄生虫病。 适应症 ①采取骨髓液进行骨髓象检查,各种类型的急慢性白血病的确诊。 ②协助诊断缺铁性贫血病、溶血性贫血，再障，粒细胞减少症，脾功能亢进，特发性血小板减少等血液 疾病。 ③部分肿瘤的协助诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移癌、恶性组织细胞病等。 ④寄生病检查，如疟原虫、黑热病的病原体。 ⑤骨髓造血情况，作为应用抗癌药物及免疫抑制药的参考。 ⑥骨髓液的细菌培养以及进行骨髓移植。 禁忌症 血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查。 局部皮肤有感染、肿瘤时不可穿刺 用物准备： ①常规消毒治疗盘1套。 ②无菌骨髓穿刺包。内有骨髓穿刺针、5ml和20ml注射器、7号针头、洞巾、纱布、血管钳。 ③其它用物。无菌手套、2%利多卡因1支，玻片6-8张 心理指导： 1.向病人说明骨穿诊断的主要作用：骨髓是各类血细胞的“制造厂”，是人体内最大、最主要的造血组织。诊断血液病常需做骨穿。如白血病是造血系统疾病，其特征为白细胞在生长发育过程中的异常增生。常规的抽血化验只能反映外周血中细胞的变化，不能准确反映出造血系统的变化。抽取骨髓液作检查，既能诊断白血病又能区分其类型，为治疗提供相应的资料。 2.消除病人思想顾虑，以取得合作。说明骨髓检查所抽取的骨髓是极少量的，一般约0、2g，而人体正常骨髓量平均约为2600g。身体内每天要再生大量的血细胞，因此，骨穿对身体没有影响。 3.骨穿操作简单，先行局部消毒、麻醉，然后将穿刺针刺入骨髓，在骨髓抽取的瞬间稍有酸痛感外，基本上感觉不到疼痛。骨髓抽出后，病人可以马上起床活动。 注意事项： ①术前向病人详细说明骨髓穿刺的目的和方法，解除思想顾虑，取得合作。 ②备齐用物携至床旁,遮挡屏风。 ①术前应做出凝血时间检查，有出血倾向病人，操作时宜特别注意，血友病患者禁忌穿刺。 ②严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎。 ③注射器和穿刺针必须干燥，以免发生溶血。
骨髓活检在白血病诊治中的意义 一、什么是骨髓活检？ 骨髓活体组织检查术简称骨髓活检，就是用一个特制的穿刺针取一小块大约0.5～1厘米长的圆柱形骨髓组织来作病理学检查。操作方法与骨髓穿刺术完全相同，取出的材料保持了完整的骨髓组织结构，能弥补骨髓穿刺的不足。 二、为什么要做骨髓活检？ 骨髓穿刺检查在大部分患者中可以成功，但是如果遇到了“干抽”现象，即抽不出骨髓液时，就无法诊断。这种情况见于骨髓硬化症、骨髓纤维化症（原发性和继发性），尤其是恶性肿瘤（像乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌等）的骨髓转移所致骨髓纤维化以及某些白血病（例如毛细胞白血病）、淋巴瘤患者的骨髓穿刺术常不能成功。采用骨髓活检术就能够弥补骨髓穿刺术的不足，而且活检取材大，不但能了解骨髓内的细胞成分，而且能保持骨髓结构，恶性细胞较易认识，便于病理诊断。还有些疾病的诊断需要了解骨髓组织结构，比如再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合征，恶性肿瘤骨髓转移等就需要骨髓病理学检查。骨髓活检术对再生障碍性贫血骨髓造血组织多少的了解有一定意义；骨髓活检组织切片的原始细胞分布异常（ALIP）现象对骨髓增生异常综合征的诊断有重要意义。另外，活检对骨髓坏死或脂肪髓的判断也有意义。 三、骨髓活检可以取代骨髓穿刺吗? 骨髓穿刺涂片和骨髓活检反映骨髓增生程度的差异具有显著性，骨髓活检比骨髓涂片能更准确地反映骨髓增生程度，以及发现骨髓浸润，而骨髓涂片能很好地反映细胞形态，二者联合检查可以提高诊断的准确性。可见骨髓涂片和骨髓活检各具优缺点，互为补充，联合检查可以提高对多系造血细胞减少诊断的准确性。 四、骨髓活检病理检查在诊断白血病的意义如何？ 