休克得病理生理变化
一、微循环变化
各种休克虽然由于致休克得动因不同,在各自发生发展过程中各有特点,但微循环障碍(缺血、淤血、播散性血管内凝血)致微循环动脉血灌流不足,重要得生命器官因缺氧而发生功能与代谢障碍,就是它们得共同规律。休克时微循环得变化,大致可分为三期,即微循环缺血期、微循环淤血期与微循环凝血期、下面以低血容量性休克为例阐述微循环障碍得发展过程及其发生机理、
低血容量性休克常见于大出血、严重得创伤、烧伤与脱水。其微循环变化发展过程比较典型(图1０-1)。
(一)微循环缺血期(缺血性缺氧期)
此期微循环变化得特点就是:①微动脉、后微动脉与毛细血管前括约肌收缩,微循环灌流量急剧减少,压力降低;②微静脉与小静脉对儿茶酚胺敏感性较低,收缩较轻;③动静脉吻合支可能有不同程度得开放,血液从微动脉经动静脉吻合支直接流入小静脉。
引起微循环缺血得关键性变化就是交感神经—-肾上腺髓质系统强烈兴奋。不同类型得休克可以通过不同机制引起交感——肾上腺髓质性休克与心源性休克时,心输出量减少与动脉血压降低可通过窦弓反射使交感--肾上腺髓质系统兴奋;在大多数内毒素性休克时,内毒素可直接剌激交感—-肾上腺髓质系统使之发生强烈兴奋。
交感神经兴奋、儿茶酚胺释放增加对心血管系统得总得效应就是使外周总阻力增高与心输出量增加。但就是不同器官血管得反应却有很大得差别、皮肤、腹腔内脏与肾得血管,由于具有丰富得交感缩血管纤维支配,。而且α受体又占有优势,因而在交感神经兴奋、儿茶酚胺增多时,这些部位得小动脉、小静脉、微动脉与毛细血管前括红肌都发生收缩,其中由于微动脉得交感缩血管纤维分布最密,毛细血管前括约肌对儿茶酚胺得反应性最强,因此它们收缩最为强烈、结果就是毛细血管前阻力明显升高,微循环灌流量急剧减少,毛细血管得平均血压明显降低,只有少量血液经直捷通路与少数真毛细血管流入微静脉、小静脉,组织因而发生严重得缺血性缺氧。脑血管得交感缩血管纤维分布最少,α受体密度也低,口径可无明显变化、冠状动脉虽然也有交感神经支配,也有α与β受体,但交感神经兴奋与儿茶酚胺增多却可通过心脏活动加强,代谢水平提高以致扩血管代谢产物特别就是腺苷得增多而使冠状动脉扩张。
交感兴奋与血容量得减少还可激活肾素—血管紧张素-醛固酮系统,而血管紧张素Ⅱ有较强得缩血管作用,包括对冠状动脉得收缩作用。
此外,增多得儿茶酚胺还能剌激血小板产生更多得血栓素Ａ2(thｒoｍboｘanｅ A2,TX Ａ2),而。ＴＸA2也有强烈得缩血管作用。
图1０-１微循环障碍得发展过程模式图
1.正常情况
⑴动静脉吻合支就是关闭得。
⑵只有20%毛细血管轮流开放,有血液灌流、
⑶毛细血管开放与关闭受毛细血管前括约肌得舒张与收缩得调节。
2、微循环缺血期
⑴交感神经兴奋与肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增多,小动脉、微动脉、后微动脉,毛细血管前括约肌收缩。
⑵动静脉吻合支开放,血液由微动脉直接流入小静脉。
⑶毛细血管血液灌流不足,组织缺氧。
3、微循环淤血期
⑴小动脉与微动脉收缩,动静脉吻合支仍处于开放状态,进入毛细血管得血液仍很少、
⑵由于组织缺氧,组织胺、缓激肽、氢离子等舒血管物质增多,后微动脉与毛细血管前括约肌舒张,毛细血管开放,血管容积扩大,进入毛细血管内得血液流动很慢、
⑶由于交感神经兴奋,肾上腺素与去甲肾上腺素分泌增多(可能还有组织胺得作用),使微静脉与小静脉收缩,毛细血管后阻力增加,结果毛细血管扩张淤血、
４.微循环凝血期
⑴由于组织严重缺氧、酸中毒,毛细血管壁受损害与通透性升高,毛细血管内血液浓缩,血流淤滞;另外血凝固性升高,结果在微循环内产生播散性血管内凝血。
⑵由于微血栓形成,更加重组织缺氧与代谢障碍,细胞内溶酶体破裂,组织细胞坏死,引起各器官严重功能障碍、
⑶由于凝血,凝血因子(如凝血酶原、纤维蛋白原等)与血小板大量被消耗,纤维蛋白降解产物增多,又使血液凝固性降低;血管壁又受损害,继而发生广泛性出血。
而TＸA2也有强烈得缩血管作用。
还有,溶酶体水解酶-心肌抑制因子系统在休克Ⅰ期微循环缺血得发生中也起一定得作用。休克时,主要由于胰腺血液灌流量减少所引起得缺血、缺氧与酸中毒可使胰腺外分泌细胞得溶酶体破裂而释出组织蛋白酶,后者即可分解组织蛋白而生成心肌抑制因子(myocardｉａｌ depressant factｏr, ＭDF)。小分子肽MＤF进入血流后,除了引起心肌收缩力减弱、抑制单核吞噬细胞系统得吞噬功能以外,还能使腹腔内脏得小血管收缩,从而进一步加重这些部位微循环得缺血。
本期得主要临床表现就是:皮肤苍白,四肢厥冷,出冷汗,尿量减少;因为外周阻力增加,收缩压可以没有明显降低,而舒张压有所升高,脉压减小,脉搏细速;神志清楚,烦躁不安等。
此期微循环变化具有一定得代偿意义、皮肤与腹腔器官等小动脉收缩,既可增加外周阻力,以维持血压,又可减少这些组织器官得血流量,以保证心脑等重要器官得血液供给;毛细血管前阻力增加,毛细血管流体静压降低,促使组织液进入血管,以增加血浆容量;另外,动静脉吻合支开放,静脉收缩使静脉容量缩小(正常约有７0％血液在静脉内),可以加快与增加回心血量,也有利于血压得维持与心脑得血液供给。但就是由于大部分组织器官因微循环动脉血灌流不足而发生缺氧,将导致休克进一步发展、如能及早发现,积极抢救,及时补充血量,降低过剧得应激反应,可以很快改善微循环与恢复血压,阻止休克进一步恶化,而转危为安。
这时微循环变化得机理可概括如下(图10－2):
(二)微循环淤血期(淤血性缺氧期)
在休克得循循环缺血期,如未能及早进行抢救,改善微循环,则因组织持续而严重得缺氧,而使局部舒血管物质(如组织胺、激肽、乳酸、腺苷等)增多,后微动脉与毛细血管前括约肌舒张,微循环容量扩大,淤血,发展为休克微循环淤血期。此期微循环变化得特点就是:①后微动脉与毛细血管前括约肌舒张(因局部酸中毒,对儿茶酚胺反应性降低),毛细血管
大量开放,有得呈不规侧囊形扩张(微血池形成),而使微循环容积扩大;②微静脉与小静脉对局部酸中毒耐受性较大,儿茶酚胺仍能使其收缩(组织胺还能使肝、肺等微静脉与小静脉收缩),毛细血管后阻力增加,而使微循环血流缓慢;③微血管壁通透性升高,血浆渗出,血流淤滞;④由于血液浓缩,血细胞压积增大,红细胞聚集,白细胞嵌塞,血小板粘附与聚集等血液流变学得改变,可使微循环血流变慢甚至停止。⑤由于微循环淤血,压力升高,进入微循环得动脉血更少(此时小动脉与微动脉因交感神经作用仍处于收缩状态)。由于大量血液淤积在微循环内,回心血量减少,使心输出量进一步降低,加重休克得发展。
图１0－2 缺血性缺氧期微循环变化机理
由于上述微循环变化,虽然微循环内积有大量血液,但动脉血灌流量将更加减少,病人皮肤颜色由苍白而逐渐发绀,特别就是口辰与指端。因为静脉回流量与心输出量更加减少,病人静脉萎陷,充盈缓慢;动脉压明显降低,脉压小,脉细速;心脑因血液供给不足,ATP生成减少,而表现为心收缩力减弱(心音低),表情淡漠或神志不清。严重得可发生心、肾、肺功能衰竭。这就是休克得危急状态,应立即抢救,补液,解除小血管痉挛,给氧,纠正酸中毒,以疏通微循环与防止播散性血管内凝血、这时微循环变化得机理可概括如下(图１0－3):
图１０—3 淤血性缺氧期微循环变化机理
(三)微循环凝血期(播散性血管内凝血)
从微循环得淤血期发展为微循环凝血期就是休克恶化得表现。其特点就是:在微循环淤血得基础上,于微循环内(特别就是毛细血管静脉端、微静脉、小静脉)有纤维蛋白性血栓形成,并常有局灶性或弥漫性出血;组织细胞因严重缺氧而发生变性坏死。
播散性血管内凝血与休克得联系极为密切。关于播散性血管内凝血引起得病理变化以及它如何引起休克或加重休克得发展,已在《播散性血管内凝血》一章讨论过了,这里再概要地归纳一下休克如何引起播散性血管内凝血。
1、应激反应使血液凝固性升高。致休克得动因(如创伤、烧伤、出血等)与休克本身都就是一种强烈得剌激,可引起应激反应,交感神经兴奋与垂体－肾上腺皮质活动加强,使血液内血小板与凝血因子增加,血小板粘附与聚集能力加强,为凝血提供必要得物质基础、2。凝血因子得释放与激活。有得致休克动因(如创伤、烧伤等)本身就能使凝血因子释放与激活。例如,受损伤得组织可释放出大量得组织凝血活素,起动外源性凝血过程;大面积烧伤使大量红细胞破坏,红细胞膜内得磷脂与红细胞破坏释出得ADP,促进凝血过程。
３。微循环障碍,组织缺氧,局部组织胺、激肽、乳酸等增多、这些物质一方面引起毛细血管扩张淤血,通透性升高,血流缓慢,血液浓缩红细胞粘滞性增加,有利于血栓形成;另一方面损害毛细血管内皮细胞,暴露胶元,激活凝血因子Ⅻ与使血小板粘附与聚集、4。缺氧使单核吞噬细胞系统功能降低,不能及时清除凝血酶元酶、凝血酶与纤维蛋白。结果在上述因素作用下,而发生播散性血管内凝血(图10－４)。
图１0-４创伤性休克引起播散性血管内凝血得机理
应当指出,在不同类型得休克,播散性血管内凝血形成得早晚可不相同。例如,在烧伤性与创伤性休克时,由于有大量得组织破坏,感染中毒性休克时,由于内毒素对血管内皮得直接损伤,因而都可较早地发生播散性血管内凝血,而在失血性休克等,则播散性血管内凝血发生较晚、
播散性血管内凝血一旦发生,将使微循环障碍更加严重,休克病情进一步恶化,这就是因为:①广泛得微血管阻塞进一步加重微循环障碍,使回心血量进一步减少;②凝血物质消耗、继发纤溶得激活等因素引起出血,从而使血容量减少;③可溶性纤维蛋白多聚体与其裂解产物等都能封闭单核吞噬细胞系统,因而使来自肠道得内毒素不能被充分清除。
