二尖瓣关闭不全
【ICD-10编码】ICD-10:134、001
由于二尖瓣在解剖结构与(或)功能上得异常,造成左心室收缩时左心室内血液部分返流到左心房即称为二尖瓣关闭不全。病因最常见为风湿性,在我国北方地区较常见,多发生于20-40岁,女性较多见。其她常见原因包括二尖瓣脱垂、二尖瓣退行性变、心肌缺血、感染性心内膜、先天性畸形等。临床上大多为慢性表现。预后主要取决于瓣膜关闭不全程度、心房心室增大情况、心功能、基本病因、风湿活动复发以及就是否出现并发症等情况。早诊断、早治疗就是关键。本病目前尚无特效根治药物,外科手术治疗可根治。
【病因】
1、慢性发病
(1)风湿热造成得瓣叶损害所引起者最多见占全部二尖瓣关闭不全患者得1/3,且多见于男性。约有50%患者合并二尖瓣狭窄。
(2)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) 心肌梗死后以及慢性心肌缺血累及乳头肌及其邻近室壁心肌,引起乳头肌纤维化伴功能障碍。
(3)先天性畸形二尖瓣裂缺,最常见于心内膜垫缺损或纠正型心脏转位;心内膜弹力纤维增生症;降落伞型二尖瓣畸形。
(4)二尖瓣环钙化为特发性退行性病变,多见于老年女性患者。此外,高血压病、马方综合征、慢性肾功能衰竭与继发性甲状腺功能亢进得患者,亦易发生二尖瓣环钙化。
(5)左心室扩大任何病因引起得明显左心室扩大,均可使二尖瓣环扩张,与乳头肌侧移,影响瓣叶得闭合,从而导致二尖瓣关闭不全。
(6)二尖瓣脱垂综合征。
(7)其她少见病因结缔组织病如系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎等;肥厚梗阻型心肌病;强直硬化性脊椎炎。
2、急性二尖瓣关闭不全
多因腱索断裂,瓣膜毁损或破裂,乳头肌坏死或断裂以及人工瓣膜替换术后
开裂而引起,可见于感染性心内膜炎、急性心肌梗死、穿通性或闭合性胸外伤及自发性腱索断裂。
【临床表现】
1、症状
(1)急性轻度反流,仅有轻微劳力性呼吸困难。重度反流(如乳头肌断裂),很快出现急性左心衰,甚至心源性休克。
(2)慢性轻度二尖瓣关闭不全病人,可长期没有症状。当左心功能失代偿时,病人出现乏力、心悸、胸痛、劳力性呼吸困难等因心排血量减少导致得症状。随后,病情加重,出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难,甚至急性肺水肿,最后导致肺动脉高压,右心衰。
2、体征
(1)听诊心尖部收缩期杂音就是二尖瓣关闭不全最主要得体征,典型者为较粗糙全收缩期吹风样杂音,多向腋下及左肩胛间部传导,后瓣受损时可向心底部传导。二尖瓣脱垂时只有收缩中晚期杂音。P2亢进、宽分裂。
(2)其她心尖搏动增强,向下移位;心尖区抬举样搏动及全收缩期震颤。并发肺水肿或右心衰时,出现相应体征。
【辅助检查】
1、影像学检查
(1)X线检查急性者心影正常或左房轻度增大不明显。慢性者可见左房、左室扩大,肺淤血,间质肺水肿征。可见二尖瓣环与瓣膜钙化。
(2)超声心动图脉冲多普勒与彩色多普勒显像可确诊并评估二尖瓣反流程度。M型与二维超声心动图可观测房室大小、瓣叶形态及运动,明确病因。
2、其她检查
(1)心电图急性者心电图正常,窦性心动过速常见。慢性重度者可出现左房增大、左室肥厚或非特异性ST改变;房颤常见。
(2)心导管用于临床表现与非侵入性检查结果不相符;或术前需要精确评估反流程度;或需要排除冠心病时。
【诊断及鉴别诊断】
根据病史、症状、体征,结合辅助检查可明确诊断。
超声心动图检查有助于明确二尖瓣关闭不全病因,并对鉴别诊断起重要作用。
【并发症】
1、呼吸道感染:长期肺淤血易导致肺部感染,可进一步加重或诱发心力衰竭。
2、心力衰竭:就是常见并发症与致死主要原因。
3、心房颤动:常见于慢性重度二尖瓣关闭不全患者,出现较晚。
4、感染性心内膜炎
5、栓塞:由于附壁血栓脱落而致,脑栓塞最为多见。
【治疗】
1、药物治疗
(1)急性治疗目标为减少反流量、恢复前向血流、减轻肺淤血。硝普钠可同时扩张小动脉、小静脉,降低前、后负荷,应首选。低心排时,可联用正性肌力药(如多巴酚丁胺)或使用主动脉球囊反搏(IABP)。当病因为感染性心内膜炎、缺血性心脏病时,同时给予病因治疗。
(2)慢性根据临床症状酌情给予利尿、扩血管、强心治疗。房颤者抗凝治疗同二尖瓣狭窄。
2、手术治疗
临床症状,左心室大小及左心功能就是考虑就是否手术得决定因素。手术指征得一般原则:
(1)无症状得中度MR病人符合以下任何一种情况即应手术:①心功能减退,EF50mm,LVEDD>70mm。③活动受限,活动后肺嵌压出现异常升高。④肺动脉高压(静息肺动脉压>50mmHg;运动后>60mmHg)。⑤房颤。
(2)有症状不论心功能正常与否均应手术。如EF<0、3,视病人具体情况处理。
【入院标准】
1、有症状,二尖瓣重度关闭不全得患者。
2、有症状,二尖瓣中度关闭不全得患者,超声检查证实左房血栓,或经内科正
规治疗心脏中度以上增大得患者。
【特殊危重指证】
1.重度二尖瓣关闭不全合并重度肺动脉高压;
2.重度二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全
3.合并左、右心衰
【会诊标准】
1.合并心衰、请心内科会诊;
2.年龄大于50岁,请心内科行冠脉造影术;
【谈话要点】
1.二尖瓣关闭不全就是临床常见心脏瓣膜病,病史长,多为风湿性改变引
起;
2.病变到一定程度需手术治疗,内科药物治疗不能根治;
3.合并肺动脉高压情况;
4.合并脑梗情况;
5.瓣膜选择问题:机械瓣or生物瓣
6.手术并发症;
7.术后应用华法林得问题;
【出院标准】
1、体温正常,血常规、电解质无明显异常。
2、引流管拔除、切口愈合无感染。
3、没有需要住院处理得并发症与/或其她合并症。
4、抗凝治疗基本稳定。
5、胸部X线平片、超声心动图证实人工生物瓣功能良好,无相关并发症。
【出院指导】
1、置换机械瓣得患者需要终身服用抗凝药(通常使用华法林),定期到医院复查PT,对抗凝效果进行监测;置换生物瓣得患者服抗凝药3～6个月后逐渐减量,于1～2周内停用。瓣膜成形患者需服用抗凝药3～6个月。
2、抗凝期间得特殊问题:如出现黑便、血尿、咯血、牙龈出血、晕厥、偏瘫或突发心前区闷痛,因立即到就近医院检查治疗。应避免受伤,如受伤或需要进行手术,应告诉接诊医生正在服用抗凝药。如需要妊娠,需要提前与医院进行联系,调整抗凝方案。
3、由于细菌易在人造瓣膜处繁殖造成人造瓣膜心内膜炎,因此在进行拔牙、尿道扩张、导尿、肠镜检查时应及时使用抗生素;发生感染性疾病如皮肤疖肿、扁桃体炎等应及时治疗。
4、心脏瓣膜手术后,心肺功能得恢复一般需要6个月到1年,因此一般术后休息6～8个月后才考虑恢复工作,劳动强度与工作量逐渐增加。心功能达到Ⅰ级得患者可逐渐停用强心利尿药,恢复正常工作,但应避免强体力劳动。心功能不能达到Ⅰ级得患者应继续服用强心利尿药,并根据自身情况从事强度不大得工作。【参考文献】
1、陈灏珠,葛均波,霍勇、内科学,第8版、北京:人民卫生出版社,2013、
2、冠心病康复与二级预防中国专家共识,2013,中华医学会心血管病学分会, 中国康复医学会心血管病专业委员会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会
3、《临床诊疗指南-心血管外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)及2007年ACC/AHA与ESC相关指南。
房间隔缺损
【ICD编码】:房间隔缺损(继发孔型)(ICD-10:Q21、102)
房间隔缺损简称房缺(atrial septal defect,ASD),就是先天性心脏病中最常见得类型之一,仅次于室间隔缺损,系胚胎发育期心房间隔上残留未闭得缺损而形成。房间隔缺损绝大多数为单孔型,少数为多孔型,还有极少数呈筛孔状者。
【病因】
与其她先天性心脏病一样,房间隔缺损得病因目前并不清楚,其发生主要由遗传与环境因素及其交互作用所致。在胎儿心脏发育阶段(妊娠12周内),若有任何不利因素影响了心脏胚胎发育,致使心脏某一部分发育停顿或异常,即可导致先天性心血管畸形得发生。
(1)遗传因素:约15%与遗传有关,特别就是染色体易位
(chromosomal translocation)与畸变(三体综合征,trisomy syndrome);
(2)环境因素:宫内感染(TORCH)、放射线接触、代谢紊乱性疾病、缺氧、药物等。
【临床表现】
婴幼儿时期房间隔缺损患者得症状与缺损大小有关。轻者临床表现可不明显,常在体格检查时发现心脏杂音而得以确诊;缺损大者,由于分流量大,肺充血明显,而易患支气管肺炎,同时因体循环血量不足而影响生长发育。当剧哭、屏气、肺炎或心力衰竭时,右心房压力可超过左心房,出现暂时性右向左分流而呈现出青
紫。
随着患者年龄增大,房间隔缺损患者可表现出生长发育落后、活动耐力降低、反复呼吸道感染、多汗等表现,并且出现心脏增大、肺循环压力及阻力增高、心力衰竭以及房性心律失常等。
由于多数房间隔缺损症状轻微,很大一部分患者直至青春期或者成年以后才得以发现,部分患者在诊断时甚至已经丧失治疗机会或者虽然还有治疗机会,但就是心脏以及肺循环功能已经无法恢复到正常状态,严重影响了患者活动耐力、生活质量、预期寿命、社会竞争力以及心理健康。
【辅助检查】
1 医技检查
1、1 心电图:典型表现有右心前导联QRS波呈rSr或rSR’或R波伴T波倒置。电轴右偏,有时可有P－R延长。
1、2 X线检查:可见右房、右室增大、肺动脉段突出及肺血管影增加。
1、3 超声心动图:可见肺动脉增宽,右房、右室增大,房间隔缺损得部位及大小。
1、4 彩色多普勒:可显示分流方向,并可测定左、右心室排血量。
1、5 心导管检查:典型病例不需要进行此项检查,当疑有其她疾病或合并畸形需测定肺血管阻力以判断手术治疗及预后时,应进行右心导管检查。
2 诊断依据
