术前诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉（Ш型）
手术名称：FESS
术后诊断：同术前
手术者：助手：器械护士：无
麻醉方式：表局麻麻醉者：术者
手术经过：
1．??患者取仰卧位，头抬高25°，常规消毒后铺巾。
2．??1%丁卡因加1‰肾上腺素棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因加少许肾上腺素作双侧鼻腔息肉基底部、鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉，及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。
3．??在鼻内镜下，以吸切器切除左侧鼻腔内的息肉，见左侧中鼻甲已不存在，常规切除左侧钩突，咬除残余筛房，见筛窦内息肉样物、脓性物及病变的黏膜，清除之，扩大左侧上颌窦开口及额隐窝，从窦内吸取出大量的脓性物。4．??同上法处理右侧鼻腔。
5．??以高分子材料及凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。
6．??查无出血，术毕。
病理标本肉眼所见：荔枝肉样物。
术前诊断：鼻中隔偏曲
手术名称：
术后诊断：同术前
手术者：助手：器械护士：无
麻醉方式：表局麻麻醉者：术者
手术经过：
7．??患者取端坐位，常规消毒后铺巾。
8．??1%丁卡因10ml加1‰肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。9．??常规鼻中隔左侧切口，切至黏软骨膜下，并分离该侧黏软骨膜及黏骨膜，切开鼻中隔软骨，分离对侧黏软骨膜及黏骨膜，切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板，凿去偏曲的上颌骨鼻嵴，清理后以1号丝线间断缝合切口。10．??以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移，以下鼻甲剪切除双下鼻甲肥厚部分黏膜，不超过其1/3。
11．??以凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。
12．??查无出血，术毕。
术前诊断：鼻中隔偏曲，肥大性鼻炎
手术名称：鼻中隔矫正加双下甲黏膜下鼻甲骨部分切除术术后诊断：同术前
手术者：助手：器械护士：无
麻醉方式：表局麻麻醉者：术者
手术经过：
13．??患者取端坐位，常规消毒后铺巾。
14．??1%丁卡因10ml加1‰肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。15．??常规鼻中隔左侧切口，切至黏软骨膜下，并分离该侧黏软骨膜及黏骨膜，切开鼻中隔软骨，分离对侧黏软骨膜及黏骨膜，切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板，凿去偏曲的上颌骨鼻嵴，清理后以1号丝线间断缝合切口。16．??以1%利多卡因3ml加少许肾上腺素作双侧下鼻甲黏膜下局部浸润麻醉。17．??以镰状刀沿左侧下鼻甲下缘作切口，并分离下鼻甲黏膜，游离下鼻甲骨，切除部分鼻甲骨。同法处理右侧下鼻甲。
18．??以高分子止血材料对称填塞双侧鼻腔。
19．??查无出血，术毕。
术前诊断：慢性扁桃体炎
手术名称：双侧扁桃体剥离术
术后诊断：同术前
手术者：助手：器械护士：无
麻醉方式：表局麻麻醉者：术者
手术经过：
20．??以1%丁卡因喷于患者咽喉部共三次，每5分钟一次。
21．??患者取端坐位，常规消毒后铺巾。
22．??以1%利多卡因加少许0.1%肾上腺素作双侧腭舌弓及腭咽弓上极局部浸润麻醉。
23．??以扁桃体钳牵拉右侧扁桃体，以镰状刀切开右侧腭舌弓游离缘及腭咽弓部分黏膜，再用剥离器分离扁桃体包膜，自上而下游离扁桃体，用圈套器绞断其下极根蒂，将右侧扁桃体完整摘除，以4号丝线结扎出血点。
24．??同上法摘除左侧扁桃体。
25．??查无残留，无渗血。
26．??术毕。
术前诊断：双耳残余性中耳炎
手术名称：双侧鼓膜修补术
术后诊断：同术前
手术者：助手：器械护士：
麻醉方式：局麻麻醉者：术者
手术经过：
15．??患者仰卧位，头右偏，左耳朝上，常规消毒后铺巾。
16．??1%利多卡因10毫升+1‰肾上腺素8滴局部阻滞麻醉：耳后阻滞耳大神经并向前阻滞迷走神经耳支，耳道内后、上、前、下骨膜下多点注射麻醉剂，耳屏切迹切口处浸润麻醉。
17．??切口：1）以圆刀于外耳道骨部1点处由内向外切开皮肤皮下至骨面，后向耳屏与耳轮软骨之间延长；2）以豆刀于外耳道后上棘下方约0.5cm处，自5点切向12点与第1切口相连呈L型，以剥离子将皮瓣向外剥离暴露外耳道道上棘及部分乳突表面；上撑开器，干纱布切口处压迫止血，放置手术显微镜，吸引器清理术野积血，双极电凝止血。
18．??显微镜下小号吸引器铺助下，以钩刀切除穿孔边缘部分鼓膜以形成新鲜创
面，剃除钙化斑，部分锤骨柄暴露于穿孔内。
19．??以豆刀自距鼓环约0.5cm处5点和1点处由内向外切开外耳道皮肤，以三角刀将此两切口延至第2切口处，并稍加分离，形成内略宽外窄的皮瓣。以铲刀继续分离皮瓣至鼓环，掀起皮瓣，以钩刀划开鼓索神经上、下粘膜进入鼓室，将鼓索神经贴向后壁。探查见鼓室内粘膜无充血无粘连，砧镫关节无异常，咽鼓管开口正常。
20．??移开显微镜和撑开器，以豆刀于耳屏软骨内侧距边缘0.5cm处切开皮肤至软骨膜，分离后，根据穿孔大小切取相应大小的软骨（含软骨膜），将凹面软骨膜分离至边缘，切除部分软骨（凸面带软骨膜，并预留锤骨柄的位置）置于穿孔前下，剩余软骨成形后从外耳道皮瓣下置入鼓室，以钩刀和吸引器将其位置略作调整，镜下观察各边缘均已被充满。检查患者听力改善，可闻耳语声。21．??青霉素明胶海绵小球（吸水后挤干）2个紧靠鼓膜处放置，碘仿纱条小球压于外耳道皮瓣，0号丝线间断缝合耳屏及耳屏切迹处伤口，继续用碘仿纱条（较大）铺于第2切口边缘，其内置小块碘仿纱条。酒精消毒伤口，干棉球与纱布包扎。
22．??同上法处理右耳
术前诊断：会厌新生物性质待查
手术名称：会厌新生物摘除术术后诊断：同术前
手术者：助手：器械护士：无
麻醉方式：全麻麻醉者：
手术经过：
23．??患者取仰卧位，全麻气管插管成功后，改肩下垫枕，头后仰。
24．??常规消毒铺巾。