由于播散性血管内凝血得发生与微循环淤血得不断加重,由于血压降低所致得全身微循环灌流量得严重不足,全身性得缺氧与酸中毒也将愈益严重;严重得酸中毒又可使细胞内得溶酶体膜破裂,释出得溶酶体酶(如蛋白水解酶等)与某些休克动因(如内毒素等)都可使细胞发生严重得乃至不可逆得损害,从而使包括心、脑在内得各重要器官得机能代谢障碍也更加严重(详后),这样就给治疗造成极大得困难,故本期又称休克难治期。
二、血液流变学得变化
血液流变学(hemoｒheology)就是研究血液流动与变形得科学,或者说就是研究血液得流变性、凝固性、血液有形成分(主要就是红细胞)粘弹性以及心血管得粘弹性与变形得科学。物体在一定外力作用下能流动或变形得特性,称为该物体流变性。一切流体在一定外力作用下,都具有流动性,但流动得难易,则主要取决于流体内部对于流动起阻抗作用得分子之间与颗粒之间得内摩擦力(即流体得粘度)。例如,水得粘度低,容易流动,即流度大;血液得粘度大(红为蒸馏水得4－5倍),不易流动,即流度小。由于流体得流动就是以物体得变形为基础,所以流体得粘度就是映流体流变性得重要指标、
血液就是由水、无机盐、蛋白质、脂类、糖等大小分子所组成得混合液,其中还悬浮着大量具有可塑性得红细胞,所以血液就是一种高浓度得悬浊液、因此能够影响血液流变性得因素主要有:血细胞压积(血液粘度随血细胞得压积增加而升高)、血细胞得分散程度(血细胞处于分散状态,血液粘度较低;红细胞或血小板发生聚集,血液粘度升高)、红细胞得可塑性(红细胞可塑性降低,不易变形,血液粘度增加)、血浆内高分子化合物得浓度(血浆粘度大小与其所含蛋白质、脂类、糖等得浓度呈正比)、血管内壁平滑度(血管内皮受损、变形,流经得血液粘度升高)、此外,与血管得长度、口径、血管壁得弹性与张力也有关系。
休克时血液流变学得主要变化就是:
1。血细胞比容血细胞比容得改变与休克得原因与发展阶段有关。在低血容量性休克得早期,由于组织间液向血管内转移,导致血液稀释,血细胞比容降低,当休克进入微循环淤血期,由于微血管内流体静压升高与毛细血管通透性增高,液体乃从毛细血管内外渗至组织间隙,因而血液浓缩,血细胞比容升高。血细胞比容越高,血液粘度越大,血流阻力越大,而血流量则越少,血流更加缓慢。
2、红细胞变形能力降低,聚集力加强在正常情况下,红细胞在流经小于其直径得毛细血管时,可折叠、弯曲而发生多种变形以减少其宽度,从而得以顺利通过、现已证明,休克时红细胞得变形能力明显降低,其主要原因就是:①休克Ⅱ期时因血液浓缩与组织缺氧所引起得血液渗透压升高与pH降低,可使红细胞膜得流动性与可塑性降低并使红细胞内部得粘度增加;②ATP缺乏(可由缺氧或某些休克动因直接引起)可使红细胞不能维持正常得功能与结构。结果就是由于红细胞得变形能力降低而难以通过毛细血管,从而导致血流阻力增高。
红细胞聚集加强,就是休克时细胞流变学得重要改变之一。轻者４、5个红细胞聚集在一起,重者2０～30个红细胞聚集成长链或团块。引起红细胞聚集得原因就是:①血流速度变慢,切变率(shear raｔe)降低:正常时由于血流速度快与切变率高。可防止红细胞得聚集,并可促使聚集得红细胞解聚。休克时随着血压下降,血液流速减慢与切变率降低,红细胞就易于聚集。②红细胞表面电荷减少:正常红细胞表面因含有唾液酸得羧基,故都带有负电荷。红细胞之间得这种同电荷得排斥力可阻止红细胞互相靠拢与聚集。休克时,尤其就是内毒素性休克时,红细胞表面负电荷减少,可能就是由于血浆中带正电荷得蛋白质增多,
被红细胞吸附所致,从而使红细胞彼此靠拢发生聚集。③血细胞比容增加:已如前述,休克时由于血浆外渗,血液浓缩,故血细胞比容增加,这就可以促进红细胞聚集。④纤维蛋白原浓度增高;纤维蛋白原覆盖于红细胞表面,在红细胞之间可形成有相互聚集作用得“桥力”。休克时由于纤维蛋白原浓度增高,致使“桥力”增大乃至超过负电荷得排斥力。因而就可导致红细胞得聚集。红细胞聚集轻则增加血液粘度与血流阻力,重则可引起红细胞淤滞并阻塞微循环,甚至形成微血栓。
(一)白细胞粘着与嵌塞
正常微循环得血流就是红细胞位于中央得轴流,血浆构成边流,虽然也可见到少量白细胞附壁滚动,但不发生附壁粘着现象。休克时可见白细胞附着于小静脉壁,致使血流阻力增高与静脉回流障碍。发生白细胞附壁得原因可能与白细胞与管壁之间吸引力增大,休克时血流变慢与切应力(sheａr stress)下降等因素有关、休克时,还可见到白细胞嵌塞于血管内皮细胞核得隆起处或毛细血管分支处,这可增加血流阻力与加重微循环障碍,而且嵌塞
得白细胞还可释放自由基与溶酶体酶类物质,从而破坏生物膜与引起坏死。休克时白细胞发生嵌塞得原因就是:①白细胞得变形能力降低,故不易通过毛细血管而发生嵌塞;②休克时血压下降,脉压差减小,动脉血流量减少,驱动白细胞通过毛细血管得力量减弱,因而易
于发生白细胞嵌塞。
(二)血小板粘附与聚集
血小板粘附就是指血小板与血小板以外得物质相互粘附得现象,血小板聚集则就是血小板之间相互发生反应并形成血小板团(或称血小板聚集物)得过程。粘附一旦开始,聚集过程也随之发生、在血小板聚集开始时,其表面首先失去光滑性,变得粗糙,形成有突剌得球状体(或称聚集型血小板)。在内毒素性、创伤性与烧伤性休克时,血液中这种聚集型血小板得数目增多,而且在微血管中有血小板粘附、聚集与血小板微血栓得形成。这种聚集得血小板不但阻塞微血管,还可释放多种生物活性物质如儿茶酚胺、ＴXＡ2、5-羟色胺等,使局部微血管收缩、通透性增高、血管内皮水肿与血流减少、此外,尚可释放促凝血得血小板因子(如PＦ３等),加速凝血过程,形成ＤＩC、
休克时引起血小板粘附与聚集得主要原因就是:①血流减慢,血管内皮完整性破坏,内膜下胶原暴露,为血小板粘附提供了基础;②损伤得内皮组织释放ＡDP,发生聚集得血小板可释放ADＰ、TＸA２以及血小活化因子(PＡＦ),均可触发并加重血小板得聚集、
(三)血浆粘度增大
休克时,尤其就是严重创伤或烧伤休克时,一方面由于机体发生应激,使体内合成纤维蛋白原增多;另一方面,在休克得微循环淤血期,毛细血管内得流体静压增高,微血管周围
得肥大细胞又因缺氧而释放组胺并从而使毛细血管通透性增高,液体乃从毛细血管大量外渗至组织间隙,因而血液浓缩,使血浆纤维蛋白原浓度增高,有时纤维蛋白原可高达１0g／L(1000mg/ｄl),故可使血浆粘度增大。这不但影响组织血液流量,并可促进红细胞得聚集。如当纤维蛋白原得浓度增到５~8g/L(50０～８0０mg／dl)时,由于血浆粘度得增高,红细
胞就发生聚集,形成缗钱状。
总之,由于发生上述血液流变学得改变,不但会加重微循环障碍与组织得缺血缺氧,还可促进ＤIC得形成与休克得发展,近年来应用血液稀释治疗休克,其目得在于改善血液流变学,降低血流粘度、这种疗法已取得良好得效果。
三、细胞代谢得变化以及功能、结构得损害
休克时细胞得代谢障碍及其功能、结构得损害,既就是组织低灌流、微循环流变学改变与/或各种毒性物质作用得结果,又就是引起各重要器官功能衰竭与导致不可逆性休克得
原因。
(一)休克时细胞得代谢变化
休克时细胞代谢改变比较复杂。由于休克得类型、发展价段以及组织器官得不同,其代谢改变得特点与程度也都有所不同,但共同得重要改变就是:
1。糖酵解加强休克时由于组织得低灌流与细胞供氧减少,使有氧氧化受阻,无氧酵解过程加强,从而使乳酸产生增多,而导致酸中毒、但严重酸中毒又可抑制糖酵解限速酶如磷酸果糖激酶等得活性,使糖酵解从加强转入抑制。
2.脂肪代谢障碍正常情况下,脂肪分解代谢中产生得脂肪酸随血液进入细胞浆后,在脂肪酰辅酶A(脂肪酰CoA)合成酶得作用与ATP得参与下,被活化为水溶性较高得得脂肪酰Co Ａ,后者再经线粒体膜上肉毒碱脂肪酰转移酶得作用而进入线粒体中,通过β－氧化生成
乙酰辅酶Ａ,最后进入三羧酸循环被彻底氧化、休克时,由于组织细胞得缺血缺氧与酸中毒,使脂肪酰ＣoA合成酶与肉毒碱脂肪酰转移得活性降低,因而脂肪酸得活化与转移发生障碍;另方面因线粒体获氧不足与/或某些休克动因(如细菌内毒素)、酸中毒等得直接作用使线粒体呼吸功能被抑制,使转入线粒体内得脂肪酰ＣoA不能被氧化分解,结果造成脂肪酸与/或脂肪酰CoＡ在细胞内蓄积,从而加重细胞得损害。
(二)休克时细胞得损害
休克时细胞得损害首先就是生物膜(包括细胞膜、线粒体膜与溶酶体膜等)发生损害。
1.细胞膜得损害最早得改变就是细胞膜通透性增高,从而使细胞内得Na+、水含量增加而Ｋ+则向细胞外释出,细胞膜内外Na+、K+分布得变化,使细胞膜Nａ+－K+ＡTP酶活性增高。因而ATP消耗增加,再加上ATP得供应不足与膜上受体腺苷酸环化酶系统受损,结果使控制细胞代谢过程得第二信使—cAMP含量减少,因此细胞得许多代谢过程发生紊乱,例如休克时肌肉细胞对胰岛素得反应减弱,使胰岛素促进细胞摄取葡萄糖得效应减弱甚至丧失、
休克时引起细胞膜损害得原因就是多方面得:
(1)能量代谢障碍休克时因组织细胞得缺血缺氧,一方面ATP生成不足,使细胞膜不能维持正常功能与结构;另一方面脂肪酸氧化受阻,蓄积于细胞内得脂肪酸与脂肪酰ＣoＡ与细胞内Nａ+、K＋、Cａ+等阳性离子结合形成“皂类"化合物,可直接对膜上脂类起“净化去垢”得破坏作用。
(2)细胞酸中毒休克时细胞发生酸中毒,除与乳酸等蓄积有关外,还可能与下述因素有关:①细胞低灌流,使产生得CO２不易排出;②ATP分解过程中产生H+(MgＡTP2—→MgADP-+Pi2—＋Ｈ＋);③胞浆Cａ2+增多,可促使Cａ2+进入线粒体并与其中得磷酸结合,在结合过程中也产生Ｈ+(3Ca２+＋2ＨPO42—→Cａ3(PＯ4)2＋2H+)。酸中毒可直接或间接破坏膜系统得功能与结构。
