骨科医源性腓总神经损伤常见原因及预防
医源性腓总神经损伤,是医疗治疗中因操作不当或失误造成的损伤,会给患者造成不同程度的病残,因此必须严加防范。
一腓总神经损伤的内在原因
.1解剖学原因
腓总神经为坐骨神经的分支,沿股二头肌内侧缘斜向外穿过窝上方达腓骨颈,绕其前方,穿过腓骨长肌起始端,分为腓浅和腓深神经。在进入腓管之前,紧贴于窝外侧沟内,其外侧为股二头肌肌健,前内侧为腓肠肌外侧头,后方为致密的窝筋膜及髂胫束的移行部，在腓骨颈下进入腓管，即少许筋膜和腓骨长肌纤维与腓骨颈所形成的骨纤维隧道,长度约1 cm，此狭窄的纤维隧道较厚且不易变形,紧紧环抱着腓总神经。所以腓总神经在进入腓管之前及在腓管内的区域，行走位置表浅，与周围组织相对固定，一旦受伤害，没有躲避、退让的余地，这是压迫因素容易伤及腓总神经的解剖学基础。
2 神经损伤的病理生理原因
神经组织娇嫩,对牵拉及压迫损伤的耐受力较差。神经受到极度牵拉后,会引起神经营养血管痉挛、狭窄乃至栓塞,神经血液供应减少或中断,造成神经广泛缺血与坏死变性，神经受30mmHg压力时,功能即发生变化，导致远侧轴突运送蛋白功能丧失，长时间压力达30~80mmHg时，则能引起神经内水肿，纤维疤痕形成，神经功能严重障碍或消失。有报告神经受压30mmHg在4h内尚可恢复,否则恢复的可能性很小。
二腓总神经损伤的常见原因及预防
1 手术损伤
在腓总神经及其周围的各种手术,易损伤神经的原因有:(1)术中操作粗暴,造成腓总神经牵拉伤;(2)对神经用较硬器械或纱布条牵拉,造成神经牵拉伤和压迫伤。使用电刀在神经附近大功率切割组织和电凝止血,造成神经热灼伤;(3)局部解剖不熟悉,术野不清,术中解剖层次不清,对神经误切、误扎。预防:术中操作轻柔,避开腓总神经或加以保护。游离腓总神经时,注意微创操作,保留其表面的血管以防血液供应障碍。并采用层层剥皮法,按解剖层次剥离,若正常解剖层次丧失或破坏,则从正常部位向病变部位游离。神经宜用橡皮片牵引,每20~30 min放松3~5 min,使其张弛有度.。熟悉解剖结构,分清腓总神经与周围组织,尤其是与肌腱的区别。尽可能使用止血带,使术野清晰。
在关闭切口前检查腓总神经情况,包括其连续性、完整性、表面有无挫伤、张力是否过大、有无扭曲或异位、是否置于正常组织上等。
2 外固定压迫伤
(1)未对腓总神经进行有效保护，
如管形石膏内凸窝部,石膏托边缘压迫膝外侧,膝后外侧置硬垫时间过长,致神经压迫伤(2)未充分考虑新鲜骨折整复后的伤肢肿胀情况
致腓总神经被过紧外固定物压迫致伤
(3)外固定过程中观察不细致
腓总神经被外固定物压迫伤,如胫骨结节牵引时外侧牵引弓脚压迫,下肢皮肤牵引时胶布卡压,伤肢外旋位时被布朗式架外侧布托卡压。
预防
各种石膏、小夹板外固定,均需对腓总神经用厚软垫保护。新鲜下肢骨折整复后,首先用前后石膏托外固定,待肿胀消退后更换管形石膏或其他外固定方法。固定过程中,密切观察外固定器物的位置、方向、压力及牵引力大小、伤肢位置及末梢血运、感觉、运动功能,一旦发现异常,及时调整。若伤肢出现异常疼痛,小腿及足背外侧感觉减痛或消失,踝背伸、足外翻、伸拇、伸趾力减弱时，必须高度重视并寻找原因,及时解除腓总神经压迫。
.3 牵拉伤
(1)下肢延长术中,由于肢体延长进度太快,或肢体局部疤痕组织黏连,影响神经伸长度,造成
腓总神经牵拉伤。
预防
:严格控制肢体延长操作进程,并在延长过程中密切观察患肢皮肤颜色、温度、感觉、运动,监测胫前、胫后肌群的肌电图变化,一旦发现异常,应停止延长或回缩1~2 mm。正确选择
适应证,一般选13~18岁,神经及周围组织弹性良好者,避免痕较重者。充分做好术前准备,对须膝、踝关节有挛缩畸形者,应在术前矫正;
(2) 胫骨结节牵引中,由于长期持续牵引,导致下肢肌肉紧张,使走行其中的腓总神经,或受长期慢性刺激而水肿、增生,或受长期挤压而受伤。
预防
避免长时间持续牵引,一旦骨折端稳定,宜改间断牵引,按摩伤肢
(2)膝关节屈曲挛缩畸形行股骨髁上后倾截骨时,因矫正角度过大,导致腓总神经牵拉伤。
预防
:矫形截骨角度限于30°以内,否则术前应给予踝上牵引,或术后应用石膏分期矫正;
(3)胫腓骨骨折外固定支架固定,术中间接牵引复位,致腓总神经牵拉伤。内固定针过长,推顶
腓骨向外移位,造成神经牵拉伤,过长针的机械剌激,腓肠肌紧张压迫腓总神经。
预防
: 避免用间接复位法整复胫腓骨骨折。内固定针不宜过长,穿剌位置宜选在胫骨安全区,即12-4点范围内,在胫骨内侧面由前向内后外方穿剌,避开神经血管组织及腓骨。外固定时间不宜过长
(4)用CPM机行康复锻练时,由于膝关节伸屈角度过大,造成腓总神经牵拉伤。
预防
使用CPM机过程中,密切观察患肢感觉、运动、血运情况、康复过程宜循序渐进。
.4 体位伤
(1)腰椎穿剌及侧卧位行膝关节镜诊疗时,下方肢体长时间受压,腓总神经损伤。预防:做好术
中腓总神经保护,提高操作技术,缩短手术时间;(2)为防止小儿、昏迷或神志不清患者躁动,将下肢固定床上长时间输液,因下肢外旋位时间过长,腓总神经受压所致。
预防
加强护理,定时调整体位,避免下肢外旋时间过长;(3)患者在麻醉状态或术后使用镇痛泵时,由于药物影响,机体反馈减弱,下肢肌肉松弛,肢体长时间外旋致腓总神经压迫伤。预防:加强护理,提高责任心,以厚软垫保护腓总神经。
5 止血带伤
因止血带用具选择不当,使用部位错误,时间过长,压力控制失误,压力表失灵,压力过高而损伤腓总神经。
预防
尽量使用充气式止血带,使用前对压力表及其附件校正检查,并在止血带下衬厚垫。不在腓总神经浅表部位使用止血带。压力控制在成人500~600 mm Hg,小儿300~400 mm Hg,使用时间不超过2 h。
6 药物损伤
见于在腓总神经暴露的开放伤口中使用双氧水,导致神经热灼伤。神经经过部位穴位进行药物封闭,导致神经伤。药物性腓总神经伤,与药物刺激性强弱、毒性大小、酸碱度、渗透性及注射部不同而异。药物注射在神经外,可引起组织反应,局部形成疤痕绞窄,压迫神经。注入神经干(束)内,可造成一段神经坏死并疤痕化,后果严重。
预防
避免在神经走行部位封闭治疗,同时掌握正确的封闭技术,若在封闭时出现神经支配区麻木或放射痛,应考虑药物注入神经干可能,必须立即停止注射。
7 穿刺伤
见于胫骨结节牵引时,由于操作失误,牵引自内向外刺伤腓总神经;穴位封闭时注射针刺伤神经;胫骨平台骨折时,由内向外横穿的骨栓刺伤或嵌压腓总神经。
预防
熟悉腓总神经解剖、牵引针及内固定骨栓由外向内固定,掌握封闭时正确的进针部位、深度及角度。
