达比加群酯治疗深静脉血栓和肺栓塞新适应症在中国获批 为中国医患提供与华法林同样有效、而且可显著减少 出血事件的简便治疗新选择。?在所有新型口服抗凝药物中，达比加群酯是唯一在DVT和/或PE患者中进行了长达36个 月与华法林比较研究的新型口服抗凝药，可使DVT/PE 高复发风险患者长期获益。勃林格殷格翰日前宣布，国家食品药品监督管理总局 ( CFDA )已批准新型口服抗凝药物达比加 群酯(泰毕全?)新适应症：治疗急性深静脉血栓形成(DVT) 和/或肺栓塞(PE) 以及预防相关死亡；预防复发性深静脉血栓形成(DVT)和/或肺栓塞(PE)以及相关死亡。 目前DVT/PE 患者的常用标准抗凝治疗方案为急性期肝素桥 接华法林长期治疗，但华法林治疗需要频繁验血监测INR 调 整剂量，使用起来十分不便。新型口服抗凝药无需监测、无需调整剂量，多项国际临床研究结果表明，达比加群酯治疗 DVT/PE 疗效不劣于华法林，而出血风险低于华法林。 在所有新型口服抗凝药物中，达比加群酯拥有最长时间的深 静脉血栓和肺栓塞临床试验治疗经验，是唯一在DVT 和/或PE患者中进行了长达36个月与华法林比较研究的新型口服 抗凝药，可使DVT/PE 高复发风险患者长期获益。 达比加群酯此次新适应症在中国获批基于四项国际性临床 研究的结果，这些研究评价了其在治疗DVT 和PE 中的有
效性与安全性。 RE-COVER 研究和RE-COVER II 研究均属于全球性III 期、随机、双盲、平行分组试验，评估达比加群酯相较于华法林应用于急性DVT 和PE 的疗效和安全性。两项试验总共纳入 5107 名患者（包括中国患者），主要疗效结果是复发性、伴有症状的静脉血栓栓塞（VTE ）及相关死亡，安全性终点之 是在6 个月治疗期间观察到的大出血事件。RE-COVER 与 RE-COVER II试验汇总分析显示：达比加群酯150mg （每日 次）用于急性DVT 和/或PE 治疗的疗效与华法林相似； 与华法林相比，达比加群酯150mg （每日二次）治疗急性 DVT 和/或PE 患者显著降低大出血和/或临床相关非大出血 事件的发生风险。 RE-MEDY 和RE-SONATE 两项研究是在以往接受过抗凝治疗的患者中进行的随机化、平行分组、双盲研究。华法林对照研究RE-MEDY 入组了已接受3~12 个月治疗并且具有 VTE 高复发风险的患者（包括中国患者），1430 例随机服用华法林、1426 例服用达比加群酯；安慰剂对照研究 RE-SONATE 入组了已接受6~18 个月规范抗凝治疗的患者，随机分为两组，两项研究 681 例服用达比加群酯、662 例服用安慰剂 结果显示：达比加 群酯可有效地长期预防首次 DVT/PE 发生之后的静脉血栓复发，且具有良好的安全性。 在RE-MEDY 研究中，达比加群酯预防静脉血栓栓塞的效果
治疗方案及原则： （一）一般处理与循环支持 严密监测生命体征，绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免深静脉血栓脱落；可适当应用镇静、止痛、镇咳等相应对症治疗。 经鼻或面罩吸氧，纠正低氧血症。出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴胺和多巴酚丁胺；若血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。（二）溶栓 主要适用大面积PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症），对于次大面积，若无禁忌症可考虑溶栓，但存在争议；对于血压或右心室功能均正常病例，不宜溶栓。 溶栓时间窗一般定位14天内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对明确溶栓指征的病例应尽早开始溶栓。 溶栓主要并发症为出血。最严重的是颅内出血，发生率约1%~2%，发生者死亡率近50%。用药前应充分评估出血危险性，必要时备血，做好输血准备。溶栓前宜留置外套管针，以便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。 溶栓的绝对禁忌征有：活动性内出血和近期自发性颅内出血。 相对禁忌征有： ①2周内有大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺； ②2个月内的缺血性脑卒中； ③10天内的胃肠道出血； ④15天内的严重创伤； ⑥1个月内的神经外科或眼科手术； ⑦难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）； ⑧近期曾进行心肺复苏； ⑨血小板计数<100x109/L； ⑩妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全，糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌征亦应被视为相对禁忌征。 常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。溶栓方案与剂量： ①尿激酶：负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/（Kg.h）持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：按20000IU/kg剂量，持续静滴2小时。 ②链激酶：负荷量250000IU，静注30分钟，随后以100000IU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。 ③rt-PA：国内研究结果提示rt-PA50mg持续静脉滴注2小时已经取得理想的效果，而将rt-PA增加到100mg并未能提高溶栓治疗有效率，因此推荐rt-PA50mg持续静注2小时为国人标准治疗方案。 使用尿激酶、链激酶溶栓时无须同时使用肝素治疗；但以rt-PA溶栓，当rt-PA注射结束后，应继续使用肝素。 用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2~4小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平降至正常值的2倍时，即应启动规范的肝素治疗。 溶栓治疗的并发症溶栓治疗的主要并发症为出血。最严重的是颅内出血，发生率约1%~2%，发生者近半数死亡。最隐匿的出血为腹膜后出血，在溶栓治疗后要注意监测血红蛋白和血细胞比容，以及时发现出血的发生。用药前应充分评估效益与出血风险，必要时应