2、1 患者出现上述症状、体征。
2、2 心电图示P波可能增高,心电轴右偏;心向量显示右心室肥大。
2、3 超声心动图与彩色多普勒血流显像检查出房间隔缺损部位。
3 辅助检查
3、1 超声心动图就是主要得诊断方法。超声心动图可显示房间隔中断,右心房、室内径增大,肺动脉增宽,三尖瓣活动幅度增大。多普勒彩色血流显像可观察到心房内左向右穿隔血流。与此同时,超声心动图可以对房间隔缺损进行准确分类,为治疗方式得选择制定提供参考意见。
3、2 X线检查胸X线片可显示肺野充血,右心房、右心室扩大,肺动脉段隆凸,肺门影增大,肺血增多,主动脉结偏小。透视可见“肺门舞蹈”征象。
3、3 心电图房间隔缺损典型得心电图表现为电轴右偏、不完全性右束支传导阻滞,部分患者有右心房与右心室肥大。
3、4 心导管检查对于房间隔缺损经过上述无创检查已能够明确其解剖畸形与肺循环压力等重要参数,一般不需要进行心导管检查,只有当临床上怀疑有其她合并心血管畸形或肺动脉高压时为了了解肺循环阻力状况,才有进行心导管检
查得指征。
【诊断及鉴别诊断】
根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1、病史:可有心脏杂音,活动后心悸、气促等。
2、体征:可以出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔与杂音,第二心音固定分裂等。
3、辅助检查:心电图、胸部X线平片、超声心动图等。
鉴别诊断:原发孔房间隔缺损、部分型肺静脉异位引流等。
【治疗】
治疗原则
对所有单纯房间隔缺损已引起血流动力学改变,即已有肺血增多征象、房室增大及心电图表现者均应手术治疗。病人年龄太大已有严重肺动脉高压者手术治疗应慎重。
(一)、介入治疗
1、禁忌症
原发孔型房间隔缺损及冠状静脉窦型房间隔缺损;合并必须外科手术矫治得其她心脏畸形; 严重肺动脉高压导致右向左分流。
2、适应症
按照中国先天性心脏病治疗指南,房间隔缺损得介入治疗得适应证包括:
a、通常≥3岁,体重≥10kg,ASD≥4mm而≤36mm得二孔型左向右分流ASD;
b、缺损边缘至冠状窦、上下腔静脉及肺静脉得距离≥5mm;至房室瓣≥7mm;
c、肺血管阻力＞ 10woods /m2,或使用血管舒张剂时>7 woods /m2不适合外科手术。
(二)、手术治疗
1、适应证。
房间隔缺损诊断明确,辅助检查提示右心容量负荷增加,肺血增多,或心导管检查Qp／Qs>1.5得患者需要手术治疗。
血流动力学没有明显改变者,就是否手术尚有争议。
2、禁忌证。
临床表现为发绀得艾森曼格综合征者。
3、术前准备。
a、完成术前常规化验检查。血、尿常规,生化全套,凝血功能,感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)。
b、所有患者应测量四肢血压,除外可能合并得主动脉畸形,如主动脉弓中断与主动脉缩窄。
c、重度肺动脉高压患者,术前给予间断吸氧治疗与应用血管扩张药,有利于降
低全肺阻力,为手术治疗创造条件。
d、有充血性心力衰竭者,首先考虑强心利尿治疗以改善心脏功能。
e、病情严重得婴幼儿应当注意术前得营养支持治疗。
4、麻醉、体外循环方法。
静脉吸入复合麻醉。升主动脉,上、下腔静脉插管建立体外循环。激活全血凝固时间(ACT)保持在400秒以上,使用抑肽酶者保持在750秒以上。
5、手术方法。
(1)、体位及皮肤切口:多为仰卧位胸前正中切口下完成。为了美容得效果,可以选择左侧卧位右侧胸部切口。
(2)、心内直视闭合术:
a、中央型房间隔缺损闭合术:
b、上腔型房间隔缺损闭合术:
c、下腔型房间隔缺损闭合术:
【并发症及处理】
1、残余分流。
2、室上性心律失常。
3、迟发性心包积液。
【入院标准】
房间隔缺损诊断明确,无艾森曼格综合征均可入院治疗。
【特殊危重指证】
1.重度肺动脉高压
2.合并心衰
3.合并其她脏器严重病变
【会诊标准】
1.合并其她脏器系统病变,请相关科室会诊;
2.年龄大于50岁,请心内科会诊行冠状动脉造影术;
【谈话要点】
8.先天性心脏病需手术治疗,内科药物治疗不能根治;
9.手术方式得选择及原因
10.手术并发症;
11.合并肺动脉高压得处理及转归;
12.合并其她器官脏器病变得处理;
【出院标准】
1、病人一般情况良好,体温正常,完成复查项目:心电图、胸片及心脏彩超。
2、引流管拔除,切口愈合无感染。
3、没有需要住院处理得并发症。
【出院指导】
1、术后早期应用强心、利尿治疗,早期需要控制液体得入量;
2、术后3月避免剧烈活动;
3、建议术后3-6个月门诊复查心电图、X线胸片与超声心动图;
4、术后早期预防感冒、预防感染;
5、建议术后1年复查心电图、X线胸片与超声心动图;
6、合并肺动脉高压需长期随访。
【参考文献】
1、陈灏珠,葛均波,霍勇、内科学,第8版、北京:人民卫生出版社,2013、
2、冠心病康复与二级预防中国专家共识,2013,中华医学会心血管病学分会, 中国康复医学会心血管病专业委员会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会
3、《临床诊疗指南-心血管外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)及2007年ACC/AHA与ESC相关指南。
室间隔缺损
【ICD编码】室间隔缺损(ICD-10:Q21、0)
室间隔缺损就是心室得间隔部分因组织缺损而引起心室间血流交通得一种先天性心脏病。常单独存在,或与其它先天性心脏病并发。
【病因】
与其她先天性心脏病一样,室间隔缺损得病因目前并不清楚,其发生主要由遗传与环境因素及其交互作用所致。在胎儿心脏发育阶段(妊娠12周内),若有任何不利因素影响了心脏胚胎发育,致使心脏某一部分发育停顿或异常,即可导致先天性心血管畸形得发生。
【病理病因】
在胚胎得第5～7周,分别自心室尖部由下而上,心球嵴处自上而下形成肌性间隔,并由来自房室瓣处心内膜垫得膜部间隔与前二者相互融合,形成完整得心室间隔,将左右心室腔完全隔开,如果在此发育过程中出现异常,即会造成相应部位得心室间隔缺损,一般系单个缺损,偶见多发者。
按照缺损所处得部位,一般将其分为下列四种类型,
①室上嵴上缺损:缺损邻近肺动脉瓣环或主动脉瓣环,面积较大得主动脉瓣环下缺损,由于右冠瓣缺乏足够得支持,舒张期时该瓣可向缺损处脱垂,产生主动脉瓣关闭不全,
②室上嵴下缺损:高位膜部室间隔缺损,又称膜周部缺损,就是最常见得一种类型,如缺损较大,可因位于其上方得无冠瓣失去支持而脱垂,产生主动脉瓣关闭不全,
③隔瓣后缺损:又称房室管型缺损,为低位膜部缺损,其特点就是缺损面积一般较大,其右后缘为三尖瓣隔瓣其部及瓣环,房室传导束即沿缺损左右,后,下缘通过,修补手术时应防止误诊,极少数病例缺损位于隔瓣得心房侧(解剖学上,三尖瓣隔瓣位置较二尖瓣隔瓣略低),形成左心室与右心房之间相沟通,
④肌部间隔缺损:缺损位于右室流入道或近心尖部得肌性室间隔处,常就是多发得,就是较少见得一种类型。
心室间隔缺损口径得大小,可从数毫米至数厘米不等,缺损得边缘组织可为纤
维性,肌性或兼而有之,肌性间隔缺损得口径随心动周期得不同时相有所改变,心室收缩期时口径相应变小。
【病理生理】
在肺循环阻力与体循环阻力正常得情况下,左心室收缩期压力明显高于右心室,二者约呈四与一之比,室间隔缺损时,每当心室收缩期,血液通过缺损产生左至右分流,婴儿出生后头几周内,由于肺小动脉仍保持某种程度得胚胎期状态,肺血管阻力仍较高,因此左向右分流量较少,此后分流量逐渐增多,由于肺血流量增多,肺静脉与左心房得压力亦随之升高,致使肺间质内得液体增多,肺组织得顺应性降低,肺功能受损,且易招致呼吸系感染,因此,分流量增多时,特别在婴幼儿时期,会出现呼吸窘迫,呼吸困难增加能量消耗,加以体循环血流量相应减少,因而影响全身发育,心室水平得左向右分流,使左,右心室负荷均增加,起初,随着肺血流量得增多,肺总阻力可作相应调节,因而肺动脉压力增高不明显(肺血管床正常时,肺血流量增加4倍,仍可赖肺总阻力得自身调节而保持肺动脉压力无明显改变),继之,肺小动脉发生痉挛,收缩等反应性改变,肺血管阻力随之增加,肺动脉压力亦相应升高,肺静脉与左心房压力反见下降,肺间质水肿与肺组织顺应性相应好转,呼吸功能与呼吸系感染等可随之改善,虽然有这种相对平衡与缓解阶段,但就是肺小动脉却逐步由痉挛等功能性改变,向管壁中层肌肉肥厚,内膜增厚,管壁纤维化与管腔变细等器质性改变方面发展,使肺动脉阻力日益增高,产生严重得肺动脉高压,随着上述病理生理演变,左身中分流量由逐步减少发展成双向分流,以至最终形成右向左得反(逆)向分流,后者使体循环动脉血氧含量降低,出现口唇及指,趾端紫绀,体力活动时尤甚,即所谓艾森曼格(Eisenmenger)综合征,此时,左心室负荷减轻,而右心室负荷进一步加重,上述病理生理演变过程得长短,视缺损口径得大小而异,大口径缺损可能在2～3岁时已出现严重得肺动脉高压,中等大缺损可能延至10岁左右,而小口径缺损上述发展较慢,可能在成年后方出现,偶见安然度过终生者。
【临床表现】
缺损口径较小,分流量较少者,一般无明显症状,缺损较大,分流量较多者,可有发育障碍,活动后心悸,气急,反复出现肺部感染,严重时可出现呼吸窘迫与左心衰竭等症状,当产生轻度至中度肺动脉高压,左至右分流量相应减少时,肺部感染等情况见减轻,但心悸,气急与活动受限等症状仍存在,或更形明显,重度肺动脉高
压,产生双向或反向(右至左)分流时,出现紫绀,即所谓艾森曼格综合征,体力活动与肺部感染时紫绀加重,最终发生右心衰竭。
体检时,缺损口径较大者,一般发育较差,较瘦小,晚期病例,可见唇,指紫绀,
严重时可有仟状指(趾),以及肝脏肿大,下肢浮肿等右心衰竭表现,分流量较大得
病人,可见心前区搏动增强,该处胸壁前隆,叩诊时心浊音界扩大。
心脏听诊:在胸骨左缘第3,4肋间(依缺损所处位置得高低而异)可闻及Ⅲ～