骨髓穿刺涂片仅仅是穿刺一个点，会受到穿刺技术和抽吸力量过大而可能混血，影响正确的判断。而活检则是一块小组织，可以比较全面地了解骨髓病态特点。骨髓病理检查一般都有可能使增生程度增加，骨髓腔的红髓显著增加，骨小梁变狭。在骨髓白血病细胞增生明显或极度活跃的病例，骨髓呈灰红色或黄绿色的脓样色泽。白血病细胞呈弥漫一片，且多属于同一类型白细胞，其分化有不同程度的阻滞。也可见骨髓增生低下，脂肪化，甚至衰竭，或有纤维化，甚至坏死，可见疾病本身表现或治疗后的变化。骨髓活检的病理检查可弥补骨髓穿刺术的不足，更全面地了解白血病时的变化 五、骨髓活检的适应证是什么? 1．多次抽吸取材失败； 2．为正确判定血细胞减少症患者骨髓增生程度及其病因； 3．可疑罹患骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓增生异常综合症、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、淀粉样变性、肉芽肿病、转移瘤和再生障碍性贫血的患者； 4．骨髓活检对急性粒细胞白血病的诊断以及化疗是否达到真正完全缓解的判断有意义。凡涂片已达完全缓解，但一步法双标本取材之活检切片内仍可检出白血性原始细胞簇，就应继续给予巩固化疗，只至切片内此种异常定位的白血性原始细胞簇消失为止； 5．在急性粒细胞白血病的缓解后化疗及长期无病生存期间，应定期作骨髓一步法双标本取材，倘若涂片细胞计数未达复发标准，而切片内出现了异常原始细胞簇，提示已进入早期复发，应及时作在诱导处理；6．慢性粒细胞白血病慢性期应常规作骨髓活检，以测定患者属何种组织学亚型； 7．未正确判断骨髓铁贮存，尤其疑为贮铁降低或缺铁时，在骨髓活检切片上作铁染色较涂片为优； 8．对骨病本身和某些骨髓疾患，例如囊状纤维性骨炎、骨纤维发育异常症、变应性骨炎（Paget病）、骨软化症、骨质疏松症和骨髓腔真菌感染等的诊断，骨髓活检也能提供有意义的资料。 六、骨髓活检有禁忌症吗? 除血友病外，骨髓活检目前尚无绝对的禁忌症，即使在血小板减少和其他许多出血性疾患时，进行此项操作也比较安全，患者一般均能乐意接收。
骨髓穿刺术操作规范 骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采集骨髓液的一种常用诊断技术。临床上骨髓穿 刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检 查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。 【适应证】 （1）各类血液病（如白血病、再障、原发性血小板减少性紫癜等）的诊断。 （2）某些传染病或寄生虫病需行骨髓细菌培养或寻找疟疾及黑热病等原虫者。 （3）网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。 （4）恶性肿瘤可疑骨髓转移者。 （5）了解骨髓造血机能，有无造血抑制，指导抗癌药及免疫抑制药的使用。 【禁忌证】 1、由于凝血因子缺乏而有严重出血者如血友病； 2、穿刺部位皮肤有感染者； 3、晚期妊娠者。 【准备工作】 1、向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施； 2、查“凝血四项”，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子纠正后再实施； 3、过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施； 4、器械准备：骨髓穿刺包（弯盘1个、18号、16号或12号骨髓穿刺针1个、消毒碗1 个、镊子1把、止血弯钳1把、消毒杯2个、纱布2块、干棉球数个、无菌洞巾）、无菌手 套（2个）、5ml 注射器2个及20ml 注射器1个、2％利多卡因一支、载玻片10张、推片1 个、持物钳、砂轮、碘酒酒精棉球。 