骨科医源性腓总神经损伤常见原因及预防 医源性腓总神经损伤,是医疗治疗中因操作不当或失误造成的损伤,会给患者造成不同程度的病残,因此必须严加防范。 一腓总神经损伤的内在原因 .1解剖学原因 腓总神经为坐骨神经的分支,沿股二头肌内侧缘斜向外穿过窝上方达腓骨颈,绕其前方,穿过腓骨长肌起始端,分为腓浅和腓深神经。在进入腓管之前,紧贴于窝外侧沟内,其外侧为股二头肌肌健,前内侧为腓肠肌外侧头,后方为致密的窝筋膜及髂胫束的移行部，在腓骨颈下进入腓管，即少许筋膜和腓骨长肌纤维与腓骨颈所形成的骨纤维隧道,长度约1 cm，此狭窄的纤维隧道较厚且不易变形,紧紧环抱着腓总神经。所以腓总神经在进入腓管之前及在腓管内的区域，行走位置表浅，与周围组织相对固定，一旦受伤害，没有躲避、退让的余地，这是压迫因素容易伤及腓总神经的解剖学基础。 2 神经损伤的病理生理原因 神经组织娇嫩,对牵拉及压迫损伤的耐受力较差。神经受到极度牵拉后,会引起神经营养血管痉挛、狭窄乃至栓塞,神经血液供应减少或中断,造成神经广泛缺血与坏死变性，神经受30mmHg压力时,功能即发生变化，导致远侧轴突运送蛋白功能丧失，长时间压力达30~80mmHg时，则能引起神经内水肿，纤维疤痕形成，神经功能严重障碍或消失。有报告神经受压30mmHg在4h内尚可恢复,否则恢复的可能性很小。 二腓总神经损伤的常见原因及预防 1 手术损伤 在腓总神经及其周围的各种手术,易损伤神经的原因有:(1)术中操作粗暴,造成腓总神经牵拉伤;(2)对神经用较硬器械或纱布条牵拉,造成神经牵拉伤和压迫伤。使用电刀在神经附近大功率切割组织和电凝止血,造成神经热灼伤;(3)局部解剖不熟悉,术野不清,术中解剖层次不清,对神经误切、误扎。预防:术中操作轻柔,避开腓总神经或加以保护。游离腓总神经时,注意微创操作,保留其表面的血管以防血液供应障碍。并采用层层剥皮法,按解剖层次剥离,若正常解剖层次丧失或破坏,则从正常部位向病变部位游离。神经宜用橡皮片牵引,每20~30 min放松3~5 min,使其张弛有度.。熟悉解剖结构,分清腓总神经与周围组织,尤其是与肌腱的区别。尽可能使用止血带,使术野清晰。 在关闭切口前检查腓总神经情况,包括其连续性、完整性、表面有无挫伤、张力是否过大、有无扭曲或异位、是否置于正常组织上等。 2 外固定压迫伤 (1)未对腓总神经进行有效保护， 如管形石膏内凸窝部,石膏托边缘压迫膝外侧,膝后外侧置硬垫时间过长,致神经压迫伤(2)未充分考虑新鲜骨折整复后的伤肢肿胀情况 致腓总神经被过紧外固定物压迫致伤 (3)外固定过程中观察不细致 腓总神经被外固定物压迫伤,如胫骨结节牵引时外侧牵引弓脚压迫,下肢皮肤牵引时胶布卡压,伤肢外旋位时被布朗式架外侧布托卡压。 预防 各种石膏、小夹板外固定,均需对腓总神经用厚软垫保护。新鲜下肢骨折整复后,首先用前后石膏托外固定,待肿胀消退后更换管形石膏或其他外固定方法。固定过程中,密切观察外固定器物的位置、方向、压力及牵引力大小、伤肢位置及末梢血运、感觉、运动功能,一旦发现异常,及时调整。若伤肢出现异常疼痛,小腿及足背外侧感觉减痛或消失,踝背伸、足外翻、伸拇、伸趾力减弱时，必须高度重视并寻找原因,及时解除腓总神经压迫。 .3 牵拉伤 (1)下肢延长术中,由于肢体延长进度太快,或肢体局部疤痕组织黏连,影响神经伸长度,造成 腓总神经牵拉伤。 预防 :严格控制肢体延长操作进程,并在延长过程中密切观察患肢皮肤颜色、温度、感觉、运动,监测胫前、胫后肌群的肌电图变化,一旦发现异常,应停止延长或回缩1~2 mm。正确选择
[转]《大体解剖学习指导答案》 下肢临床应用案例分析 案例一 1．论据： （1）右膝顶撞（提示股骨头正对关节囊薄弱部位），感右髋部剧痛，不能活动（提示脱位）。（2）患者髋关节活动受限，弹性固定于屈曲，内收，内旋位（特定姿势佐证脱位，由于髂腰肌、股内侧肌群牵拉而呈现特定体位）。 （3）腹股沟部关节空虚，髋骨后大转子上移，股骨头隆起，右下肢短缩（骨性结构移位明确脱位）。 （4）膝关节和踝关节运动正常，右下肢无感觉异常（提示未合并损伤神经，估计为单纯脱位）。 2．推论： （1）由论据（1）推论患者是右下肢受伤，主要的受伤部位是髋部。（正确） （2）由论据（2）推论患者髋部一带的韧带完好无撕裂。（没有论据支持） （3）由论据（3）推论患者大转子脱离髋臼窝。（正确） （4）由论据（4）推论患者右下肢神经无问题，右下肢正常。（正确） 3．结论 由以上论据到推论可判断此患者的病症为髋关节脱臼（后脱位）；该病症可合并股神经，闭孔神经损伤，无合并神经损伤。（髋关节后脱位最常见的合并损伤为坐骨神经损伤，前脱位才有可能伤股神经、闭孔神经）。 4．检查知识点 髋关节周围骨性结构、关节囊特点；运动关节的肌；关节毗邻的重要神经、重要神经的分布。 案例二 1．论据： （1）腹股沟下方有肿块，有剧烈咳嗽诱因（提示股疝可能，腹股沟疝不能进入大腿）（2）肿物柔软，无结节状（提示肿块可能不是实质性器官，可作为排除淋巴结肿大等的论据） （3）平卧肿块不消失（考虑股疝易嵌顿，进一步提示股疝可能） （4）入院后第2天肿块越发明显并疼痛加剧，伴腹胀并呕吐（提示肿块为肠袢，基本可确诊股疝） 2．常见病症鉴别 （1）腹股沟淋巴结炎：下肢有感染病灶，股三角处可扪及肿大的淋巴结，较硬，局部有红、肿、痛、热表现。 （2）腹股沟疝：疝可进入会阴部，但不能进入大腿。 （3）股疝：由于咳嗽等原因使得腹部的内压增大，就会使得腹腔内容物可能被推动，通过股环进入股管形成疝。而股环三边都有较为坚硬的韧带，使疝出的物体无法回复到原位置，形成嵌顿疝。如果疝出物为肠管，则可能造成肠梗阻，由于肠壁血供受影响，进而甚至可使肠管缺血坏死，本例患者的表现最为支持股疝的诊断。
腓总神经损害疾病研究报告 疾病别名：腓总神经麻痹 所属部位：下肢 就诊科室：内科,神经内科 病症体征：感觉障碍，跨阈步态，足和足趾不能背屈 疾病介绍： 腓总神经损害是怎么回事？腓总神经由L4-S3组成，其损伤造成足背屈，外 展和内收，伸趾障碍，以及小腿前外侧和足背部感觉障碍，腓总神经损伤引起 腓骨肌及胫骨前肌群的瘫痪和萎缩，患者不能伸足，提足，扬趾及伸足外翻， 呈马蹄内翻足 症状体征： 腓总神经损害有什么症状？腓总神经损害患者表现足和足趾不能背屈，足 下垂, 走路高举足，足尖先落地，呈跨阈步态。小腿前外侧和足背部感觉障碍。 化验检查： 腓总神经损害的检查方法主要为电生理检查，通过肌电图及诱发电位检查，判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后。 鉴别诊断： 腓总神经损害的诊断主要为以下两种： 1、运动神经元病的早期或马尾肿瘤可能表现一侧足的下垂而类似腓总神经 麻痹，但都有跟腱反射减失或下肢其他肌肉受侵，说明病损部位已超出腓总神经。 2、腓总神经及胫神经联合损伤有足底部感觉障碍、足和足趾不能跖屈。 并发症： 腓总神经损害的并发症有哪些？腓总神经损害的并发症主要为以下三种： 1.严重者最终可致腓骨肌及胫骨前肌群的瘫痪和萎缩，足下垂，成跨阀步态，从此残疾。