(3)氧自由基得产生休克时氧自由基产生增多主要就是由于①氧代谢途径改变:即休克时由于细胞得缺氧与／或内毒素对线粒体呼吸功能得直接抑制,细胞色素氧化酶系统功能失调,以致进入细胞内得氧经单电子还原而形成得氧自由基增多而经4价还原而形成得水减少;②休克时产生大量乳酸、NADH及由ATP分解产生得次黄嘌吟等物质都可提供电子,使氧发生不全性还原而变成氧自由基。另外,休克时因蛋白水解酶活性增高,可催化黄嘌吟脱氢酶变为黄嘌呤氧化酶,从而使次黄嘌吟变成黄嘌呤与氧自由基、③感染性炎症,活化补体等可激活中性粒细胞与巨噬细胞,使之释放出氧自由基。
氧自由基可通过膜脂质过氧化反应而破坏生物膜(参阅《缺血与再灌注损伤》)。
此外,溶酶体酶、内毒素等也可破坏细胞膜得功能与结构。
由于细胞膜得完整性在维持细胞得生命活动中起着重要作用、故当膜完整性破坏时,即意味着细胞不可逆性损伤得开始、
２.线粒体损害休克时线粒体最早出现得损害就是其呼吸功能与ＡTＰ合成受抑制,线粒体ATＰ酶活性降低。此后发生超微结构得改变,如基质颗粒减少或消失;继之,基质电子密度增加、嵴内腔扩张,随后,嵴明显肿胀,终至破坏。
关于休克时线粒体损害得原因尚不完全清楚。缺氧可减少线粒体合成AＴP,但除非在严重缺氧与伴有缺血时,并不引起线粒体膜得明显损害。目前认为,线粒体损害可能与下列因素有关:①内毒素等毒性物质及酸中毒对线粒体各种呼吸酶得直接抑制;②缺血导致线
粒体合成ＡＴP得辅助因子(如NＡＤ、CoＡ与腺苷等)不足与细胞内环境(pH、离子)得改变、③前述得氧自由基对线粒体膜磷脂得过氧化作用等。
线粒体就是维持细胞生命活动得“能源供应站”。线粒体损害时,由于氧化磷酸化障碍,产能减少乃至终止,故必然导致细胞损害与死亡。
3、溶酶体破裂溶酶体含有多种水解酶,如组织蛋白酶、多肽酶、磷酸酶等,但在未释放之前都处于无活性状态。一旦释放出来后,它们即转为活性状态而可溶解与消化细胞内、外得各种大分子物质,尤其就是蛋白类物质。已证明,休克早期,肝、脾、肠等细胞即出现溶酶体肿大,颗粒丧失与酶释放增加;内毒素休克动物血液与淋巴中水解酶浓度增高,且与休克严重程度呈正相关。给动物注射溶酶体或溶酶体酶,可产生类似休克得各种病理生理改变。
休克时导致溶酶体破裂得主要原因就是:①组织得缺血、缺氧、酸中毒以及内毒素对溶酶体膜得直接破坏;②氧自由基对溶酶体膜磷脂得过氧化作用;③血浆补体被激活产生C５a,后者可剌激中性粒细胞释放溶酶体酶、释放得溶酶体酶又可通过多种途径参与休克得发生、发展与细胞得损害,例如:a.释放得组织蛋白酶使蛋白质水解,这不但可以破坏蛋白酶得活性,甚至还可使细胞自溶坏死,而且所产生得多肽类活性物质,还能加重微循环障碍;b.破坏生物膜得完性;c。直接损害血管内皮与血管平滑肌细胞,从而导致血液外渗、出血与血小板得粘附、聚集以及ＤＩＣ形成;ｄ.激活补体系统产生C5a,后者再进一步促使溶酶体酶得释放。现已证明,休克时使用溶酶体膜稳定药可防止或减轻溶酶体膜得破裂。
总之,休克时生物得损害被认为就是细胞发生损害得开始,而细胞得损害又就是各脏器功能衰竭得共同机制。
四、器官功能得改变
休克时各器官功能都可发生改变,其中主要就是中枢神经系统、心、肾、肺、胃肠及肝脏等重要器官得功能障碍。
(一)中枢神经系统功能得改变
休克早期,如果能通过代偿性调节维持脑得血液供给,除因应激反应而有兴奋性升高外,一般没有明显得脑得功能障碍。休克进一步发展,心输出量减少与血压降低,不能维持脑得血液供给,则发生缺氧。严重得缺氧与酸中毒还能使脑得微循环血管内皮细胞与小血管周围得神经胶质细胞肿胀,致脑微循环狭窄或阻塞,动脉血灌流更加减少。在微循环凝血期,脑循环内可以有血栓形成与出血。大脑皮层对缺氧极为敏感,当缺氧逐渐加重,将由兴奋转为抑制(表情淡漠),甚至发生惊厥与昏迷。皮层下中枢因严重缺氧也可发生抑制,呼吸中枢与心血管运动中枢兴奋性降低(详见《缺氧》)、
(二)心脏功能得改变
除心源性休克伴有原发性心功能障碍外,其它各类型休克也都可引起心功能得改变。一般而言,休克得早期可出现心得代偿性加强,此后心脏得活动即逐渐被抑制,甚至可出现心力衰竭,其主要机制就是:
1.冠脉血流量减少与心肌耗氧量增加由于休克时血压降低以及心率加快所引起得心室舒张期缩短,可使冠脉灌流量减少与心肌供血不足;同进因交感－儿茶酚胺系统兴奋使
心率加快、心缩加强,导致心肌耗氧量增加,因而更加重了心脏缺氧、结果心肌因能量不足与酸中毒而使舒缩功能发生障碍,并从而引起心力衰竭,对于原来就有冠状动脉供血不良者,尤其容易出现心力衰竭。
2、酸中毒与高钾血症酸中毒可通过多种机制影响心脏舒缩功能:①抑制肌膜得Ｃa2＋内流;②H+与Ｃa2+竞争结合肌钙蛋白;③抑制肌浆网对Cａ2+得摄取与释放;④抑制肌球蛋白ＡTP酶得活性。此外,酸中毒还可通过抑制心肌细胞能量代谢酶得活性、促使生物膜得破坏以及诱发心律失常等多种途径来抑制心肌得舒缩功能,并从而促使心力衷竭得发生。
休克时,组织细胞得破坏可释出大量K＋,肾功能得障碍又使K+得排出减少,因而总就是伴有高钾血症。高血钾可抑制动作电位复极化２期中Ca２+得内流,从而使心肌兴奋-收缩偶联减弱。
此外,心肌内DＩＣ形成,内毒素对心肌得直接作用等等。都可以促使心肌力衰竭得发生、一旦发生了心力衰竭,将迅速促使休克进一步恶化,并给输液扩容造成一定困难。
３。心肌抑制因子得作用如前文所述,休克时得缺血、缺氧等可使胰腺产生心肌抑制因子(MＤF),MDF能使心肌收缩力减弱,从而有助于心力衰竭得发生、
(三)肾功能得改变
肾功能得改变在休克早期就可发生,这时发生得就是功能性得急性肾功能衰竭,因为它还不伴有肾小管得坏死。其主要临床表现为少尿(＜４00ml／d)或无尿(＜100ｍl/d),其发生得主要机制如下:
1、肾小球滤过率减少在休克早期,有效循环血量得减少不仅能直接使肾血流量不足,而且还可通过肾素－血管紧张素系统与交感-儿茶酚胺系统得激活而使肾血管收缩,因而使肾血流量更加减少,结果就是肾小球滤过压降低,肾小球滤过率减少。
2.肾小管对钠、水重吸收加强在休克早期,肾小管上皮细胞虽然已经发生缺血,但就是因为持续时间不久,故这些细胞仍能保持其正常得重吸收功能,加之此时醛固酮与抗利尿激素分泌增多,所以肾小管对钠水得重吸收加强。肾小球滤过率得减少与肾小管重吸收得增强就可导致少尿或无尿。但此时肾功能得变化就是可逆得。一旦休克逆转,血压恢复,肾血流量与肾功能即可恢复正常,尿量也将随之而恢复正常。故尿量变化就是临床判断休克预后与疗效得重要指标。
当休克持续时间较长时,可引起急性肾小管坏死,发生器质性得肾功能衰竭。此时即使肾血流量随着休克得好转而恢复,患者得尿量也难以在短期内恢复正常。肾功能得这些改变,将导致严重得内环境紊乱,包括高钾血症、氮质血症与酸中毒等。这样就会使休克进一步恶化,故许多休克患者,尤其就是老年患者常死于急性肾功能衰竭。
(四)肺功能得改变
随着休克得发展,肺功能也发生不同程度得改变:在休克早期,由于呼吸中枢兴奋,故呼吸加快加深,通气过度,从而甚至可以导致低碳酸血症与呼吸性碱中毒;继之,由于交感—儿茶酚胺系统兴奋与其她血管活性物质得作用,可使肺血管阻力升高;如果肺低灌流状态持续较久,则可引起肺淤血、水肿、出血、局限性肺不张、微循环血栓形成与栓塞以及肺泡内透明膜形成等重要病理改变,此即所谓休克肺(ｓhocｋ lung)得病理学基础(参阅第十三章)。
上述休克肺得病理变化,有得影响肺得通气功能。有得妨碍气体弥散,有得改变肺泡通气量/血流量得比例,造成死腔样通气与/或功能性分流,从而可以导致呼吸衰竭甚至死亡。休克肺就是休克死亡得重要原因之一,约有1/３得休克患者死于休克肺。
(五)肝与胃肠功能得改变
１.肝功能得改变休克时常有肝功障碍,其主要原因有:①低血压与有效循环血量减少可使肝动脉血液灌流量减少,从而引起肝细胞缺血缺氧,严重者可导致肝小叶中央部分肝细胞坏死;②休克时由于腹腔内脏得血管收缩,致使门脉血流量急剧减少。肝约有一半以上血液来自门脉,故门脉血流量减少,也将加重肝细胞得缺血性损害;③肝内微循环障碍与ＤIC形成,更可引起肝细胞缺血缺氧;④在肠道产生得毒性物质经门脉进入肝,加之肝本身毒性代谢产物得蓄积对肝细胞都有直接损害作用。
肝功能障碍又可通过下列机制加重休克:①肝代谢障碍:肝对糖与乳酸得利用障碍,一方面可促使乳酸蓄积并从而引起酸中毒;另方面又不能为各重要脏器提供充足得葡萄糖、蛋白质与凝血因子合成障碍,可引起低蛋白血症与出血。②肝得生物转化作用(解毒功能)减弱:可增加休克时感染与中毒得危险、
２。胃肠功能得改变休克早期就有胃肠功能得改变。开始时就是因微小管痉挛而发生缺血,继而可转变为淤血,肠壁因而发生水肿甚至坏死。此外,胃肠得缺血缺氧,还可使消化液分泌抑制,胃肠运动减弱、有时可由于胃肠肽与粘蛋白对胃肠粘膜得保护作用减弱,而使胃肠粘膜糜烂或形成应激性溃疡。
由于胃肠上述改变,可通过下列机制促使休克恶化:①肠道粘膜屏障功能减弱或破坏,致使肠道细菌毒素被吸收入血,加之肝得生物转化作用减弱,故易引起机体中毒与感染、②胃微循环淤血,血管内液体外渗,加之胃肠粘膜糜烂坏死与DIC得形成都可导致胃肠道出血,从而使血容量进一步减少、③胃肠道缺血、缺氧,可剌激肥大细胞释放组胺等血管活性物质,因而微循环障碍进一步加剧。