25．??术者左手以纱块护齿，右手持支撑式直接喉镜，经患者口、口咽进入喉咽，暴露会厌谷，固定喉镜，见会厌舌面右侧近会厌谷处一豌豆大小表面光滑近圆形新生物。
26．??以息肉咬钳咬除之，见大量囊液性物流出，完整摘除之，高频电刀彻底止血。
27．??查无渗血，退出喉镜，去枕平卧，告术毕。
术前诊断：慢性鼻窦炎
手术名称：FESS
术后诊断：同术前
手术者：助手：器械护士：无
麻醉方式：表局麻麻醉者：术者
手术经过：
28．??患者取仰卧位，头抬高25°，常规消毒后铺巾。
29．??1%丁卡因15ml加1‰肾上腺素3ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因20ml加少许肾上腺素作双侧鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉，以及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。
30．??在鼻内镜下，常规切除左侧钩突，咬除筛泡，开放筛窦，见筛窦内脓性物及病变的黏膜，清除之，扩大左侧上颌窦开口,见窦内黏膜增生肥厚，找到左蝶筛隐窝，见蝶窦开口良好，从窦内吸取出少许粘脓性物。
31．??同上法处理右侧鼻腔。
32．??以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移。
33．??以高分子止血材料对称填塞双侧术腔及鼻腔。
34．??查无出血，术毕。
术前诊断：右胆脂瘤中耳炎
手术名称：右乳突根治术
术后诊断：同术前
手术者：何本超助手：器械护士：无
麻醉方式：局麻麻醉者：术者
手术经过：
患者取仰卧位，头左偏，右耳向上，常规消毒后铺巾。以1%利多卡因20ml加少许肾上腺素作右耳颞神经麻醉，耳大枕小神经麻醉，及右外耳道四壁骨与软骨交界处骨膜下浸润麻醉，耳后沟浸润麻醉。
作耳后切口，上手术自动拉钩。暴露筛区，自筛区向深处磨除乳突表面骨质，可见乳突蜂房呈硬化型，蜂房内可见肉芽，与鼓窦相连，去除病变粘膜，作到轮廓化，探查鼓窦入口有肉芽及胆脂瘤，清除肉芽及胆脂瘤，削低面神经嵴，术中见鼓窦天盖破坏，清除胆脂瘤后可见少量清水样液体，术中见取出砧骨及锤骨，自外耳道后壁切开皮肤，分离皮瓣，分离骨环探查鼓室内，中鼓室胆脂瘤，去除。取耳廓软骨一块封闭鼓窦入口，作耳甲腔成型，扩大外耳道口，复位皮瓣，术腔用碘仿纱条填塞。连续缝合皮下及皮肤切口。包扎伤口，术毕。术后患者无面瘫症状。
术前诊断：右声带息肉
手术名称：右声带息肉摘除术术后诊断：同术前
手术者：助手：器械护士：无
麻醉方式：全麻麻醉者：
手术经过：
35．??患者取仰卧位，全麻气管插管成功后，改肩下垫枕，头后仰。
36．??常规消毒铺巾。
37．??术者左手以纱块护齿，右手持支撑式直接喉镜，经患者口、口咽、喉咽，挑起会厌，暴露声门，固定喉镜，见右侧声带前中1/3交界处一绿豆大小带蒂息肉样新生物。
38．??以息肉咬钳摘除之，并修整创缘，地塞米松麻黄素液涂布。
39．??查无渗血，退出喉镜，去枕平卧，告术毕。
术前诊断：食道异物
手术名称：食道镜探取术
术后诊断：同术前
手术者：助手：器械护士：无
麻醉方式：表麻麻醉者：术者
手术经过：
40．??以1%丁卡因喷于患者咽喉部共三次，每5分钟一次。
41．??患者取仰卧位，肩下垫枕，头后仰，常规消毒后铺巾。
42．??术者左手以纱块护齿，右手持食道镜，经患者口、口咽、喉咽、食道入口进入食道，在距上切牙约18cm处见一异物，以异物钳取出。
43．??探查食道未见异物存留，未见渗血，退出食道镜。
44．??术毕。
术前诊断：左先天性耳前瘘管
手术名称：
术后诊断：同术前
手术者：助手：器械护士：无
麻醉方式：局麻麻醉者：术者
手术经过：
45．??全麻成功后，患者取仰卧位，头右偏，左耳朝上，常规消毒后铺巾。46．??以1%利多卡因10ml加少许肾上腺素沿左瘘口周围作局部浸润麻醉。47．??向瘘管内加压注入美蓝溶液。
48．??沿瘘口作梭形切口，依次切开皮肤及皮下组织，沿蓝染的瘘管作锐性分离，将瘘管的主干及其分支完整的摘除。
49．??切口以0号丝线作间断分层缝合。
50．??手术切口活力碘消毒后敷料加压包扎。
51．??术毕，转ICU监护。
护理记录书写模板 新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间；手术病人有麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康宣教。 1新入院： 患者（1）因某某疾病（诊断必须与医疗记录一致）（2）于……时间由急诊科（3）平车（或轮椅等）入院，入院时患者（4）诉……（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）患者身份识别如：向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。 备注：急诊手术未进病房，手术后进入ICU按新入院患者书写。例：患者因…..（诊断要与医疗记录一致）于……（时间）从急诊科送入手术室在….（麻醉方式）行….（手术名称），于（时间）由手术室（或麻复室）平车转入ICU，转入时……其余同（5）、（6）、（7）、（8）（9）。 2 病房转入： 患者（1）因……（2）于……时间（3）由……科平车或轮椅或卧床转入，转入时患者（4）诉……（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。 例：患者因呼吸快，血氧饱和度下降于4pm由神外一病区卧床转入我科监护治疗。转入时患者神志昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射存在。带入经口气管插管接小导管吸氧，头部敷料有少量渗血。带入留置尿管通畅，尿液黄色，带入右股静脉置管及右下肢浅静脉置管各一条，输液通畅，穿刺点皮肤无红肿。患者头部皮肤多处擦伤干燥无渗液，双下肢皮肤多处瘀斑。与家属确认患者并解释使用腕带的目的和注意事项，戴腕带于患者**部位。予心电监护、呼吸机辅助呼吸、睡气垫床预防压疮等措施。向家属解释ICU探视制度、护工收费须知，医生与患者家属签署ICU患者家属须知。