人可溶性血栓调节蛋白（sTM）试剂盒（ELISA） 使用说明书 ●本试剂盒用于体外定量检测血清、血浆、组织、细胞上清及相关液体样 本中人可溶性血栓调节蛋白（sTM）的含量。 ●有效期：6个月 ●保存条件：2-8℃ ●本试剂盒仅供体外研究使用，不用于临床诊断 实验原理 试剂盒采用双抗体一步夹心法酶联免疫吸附试验（ELISA）。往预先包被人可溶性血栓调节蛋白（sTM）捕获抗体的包被微孔中，依次加入标本、标准品、HRP标记的检测抗体，经过温育并彻底洗涤。用底物TMB显色，TMB在过氧化物酶的催化下转化成蓝色，并在酸的作用下转化成最终的黄色。颜色的深浅和样品中的人可溶性血栓调节蛋白（sTM）呈正相关。用酶标仪在450nm 波长下测定吸光度（OD 值），计算样品浓度。 样本处理及要求 1. 血清：全血标本请于室温放置2小时或4℃过夜后于1000g离心20分钟，取上清即可检测，或将标本放于-20℃或-80℃保存，但应避免反复冻融。 2. 血浆：可用EDTA或肝素作为抗凝剂，标本采集后30分钟内于2 - 8°C 1000g离心20分钟，或将标本放于-20℃或-80℃保存，但应避免反复冻融。 3. 组织匀浆：用预冷的PBS (0.01M, pH=7.4)冲洗组织，去除残留血液（匀浆中裂解的红细胞会影响测量结果），称重后将组织剪碎。将剪碎的组织与对应体积的PBS（一般按1:9的重量体积比，比如1g的组织样品对应9mL的PBS，具体体积可根据实验需要适当调整，并做好记录。推荐在PBS中加入蛋白酶抑制剂）加入玻璃匀浆器中，于冰上充分研磨。为了进一步裂解组织细胞，可以对匀浆液进行超声破碎，或反复冻融。最后将匀浆液于5000×g离心5~10分钟，取上清检测。 4. 细胞培养物上清或其它生物标本：1000g离心20分钟，取上清即可检测，或将标本放于-20℃或-80℃保存，但应避免反复冻融。 注：标本溶血会影响最后检测结果，因此溶血标本不宜进行此项检测。
下肢深静脉血栓形成并发症 本病的并发症主要有以下几种： 1、肺栓塞 肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程，其诊断率低，误诊率和病死率高，据文献报道美国每年发生肺栓塞65万人,死于肺栓塞者达24万人，英国统计每年发生非致命肺栓塞4万人,因肺栓塞致死的住院患者2万人左右，有学者认为80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓,尤其是在溶栓治疗过程中栓子脱落的几率更高,大的栓子可导致患者在几分钟内死亡，有报道称髂股静脉血栓引起肺栓塞的死亡率高达20%~30%，肺栓塞典型症状为呼吸困难，胸痛，咳嗽，咯血，三大体征为肺啰音，肺动脉瓣区第二音亢进，奔马律，因此,临床上肺栓塞的预防比治疗更重要，目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入，下腔静脉滤器是一种金属丝制成的器械,通过特殊的输送装置放入下腔静脉,以拦截血流中较大血栓,避免随血流进入肺动脉,造成致死性肺栓塞，但安置滤器可发生滤器移位，阻塞，出血等并发症,且费用较高,故临床上要严格掌握其适应症，以下情况可考虑安置滤器:①DVT禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症，②抗凝治疗仍有肺栓塞者，③动脉血栓摘除术或肺动脉血栓内膜剥脱术，④首次肺栓塞后残留DVT，⑤广泛大面积髂股静脉血栓形成，下腔静脉滤器置入途径应选择健侧,若双侧髂股静脉血栓,则应选择经右侧颈内静脉置入。 2、出血 溶栓治疗中最主要的并发症是出血，特别应警惕胃肠道，颅内出血，因此溶栓治疗前应检查血型，血红蛋白，血小板及凝血功能;药量的调整通常以凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶原时间(APTT)维持在正常值的2~2.5倍为宜，溶栓过程及溶栓后应密切观察病人有无出血倾向,如血管穿刺点，皮肤，牙龈等部位，观察有无肉眼血尿及镜下血尿,有无腹痛，黑便等情况;如有穿刺部位出血,可压迫止血，严重的大出血应终止溶栓,并输血或血浆对症治疗，对于出血性并发症应指导病人自我观察及预防，如牙龈出血，鼻腔出血，皮肤粘膜出血，出现黑便等嘱病人不用硬，尖物剔牙，挖鼻孔，耳道,勿用力咳嗽以免引起咯血;选用软毛牙刷刷牙,动作轻柔,以免引起不必要的创伤;饮食宜清淡宜消化,以免食物损伤消化道,多次富含纤维素的食物,保持大便通畅。 3、血栓形成后综合征 是最常见最重要的并发症,在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏,甚至消失或者黏附于管壁,导致继发性深静脉瓣膜功能不全,即静脉血栓形成后综合征，血栓形成后综合征是发生在下肢深静脉血栓形成后数月至数年,主要表现为下肢慢性水肿，疼痛，肌肉疲劳(静脉性跛行),静脉曲张，色素沉着，皮下组织纤维
1肺栓塞不包括 A .肺血栓栓塞症 B ?脂肪栓塞综合征 C .羊水栓塞 D .空气栓塞 E.深部静脉血栓形成 正确答案:E 2. 肺血栓栓塞症是 A ?肺栓塞最常见的类型 B .来自动脉系统或左心的血栓栓塞肺动脉或其分支 C ?以呼吸功能亢进为主要临床表现 D ?有冠状动脉循环功能障碍 E.可引起心肌梗死 正确答案:A 3. 肺血栓栓塞症危险因素 A ?和羊水栓塞有一样的危险因素 B ?包括任何可以导致动脉血液淤滞的因素 C ?包括原发性和继发型两类 D ?原发性危险因素由先天发育不良引起 E.继发型因素不能单独存在 正确答案:C 4. 引起肺血栓栓塞症的血栓几乎不来自 A ?下腔静脉径路 B .上腔静脉径路 C .左心腔 D .右心腔 E.下肢深静脉 正确答案:C 5. 肺动脉栓塞更易发生于 A .右侧和下肺叶 B .左侧和下肺叶 C .右侧和上肺叶 D .左侧和上肺叶 E.全肺
正确答案:A
6?以下哪项对肺血栓栓塞症发病过程和预后没有重要影响A .栓子大小和数量 B .是否同时存在其他心肺疾病 C .个体反应的差异 D .血栓溶解的快慢 E.患者的肺活量 正确答案:E 7. 以下哪项不是肺血栓栓塞症常见症状 A .不明原因呼吸困难 B .晕厥 C .咳嗽 D .心绞痛 E.胸痛 正确答案:D 8. 以下哪项不是肺血栓栓塞症体征 A .发绀 B .肺部湿啰音 C .心动过速 D .颈静脉充盈或异常波动 E.频发提前收缩 正确答案:E 9?疑诊肺血栓栓塞症时不需要进行的检查是 A . X线胸片 B .心电图 C .肺活检 D .血浆D-二聚体 E.下肢深静脉超声 正确答案:C 10.冠心病导致心梗与肺栓塞的区别 A .心电图改变 B .胸闷 C .胸痛 D .心电图心肌缺血样改变
