心理咨询室预约登记表
格与计划
集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
亲爱的来访者：
你好！如若我未能及时接待你，请留下你的下次到访时间，我会尽量安排时间与你会面！凡有特殊情况不能准时与你碰面，定会说明。或者你可以在我们的开放时间造访，期待与你的会面！
晴空心理咨询室
开放时间
周一 19 : 00 ~ 21 : 00
周四 19 : 00 ~ 21 : 00
周五 14 : 00 ~ 16 : 00
其他时间请与咨询师预约
心理咨询记录表
注：1、此表为咨询室工作台帐，只简单记录来访情况，详细咨询过程在咨询记录中写清。
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
晴空心咨室预约登记表
心理健康教育教学工作计划
本学期我承担学校心理健康课的教学工作，为努力完成好本职工作，围绕学校本学期工作计划，特制定如下工作计划：
（一）做好心理辅导的日常工作
一、认真上好心理健康教育课
根据学校的工作要求，结合学生实际，安排好本学期教学内容。
针对学生的实际情况，备好每一次课、上好每一节课。
在教学过程中，学生是主体，让学生学好知识是老师的职责。因此，在每节课充分了解学生的实际情况和心理需求，保证学生在学习时保持的学习兴趣。在教学中尊重学生的感受，有意识地以学生为主体，教师为主导，通过各种游戏、测试、问卷等教学形式，吸引学生的注意力，充分调动学生的学习兴趣和学习积极性，保证课堂教学的有序进行和和谐气氛，让学生在融洽的师生关系中、和谐的教学气氛中学习心理健康知识，促进自身心理的健康发展。
二、做好学生心理咨询和学生信件回复工作。
（1）加强宣传力度，让更多的学生知道并了解心理咨询工作，让学生形成一种主动来访的意识。
（2）充分发挥心理工作室各功能室的作用，真正为学生的心理健康服务。心理咨询室的开放做到定时定人，并做好记录。
（3）认真做好个别咨询的个案记录，对特殊的学生要进行回访。三、利用板报、广播等平台宣传一些心理常识，营造心理健康教育的有利氛围。
四、进行相关心理测量，完善学生心理档案。
（二）加强学习，提高自身素质
（1）学习有关心理健康教育资料，进一步提高认识，充实自我，掌握基本的心理辅导知识、方法、形式等，在自己的工作实践中运用心理知识及教育方法，不断丰富自己的教学策略，提高教育教学水平。
（2）加强心理健康教育的理论学习，科学制定心理健康咨询方案，关注学生心理问题，针对学生在学习和生活中遇到的问题，采取可行的方式，引导学生形成健康向上、勇于进取的良好心理品质。利用月末或考前时间，有针对性地进行心理健康专题讲座，让尽量多的学生接受心理健康教育的大课资源，对心理健康小课形成补充，解决学生目前面临的心理困惑与问题。
（三）加强与班主任的联系，把个别学生的心理信息及时反馈给班主任，与班主任一起辅导学生，让班主任在班会课上渗透心理健康教育知识。
（四）努力做好各种迎检工作，完成好各种辅助性工作，促进我校健康教育及心理健康教育工作的发展。
学校心理咨询室档案资料 目录 1、学生心理档案。 2、心理咨询室台账。 3、班级心理辅导记录。 4、团体心理辅导记录。 5、心理咨询记录（面询）。 6、心理咨询记录（电话）。 7、高危学生情况记录。 8、与家长沟通记录。 9、与教师沟通记录。 10、给学校领导的建议。 11、心理预警记录。 12、教师心理援助记录。
学生心理档案内容 1、基本情况 姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康状况家庭住址 寄住住址 兴趣与特长 2、家庭情况 称谓姓名年 龄学历职业爱好与 特长 个性 特 点 你对他（她）的喜爱程度 喜爱较 喜爱 无 所谓 不 喜爱 父 母 继父母 （或）养 父母情 况 3、学习经历 起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度 喜欢较喜 欢一般不太 喜欢 不喜 欢
4、成功或失败经历 成功经历序号时间事件1 2 3 4 5 6 失败经历 1 2 3 4 5 6 5、自我评价 很好较好一般较差很差 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 6、困惑与烦恼
学校心理咨询室台账 序号时间来访对象事由概述咨询员备注 注：1、此表为咨询室工作台账，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。 2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预在备课栏中注明。
班级心理辅导记录 辅导地点：_________ 辅导时间：__________ 班主任：__________ 学生姓名班级性别年龄备注 辅导缘由： 初步分析： 辅导过程： 辅导效果： 辅导感悟：