【操作方法】 向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施； 1、洗手：术者按7步洗手法认真清洗双手后，准备操作。 2、穿刺部位及体位选择 ①髂前上棘穿刺点：髂前上棘后1～2cm 处，该处骨面平坦， 方突出的部位。病人取侧卧位。③胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2 但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。病人取仰卧位。 ④腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。病人取坐位或侧卧位。5、2岁以下小儿选胫骨粗 隆前下方。（临床上以髂前上棘、髂后上棘为最常用，尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量 多，难于稀释）。 3、打开穿刺包，术者戴无菌手套。（在严格无菌条件下，助手将一次性洞巾、注射器递 给术者放至穿刺包内）检查穿刺包物品齐全；检查骨髓穿刺针是否通畅，成人用16或 18 号 穿刺针，儿童用12号穿刺针，将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm ，胸骨穿刺约1.0cm ）；检查注射器有无漏气。 4、消毒 由助手持持物钳将2.5%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分别夹入2个消毒杯内意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染）至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤3遍，（每1圈压上一圈1/3直径大约15cm ，待干燥后再用酒精棉球脱碘3遍、脱碘范围一次比一次小，最后1碘酒的最外层。消毒时弯盘应置患者体侧，消毒后的棉球、弯止血钳置于消毒碗内由助手取 走。 5、麻醉 铺无菌洞巾；术者与助手核对麻药无误；用5ml 注射器抽取2％利多卡因3ml 左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤，用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。注意先水
骨髓细胞检验 一、骨髓的取材 骨髓取材方式主要有两种，即骨髓穿刺术及环钻术，后者又称骨髓活检。特别适合用于“干抽”情况下且可看到造血组织的天然结构，能判断造血组织与脂肪组织的比例，有助于对再生障碍时病情严重程度的估计，也有助于骨髓纤维化、骨髓转移癌及MDS 的诊断。 （一）骨髓穿刺部位 1. 胸骨穿刺在第二与第三肋骨之间的胸骨正中线上穿刺，穿刺针长度固定在1cm 以下。 2. 脊突穿刺第三、四腰椎脊突为穿刺点，在此处进行穿刺。 3. 髂前上棘穿刺髂骨前上棘后约3cm 处。 4. 髂后上棘穿刺此处骨质较薄，容易穿刺，骨髓液较丰富，若作骨髓培养，须取 5ml~10ml 骨髓液。 （二）骨髓穿刺时应注意的问题骨髓穿刺一般由临床医生自行操作，检验人员也应了解以下有关问题： 1. 穿刺前必须向患者作耐心的解释，以尽量减少患者的恐惧心理。 2. 穿刺术必须严格无菌操作，盛骨髓的玻片不能接触穿刺针头。 3. 骨髓抽取量不宜过多，一般以少于0.2ml 为最好。抽量过多可导致外周血液稀释，失去 诊断意义。穿刺困难时，只要针芯有一小滴骨髓即可涂片，若需要作细菌培养或其他检 查，也应先抽少量涂片，然后再抽所需量。 4. 干抽的意义干抽是指多部位多次穿刺均抽不出骨髓。可见于骨髓造血细胞异常增生，如 白血病、真性红细胞增多症等，更易见骨髓纤维化症。肯定干抽时可用环钻术取活检标 本，同时将环钻针内沾有的骨髓液涂片。 5. 