深静脉血栓-肺栓塞预防及护理规范 山东省千佛山医院护理部 静脉血栓栓塞症（(venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成(deep venous thromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞症（(pulmonary thromboembolism，PTE）。DVT多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞。肺栓塞发病急、病情重、预后差、病死率高，且发病症状不典型，易漏诊、误诊，早期识别高危患者，及时进行预防和治疗可有效降低肺栓塞的发生率和病死率，提高医疗质量。参考中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会制定的《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》和欧洲心脏病学会的《急性肺栓塞诊断和管理指南》，特制定我院深静脉血栓-肺栓塞预防及护理规范。 一、深静脉血栓-肺栓塞预防 1、发生深静脉血栓-肺栓塞的危险因素包括 (1)患者因素：卧床≥3 d、既往VTE病史、＞40岁、脱水、高脂血症、肥胖（BMI ＞30 kg /㎡）、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩 (2)外科因素：手术、创伤 (3)内科因素：恶性肿瘤、慢性心衰、心房纤颤、肾病综合征、静脉曲张、炎性肠病、危重疾病、脑卒中、骨髓异常增生综合征、以及其他急性内科疾病(4)治疗相关因素：肿瘤化疗/放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、低温治疗 2、对重点科室重点病人实施住院病人深静脉血栓-肺栓塞风险评估 (1)内科长期卧床、肥胖、昏迷、肢体瘫痪或制动、恶性肿瘤、ICU等重症病人入院24h内完成。 (2)外科术后或创伤后6h内，尤其骨科、泌尿外科、普外科、产科、妇科。
下肢深静脉血栓和肺栓塞 下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是人工膝关节置换术后较常见和较严重的并发症之一。国外许多学者调查研究报告认为，在没有进行任何预防干预下，单侧人工膝关节置换术后DVT的发生率大于50%，而同期双侧人工膝关节置换术后DVT的发生率大于75%。所幸的是，不同于全髋关节置换术，膝关节置换术后DVT主要发生在小腿静脉内，少有近端孤立的静脉血栓，很少形成危及生命的近端栓子。曾有部分学者认为DVT并不延长术后康复时间，也不影响术后康复效果，不必进行预防性抗凝，以减少失血和出血并发症。我们认为这种说法过于乐观，DVT可以形成危及生命的肺栓塞(pulmonary embolism, PE)。有报告指出有症状的PE发生率在0.5%～3%，无症状的PE更是高达10%～20%，少数不作预防的患者因PE而死亡，并有尸检结果证实。 小腿内静脉血栓于人工膝关节置换术后24小时内形成，但近侧静脉血栓大部分来源于小腿内静脉血栓的堆积，这个过程大约需要3~4周，这时候PE的危险性增高，甚至一些已出院的患者在家中突然死亡，如果不做尸检，通常被误诊为心肌梗塞或其它疾病。 深静脉血栓形成的必要条件有三，即静脉壁损伤、静脉瘀血和血液高凝状态。1856年Virchow提出上述三大要素，任何单一因素不足以致病，必须有多种因素的组合和叠加，才可导致深静脉血栓形成。人工膝关节置换术患者与上述三大要素关系密切，分述如下： ⑴静脉壁损伤术中牵拉、压迫可造成血管壁机械性损伤，而骨水泥热聚合反应、电刀烧灼可造成血管壁热损伤。机械损伤和热损伤均可导致血管痉挛和内皮细胞损伤，导致多种凝血因子的形成和激活、以及血小板在损伤处的聚集，局部血栓形成。 ⑵静脉瘀血止血带的应用、术后局部肿胀、疼痛或使用外固定所致的活动减少可引起下肢静脉瘀血，血流速度缓慢，有利于血栓的堆积，不利于纤溶。 ⑶血液高凝状态手术创伤、组织水肿及缺氧、血管壁损伤、失血和大量输血、止血药物的使用可导致多种组织因子的释放，凝血因子的激活、血小板活性的增强，使血液处于高凝状态，同时术后抗凝血酶Ⅲ降低，内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制，微血栓在这种情况下就能不断增殖。 DVT的易患因素有：高龄、女性、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟、下肢水肿、下肢静脉曲张、心功能不全、长期服用糖皮质激素类药物、既往有深静脉血栓病史、多关节病变需同时进行手术治疗等，亦有研究表明DVT与遗传因素有关，例如Lindahl等报道活性蛋白C （activated protein C）遗传缺陷者DVT的发生率增加5倍。 DVT的临床表现因栓塞部位、程度、病变进展速度等而不同。早期和不全栓塞患者可无症状或症状被伤口疼痛所掩盖，体查可发现小腿及踝部肿胀、表浅静脉充盈、皮肤颜色改变、皮温升高。当急性下肢深静脉血栓导致近端静脉完全阻塞，可出现小腿剧烈疼痛、明显肿胀和压痛，伴不同程度的全身性炎症反应。 Homans征阳性有助于DVT诊断。将踝关节过度背屈，腓肠肌和比目鱼肌被迅速拉长，可以激发血栓所引起的炎症性疼痛，阳性者可高度怀疑DVT，但该方法漏诊率和误诊率很高，准确率还不到50%。单纯依靠症状、体征诊断DVT是不可靠的，通常需要借助辅助检
基金项目:安徽省自然科学基金项目(No 070413123)作者简介:董 炤,男,硕士研究生; 通讯作者:彭代银,男,教授,硕士生导师,研究方向:中药药理, E 2mail:pengdy@ahtc https://www.doczj.com/doc/0317906959.html, .cn 血栓调节蛋白的临床研究进展 董 炤,刘秀珍,刘从彬,彭代银 (安徽中医学院,安徽省现代中药重点实验室,安徽合肥 230038) 摘要:血栓调节蛋白(thr ombomodulin,T M )是1981年首次由 Es mon 等确认并提出的一种存在于细胞膜表面的跨膜糖蛋白。近年研究表明,T M 普遍存在于血管内皮细胞表面,通过与凝血酶结合和激活蛋白C 系统发挥抗凝作用。正常生理状态下,T M 分布于细胞质膜表面。当血管内皮细胞受到损伤后,常常引起T M 的分泌异常和释放入血。目前在医学研究中已把T M 当成内皮细胞损伤的标志物,用于临床上疾病的诊断和鉴别。本文就近年来T M 在临床疾病中的研究进展进行综述,为T M 作为内皮细胞损伤标志物的深入研究进一步提供理论依据。 关键词:血栓调节蛋白;肿瘤;儿科疾病;心血管疾病 T M 是1982年首次由Es mon 从兔肺中分离提取的一种具 有重要抗凝作用的细胞膜蛋白。