团体心理咨询记录 成员列表姓名 性别 班级 团体简介 咨询次数第次备注 咨询缘由： 咨询过程：
心理咨询室预约登记表 格与计划 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
亲爱的来访者： 你好！如若我未能及时接待你，请留下你的下次到访时间，我会尽量安排时间与你会面！凡有特殊情况不能准时与你碰面，定会说明。或者你可以在我们的开放时间造访，期待与你的会面！ 晴空心理咨询室 开放时间 周一 19 : 00 ~ 21 : 00 周四 19 : 00 ~ 21 : 00 周五 14 : 00 ~ 16 : 00 其他时间请与咨询师预约 心理咨询记录表
注：1、此表为咨询室工作台帐，只简单记录来访情况，详细咨询过程在咨询记录中写清。 2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。 晴空心咨室预约登记表
心理健康教育教学工作计划 本学期我承担学校心理健康课的教学工作，为努力完成好本职工作，围绕学校本学期工作计划，特制定如下工作计划： （一）做好心理辅导的日常工作 一、认真上好心理健康教育课 根据学校的工作要求，结合学生实际，安排好本学期教学内容。 针对学生的实际情况，备好每一次课、上好每一节课。 在教学过程中，学生是主体，让学生学好知识是老师的职责。因此，在每节课充分了解学生的实际情况和心理需求，保证学生在学习时保持的学习兴趣。在教学中尊重学生的感受，有意识地以学生为主体，教师为主导，通过各种游戏、测试、问卷等教学形式，吸引学生的注意力，充分调动学生的学习兴趣和学习积极性，保证课堂教学的有序进行和和谐气氛，让学生在融洽的师生关系中、和谐的教学气氛中学习心理健康知识，促进自身心理的健康发展。 二、做好学生心理咨询和学生信件回复工作。 （1）加强宣传力度，让更多的学生知道并了解心理咨询工作，让学生形成一种主动来访的意识。 （2）充分发挥心理工作室各功能室的作用，真正为学生的心理健康服务。心理咨询室的开放做到定时定人，并做好记录。 （3）认真做好个别咨询的个案记录，对特殊的学生要进行回访。三、利用板报、广播等平台宣传一些心理常识，营造心理健康教育的有利氛围。
学校心理咨询室必备档案资料 目录 1、学生心理档案。 2、心理咨询室台帐。 3、班级心理辅导记录。 4、团体心理辅导记录。 5、心理咨询记录(面询)。 6、心理咨询记录(电话)。 7、高危学生情况记录。 8、与家长沟通记录。 9、与教师沟通记录。 10、给学校领导的建议。 11、心理预警记录。 12、教师心理援助记录。
爱好与特长个性 喜爱 较 喜欢一般 不太喜欢 较喜欢无所谓 学生心理档案内容1、基本情况 姓名民族班级 籍贯 性别 学习情况 出生年月 健康状况 家庭住址 寄住住址 兴趣与特长2、家庭情况 称谓姓 名 年 龄学历职业特点 你对他(她)的喜爱程度 无不 喜爱所谓喜爱 父 母 继父母 （或） 养父母 情况 3、学习经历 起止时间在何校学习担任职 务对当时所处集体的喜爱程度 喜欢不喜欢
4、成功与失败经历 序号 1时 间事件 成功经历 失败经历2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 4、自我评价 很好较好一般较 差很差 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 5、困惑与烦恼
学校心理咨询室台帐 序号时间来访对 象事由概 述咨询员备注注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。 2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
学生姓名辅导地点： 班级 班级心理辅导记录 辅导时间： 性别年龄 班主任： 备注 辅导缘由辅导缘由：初步分析初步分析：辅导过程辅导过程： 辅导效果辅导效果：辅导感悟辅导感悟：
团体心理咨询记录 年月日 自时分始，时分结束。 成员列表姓名性别班级 团体简介 咨询次数第次备注咨询缘由咨询缘由： 咨询过程：
来访者须知 您好，欢迎您来到我们聿怀中学心理中心，感谢您对我们的信任。为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在《聿怀中学心理咨询预约登记表》下方签字。谢谢合作！ 1、请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成预约失败等后果，本中心不予承担责任。 2、每次咨询时间约为50分钟，特殊情况下可以适当延长，请您提前做好时间安排。咨询需要提前至少一天预约，如更改预约或有其它变动请提前通知本中心，并与咨询师协商。 3、您可以根据自己的实际需求选择咨询老师，如果无特殊要求，将由本中心将根据老师的时间安排为您指定咨询老师。 