(六)多器官功能衰竭
多器官功能衰竭(mｒｌtｉplｅｏｒgan ｆaｉlure MOF)就是指心、脑、肺、肾、肝、胃肠、胰腺及血液等器官中,在24小时内有两个或两个以上得器官相继或同时发生功能衰竭。ＭＯF又称多系统功能衰竭或综合器官衰竭。休克得晚期常出现MOF。MOＦ就是致死得重要原因,而且衰竭得器官越多,病死率也就越高、如有三个器官发生功能衰竭时,病死率可高达80%以上、
MOF在临床上有两种表现形式,一就是创伤与休克直接引起得速发型,又称单相型,发
生迅速,发病后很快出现肝、肾与呼吸功能障碍,在短期内或则死亡,或则恢复;二就是创伤、休克后继发感染所致得迟发型,又称双相型。此型患者往往有一个相对稳定得间歇期,多在败血症发生后才相继出现多器官功能衰竭。引起MOＦ得主要原因就是:①重症感染:约有70～80％得MOF就是在重症感染得基础上发生得;②休克时组织较长时间得低灌流与交感神经得高反应;③非感染性得严重病变如急性胰腺炎、广泛性组织损伤等、尤其就是当机体得免疫功能与单核吞噬细胞系统功能减弱时,或者就是治疗不当或延误时,如未及
时纠正组织低灌流与酸碱平衡紊乱、过多过快输液、大量输血或过量应用镇静剂、麻醉剂等情况下,更易引起MOF。
MＯＦ得发病机制尚不很清楚,现认为MOＦ得发生就是多因素参与作用得结果,其中休克时组织低灌流所致得组织缺血缺氧、代谢障碍与酸中毒都起着重要作用;在感染或感染中毒性休克时,细菌内毒素在ＭOF得发生机制中被认为就是起着关键得作用。这就是因为内毒素不但能直接或间接(如激活补体与凝血系统)损害各器官得功能,而且还可通过激活补体而使中性粒细胞聚集与激活,从而使中粒细胞①释放各种水解酶,包括酸性与碱性蛋
白酶,这些酶不但能破坏结构蛋白(如弹性蛋白酶破坏弹性纤维,胶原酶破坏胶原纤维等),而且还可分解血浆蛋白,激活凝血系统并从而导致弥散性血管内凝血;②产生并释放活性
氧与脂类代谢产物(如白三烯等),这些物质又可破坏生物膜与／或增高血管通透性,加重
微循环障碍。在一般情况下,中性粒细胞向感染与损伤处趋化与聚集,就是炎性得正常反应,但在休克或严重感染时,由于机体免疫功能降低等原因,对这种炎性反应失去控制,从而使中性粒细胞释放得上述各种毒性物质得以广泛地破坏各器官细胞得结构与功能、故有人认为ＭOF就是一种非特异性失控得全身性炎性反应。此外,儿茶酚胺-腺苷酸环化酶-cAＭP 系统异常也可能起着重要得作用,在休克时一方面因为细胞得缺血缺氧,使膜功能异常,腺苷酸环化酶系统得受体受损,对儿茶酚胺得反应减弱;另方面由于组织ATP含量降低,缺乏产生cAMＰ得底物,结果使细胞内cAMP水平下降,进而影响细胞内得许多代谢过程与功能。
第一章绪论 一、选择题 1. 病理生理学是研究( ) A.正常人体生命活动规律的科学 B.正常人体形态结构的科学 C.疾病发生发展规律和机制的科学 D.疾病的临床表现与治疗的科学 E.患病机体形态结构改变的科学 2. 疾病概论主要论述( ) A. 疾病的概念、疾病发生发展的一般规律 B. 疾病的原因与条件 C. 疾病中具有普遍意义的机制 D. 疾病中各种临床表现的发生机制 E. 疾病的经过与结局( ) 3. 病理生理学研究疾病的最主要方法是 A.临床观察 B.动物实验 C.疾病的流行病学研究 D.疾病的分子和基因诊断 E.形态学观察 二、问答题 1.病理生理学的主要任务是什么？ 2.什么是循证医学？ 3.为什么动物实验的研究结果不能完全用于临床？ 第二章疾病概论 一、选择题 1．疾病的概念是指( ) A．在致病因子的作用下，躯体上、精神上及社会上的不良状态 B．在致病因子的作用下出现的共同的、成套的功能、代谢和结构的变化C．在病因作用下，因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程D．机体与外界环境间的协调发生障碍的异常生命活动 E．生命活动中的表现形式，体内各种功能活动进行性下降的过程 2．关于疾病原因的概念下列哪项是正确的( ) A．引起疾病发生的致病因素 B．引起疾病发生的体内因素 C．引起疾病发生的体外因素 D．引起疾病发生的体内外因素 E．引起疾病并决定疾病特异性的特定因素
3．下列对疾病条件的叙述哪一项是错误的( ) A．条件是左右疾病对机体的影响因素 B．条件是疾病发生必不可少的因素 C．条件是影响疾病发生的各种体内外因素 D．某些条件可以促进疾病的发生 E．某些条件可以延缓疾病的发生 4．死亡的概念是指( ) A．心跳停止 B．呼吸停止 C．各种反射消失 D．机体作为一个整体的功能永久性停止 E．体内所有细胞解体死亡 5．下列哪项是诊断脑死亡的首要指标( ) A．瞳孔散大或固定 B．脑电波消失，呈平直线 C．自主呼吸停止 D．脑干神经反射消失 E．不可逆性深昏迷 6．疾病发生中体液机制主要指( ) A．病因引起的体液性因子活化造成的内环境紊乱，以致疾病的发生 B．病因引起的体液质和量的变化所致调节紊乱造成的内环境紊乱，以致疾病的发生C．病因引起细胞因子活化造成内环境紊乱，以致疾病的发生 D．TNFα数量变化造成内环境紊乱，以致疾病的发生 E．IL质量变化造成内环境紊乱，以致疾病的发生 二、问答题 1．生物性致病因素作用于机体时具有哪些特点？ 2．举例说明疾病中损伤和抗损伤相应的表现和在疾病发展中的意义？ 3．试述高血压发病机制中的神经体液机制？ 4．简述脑死亡的诊断标准？ 第三章水、电解质代谢紊乱 【复习题】 一、选择题 A型题 1．高热患者易发生( ) A.低容量性高钠血症 B.低容量性低钠血症 C．等渗性脱水 D.高容量性低钠血症 E．细胞外液显著丢失 2．低容量性低钠血症对机体最主要的影响是( ) A.酸中毒 B.氮质血症 C．循环衰竭 D.脑出血 E．神经系统功能障碍 3．下列哪一类水电解质失衡最容易发生休克( )
休克得病理生理变化 一、微循环变化 各种休克虽然由于致休克得动因不同,在各自发生发展过程中各有特点,但微循环障碍(缺血、淤血、播散性血管内凝血)致微循环动脉血灌流不足,重要得生命器官因缺氧而发生功能与代谢障碍,就是它们得共同规律。休克时微循环得变化,大致可分为三期,即微循环缺血期、微循环淤血期与微循环凝血期、下面以低血容量性休克为例阐述微循环障碍得发展过程及其发生机理、 低血容量性休克常见于大出血、严重得创伤、烧伤与脱水。其微循环变化发展过程比较典型(图1０-1)。 (一)微循环缺血期(缺血性缺氧期) 此期微循环变化得特点就是:①微动脉、后微动脉与毛细血管前括约肌收缩,微循环灌流量急剧减少,压力降低;②微静脉与小静脉对儿茶酚胺敏感性较低,收缩较轻;③动静脉吻合支可能有不同程度得开放,血液从微动脉经动静脉吻合支直接流入小静脉。 引起微循环缺血得关键性变化就是交感神经—-肾上腺髓质系统强烈兴奋。不同类型得休克可以通过不同机制引起交感——肾上腺髓质性休克与心源性休克时,心输出量减少与动脉血压降低可通过窦弓反射使交感--肾上腺髓质系统兴奋;在大多数内毒素性休克时,内毒素可直接剌激交感—-肾上腺髓质系统使之发生强烈兴奋。 交感神经兴奋、儿茶酚胺释放增加对心血管系统得总得效应就是使外周总阻力增高与心输出量增加。但就是不同器官血管得反应却有很大得差别、皮肤、腹腔内脏与肾得血管,由于具有丰富得交感缩血管纤维支配,。而且α受体又占有优势,因而在交感神经兴奋、儿茶酚胺增多时,这些部位得小动脉、小静脉、微动脉与毛细血管前括红肌都发生收缩,其中由于微动脉得交感缩血管纤维分布最密,毛细血管前括约肌对儿茶酚胺得反应性最强,因此它们收缩最为强烈、结果就是毛细血管前阻力明显升高,微循环灌流量急剧减少,毛细血管得平均血压明显降低,只有少量血液经直捷通路与少数真毛细血管流入微静脉、小静脉,组织因而发生严重得缺血性缺氧。脑血管得交感缩血管纤维分布最少,α受体密度也低,口径可无明显变化、冠状动脉虽然也有交感神经支配,也有α与β受体,但交感神经兴奋与儿茶酚胺增多却可通过心脏活动加强,代谢水平提高以致扩血管代谢产物特别就是腺苷得增多而使冠状动脉扩张。 交感兴奋与血容量得减少还可激活肾素—血管紧张素-醛固酮系统,而血管紧张素Ⅱ有较强得缩血管作用,包括对冠状动脉得收缩作用。 此外,增多得儿茶酚胺还能剌激血小板产生更多得血栓素Ａ2(thｒoｍboｘanｅ A2,TX Ａ2),而。ＴＸA2也有强烈得缩血管作用。
第十一章休克 一、单择题1．休克是 ( ) A．以血压下降为主要特征的病理过程 B．以急性微循环功能障碍为主要特征的病理过程C．心输出量降低引起的循环衰竭 D．外周血管紧张性降低引起的周围循环衰竭 E．机体应激反应能力降低引起的病理过程 2．低血容量性休克的典型表现不包括 ( ) A．中心静脉压降低 B．心输出量降低 C．动脉血压降低 D．肺动脉楔压增高 E．总外周阻力增高 3．下列哪项不属于高排低阻型休克的特点 ( ) A．总外周阻力降低 B．心输出量增高 C．脉压增大 D．皮肤温度增高 E．动-静脉吻合支关闭 4．下列哪项不是休克Ⅰ期微循环的变化 ( ) A．微动脉、后微动脉收缩 B．动-静脉吻合支收缩 C．毛细血管前括约肌收缩 D．真毛细血管关闭 E．少灌少流，灌少于流 5．休克Ⅰ期“自身输血”主要是指 ( ) A．动-静脉吻合支开放，回心血量增加 B．醛固酮增多，钠水重吸收增加 C．抗利尿激素增多，重吸收水增加 D．容量血管收缩，回心血量增加 E．缺血缺氧使红细胞生成增多 6．休克Ⅰ期“自身输液”主要是指 ( ) A．容量血管收缩，回心血量增加 B．毛细血管内压降低，组织液回流增多 C．醛固酮增多，钠水重吸收增加 D．抗利尿激素增多，重吸收水增加 E．动-静脉吻合支开放，回心血量增加 7．下列哪项因素与休克Ⅱ期血管扩张无关 ( ) A．酸中毒 B．组胺 C．5-羟色胺 D．腺苷