T M 含有575个氨基酸和5个主要基目的完整的膜糖蛋白,大多出现在动脉、静脉、毛细血管和和淋巴血管的内皮细胞表面,主要是作为凝血酶受体发挥生物学效应[1]。其凝血功能主要通过两个方面发挥作用:①促进蛋白C 的活化,形成活化后的蛋白APC [2]。②是与凝血酶形成复合物,使凝血酶促凝性质改变。T M 也是细胞间黏附分子的一种,参与肿瘤细胞的产生,增殖和转移。T M 在体内通在细胞膜表面和血浆中稳定表达,当人体内正常内皮细胞病变和损伤时,常发生T M 在膜表面和血浆中表达水平的变化[3]。近些年的临床研究表明,许多心脑血管疾病,肿瘤疾病,儿科疾病的发病与治疗前后常发生T M 表达水平的显著变化。本文就近年来对临床上疾病患者细胞与血浆中T M 水平的相关性研究做一综述,阐明T M 作为疾病诊断,衡量治疗状况的重要指标的理论意义。1 T M 与儿科疾病1.1 T M 与小儿过敏性紫癜 周欣[4]等研究表明,过敏性紫癜(HSP )患儿急性期和缓解期其血浆中T M 的水平均高于健康儿童对照组。其中急性发作期血浆中T M 含量明显高于缓解期和正常对照组,经治疗后,血浆中T M 水平逐渐恢复正常。结果表明T M 可能参与了血管炎症病理生理过程。1.2 T M 与小儿急性白血病 王菊香[5]等对40例小儿急性白血病患者进行T M 的检测。研究结果表明,小儿急性白血病患者治疗前血浆中的T M 水平均明显高于正常组中水平。在经治疗病情缓解后,T M 在血浆中水平逐渐恢复正常。复发时,血浆中T M 水平再次提高,表现与病情一致性变化。研究结果显示,小儿急性白血病患者血浆中的T M 水平变化与病情严重程度基本一致,可作为患儿病情检测的重要指标。1.3 T M 与川崎病 川崎病(K D )是导致儿童后天性心脏病的重要病因之一,常引起心脏冠状动脉的病变。李爱国[6]等 根据心脏彩超结果将K D 患儿分为冠状动脉损伤组和无冠状 动脉损伤组,采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验对患儿静脉血液中T M 的含量进行测定,结果显示川崎病患儿血浆中T M 水平明显升高,其中K D 冠状动脉损伤组血浆水平高于无冠状动脉损伤组。结果表明T M 可能在K D 血管炎性损伤特别是冠状动脉损伤中发挥重要作用。王凤鸣[7]等采用K D 患儿血清对人脐静脉内皮细胞进行体外培养,采用PCR 技术和E L I S A 法分别检测细胞表面T M mRNA 的表达和细胞上清液中T M 的含量。实验结果表明用川崎病患儿血清培养的人脐静脉内皮细胞组其表面T M 的mRNA 表达显著下降,细胞上清液中的T M 水平明显高于正常血清培养组。上述结果显示,细胞表达T M 减少而细胞上清液中T M 的含量显著提高,可能由血管受损病变后导致内皮细胞损伤,T M 释放入血引起。K D 患儿的血浆中可溶性T M 的水平可反映病情的严重程度。 2 T M 与肿瘤疾病 2.1 T M 与子宫内膜癌 王月玲[8]等用免疫组织化学SP 法对子宫内膜癌组织中的T M 含量进行测定,经染色后观察发现。子宫内膜癌组中T M 的表达明显高于正常子宫和子宫内膜复杂型增长过长组,其可能机制是与凝血酶活性有关。凝血酶通过影响纤溶蛋白系统,促进细胞间黏附分子表达,促进肿瘤细胞与内皮细胞的黏附,导致肿瘤细胞的转移。T M 通过与凝血酶结合为1ζ1的复合物使凝血酶失去活性,从而间接的阻止内皮细胞同肿瘤细胞间的黏附作用,起到抑制肿瘤细胞转移作用。T M 的含量可能成为衡量子宫内膜癌治疗情况的一项重要指标。2.2 T M 与肝癌 周俭[9]等对肝癌患者的癌组织中的血栓调节蛋白含量均进行了测定,免疫组化染色分析表明T M 主要在肝癌细胞的细胞质和细胞膜以及血管内皮细胞表面表达,而在癌细胞周围正常肝组合和肝良性病灶组织中表达不明显。B iguzzi [10]等发现T M 在肝脏炎症状态下,表达没有明显的变化,在肝脏细胞癌变后,T M 表达显著增加。以上实验说明T M 的表达与肝脏细胞癌变密切相关,可以作为判断肝癌病变的一个标准。周俭[11]等进一步实验研究发现,肝癌患者血浆中T M 水平明显高于正常人血浆中水平,但肝癌伴门静脉癌栓患者血浆中T M 的水平低于普通肝癌患者水平,T M 还可能成为判断肝癌门静脉癌栓的推测标准之一。 2.3 T M 与乳腺癌 Ki m [12] 等对60例侵袭性乳腺癌患者进行按照T M 在癌症细胞膜表面和细胞胞浆中的表达水平不同进行分组,将其分为高表达组与低表达组。实验结果表明,乳癌细胞中T M 高表达组病人的存活时间明显长于低表达组病人,且病情复发率远远低于低表达组。实验结果可能表明T M 在乳癌细胞的侵袭与转移中起抑制作用,可以作为侵袭性乳癌的一个判断预后指标。2.4 T M 与结肠直肠癌 朱耀明[13]等对结肠直肠癌病人的血浆和癌组织中的T M 的含量分别进行测量。实验结果发现癌症病患手术前血浆中的T M 明显高于正常组,手术后T M ? 383?安徽医药 A nhuiM edical and Phar m aceutical Journal 2010Ap l;14(4)
重大手术后深静脉血栓及肺栓塞的预防 静脉血栓栓塞是骨科、妇产科、脑系科等大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形成(deep venouｓｔhromｂosis，DVT) 和肺栓塞（pｕlｍoｎａry ｔhｒomboemboliｓm,PＴＥ)，临床上轻者无症状,严重者可导致死亡。尤其对于肺栓塞来说，肺栓塞是严重威胁人类健康的重要疾病,在美国是继高血压、心肌梗死排序第3位的循环系统疾病。长期以来,我国医学界一直将PＴE视为少见病,以致造成大量的漏诊、误诊,许多病人因此而致残、致死。急性PTE起病急，病死率高,在近期创伤、脊柱、下肢骨折后卧床，骨科手术后的病人中时有发生，而其临床表现缺乏特异性，临床误诊率仍高达８0%左右。PTE 是住院期间较常见的肺部疾病和致死原因之一。 1、深静脉血栓及肺栓塞形成的原因分析 1.1血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大因素。手术中脊髓或全身麻醉，导致周围静脉扩张,静脉血流减慢; 麻醉时静脉壁平滑肌松弛，使内皮细胞受牵拉而胶质暴露;术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能;以及术中出血、输血等。大手术后，凝血因子和血浆纤维蛋白原增加,因而处于高凝和抗凝功能削弱状态。大手术后，因切口疼痛或其它问题须卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态, 有时膝下垫枕呈屈曲状态，均可使血流缓慢,从而诱发下肢深静脉血栓形成。大手术后的感染可致血管周围组织化脓性炎症，亦可损伤静脉管壁的内膜，使血小板黏附在病变的内膜上，进而发展成血栓。下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位。