4、根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询疗程，您可以提出自己的建议和意见并与咨询师共同商讨。咨询方案一经确定，请按时出席，这既是为自己的心理健康保驾护航，也是对咨询师精心劳动的尊重和珍惜。 5、心理咨询不能一次就彻底解决问题或者取得很明显的效果，它必须是一个持续的过程，来访者须对心理咨询有足够的耐心与信心，这是心理咨询获得成功的关键。 5、不要期望咨询师为你“决策”什么：咨询师最终不会为你“做决定”，对此你要有所准备。咨询师能做的是陪伴你渡过困难时期，帮助你澄清事实、分析利弊，开阔和转变思路，疏导不良情绪，使你发现自己的优势和潜能，让你更有能力自己解决问题。 6、心理咨询过程中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业信息，我们将为您严格保密。 7、我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时会通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证会将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。 8、心理咨询预约时间：上午：8：00-11：15，下午2：30-5：15（周一至周六上午）。 9、心理咨询预约方式： 预约。 大洋校区：电话预约；直接到1号楼五楼心理中心预约。 聿怀中学心理中心 2011年9月
心理咨询预约登记表 TTA standardization office【TTA 5AB- TTAK 08- TTA 2C】
心理咨询预约登记表 您好！欢迎您来到我们奇才心理工作室，感谢您对我们的信任，为使咨询更有效率，节约您的时间与精力，请您在咨询前填写此预约登记表，为了便于工作安排，请您至少提前3天预约（即您预约咨询的时间最快也只能安排在三天之后），请您真实填写您的个人信息，便于我们与您联系，请按照您的实际情况填写，心理咨询遵守保密原则，咨询人员负有为咨询对象保密的责任和义务。您不必有所顾虑，我们承诺严格保密。 1.姓名：___________ 年龄：____________ 联系电话：____________职业：________________ 电子信箱：____________________________ 您希望预约的咨询时间是：____________年______月________日___时 提示：至少要提前3天预约 2.您目前的居住地址（或联系方式）是： _____________________________________________ 3.您目前来我们工作室的咨询属于：__________ A 初次预约咨询 B 再次预约咨询 4.您是否需要指定的咨询师________ A 不需要 B 需要，我指定的咨询师是：_____________ 5.性别__________ A 男 B 女 6.您的身份是：___________ A 社会人员 B 在校学生
7.学历___________ A 博士 B 硕士 C 本科 D 大专 E 中专 F 高中 G 初中 H 小学 8.婚姻状况___________ A 已婚 B 未婚 C 离异 9.您来咨询的问题主要是___________ A 学习问题 B 人际关系 C 适应 D 性格问题 E 自我认知 F 恋爱问题 G 情绪困扰 H 睡眠 I 个人发展 J 强迫 K 焦虑 L 抑郁 M 其他___________________ 10.您的家庭情况（请简要介绍您的家庭关系和成长经历等情况）（最少10个 字） ________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 11.您的问题描述（请简要描述您的问题、主要症状和发生的过程等）（最少10 个字） _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ________________________________________ 12.您的咨询目的（说明您想通过咨询达到的效果和目的）（最少10字） _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ________________________________________ 13.您以前有无做过心理咨询，结果如何（最少1字）
来访者登记表 下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。 编号： 姓名：性别：年龄：民族婚姻状况现住地：职业：学历：籍贯： 通讯地址电话 来访原因（详细内容） 当前问题的历史 医疗及及心理咨询史 日期时间 咨询师初诊接待记录表（首次） 姓名：性别：年龄： 编号：日期： 来访者对其不适的主观描述（S）
咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O） 咨询师对咨询过程的要点记录（A） 本次咨询作业和下次咨询的计划（P） 咨询师签字： 第（）次咨询记录表 来访者姓名： 日期：会谈次数编号：是否施测心理测验及其结果 本次咨询讨论主题 本次咨询师咨询目的
本次会谈要点 家庭作业 下次会谈计划主题咨询师本次咨询的感触及内心活动
会谈接连作业表 1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？ 3．你的这一周怎么样？和其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？ （第次咨询您的编号是：）
心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询 ____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时 _ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。 来访者签字： 咨询师签字： ______年__月__日 咨询终结记录表 来访者姓名：性别：咨询
预约来访者登记表 推荐/转介绍-填写来访者登记表（发生事件及起因栏不用填写），余需要填写-不涉及具体信息采集，从沟通角度建立关系-告知咨询师方便沟通的时间-来访者主动联系咨询师 网络或其它渠道-填写来访者登记表-建立关系，完善登记表-约定来访者和咨询师都方便的时间-咨询师主动联系来访者 注意： 1.登记表给咨询师时需记录电话反馈的时间 2.网络或其它渠道来访者完善登记表的过程中注意节奏的把控，比如对方现在状态不好，需要倾诉，咨询顾问扮演的就是倾听者，不要随意打断对方谈话，不要在不合适的时候生搬硬套地去提问采集信息； 3.注意适当引导来访者按照登记表的需求完善信息 4.发生事件及起因，以时间为顺序采集 5.紧急联系人非常重要，留2个，如果采集信息时来访者不愿意暂缓，咨询师咨询时建立关系后再行获取 发生事件及起因填写 时间为顺序 诱因 持续时间（推算起始时间），加重时间（如3日前来访者感上述情况加重，开始出现...） 目前状态：重点在于情绪，学习或工作，生活方面 消极观念及自杀倾向（重点）：既往有没有，目前有没有 模板： 来访者2+月前因学习压力大等诱因开始出现心情低落，睡眠差，诉脑子里有一男两女与其对话，周围的物体也能与自己对话，情绪不好时更明显，伴思维迟钝，记忆力下降，注意力难以集中，有消极观念，有较为具体的自杀计划，无自杀行为史，于XX医院精神科就诊确诊为“抑郁症”，行药物治疗后病情有所好转，现来访者情绪基本稳定，偶有情绪波动，且伴随自残行为（用笔或铅笔刀划自己的手臂，伤口较浅）不愿去学校上学，请假在家休息。 消极观念及自杀史： 消极观念： 你在心情特别不好的时候有出现过活着没有意思，走极端的想法吗？ 如果有，强烈吗？ 自杀史： 自杀离你遥远吗？ 在你以前心情特别不好的时候有做过极端的行为吗？ 抑郁症模板
心理咨询流程图及心理 咨询常规流程 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
心理咨询流程图来访者 预约登记 初诊接待 会谈法摄入性会谈一般资料 心理测验、观察法个人成长史 作品分析法收集、整理资料精神状态 身体状态 既往史分析、评估社会工作及社会交往症状诊断：缩小范围，在全部临床资料里面找出“阳性症状” 找出问题关键点：再缩小范围，再在阳性症状里面找出“核心症状” 病因诊断： 确定求助者的问题是否属于健康心理咨询的工作范围（问题性质）确定咨询方案（干预措施）：制定咨询目标（重要） 实施方案：确定何种理论中何种技术 阶段小结 疗效评定，总结经验成功与失败的 结束(继续总结成功与失败的经验) 心理咨询的流程: 1、预约登记：来访者与心理咨询师助理进行心理咨询预约登记。心理咨询师助理需要完成以下工作： ①：向来访者介绍什么是心理咨询，心理咨询的形式，心理咨询解决问题的范畴，确保来访者对心理咨询有初步的认识。 ②：进行简单的询问，了解来访者的基本情况，大致判断来访者所要咨询的问题范围。 ③：填写《心理咨询预约登记表》。 ④：向来访者介绍对应领域的心理咨询师的情况，以及该咨询师的擅长流派和技术。 ⑤：引导来访者填写《心理咨询来访者登记表》。