手术记录 病员姓名：唐中琼，女、50岁，49床住院号：871 1、术前诊断： ⑴、右侧卵巢肿瘤⑵、子宫肌瘤⑶、更年期宫血⑷、轻度贫血⑸、慢性高血压疾病 麻醉方式：全身麻醉 2、手术方式 ⑴、右侧卵巢肿瘤切除术⑵、全子宫切除+右侧附件切除术 ⑶、左侧卵巢囊肿剥除+部分卵巢切除术。......感谢聆听 3、手术所见： 打开腹膜，发现腹膜色泽正常，腹腔内无腹水，网膜不粘连，无结节。探查盆腔，子宫如2月孕大小，质中，形态不规则，前壁无粘连，子宫右后方有10×15cm大小囊性包块嵌顿于子宫直肠陷凹，与子宫后壁粘连严重，右侧附件包裹其中无法探及，包块包膜光滑，壁薄，张力大，可见内为透明液体。左侧卵巢有3×4cm大小囊性包块，卵巢外观色泽灰白，无硬结，表面光滑，输卵管外观正常。......感谢聆听 4、手术步骤： ⑴、在全麻下，常规消毒，取下腹正中脐耻之间作一长约14cm纵行切口，皮下脂肪厚约3cm，逐层进腹。打开腹膜如上述手术所见。......感谢聆听 ⑵、因子宫后壁与包块粘连，包块较大无法提出，用无菌手术血帕垫护包块周围，以保护肠管及切口周围组织，先在包块顶部切开1cm 小......感谢聆听
1 口，吸出囊内液体（清亮透明）约200ml，以减轻包块张力，探及包块内有3×5cm大小形态不规则卵巢组织，质硬。小止血钳夹持包块小切口，防止囊内余夜流出污染腹、盆腔......感谢聆听 ⑶、分离右侧阔韧带及子宫后壁，将包块完整剥出，大止血钳夹持起根部，切除包块及右侧附件，残端用7号丝线双重缝扎。......感谢聆听 ⑷、行左侧卵巢囊肿剥除，并切除部分卵巢组织，用1号丝线间断缝合止血。（术中与家属沟通，征得家属同意切除子宫但要求保留左侧卵巢并签字后，）......感谢聆听 ⑸、按全子宫切除术操作常规步骤行全子宫切除术。残端均用7号丝线双重缝扎止血， ⑹、用可吸收线缝合阴道残端。清点术中用物无误后，常规关闭腹壁各层。手术顺利，历时1小时20分，术中出血约200ml 。......感谢聆听 ⑺、切除组织分装并标明部位及名称经家属签字后送病检。 2 ...... 感谢聆听 ......
潍坊市人民医院介入手术工作流程 本院介入科于1996年成立并于2008年成立了独立的病房。多年来介入科得到众多兄弟科室的支持和帮助，其面向全院提供各种介入诊断与治疗服务，同时也独立收治患者。为能更好地为患者和其他相关科室提供良好的服务和加强沟通，避免不必要的医疗纠纷、科室间工作脱节和可能发生的误解，特制订本工作流程。 一、手术预约 1、心内一、心内二手术日，心内一、心内二提前向导管室提供手术台数、手术种类及手术时间，以便导管室做好准备。 2、心内一、心内二非手术日急症手术，与导管室值班人员或护士长联系，导管室尽快安排急症手术。 3、介入科住院患者由介入科主管医师下好手术申请，做好手术准备，并在手术通知黑板上填写手术种类及台数。 4、其他科室患者需介入治疗的，请介入科会诊，由介入科医师会诊后确定手术日期同时书写到介入手术通知黑板上。 5、急症介入手术由手术者通知患者所在科室做好术前准备，同时通知导管室护士、技师及时做好准备。 二、术前谈话及准备 手术医生与患者家属进行谈话。主要内容为：患者病情、介入治疗的必要性、手术方式、可能发生的并发症，必要时应说明可能发生的费用并了解其经济承受能力和预交住院费余额。签署
《介入治疗知情同意书》。按要求完成术前准备和尽可能完善病历。携带患者病历及影像学资料按介入手术预约单，如约送患者到介入手术室。 三、查对 介入手术室工作人员接到患者后应进行三查七对（病历、化验结果、碘试验、影像学资料、术中所需药物及患者身份的确认等）。 四、介入手术过程及患者返回 介入治疗过程中，其他科室的介入手术可有主管医生或其下级医生陪同。若不能陪同请留下联络方法随时保持联系。一般情况下，术毕应由术者或助手向患者家属简要通报治疗经过、初步结果和术后注意事项；患者必须由医护人员护送回科室。情况危重者应由术者或其助手陪护返回并交待有关事项。特殊情况下，介入医生应直接或通过电话向主管医生通报简要治疗经过、初步结果、术后注意事项和建议进行的下一步有关治疗。需要进行后续的介入治疗和留置导管复查时，如溶栓等，应将注意事项、观察内容及时记录病例。 五、术后 术后24小时内应发出由术者签署的介入手术记录。介入治疗知情同意书、介入手术记录务要存放病历中。术中植入体内的材料防伪编码一并贴在介入手术知情同意书背面存放病例备查。
规范书写手术护理记录单 通过护理文件规范书写文件的学习，手术室全体护理人员就当前手术护理记录单中存在的一些常见问题和书写通病，展开讨论。详细分析了手术室护理记录中潜在的一些法律问题，并且根据其客观原因进行整改，制定出较为合理的书写方案。 一、常见问题： 1、格式错误：在目前存档的护理病历中，居中，涂改，缺、 漏项，仍然是现在导致书写格式错误的主要问题之一。 2、记录差池：一些手术护理记录单上的手术名称、部位、时 间等，常常与实际施行的操作有出入，与麻醉记录单上的内容不一致。 3、内容缺失：如传统的手术护理记录模式，有许多术中特殊 的诊疗措施与护理活动尚不能在手术护理记录单上得以完整的体现。 4、法律意识淡薄：由于护理人员对护理文件所起到的法律作 用及其书写的严谨性尚且概念模糊，对于法律的“举证”意识还没能够很好的认识，而不能真正起到确切的法律写实效果。 二、整改措施： 1、规范书写格式 统一制定的手术护理记录单的书写格式，明确规定手术护理记录单一律用蓝黑墨水的钢笔填写。要求字迹工整、清晰，无涂改、错别字现象；每行从左到右顶格书写，打钩者：位置确定为被选文字第一个字的左上角；认真填写纸张页码，保持其整洁、完好。无污渍，缺、漏项…若有个别文字写错现象，只允许在写错的文字上予以两杠，不得信手涂、改、刮…… 2、真实准确，医护一致 准确填写手术护理记录单。根据实际施行手术部位的名称、时间、方式…等，分别与手术医生在术前、书中、术后认真进行核实，与麻醉记录单仔细核对，以确保手术护理记录内
容的真实准确，医护一致。在护理记录中，始终注意内容确切、数据正确、单位标准，并使用医学术语进行简明扼要地描述整 个医疗事件。 3、健全内容，提高内涵 对于一些如；对病人肢体雪运阻断、术中血液制品的输入等较重要的诊疗操作。遵照惯常思维，常常是护理记录过程中 易被忽略的细节，更谈不上详细的观察与记录，而不能真实客 观地反映出整个手术过程中的护理实效。 鉴于此类现象，我们重新评估了手术患者的身心状况与护理需 求，审核了现有外在条件及所能达到的护理目标；制定了详细 的电动自血带术中使用注意事项与观察记录方法，精确了术后 带回病房的血液制品的质、量，规定了整个输血过程的观察描 述；从而达到记录完整、内容健全，提高整个手术护理记录单 的质量内涵。 4、强调“举证”意识，加强法律观念 1）强化法制观念，经常进行法制观念的宣传，并例举身 边发生的现成事例，灌输法律知识与自我保护意识。 2）提高认识“证据”意识，强调植入性材料的合格证、 条形码，手术器械、敷料包的化学灭菌指示卡、胶带等具有的 法律“举证”作用，凡属手术过程中涉及使用的内容，均要求 粘贴于手术护理记录单上，并予以注明。 3）各种引流装置的材质、性状特点，引流部位，引流数 量均应有书面记录。 效果： 规范统一书写手术护理记录，不但提高了手术护理记录单的合格率，完善了护理记录的内容，并且确保其内容的真实、准确与结构慎密，预防法律漏洞；强化了自我保护意识，避免了不必要的法律纠纷；还可以培养护理人员的严谨的工作态度和慎独精神，从不同层面上逐步提高了护理记录的质量内涵。