由于解剖因素，左下肢DVＴ的发生率高。大于３5岁,肥胖以及术前长期住院,术后长期卧床的患者,常伴有静脉血流缓慢，故DVＴ的发生风险也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、严重静脉曲张、有静脉血栓形成史及血凝异常疾病，均可增加围手术期发生ＤVＴ的风险。 １.2肺栓塞(ｐｕｌmonnａｒy eｍｂｏlism,ＰＥ)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其发病率在心血管疾病中仅次于肿瘤和心肌梗死，占致死原因的第三位。手术是引起肺栓塞的高危因素。肺栓塞发生的危险程度与手术大小、手术时间和患者年龄密切相关。最常见的是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉,肺栓塞患者中约80％存在深静脉血栓(deep ｖein tｈｒomboｓis,DVＴ)。在致死性肺栓塞的病例中,下腔静脉、髂总静脉、股静脉血栓出现的几率是腘静脉、足部静脉血栓发生率的３倍。 ２、深静脉血栓及肺栓塞的临床表现 2．１深静脉血栓的临床表现:约50%~80％的DVT 可无临床表现。临床有症状和体征的ＤVＴ均由于血栓所致静脉壁炎变及静脉回流 障碍所引起的,因而其症状完全取决于受累血管的大小和部位以及血栓形成的范围和性质。DVＴ临床上常分为两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者由于范围较小，临床症状可不明显，仅有小腿部疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀(不超过健侧3 ｃm)，Homa ｎｓ征（直腿伸踝试验) 阳性,Nｅuhoｆ征(腓肠肌压迫试验)阳性。
预防“深静脉血栓”及“肺栓塞”的常规与措施静脉血栓栓塞是骨外科、妇产科等大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，临床上轻者无症状，严重者可导致死亡。 一、预防 外科、骨科、妇产科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。 1.基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细、避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度。 2.物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。 二、大手术后深静脉血栓形成及肺栓塞治疗措施 1大手术后深静脉血栓形成的治疗措施 DVT 的治疗目的可以归纳为3 个方面(1)预防肺梗死造成的死亡；(2)防止静脉血栓复发；(3)防止深静脉血栓后综合征。目前抗凝溶栓是DVT 的主要治疗方法。（1）抗凝疗法。 （2）溶栓疗法。溶栓疗法主要用药是尿激酶、链激酶及t PA。 2对急性肺栓塞的病人要注意全身情况，保持安静，绝对卧床，避免用力防止栓子再次落。严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。给予吸氧提高PaO2，对合并严重呼吸衰竭可使用经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气，应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血，同时应维持心肺功能，抗休克和纠正心率失常。急性肺栓塞的治疗包括溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术等。常用的抗凝药物为普通肝素、低分子量肝素和华法令；常用的溶栓药物为尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织纤溶酶原激活剂(rt
急性肺栓塞治疗难点解读 一、引言 尽管目前已有若干关于急性肺栓塞（PE）的诊疗指南，但许多棘手问题仍很难从中找到答案。为填补指南中这方面的不足，来自英国皇家海莱姆医院的Condliffe教授等联合该院内科和血液病学医生，提出了与急慢性PE相关的14个临床治疗难点，并综合当前证据、指南和自己的临床经验，提出了切实可行的治疗建议。 该建议涉及的讨论范围包括：次大面积PE、近期中风或手术后PE、心脏骤停患者溶栓药的剂量选择与应用、外科或导管介入治疗、初始溶栓失败、妊娠期PE、右心房血栓、植入腔静脉过滤器的作用、偶发及亚段PE溶栓剂量的使用、急慢性PE区分、早期出院和新型口服抗凝剂等多个方面。 8位医师整理了一份当前急慢性肺栓塞疾病治疗临床实践中面临的14个难点，通过PubMed对各项治疗难点进行检索并初步审查，根据检索结果撰写治疗草案，经过讨论并结合自己的经验最终制定了推荐治疗建议。由于患者数量有限以及报告偏倚等局限性，根据现有文献对治疗难点得出明确的结论存在困难，所以本文提出的建议主要基于目前的专家共识。相信该文可为临床医生答疑解惑，带来很大帮助。 二、PE严重程度定义
该综述采用美国心脏协会（AHA）分型方法对PE的严重程度进行定义。大面积PE定义为：急性PE出现持续性低血压（收缩压<90mmHg且持续时间> 15分钟），或需要应用正性肌力药物，或有休克征象。次大面积PE定义为：右心室（RV）功能障碍和/或存在心肌坏死的证据。无以上征象的患者则定义为PE低风险。 三、临床难点 1. 次大面积PE 先前发表在Thorax杂志上的论文引发了对血压正常的PE患者全身性溶栓的争论。临床试验表明，溶栓治疗可改善血流动力学并加速血凝块溶解，但其是否降低患者死亡率尚不明确。 最近，一项大型国家登记注册中心数据研究显示，溶栓治疗可导致血压正常的急性PE患者死亡率增加。因此，筛选溶栓患者需要考虑其风险分层。 PE严重程度评分系统如PE严重程度指数（PESI），可以明确与患者预后不良相关的临床特征。欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐使用超声心动图、CT、B型尿钠肽、肌钙蛋白等评估右室功能不全或心肌局部缺血，以帮助风险分层。深静脉血栓形成（DVT）也被认为与预后差相关。综合考虑这些因素，基本可确定30天内死亡率>20%的高危人群。 2004年一项关于大面积和次大面积PE溶栓治疗随机对照试验（RCT）的荟萃分析表明，9.1%的患者溶栓后出现严重出血，0.5%