⑥：与咨询师确认咨询时间，并提前将《心理咨询预约登记表》和《心理咨询来访者登记表》交给对应的咨询师。（来访者有特殊行为或特殊要求时，应一并告知咨询师。） 2、初诊接待：心理咨询师根据预约进行咨询，在与来访者的初诊接待中需要完成以下工作： ①：咨询师需提前到达咨询室，做好咨询的相应准备工作。 ②：咨询师需在进行初诊接待前，需根据《心理咨询预约登记表》和《心理咨询来访者登记表》提前熟悉来访者的情况，提前准备好相关的心理测验量表等。 ③：与来访者签订《心理咨询保密协议》（一式两份）。 ④：咨询师在与来访者的出诊接待过程中，尽可能多的收集、整理来访者的基本资料，对来访者进行初步的分析评估，明确症状、探究病因，形成初步诊断。 ⑤：如需要继续进行心理咨询，并且达成咨询共识的，咨询师可与来访者签订《心理咨询协议书》，确定下一步的咨询计划。 3、心理健康评估：咨询师在初诊接待结束后，需完善《个案咨询记录表》，根据面谈及心理测验量表的结果，严格遵守心理健康诊断的标准和原则，以《心理健康评估报告》的形式，给出心理健康评估结果及相关的心理健康维护建议。 4、心理咨询：在与咨询师达成咨询协议的来访者，咨询师正式进入心理咨询过程，咨询师需要做到：
来访者须知 您好，欢迎您来到我们华师附外心灵驿站，感谢您对我们的信任。为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在《华师附外心理咨询预约登记表》下方签字。谢谢合作！ 1、请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成预约失败等后果，心灵驿站不予承担责任。 2、每次咨询时间约为50分钟，特殊情况下可以适当延长，请您提前做好时间安排。咨询需要提前至少一天预约，如更改预约或有其它变动请提前通知心灵驿站，并与咨询老师协商。 3、根据来访者具体情况，咨询老师会制定最合理有效的咨询疗程，您可以提出自己的建议和意见并与咨询师共同商讨。咨询方案一经确定，请按时出席，这既是为自己的心理健康保驾护航，也是对咨询老师精心劳动的尊重和珍惜。 4、心理咨询不能一次就彻底解决问题或者取得很明显的效果，它必须是一个持续的过程，来访者须对心理咨询有足够的耐心与信心，这是心理咨询获得成功的关键。 5、不要期望咨询老师为你“决策”什么：咨询老师最终不会为你“做决定”，对此你要有所准备。咨询老师能做的是陪伴你渡过困难时期，帮助你澄清事实、分析利弊，开阔和转变思路，疏导不良情绪，使你发现自己的优势和潜能，让你更有能力自己解决问题。 6、心理咨询过程中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业信息，我们将为您严格保密。 7、我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时会通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证会将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。 8、心理咨询预约时间：上午：8：00-11：30，下午2：30-5：30（周一、周 三、周四）。 9、心理咨询预约方式： 直接到A栋201心灵驿站预约。 华师附外心灵驿站 2015年9月
来访者须知 您好！欢迎您来到我们※※学校未成年人心理成长指导中心（心理咨询室），感谢您对我们的信任。为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在本页最下方和背面的《心理咨询（辅导）预约登记表》下方签字。谢谢合作！ 1.请您如实填写预约登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成预约失败等后果，本中心不予承担责任。 2.每次咨询时间约为50分钟，特殊情况下可以适当延长，请您提前做好时间安排。咨询需要提前至少一天预约，如更改预约或有其它变动请提前通知本中心，并与咨询老师协商。 3.您可以根据自己的实际需求选择咨询老师，如果无特殊要求，将由本中心将根据老师的时间安排为您指定咨询老师。 4.根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询方案，您可以提出自己的建议和意见并与咨询师共同商讨。咨询方案一经确定，请按时出席，这既是为自己的心理健康保驾护航，也是对咨询师精心劳动的尊重和珍惜。 5.心理咨询不能一次就彻底解决问题或者取得很明显的效果，它必须是一个持续的过程，来访者须对心理咨询有足够的耐心与信心，这是心理咨询获得成功的关键。 6.不要期望咨询师为你“决策”什么：咨询师最终不会为你“做决定”，对此你要有所准备。咨询师能做的是陪伴你渡过困难时期，帮助你澄清事实、分析利弊，开阔和转变思路，疏导不良情绪，使你发现自己的优势和潜能，让你更有能力自己解决问题。 7.心理咨询过程中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业信息，我们将为您严格保密。 8.我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时会通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证会将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。 9.心理咨询预约时间：上午8:00-11:15；下午2:30-5:15(周一至周五)。 10.心理咨询预约方式：直接到砺志楼一楼未成年人心理成长指导中心（心理咨询室，105办公室）预约（电话预约者也以阅读和填写表格后才算正式预约）。