骨髓液稀释此情况由于吸取骨髓液用力过大或穿刺针头刺入骨髓血窦所致，可见涂片上 骨髓小粒及脂肪滴减少，各阶段细胞比例失调，中性粒细胞分叶核＞杆状核，无巨核细 胞、组织嗜碱细胞、网状细胞等。 6. 穿刺部位的差异骨髓造血组织分布不均，且某些病变也可限于局部，因此穿刺部位的不 同，其结果可有显著差异。如再生障碍性贫血，特别是慢性再障，往往远心部位的髂骨 最易首先受损，棘突次之，而胸骨则可再生良好。即或是同一部位的髂骨也有灶性增生 现象，可致两次穿刺结果不相同。某些疾病诊断阳性率也因穿刺部位而异。多发性骨髓 瘤、转移癌时，均以病变部位穿刺阳性率最高。因此对一些疑难病例最好是多部位穿 刺。 7. 死亡病例若需作骨髓穿刺明确诊断时，应在死亡后半小时内进行。 （三）骨髓穿刺成功的指标 1. 在抽搐骨髓的瞬间，病人有特殊的疼痛感。 2. 在黄白色的骨髓小粒，多集中于片尾部。 3. 镜下有骨髓内特有的细胞，如巨核细胞、幼红细胞、浆细胞及网状细胞等。 4. 粒细胞的杆状核与分叶核的比值大于外周血，网织红细胞、有核细胞值均应高于外周 血。 二、骨髓涂片 骨髓涂片的制备是一项重要的工作，绝对不可忽视。有时骨髓取材良好，但由于玻片的不清洁或推片技术不佳，而不能得到满意的涂片。如涂片太厚细胞重叠则无法辨认细胞的结构；涂片太薄，细胞过于分散，则影响检查速度和准确性，甚至漏诊或误诊。因此必须制备薄厚适宜、分布均匀的涂片。
实验十一骨髓涂片细胞形态学检查 Morphologic examination of bone marrow smear 试剂器材 正常骨髓涂片、光学显微镜、香柏油、擦镜纸、镜头清洁液。 实验内容 一、粒系细胞形态观察 （一）粒系细胞形态的总特征 1．胞体规则。 2．胞核有明显的变化规律(圆形→椭圆形→一侧偏平→肾形→杆状→分叶) 1．胞质中的颗粒也有明显的变化规律(无颗粒→非特异性颗粒出现→特异性颗粒出现→特异性颗粒增多、非特异性颗粒减少→特异性颗粒)。 （一）粒系各期细胞形态 1．原始粒细胞：圆形或椭圆形，直径10μm~18μm左右。胞核大，呈圆形或椭圆形，可以有浅的凹陷。有2至5个较小而清楚的核仁，染色质呈淡紫红色，细致均匀平坦，如一层薄纱。胞质少，无颗粒或少量嗜天青颗粒（称 副原粒），胞质均匀透明，染天蓝或深蓝色核周常无淡染区。 2．早幼粒细胞：较原粒细胞大，直径12μm~25μm左右。外形与原粒细胞相似，平均直径可达15μm。胞核较原粒细胞略小，圆形或椭圆形，随细胞发育逐渐出现凹陷，核内常染色质仍占优势，但异染色质在核周的凝集较原粒细胞明显，核仁常见。胞质比原粒细胞丰富，胞质内开始出现一些紫红色非特异性嗜苯胺蓝颗粒，大小、形态不一，分布不均，可盖于核，染浅蓝色。 3．中性中幼粒细胞：比早幼粒细胞小，直径10μm~18μm左右。外形呈圆形或椭圆形，有时外形较不规则。胞核较早幼粒小，可有凹陷，核内常染色 质相对减少，异染色质在核周凝集进一步增加，并逐渐向胞核中央发展，两种染色质的比例相近，核仁少见。胞质更丰富，胞质内常出现很多特异性颗粒，可分为中性、嗜酸性和嗜碱性颗粒。中性颗粒呈淡红色，非常细小、均 匀而密集，如粉末状；嗜酸性颗粒较粗大，形如小珠，橘黄或土黄色，分布 均匀，充满胞质；嗜碱性颗粒呈深紫蓝色，大小不规则，排列凌乱，常盖于 核上，以致核形不易看出，胞膜也常常显得不完整。胞质呈浅红色或浅蓝色，常被特异性颗粒掩盖了颜色。 4．中性晚幼粒细胞：略小于中幼粒细胞。直径10μm~16μm左右。胞核较小，肾形或凹陷明显，凹陷程度<1/2假设直径。两端圆钝。核内异染色质占优势，仅有少量常染色质位于近中央部位。无核仁。胞质比中性中幼粒细胞多，有较多的特异性颗粒。胞质淡红色，常被增多的颗粒掩盖。 5．中性杆状核粒细胞：略小于晚幼粒细胞。直径10μm~15μm左右。胞核弯曲成带状，核凹陷更深，超过假设核直径的一半，或核最窄径大于最宽径的1/3。可呈马蹄形或S形，粗细均匀，两端钝圆，尚未分叶。染色质粗糙，排列更紧密，呈细块状，染深紫红色。胞质同晚幼粒细胞。 6．中性分叶核粒细胞：平均直径10～14μm。核一般分3～4叶，各叶之间有异染色质丝相连，无核仁。胞质多，同杆状核粒细胞。 二、红系细胞形态观察 （一）红系细胞形态的总特征 1．核圆、居中。 2．胞质中无颗粒。