2.如果由糖尿病引起者，会合并糖尿病足等。 3.如果由铅中毒引起者，合并癫痫及智力发育不全等。 治疗用药： 腓总神经损害的药物治疗暂无特效药。腓总神经损害的治疗应按损伤原因进行相应治疗。如为神经断裂，应尽早手术缝合。对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。为了促使神经功能的恢复可给予理疗、电刺激、针灸、体疗以及B族维生素等。
臂丛神经损伤的康复护理 摘要】对38例臂丛神经损伤患者的康复护理，结果效果满意，正确的临床诊断 及显微外科技术，细心的康复护理，科学的功能锻炼，以及适当的物理治疗和积 极的心理辅导将有利于臂丛神经损伤后上肢功能的恢复。 【关键词】臂丛神经损伤康复 臂丛神经由颈C5～8与T1神经根组成，分支主要分布于上肢，有些小分支分布到胸上肢肌、背部浅层肌和颈深肌［1］主要的分支有：（1）胸背神经；（2）胸长神经；（3）腋神经；（4）肌皮神经；（5）正中神经；（6）桡神经；（7）尺神经。臂丛神经主要支配上肢和肩背、胸部的感觉和运动。臂丛神经损伤是由 工伤、交通事故，或产伤等原因引起的一种最严重的周围神经损伤［2］。由于 生理解剖的特点，臂丛神经损伤后治疗较困难，疗效也不甚理想。受伤后患者上 肢功能部分或完全丧失，遗留终生残疾。此病的护理有其特殊性和复杂性，正确 的临床诊断及显微外科技术，细心的康复护理，科学的功能锻炼，以及适当的物 理治疗和积极的心理辅导将有利于臂丛神经损伤后上肢功能的恢复。自2009年6 月至2011年6月，我们共收治由各种原因所致的臂丛神经损伤38例，在对其实 施康复护理的过程中积累了一些经验，现总结报告如下。 1 临床资料 臂丛神经损伤患者共38例，男25例，女13例。年龄19～53岁，平均32 岁。左侧15例，右侧23例。病程10天～1.5年，平均6月。闭合性损伤者24例，开放性损伤并行臂丛神经修复术者14例。 2 心理护理 臂丛神经的损伤对患者上肢功能产生巨大的影响，患肢功能的缺失使患者失 去部分自理能力，对患者心理造成很大影响。部分臂丛神经损伤的患肢伴有灼性 神经痛，主要的临床表现为肢体的疼痛，僵硬，皮肤变色，多汗以及骨质疏松等。给患者增加了心理负担，使患者感到痛苦，焦虑。针对患者的心理特点，应为患 者提供心理支持，耐心介绍神经损伤的修复机制及最新的治疗方法，用以转移注 意力，鼓励患者，缓解焦虑。说明神经损伤后恢复的特点，及神经生长恢复的缓 慢性，使患者有长期治疗的思想准备，增强康复的信心，使患者看到希望，主动 配合治疗。 3 物理治疗 对臂丛神经损伤的患者可以采用物理治疗，促进神经损伤的修复及防止肌肉 萎缩。包括电刺激、红外线、超短波等。电刺激治疗可长期进行直至患肢功能恢复。其主要作用是延缓神经变性和肌肉萎缩，改善肌肉的血液循环和营养，促进 神经再生。另外配合红外线、超短波治疗。电刺激治疗每天进行两次，每次为30 min，采用频率为20Hz的低频脉冲电刺激。红外线和超短波治疗每天一次，每次 为20min。 4 运动治疗及康复训练 对于开放性臂丛神经损伤修复术后的患者，根据手术方式不同，采取不同的 功能练习方法。一般来说，术后3天开始给伤口水平以下肌肉进行按摩，3～5次/d，10min/次，并适当活动未固定的关节，以改善静脉回流，减少肿胀。术后1 周开始肌肉舒缩运动，并指导患者对未固定的关节进行主动或被动伸屈运动，有 助于改善失神经支配肌肉的血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵直。术后4周当肌 肉出现收缩时，练习上肢屈伸、提肩等运动，训练时注意活动幅度由小到大，次
康复医学科练习17 一 . 单选题（共80题，每题1分） 1 ．关于水疗温度以下哪项叙述不正确 A . 池中全身运动以38～40℃ B . 温水浴36～38℃ C . 交替浴时温浴40～43℃，冷浴5～10℃ D . 四肢局部浴40～43℃ E . 热水浴38℃以上 2 ．患者体内有金属异物时禁用高频电疗的原因何在？ A . 电流集中于金属物转变为热能而致烧伤 B . 电流集中于金属物转变为磁能 C . 金属物在电场中发生感应电流 D . 金属物在电场中产生感应电流 E . 金属物易于氧化、腐蚀、破坏 3 ．离心性收缩时，肌肉的起点和止点之间距离 A . 不变 B . 缩短 C . 延长 D . 先缩短，后延长 E . 先延长，后缩短 4 ．腰椎牵引时应注意避免 A . 臂丛神经损伤 B . 坐骨神经损伤 C . 尺神经损伤 D . 腓神经损伤 E . 桡神经损伤 5 ．手外伤后屈肌练习的方式有 A . 钩拳 B . 直拳 C . 完全握拳 D . 半握拳 E . 除D以外均是 6 ．哪项不是音频电疗法的适应证？ A . 瘢痕疙瘩 B . 纤维结缔组织增生 C . 蟹足肿 D . 狭窄性腱鞘炎
E . 腔道内黏连狭窄 7 ．操作体外反搏治疗仪时错误的说法是 A . 将脉搏传感器夹于患者中指 B . 调整充气钮和调压阀，使反搏波起始于主波峰之后的50ms处 C . 使反搏波波峰略高于主波波峰20％左右 D . 心率正常时反搏比率开关置于1：1档 E . 心率过快时反搏比率开关置于1：2档 8 ．厘米波治疗时哪层组织产热最多？ A . 皮肤 B . 皮下脂肪 C . 浅层肌肉 D . 深层肌肉 E . 骨 9 ．平衡功能的评定方法不包括 A . Berg平衡量表 B . Tinnetti量表 C . “站起一走”计时测试 D . 改良Ashworth量表 E . Romberg检查法 10 ．运动单位是指 A . 单个前角细胞及其轴突支配的单个肌纤维 B . 单个前角细胞及其轴突支配的多个肌纤维 C . 单个前角细胞及其轴突支配的全部肌纤维 D . 多个前角细胞及其轴突支配的多个肌纤维 E . 多个前角细胞及其轴突支配的全部肌纤维 11 ．腓神经瘫痪所用踝足矫形器应是 A . 帮助跖屈 B . 帮助背伸 C . 锁定于中立位 D . 金属直立支架 E . 内侧T形带 12 ．脑卒中患者常见的平衡问题不包括 A . 腿或足呈外展外旋位 B . 重心移向健侧 C . 站立向前够物时屈髋代替踝背屈 D . 迈步困难，拖着脚行走 E . 站立侧向够物时无躯干侧屈 13 ． 6个月婴幼儿，足月产，出生体重3600g，生后Apgar。评分1分钟为5分，现不会翻身，不会坐，易向后打挺。体格检查：可注视，眼追物差，双手不能伸出，躯体伸肌及四肢肌张力高，腱反射亢进，巴彬斯基征阳性，非对称性颈紧张反射阳性。最可能的诊断是