Ⅳ级全收缩期喷射性杂音,同一部位可扪及震颤,肺动脉压升高者,在肺动脉瓣区
可听到第2音亢进,有时因缺损表面被腱索,乳头肌或异常膜状物覆盖,致使杂音强度较弱,震颤亦不明显,但根据其喷射性杂音得性质,仍可加以判断,分流量较大者,在心尖部尚可听到因流经二尖瓣瓣口血量增多而产生得舒张期隆隆样杂音,严重
肺动脉高压,左右心室压力相近者,收缩期杂音减轻以至消失,而代之以响亮得肺
动脉瓣区第2心音或肺动脉瓣关闭不全得舒张期杂音(Graham Steell杂音),高位室间隔缺损伴有主动脉瓣脱垂,关闭不全者,除收缩期杂音外尚可听到向心尖传导得舒张期递减性杂音,由于两杂音之间得间隔时间甚短,易误为持续性杂音,测血压
可见脉压增宽,并有股动脉“枪击声”等周围血管体征。
【辅助检查】
心电图检查:视室间隔缺损口径得大小与病期得早晚而异,小口径得缺损心电图可正常,较大得缺损,初期阶段示左心室高血压,左心室肥大;随着肺血管阻力增加与肺动脉压力升高,逐步出现左,右心室合并肥大;最终主要就是右心室肥大,并可出现不全性束支传导阻滞与心肌劳损等表现。
超声心动图检查:可发现室间隔缺损处回声中断与心室,心房与肺动脉主干扩大情况,高位较大缺损合并主动脉瓣关闭不全者,可见舒张期瓣膜脱垂情况,彩色
多普勒检查可见经缺损处血液分流情况与并发主动脉瓣脱垂者舒张期血液倒流情况,超声检查尚有助于发现临床漏诊得并发畸形,如左心室流出道狭窄,动力导管
未闭等,近年来,二维心动超声与彩色多普勒检查已成为诊断先天性心血管畸形得主要手段,在很大程度上已可取代心导管检查与心血管造影。
胸部X线检查:小口径缺损,左向右分流量较少者,常无明显得心,肺与大血管
影像改变,或仅示肺动脉段较饱满或肺血管纹理增粗,口径较大得缺损,当肺血管
阻力增加不著,呈大量左至右分流者,则示左心室与右心室扩大,如左心室特别扩大,提示可能为巨大高位缺损合并主动脉瓣关闭不全;肺动脉段膨隆,肺门与肺内
血管影增粗,主动脉影相对较小,晚期病例,肺血管阻力明显增高,肺动脉高压严重者,心影反见变小,主要示右心室增大,或合并右心房扩大,突出得表现就是肺动脉段明显膨大,肺门血管影亦扩大,而肺野血管影接近正常或反较细小。
右心导管检查:测定与对比右侧心腔得血氧含量,如右心室较右心房高出1、0容积%,说明心室水平有左至右分流;分流量较少得小口径缺损,或缺损口径虽不算小,但已有明显得肺动脉高压致使左向右分流量减少者,右室/右房血氧差常不足1、0容积%,疑有此种情况时,应加作吸氢试验,对比观察右侧心腔各处氢离子曲线出现得时间,如右室较右房明显超前出现,说明心室水平有左至右分流;严重肺动
脉高压,心室水平呈双向或反向分流者,右室,右房间已无血氧差,可从同期测定得体动脉血氧饱与度不同程度得下降而加以验证,测定右侧心腔(特别就是连续测定肺动脉与右心室)压力,若右室压力明显超出肺动脉压,根据其压力曲线特征,可瓣明其合并右心室流出道或/与肺动脉瓣狭窄得情况;一般按肺动脉压与体动脉压得比值判定肺动脉压升高得程度,＜40%者为轻度,40～70%者为中度,＞70%者为重度,根据肺动脉压力与心排血指数,换算出肺血管阻力,有助于手术时机得选择与手术适应证及禁忌证得判定,测算肺循环与体循环血流量及二者得比值,一般以＜1、3为低分流量,1、3～2、0为中分流量,＞2、0为高分流量。
心血管造影:逆行性插管至主动脉根部,加压注入造影剂,可判断就是否伴有
主动脉瓣脱垂(关闭不全);导管插入左心室作造影,可判明室间隔缺损得部位,口
径以及就是否合并左心室流出道狭窄等。
【诊断及鉴别诊断】
根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)根据病史,体征,放射线与心电图检查,再结合心导管检查与心血管造影,诊断不甚困难,然而确立诊断时,应与下列疾病鉴别。
(一)心房间隔缺损
1、原发孔缺损
2、继发孔缺损
(二)肺动脉口狭窄:
(三)主动脉口狭窄:
(四)肥厚梗阻型原发性心肌病:
(五)心室间隔缺损伴有主动脉瓣关闭不全:
(六) 动脉导管未闭
(七) 主动脉-肺动脉间隔缺损
此外,在晚期患者伴有发绀者,应与其她发绀型心脏病如法洛四联症,大动脉错位伴有室间隔缺损等先天性畸形相鉴别,主要靠病史,肺动脉瓣区第二心音得高低,肺纹理多少与心电图变化等,必要时左右心导管检查与心血管造影检查。
【治疗】
(一)适应证。
1、诊断明确,辅助检查提示左心容量负荷增加,肺血增多,或心导管检查Qp／Qs≥1、5者,需要手术治疗。
2、对于存在严重肺部感染,经严格抗菌药物治疗仍不能改善得患者,以及严重心力衰竭经强心、利尿治疗不能改善得患者,应当考虑急诊手术。
3、限制性室间隔缺损得患儿,l岁以内室间隔缺损自发闭合得可能性较大,5岁以后几乎不可能自发闭合,对于这类患者就是否手术仍有争议。
(二)术前准备。
1、完成术前常规化验检查。
2、所有患者应当测量四肢血压以排除可能合并得主动脉畸形,如主动脉弓中断与主动脉缩窄。
3、重度肺动脉高压患者,术前给予间断吸氧治疗与应用血管扩张药,有利于降低全肺阻力,为手术治疗创造条件。
4、有充血性心力衰竭者,首先考虑强心利尿治疗以改善心脏功能。
5、病情严重得婴幼儿应当注意术前得营养支持治疗。
(三)麻醉、体外循环方法。
静脉吸入复合麻醉。升主动脉,上、下腔静脉插管建立体外循环。激活全血凝固时间(简称ACT)保持在400秒以上,使用抑肽酶者保持在750秒以上。
(四)手术方法。
1、体位及切口
多为仰卧位胸前正中切口。为了美容得效果,可以选择左侧卧位右侧胸部切口。
2、心脏切口
右心房切口、右心室直切口、干下型室缺经肺动脉切口修补。
3、显露室间隔缺损
切开右心房前壁,用牵引线将切口得后缘缝在右纵隔胸膜上,切口前缘上、下两端各缝一牵引线并用心房拉钩显露出三尖瓣口。一般用镊子适当提拉隔叶即可显露出缺损。有时为充分显露隔叶下缺损,将内乳头肌自附着点切断后拉向右前方,缺损闭合后,再将乳头肌断端缝合复位。有得内乳头肌分几个小肌束,切断后不易复原,也可沿隔叶瓣环切开隔叶根部显露出缺损,用牵引线拉开瓣叶进行瓣下缺损修补,并于缺损闭合后,用5-0无创针线缝合瓣叶上得切口。
4、闭合室间隔缺损
(1)间断缝合固定室间隔缺损补片:膜周室间隔缺损多数用自体心包或涤纶片闭合。补片用4-0无创伤双头针线带小垫片做间断褥式缝合。第l个褥式缝合在缺损前缘相当1点处。随后逆时针方向再缝2-3个褥式缝线。每缝下一针时,都利用前一个缝线向下牵拉显露下针得部位。为防止损伤主动脉瓣叶,当缝近该区域时由助手用手指将心室前壁向右心室腔内推压,同时术者向上牵拉前一隔叶交界得组织,瞧清局部室缺边缘及附近得主动脉瓣再下针。在缺损下缘要缝2个转移针:一个在主动脉瓣环附近,为了不致误伤瓣叶及穿越中央纤维体得传导束,转移针要远离主动脉瓣环;另一个转移针在隔瓣环与室间隔交界处,此转移针用无创双头针线,先
缝室间隔组织后再缝瓣叶根部,然后再用另一针直接缝在瓣叶根部,两针均穿过补片,打结后,将瓣叶与间隔间得间隙完全闭合。第2个转移针缝过后,接着再缝4-5个带小垫片得间断褥式缝线,每个缝针都从房面穿过隔瓣根部再缝到补片上。缝在瓣叶根部得缝线不要距瓣环太远,一般不要超过2mm,以免影响瓣叶功能。在缝缺损后下缘时,注意避开内乳头肌及腱索,以保全瓣叶得功能。
(2)间断及连续缝法固定室缺补片:经右心房切口,缺损边缘得头侧显露较差,如用间断褥式(带小垫片)缝法则手术操作比较容易,而缺损得足侧边缘显露较好,用连续缝合法则比较简便。显露室缺及固定补片得间断褥式缝合方法同(1)所述。缝好室缺得隔叶边缘及转移针后,按逆时针方向连续缝合,到第1个褥式缝线处与
之汇合并打结。如室间隔靠近隔瓣根部得边缘有残余得膜样组织,则可利用最后一个褥式缝针,逆时针方向连续缝法将补片固定在膜样组织边缘。在室间隔缺损完全闭合前,停止左心吸引,使左心室腔充满积血,并请麻醉师加压膨肺,将左心内残存气体随血液挤出心腔外,再打最后一个线结。左心排气后,松开主动脉阻断钳,并将主动脉根部灌注停跳液得针管连通左心吸引,持续负压吸引及排气。在复温并行循
环及心脏跳动下,闭合右心房切口。右心房切口一般用4-0无创针线缝两道,第1道为连续褥式缝合,第2道为单纯连续缝合。
避免发生心脏传导阻滞。在固定室间隔缺损得补片时均存在误伤缺损后下缘传导束得可能性。根据传导束得走行以及传导束与膜周缺损得关系,所有在室缺后下缘得缝针都应当缝在距边缘2-3mm处。
(3)右心室切口:右心室切口撑开后再用小静脉拉钩向头侧提拉漏斗间隔,进
一步显露室间隔缺损得下缘、三尖瓣前叶及隔叶以及中央纤维体与主动脉瓣环构成得缺损后上边缘。经右心室切口修补,可用间断褥式(带小垫片)加连续缝合固定补片。第1个褥式缝在隔叶与小梁间隔缘得临界处,距缺损下缘约3mm,相当于内乳头肌水平线下。然后顺时针方向在第1针附近缝第2个褥式,通常这一缝线即转移针,打结后消除间隔与瓣叶得间隙。接着缝第3或第4、5针褥式,每个缝针都从心房面进针穿过三尖瓣隔瓣根部,距瓣环不超过2mm处出针。第2个转移针缝在主动脉瓣环或前叶与心室-漏斗皱褶附近。然后再缝l-2针间断褥式即缝到缺损上缘。各缝线穿过补片后,将补片送人心腔,每对缝线打结后缺损得大部分已闭合,余下未闭合
部分用连续缝法(逆时针方向)将补片固定在缺损边缘上。在结扎最后一对缝线时,停止左心吸引,请麻醉师加压膨肺,将左心内气体驱出左心腔。在开始连续缝合补片时,即可复温。将主动脉根部灌注液针管与左心吸引连通,开始负压吸引排气并松开主动脉阻断钳,使心脏复跳。于并行循环及心脏复跳条件下,用4-0或5-0无创针线先连续褥式缝合一道,再单针连续缝合一道,使右心室切口密切对合。
(4)经肺动脉切口:显露出干下室缺得右上边缘,即分隔两组半月瓣得纤维嵴。室缺得下缘均为肌性组织。缺损位于肺动脉下,略呈三角形。缺损要用补片闭合,不宜直接缝合,以免半月瓣变形而产生肺动脉瓣关闭不全。干下缺损得另一个特殊问题就是上缘组织极少,常不易牢固地缝合,即使有纤维嵴,缝线也容易撕脱,所以固定上缘得补片时应当将缝针从肺动脉瓣环穿出,使缝线上得小垫片留在半月瓣