一、骨髓的取材 骨髓取材方式主要有两种，即骨髓穿刺术及环钻术，后者又称骨髓活检。特别适合用于“干抽”情况下且可看到造血组织的天然结构，能判断造血组织与脂肪组织的比例，有助于对再生障碍时病情严重程度的估计，也有助于骨髓纤维化、骨髓转移癌及MDS的诊断。 （一）骨髓穿刺部位 1.胸骨穿刺在第二与第三肋骨之间的胸骨正中线上穿刺，穿刺针长度固定在1cm 以下。 2.脊突穿刺第三、四腰椎脊突为穿刺点，在此处进行穿刺。 3.髂前上棘穿刺髂骨前上棘后约3cm处。 4.髂后上棘穿刺此处骨质较薄，容易穿刺，骨髓液较丰富，若作骨髓培养，须 取5ml~10ml骨髓液。 （二）骨髓穿刺时应注意的问题 骨髓穿刺一般由临床医生自行操作，检验人员也应了解以下有关问题： 1.穿刺前必须向患者作耐心的解释，以尽量减少患者的恐惧心理。 2.穿刺术必须严格无菌操作，盛骨髓的玻片不能接触穿刺针头。 3.骨髓抽取量不宜过多，一般以少于为最好。抽量过多可导致外周血液稀释，失 去诊断意义。穿刺困难时，只要针芯有一小滴骨髓即可涂片，若需要作细菌培 养或其他检查，也应先抽少量涂片，然后再抽所需量。 4.干抽的意义干抽是指多部位多次穿刺均抽不出骨髓。可见于骨髓造血细胞异 常增生，如白血病、真性红细胞增多症等，更易见骨髓纤维化症。肯定干抽时 可用环钻术取活检标本，同时将环钻针内沾有的骨髓液涂片。 5.骨髓液稀释此情况由于吸取骨髓液用力过大或穿刺针头刺入骨髓血窦所致， 可见涂片上骨髓小粒及脂肪滴减少，各阶段细胞比例失调，中性粒细胞分叶核 ﹥杆状核，无巨核细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞等。 6.穿刺部位的差异骨髓造血组织分布不均，且某些病变也可限于局部，因此穿 刺部位的不同，其结果可有显着差异。如再生障碍性贫血，特别是慢性再障， 往往远心部位的髂骨最易首先受损，棘突次之，而胸骨则可再生良好。即或是 同一部位的髂骨也有灶性增生现象，可致两次穿刺结果不相同。某些疾病诊断 阳性率也因穿刺部位而异。多发性骨髓瘤、转移癌时，均以病变部位穿刺阳性 率最高。因此对一些疑难病例最好是多部位穿刺。 7.死亡病例若需作骨髓穿刺明确诊断时，应在死亡后半小时内进行。 （三）骨髓穿刺成功的指标 1.在抽搐骨髓的瞬间，病人有特殊的疼痛感。 2.在黄白色的骨髓小粒，多集中于片尾部。 3.镜下有骨髓内特有的细胞，如巨核细胞、幼红细胞、浆细胞及网状细胞等。 4.粒细胞的杆状核与分叶核的比值大于外周血，网织红细胞、有核细胞值均应高 于外周血。 二、骨髓涂片 骨髓涂片的制备是一项重要的工作，绝对不可忽视。有时骨髓取材良好，但由于玻片的不清洁或推片技术不佳，而不能得到满意的涂片。如涂片太厚细胞重叠则无法辨认细胞的结构；涂片太薄，细胞过于分散，则影响检查速度和准确性，甚至
慢性粒细胞白血病（CML）
二、骨髓象特征 1.取材满意，涂片制备良好，染色良好。 2.骨髓片有核细胞增生极度活跃，粒／红＝18.2∶1。 3.红细胞系约占5%，增生明显受到抑制，以中晚幼红为主，成熟红细胞大小、形态正常。 4.粒细胞系约占91%，增生明显，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞为主，原粒、早幼粒 多见，嗜酸和嗜碱细胞增多，可见细胞大小不一，核质发育不平衡，部分细胞核染色质疏松，胞质偶有空泡，核分裂象易见。 5.淋巴系约占2%，数量和比例明显降低，以成熟淋巴细胞为主，形态未见异常。 6.单核系约占1.5%，数量和比例明显降低，以成熟单核细胞为主。 7.全片见巨核细胞178个，分类以颗粒巨、产板巨为主，偶见幼巨核细胞，血小板成堆存 在，形态正常。 8.全片未见其他明显异常细胞及寄生虫。 三、细胞化学染色：NAP阳性率2%，积分2分。 