周围神经损伤康复诊疗规范 一、康复住院标准 经保守治疗和/或手术治疗（一般1-2周）后，生命体征相对稳定，但有持续性神经功能障碍，影响日常生活能力和工作能力，并符合下列条件： 1、合并骨折者，X线显示骨折复位良好，内固定稳定； 2、无社经卡压现象或筋膜腔综合症； 3、暂无再次手术探查治疗指征； 4、合并软组织损伤已基本愈合； 5、无其它康复禁忌证； 6、近期不适宜做神经移植手术，需康复训练。 二、临床检查规范 （一）一般检查 1、三大检查常规。 2、常规血液生化检查，尿细菌检查。 3、心电图检查、腹部B超检查。 4、相关部位X线检查。 5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。 6、神经电生理检查检查：肌电图、神经传导速度等。 （二）选择性检查 1、胸片检查 适应症：多发性周围神经损伤，或伤后长期卧床不起者。 2、神经电生理检查：感觉诱发电位、运动诱发电位、脑干诱发电位、F波、H反射等。 适应症：需进一步了解神经损伤的部位、程度、性质及了解治疗的改善情况等。 三、临床治疗规范 （一）临床常规治疗 1、药物治疗：促进神经功能恢复的药物治疗、药物对症治疗等。 2、中医中药治疗。 3、经康复治疗后需手术探查或神经移植等。 （二）常见并发症处理 1、水肿：药物及理疗，并预以抬高患者肢、温泉浴、弹力绷带及压力衣的应用、向心性按摩等治疗。 2、挛缩：水疗、患者肢主动及被动活动，必要时配带矫形器等。 3、继发性损伤（感觉丧失部位的烫伤、肌无力导导致的意外损伤）：抗感染药物、理疗（超短波、紫外线、激光等）。 4、疼痛：神经病理性疼痛可采取药物和神经阻滞术等。 5、晚期畸形后的矫形手术或功能重建手术。 四、医疗康复规范 （一）功能评价 入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，
骨外科主治医师专业实践能力模拟题23 案例分析题 以下提若干个案例，每个案例下设若干个提问，请根据题干所提的信息和提示信息，在每题下面备选答案中选出全部正确答案。 8岁男性，8+小时前不慎跌倒后致左肘部剧烈疼痛，肿胀。跌倒时肘关节伸直，手掌着地，前臂肿胀，并进行性加重。肘关节功能障碍，活动范围减少，肘后三角关系正常。6+小时前，在当地村卫生所进行夹板固定后，前臂肿胀加重。1. 根据目前的信息，该患者首选的辅助检查是 A.超声 B.CT C.MRI D.X线 E.血管造影 F.神经电生理检查 答案：D [解答] 根据该患者的外伤史，以及伤后肘关节的特点，应考虑到上肢骨折的可能，凡是疑为骨折者应该常规进行X线拍片。肘部正侧位X线拍片不仅能确定骨折的存在，更主要的是能准确判断骨折移位情况，为选择治疗提供依据。其他检查往往是在X线检查有困难，需要进一步诊断或鉴别诊断时才考虑选用。 2. 若X线片提示：左肱骨髁上可见骨皮质不连接，骨折近端向前下移位，远折端向上移位。下列关于该处骨折的叙述，正确的有 A.肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间的前倾角是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素 B.在肱骨髁内、前方，有肱动脉、尺中神经经过 C.在肱骨髁的内侧有正中神经，外侧有桡神经 D.神经血管容易受到损伤 E.儿童患者易出现肘内翻或外翻畸形 F.多发生于10岁以下儿童 答案：ADEF
[解答] 肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。其发生率占全身骨折的2.91%。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°～50°的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。在肱骨髁内、前方，有肱动脉、正中神经经过。在神经血管束的浅面有坚韧的肱二头肌腱膜，后方为肱骨，一旦发生骨折，神经血管容易受到损伤。在肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经，均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤。在儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，根据暴力的不同和骨折移位的方向，可分为屈曲型和伸直型；其中伸直型骨折占85.4%。 3. 根据X线片检查结果，进一步的检查宜选择 A.血常规 B.CT C.数字减影血管造影 D.测量骨筋膜室压力 E.血管多普勒超声 F.神经电生理检查 答案：ACDE [解答] X线拍片提示左肱骨髁上骨折，随后的检查有以下目的：①确定骨筋膜室综合征；②确定血管损伤；③评估病人的身体条件，能否手术。具体的检查方法可选择：①测量骨筋膜室压力：能有效观测骨筋膜室压力，判断是否须马上行筋膜切开术；②血管多普勒超声检查或者数字减影血管造影(DSA)：血管多普勒超声检查可显示受检部位的血流速度和特征性波形，具有无创、安全、可反复操作的优越性，可区分出动脉损伤和静脉损伤。血管超声成像的图像分辨率与动脉造影接近且诊断迅速。DSA可以明确血管损伤的部位、状况和程度，对于适宜的病例还可同时行血管腔内治疗；③急诊血常规生化检查：了解病人现在身体情况，进行急诊术前准备。 4. 根据目前的信息，该患者的治疗应采取治疗原则为 [辅助检查结果]①骨筋膜室压力：48mmHg；②血管多普勒超声检查显示肱动脉管腔狭小，数字减影血管造影提示肱动脉血流减少；③血常规与生化指标：