手术记录模板 1。腰4切开复位椎弓根内固定椎板减压术 麻醉成功后,取俯卧位,术野常规碘伏消毒铺无菌巾、自L3至Ｓ１取一长约1５cm得纵行正中切口。切开皮肤,用电刀切开皮下组织及筋膜,沿棘突两侧紧贴骨膜切开骶棘肌,直至横突外缘。用自动拉钩牵开两侧椎旁肌,显露棘突、椎板及小关节突,见L4/5棘间韧带断裂,L4椎弓两侧峡部崩裂,断端大量瘢痕组织生长,椎弓浮动感明显,予切除瘢痕组织,取出L４全椎板,切除黄韧带,扩大L5两侧神经根管。探查见L4/5椎间盘轻度突出,神经根受压已不明显,未行椎间盘切除。然后予行椎弓根钉内固定,椎弓根钉进针点选择L4、5两侧横突中轴水平线与上关节突外缘垂直延长线得交点为准,钻孔方向与脊柱纵轴成10°,矢状位Ｌ4向头侧倾斜约５°,Ｌ5向头侧倾斜约20°,C臂X光机透视下证实进针位置正确,一一攻丝,L4拧入两枚(规格45*6mm)万向提拉椎弓根钉,Ｌ５拧入两枚(规格45*６mm)单向椎弓根钉,套上撑开棒,拧紧螺帽,提拉L4复位。C臂X光机透视下证实椎弓根钉位置好,L4提拉复位,固定牢靠。冲洗创口,清点器械纱布对数后,放置一引流管,逐层缝合切口,外贴敷料,术毕。 术程顺利,术中出血约800ｍl,麻醉满意,术后清醒安返病房。 2、髌骨切开复位张力带内固定术 麻醉成功后,取仰卧位,左、右大腿根部扎电自动止血带,术野常规碘伏消毒铺无菌巾,抬高左、右下肢驱血后,止血带充气至６0ｋＰa。于左、右膝关节取一横弧形切口,长约１０c ｍ、切开皮肤、皮下组织及筋膜,显露左、右髌骨,见其呈“入”型骨折,三骨折块分离,关节面不平,吸净关节腔积血,清除血肿,探查关节内无骨折碎片后,冲洗关节腔、使骨折块复位,用巾钳暂时固定之,自髌下缘向髌上缘平行钻入两枚AO克氏针(直径为1．4mm),露出髌上缘约5mｍ,用双股小钢丝“8”字环绕克氏针,拉紧后拧紧钢丝,剪除尾部多余部分,向后折弯贴于髌骨上,把露出髌上缘得克氏针头向后折弯,保留髌下缘得针尾约５mm剪断之。检查骨折复位好,关节面平整,固定牢靠,冲洗创口,清点器械纱布对数后,放置一引流条,逐层缝合切口,敷料包扎、术毕。 术程顺利,术中出血少,麻醉满意,术后清醒安返病房。 3。股骨粗隆间切开复位动力髋(ＤHS)内固定术 ４、股骨骨折切开复位交锁髓内钉内固定术 麻醉成功后,取仰卧位,左、右臀下垫一软枕,术野常规碘伏消毒铺无菌巾,于左、右大腿外侧以骨折部为中心,取一长约13cm得纵行切口,切开皮肤、皮下组织及髂胫束,沿股外侧肌纤维方向纵行切开,显露左、右股骨上段骨折部,见其呈粉碎性骨折,外侧有一大蝶形骨折块游离,并有几块碎小骨折片分离,且近骨折断端前侧可见一长约3cｍ得纵行骨折线,予清除断端得软组织及血肿,使骨折断端复位,用钢板及持骨钳暂时固定之,于大粗隆上取一长约5ｃm得纵行切口,切开皮肤、皮下组织及阔筋膜张肌,显露大粗隆顶窝,用开口器向髓腔钻孔,导入一导针,用软髓腔锉由小至大逐渐扩大髓腔,测深后插入一AO髓内钉(340*9mｍ),装上瞄准弓,于远端前侧切一小口,钻孔,装上压棒后于远端外侧切开两个小口,钻孔,测深,一一拧入交锁螺钉,检查骨折断端对位对线好后,于近端外侧切一小口,钻孔,测深,拧入一枚交锁螺钉,松开钢板及持骨钳,蝶形骨折块用两圈钢丝捆扎加强固定,放回碎小骨折片,冲洗创腔,清点器械纱布对数后,放置一引流管,逐层缝合切口,外覆敷料包扎,术毕、 术程顺利,术中出血约800ｍl,输同型血红细胞７U,麻醉满意,术后清醒安返病房。 ５.股骨颈闭合复位加压空心钉内固定术 患者取仰卧位,左、右臀下垫一软枕,术野常规碘伏消毒铺无菌巾、于左、右大腿外侧大粗隆下2cm处向下取一长约3ｃｍ得纵行切口。切开皮肤、皮下组织及筋膜,剥离显露大粗隆下方股骨外侧。牵拉左、右下肢,行骨折复位,于C臂透视下,见股骨颈骨折复位满意后,
介入手术工作流程 1。择期介入手术流程 流程１ 主管医生确认为介入治疗适应证得病例,可直接从院内网下载并填写《介入治疗申请单》。由支持中心递交至介入手术室,并取回《介入治疗预约单》、 对不能确定就是否为介入治疗适应证者,可先填写会诊单,由介入科会诊医生提供专业意见。 危重患者、疑难病例与重大手术(3、4级手术,如各种支架置入术、球囊成形术、动静脉血栓抽吸术与溶栓术等)须由相关科室进行术前讨论,并记录在案。对于一般患者,术者或助手应预先在院内网上阅读患者得电子病历与影像学资料。必要时可与主管医生联系或到床边进一步了解患者情况。 流程2 主管医生与患者家属进行谈话、主要内容为:患者病情、急诊介入治疗得必要性。签署知情同意书。按《介入治疗预约单》得要求完成术前准备与尽可能完善病历、携带介入手术预约单,如约送患者到介入手术室。 流程3 介入手术室工作人员接到患者后应进行三查七对、术者本人或委托助手与患者家属谈话。主要内容为:患者病情、介入治疗得必要性、手
术方式、可能发生得并发症,必要时应说明可能发生得费用并了解其经济承受能力与预交住院费余额。签署《介入治疗知情同意书》。 流程4 介入治疗过程中可有主管医生或其下级医生陪同。若不能陪同请留下联络方法随时保持联系。一般情况下,术毕应由术者或助手向患者家属简要通报治疗经过、初步结果与术后注意事项;患者由支持中心护送回原科室、情况危重者应由术者或其助手陪护返回并交待有关事项。特殊情况下,介入医生应直接或通过电话向主管医生通报简要治疗经过、初步结果、术后注意事项与建议进行得下一步有关治疗。需要进行后续得介入治疗与留置导管复查时,如溶栓等,应建议将患者 转入介入科。 流程5 术后２4小时内应发出由术者签署得《介入手术记录(介入治疗报告)》与《介入治疗知情同意书》,务要贴在病历中。术中护理记录存放在介入手术室备查。介入医生应通过院内网或到病床前进行术后随访。一旦发现与介入治疗有关得并发症,应由主管医生随时通知术者,以 便及时处理。 2.急诊介入治疗工作流程 目前我院介入治疗得急诊病种主要包括: A.各种急性大出血。包括鼻出血、牙槽出血、大咳血、消化道大出血、妇产科大出血、手术后大出血与外伤性大出血等。 B。急性化脓性胆管炎。