兜内,以防缝线撕脱。由于缺损得右下缘位置最隐蔽,所以要先缝该处得补片,以免最后缝合时显露及缝合困难。
用自体心包片或涤纶补片,用间断褥式(带小垫片)及连续缝合法固定补片,闭合缺损。用4-0无创针线或普通带小垫片得无创双头针线,从缺损右下缘6或7点处开始缝第l针。然后顺时针方向沿缺损边缘再缝1-2个褥式,缝针穿过补片得相应部位后,在缺损得上缘(近肺动脉瓣处)缝2-3个褥式在瓣环上,缝针都从半月瓣兜内
穿出后再缝到补片上,小垫片留在半月瓣窦内。最后各对褥式缝线打结后,利用最后1根针线继续顺时针方向连续缝合缺损缘得其余部分,直至与第l针汇合并打结,将补片固定在缺损得右心室面。左心排气与心脏复苏以及右心室切口闭合均与(3)所述方法相同。干下缺损距传导束较远,出现房室传导阻滞得风险较低。
干下缺损得上缘就是主动脉及肺动脉瓣得两个瓣环相融合得延续组织,其余得边缘由心室-漏斗部皱褶及小梁间隔组成。术前如已确诊合并主动脉瓣关闭不全者,应当在开始体外循环之前,先插好左心引流管,以免主动脉瓣漏血导致左心膨胀。术中经主动脉根部灌注停跳液无效时,必须切开主动脉前壁,直接由冠脉开口灌注。
(5)肌部室间隔缺损闭合术:体外循环开始后,常规切开右心房探查,并请麻醉师膨肺进一步观察及证实室间隔缺损得确切位置,同时发现或排除多发室间隔缺损。肌部室间隔缺损得位置较高者,可切开右心房或右心室。右心室切口平行并距离冠状动脉左前支5mm。经切口显露出室间隔缺损,用2个毡条,1个在心腔内垫于缺损下方,另l个在心表面垫在切口近旁,用4-0无创伤针线,穿过毡条及缺损缝2-3个间断褥式,抽紧缝线,闭合缺损,缝线在心外打结。
切开左心室闭合肌部室缺。一般术前虽可诊断为多发缺损,但准确位置及数目常不确定,术中虽经右心探查,因肌束及其间隙得影响也无法确定。肌部缺损常靠近间隔下部。将心尖垫高,在左心尖无血管区平行左前降支走行方向得左心室面做一小切口,左心室腔内室间隔面光滑而极少肌小梁,很容易找到缺损予以闭合。如为多发缺损,互相很靠近,可用一较大得补片修补。
【并发症及处理】
1、残余分流。
2、主动脉瓣损伤引起得主动脉瓣关闭不全。
3、三度房室传导阻滞。
4、三尖瓣关闭不全。
5、肺高压危象。
6、低心排综合征。
【入院标准】
室间隔缺损诊断明确,无艾森曼格综合征均可入院治疗。
【特殊危重指证】
4.重度肺动脉高压
5.合并心衰
6.合并其她脏器严重病变
【会诊标准】
3.合并其她脏器系统病变,请相关科室会诊;
4.年龄大于50岁,请心内科会诊行冠状动脉造影术;
【谈话要点】
13.先天性心脏病需手术治疗,内科药物治疗不能根治;
14.手术方式得选择及原因
15.手术并发症;
16.合并肺动脉高压得处理及转归;
17.合并其她心脏畸形得同期处理;
18.合并其她器官脏器病变得处理;
【出院标准】
1、病人一般情况良好,体温正常,完成复查项目:心电图、胸片及心脏彩超。
2、引流管拔除,切口愈合无感染。
3.疼痛评分小于3分。
4、没有需要住院处理得并发症。
【出院指导】
1、术后早期应用强心、利尿治疗,早期需要控制液体得入量;
2、术后3月避免剧烈活动;
3、建议术后3-6个月门诊复查心电图、X线胸片与超声心动图;
4、术后早期预防感冒、预防感染;
5、建议术后1年复查心电图、X线胸片与超声心动图;
6、合并肺动脉高压需长期随访。
【参考文献】
1、陈灏珠,葛均波,霍勇、内科学,第8版、北京:人民卫生出版社,2013、
2、冠心病康复与二级预防中国专家共识,2013,中华医学会心血管病学分会, 中国康复医学会心血管病专业委员会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会
3、《临床诊疗指南-心血管外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)及2007年ACC/AHA与ESC相关指南。
二尖瓣关闭不全 【ICD-10编码】ICD-10:134、001 由于二尖瓣在解剖结构与(或)功能上得异常,造成左心室收缩时左心室内血液部分返流到左心房即称为二尖瓣关闭不全。病因最常见为风湿性,在我国北方地区较常见,多发生于20-40岁,女性较多见。其她常见原因包括二尖瓣脱垂、二尖瓣退行性变、心肌缺血、感染性心内膜、先天性畸形等。临床上大多为慢性表现。预后主要取决于瓣膜关闭不全程度、心房心室增大情况、心功能、基本病因、风湿活动复发以及就是否出现并发症等情况。早诊断、早治疗就是关键。本病目前尚无特效根治药物,外科手术治疗可根治。 【病因】 1、慢性发病 (1)风湿热造成得瓣叶损害所引起者最多见占全部二尖瓣关闭不全患者得1/3,且多见于男性。约有50%患者合并二尖瓣狭窄。 (2)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) 心肌梗死后以及慢性心肌缺血累及乳头肌及其邻近室壁心肌,引起乳头肌纤维化伴功能障碍。 (3)先天性畸形二尖瓣裂缺,最常见于心内膜垫缺损或纠正型心脏转位;心内膜弹力纤维增生症;降落伞型二尖瓣畸形。 (4)二尖瓣环钙化为特发性退行性病变,多见于老年女性患者。此外,高血压病、马方综合征、慢性肾功能衰竭与继发性甲状腺功能亢进得患者,亦易发生二尖瓣环钙化。 (5)左心室扩大任何病因引起得明显左心室扩大,均可使二尖瓣环扩张,与乳头肌侧移,影响瓣叶得闭合,从而导致二尖瓣关闭不全。 (6)二尖瓣脱垂综合征。 (7)其她少见病因结缔组织病如系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎等;肥厚梗阻型心肌病;强直硬化性脊椎炎。 2、急性二尖瓣关闭不全 多因腱索断裂,瓣膜毁损或破裂,乳头肌坏死或断裂以及人工瓣膜替换术后
动脉导管未闭临床路径 （2011年版） 一、动脉导管未闭直视闭合术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为动脉导管未闭（ICD-10：Q25.001）。 行体外循环下动脉导管直视闭合术（ICD-9-CM-3:38.85伴39.61）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史：可有反复呼吸道感染、乏力、发育迟缓、发现心脏杂音等，轻者可无症状。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、气短，晚期可有紫绀、杵状指(趾)等表现。 2.体征：听诊可有胸骨左缘第1-2肋间连续性机械性杂音，粗糙、传导广、伴震颤，婴幼儿期或晚期病例常仅有收缩期杂音。可伴有周围血管征。 3.辅助检查：心电图、胸部X 线平片、超声心动图等。 （1）心电图：正常或左室肥厚表现，大分流量时双心室肥厚表现，晚期右室肥厚心电图表现。 （2）胸部X 线平片：肺血增多，左室或左、右室增大，肺动脉段突出，主动脉结增宽。 （3）超声心动图：主肺动脉分叉与降主动脉之间异常通道分流即可确诊。 4.鉴别诊断：注意与主-肺动脉间隔缺损、冠状动静脉瘘、主动脉窦瘤破裂进行鉴别。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 行体外循环下动脉导管直视闭合术： （1）合并重度肺动脉高压，或合并感染性心内膜炎； （2）预计在非体外循环下的手术中可能发生意外大出血，或急性心力衰竭； （3）同时合并其他心内畸形拟在一次心脏手术中同时处理的动脉导管未闭。
（四）标准住院日通常≤18天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q25.001动脉导管未闭疾病编码。 2.年龄大于3岁或体重大于15千克。 3.有适应证，无禁忌证。 4.当患儿同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤6天。 （1）血常规、尿常规。 （2）肝肾功能、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。 （3）心电图、胸部X 线平片、超声心电图。 （4）血压、经皮氧饱和度。 2.根据情况可选择的检查项目：如大便常规、心肌酶、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强CT等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。可以考虑使用第一、二代头孢菌素。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （八）手术日一般在入院7天内。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.体外循环辅助。 3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。 4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。 5.输血及血液制品：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复≤11天。 1.术后早期持续监测治疗，观察生命体征。 2.必须复查的项目：血常规、血电解质、心电图、胸部X线平片、超声心动 2