四、流式细胞仪检查：非整倍体细胞22%。 五、骨髓活检：骨髓小梁排列紊乱，小梁间纤维组织明显增生。 六、染色体及分子生物学检查：88%细胞可见Ph染色体，t（9；22）（q34；q11）。 七、血象：Hb 107g/L，RBC3.2×1012 /L，WBC 539×109/L，分类：早幼粒2%，中性中幼 粒10%，中性晚幼粒10%，中性分叶核粒细胞49%，嗜酸粒细胞2%，嗜碱粒细胞5%，淋巴细胞12%，分类100个白细胞可见个有核红细胞，PLT 1000×109/L。 八、临床资料 1．主诉：左腹部肿块伴乏力消瘦半年，肿块逐渐增大。 2．体征：轻度贫血貌，皮肤无出血，浅表淋巴结不大，胸骨压痛明显，心肺（-），腹软，肝肋下5厘米，脾大达脐下，质硬。 九、诊断：根据骨髓片形态、结合临床资料、细胞化学染色和临床分期及诊断标准，诊断为 CML慢性期。
适应症状 1.各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少 髓纤维化、恶性组织细胞病等。 2.某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。 3.长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。 4.骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。 折术前准备 1.了解、熟悉病人病情。 2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。
3.器械准备:无菌骨髓穿刺包、75%酒精、2%碘酒或磺伏、2%利多卡因、治疗盘、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。 4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。 穿刺类型 1.髂嵴穿刺术 2.脊椎棘突穿刺术 3.胸骨穿刺术 操作方法 1.穿刺部位选择①髂前上棘:常取髂前上棘后上方 1~2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③ 骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。 2.体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位，前者还需用枕头垫于背后，以使胸部稍突出。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。 3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。
4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上(髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm)，以左手拇、食指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入(若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30~40°角斜行刺入)，当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。 5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1~0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5~6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。 6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2~3ml 注入培养液内。 7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。 8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。 注意事项 1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。