下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的预防的常规措施 神经外二科 静脉血栓形成公认的三大因素： 1、静脉血流滞缓 2、静脉壁损伤 3、血液高凝状态。 高危人群： 1）吸烟、年龄>40岁 2）手术时间>60分钟 3）先前有DVT或肺栓塞 4）恶性肿瘤、化疗病人 5）下肢、下腹、骨盆骨科手术 6）广泛多发损伤，严重骨折 7）肥胖、静脉曲张、糖尿病 8）妊娠、产后、口服避孕药、激素替代治疗 9）心衰、心梗、脑卒中 10）长时间制动、卧床者，如术后、偏瘫、截瘫病人 一．预防 长期卧床的病人是下肢深静脉血栓形成的高发人群，故凡是手术、骨折需卧床者及产后妇女，需采取积极的预防措施，以降低其发生率。 1）卧床期间要定时更换体位，每1~2h/次，避免膝下垫枕过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。 2）卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，如膝、踝及趾关节的伸屈活动，举腿活动，必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉血栓形成。 3）尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。 4）需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。
5）低脂饮食，宜清淡、忌辛辣刺激、肥腻食品。 6）保持大便通畅，多食纤维素丰富食物，如芹菜、韭菜、蜂蜜、香蕉，必要时用开塞露、麻仁软胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。 7）戒烟——烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流。 8）勿使用过紧衣物：如腰带、紧张内衣，避免血液瘀滞。 9）应用弹力袜及气压治疗仪；也可以抬高双下肢，以利于静脉回流。 10）高危病人（血液呈高凝状态）应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。 ?（1）.右旋糖酐预防作用在于： ?①削弱血小板活动，降低粘稠性； ?②改变纤维凝块结构； ?③增加血栓易溶性； ?④有扩容作用，能改善血循环。 ?可在术前和术中应用，也可在麻醉开始晨用500ml，静脉滴注，术后再用500ml，然后隔日用1次，共3次。 ?（2.）抗血小板粘聚药物 ?一般用潘生丁25mg，每日3次，肠溶阿司匹林0.3，每日3次，联合应用，效果较好。 二．下肢血栓形成的治疗 1）下肢深静脉血栓形成急性期患者绝对卧床四周，患肢抬高30°，非急性期可室内轻体力活动。 ①绝对卧床——在床上进行一切活动，如进食、大小便等，并要避免咳嗽、深呼吸、剧烈翻身及按摩挤压肿胀的肢体等。这些行为均可使下肢静脉血栓脱落，从而增加肺动脉栓塞的机会。 ②抬高患肢——是为了增加静脉回流，效果显著。 2）药物治疗观察：非手术疗法应用溶栓、抗凝、祛聚药物，它们的共同副作用都是出血，因此要严密观察患者有无出血倾向。如注射点青紫、鼻衄、齿衄、尿血，黑便 等。注射部位一般选取腹壁皮下注射。 3）病情观察： ①观察并记录病人生命体征、神志及患肢皮温、色泽、动脉搏动的情况。
深静脉血栓形成患者的护理常规 1.绝对卧床休息10-14天，抬高患肢20?-30?，肢体制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。 2.观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径，以判断疗效。 3.给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，有心力衰竭者，给予低盐饮食，协助床上大小便，保持大便通畅，防止用力大便导致血栓脱落及加重心脏负荷。 4.抗凝溶栓治疗：用药前了解患者有无出血性疾病，在抗凝溶栓期间要密切观察患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤有无出血，有无黑便，咖啡样或血性呕吐物，有无意识模糊、偏瘫、失语等，并密切注意凝血机制。 5.出血的护理：最常见的并发症，加强巡视，记录用药的时间、剂量、给药途径，患者的凝血时间、凝血酶原时间及相应的检查化验结果。 6.心理护理：DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄内心的抑郁，运用科学理论讲解疾病相关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立良好的护患关系。 肺栓塞患者的护理常规 1.对突发的呼吸困难，紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。 2.密切观察病情变化。监测呼吸功能，如频率，节律。严密观察心率，心律，血压，血氧饱和度的变化，同时观察有无紫绀，胸闷，憋气，咳嗽，晕厥，咳血及胸痛情况，监测有无烦躁不安，嗜睡，意识模糊，定向力障碍等脑缺血的表现。 3.及时准确记录24小时出入量，控制输液速度，抢救时另外。 4.密切观察各种药物的治疗及副作用，如溶栓药引起的出血现象，血管扩张药引起的体位性低血压等。 5.呼吸道护理，保持呼吸道通畅，取有利体位，如半坐卧位，高枕卧位，必要时吸痰，保持病室清洁及有效温湿度，同时做好气道湿化，防止痰痂形成，阻塞气道。 6.症状护理。①呼吸困难，可根据血气分析选择合适的氧疗方式及浓度，观察患者口唇、甲床、耳垂等部位有无缺氧症状。②胸痛的护理，取舒适体位，根据疼痛程度应用止痛药，用药15-30分钟后观察用药效果，休克者避免使用。③咳血的护理，密切观察病情变化，注意有无先兆窒息，保持呼吸道通畅。④消除再栓塞的危险因素，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。⑤有功能不全的治疗，遵医嘱予以强心剂，限制水钠摄入。⑥低排血量和低血压，当患者心排血量减少出现低血压甚至休克时，应建立多条输液通路，遵医嘱予以静脉输液和升压药物。 6.落实基础护理，保持床单位整洁，饮食清淡易消化，保持大便通畅。 7. 心理护理，予以心理安慰，缓解焦虑恐惧心理。