外科学（心胸外科）硕士专业学位研究生培养方案 一、培养目标 见总则 二、学科简介（500字内） 所涉及的疾病大致分为先天性心脏病：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症及各种复杂先天性心脏病；心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄及关闭不全、三尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全、肺动脉瓣狭窄及关闭不全；缺血性心脏病：心绞痛、冠心病；大血管疾病：马凡综合征；各种心脏肿瘤，食管、肺、纵隔等疾病在内的常规手术，肺叶袖状切除术、心包内肺癌根治术、体外循环辅助下肺癌切除术、食管上段癌切除术等各类复杂手术，胸腔镜手术已成功完成多例胸腔镜肺叶切除术及纵膈肿物切除术。所从事的有关专业已经达到国内先进水平，发表相关的临床研究和科学研究的文章，和从事科研和教学改革课题。 三、研究方向 1.先天性心脏病的矫治 2.心脏瓣膜病的治疗 3.缺血性心脏病的治疗 4.大血管病的诊断与治疗 5. 肺癌的早期诊断 6. 肺癌的综合治理 7. 中西医结合治疗食管癌 8．小细胞肺癌相关基因的筛选 四、学习年限及时间安排 见总则。 五、学位课程设置与教学安排(具体要求见总则) 公共必修课与公共选修课由研究生处在第一学年第一学期统一开设并组织考试，专业外语、专业课由各专业自行开设，在第二学年内由各学院或附院统一组织考核。 六、临床技能训练 （一）轮转安排 外科学（普外）6个月
麻醉科3个月 心电图室2个月 放射科1个月 总轮转时间至少12个月。完成相关学科的轮转后，参加本学科的临床技能训练时间不少于一年。 （二）轮转学科培训内容与要求 普外科 1．系统学习全国统编教材最新版《外科学》和黄家驷主编的《外科学》普外科有关内容，基本掌握常见病、多发病的诊断和鉴别诊断及手术适应征，熟悉并发症的处理。 2．比较熟练掌握外科基本功，能对下级医师进行辅导，水平不低于普外科同年资医师。 3．在上级医师指导下，负责床位3-5张。 4．掌握下腹部手术如疝修补术、阑尾切除术、大隐静脉高位结扎加抽剥术。熟悉胆囊切除术、胃大部分切除术、甲状腺大部切除术、乳腺癌改良根治术等操作。 麻醉 1. 学习内容：全身麻醉、麻醉技术、麻醉监测、急救复苏、无痛医疗 2. 理论知识 (1)阅读《麻醉实习手册》。熟悉麻醉药理、熟悉麻醉相关概念和临床意义 (2)熟悉麻醉前相关准备、麻醉手术过程、麻醉中监测与处理；麻醉相关技术。 3. 基本技能 (1)掌握气管内插管技术，简易呼吸器应用、基本监护技术 (2)麻醉前准备事项，容量管理理论、气道管理技术 (3)麻醉告知义务、麻醉后并发症、麻醉与外科关系。 (4)参加无痛胃肠镜麻醉管理、介入治疗麻醉、无痛人流麻醉 (5)参加麻醉科室病例讨论、临床实习讲座、麻醉相关知识学习。 放射诊断： 1. 学习病种：中枢、骨骼、呼吸、循环、消化、泌尿及生殖等系统常见疾病的放射诊断，包括：先天变异、炎症、溃疡、结核及良、恶性肿瘤等。 2. 理论知识： 掌握： 各系统常见疾病的影像诊断与鉴别。
上篇第一章心血管系统疾病一、选择题 【A1型题】 1.风湿病侵犯的组织最确切的是在 A.心内膜 B.关节滑膜 C.血管 D.皮肤 E.全身结缔组织 2.在风湿病侵犯的器官中,病变最多见且严重的是 A.心脏 B.关节 C.血管 D.皮肤 E.脑 3.风湿病最具特征的病理变化是 A.粘液样变性 B.纤维蛋白样坏死 C.风湿小体 D.心瓣膜纤维组织增生 E.心外膜纤维蛋白渗出 4.风湿性心外膜炎病变是 A.变质性炎 B.化脓性炎 C.浆液纤维蛋白性炎 D.出血性炎 E.卡他性炎 5.风湿性心肌炎的特征病变是 A.心肌细胞变性、坏死 B.心肌间质水肿 C.间质弥漫性淋巴细胞浸润 D.间质多灶性中性粒细胞浸润 E.间质中出现风湿小体 6.风湿性心外膜炎常出现绒毛心，其原因是 A.纤维蛋白性炎 B.间皮细胞绒毛状增生 C.白色血栓 D.风湿小体 E.心外膜瘢痕形成 7.浆膜风湿病的病变特征是 A.粘液样变性 B.纤维蛋白样坏死 C.风湿小体 D.浆液渗出 E.浆液渗出及纤维蛋白形成 8.风湿性心内膜炎最常侵犯下述何处内膜组织 A.心瓣膜 B.腱索 C.左房心 D.右心房 E.左心室 9.风湿性心内膜炎除最常侵犯二尖瓣外，其次受累的内膜组织是 A.主动脉瓣 B.二尖瓣和主动脉瓣同时受累 C.腱索 D.左心房壁 E.左心室壁 10.早期风湿性心内膜炎最特征性的病变是在瓣膜上形成 A.溃疡 B.水肿 C.穿孔 D.串珠状疣状赘生物 E.巨大赘生物 11.慢性风湿性心瓣膜病之联合瓣膜损害，主要是 A.二尖瓣及三尖瓣 B.二尖瓣及主动脉瓣 C.主动脉瓣及肺动脉瓣 D.主动脉瓣及三尖瓣 E.二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣及肺动脉瓣 12.急性风湿性心内膜炎导致瓣膜狭窄或关闭不全的关键是 A.病变广泛 B.病变持续时间长 C.病变贯穿瓣膜 D.两瓣叶之间出现病变 E.病变反复发作
心脏外科手术血液管理专家共识 2015年中国医师协会心血管外科医师分会中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会 背景 输血是外科治疗的一项重要措施。心脏手术难度大、费时长、出血多，用血量在总用血量中占很大比例。美国胸外科医师协会成人心脏手术数据库的资料显示，50％的心脏手术患者接受输血治疗，心脏手术用血量占总用血量的10％～15％。再次心脏手术、主动脉手术和心室辅助装置置入术用血量更大：输血与心脏手术患者近远期不良预后密切相关。采取适宜的血液保护措施，有助于减少心脏手术出血量及用血量。为了规范心血管外科手术围术期血液保护，中国医师协会心血管外科分会及大血管外科专业委员会组织国内心血管外科、麻醉、体外循环、重症监护、血液内科及输血医学专家共同制定了本共识，以期指导临床工作： 一、血液保护的定义 血液保护的首要意义在于减少输血对人体的损害，是手术质量提高的重要环节之一。血液保护就是保护其洁净和功能，防止其丢失、破坏和污染，同时科学有效和集约地利用好这一资源，减少输血不良反应。 二、围手术期血液保护策略 1．术前评估 术前完善凝血系统检验(INR、PT、血小板计数等)。应用肝素治
疗的患者，术前应复查血小板计数。心脏手术前应详细了解患者疾病史及用药史，以鉴别高危患者。至少7种危险因素与心脏手术后大量输血相关：高龄、低红细胞比容、术前抗凝或抗血小板治疗、急诊手术、体外循环时间较长、明确的并发症(如充血性心力衰竭、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病)和潜在的出血性疾病。术前停用抗凝或抗血小板药物、增加红细胞压积(Hct)及纠正凝血系统疾病可有效地改善患者凝血功能。 2．术前管理 (1)抗凝、抗血小板治疗 大多数抗凝和抗血小板药物(包括维生素K拮抗剂、低分子肝素、环氧化酶抑制剂、二磷酸腺苷受体抑制剂和血小板膜糖蛋白抑制剂等)与心脏手术后出血相关。华法林在术前应至少停用4天，以促使维生素K依赖凝血因子的合成。急诊手术患者术前可予维生素K或新鲜冰冻血浆逆转华法林作用：血小板P2Y12受体抑制剂是急性冠状动脉综合征患者常用的抗血小板药物，在冠状动脉旁路移植术(CABG)(体外或非体外)前应尽可能停用。对应用不可逆性血小板P2Y12受体抑制剂的患者，应在CABG术前至少停用5天：CABG术后早期联合应用血小板P2Y12受体抑制剂和阿司匹林可能增加开胸探查及再次手术风险。 (2)纠正贫血 术前中、重度贫血与心脏手术患者死亡比例增加相关。对于高危贫血患者，心脏手术前可应用促红细胞生成素(EPO)和铁剂纠正贫血
专家访 谈 心脏瓣膜病尽量手术修补 ——访江苏省人民医院心脏大血管外科主任医师、教授邵永丰 李靖 ○瓣膜病缘何多数要手术得了瓣膜病，多数情况医生会建议手术修补或“换瓣”。对此，患者多不理解，为什么一定要手术呢?保守治疗行不行？ 对我们询问的这个问题，邵教授介绍说：心脏有四个瓣膜，即主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣，它们像四扇单向活动的阀门。正常情况下，阀门开放时会开的非常通畅，血流会毫无阻碍的通过这些门；关闭时会关的十分严密，不能让血流倒流回去。正是在瓣膜这种严密的作用下，心脏内的血液才能按照一定方向流动，维持人体正常的血液循环。但“门”用的久了，可能会发生病变，即瓣膜病。 瓣膜的病变有两种，一种是狭窄，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄。狭窄时这些“门”开放不能完全打开，血液 流过不通畅；另一种表现为关闭不严，会引起血液返流，如二尖瓣关闭不全。不管是狭窄还是关闭不全，瓣膜的这些病变都会逐渐加重，慢慢的导致心肺等全身重要脏器功能进行性损害，严重者可发生顽固性心力衰竭、心源性肝硬化和全身恶病质等。此外，心瓣膜病变严重者还会并发心房纤颤和左心房血栓形成，病人会有发生脑栓塞或其他器官栓塞的危险。 一般来说，轻度的瓣膜病变是不需要手术的，用些药物可以缓解症状，不过吃药并不能阻断病情的发展。现实中，由于心脏瓣膜病早期症状多不明显，患者无法及时察觉，所 以一般发现病情时，往往起病已10年以上，此时瓣膜功能受损达一定程度，仅仅靠吃药已黔驴技穷了。因此，发现有心脏瓣膜病，大多数情况下需要手术来修复或更换瓣膜，才能 从根本上解决问题。 邵教授接着说：临床常见一些患 者对手术有很大的恐惧心理，一直拖 着不愿意做。其实，随着医疗技术的发展，心脏瓣膜病手术成功率已经非常高了，手术修补或替换是治疗心脏瓣膜病最成熟和效果最肯定的技术。此外，医保也为进口瓣膜承担了大部分费用，患者的经济压力也越来 越小。 可即便如此，国内很多患者就是不敢接受手术，只要还有一口气，不危及生命就不愿意手术。迫不得已手术时，多已发展到心衰甚至心衰后导致其他器官衰竭。这时即使能手术，术后要想再恢复到正常，难度也是很大的。而在国外，患者多会听从医生的建议，在适合的时机接受手术。很多患者是自己开车去医院，术后再开车回家，出院后生活和正常人没区别。 因此，希望症状显著、有手术适应证的患者放下对手术的恐惧心理，尽早行手术治疗，以免增加手术危险、影响手术远期效果。 心脏瓣膜病在我国是一种非常常见的心脏疾患。其病因有很多，包括风湿性、先天性、缺血性、感染和外伤等。随着社会的老龄化，高血压、冠心病和糖尿病患者增多，心脏瓣膜退行性病变和缺血性心脏瓣膜病的发病率亦日益增高。为此，本期编辑部走访了江苏省人民医院心脏大血管外科主任医师邵永丰教授，请他给大家谈谈心脏瓣膜病的治疗。