护理文件书写规范及要求 （2014年修订） 前言： 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容
1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士
手术护理记录单书写规范 一、书写原则： 1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。 2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。......感谢聆听 3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。 4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。 二、各项基本资料栏内的填写： 1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。......感谢聆听 2、手术体位：依实际卧位勾选。 3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。 4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。 5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。 6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。
7、手术用品的计数： a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。 b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+数目]。如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。......感谢聆听 c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。若手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。......感谢聆听 8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。......感谢聆听 9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。 10、引流管：放置引流管时应在“引流管”栏注明：引流管名称、规格、数量及放置部位。患者身上若有非此次手术留置的引流管，应于“其它”栏内注明，并于术后交班时口头在交班。......感谢聆听 11、出入量
手术记录 手术后诊断：盆腔子宫内膜异位症，左卵巢畸胎瘤，右卵巢巧克力囊肿 已施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除，加粘连分离加宫腔镜检查 阴，阴道二次，常规铺消毒巾，导尿管。3、脐孔处气腹针穿刺，C 02气腹形成?气腹 维持压力1 4 mm H g。4、横形切开脐孔皮肤长1 0 mm , 1 0 mm套管针穿刺进入腹腔, 顺利，放入腹腔镜探查腹腔，所见：子宫大小正常，左输卵管与左卵巢紧密粘连，并与子宫后壁及肠管紧密粘连?右输卵管与右卵巢紧密粘连并与子宫后壁及阑尾粘连。5、下腹部穿刺：左1 0 mm，右5 mm 。6、①钝，锐性分离粘连?恢复子宫，输卵管及卵巢正常解剖位置，分离过程左卵巢肿物破裂，渗出豆渣样内容物，完整剥离囊壁送病检.右输卵管肿物于分离过程破裂流出巧克力样内容物，完整剥离囊壁另送病检.子宫后壁放置速即沙止血。②转宫腔镜检查见子宫内膜至肌层见散在紫兰色出血点。③NS冲洗盆 腔，放尽C O 2 ,拔除各导管，切口各缝合可吸收线，左下腹切口放置引流条，留置导 手术者： 科别: 床号: 手术日期: 门诊号: 病案号: 性别年龄住址 手术前诊断：巧克力囊肿拟施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除 手术者：王洪宝第一助手：马曙铮第二助手：张迎春守护： 麻醉师：刘玉钦麻醉式：持续硬膜外品名： 记录者： 姓名 手术中药物治疗：见麻醉记录单 手术经过：1、患者取膀胱截石位,头低脚高倾斜3 0度。2、胺尔碘液消毒腹壁皮肤，外 尿管。④术中出血4 0 mm ?麻醉满意，生命体征平稳，安返病房.本送病理。 送检查标本:
手术记录 手术后诊断：左卵巢单纯性囊肿扭转、右侧卵巢滤泡囊肿、左输卵管壶腹部妊娠流产、 已施手术：腹腔镜下卵巢囊肿剥除术、左输卵管部分切除术、清宫+取环术 科别: 床号: 手术日期: 门诊号: 病案号 : 性别 年龄 住址 手术前诊断：双侧卵巢囊肿 拟施手术：囊肿剥除术+左输卵管切除术 IUD 下移 手术者：王洪宝 第一助手：马曙铮 第二助手：张迎春 守护： 麻醉师：刘玉钦 麻醉式：全麻 姓名 手术中药物治疗：见麻醉记录单 手术经过：全身麻醉成功后，患者摆放膀胱截石位，常规消毒铺巾，探子宫后位，宫腔深约 9.5c m ,探及
PFNA: 术中所见： 1、X线透下见右股骨粗隆间粉碎性骨折，右下肢牵引骨折复位，股骨颈钉经股骨距进入股骨头，内固定稳定。 2、器械为施乐辉倚天钉内固定器械产品。 手术步骤： 1、麻醉满意后，患者平卧位于牵引手术床，右下肢牵引复位，左髋截石位，常规消毒、铺巾。 2、右股骨粗隆上方外侧切口，长约6cm，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，钝性分离臀中肌，找到大粗隆顶点。 3、在大粗隆顶点找到进针点，钻入导针，透视下见导针位置满意。 4、沿导针用电动钻近端扩髄后，远端分别于9mm、10mm、10.5mm、11mm、11.5mm、12mm扩髓后，体外安装好主钉及装置，植入股骨近端髓内钉（10MM直径） 5、经导向器向股骨颈方向植入1枚导针，透视位置良好，测距为90mm，钻入扩髓钻头，预先设计加压0.7cm，调整好刻度后于其下方钻入另一枚加压扩髓钻，取出第一枚扩髓钻头后将头内主钉植入，透视距股骨头皮质下方约3mm左右，取出第二枚扩髓钻头，拧入加压螺钉，加压至6mm时感觉很紧，透视折端加压满意，紧密对合，骨折远端1枚螺钉锁定。 