E．激肽 8．下列哪型休克易发生DIC ( ) A．感染性休克 B．心源性休克 C．过敏性休克 D．失血性休克 E．神经源性休克 9．休克时细胞最早受损的部位是 ( ) A．微粒体 B．线粒体 C．溶酶体 D．高尔基体 E．细胞膜 10．休克时细胞最早发生的代谢变化是 ( ) A．脂肪和蛋白分解增加 B．糖原合成增加 C．Na+-K+-ATP酶活性降低 D．从优先利用脂肪酸供能转向优先利用葡萄糖供能E．血中酮体增多 11．下列哪种体液因子未参与休克的发生 ( ) A．内皮素 B．血管紧张素Ⅱ C．心房利钠肽 D．激肽 E．血小板源性生长因子 12．下列哪种体液因子不具有收缩血管的作用 ( ) A．儿茶酚胺 B．5-羟色胺 C．内皮素 D．心房利钠肽 E．血管紧张素Ⅱ 13．下列哪项不属于SIRS的表现 ( ) A．心率＞90次/min B．呼吸＞20次/min C．PaCO2＜40mmHg D．白细胞计数＞12×109/L E．白细胞计数＜4.0×109/L 14．SIRS的主要病理生理变化不包括 ( ) A．细胞大量凋亡 B．全身高代谢状态 C．全身耗氧量增高 D．心输出量增加 E．多种炎症介质释放 15．MODS最常见的病因是 ( )
病理生理学名词解释： 1.基本病理过程：多种疾病中可能出现的共同的、成套的功能、代谢和结构的变化。如水肿，缺氧，休克 2.疾病概论(总论)：疾病的概念、概括疾病发生、发展和转归的普遍规律和机制。 3.健康：是指没有疾病和病痛，而且在躯体、精神和社会上都处于完好状态。 4.疾病：是指在病因的作用下，机体自稳态紊乱而发生的异常生命过程，并出现一系 列功能、代谢、形态结构以及社会行为的异常。 5.病因：病因学中的原因是直接引起疾病并赋予该疾病以特征的因素，常被称为病因。 6.条件：是指在原因的基础上影响疾病发生、发展的因素，通常包括机体的内在因素 和影响疾病发生、发展的外部因素。 7.死亡：是机体作为一个整体的功能永久性停止。临床死亡的标志: 心跳停止、呼吸 停止、各种反射消失 8.脑死亡：枕骨大孔以上全脑功能的永久性停止。脑死亡的判定标准：颅神经反射消 失、不可逆性昏迷、大脑无反应性、自主呼吸停止、无自主运动、脑电波消失、脑 血液循环完全停止。脑死亡的意义有利于判定死亡时间、确定终止复苏抢救的界线、为器官移植创造条件。 ~ 1.脱水：体液容量明显减少。 2.高渗性脱水:细胞外液量减少,失水多于失钠，血清[Na+] >150mmol/L，血浆渗透压> 310mOsm/L为低容量性高钠血症。 3.低渗性脱水:细胞外液量减少，失钠多于失水，血清[Na+] < 130mmol/L，血浆渗透 压< 280mmol/L为低容量低钠血症 4.等渗性脱水：水钠等比例丢失，细胞外液量减少，细胞内液量减少不明显，血清[N a+] 仍维持在130- 150mmol/L，血浆渗透压280-310mmol/L，为正常血钠性容量不足。 5.水中毒：过多的液体在体内潴留，细胞内液量增加，体液增多伴低钠血症，血清[Na +] < 130mmol/L，血浆渗透压< 280mmol/L。为高容量性低钠血症，多因水潴留所 致，通常无钠的过度丢失。 6.低钾血症：血清钾浓度低于L的状态，体钾总量减少被称为缺钾或钾丢失。 7.高钾血症：血清钾浓度高于L的状态，一般将血清钾浓度高于l者成为轻度高钾血 症，高于7mmol/l者为重度高钾血症。 8.低镁血症：血清镁低于l。高酶血症：血清镁高于l 9.水肿：过多的体液在组织间隙或体腔中积聚的病理过程。体腔中体液积聚被称为积 水。心性水肿是指心力衰竭诱发的水肿。肾性水肿是因肾原发性疾病引起的全身性 水肿。原发于肝病的体液异常积聚被称为肝性水肿。肺间质中有过量体液积聚和/ 或溢入肺泡腔的病理现象被称为肺水肿。脑组织的液体含量增多引起的脑容量和容 量增加为脑水肿。 、
休克的病理生理变化 一、微循环变化 各种休克虽然由于致休克的动因不同，在各自发生发展过程中各有特点，但微循环障碍（缺血、淤血、播散性血管内凝血）致微循环动脉血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍，是它们的共同规律。休克时微循环的变化，大致可分为三期，即微循环缺血期、微循环淤血期和微循环凝血期。下面以低血容量性休克为例阐述微循环障碍的发展过程及其发生机理。 低血容量性休克常见于大出血、严重的创伤、烧伤和脱水。其微循环变化发展过程比较典型（图10－1）。 （一）微循环缺血期（缺血性缺氧期） 此期微循环变化的特点是：①微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌收缩，微循环灌流量急剧减少，压力降低；②微静脉和小静脉对儿茶酚胺敏感性较低，收缩较轻；③动静脉吻合支可能有不同程度的开放，血液从微动脉经动静脉吻合支直接流入小静脉。 引起微循环缺血的关键性变化是交感神经——肾上腺髓质系统强烈兴奋。不同类型的休克可以通过不同机制引起交感——肾上腺髓质性休克和心源性休克时，心输出量减少和动脉血压降低可通过窦弓反射使交感——肾上腺髓质系统兴奋；在大多数内毒素性休克时，内毒素可直接剌激交感——肾上腺髓质系统使之发生强烈兴奋。 交感神经兴奋、儿茶酚胺释放增加对心血管系统的总的效应是使外周总阻力增高和心输出量增加。但是不同器官血管的反应却有很大的差别。皮肤、腹腔内脏和肾的血管，由于具有丰富的交感缩血管纤维支配，。而且α受体又占有优势，因而在交感神经兴奋、儿茶酚胺增多时，这些部位的小动脉、小静脉、微动脉和毛细血管前括红肌都发生收缩，其中由于微动脉的交感缩血管纤维分布最密，毛细血管前括约肌对儿茶酚胺的反应性最强，因此它们收缩最为强烈。结果是毛细血管前阻力明显升高，微循环灌流量急剧减少，毛细血管的平均血压明显降低，只有少量血液经直捷通路和少数真毛细血管流入微静脉、小静脉，组织因而发生严重的缺血性缺氧。脑血管的交感缩血管纤维分布最少，α受体密度也低，口径可无明显变化。冠状动脉虽然也有交感神经支配，也有α和β受体，但交感神经兴奋和儿茶酚胺增多却可通过心脏活动加强，代谢水平提高以致扩血管代谢产物特别是腺苷的增多而使冠状动脉扩张。 交感兴奋和血容量的减少还可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，而血管紧张素Ⅱ有较强的缩血管作用，包括对冠状动脉的收缩作用。 此外，增多的儿茶酚胺还能剌激血小板产生更多的血栓素A2（thromboxane A2,TXA2），而。TXA2也有强烈的缩血管作用。
第一章绪论 一、名词解释：1、病理生理学 2、基本病理过程 二、选择题：A型选择题： 1、疾病概论主要论述的是（） A、疾病发生的原因和条件 B、患病机体的功能代变化及机制 C、疾病发生发展和转归的规律和机制 D、基本病理过程的发生机制 E、疾病中具有普遍规律性的问题 2、下列哪项不属于基本病理过程？（） A、肺炎 B、休克 C、缺氧 D、水肿 E、DIC 3、病理生理学研究疾病的主要方法是（） A、动物实验 B、临床观察 C、流行病学调查 D、离体器官实验 E、疾病中具有普遍规律性的问题分子生物学实验 三、填空题： 1、病理生理学的教学容主要包括——————、————、和——————。 2、病理生理学研究对象是—————。 3、疾病概论主要包括——————和———————。 四、问答题： 1、病理生理学的主要教学容？ 参考答案 一、名词解释： 1、病理生理学：病理生理学是研究患病机体生命活动规律与机制的医学基础科学，是联结基础医学和临床医学的桥梁学科。 2、基本病理过程：是指多种疾病过程中可能出现的成套的、共同的的病理变化。 二、选择题：1、E 2、A 3、A 三、填空题： 1、疾病概论、基本病理过程、各系统病理生理学 2、患病机体 3、病因学和发病学 四、问答题： 1、病理生理学的主要教学容包括：疾病概论、基本病理过程、各系统病理生理学。 疾病概论又称病理生理学总论：主要论述疾病的概念，疾病发生发展和转归的过程中具有普遍规律性的问题。疾病概论分为病因学和发病学。 基本病理过程：多种疾病过程中出现的共同的、成套的功能代和形态结构的病理变化。如休克、水电解质和酸碱平衡紊乱、水肿、发热等。 各系统病理生理学：机体各器官组织对不同刺激出现的特殊反应。体重要的器官系统的一些疾病在发展过程中出现的常见的、共同的病理变化及其机制。如心功能不全等。 一、选择题 A型选择题：从备选答案中选出一个最佳答案。 1.现代死亡的标志是（） A.心跳停止 B.呼吸停止 C.瞳孔散大 D.脑死亡 E.脑电波消失 2.引起疾病发生的必要因素是指疾病发生的（） A.原因 B.诱因 C.条件 D.外因 E.因 3.在多种疾病过程中出现的共同的成套的功能、代和形态结构的病理变化称（） A.病理状态 B.病理反应 C.基本病理过程 D.疾病 E.综合征 4.脑死亡是指（） A.大脑皮层死亡 B.不可逆昏迷 C.大脑死亡D.心跳停止 E.全脑机能不可逆丧失 5.下列致病因素中最常见的是（） A.物理性因素 B.化学性因素 C.生物性因素 D营养性因素 E免疫性因素