医护一体化模式在胸外科心脏大血管外科护理中的应用分析 摘要】目的：评价胸外科心脏大血管外科护理中应用医护一体化模式的效果。 方法：选择2018年8月至2019年8月期间我院胸外科心脏大血管外科接诊的80例患者，使用随机数字表法分为对照组与观察组，40例/组，对照组行常规护理 模式，观察组行医护一体化模式，比较2组胸外科心脏大血管外科患者的护理效果。结果：观察组SAS、SDS、VAS和PSQI评分优于对照组，P＜0.05存在统计学 意义；观察组的切口感染发生率低于对照组，P＜0.05存在统计学意义。结论： 心胸外科心脏大血管外科护理中应用医护一体化模式效果确切，可以更好的改善 患者的护理效果，可以在临床护理中进行推广使用。【关键词】医护一体化； 胸外科心脏大血管外科；护理胸外科心脏大血管外科收治的患者多数为手术治疗，该科室的临床护理对于患者治疗效果具有重要影响。研究为了评价胸外科心 脏大血管外科护理中应用医护一体化模式的效果，展开以下研究。 1.资料和方法1.1 一般资料将我院接诊的80例胸外科心脏大血管外科患者，收治时间在2018 年8月至2019年8月，使用随机数字表法将患者平均分为观察组（40例，医护 一体化模式）和对照组（40例，行常规护理模式）。对照组，男性患者19例、 女性患者21例；患者的年龄41岁至67岁，平均年龄（47.59±2.35）岁。观察组，男性患者22例、女性患者18例；患者的年龄40岁至69岁，平均年龄 （47.88±2.29）岁。 2组胸外科心脏大血管外科患者相比，（P＞0.05）无统计学 意义。纳入标准：患者符合胸外科心脏大血管外科手术指征；患者的依从性较高。排除标准：血液疾病患者；认知功能障碍患者。1.2 方法对照组行常规护理模式，观察组行医护一体化模式：（1）构建医护一体化小组，施行8小时轮班制度。 充分考虑患者的需求，以患者为中心进行护理流程的优化，明确每一个护理人员 的工作责任[1]。（2）医护一同查房，掌握患者的基本信息。明确查房时间和方法。制定科学的交班制度，切实做好护理工作，对患者实施分组查房，及时告知 责任护理人员患者基本病情，倾听医师查房情况，辅助医师进行查体，完成查房 之后需要及时向医师提出疑问。（3）患者病情讨论中，要求每位护理人员将自 己的意见提出，在医生和护理人员在床前交接病情中，需要将患者的异常数据告 知医师，通过与医师沟通，为患者制定具体的护理方案[2]。（4）做好危重症的 管理，要求护理人员和临床医师沟通中，明确告知患者的各项检查指标、异常指导、治疗与护理方案。 1.3 观察指标观察2组胸外科心脏大血管外科患者SAS （焦虑自评量表评分）、SDS（抑郁自评量表评分）、VAS（视觉模拟疼痛评分）、PSQI（匹兹堡睡眠质量指标评分）、切口感染发生率。 1.4 统计学分析 80例胸外 科心脏大血管外科患者数据资料在确认后，输入统计学软件SPSS20.0处理，SAS、SDS、VAS、PSQI评分采用（均数±标准差）表示，组间差异性采用t检验；切口 感染发生率采用（%）表示，组间差异性采用卡方检验。存在统计学意义，P＜ 0.05。 2.结果 2.1 2组胸外科心脏大血管外科患者SAS、SDS、VAS、PSQI评分比较 观察组SAS、SDS、VAS、PSQI评分均小于对照组，2组胸外科心脏大血管外科患 者SAS、SDS、VAS、PSQI评分比较，组间差异性显著，P＜0.05存在统计学意义。见表1。 2.2 2组胸外科心脏大血管外科患者切口感染发生率比较观察组，无切 口感染，观察组切口感染发生率为0.00%。对照组，7例切口感染，对照组切口 感染发生率为17.50%。 2组胸外科心脏大血管外科患者切口感染发生率比较，组 间差异性显著，（X2=7.6712，P=0.0056）存在统计学意义，P＜0.05。 3.讨论胸 外科心脏大血管外科收治的患者护理难度大，近年来，越来越多的报道中对医护
循环系统 循环系统影像诊断学 x线检查方法 正常心脏大血管影象表现 异常心脏大血管影象表现 后天性心脏病 风湿性心脏病、高心病与冠心病 心肌病与心肌炎 心包疾病：心包积液、缩窄性心包炎 先天性心脏病 房缺、室缺、动脉导管未闭 肺动脉狭窄、法鲁氏四联症 循环系统影像学检查方法 1、普通X线检查。 2、特殊X线检查。 3、造影检查和DSA。 4、CT检查。 5、MRI检查。 6、USG检查。 X线检查方法 常规摄片：清晰地显示胸部结构，且能保存资料 透视：多方向观察心脏和大血管的位置、形态、大小、各个部分的轮廓和弧度；心脏的搏动方向、幅度、速度和节律；同时可见到肺门及肺纹理的情况。 Ｘ线摄影位置 后前位：靶片距为2m.为基本位置。 右前斜位：自后前位左旋45~60o，服钡。可观 察左心房，肺动脉段，右心室漏斗部。 左前斜位：自后前位右旋60o，可观察各个房室 和主动脉弓的全貌。 左侧位：可观察左心房和左心室。 Ｘ线诊断的价值 发现超声难以发现的异常: 主动脉瘤、狭窄、夹层、血管旁肿块。 肺血管纹理的异常、增多、减少。 肺源性心脏病肺内病变的情况。 胸部其他异常：心包、胸膜、纵隔、食管、骨骼、血管壁及瓣膜的钙化。 Ｘ线造影检查 造影剂：60%泛影葡胺，1ml/kg、碘海醇。 1.右心造影 2.左心造影 3.主动脉造影 4.冠状动脉造影 循环系统正常解剖表现 正常心脏大血管的解剖表现。 正常肺血管的解剖表现。 正常影像学表现 1、后前位；左右两个缘 右缘：上段主动脉与上腔静脉； 下段右房构成，膈位置低时，最下部可能为右室构成。 左缘：上段主动脉结、肺动脉段、左室。后两者之间1CM 的一小段为左房耳。与左室不能区分。 2、右前斜位：自上而下 心前缘：主动脉弓及升主动脉、肺动脉、右室前壁和左室下端。（心前缘与胸壁间有三角形透明区称心前间隙） 心后缘：上段左房 下段右房（两者无清楚分界） 3、左前斜位心室大致分左、右两半 心前缘：上段右房 下段右室 心后缘：上段左房 下段左室。 4、左侧位 心前缘：下段右室前壁。上段右室漏斗部、肺动脉主干和升主动脉。 心后缘：上中段由左房构成 下段左室。 影响心脏大血管外形的生理因素 （1）年龄 （2）体型 （3）膈肌 （4）体位 （5）胸廓形态 （6）呼吸 三、心脏大血管的搏动 左心室波动 主动脉波动 心房波动 复习思考题 叙述X线检查对循环系统的作用和限制. 心脏大血管影像学检查方法有哪些？ 简述正常心脏大血管的X线表现. 心脏大血管异常X线表现 心脏及大血管测量 心横径及心胸比率 心表面积测量 主动脉径线测量 肺动脉径线测量 心胸比率测量方法 测量心胸比率是确定心脏有无增大最简单方法。 心胸比率：是心影最大横径与胸廓最大横径之比。 心影最大横径：是心影左右缘最突出一点至胸廓中线垂直距离之和。 胸廓最大横径：是在右膈顶平面两侧胸廓肋骨内缘间连线的长度。 心脏各房室增大X线表现 左心室增大 右心室增大 左心房增大 右心房增大 心脏普遍增大 左心室增大X线表现 心影呈主动脉型。 后前位：左室段延长，心尖部下移，相反搏 动点上移。 左前斜位：心后缘下段向后下膨凸、延长，室 间沟前移，心后缘与脊柱重叠。右前斜位：心前下间隙狭窄闭塞 左侧位：心后缘下段向后膨凸，食管吞钡见 大范围的压迫移位 左心房增大X线表现 后前位：左心耳部的膨凸及长度增加，心底部 双房阴影和右心缘双重边缘，气管隆 突角度增大 ?右前斜位：食管吞钡左房段受压，变窄及移位。 ?左前斜位：心后缘上段左房弧度隆凸，左主支气 管向上后方移位变窄 ?左侧位：吞钡食管左房段向后受压、移位。 右心室增大X线表现 心影呈二尖瓣型。 后前位：心尖上翘、圆隆，肺动脉段凸出或凹陷 右前斜位：心前间隙狭窄或闭塞 左前斜位：心前缘下段向前膨凸，相反搏动点上 移，室间沟向后上方移位，心室膈面段延长
第次课授课时间：年月日 课程名称外科学年级专业、层次临床医学本科授课教师职称课型（大、小)大学时3 授课题目（章、节)外科学（第8版)第29、30章 基本教材及主要参考书陈孝平. 统编外科学教材. 第8版. 人民卫生出版社P300-320， 心脏血管外科学，现代心血管病学 目的与要求： 了解常见先心病（ASD、VSD、PDA、TOF)的临床特点及手术时机； 了解风心病的病史特点及手术指征、人工心瓣的基本知识； 了解冠心病的手术指征及CA旁路手术的基本知识； 了解体外循环基本知识； 自学：PS、COA、VSA、CCP；CT； 常见CHD、RHD的病理生理。 教学内容与时间安排、教学方法： 常见先心病ASD、VSD、PDA、TOF（70分钟)；风心病MS、MI、AS、AI、人工心瓣（30分钟)；冠心病及CA旁路手术（10分钟)；体外循环（5分钟)。 临床思维方式启发学生的思维和学习方法； 自学：根据教学中的临床思维方式，归纳总结自学疾病； 只讲授重点。 教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点： 常见先心病（ASD、VSD、PDA、TOF)的临床特点及手术时机； 风心病MS、MI、AS、AI的病史特点及手术指征、人工心瓣的基本知识； 冠心病的手术指征及CA旁路手术的基本知识； 体外循环基本知识。 利用拍摄临床的教学资料制作电子课件，理论结合实践启发学生的思维，在经 过基础知识（解剖、病理生理)以及超声、影像、内科、儿科等理论课学习的基础上，在内容多、学时短，3个学时内突出先心病、风心病、冠心病的临床特点及手术时机为重点进行讲解。要巩固掌握的学习知识，还必须在临床见习和实 习中提高。 教研室审阅意见： 教研室主任签名：