第二十二章周围神经损伤的康复 周围神经损伤是临床常见损伤之一，可导致严重的运动、感觉和自主神经功能障碍。本章阐述了周围神经损伤的原因、分类、预后、常见康复问题、康复分期和适应证、康复治疗原理、特殊评定方法及康复治疗方案。 一．概述 周围神经损伤（peripheral nerve injuries，PNI）是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。周围神经多为混合神经，包括运动神经、感觉神经和自主神经。损伤后的典型表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。 （一）损伤原因 1．挤压伤其损伤程度与挤压力的大小、速度和神经受压范围等因素有关。轻者可导致神经失用；重者可压断神经。根据挤压因素不同，分为外源性与内源性两种。前者是体外挤压因素致伤，如腋杖过高，压伤腋神经；头枕在手臂上睡觉，压伤桡神经和尺神经；下肢石膏固定过紧，压伤腓总神经等。后者是被体内组织压伤，如肱骨骨折的骨痂压迫临近的桡神经等。 2．牵拉伤轻者可拉断神经干内的神经束和血管，使神经干内出血，最后瘢痕化。重者可完全撕断神经干或从神经根部撕脱，治疗比较困难。多见于臂丛神经，常由交通和工伤事故引起。肩关节脱位、锁骨骨折，以及分娩，均可伤及臂丛神经。另外肱骨外上髁骨折引起的肘外翻，可使尺神经常年受反复牵拉，引起迟发性尺神经麻痹。 3．切割伤神经可单独或与周围组织如肌腱、血管等同时被切断。常见于腕部和骨折部位，损伤范围比较局限，手术治疗预后较好。 4．注射伤如臀部注射，伤及坐骨神经，腓总神经；上肢注射，伤及桡神经等。 5．手术误伤多见于神经鞘瘤剥离术及骨折内固定术等。 （二）损伤分类 1．神经失用（neurapraxia）由于挫伤或压迫使神经的传导功能暂时丧失称为神经失用。此时神经纤维无明显的解剖和形态改变，连续性保持完整，远端神经纤维无华勒变性（Wallerian degeneration）。表现为肌肉瘫痪，但无萎缩；
脊髓损伤后得康复护理 脊髓损伤就是由于各种不同致病因素引起得脊髓结构、功能得损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主功能改变，导致相应得功能障碍。根据致病因素不同可分为外伤性脊髓损伤与非外伤性脊髓损伤。脊髓损伤主要就是因直接暴力（砸伤、摔伤、刺伤、枪伤等）造成脊柱过度屈曲骨折、脱位伤及脊神经，其次就是因脊髓感染、变性、肿瘤侵及脊髓因损伤水平与程度差异，可见损伤水平以下躯干、肢体、皮肤感觉、运动反射完全消失、大小便失禁等症状。 脊髓损伤多造成严重瘫痪致残，胸、腰髓损伤引起双下肢与躯干得全部或部分瘫痪称截瘫，颈脊髓以上损伤，上肢受累则称四肢瘫。 据统计，我国SCI原因主要就是高处坠落、砸伤、交通事故等。 一、主要功能障碍 脊髓损伤因损伤部位、损伤程度不同，引起得功能障碍也不同。常见得功能障碍有运动功能障碍、感觉障碍、括约肌功能障碍、自主神经功能障碍等。部分患者常有并发症，出现深静脉血栓形成、疼痛、异位骨化、压疮、关节挛缩等。 二、康复工作内容 脊髓损伤急性期得康复治疗目得就是抢救患者生命，预防及减少脊髓功能丧失，预防及治疗并发症，应用各种方法最大限度地利用残存得功能，最大限度使患者重新开始自理、创造性得生活。其康复治疗手段有入院前处理与院后急救、外科手术治疗、药物治疗、康复护理、康复训练、呼吸保障。脊髓损伤恢复期得康复治疗目得就是为了让患者适应新得生活，提高患者得生活自理能力，能够借助轮椅独立或步行。其康复治疗手段有肌力训练、肌肉牵张训练、坐位及平衡训练、体位转移训练、轮椅训练、站立与行走训练、日常生活活动能力得训练、生物反馈疗法等。 三、康复护理措施 （一）配合抢救 配合医生现场抢救时，必须持续固定脊柱，保持脊柱得稳定性，同时确保呼吸道通畅，必要时吸痰，防止窒息。保持静脉通道通畅，严密观察患者得神智、呼吸、心率、血压等病情变化，及时向医生汇报。 （二）尽早开始治疗 脊髓损伤后早期（即伤后6~12小时）得改变往往局限于中央灰质，而白质尚无明显改变。此后由于出血压迫、水肿缺氧以及伴发得神经化学改变，使脊髓损伤逐渐加重。因此，应争取在6小时内开始治疗，如局部冷冻、脊髓减压、高压氧、激素及其她药物得运用等，以减少继发性损害，从而有利于脊髓损伤后患者得康复。 （三）体位处理 为防止挛缩畸形，患者宜卧于有垫褥得硬板床上。身体要保持正确位置，其要点就是按照疾病得特点，将肢体安放在与挛缩倾向相反方向得位置上，而且瘫痪肢体不要受压。仰卧膝下不宜放枕踝足要用尺板、沙袋或小腿后夹板保持于功能性 中间位，并注意被褥下压得影响。要鼓励病人多采取俯卧位，逐渐增加俯卧时间，直到能在俯卧位睡眠，还不仅能防止与矫治下肢屈屈挛缩，亦有助于预防褥疮发生与促进膀胱得排空。对痉挛较明显得患者，还要在卧床或长时间坐位时经常用枕头、软垫等将两膝适当分开。（四）皮肤护理 必须经常保持皮肤清洁，避免身体局部长时间受压，要定时为病人翻身，已坐轮椅者要经常自己撑起身体。对有皮肤障碍者，尤其要注意预防褥疮，要经常视皮肤有无变红破坏。褥疮一旦出现，必须及时处理，防止扩大，并促进早日愈合。已允许起床得患者，要注意在治
神经损伤恢复时间介绍 神经损伤恢复时间介绍指周围神经干及其分支受到外界直接或间接力量而发生的损伤，损伤后的典型表现运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。周围神经损伤是常见的外伤，可以单独发生，也可与其他组织损伤合并发生。周围神经损伤后，受该神经支配区的运动，感觉和营养均将发生障碍。下面我们就来看看吧。 病因 临床上表现为肌肉瘫痪，皮肤萎缩，感觉减退或消失。包括牵拉损伤，如产伤等引起的臂丛损伤；切割伤，如刀割伤，电锯伤，玻璃割伤等；压迫性损伤，如骨折脱位等造成的神经受压；火器伤，如枪弹伤和弹片伤；缺血性损伤，肢体缺血挛缩，神经亦受损；电烧伤及放射性烧伤；药物注射性损伤及其他医源性损伤。
病理生理 1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型。 1.神经断裂 神经完全断裂，临床表现为完全损伤，处理上需手术吻合。 2.神经轴突断裂 神经轴突完全断裂，但鞘膜完整，有变性改变，临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致，多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧段。但临床上常见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤，恢复较差。
3.神经失用 神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应正常，神经功能传导障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常。多因神经受压或挫伤引起，大多可以恢复；但如压迫不解除则不能恢复。如骨折压迫神经，需复位或手术解除神经压迫。 临床表现 1.指神经损伤：(1)多为切割伤；(2)手指一侧或双侧感觉缺失。 2.桡神经损伤：(1)腕下垂，腕关节不能背伸；(2)拇指不能外展，拇指间关节不能伸直或过伸；(3)掌指关节不能伸直；(4)手背桡侧皮肤感觉减退或缺失；(5)高位损伤时肘关节不能伸直； (6)前臂外侧及上臂后侧的伸肌群及肱桡肌萎缩。