休克的主要病理生理 休克由于病因不同，在病理生理方面有很大区别，但也有其共同的生理变化特点。这些特点为：微循环障碍、代谢改变、身体重要脏器继发性损害等。 一、微循环障碍 休克发生后微循环血量锐减，血管内压下降，通过应激反应，体内释放出大量的儿茶酚胺，引起周围小血管及微血管，内脏小血管及微血管的平滑肌包括毛细血管前括约肌强烈收缩，临床表现为皮肤苍白、湿冷、脉细数，尿量减少至30ml以下／小时，此期为休克的早期，亦即休克的微循环收缩期，亦称休克的代偿期。 如循环血量进一步减少时，组织因灌流量不足而发生缺氧，迅速产生大量酸性物质如丙酮酸及乳酸等，导致微血管平滑肌对儿茶酚胺反应性下降，微静脉血流缓慢而致微循环淤滞现象，大量血液潴留于毛细血管内，持续的缺氧使组胺大量产生，进一步加重已处于关闭状态的毛细血管网扩大开放范围，从而使回心血量进一步减少。临床表现血压下降，一般认为收缩压低于10.7kPa（80mmHg）、舒张压低于8.0～9.3kPa（60～70mmHg），即视为休克的微循环扩张期口亦即休克的失代偿期。如休克状态仍未能得到有效控制，病情进一步发展，且毛细血管内血液黏稠度增加，毛细血管壁受损，微循环内形成大量微血栓，造成所谓的病理性血管内凝血，组织器官由于细胞缺氧损害而发生的自溶导致这些组织血管发生器质性损害，此时已进入休克的晚期即微循环衰竭期（DIC期）。 二、体液代谢变化 休克时体内儿茶酚胺增多，儿茶酚胺作用于p受体，引起微动静脉吻合支开放，使血流绕过毛细血管加重了组织灌流障碍的程度。此外组胺、激肽、前列腺素、内啡肽、肿瘤坏死因子等体液因子在休克的发展中发挥不同的致病作用。此外由于血液灌流量不足通过一系列复杂的过程导致细胞破坏自溶，并引起心肌收缩力下降，加重血流动力学障碍。 三、重要脏器受损 休克持续超过l0小时，即可发生内脏器官的不可逆损害。如有两个以上器官发生功能障碍，称为多脏器功能衰竭，这是造成休克死亡的常见原因。 1.心脏开始时心排血量减少，血压下降，冠状动脉灌流量减少，心肌缺氧受损，心肌收缩力减弱，最终导致心衰。 2.肾由于持续性低血压及体内儿茶酚胺增加，肾小球前微动脉痉挛，肾血流量显著减少，最后导致肾功能衰竭。
休克 单5选1 (题下选项可能多个正确，只能选择其中最佳的一项) 1.[1分]休克的发生主要由于 A:中枢神经系统在剧烈震荡与打击下由兴奋转入超限抑制 B:血管运动中枢麻痹，小动脉扩张，血压下降 C:交感-肾上腺髓质系统衰竭与麻痹 D:血量减少，回心血量不足，心输出量减少 E:重要生命器官低灌流和细胞功能代谢严重障碍 标准答案：E 2.[1分]过敏性休克属 A:Ⅰ型变态反应 B:Ⅱ型变态反应 C:Ⅲ型变态反应 D:Ⅳ型变态反应 E:混合型变态反应 标准答案：A 3.[1分]以下哪种情况不引起心源性休克 A:大面积心肌梗死 B:急性心肌炎 C:心脏压塞 D:严重心律紊乱 E:充血性心力衰竭 标准答案：E 4.[1分]成年人急性失血，至少一次失血量超过总血量多少才能引起休克? A:15% B:20% C:30% D:40% E:50% 标准答案：B 5.[1分]失血性休克血压下降早期主要与 A:交感神经-肾上腺髓质系统衰竭有关 B:低血容量引起回心血量不足、心输出量降低有关 C:血管紧张度下降、外周阻力降低有关 D:血液灌流不足、微循环血管大量扩张有关 E:细胞严重缺氧能量代谢障碍有关 标准答案：B 6.[1分]微循环的营养通路是 A:微动脉→后微动脉→直通毛细血管→微静脉 B:微动脉→后微动脉→真毛细血管→微静脉
C:微动脉→动静脉吻合支→微静脉 D:微动脉→后微动脉→直通毛细血管→真毛细血管→微静脉 E:微动脉→动静脉吻合支→真毛细血管→微静脉 标准答案：B 7.[1分]正常微循环中经常开放的通路指 A:直捷通路 B:迂回通路 C:营养通路 D:动-静脉短路 E:以上都不是 标准答案：A 8.[1分]正常微循环中经常关闭的通路 A:直捷通路 B:迂回通路 C:营养通路 D:动-静脉短路 E:以上都不是 标准答案：D 9.[1分]正常真毛细血管血流的调节主要与 A:交感神经的支配有关 B:毛细血管前括约肌自身节律性舒缩有关 C:局部体液因素有关 D:全身体液因素有关 E:毛细血管内皮细胞收缩有关 标准答案：C 10.[1分]休克缺血性缺氧期微循环开放的血管可有 A:微动脉 B:后微动脉 C:毛细血管前括约肌 D:动静脉吻合支 E:微静脉 标准答案：D 11.[1分]休克时交感-肾上腺髓质系统处于 A:强烈兴奋 B:先抑制后兴奋 C:先兴奋后抑制，最后衰竭 D:改变不明显 E:强烈抑制 标准答案：A 12.[1分]休克缺血性缺氧期引起微循环血管收缩最主要的体液因素改变是
第十二章休克 一、名词解释 1.shock（休克） 2.hypovelemic shock（低血容量性休克） 3.hyperdynamic shock（高动力型休克） 4.hypodynamic shock （低动力型休克） 5.microcirculation（微循环） 6.autobloodinfusion（自身输血） 7.autotransfusion（自身输液） 8.hemorheology（血液流变学） 9.lipopolysacharide（LPS，脂多糖） 10.shock lung（休克肺） 11.shock kidney（休克肾） 12.hemorrhagic shock（失血性休克） 13.infectious shock（感染性休克） 14.myocardial depressant factor（MDF，心肌抑制因子） 15.cardiogenic shock（心源性休克） 二、选择题 A型题 1.休克的现代概念是 A.以血压下降为主要特征的病理过程 B.剧烈震荡或打击引起的病理过程 C.组织有效血液灌流量急剧降低导致细胞和重要器官功能代谢障碍和结构损害的病 理过程 D.血管紧张度降低引起的周围循环衰竭 E.对外来强烈刺激发生的应激反应 2.临床最常用的休克分类方法是 A.按休克的原因分类 B.按休克发生的始动环节分类 C.按休克的血流动力学特点分类 D.按患者的皮肤温度分类 E.按患者的血容量分类 3.下列哪一类不是低血容量性休克的原因？ A.失血 B.脱水 C.感染
D.烧伤 E.挤压伤 4.微循环的营养通路指 A.微动脉→后微动脉→直捷通路→微静脉 B.微动脉→后微动脉→真毛细血管→微静脉 C.微动脉→动静脉吻合支→微静脉 D.微动脉→后微动脉→直捷通路→真毛细血管→微静脉 E.微动脉→动静脉吻合支→真毛细血管→微静脉 5.调节毛细血管前括约肌舒缩的主要是 A.交感神经 B.动脉血压变化 C.平滑肌自律性收缩 D.血液及局部体液因素 E.血管内皮细胞功能 6.休克早期引起微循环变化的最主要因子是 A.儿茶酚胺 B.血栓素A2 C.血管紧张素II D.内皮素 E.心肌抑制因子 7.休克时交感-肾上腺髓质系统处于 A.强烈兴奋 B.强烈抑制 C.先兴奋后抑制 D.先抑制后兴奋 E.改变不明显 8.休克早期“自身输血”的代偿作用主要指 A.动静脉吻合支开放，回心血量增多 B.容量血管收缩，回心血量增加 C.脾脏血库收缩，释放储存血液 D.R AA系统激活，肾小管对Na+、水重吸收加强 E.缺血缺氧，红细胞生成增多 9.休克早期“自身输液”的代偿作用主要指 A.动静脉吻合支开放，回心血量增多 B.容量血管收缩，回心血量增加 C.R AA系统激活，肾小管对Na+、水重吸收加强 D.A DH分泌增多，肾小管重吸收水功能加强 E.毛细血管流体静压降低，组织液回流增多 10.下列哪一项不是休克早期的微循环变化？
第八章休克一、多选题A型题 1．休克的发生主要由于 A．中枢神经系统在剧烈震荡与打击下由兴奋转入超限抑制 B．血管运动中枢麻痹，小动脉扩张，血压下降 C．交感-肾上腺髓质系统衰竭与麻痹 D．血量减少，回心血量不足，心输出量减少 E．重要生命器官低灌流和细胞功能代谢严重障碍 [答案] E [题解] 休克的本质不是交感衰竭导致血管麻痹而是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭，其特点是微循环障碍、重要器官的灌流不足和细胞功能代谢障碍，由此引起的全身性危重的病理过程。 2．过敏性休克属 A．Ⅰ型变态反应D．Ⅳ型变态反应 B．Ⅱ型变态反应E．混合型变态反应 C．Ⅲ型变态反应 [答案] A [题解] 给过敏体质的人注射某些药物（如青霉素）、血清制剂或疫苗可引起过敏性休克，这种休克属于Ⅰ型变态反应。发病机制与IgE及抗原在肥大细胞表面结合，引起组胺和缓激肽大量入血，造成血管床容积扩张、毛细血管通透性增加有关。 3．以下哪种情况不引起心源性休克 A．大面积心肌梗死D．严重心律紊乱 B．急性心肌炎E．充血性心力衰竭 C．心脏压塞 [答案] E [题解] 大面积心肌梗死、急性心肌炎、心脏压塞、严重心律紊乱都可引起急性心力衰竭，引起心输出量明显减少，有效循环血量和灌流量下降，引起心源性休克；充血性心力衰竭呈慢性心衰改变，早期心输出量下降不明显，一般不引起心源性休克。 4．成年人急性失血，至少一次失血量超过总血量多少才能引起休克? A．15% D．40% B．20% E．50% C．30% [答案] B． [题解] 休克的发生取决于血量丢失的速度和丢失量，一般15分钟内失血少于全血量10%时，机体可以通过代偿使血压和组织灌流量保持稳定。若快速失血量超过总血量20%以则往往导致迅速死亡。50%上，即可引起休克，超过总血量的． 5．失血性休克血压下降早期主要与 A．交感神经-肾上腺髓质系统衰竭有关 B．低血容量引起回心血量不足、心输出量降低有关 C．血管紧张度下降、外周阻力降低有关 D．血液灌流不足、微循环血管大量扩张有关 E．细胞严重缺氧能量代谢障碍有关