株洲市恺德心血管病医院心胸外科 先进的医疗设备 心胸外科最先进设备，如：最先进的德国史托克人工心肺机；先进的美国主动脉内球囊反搏机；多台套德国900C 呼吸机、德国德尔格婴幼儿呼吸机, 德国德尔格先进成人呼吸机；美国BP7200呼吸机及鸟牌8400 呼吸机；多台套进口多功能心电、心功能监护仪（美国太空、TMP，日本光电）；进口血气分析仪等先 进仪器。人工心肺机2台（storkIII 型和sarns7000 各1台），西门子300A和熊牌1000型呼吸机各一台，Dragger Julian 麻醉机一台，美国太空多功能监护仪4 台和心输出量监护仪、双腔起搏器和进口全自动血气生化分析仪、微量输液泵、除颤仪、心电图机等，总价值达500 余万元。 图：心胸外科ICU 业务范围 多年来对先天性心脏病，风湿性心脏瓣膜病，冠状动脉硬化性心脏病，心脏肿瘤，大血管疾病及肺、 气管，食管，纵隔疾病的外科治疗进行了深入研究并积累了丰富临床经验。施行房、室间隔缺损修补，法
99%。 鲁氏三，四联症根治，心内膜垫缺损修补，主动脉窦瘤破裂修补，完全性肺静脉畸形引流矫正，右室双出 口矫正，三尖瓣下 移矫正，单心室行双向 Glenn 术等复杂先天性心脏病手术数百例，手术成功率达 施行心脏瓣膜成形，心脏单瓣膜置换，双瓣 膜置换，再次手术瓣膜置换，急诊重症心脏瓣膜置换，手术成 功率达 98%。施行冠状动脉旁路移植，心脏肿瘤切除及胸腹主动脉切除，人工血管移植近百例，手术成功 率达 96%。具国内先进水平。施行肺叶切除，全肺切除，食管肿瘤切除，纵隔肿瘤切除等手术数千例，均 收到了良好效果 手术种类 一）心外科 一、风湿性心脏病 适应症：大部分风湿性心脏瓣膜病病人应手术治疗，一般讲药物治疗只是控制症状，及早治疗恢复快效果 好。 1、 二尖瓣置换术 2、 主动脉瓣膜置换术 3、 双瓣膜置换术及三尖瓣成形术 、先天性心脏病手术
第三章心脏与大血管 医学影像检查对心脏大血管病变的诊治具有非常重要的价值 。它不仅能显示心脏大血管外邓轮廓和腔内解剖结构，而且能观察心脏的运动和准确地评价心脏的功能，同时还能测量心脏和大血管的血流。 目前，心脏大血管影像检查方法除了传统的普通X线检查、超声、核医学、心血管造影外，多层螺旋CT技术和MRI心脏快速成像序列的开发，进一步拓展了心脏大血管检查的领域，成为心脏大血管检查的重要手段。 检查技术 （一）X线检查 包括胸部透视和常规心脏摄片。 1．胸部透视方法简便，可以多体位、动态观察。C脏和大血管及搏动情况，但影像清晰度差，无永久记录，接受X 线剂量大等为其缺点，可不作为常规应用，只在特殊需要时作为补充手段。
2．常规心脏摄片投照要求在立位下进行，必须采取半卧位或卧位时，应考虑体位对影像表现的影响。靶片距离要求 2m。常规投照体位为后前位、左前斜位、右前斜位或／和左侧位服钡。 （二）CT检查 普通CT因为空间分辨力和时间分辨力低，不能克服心脏大血管搏动伪影，很难用于心脏疾病诊断。目前EBCT和MSCT 可用在心血管疾病的诊断。 1．EBCT 主要检查方式有容积扫描、电影和血流检查。EBCT不但能观察心脏大血管形态，而且可显示心脏和大血管壁、房室间隔和瓣膜运动；计算心功能，分析血流动力学改变；对冠状动脉小片状钙化，EBCT亦有很高发现能力。因此在冠状动脉硬化性心脏病、瓣膜病、心肌病、心脏肿瘤、心包疾患、先天性心脏病、肺动脉血栓栓塞和大血管疾病诊断中有重要价值。 2．MSCT 与EBCT血管成像相比，MSCT图像质量高，检查时间短，费用较低，有很好的发展前景。MSCT具备EBCT在心血管疾病应用的全部功能，在冠心病的预防、诊断和术后随访中起着十分重要的作用。 （三）MRI检查 目前心血管MR扫描速度可达到20ms一帧图像，可用于心脏大血管的实时动态成像。时间分辨力提高，图像质量更好。 1．心血管 MRI主要优点 （1）具有良好的组织对比，能够清楚显示心脏解剖形态，检查心脏肿瘤、脂肪浸润、组织变性、囊肿和积液。 （2）可迅速获得三维图像，实现心脏大血管的实时动态成像。 （3）无射线损伤，无需含碘对比剂。 （4）对血流具有特殊敏感性，能够评价流量、流速，甚至血流方向。 （5）能够准确显示心脏功能、血流灌注及心肌活性。 因此一次心脏MRI检查，可得到心脏全部信息（即 one step examination）。对冠状动脉的成像目前仍在开发中。
心脏大血管外科医护人员的护理模式对患者生存质量的影响研究目的调查心脏大血管外科医护人员的护理模式对患者生存质量的影响，汇 总提高患者生存质量的护理模式。方法选取我市4所医院心脏大血管外科，采用世界卫生组织生存质量测定量表简表对73例心脏大血管外科手术患者的生存质量进行评价，通过对24名医护人员进行走访汇总主要护理模式。结果年龄小于40岁、城镇居民、无高血压糖尿病合并症以及无吸烟饮酒等不良生活方式患者的生存质量显著高于其他患者。优质护理模式对于改善患者生理领域的生存质量显著高于其他护理模式，人性化护理在改善患者心理领域的作用显著优于其他护理模式。结论心脏大血管外科开展可行的护理模式，有助于改善患者的生存质量，促进护理管理水平的全面提升。 标签：心脏大血管外科；护理模式；生存质量；调查研究 [Abstract] Objective To survey the effect of nursing model of medical staff in the department of cardiovascular surgery on the survival quality of patients and summarize the nursing models of improving the survival quality of patients. Methods The department of cardiovascular surgery in 4 hospitals in our city was selected and the survival quality of 73 cases of patients in this department was assessed by the survival quality measurement scale，and main nursing models of 24 cases of medical staff were summarized by follow-up. Results The survival quality of urban dwellers aged below 40 without hypertension and diabetes complications and adverse lifestyles including smoking and alcohol was obviously higher than that of other patients，the excellent nursing model in improving the survival quality in physical filed was higher than the other nursing models，and the effect of humanistic nursing in improving the mental filed of patients was obviously better than that of the other nursing models. Conclusion The development of feasible nursing model in the department of cardiovascular surgery helps improve the survival quality of patients and promote the overall improvement of nursing management level. [Key words] Department of cardiovascular surgery；Nursing model；Survival model；Survey research 随着社会的发展，心血管疾病的发病率日趋增高。由于心脏大血管外科患者病情变化快，加之手术创伤大，使得心脏大血管外科临床护理工作的更为艰巨，相比之下护理人员需要消耗更多精力和体力，同时因风险事件的处理不当所引发的护患纠纷等不良事件的发生率居高不下[1]。选择适宜的护理模式有助于降低医疗护理过程中的风险，提升护理服务质量，同时也是医护人员必须面临的课题[2]。该次研究通过对我市4所医院心脏大血管外科73例患者的生存质量进行评价，探讨不同特征患者生存质量的状况，通过对24名医护人员进行走访汇总现阶段主要护理模式，探讨其对患者生存质量的影响，现报道如下。 1 资料与方法
心脏血管外科管理制度 目录 1、安全管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍3 2、教学管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍4 3、病房管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍5 4、工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍9 5、危急值报告制度及应对流程﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍10 6、医疗护理差错、事故预防制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍13 7、医疗过失行为和事故报告制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍18 8、非计划再次手术监控制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍21 9、抗菌药物临床应用管理工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍23 10、抗菌药物分级管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍24 11、抗菌药物动态监测及超常预警制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 27 12、心脏血管外科病历质量管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 29 13、心脏血管外科不良事件报告制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 31