外科病例分析 病例一 男性，53岁，左腰部隐痛近一月，步行来院就诊。查体，左肾区叩击痛，尿液检查镜下血尿，B超检查左肾区内有一结石，大小为1.8×2.0cm，IVU双肾功能正常，双侧输尿管通畅。拟行ESWL治疗。 问题 1.该病人目前的护理问题有哪些？ ①急性疼痛与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关 ②知识缺乏缺乏预防尿石症的知识 ③潜在并发症感染、“石街”形成 2.体外冲击波碎石术前如何做肠道准备？ 体外冲击波碎石术前肠道准备：术前3日忌进食产气食物；术前1日口服缓泻药，术日晨禁食 3.为预防尿石症饮食上如何给予健康指导 (1)嘱病人大量饮水。 (2)饮食指导：①含钙结石：适当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙量高的食物 ②草酸盐结石：限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等食物 ③尿酸结石：不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒；避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪 病例二 男，55岁，间断咳嗽，偶有痰中带血2个月，加重2周住院。病人约于2个月前开始出现咳嗽，为干咳，无痰，偶尔痰中含有血丝，未服用任何药物，也未太注意，近2周症状加重。无胸痛、发烧等表现。吸烟已30多年。胸部X线示右肺门旁3cm×3cm块状阴影，支气管镜检确诊为右侧中心型肺癌。病人情绪低落。问题： 1.该病人宜采用何种手术方式？ 宜用肺切除术，施行肺叶或一侧全肺切除加淋巴结切除术。 2.请结合病人情况提出现存的二个主要护理诊断 （1）气体交换障碍：与肺组织病变，肺换气功能降低等有关 （2）焦虑与恐惧：与担心手术、疼痛、疾病的预后等有关 3.术前为改善肺泡通气功能、预防术后感染应做哪几方面的护理？ （1）戒烟：指导并劝告病人停止吸烟 （2）维持呼吸道通畅：若分泌物较多，行体位引流；痰液粘稠不易咳出，行超声雾化；必要时经支气管镜吸出，观察痰液量、色、粘稠度及气味，可遵医嘱给药。 （3）指导训练：指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，练习使用深呼吸训练器，介绍胸腔引流设备。 4.病人手术后一周内如何观察生命体征？ ①手术后2~3小时内，每15分钟测量生命体征一次，脉搏和血压稳定后改为30分钟至1小时测量一次；次日2~4小时测量一次；生命体征平稳者改为每日测量
脊髓损伤后的康复护理 脊髓损伤是由于各种不同致病因素引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主功能改变，导致相应的功能障碍。根据致病因素不同可分为外伤性脊髓损伤和非外伤性脊髓损伤。脊髓损伤主要是因直接暴力（砸伤、摔伤、刺伤、枪伤等）造成脊柱过度屈曲骨折、脱位伤及脊神经，其次是因脊髓感染、变性、肿瘤侵及脊髓因损伤水平和程度差异，可见损伤水平以下躯干、肢体、皮肤感觉、运动反射完全消失、大小便失禁等症状。 脊髓损伤多造成严重瘫痪致残，胸、腰髓损伤引起双下肢和躯干的全部或部分瘫痪称截瘫，颈脊髓以上损伤，上肢受累则称四肢瘫。 据统计，我国SCI原因主要是高处坠落、砸伤、交通事故等。 一、主要功能障碍 脊髓损伤因损伤部位、损伤程度不同，引起的功能障碍也不同。常见的功能障碍有运动功能障碍、感觉障碍、括约肌功能障碍、自主神经功能障碍等。部分患者常有并发症，出现深静脉血栓形成、疼痛、异位骨化、压疮、关节挛缩等。 二、康复工作内容 脊髓损伤急性期的康复治疗目的是抢救患者生命，预防及减少脊髓功能丧失，预防及治疗并发症，应用各种方法最大限度地利用残存的功能，最大限度使患者重新开始自理、创造性的生活。其康复治疗手段有入院前处理与院后急救、外科手术治疗、药物治疗、康复护理、康复训练、呼吸保障。脊髓损伤恢复期的康复治疗目的是为了让患者适应新的生活，提高患者的生活自理能力，能够借助轮椅独立或步行。其康复治疗手段有肌力训练、肌肉牵张训练、坐位及平衡训练、体位转移训练、轮椅训练、站立和行走训练、日常生活活动能力的训练、生物反馈疗法等。 三、康复护理措施 （一）配合抢救 配合医生现场抢救时，必须持续固定脊柱，保持脊柱的稳定性，同时确保呼吸道通畅，必要时吸痰，防止窒息。保持静脉通道通畅，严密观察患者的神智、呼吸、心率、血压等病情变化，及时向医生汇报。 （二）尽早开始治疗 脊髓损伤后早期（即伤后6~12小时）的改变往往局限于中央灰质，而白质尚无明显改变。此后由于出血压迫、水肿缺氧以及伴发的神经化学改变，使脊髓损伤逐渐加重。因此，应争取在6小时内开始治疗，如局部冷冻、脊髓减压、高压氧、激素及其他药物的运用等，以减少继发性损害，从而有利于脊髓损伤后患者的康复。 （三）体位处理 为防止挛缩畸形，患者宜卧于有垫褥的硬板床上。身体要保持正确位置，其要点是按照疾病的特点，将肢体安放在与挛缩倾向相反方向的位置上，而且瘫痪肢体不要受压。仰卧膝下不宜放枕踝足要用尺板、沙袋或小腿后夹板保持于功能性 中间位，并注意被褥下压的影响。要鼓励病人多采取俯卧位，逐渐增加俯卧时间，直到能在俯卧位睡眠，还不仅能防止和矫治下肢屈屈挛缩，亦有助于预防褥疮发生和促进膀胱的排空。对痉挛较明显的患者，还要在卧床或长时间坐位时经常用枕头、软垫等将两膝适当分开。（四）皮肤护理 必须经常保持皮肤清洁，避免身体局部长时间受压，要定时为病人翻身，已坐轮椅者要经常自己撑起身体。对有皮肤障碍者，尤其要注意预防褥疮，要经常视皮肤有无变红破坏。褥疮一旦出现，必须及时处理，防止扩大，并促进早日愈合。已允许起床的患者，要注意在治疗和活动过程中避免烫伤和挫伤、擦伤。使用支具或夹板者要警惕压迫和摩擦损伤局部皮肤。