心理咨询预约登记表 您好！欢迎您来到我们奇才心理工作室，感谢您对我们的信任，为使咨询更有效率，节约您的时间与精力，请您在咨询前填写此预约登记表，为了便于工作安排，请您至少提前3天预约（即您预约咨询的时间最快也只能安排在三天之后），请您真实填写您的个人信息，便于我们与您联系，请按照您的实际情况填写，心理咨询遵守保密原则，咨询人员负有为咨询对象保密的责任和义务。您不必有所顾虑，我们承诺严格保密。 1.姓名：___________ 年龄：____________ 联系电话：____________职业：________________ 电子信箱：____________________________ 您希望预约的咨询时间是：____________年______月________日___时 提示：至少要提前3天预约 2.您目前的居住地址（或联系方式）是： _____________________________________________ 3.您目前来我们工作室的咨询属于：__________ A 初次预约咨询 B 再次预约咨询 4.您是否需要指定的咨询师________ A 不需要 B 需要，我指定的咨询师是：_____________ 5.性别__________ A 男 B 女 6.您的身份是：___________ A 社会人员 B 在校学生 7.学历___________ A 博士 B 硕士 C 本科 D 大专 E 中专 F 高中 G 初中 H 小学 8.婚姻状况___________ A 已婚 B 未婚 C 离异 9.您来咨询的问题主要是___________ A 学习问题 B 人际关系 C 适应 D 性格问题 E 自我认知 F 恋爱问题 G 情绪困扰H 睡眠I 个人发展J 强迫K 焦虑L 抑郁 M 其他___________________ 10.您的家庭情况（请简要介绍您的家庭关系和成长经历等情况）（最少10个字） ________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 11.您的问题描述（请简要描述您的问题、主要症状和发生的过程等）（最少10个字） _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 12.您的咨询目的（说明您想通过咨询达到的效果和目的）（最少10字）
心理咨询预约登记表 尊敬的消费者： 如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。 如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。 如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx（中华人民共和国劳动和社会保障部颁发）。 心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。 咨询协议如下： 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.咨询时间从___年___月___日___时___分起到___时___分止，咨询地点由双方商定。每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。 3. 保密原则（它是双方相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活动顺利开展的基础。他要求：心理咨询师在没有得到消费者同意的情况下，不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关，包括消费者的单位领导、同学、父母、配偶等，只有当消费者有自杀意图的情况下例外）。2.自愿原则（消费者强烈的求助动机是保证心理咨询顺利进行，并获得满意疗效的重要前提，因此到心理咨询室求求助的消费者必须出于完全自愿，没有咨询愿望和要求的人，咨询师不应该去主动找他（她）并为其心理咨询，只有自己感到心理不适，为此而烦恼并愿意找咨询师诉说烦恼以寻求咨询师的心理援助，才能够获得问题的解决。心理咨询室的大门向任何人都是永远敞开的）。３.时限性原则（咨询时间一般规定为每次50分钟，只有对时间进行限制，才能让消费者充分珍惜并有效利用这一时间；再次可以使消费者进行现实原则的学习；还可以使消费者产生分离的体验。电话咨询不超过30分钟）。 4.