二、血象检查 当血液系统发生疾病时，血象、骨髓象中血细胞会发生质或量的改变，检验骨髓象同时必须检验血象，对确定诊断和鉴别诊断是十分必要的。 ㈠血片检查步骤及内容 1、染色（瑞姬氏、时间、避免偏酸或偏碱） 2、计数100个白细胞 ①粒系 ②红系 ③淋巴 ④浆细胞（异常时出现） ⑤单核细胞 ⑥巨核细胞 ⑦其他：有无寄生虫及其他异常细胞，如疟 原虫、恶组、淋巴瘤 3、计算结果 4、描述结果
㈡血片检查的重要性 1．不同疾病时，骨髓象相似而血象有区别。2．不同疾病时，骨髓象有区别而血象相似。 （传淋） 3．同一患者骨髓象变化不显著，血象有异常。 （传单） 4．同一患者骨髓象异常，血象无变化。（MM）5．血中细胞来源于骨髓，白血病细胞分化程度晚。
三、骨髓象检查 ㈠临床应用 1．适应症 ①血细胞减少或增多。 ②各种急慢性白血病。 ③各种类型的贫血。 ④不明原因的长期发热，肝、脾、淋巴结肿 大。 ⑤不明原因的骨痛、骨质破坏、肾功能异常、 黄疸、紫癜、出血。 ⑥恶性血液病化疗的疗效观察 ⑦细胞培养 2．禁忌症：血友病、晚期妊娠 3．主要作用：辅助诊断和疗效的观察 ㈡骨髓穿刺 1．穿刺部位 ①髂后上棘：第五腰椎向上3cm处。 ②髂前上棘：顶端后约1-2cm处。
③胸骨：胸骨中线，相当第二肋间水平的胸 骨体上端。 ④小于3岁的小儿选择胫骨内侧 2．穿刺步骤 ①选择部位，②消毒、戴消毒手套、将 孔布盖于消毒的局部、孔布口对准穿刺部， ③注射麻醉药，④左手固定穿刺部位，右 手持穿刺针与骨面垂直旋转刺入，深度为 达骨膜后再刺入1cm左右，⑤拔出针芯， 接10ml注射器，轻轻负压抽取，抽取骨髓 液不超过0.2ml，立即涂片，⑥必要时再取 骨髓液0.5-2ml，作有核细胞计数，⑦拔出 穿刺针，压迫伤口敷以消毒纱布。 注意事项： ?穿刺术必须严格无菌操作，严防骨髓感染。初诊病人在治疗前做骨髓穿刺，死亡 病例应在死亡后半小时内进行。 ?抽吸骨髓液动作要缓慢，首次吸取0.2ml
骨髓穿刺术 骨髓穿刺术（bone marrow puncture）是采取骨髓液的一种常用临床诊断技术，其检查内容包括骨髓细胞形态学，细胞遗传学，造血干、祖细胞培养以及病原微生物学等几个方面。临床上，一方面可以协助各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访，另一方面还可为骨髓移植患者提供自体或异体骨髓。 一、适应证 各种原因所致的贫血、血小板减少的诊断、各种类型的白血病、骨髓发育异常综合征、骨髓增殖性疾病、多发性骨髓瘤等的诊断和分类以及淋巴瘤等其他肿瘤性疾病等是否有骨髓侵犯和转移等。 某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。 原因不明的长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。 骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。 二、禁忌证 血友病及有严重凝血功能障碍者，当骨髓检查并非唯一确诊手段时，则不宜行骨髓穿刺检查，以免引起局部严重出血。 骨髓穿刺局部皮肤有感染者。