14、心脏血管外科质控小组工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍32 15、抢救工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍33 16、危重患者抢救制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍35
（一）安全管理制度 1、从思想上重视医疗安全管理，抓住主要环节，对不安全因素采取 有效对策，防范不安全事件发生。 2、医疗安全是医疗质量标志之一，也是医院管理中一项十分重要的 环节，因此要求全科工作人员必须做到: (1)不断提高医务人员素质，从医德修养和业务能力两方面抓起， 狠抓医务人员的基本功训练，有组织有计划地对医务人员进 行基本功培训、考核、提高。 (2)不断提高医务人员的思想政治素质，加强职业道德教育，不 断改进服务态度，时刻把病人的安危放在心上；牢固树立“安 全是灵魂，质量是生命”的观念。 (3)严格规定并执行各级医疗技术人员的职责和技术操作规范。 (4)加强医院卫生学管理，建立健全各项规章制度。 3、要定期对工作人员进行法制观念的教育，医院制定的各种医疗规 章制度、操作常规要严格贯彻执行。防止违反制度或操作规程而发生差错事故。 4、制定本科医疗安全教育计划和医疗安全制度。积极采取有效防范 措施，认真作好记录。 5、定期检查医疗安全防范措施，好的表彰，差的批评，并限期改进。
目的比较经胸和经皮肺动脉瓣球囊成形术治疗肺动脉瓣狭窄的疗效及特点.方法回顾性分析2006年2月至2016年1月在中国医学科学院阜外医院接受经胸和经皮肺动脉瓣球囊成形术治疗的806例肺动脉瓣狭窄患者的临床资料,其中经胸组171例,经皮组635例.经胸组男性72例(42.1%),平均年龄(1.6±1.1)岁,体重7.65(7.68)kg [M(QR)].经皮组男性344例(54.2%),平均年龄(21.0±18.5)岁,体重43.75(47.38)kg.术后随访3个月至10年,平均随访时间(6.3±3.6)年,随访率90.9%(732/806).每次复诊均复查超声心动图,评估肺动脉瓣跨瓣压差、肺动脉瓣反流程度.采用t检验、秩和检验和χ2检验比较两组临床资料.结果住院期间所有患者无死亡及心包填塞等严重并发症,经胸组患者术后住院时间与经皮组差异有统计学意义[8(5)d比 2(2)d,Z=-9.404,P=0.000].手术前肺动脉瓣跨瓣压差经胸组与经皮组的差异有统计学意义[(80.6±22.4)mmHg比 (72.6±20.5)mmHg,t=1.611,P=0.032,1 mmHg=0.133 kPa],手术前后降低值经胸组与经皮组差异有统计学意义 [(55.9±21.0)mmHg比(46.6±23.4)mmHg,t=-1.710,P=0.026].随访两组患者心功能均良好,肺动脉瓣跨瓣压差经胸组与经皮组[(22.3±6.5)mmHg比(25.2±12.6)mmHg]两者差异无统计学意义(t=1.320,P=0.072),经胸组患者肺动脉瓣关闭不全的发生率低于经皮组(56.1%比65.2%,χ2=4.755,P=0.029).结论经胸肺动脉瓣球囊成形术应用于婴幼儿重症患者,疗效与经皮肺动脉瓣球囊成形术相似.经皮肺动脉瓣球囊成形术创伤更小,适用于儿童及成人患者的治疗. 作者：谢涌泉 [1] 闫军 [1] 作者单位：国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院小儿心脏外科中心 期刊：《中华外科杂志》2017年55卷6期 459-462页 MEDLINEISTICPKUCSCDCA 关键词：肺动脉瓣狭窄气囊扩张术心脏缺损,先天性 2、喇叭形支架技术治疗腹主动脉瘤合并髂总动脉瘤经验总结 在腹主动脉瘤患者中,15%~40%的患者合并髂总动脉瘤(common iliac artery aneurysms,CIAA)[1].对于这部分患者,腔内治疗既要隔绝髂总动脉瘤,又要保证髂内动脉通畅,避免引起盆腔缺血,因此成为腹主动脉瘤合并髂动脉瘤腔内治疗的一个难点.喇叭形支架(bell-bottom technique,BBT)技术是腹主动脉瘤合并髂总动脉瘤的一种积极有效的治疗方式.复旦大学附属中山医院血管外科2011年1月至2015年12月对103例腹主动脉瘤合并髂总动脉瘤患者采用BBT保留髂内动脉的治疗方法,取得良好疗效,现总结报告如下. 作者：王利新 [2] 郭大乔 [2] 史振宇作者单位：复旦大学附属中山医院血管外科 [2] 期刊：《中华外科杂志》2017年55卷6期 474-475页 3、80例颈动脉体瘤的外科治疗 摘要：探讨颈动脉体瘤(carotid body tumor,CBT)的诊断、术前检查和手术治疗的经验.方法回顾性分析2008年12月至2014年12月第二军医大学附属长海医院行手术切除的80例CBT患者的临床特点、手术方式及预后情况.其中,男33例,女47例,患者平均年龄(43±12)岁.单侧CBT 68例,双侧CBT 12例.92个瘤体均行手术切除,26个Shamblin Ⅰ型瘤体、32个ShamblinⅡ型瘤体和19个ShamblinⅢ型瘤体行单纯肿瘤切除;1个ShamblinⅡ型瘤体和2个ShamblinⅢ型瘤体行肿瘤切除联合颈外动脉栓塞;3个ShamblinⅡ型瘤体和8个ShamblinⅢ型瘤体行肿瘤切除联合颈内动脉重建;1个ShamblinⅢ型瘤体行肿瘤切除联合颈内动脉修补.结果92个瘤体均成功切除.围手术期无死亡病例,术后偏瘫1例,颅神经损伤14例.随访68例,随访率为85％,随访时间1～6年,平均随访(2.9±1.4)年.14例颅神经损伤患者,2例失访,11例部分或完全恢复,1例未恢复.结论瘤体大小及瘤体与颈动脉的关系是选择手术方式的依据.选择合适的手术方式早期切除瘤体是颈动脉体瘤的治疗关键. 作者：朱江 [1] 魏小龙作者单位：200433,上海第二军医大学附属长海医院血管外科 [1] 期刊：《中华普通外科杂志》2017年32卷2期 126-128页 ISTICPKU 关键词：颈动脉体瘤外科手术手术后并发症 4、腹主动脉夹层破口的腔内治疗 目的总结腹主动脉夹层的临床特点和腔内治疗经验.方法回顾性分析北京大学人民医院2012年2月至2016年3月腔内技术治疗的32例腹主动脉夹层患者病例资料,通过直接封闭破口技术、假腔栓塞技术及多层裸支架技术共治疗各型破口40例次.结果一期技术成功率100％,Ⅰ型破口即刻闭合率80％(4/5),Ⅱ型破口即刻闭合率5.9％(1/17),Ⅲ型破口即刻闭合率83.3％
一、A型选择题 1 下列关于动脉粥样硬化的描述哪一项是错误的 A 血浆LDL水平持续升高与动脉粥样硬化发病有关 B 病变主要累及中、小型动脉 C 在动脉内膜有脂质沉积 D 好发于中、老年人 E 心脑血管受累可造成严重后果 2 肾脏体积缩小，表面有多数大疤痕，切面呈楔形，见于 A 慢性硬化性肾小球肾炎 B 肾动脉粥样硬化 C 多发性肾梗死 D 慢性肾盂肾炎 E 高血压病 3 恶性高血压病时，血管壁的主要改变为 A 细动脉玻璃样变性 B 小动脉内膜纤维及平滑肌增生 C 小动脉内血栓形成 D 细动脉壁纤维素样坏死 E 小动脉内弹力板分离断裂 4 良性高血压病人最常见的死亡原因是 A 心力衰竭 B 脑出血 C 高血压脑病 D 脑血栓形成 E 肾功能衰竭 5 高血压心脏病代偿期心脏病变特征为 A 左心室肥大，心腔扩张 B 左心室向心性肥大 C 左室壁肉柱及乳头肌扁平 D 右心室肥大 E 右心室扩张 6 高血压病脑出血的血管多为 A 大脑前动脉 B 豆纹动脉 C 大脑后动脉 D 基底动脉 E 大脑中动脉 7 下列哪一种不属于坏死性动脉炎 A 结节性多动脉炎 B 梅毒性主动脉炎 C Wegener肉芽肿性动脉炎 D 风湿性动脉炎 E 狼疮性动脉炎
8 风湿病中最具诊断意义的病变是 A 胶原纤维的纤维素样变性 B 风湿小体 C 心肌间质炎症细胞浸润 D 心外膜纤维素渗出 E 心瓣膜赘生物 9 与风湿性心内膜炎无关的病变是 A 心瓣膜赘生物形成 B 风湿小体形成 C 瓣膜纤维化 D 赘生物脱落致栓塞 E 胶原纤维发生纤维素样变性 10 关于风湿病，下列叙述何者是错误的 A 它的诊断性病变是风湿小体 B 在某些部位可以是渗出性病变 C 病变反复发作可引起心瓣膜病 D 常引起关节炎症并造成关节僵直、畸形 E 它属于结缔组织病 11 McCallum斑位于 A 右心房 B 左心房 C 右心室 D 左心室 E 心外膜 12 风湿性心内膜炎最常累及的瓣膜是 A 二尖瓣 B 肺动脉瓣 C 三尖瓣 D 二尖瓣和主动脉瓣 E 主动脉瓣 13 急性感染性心内膜炎赘生物中不包括哪种成分 A 细菌 B 大量中性粒细胞 C 纤维素和血小板 D 大量肉芽组织 E 坏死组织 14 最常见的联合瓣膜病变是 A 二尖瓣和三尖瓣 B 三尖瓣和肺动脉瓣 C 二尖瓣和主动脉瓣 D 主动脉瓣和肺动脉瓣 E 三尖瓣和主动脉瓣 15 二尖瓣狭窄时心脏形态的改变首先是 A 左心室肥大扩张