TMA的主要发病机制涉及微血管内皮细胞的损伤和遗传易感因素，致病因素包括细菌、内毒素、外毒素、自身抗体、免疫复合物、病毒、药物等，且病因不同其发病机制也不尽相同。 血栓性微血管病（TMA）是一组具有共同病理特征的急性临床病理综合征，主要表现为内皮细胞肿胀脱落、内皮下绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。 临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累，其临床表现与TMA 的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关。 TMA主要包括溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关的肾脏损害、移植相关的肾脏损害、人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）相关肾脏损害、肿瘤/化疗相关肾脏损害等，涉及的临床科室非常广泛，且目前临床误漏诊严重，亟需国内外广大临床医师关注。 下面由北京大学第一医院肾内科于峰副教授为大家全面介绍TMA 的病因、临床表现、肾脏病理特点、治疗及预后等内容。 血栓性微血管病的病因与发病机制 细菌感染
大肠杆菌（产志贺毒素） 腹泻相关HUS（D+HUS）由产志贺毒素（STx）的细菌引起（主要是大肠杆菌O157:H7，占60%）。细菌通过粪-口途径引起肠道感染，临床表现为腹泻。 细菌黏附在肠道黏膜表面，分泌志贺毒素，后者一旦通过损伤黏膜进入血循环，可迅速与循环中的中性粒细胞结合，到达损伤的靶器官。由于肾小球内皮细胞上志贺毒素受体表达较高，故此类患者肾脏受累较突出，同时，患者具显著的微血管病性溶血性贫血及血小板减少，因此临床将其命名为溶血性尿毒症综合征。由于这类患者常伴腹泻，又被称为腹泻相关性HUS或典型HUS，其约占全部HUS的90%。 侵袭性肺炎链球菌 侵袭性肺炎链球菌相关的HUS发病机制主要为TF 抗原的暴露。 在正常生理状态下，TF抗原存在于人体红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的表面，并被N-乙酰神经氨酸覆盖。如患者感染了产神经氨酸酶的肺炎链球菌，其分泌的神经氨酸酶可以分解细胞表面的N-乙酰神经氨酸，使TF抗原暴露。TF抗原暴露后，机体会产生针对TF 抗原的自身抗体，引发免疫反应，造成红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的损伤，最终导致HUS的发生。 补体调节分子异常
深静脉血栓的预防措施 一．严密观察早期症状 1.典型临床表现：下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温高和肤色加深； 2.早期诊断，早期治疗DVT的关键：加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温度、肿胀程度和感觉运动情况； 3.为早期诊断提供临床依据：测量肢体周径，因肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤血和静脉曲张，如两侧肢体同一平面的周径差>0.5cm，及时通知医师，警惕有DVT发生的可能。 二．做好健康宣教 1.针对DVT的危险度分级，加强对具有高危和极高危发生DVT病人的观察和护理，护士应主动与患者交流，讲解发生DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性;讲解下肢DVT常见的症状，告知患者如有不适及时告诉医生、护士 2.创造安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿温度，以利于静脉回流； 保暖，室温应保持在25℃左右，室温过低会导致血管痉挛； 3.创造无烟环境，关注吸烟患者，劝其戒烟，长期吸烟患者血液中所含的有毒物质抑制了血管内皮细胞合成和分泌血管活性物质，周围血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少，使血液处于高凝状态，从而诱发 4.低脂、高纤维素、易消化的食物，鼓励患者多饮水，低脂饮食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滞而加重血栓的形成。 高纤维易消化饮食可保持大便通畅，避免便秘导致腹压增高而影响下肢静脉回流 三.促进血液回流 1.体位和活动抬高下肢踝泵运动早期活动：主动或被动锻炼行走练习、踮脚运动 抬高下肢20一30度，膝关节屈曲5度目的：保护护膝关节运动功能和利于患肢血液回流，预防水肿。要求:患肢远端足尖应高于心脏水平 2.梯度加压弹力袜(GCS)：安全简便、费用低廉，一线方案，有助于解决血液淤滞，可减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉，梯度压力形式为18、14、8、10、8 mmHg，对增加血流最有效。这种压力形式经临床证实，与基础值相比血流增加了138% 3.间断充气加压：最佳的压力梯度是踝部45mmHg 小腿30mmHg 大腿20 mmHg；使血流速度增加240% ；可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致 4.避免血管内膜的损伤：提高静脉穿刺技能，减少和避免下肢静脉的穿刺，减少同一静脉多次穿刺、采用留置针；避免静脉注射对血管有刺激性的药物；持续静脉滴注不要超过48小时 四．防止血液的高凝状态 1.有高凝状态的倾向者:应进行必要的化验检查。常用检查：出凝血时间，D-二聚体 2.静脉补液：补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。 3.平衡膳食：选择清淡低脂食品，低脂和新鲜蔬菜和水果均含有丰富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀释血液，促进血液循环，改变血粘稠度；每日饮水量>1500mL,保证足够的液体量，防止血液浓缩。 4.药物预防:目前证明对于高危手术患者应用低分子肝素，它可明显降低静脉血栓并发症的发生，同时不增加术中出血倾向；常用的药物：口服抗凝剂、抗血小板药物、右旋糖酐40 和70、低剂量普通肝素、低分子肝素。