6、冲洗伤口，放置医用止血粉及止血纱，逐层缝合，术中及术后生命体征稳定，安返病房。 肱骨髁上骨折 术中所见： 左肘关节肿胀，X线透视下见左肱骨髁上横行骨折，骨折远端向后尺背侧移位。术后X线透视见骨折端对线对位良好，内固定在位。 手术步骤： 1.全麻生效后取仰卧位，透视骨折端如上述术中所见。 2.患肢外展位，常规消毒铺巾。 3.牵引复位纠正短缩移位，推按手法纠正骨折断侧方移位，前臂旋前位屈肘纠正骨折远端向后成角，透视见复位满意后，由肱骨外上髁外下向内上方钻入二枚1.5mm克氏针，固定对侧皮质，透视下见骨折端对位对线可，克氏针位置满意，固定稳固；活动肘关节见关节活动可，克氏针无松脱。 4.剪短克氏针尾端外露皮肤，包扎伤口。左肘关节予行伸直110度位石膏托外固定，再次透视见骨折端复位情况满意。术毕，术后病人安返病房。 肱骨髁上开放骨折 术中所见： 术中探查左肘部前外侧可见一长约8cm开放伤口，创缘尚整齐，创面内污染较轻，肱骨近端骨折端外露，探查见左桡神经大部断裂、断端挫伤明显，左肘部肱桡肌、肱肌断裂，患肢末端血运可。术中予吻合桡神经及断裂组织，肱骨髁上骨折交叉克氏针内固定，透视见骨折对线对位良好，内固定在位。 手术步骤： 1.臂丛麻+全麻成功后取平卧位，左上肢外展，肥皂水、清水清洗创口周围皮肤三次，双氧水、盐水清洗创口三次，安尔碘浸泡，生理盐水冲洗，常规碘伏消毒、铺巾，驱血后上止血带。 2.沿原开放伤口切开约3cm，双氧水、盐水清洗创口三次，安尔碘浸泡，生理盐水冲洗，探查如手术所见。 3.牵引复位纠正短缩移位，推按手法纠正骨折断侧方移位，前臂旋前位屈肘纠正骨折远端向后成角，透视见复位满意后，由肱骨外上髁外下向内上方钻入二枚1.5mm克氏针，固定对侧皮质，再于尺侧钻入1枚1.5mm克氏针，透视下见骨折端对位对线可，克氏针位置满意，固定稳固；活动肘关节见关节活动可，克氏针无松脱。剪短克氏针尾端外露皮肤。
介入手术工作流程 多年来介入科得到众多兄弟科室的支持和帮助,其面向全院提供各种介入治疗技术服务,同时也独立收治患者,此外还担负血管造影诊断工作。为能更好地为患者和其他相关科室提供良好的服务和加强沟通,避免不必要的医疗纠纷、科室间工作脱节和可能发生的误解,特制订本工作流程。 一、介入科已开展的介入治疗技术和应用范围 以下表内是本院介入科已经成功开展的介入治疗技术和临床应用范围。 二、介入手术工作流程 1.择期介入手术流程 流程1 主管医生确认为介入治疗适应证的病例,可直接从院内网下载并填写《介入治疗申请单》。由支持中心递交至介入手术室,并取回《介入治疗预约单》。 对不能确定是否为介入治疗适应证者,可先填写会诊单,由介入科会诊医生提供专业意见。危重患者、疑难病例和重大手术(3、4级手术,如各种支架置入术、球囊成形术、动静脉血栓抽吸术和溶栓术等须由相关科室进行术前讨论,并记录在案。对于一般患者,术者或助手应预先在院内网上阅读患者的电子病历和影像学资料。必要时可与主管医生联系或到床边进一步了解患者情况。 流程2 主管医生与患者家属进行谈话。主要内容为:患者病情、急诊介入治疗的必要性。签署知情同意书。按《介入治疗预约单》的要求完成术前准备和尽可能完善病历。携带介入手术预约单,如约送患者到介入手术室。 流程3
介入手术室工作人员接到患者后应进行三查七对。术者本人或委托助手与患者家属谈话。主要内容为:患者病情、介入治疗的必要性、手术方式、可能发生的并发症,必要时应说明可能发生的费用并了解其经济承受能力和预交住院费余额。签署《介入治疗知情同意书》。流程4 介入治疗过程中可有主管医生或其下级医生陪同。若不能陪同请留下联络方法随时保持联系。一般情况下,术毕应由术者或助手向患者家属简要通报治疗经过、初步结果和术后注意事项;患者由支持中心护送回原科室。情况危重者应由术者或其助手陪护返回并交待有关事项。特殊情况下,介入医生应直接或通过电话向主管医生通报简要治疗经过、初步结果、术后注意事项和建议进行的下一步有关治疗。需要进行后续的介入治疗和留置导管复查时,如溶栓等,应建议将患者转入介入科。 流程5 术后24小时内应发出由术者签署的《介入手术记录(介入治疗报告》和《介入治疗知情同意书》,务要贴在病历中。术中护理记录存放在介入手术室备查。介入医生应通过院内网或到病床前进行术后随访。一旦发现与介入治疗有关的并发症,应由主管医生随时通知术者,以便及时处理。 2.急诊介入治疗工作流程 目前我院介入治疗的急诊病种主要包括: A.各种急性大出血。包括鼻出血、牙槽出血、大咳血、消化道大出血、妇产科大出血、手术后大出血和外伤性大出血等。 B.急性化脓性胆管炎。 C.血管内异物。 D.需尽快取出的软组织阳性异物。 E.需尽快处理的急性血管栓塞。
入院记录 ×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。 主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。 现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。伤后未处置，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。 过去史：自述既往体健。否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认爱滋、SARS等传染病人接触史。 家族史：否认家族性遗传疾病史。 体格检查 体温：36.8℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。发育未见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。咽部
无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱祥见专科情况。 骨科情况：左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。脊柱及双上肢、右下肢无异常。生理反射正常，病理反射未引出。 化验及特殊检查 膝关节正侧位片（2006-6-7 301医院）：左髌骨粉碎性骨折，分离移位。 最后诊断: 初步诊断: 左髌骨粉碎性骨折 黄雪石 2006年6月7日2006-6-7病程记录 ×××，×，××岁，汉族，已婚，×省籍人，现住×。主因左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时于2006-6-7入院。 一．病例特点： 1. 老年女性，54岁，有明确外伤史。 2.临床特点：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。患者自受伤以