休克由于病因不同，在病理生理方面有很大区别，但也有其共同的生理变化特点。这些特点为：微循环障碍、代谢改变、身体重要脏器继发性损害等。一、微循环障碍休克发生后微循环血量锐减，血管内压下降，通过应激反应，体内释放出大量的儿茶酚胺，引起周围小血管及微血管，内脏小血管及微血管的平滑肌包括毛细血管前括约肌强烈收缩，临床表现为皮肤苍白、湿冷、脉细数，尿量减少至30ml以下／小时，此期为休克的早期，亦即休克的微循环收缩期，亦称休克的代偿期。如循环血量进一步减少时，组织因灌流量不足而发生缺氧，迅速产生大量酸性物质如丙酮酸及乳酸等，导致微血管平滑肌对儿茶酚胺反应性下降，微静脉血流缓慢而致微循环淤滞现象，大量血液潴留于毛细血管内，持续的缺氧使组胺大量产生，进一步加重已处于关闭状态的毛细血管网扩大开放范围，从而使回心血量进一步减少。临床表现血压下降，一般认为收缩压低于10.7kPa（80mmHg）、舒张压低于8.0～9.3kPa （60～70mmHg），即视为休克的微循环扩张期口亦即休克的失代偿期。如休克状态仍未能得到有效控制，病情进一步发展，且毛细血管内血液黏稠度增加，毛细血管壁受损，微循环内形成大量微血栓，造成所谓的病理性血管内凝血，组织器官由于细胞缺氧损害而发生的自溶导致这些组织血管发生器质性损害，此时已进入休克的晚期即微循环衰竭期（DIC期）。二、体液代谢变化休克时体内儿茶酚胺增多，儿茶酚胺作用于p受体，引起微动静脉吻合支开放，使血流绕过毛细血管加重了组织灌流障碍的程度。此外组胺、激肽、前列腺素、内啡肽、肿瘤坏死因子等体液因子在休克的发展中发挥不同的致病作用。此外由于血液灌流量不足通过一系列复杂的过程导致细胞破坏自溶，并引起心肌收缩力下降，加重血流动力学障碍。 三、重要脏器受损休克持续超过l0小时，即可发生内脏器官的不可逆损害。如有两个以上器官发生功能障碍，称为多脏器功能衰竭，这是造成休克死亡的常见原因。 1.心脏开始时心排血量减少，血压下降，冠状动脉灌流量减少，心肌缺氧受损，心肌收缩力减弱，最终导致心衰。 2.肾由于持续性低血压及体内儿茶酚胺增加，肾小球前微动脉痉挛，肾血流量显著减少，最后导致肾功能衰竭。 3.肺肺脏的变化最为显著，肺泡上皮细胞受损，引起肺表面活性物质减少，肺泡萎陷，肺不张，导致肺通气障碍，造成低氧血症，临床出现呼吸困难，此期称为休克肺，这一表现即标志呼吸衰竭的出现，占休克死亡人数的1／3。
病理生理学名词解释: 1.基本病理过程:多种疾病中可能出现得共同得、成套得功能、代谢与结构得变化。如水肿,缺氧,休克 2.疾病概论(总论):疾病得概念、概括疾病发生、发展与转归得普遍规律与机制、 3.健康:就是指没有疾病与病痛,而且在躯体、精神与社会上都处于完好状态。 4.疾病:就是指在病因得作用下,机体自稳态紊乱而发生得异常生命过程,并出现一系列 功能、代谢、形态结构以及社会行为得异常。 5.病因:病因学中得原因就是直接引起疾病并赋予该疾病以特征得因素,常被称为病 因。 6.条件:就是指在原因得基础上影响疾病发生、发展得因素,通常包括机体得内在因素 与影响疾病发生、发展得外部因素。 7.死亡:就是机体作为一个整体得功能永久性停止、临床死亡得标志: 心跳停止、呼吸 停止、各种反射消失 8.脑死亡:枕骨大孔以上全脑功能得永久性停止、脑死亡得判定标准:颅神经反射消失、 不可逆性昏迷、大脑无反应性、自主呼吸停止、无自主运动、脑电波消失、脑血液 循环完全停止、脑死亡得意义有利于判定死亡时间、确定终止复苏抢救得界线、为 器官移植创造条件。 1.脱水:体液容量明显减少、 2.高渗性脱水:细胞外液量减少,失水多于失钠,血清［Ｎａ＋] ＞１5０mmol/Ｌ,血浆渗 透压>3１０mＯsm/Ｌ为低容量性高钠血症。 3.低渗性脱水:细胞外液量减少,失钠多于失水,血清[Nａ+] <130mmol/L,血浆渗透 压〈2８0mmol／Ｌ为低容量低钠血症 4.等渗性脱水:水钠等比例丢失,细胞外液量减少,细胞内液量减少不明显,血清[Na＋］ 仍维持在13０—１50ｍｍｏl/L,血浆渗透压２80—310mmol／L,为正常血钠性容量不足。 5.水中毒:过多得液体在体内潴留,细胞内液量增加,体液增多伴低钠血症,血清［Nａ＋］ <130ｍｍoｌ/Ｌ,血浆渗透压＜280mmol/L。为高容量性低钠血症,多因水潴留所致,通常无钠得过度丢失。 6.低钾血症:血清钾浓度低于3、5mmoｌ／Ｌ得状态,体钾总量减少被称为缺钾或钾丢 失。 7.高钾血症:血清钾浓度高于5.５mｍol/L得状态,一般将血清钾浓度高于5、5mmｏl/ l者成为轻度高钾血症,高于７ｍmol/ｌ者为重度高钾血症。 8.低镁血症:血清镁低于0.75mmol/l。高酶血症:血清镁高于1、25mol/l 9.水肿:过多得体液在组织间隙或体腔中积聚得病理过程。体腔中体液积聚被称为积 水。心性水肿就是指心力衰竭诱发得水肿。肾性水肿就是因肾原发性疾病引起得全 身性水肿。原发于肝病得体液异常积聚被称为肝性水肿、肺间质中有过量体液积聚 与/或溢入肺泡腔得病理现象被称为肺水肿。脑组织得液体含量增多引起得脑容量与容量增加为脑水肿、
第十八章休克 一、名词解释 1.休克 2.低血容量性休克 3.感染性休克 4.烧伤性休克 5.创伤性休克 6.心源性休克 7.过敏性休克 8.神经源性休克 9.高动力型休克 10.低动力型休克 11.自身输液 12.自身输血 13.休克肺 14.休克肾 二、填空题 1.感染性休克常伴有败血症，故又称休克；在革兰阴性细菌引起的休克中，内毒素起重要作用，故又称性休克或性休克。 2.高动力型休克时，因外周阻力降低，皮肤血管扩张，血流量增多，故又称休克，见于。
3.微循环是指和之间的血液循环。由个部分组成。微循环的灌流情况主要是受调节。 4.休克发生的始动环节 是、、。 5.根据休克发生过程血流动力学和微循环变化规律，一般可将休克发展过程分为期、期、期。 6.休克早期微循环的血管持续，口径明显变小，毛细血管前、后阻力均增加，尤以阻力增加更明显，因此出现微循环。 7.休克的淤血性缺氧期微循环微静脉端白细胞贴壁，粘附于内皮细胞，加大了毛细血管的，这种粘附是通过所介导的。 8.休克晚期微血管平滑肌麻痹，对任何血管活性药物均无反应，所以又称微循环期。由于该期微循环中形成微血栓，故又称期。 9.近年来认为损伤是休克发展过程中各器官功能衰竭的共同病理基础。在休克的基础上发生的多器官功能障碍综合征中最常累及的器官是。 10.休克代偿期代偿意义表现为和。 三、选择题 （一）A型题
1.休克的概念是 A.是剧烈的震荡或打击 B.是外周血管紧张性降低所致的循环衰竭 C.是机体对外界刺激发生的应激反应 D.是以血压降低、尿量减少为主要表现的综合征 E.是有效循环血量急剧减少使全身微循环血液灌注严重不足，以致细胞损伤、重要器官机能代谢障碍的全身性病理过程 2.休克的最主要特征是 A.心输出量降低 B.动脉血压降低 C.组织微循环灌流量锐减 D.外周阻力升高 E.外周阻力降低 3.休克早期引起微循环变化的最主要的体液因子是 A.儿茶酚胺 B.心肌抑制因子 C.血栓素A2 D.内皮素 E.血管紧张素Ⅱ 4.休克早期交感-肾上腺髓质系统处于 A.强烈兴奋 B.强烈抑制
第一章绪论 一、选择题：A型选择题： 1. 病理生理学是研究 (c ) A.正常人体生命活动规律的科学 B.正常人体形态结构的 科学 C.疾病发生发展规律和机制的科学 D.疾病的临床表现与治疗的 科学 E.患病机体形态结构改变的科学 1、疾病概论主要论述的是（e） A、疾病发生的原因和条件 B、患病机体的功能代谢变化及机制 C、疾病发生发展和转归的规律和机制 D、基本病理过程的发生机制 E、疾病中具有普遍规律性的问题 2、下列哪项不属于基本病理过程？（ a ） A、肺炎 B、休克 C、缺氧 D、水肿 E、DIC 三、填空题： 1、病理生理学的教学内容主要包括——疾病概论————、——基 本病理过程——、和——各系统病理生理学————。 2、病理生理学研究对象是—患病机体————。 3、疾病概论主要 包括————病因学——和——发病学—————。 参考答案
名词解释： 1、病理生理学：病理生理学是研究疾病发生发展过程中功能和代谢改变规律及其机制的学科 2、基本病理过程：是指多种疾病过程中可能出现的成套的、共同的的病理变化。如休克、水电解质和酸碱平衡紊乱、水肿、发热等。 一、选择题 1.现代死亡的标志是（d ） A.心跳停止 B.呼吸停止 C.瞳孔散大 D.脑死亡 E.脑电波消失 4.脑死亡是指 A.大脑皮层死亡 B.不可逆昏迷 C.大脑死亡 D. 全脑机能不可逆丧失以及机体作为一个整体功能的永久性停止 5.下列致病因素中最常见的是（c ） A.物理性因素 B.化学性因素 C.生物性因素D营养性因素E免疫性因素 二、填空题： 1.因机体免疫系统对一些抗原刺激产生异常强烈反应可引起两类疾病即（变态反应）性疾病和（自身免疫）性疾病。 2.疾病的康复分（完全）康复和（不完全）康复两种情况。 3.疾病发生机制包括：神经-（体液）机制、（细胞组织）机制和（分子）机制。 四、问答题：