周围神经病损患者的康复护理 一.概述 由脑和脊髓以外的神经节、神经丛、神经干及神经末梢组成的，是传递中枢神经和躯体各组织间信号的装置。周围神经病损是指周围神经干或其分支因损伤或疾病而致靶组织的运动、感觉或自主神经的结构和功能障碍。常见病因有炎症、外商、压迫缺血、神经牵拉或断裂、感染、中毒、营养缺乏和代谢障碍等。 二.主要功能障碍 1.感觉障碍麻木，灼痛，刺痛，深、浅感觉减退，感觉过敏或感觉丧失，实体感缺失等。 2.运动障碍某些肌肉或肌肉群瘫痪，肌张力降低，肌肉萎缩。 3.自主神经功能障碍局部无汗、少汗或多汗，皮肤温度异常（降低或增高），色泽改变（苍白或发绀），指（趾）甲粗糙、脆裂等。 4.反射改变腱反射减弱或消失。 三.康复护理措施 1.康复护理目标 （1）去除病因，及早消除炎症、水肿，减少神经损害。 （2）防止并发症，预防肌肉萎缩。 （3）促进损伤神经再生。 （4）促进感觉、运动功能恢复。 （5）解除心理障碍。 2.不同时期康复护理措施 （1）早期康复护理措施 a.去除病因、防治并发症 b.水中的防治 c.促进病损神经的恢复与再生 d.防止软组织挛缩和骨骼畸形 e.促进运动功能的恢复 f.防止继发性外伤 （2）恢复期的康复护理 急性期炎症、水肿消退后，即进入恢复期，此期应根据受损部位肌力的状态，选择主动助力运动、主动运动或抗阻运动，以便有效地增加肌力及肌容积，同时鼓励患者尽可能主动进行各关节的全范围活动，从而促进神经再生和运动、感觉功能恢复、改善关节活动度。具体措施有： a.物理疗法 b.运动疗法 c.作业疗法 d.矫形器的应用 e.手术吻合和矫治 f.感觉功能训练 g.运动功能训练 h.日常生活活动能力训练 （3）疼痛护理 （4）心理护理
腓总神经损伤的风险防范 一、概述 腓总神经损伤常因外伤引起，主要表现为足下垂，走路呈跨越步态；踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸；小腿外侧及足背皮肤感觉减退或缺失；胫前及小腿外侧肌肉萎缩。腓骨骨折可能会导致腓总神经损伤。体位不当或石膏、牵引等治疗使用不当也可能导致腓总神经损伤。因此，围术期护士均要采取措施预防腓总神经损伤。 二、风险评估 1、观察患肢情况注意观察患肢踝背伸、外翻，伸趾功能，小腿前外侧和足背前内侧皮肤感觉。对于特别消瘦的患者更应重视。若患者主诉有踝背伸、外翻，伸趾无力或不能，小腿前外侧和足背前内侧皮肤感觉迟钝、麻木等用总神经损伤症状，及时通知医生。患者术后下肢麻醉消除后，护士应及时观小腿及足部感觉、运动功能，以便及早发现手术牵拉或长时间压迫造成的腓神经损伤。 2．骨牵引观察在胫骨结节骨牵引或皮牵引过程中，如牵引重量过重，患肢相对延长，会牵拉腓总神经，造成损伤。注意观察牵引的重量，如果牵肢体出现腓总神经麻痹症状，报告医生，以便及时调整牵引重量。3．评估包扎情况避免敷料或弹力绷带包扎过紧压迫腓总神经，尤其体型消瘦者。 三、防范 1．保持正确体位指导患者患肢处于中立位，避免将患肢置于外旋位告知患者外旋体位易使腓总神经受压，造成损伤。 2．正确使用衬垫使用皮牵引、下肢夹板、石膏及膝关节支具时，在腓小头与外固定物之间垫上衬垫，避免外固定物压迫腓骨小头。 四、处理流程 1.观察患足呈下垂内翻畸形，不能主动背伸、外翻，小腿外侧和足背皮肤感觉异常。 2.如发现异常，应立即报告医生。 3.评估患肢体位、牵引重量及方向、敷料绷带松紧度及支具，分析产生神经损伤的原因。 4.保持患肢中立位，停止患肢牵引，松解患肢包扎敷料，解除膝关节外固定支具。 5.给予患肢穿矫正鞋，使踝关节保持功能位。 6.遵医嘱给予营养神经药物治疗及物理治疗。 7.指导患者进行功能锻炼及预防神经损伤措施，并记录。
周围神经损伤康复临床 路径 标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
周围神经损伤康复临床路径 （2016年版） 一、周围神经损伤康复临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一临床诊断为周围神经损伤 （二）诊断依据。 1.临床表现 （1）运动功能障碍 （2）感觉功能障碍 2．肌电图检查证据 （三）康复评定。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况，住院4-15天进行一次中期评定，出院前进行末期评定。评定内容包括： 1、肌力评定 2、感觉功能评定定 3、关节活动范围评
4、反射检查 5、神经干叩击试验 7、患肢周径评定 8、日常生活活动能力评定 （四）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。 1. 临床常规治疗。 2.康复治疗： （1）受累肢体各关节功能位的保持 （2）受累肢体各关节的主、被动运动 （3）物理因子治疗 （4）肌力训练 （5）作业治疗 （6）感觉训练 （四）标准住院日 标准住院日为14-21天
（五）进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合周围神经损伤。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.患者生命体征稳定，骨科或神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。 （六）住院期间检查项目。 1.必查项目：肌电图检查 2.可选择的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖； （3）心电图检查； （4）胸片及相关部位X线检查； （七）出院标准。 1.临床病情稳定。 2.功能恢复进入平台期。 （八）变异及原因分析。
康复医学科练习19 一 . 单选题（共80题，每题1分） 1 ．前足痛的最有效康复策略应包括 A . 矫正生物力学因素 B . 扳机点注射 C . 跖骨头手术切除 D . 心理治疗 E . 休息、冰按摩 2 ．狭窄性腱鞘炎最有效的治疗方法是 A . 手术 B . 局部注射类固醇 C . 离子导入 D . 夹板 E . 电刺激 3 ．短时间的冷刺激局部组织后，可出现 A . 血管的舒缩力消失 B . 受刺激部位反应性充血 C . 静脉血液淤滞 D . 外周血流量明显减少 E . 小静脉及毛细血管扩张 4 ．给患者运动感觉输入的技术是 A . 反复收缩 B . 节律性稳定 C . 动态反转 D . 节律性启动 E . 保持-放松 5 ．胸椎压缩性骨折的诊断性检查不包括 A . 前后位与侧位胸椎X光片 B . 骨扫描 C . MRI D . 实验室检查 E . 腰椎穿刺 6 ．软组织轻度扭伤患者何时开始局部有关肌肉静力性收缩练习 A . 当日 B . 次日 C . 消肿后 D . 止痛后