5、锁骨骨折 手术程序： 1. 颈丛麻醉成功后，患者取平卧位，右肩背部垫高，常规手术野皮肤消毒铺巾。 2. 以右侧锁骨骨折端为中心作横形切口，长约8cm，切开筋膜层，显露锁骨骨折端，作骨膜下剥离，清除骨折端血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折牵引复位，钳夹维持，取6孔重建钢板置于锁骨上侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定。 3. 冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。 锁骨骨折切开复位锁骨钩内固定术 1 麻醉平稳后，患者仰卧左肩垫高位，常规消毒铺单。 2 以左肩锁关节为中心沿锁骨走行取长约10厘米切口，逐层切开，分离显露左肩锁关节，术中见左锁骨极外侧骨折，左肩锁关节脱位，肩锁韧带及关节囊损伤撕裂。清除关节内增生肉芽组织后，置入6孔锁骨钩钢板固定，观察钢板贴附良好，肩锁关节脱位恢复。修复肩锁韧带。 3 手术顺利，术中出血不多，纱布器械清点无误，大量生理盐水冲洗切口后逐层缝合，术后患者安返病房，回房血压132/69毫米汞柱 6、掌骨骨折 1. 臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上肢外展位，常规手术野皮肤消毒铺巾。 2. 以左手第一掌骨基底部粉碎性骨折端为中心，在左手拇短伸肌腱的内侧切开，至近端向内侧弧形弯曲，长约6cm，切开后显露拇短伸肌腱及桡神经浅支，避开，在拇长、短伸肌腱之间切开，显露骨折，见第一掌骨基底部粉碎性骨折，缩短移位，骨折涉及关节面，将近端骨折先复位，以一枚加压螺丝钉固定，将骨折完全复位，取7孔AO“T”形钢板置于背侧，逐个钻空，拧入螺钉固定。检查骨折复位良好，固定可靠。冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。 7、孟氏骨折 主因右孟氏骨折于今日下午臂丛麻醉下行切开复位钢板螺钉、克氏针内固定，石膏外固定术，臂丛麻醉生效后。患者取仰卧位。患肢置于胸前。常规消毒铺单。做右肘后正中纵直切口,依次切开皮肤，皮下组织，肌筋膜，见皮下淤血较重。由尺侧屈腕肌及伸肌群间向近端显露尺骨骨嵴，见骨折粉碎，部分骨游离，由肘管近端找到尺神经向远端分离至尺神经管，打开尺神经管，将尺神经用橡皮条牵拉保护，进一步显露骨折端，见尺骨鹰嘴粉碎骨折，关节面无完整对合的关节面，鹰嘴尖、尺骨冠状突及上尺桡尺骨关节面为分别独立的骨折块，并可见多个带有关节面的小骨折块，无对位标志，肱桡关节囊后侧破损，肱桡关节脱位不稳，复位肱桡关节，以克氏针临时固定于屈肘90度位，以肱骨滑车为对位标志，复位尺骨鹰嘴带有关节面的骨折块，并以尺骨背侧骨嵴为标志拼合骨折块克氏针临时固定鹰嘴尖于尺骨干，再以尺骨冠状突及上尺桡尺骨关节面复位后克氏针临时固定，恢复尺骨鹰嘴轮廓，于尺骨近端后侧置6孔解剖锁定钢板远端3枚锁定螺钉固定，近端3枚自攻皮质骨螺钉固定，术中拍片见肱骨远端复位可，内固定位置合适。拔除固定肱桡关节的克氏针，直视下复位满意。屈伸活动良好，保留固定尺骨冠状突、上尺桡尺骨关节面及鹰嘴侧方骨块的克氏针，共4枚，折弯置于皮下，冲洗。清点器械，敷料无误后。再次确认尺神经完好。依次闭合伤口。术毕，手术顺利,术中出血约400ml。术后予石膏托制动于屈肘45度位，术后予抗炎消肿对症治疗，观察患肢感觉血运变化。 8、尺骨鹰嘴骨折手术记录
1神经膈神经-上干前股，健侧颈7-桡浅、腓肠-肩胛上、上干后股 1、全身麻醉显效后，患者取仰卧位，肩下垫枕，头转向健侧，常规消毒铺巾。 2、取右锁骨上一横指平行于锁骨的弧形切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。切断结扎颈外静脉，切断结扎肩胛舌骨肌及颈横动静脉后打开臂丛神经外脂肪垫，暴露臂丛神经根干部，见右臂丛神经C5、6根完全撕脱，周围大量疤痕组织增生，与周围组织严重粘连，神经质硬，外膜明显增厚，仔细分离出C5、6、7神经根及上中干；C8、T1连续性尚完整。 3、于前斜角肌浅层分离出膈神经，见膈神经包埋于疤痕之中，神经质地尚可，仔细分离后刺激膈神经，见膈肌收缩良好。于斜方肌深层分离出副神经，刺激副神经，未见斜方肌收缩。 4、行术中EMG检查示：刺激C 5、 6、7，上中干，于皮层均未记录到SEP，C8、T1可记录到SEP。 5、于上干起始部分离出肩胛上神经，切断备用。分离出上干前、后股，切断备用。于对侧锁骨上切口，分离暴露健侧C7神经根，经EMG检测证实无误，局封后，切断患侧膈神经及健侧C7神经根，备用。 6、切取20cm桡浅神经及腓肠神经各一股。 7、行神经移位：膈神经——8-0prolene线端端束膜吻合——》上干前股， 健侧C7——8-0prolene线20cm桡浅神经端端束膜缝合+20cm腓肠神经一股]——>肩胛上神经及上干后股，神经吻合无张力，吻合口周围包绕生物防粘连膜。 8、彻底止血，清洗伤口，逐层缝合伤口，置引流皮片一根。包扎后头臂支架固定。 9、术顺，术后安返病房。 2神经左臂丛神经损伤膈神经-肌皮神经移位术 1、全麻满意后，患者取仰卧位，肩下垫枕，常规消毒铺巾。 2、取左锁骨上二指横切口，约8cm，逐层切开皮肤及皮下，向深面分离，注意保护颈横血管（结扎颈横动静脉），结扎肩胛舌骨肌，打开脂肪层，暴露此处臂丛，见臂丛神经根性撕脱，与周围组织粘连严重。术中EMG示无SEP。 3、在前斜角肌内侧找到膈神经，刺激膈神经膈肌收缩，游离足够长度后，用利多卡因切断，备用。 4、锁骨下斜行切口，约8cm，逐层切开皮肤及皮下，向深面分离，注意保护头静脉，仔细探查切口外侧深面，找到肌皮神经，游离足够长度后用利多卡因局封后切断，备用。 5、左前臂桡侧纵行切口，约15cm，逐层切开皮肤及皮下，浅筋膜下找出桡浅神经，游离约15cm 长度后用利多卡因局封后切断，备用。 6、行膈神经---（桡浅神经）---肌皮神经，用8/0proline线缝合，缝合无张力。 7、充分止血后，清洗伤口，置入立止血，用医用可吸收膜包绕神经周围。缝合伤口，置皮片引流3枚。头臂架外固定。术顺，安返 3神经膈神经-上干前股前外侧束、副神经-肩胛上神经移位 1、全麻显效后，患者俯卧位。常规消毒铺巾。 2、取锁骨上平行锁骨一横指切口，切开皮肤及皮下组织暴露臂丛神经。 3、见臂丛神经根部完全撕脱，锁骨上局部见根部呈团块状，部分回缩至锁骨下，局部瘢痕粘连；暴露出副神经、膈神经，连续性存在，局部无明显卡压。 4、术中刺激副神经、膈神经反应良好。刺激右臂丛神经根未引出SEP。