第十一章休克 一、单择题1．休克是( ) A．以血压下降为主要特征的病理过程B．以急性微循环功能障碍为主要特征的病理过程C．心输出量降低引起的循环衰竭 D．外周血管紧张性降低引起的周围循环衰竭 E．机体应激反应能力降低引起的病理过程 2．低血容量性休克的典型表现不包括( ) A．中心静脉压降低 B．心输出量降低 C．动脉血压降低 D．肺动脉楔压增高 E．总外周阻力增高 3．下列哪项不属于高排低阻型休克的特点( ) A．总外周阻力降低 B．心输出量增高 C．脉压增大 D．皮肤温度增高 E．动-静脉吻合支关闭 4．下列哪项不是休克Ⅰ期微循环的变化( ) A．微动脉、后微动脉收缩 B．动-静脉吻合支收缩 C．毛细血管前括约肌收缩 D．真毛细血管关闭 E．少灌少流，灌少于流 5．休克Ⅰ期“自身输血”主要是指( ) A．动-静脉吻合支开放，回心血量增加 B．醛固酮增多，钠水重吸收增加 C．抗利尿激素增多，重吸收水增加 D．容量血管收缩，回心血量增加 E．缺血缺氧使红细胞生成增多 6．休克Ⅰ期“自身输液”主要是指( ) A．容量血管收缩，回心血量增加 B．毛细血管内压降低，组织液回流增多 C．醛固酮增多，钠水重吸收增加 D．抗利尿激素增多，重吸收水增加 E．动-静脉吻合支开放，回心血量增加 7．下列哪项因素与休克Ⅱ期血管扩张无关( ) A．酸中毒 B．组胺 C．5-羟色胺 D．腺苷
E．激肽 8．下列哪型休克易发生DIC ( ) A．感染性休克 B．心源性休克 C．过敏性休克 D．失血性休克 E．神经源性休克 9．休克时细胞最早受损的部位是( ) A．微粒体 B．线粒体 C．溶酶体 D．高尔基体 E．细胞膜 10．休克时细胞最早发生的代谢变化是( ) A．脂肪和蛋白分解增加 B．糖原合成增加 C．Na+-K+-ATP酶活性降低 D．从优先利用脂肪酸供能转向优先利用葡萄糖供能E．血中酮体增多 11．下列哪种体液因子未参与休克的发生( ) A．内皮素 B．血管紧张素Ⅱ C．心房利钠肽 D．激肽 E．血小板源性生长因子 12．下列哪种体液因子不具有收缩血管的作用( ) A．儿茶酚胺 B．5-羟色胺 C．内皮素 D．心房利钠肽 E．血管紧张素Ⅱ 13．下列哪项不属于SIRS的表现( ) A．心率＞90次/min B．呼吸＞20次/min C．PaCO2＜40mmHg D．白细胞计数＞12×109/L E．白细胞计数＜4.0×109/L 14．SIRS的主要病理生理变化不包括( ) A．细胞大量凋亡 B．全身高代谢状态 C．全身耗氧量增高 D．心输出量增加 E．多种炎症介质释放 15．MODS最常见的病因是( )
第十一章休克 一、单择题1．休克是（） A ?以血压下降为主要特征的病理过程B?以急性微循环功能障碍为主要特征的病理过程C .心输出量降低引起的循环衰竭 D?外周血管紧张性降低引起的周围循环衰竭 E.机体应激反应能力降低引起的病理过程 2 ?低血容量性休克的典型表现不包括（） A?中心静脉压降低 B. 心输出量降低 C?动脉血压降低 D .肺动脉楔压增高 E?总外周阻力增高 3?下列哪项不属于高排低阻型休克的特点（） A?总外周阻力降低 B. 心输出量增高 C?脉压增大 D ?皮肤温度增高 E.动-静脉吻合支关闭 4?下列哪项不是休克I期微循环的变化（） A ?微动脉、后微动脉收缩 B ?动-静脉吻合支收缩 C ?毛细血管前括约肌收缩 D. 真毛细血管关闭 E. 少灌少流，灌少于流 5?休克I期自身输血”主要是指（） A ?动-静脉吻合支开放，回心血量增加 B ?醛固酮增多，钠水重吸收增加 C .抗利尿激素增多，重吸收水增加 D .容量血管收缩，回心血量增加 E.缺血缺氧使红细胞生成增多 6?休克I期自身输液”主要是指（） A .容量血管收缩，回心血量增加 B?毛细血管内压降低，组织液回流增多 C. 醛固酮增多，钠水重吸收增加 D .抗利尿激素增多，重吸收水增加 E.动-静脉吻合支开放，回心血量增加 7 ?下列哪项因素与休克H期血管扩张无关（） A .酸中毒 B ?组胺
C . 5-羟色胺 D ?腺苷
E.激肽 8．下列哪型休克易发生DIC ( ) A.感染性休克 B .心源性休克 C .过敏性休克 D. 失血性休克 E. 神经源性休克 9. 休克时细胞最早受损的部位是( ) A .微粒体 B .线粒体 C ?溶酶体 D?高尔基体 E.细胞膜 10. 休克时细胞最早发生的代谢变化是( ) A ?脂肪和蛋白分解增加 B .糖原合成增加 C. Na+-K+-ATP 酶活性降低 D ?从优先利用脂肪酸供能转向优先利用葡萄糖供能E.血中酮体增多 11. 下列哪种体液因子未参与休克的发生( ) A ?内皮素 B ?血管紧张素H C ?心房利钠肽 D .激肽 E.血小板源性生长因子 12. 下列哪种体液因子不具有收缩血管的作用( ) A ．儿茶酚胺 B ．5- 羟色胺 C ?内皮素 D?心房利钠肽 E.血管紧张素H 13．下列哪项不属于SIRS 的表现( ) A .心率＞90次/min B .呼吸〉20次/min C. PaC02v 40mmHg D .白细胞计数〉12X109/L E.白细胞计数V 4.0 X09/L 14．SIRS 的主要病理生理变化不包括( ) A.细胞大量凋亡 B ．全身高代谢状态 C ．全身耗氧量增高 D ．心输出量增加 E.多种炎症介质释放 15．MODS 最常见的病因是( )
外科休克的病理生理 各类休克共同的病理生理基础是有效循环血量锐减及组织灌注不足。所涉及的内容包括微循环改变、代谢变化和内脏器官继发性损害等病理生理过程。 1.微循环改变微循环是组织摄氧和排出代谢产物的场所，其变化在休克发生、发展过程中起重要作用。微循环的血量极大，约占总循环血量的20％。休克时，全身的循环状态包括总循环血量、血管张力和血压等发生了一系列变化。受其影响，微循环的状态也出现了明显变化，并有功能障碍。 对于休克时的微循环变化已有了比较明确的认识。在休克早期，由于总循环血量降低和动脉血压的下降，有效循环血量随之显著减少。此时机体通过一系列代偿机制，包括主动脉弓和颈动脉窦压力感受器产生的加压反射，以及交感-肾上腺轴兴奋后释放大量儿茶酚胺、肾素-血管紧张素分泌增加等环节，选择性地收缩外周和内脏的小血管使循环血量重新分布，以达到保证心、脑等重要器官有效灌注的目的。此时骨骼肌和内脏微循环的相应变化表现为：小动、静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌受儿茶酚胺等激素的影响而发生强烈收缩，同时动静脉间的短路则开放，其结果是外周血管阻力增加和回心血量增加。毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放虽有助于组织液回吸收，使血容量得到部分补偿，但对于组织而言，这些变化实际上使它已处于低灌注、缺氧状态。微循环的这种代偿的巨大代价在保证生命器官功能方面发挥了重要作用。由于此时组织缺氧尚不严重，若能积极治疗，休克状态常能逆转。 在休克中期，微循环内动静脉短路和直捷通道进一步开放，组织的灌注更为不足，细胞严重缺氧。在无氧代谢状况下，乳酸等酸性产物蓄积，组胺、缓激肽等的释放增加，这些物质使毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌则因对其敏感性低仍处于收缩状态。这样，微循环内则出现广泛扩张、血液滞留、毛细血管网内静水压升高、通透性增强等现象。由于血浆外渗、血液浓缩和血液粘稠度增加，进一步使回心血量降低，心排出量减少，以致心、脑器官灌注不足，休克加重。 在休克后期，病情继续发展且呈不可逆性。微循环内淤滞的粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板容易发生聚集并在血管内形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC）。由于组织得不到有效的血液灌注，细胞严重缺氧后溶酶体膜发生破裂，溢出多种酸性水解酶，后者则引起细胞自溶并损害周围其它细胞，以致组织及器官乃至多个器官受损，功能衰竭。 2.代谢变化休克时的代谢变化非常明显，反映在许多方面，首先是能量代谢异常。由于组织灌注不足和细胞缺氧，体内的无氧糖酵解过程成为获得能量的主要途径。葡萄糖经由无氧糖酵解所能获得的能量要比其有氧代谢时所获得的能量少得多。一分子葡萄糖分别产生2分子和38分子ATP，分别提供197J和2870J的热量。休克时机体的能量极度缺乏显而易见。随着无氧代谢的加重，乳酸盐不断增加；丙酮酸盐则下降，乳酸盐／丙酮酸盐（L／P）比值升高（>15～20）。 休克时代谢变化的另一特点是代谢性酸中毒。此时因微循环障碍而不能及时清除酸性代谢产物，肝对乳酸的代谢能力也下降，使乳酸盐不断堆积。重度酸中毒（pH<7.2）对机体影响极大，生命器官的功能均受累。可致心率减慢、血管扩张和心排出量降低，呼吸加深、加快，以及意识障碍等。 代谢性酸中毒和能量不足还影响细胞各种膜的屏障功能。除了前面提到的溶酶体膜外，还影响细胞膜、核膜、线粒体膜、内质网膜、高尔基复合体体膜等质膜的稳定及跨膜传导、运输和细胞吞饮及吞噬等功能。细胞膜受损后除通透性增加外，还出现细胞膜上离子泵的功能障碍，如Na+-K+泵和钙泵。表现为细胞内外离子及体液分布异常，如钠、钙离子进入细胞内，而钾离子从细胞内向细胞外逸出，导致血钠降低和血钾升高，细胞外液随钠离子进入细