四综述四 D O I :10.3760/c m a .j .i s s n .1673-436X.2012.006.016作者单位:530021南宁,广西医科大学第一附属医院呼吸疾病研究所 通信作者:陈一强,E m a i l :c h e n y q 163@t o m.c o m 急性肺栓塞溶栓治疗的循证医学评价 刘唐娟 孔晋亮 陈一强 ?摘要? 在临床上急性肺栓塞是一种具有较高发病率和病死率的常见病三尽管抗凝治疗已经被公认为肺栓塞的标准治疗方案,但由于溶栓治疗能够快速溶解血栓,故被认为是一种更理想的治疗选择三 30多年来很多试验对此作了针对性的研究,但结果存在争议三在这篇文章里,笔者主要对这期间的多中心临床试验作一系统性回顾和总结三 ?关键词? 肺栓塞; 溶栓治疗;多中心临床试验E v i d e n c e -b a s e dm e d i c i n ea s s e s s m e n to ft h r o m b o l y t i ct h e r a p y i na c u t e p u l m o n a r y e m b o l i s m L I U T a n g -j u a n ,K O N GJ i n -l i a n g ,C H E N Y i -q i a n g .D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,t h eF i r s tA f f i l i a t e d H o s p i t a l o f G u a n g x iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,N a n n i n g 530021,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :C H E NY i -q i a n g ,E m a i l :c h e n y q 163@t o m .c o m ?A b s t r a c t ? A c u t e p u l m o n a r y e m b o l i s m (A P E )i sac o mm o nd i s e a s ew i t h m u c hh i g h e rm o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y i n c l i n i c .A n t i c o a g u l a t i o ni sc o mm o n l y r e c o g n i z e d a sas t a n d a r dt r e a t m e n tf o r A P E .H o w e v e r ,t h r o m b o l y t i c t h e r a p y ,w i t ht h ea b i l i t y t o p r o d u c er a p i dc l o t l y s i s ,h a sb e e nc o n s i d e r e da sa b e t t e r c h o i c e .O v e r t h e p a s t30y e a r s ,m a n y s t u d i e sh a v ef o c u s e do nt h i st o p i c ,b u t t h er e s u l t i ss t i l l c o n t r o v e r s i a l .I n t h i s r e v i e w ,t h e a u t h o rw i l l t a k e t h o s em u l t i -c e n t e r c l i n i c a l t r i a l s f o r as y s t e m i c r e v i e w a n d c o n c l u s i o n . ?K e y w o r d s ? A c u t eP u l m o n a r y e m b o l i s m ;T h r o m b o l y t i c t h e r a p y ;M u l t i - c e n t e r c l i n i c a l t r i a l s 近年来随着诊断意识和检查技术的提高,临床医师对急性肺栓塞(a c u t e p u l m o n a r y e m b o l i s m ,A P E )有了进一步的认识,加强了对A P E 的警惕性,掌握了有效的诊断和治疗手段,提高了肺栓塞的诊断率和治疗率三2008年欧洲心脏病学会 (E u r o p e a nS o c i e t y o fC a r d i o l o g y ,E S C )在治疗指南中建议采用 肺栓塞早期死亡相关危险分层 替代2000年E S C 治疗指南的分类方法,也就是将肺栓塞分为 高危二中危二低危 3个危险层,以替换 大面积二次大面积二非大面积 的分类三新分类的不同之处在于 中危 包括原有的次大面积肺栓塞及心肌酶学有改变的非大面积肺栓塞三肺栓塞新的危险分层对溶栓治疗有更好的指导作用三 急性心肌梗死的溶栓试验大都以病死率和生存率来评价其疗效三然而,近年来A P E 的溶栓试验多数以血栓的溶解二肺动脉压力的降低以及右心室功 能的恢复作为评价疗效的标准三目前还没有一个大规模的多中心临床试验证明溶栓治疗是否能降低A P E 的病死率三本文回顾了至今已经发表的多中 心临床试验的结果,拟对A P E 溶栓治疗的现状和目前的认识和发展作一概述三 1 高危组A P E 溶栓治疗与单纯抗凝治疗的比较1995年J e r j e s - S a n c h e z 等[1]开展了一项小规模的前瞻性病例随机对照试验(非多中心),研究对象是A P E 高危组患者(即大面积A P E 伴心源性休 克) 三入选患者为8例,其中接受链激酶(s t r e p t o k i n a s e ,S K )溶栓治疗的4例患者症状均好转,随访2年后均未出现肺动脉高压;而单纯抗凝治疗的4例患者在治疗1~3h 后均死亡三因此, J e r j e s -S a n c h e z 等考虑溶栓治疗可以降低A P E 患者的病死率三 2008年C h a m s u d d i n 等[2] 进行了一项小规模的 经导管内注入组织型纤溶酶原激活剂(t i s s u e p l a s m i n o g e na c t i v a t o r ,t -P A )治疗A P E 的前瞻性病例随机试验(非多中心对照),研究对象是高危组A P E 患者(大面积A P E )三入选患者10例,共17处 栓塞灶三经溶栓治疗后,其中13处栓塞灶完全清除 四 564四国际呼吸杂志2012年3月第32卷第6期 I n t JR e s p i r ,M a r c h2012,V o l .32,N o .6