三、术前准备 （一）医患沟通 术前医患沟通，与患者及其家属介绍此项操作的必要性及过程以消除对本操作的顾虑。 （二）患者准备 1. 了解、熟悉患者病情。 2. 与患者及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。 3. 对怀疑有凝血功能障碍者，在穿刺前应行凝血功能检查，根据检查结果决定是否适合行骨髓穿刺检查。 （三）器材准备 1. 治疗车 治疗车上应备有无菌骨髓穿刺包，内含治疗盘、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。 2. 消毒用品 75%乙醇、2%碘酒或碘伏。 3. 麻醉药品 2%利多卡因2 ml。 4. 其他 一次性注射器2个，无菌手套，干净玻片6～8张以及一张好的推片，抗凝管数个（根据检测项目决定）。 （四）操作者准备
本文介绍了骨髓活检在常见血液病诊断中的作用，尤其是在全血减少性疾病的诊断与鉴别中的意义，把全血减少疾病分为骨髓不增生性全血减少与骨髓增生性全血减少两大类，对全血减少疾病的病理发生机制作了简介，并介绍了红系细胞增生性贫血与骨髓不增生性贫血(如再生障碍性贫血)，除原发性血小板增多症外，本文主要对急性髓系白血病，急性淋巴细胞白血病，慢性淋巴细胞白血病及毛细胞白血病的定义，临床表现，细胞化学，免疫表型，细胞遗传学，骨髓病理组织学及鉴别诊断要点作了介绍。 ` 关键词：骨髓活检骨髓病理学全血细胞减少急性髓系白血病 一、全血细胞减少疾病全血细胞减少(pancytopenia)是一种常见的血液病表现，不是独立性疾病。因为很多血液病均可表现为全血细胞减少，即血红蛋白(Hb)，白细胞(WBC)，血小板(Plt)均低于正常值。根据全血细胞减少病因不同将其分为骨髓不增生性全血细胞减少和骨髓增生性全血细胞减少两大类。 全血细胞减少或某一系血细胞减少一般至少有四方面的原因： ①“土地里不长苗”，“土地”比如骨髓造血微环境，“种子”比如造血干细胞，这两方面的一方或两方出问题，造血细胞均不能正常生长，出现再生障碍性贫血，或纯红细胞性再生障碍贫血； ②“光长苗不结果”，比如生长的造血细胞均是幼稚的，不能分化成熟，外周血是贫血的，如MDS等； ③结的果不成熟，由于“肥料”不足，仅有少量成熟或果实不饱满，类似巨幼细胞贫血因缺叶酸或/和维生素B12，缺铁性贫血因缺铁； ④成熟的果实被破坏了，如溶血性贫血及失血。为了寻找贫血原因，往往需要做多种血液学检查才能最后确诊，首选检查项目就是BMA和BMB，即从“根”上找原因。BMB 对明确全血减少原因至关重要。 1.骨髓不增生性全血细胞减少：主要是再生障碍性贫血(AA)，患者呈贫血貌，外周血血红蛋白(或红细胞)，白细胞及血小板明显减少，外周血网织红细胞＜1%。骨髓造血组织增生极度减低或较低下，脂肪细胞增生或不增生，骨小梁间一片荒凉，不见巨核细胞，淋巴细胞，浆细胞或肥大细胞相对增多。(图1) 骨髓活检在常见血液病诊断中的意义- 剑哥- 陶陶我们的心灵空间图1 急性再生障碍性贫血骨髓增生极度低下，间质水肿，脂肪细胞不增生 造血细胞缺乏，无巨核细胞。塑料包埋切片，H-Giemsa-E 染色100× 2.骨髓增生性全血细胞减少： 骨髓三系细胞增生性全血细胞减少疾病中有的可能是由于骨髓细胞分化成熟障碍，无效造血所致，如骨髓增生异常综合征(MDS)，白血病等；有的是由于血细胞成熟障碍所致，如营养性贫血，或骨髓转移瘤、骨髓肉芽肿、骨髓纤维化及骨髓硬化症等骨髓造血功能衰竭；有的则是由于血细胞破坏过多所致如：脾功能亢进，自身免疫性溶血性贫血(红细胞溶血破坏)，特发性血小板减少性紫癜(ITP)(血小板被破坏)等。 笔者统计本院2001～2002年的5025例BMB中，伴有全血减少表现的病例649例(13%)，经BMB及其相关检查最终确诊结果排在前8位的病种(表1)，最常见为AA(241例，37%)，其次为MDS(69例，11%)，再次为急性髓细胞白血病(40例，6%)。全血细胞减少疾病仅仅根据BMA是不易明确诊断的。必须同时做BMB 及其它相关检查(包括免疫组化，流式细胞术免疫分型，染色体，血清免疫电泳，叶酸、维生素B12 检测等)才能够使绝大部分全血