感情限定原则（存在即合理，每个人做任何事必有他自己的苦衷。心理咨询师要站在一个客观的立场上，不以道德的标准，对消费者进行无条件的积极关注，帮助来访者走出心灵的雨季，心理咨询师与消费者之间的沟通和接近也是有限度的，尽量避免双重关系（尽量不与熟人、亲人、同事建立咨询关系）。 4.请您准时赴约。这不仅是对咨询师尊重的表现，也是您认真对待自己及自己的问题的标志。这也是咨询师判断您是否适合接受心理咨询的评价指标之一。有时，甚至可以预估您最后可能取得的效果。另外，因为心理咨询是以租用时间的方式提供服务的，即使您迟到，咨询师也将要求您按照约定的时间付费，不会轻易延长，您的迟到将给您带来诸多损失，所以务必遵守时间，通常在约定的时间之前5分钟左右到达比较合适。消费者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间并预付咨询费。消费者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询。消费者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
心理咨询流程图 来访者 预约登记 初诊接待 会谈法 摄入性会谈 一般资料 心理测验、观察法 个人成长史 作品分析法 收集、整理资料 精神状态 身体状态 既往史 分析、评估 社会工作及社会交往 症状诊断：缩小范围，在全部临床资料里面找出“阳性症状” 找出问题关键点：再缩小范围，再在阳性症状里面找出“核心症状” 病因诊断： 确定求助者的问题是否属于健康心理咨询的工作范围（问题性质） ：心理问题的诊断：六大工作程序 生物因素 社会因素 明确诊断 初步印象 精神病性障碍：自知力+求医行为+典型精神病性症状+三原则 心理异常 确诊神经症 非精神病性障碍：神经症 可疑性神经症 心理健康 心理正常 10项指标
确定咨询方案（干预措施）：制定咨询目标（重要） 实施方案：确定何种理论中何种技术 阶段小结 疗效评定，总结经验 成功与失败的 结束(继续总结成功与失败的经验) 心理咨询的流程: 1、预约登记：来访者与心理咨询师助理进行心理咨询预约登记。心理咨询师助理需要完成以下工作： ①：向来访者介绍什么是心理咨询，心理咨询的形式，心理咨询解决问题的范畴，确保来访者对心理咨询有初步的认识。 ②：进行简单的询问，了解来访者的基本情况，大致判断来访者所要咨询的问题范围。 ③：填写《心理咨询预约登记表》。 ④：向来访者介绍对应领域的心理咨询师的情况，以及该咨询师的擅长流派和技术。 ⑤：引导来访者填写《心理咨询来访者登记表》。 ⑥：与咨询师确认咨询时间，并提前将《心理咨询预约登记表》和《心理咨询来访者登记表》交给对应的咨询师。（来访者有特殊行为或特殊要求时，应一并告知咨询师。） 2、初诊接待：心理咨询师根据预约进行咨询，在与来访者的初诊接1、求助者的自我评估 2、心理咨询师的评估 3、心理测验（复测） 4、社会功能恢复情况 5、周围人的评价 6、症状改善情况
梧南中学心理咨询室档案资料 目录 1、学生心理档案。 2、心理咨询室台帐。 3、班级心理辅导记录。 4、团体心理辅导记录。 5、心理咨询记录（面询）。 6、心理咨询记录（电话）。 7、高危学生情况记录。 8、与家长沟通记录。 9、与教师沟通记录。 10、给学校领导的建议。 11、心理预警记录。 12、教师心理援助记录。
学生心理档案内容 1、基本情况 姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康情况家庭住址 寄住住址 兴趣与特长 2、家庭情况 称谓姓名年 龄 学历职业爱好与特长 个性 特点 你对他（她）的喜爱程度 喜爱 较 喜爱 无 所谓 不 喜爱 父 母 继父母 （或）养 父母情 况 3、学习经历 起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度 喜欢较喜 欢 一般 不太 喜欢 不 喜欢
4、成功与失败的经历 成功经历 序号 时间 事 件 1 2 3 4 5 6 失败经历 1 2 3 4 5 6 5、自我评价 很好 较好 一般 较差 很差 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 6、困惑与烦恼
学校心理咨询室台帐 序号时间来访对象事由概述咨询员备注 注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。 2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
班级心理辅导记录 辅导地点：辅导时间：班主任： 学生姓名班级性别年龄备注辅导缘由： 初步分析： 辅导过程： 辅导效果： 辅导感悟：
团体心理咨询记录 年月日自时分始，时分结束。 成员列表姓名性别班级 团体简介 咨询次数第次备注咨询缘由： 咨询过程：