E . 能开始活动后 7 ．关于强度-时间曲线检查正确的是 A . 只查肌肉 B . 只查神经 C . 既查肌肉又查神经 D . 只查健侧 E . 既查健侧又查患侧 8 ． H反射与F波都是 A . 即时反应 B . 迟发反应 C . 肌肉反应 D . 神经反应 E . 快速反应 9 ．常用于电体操、电诊断的低频电流波形为 A . 调制波 B . 方波 C . 三角波 D . 正弦波 E . 梯形波 10 ．静息电位是 A . 钾离子的电-化学平衡电位 B . 钠离子的电-化学平衡电位 C . 纤颤电位 D . 束颤电位 E . 肌强直电位 11 ．控制听觉语言的接收与理解的部位是 A . 额回的后部 B . 布鲁卡区 C . 维尼克区 D . 颞横回 E . 以上均是 12 ．严重脊柱侧凸或后凸所引起的肺部疾病的类型是 A . 限制性 B . 阻塞性 C . 恶性 D . 囊性纤维性 E . 感染性 13 ．有关四肢关节牵引的作用下列哪个不是？ A . 放松痉挛的肌肉 B . 保持肌肉的休息态长度 C . 利用牵引的重力，使挛缩和黏连的纤维产生更多的塑性缩短
新生儿臂丛神经损伤康复治疗护理 新生儿臂丛神经损伤康复治疗护理的几大要点：臂丛神经损伤康复治疗的目的是防治合并症，促进受损神经的再生，保持肌肉质量，促进运动功能及感觉功能的恢复，最后达到恢复病人生活自理能力。在临床护理过程中，总结如下几大特点： ①神经营养药物的应用，如： VitB6、VitB1、地巴唑等口服用药，脑复康。胞二磷胆碱等恢复神经细胞的静脉用药，分疗程进行，一般十天为一疗程。 ②促进感觉功能的恢复：损伤部位进行理疗，如：电刺激疗法、磁疗 Bid，并可配合针炙、按摩、推拿，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松驰等。 ③增强肌力的训练：患肢进行功能锻炼，如：手臂的前旋后转、肩关节外展与上举、肘关节内收外旋、手腕部的屈伸运动，及手掌在身体处于座位及卧位时支撑身体等辅助运动。当受累的肌力增至3-4级时，可进行抗阻力练习，以争取肌力的恢复。 ④感觉丧失的保护：受损的肢体易受进一步的碰伤或烫伤，在失去神经支配的皮肤损伤后修复较困难，因此必须保护失神经发支配的皮肤，避免烫压伤。 ⑤肿胀的护理：臂丛损伤的肢体肌肉失却运动功能后也失去对肢体静脉时挤压回流作用，特别是肢体处于下垂位和关节极度屈曲位时肿胀更明显，要经常进行肌肉的被动活动及改变关节位置，适当抬高患肢用温水热敷，进行被动牵伸时动作应缓慢，范围应惭增大，切忌粗暴，以免引起新的损伤。 ⑥定期肌电检查，不仅有利于神经恢复的监定，而且肌电刺激有利于神经再生。 经三个月康复治疗患儿肩、肘、腕关节活动能力一般都能有所增强，手臂支撑力增大，肌力增加。证明康复治疗效果是显著的。但分娩引起的臂丛上干损伤经过3个月保守治疗，肩肘关节无任何改善者可考虑手术治疗。 【
周围神经损伤后的足踝康复治疗 第一节胫后神经损伤 一、概论 胫神经自坐骨神经分出后垂直下行，在腘窝中线下行至腘肌下缘，进入比目鱼肌的深面，成为胫后神经。胫神经有运动支至腓肠肌、比目鱼肌、跖肌、腘肌、胫骨后肌、趾长屈肌和长屈肌。下行至跟腱与内踝之间，通过屈肌支持带，分成足底内外侧神经，支配足底肌肉及足底皮肤感觉。 二、病因 胫神经位于股部及小腿深部，发生损伤的机会较少。贯通伤时可伤及胫神经及其主要分支，常在内踝和跟腱之间受损。 三、临床表现： 运动障碍：胫神经支配小腿后部及足底肌肉，损伤后足不能跖屈和内翻，出现仰趾外翻畸形，行走时足跟离地困难，不能走快。足内肌瘫痪引起弓状足和爪状趾畸形。 感觉障碍：感觉丧失区为小腿后外侧、足外侧缘、足跟及各趾的跖侧和背侧，故称为拖鞋式麻痹区。 皮肤失神经营养障碍：足底常有溃疡，足部易受外伤、冻伤和烫伤，常因溃疡不能走路，严重影响功能。 四、辅助检查 电生理检查：患侧胫神经传导速度减慢，波幅下降，F波或H反射潜伏期延长；SEP潜伏期延长，波幅下降，波间期延长；胫神经支
配肌肉的肌电图检查多为失神经电位，而健侧正常。 超声检查：能确切显示胫后神经足踝部分，能为临床诊治提供影像学资料，可为手术治疗方案提供参考依据。 五、诊断 锐物刺伤或贯通伤史，小腿及足部部分肌肉瘫痪，足呈仰趾外翻畸形，足内肌瘫痪引起的弓状足和爪状趾，感觉丧失是拖鞋式麻痹区。加上肌电图可确诊。 六、预后： 出现弓状足，爪状趾和足底溃疡。根据损伤情况，做神经松解、减压或缝合术，一般效果较好。足底感觉很重要，即使有部分恢复亦有助于改进足的功能和防治溃疡。 七：临床治疗 考虑断裂一般手术治疗，不全损伤及局部压迫先保守治疗，效果欠佳后手术治疗。 八、康复治疗 胫后神经损伤对于患者是致残性疾病，故一旦外伤引起及早手术治疗。若是神经吻合术后，踝关节中立位石膏固定4周，在4-8周时主动训练踝关节活动度，8周后可被动训练踝关节活动度。注意保护足底皮肤，因感觉障碍及失神经营养，足底易形成溃疡，注意勿烫伤及冻伤及压疮。减轻足底负重，减轻足底溃疡发生率。注意足及足趾的活动度训练，延缓出现弓状足，爪状趾。
步态分析 第一节概述 一、步态分析的目的 1．确定异常步态的障碍学诊断。 2．确定异常步态的程度。 3．比较不同种类的辅助具（假肢、矫形器）对步态的影响。 二、适应症和禁忌症 （一）适应症 1．中枢神经系统损伤：脑外伤，脑血管意外，脑瘫，帕金森病。 2．骨关节疾病与外伤：截肢，髋关节或膝关节置换术后，关节炎，软组织损伤。 3．下肢肌力损伤：股神经损伤，腓总神经损伤，脊髓灰质炎。 4．其他如疼痛。 （二）禁忌症 1．严重的心肺疾患。 2．下肢骨折未愈合。 第二节正常步态 一、步行周期 步行周期指行走过程中一侧足跟着地至该侧足跟再次着地时所经过的时间。 分为： 1．站立相（stance phase 62％）：又称支持相，为足底与地面接触的时期。 2．迈步相（swing phase 38％）：又称摆动相，指支持腿离开地面想起摆动的阶段。 二、正常步行周期的基本组成 （一）双支撑期和单支撑期 双支撑期（12％）：一侧足跟着地至对侧足趾离地前双腿与地面接触的时期。 每一个步行周期中，有两个双支撑相，即负荷反应期和站立末期。 （二）步行周期分期 1．首次着地 指足跟或足底的其他部位第一次与地面接触的瞬间，此时骨盆旋前5度，髋关节屈曲30度，膝和踝关节中立位。 正常人首次着地方式为足跟着地，病理步态时表现各异：脑瘫患儿可出现脚掌着地，脚后跟疼痛患者可见足底外侧缘或内侧缘着地。 2．负荷反应期（承重期）――双支撑期 指足跟着地后至足底与地面全面接触的一段时间，即一侧足跟着地后至对侧足趾离地。此时，膝关节屈曲达到站立相的最大值。 3．站立中期 指从对侧下肢离地至躯干位于支撑腿正上方时。 4．站立末期 指从支撑腿足跟离地到对侧下肢足跟着地。 5．迈步前期――双支撑期 指从对侧下肢足跟着地到支撑腿足趾离地之前的一段时间。 6．迈步初期 从支撑腿离地至该侧膝关节达到最大屈曲时。