护理记录单书写要求 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。（参照样例） （二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。 （四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 （七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。 3.二级护理至少三天记录一次。 4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。 5.三级护理每周至少记录一次。 （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。 （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月日，当页跨月只写月日。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完
介入手术工作流程 1.择期介入手术流程 流程1 主管医生确认为介入治疗适应证的病例，可直接从院内网下载并填写《介入治疗申请单》。由支持中心递交至介入手术室，并取回《介入治疗预约单》。 对不能确定是否为介入治疗适应证者，可先填写会诊单，由介入科会诊医生提供专业意见。 危重患者、疑难病例和重大手术（3、4级手术，如各种支架置入术、球囊成形术、动静脉血栓抽吸术和溶栓术等）须由相关科室进行术前讨论，并记录在案。对于一般患者，术者或助手应预先在院内网上阅读患者的电子病历和影像学资料。必要时可与主管医生联系或到床边进一步了解患者情况。 流程2 主管医生与患者家属进行谈话。主要内容为：患者病情、急诊介入治疗的必要性。签署知情同意书。按《介入治疗预约单》的要求完成术前准备和尽可能完善病历。携带介入手术预约单，如约送患者到介入手术室。 流程3 介入手术室工作人员接到患者后应进行三查七对。术者本人或委托助手与患者家属谈话。主要内容为：患者病情、介入治疗的必要性、手
术方式、可能发生的并发症，必要时应说明可能发生的费用并了解其经济承受能力和预交住院费余额。签署《介入治疗知情同意书》。 流程4 介入治疗过程中可有主管医生或其下级医生陪同。若不能陪同请留下联络方法随时保持联系。一般情况下，术毕应由术者或助手向患者家属简要通报治疗经过、初步结果和术后注意事项；患者由支持中心护送回原科室。情况危重者应由术者或其助手陪护返回并交待有关事项。特殊情况下，介入医生应直接或通过电话向主管医生通报简要治疗经过、初步结果、术后注意事项和建议进行的下一步有关治疗。需要进行后续的介入治疗和留置导管复查时，如溶栓等，应建议将患者转入介入科。 流程5 术后24小时内应发出由术者签署的《介入手术记录（介入治疗报告）》和《介入治疗知情同意书》，务要贴在病历中。术中护理记录存放在介入手术室备查。介入医生应通过院内网或到病床前进行术后随访。一旦发现与介入治疗有关的并发症，应由主管医生随时通知术者，以便及时处理。 2.急诊介入治疗工作流程 目前我院介入治疗的急诊病种主要包括： A.各种急性大出血。包括鼻出血、牙槽出血、大咳血、消化道大出血、妇产科大出血、手术后大出血和外伤性大出血等。 B.急性化脓性胆管炎。
肱骨骨折 1.臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上臂置于胸前，左上臂根部绑止血带，常规手术野皮肤消毒铺巾。 2.驱血至300mmHg，上止血带，自尺骨鹰嘴至肱骨下段后方切开约长10cm，切开皮肤及皮下组织，显露肱三头肌及腱膜，显露出尺神经，牵开尺神经以免损伤，自肱三头肌中线切开直至肱骨骨膜，将肱三头肌向两侧拉开，显露肱骨骨折端，见远端向前成角移位，将骨折端血肿清除，牵引复位骨折并维持，取5孔肱骨重建钢板预弯后置于肱骨后侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定，肘关节活动不受影响。 3.冲洗伤口，彻底止血，留置胶管引流1条，逐层缝合。 4.麻醉满意，术程顺利，术后予左上肢石膏托外固定。 髌骨骨折 1.平卧位 2.常规消毒铺巾。 3.在右膝关节作横弧形切口，切开筋膜层，显露髌骨骨折端，及断裂的髌韧带扩张部，冲洗膝关节腔，清除血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折复位，以巾钳维持，平行髌骨纵向钻入两枚克氏针，再以钢丝“8”字环绕绑扎，取1—0Dexon 线环绕髌骨缝扎两周，以固定。 4.冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。 髌骨骨折切开复位内固定术 1.麻醉平稳后，患者仰卧位，常规消毒铺单，取右膝前正中长约8厘米纵行切口，切开皮肤浅深筋膜，分离显露骨折处。 2.术中可见髌骨骨折，呈粉碎性，关节腔可见有大量凝血块，髌腱膜于骨折处横断。 3.手术清除骨折端处凝血块，将骨折复位后，暂用巾钳固定。于髌骨旁纵行切开关节囊，手指探查髌骨关节面复位良好，以髌骨记忆合金张力钩固定，用生理盐水充分冲洗关节腔及切口，用粗丝线缝合修补髌腱膜及关节囊。 4.清点器械无误后缝合皮下组织及皮肤。手术顺利，术中出血不多，术后患者安返病房。 左肱骨骨折内固定术后再次骨折 1.麻醉平稳后，患者取仰卧位，常规消毒铺单。 2.沿原手术切口切开，逐层切开皮肤、皮下组织，分离显露桡神经，游离桡神经并牵开保护，充分显露骨折断端，可见左肱骨骨折，内固定物松脱，骨折断端处有大量肉芽组织形成，有碎骨块，骨折断端错位成角，骨折端骨质硬化，髓腔封闭。 3.手术取出内固定物，清理骨折断端处肉芽组织，咬除骨折断端硬化骨质，打通髓腔，于右髂骨处凿除部分髂骨，于肱骨大结节上方开口并以髓腔锉依次扩