肿瘤免疫营养治疗指南（完整版）
免疫营养是一种对肿瘤发生发展过程中的免疫、代谢和炎症变化具有重要调节作用的靶向性营养治疗，是肿瘤营养治疗的重要分支，已在手术、放化疗及肿瘤并发症治疗等多个领域得到广泛应用。
中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会专家对各种研究证据进行了系统分析和反复校对，并根据牛津循证医学中心意见分级标准的证据和推荐水平提出了严格的推荐意见，对《肿瘤免疫营养治疗指南》予以更新，以期为临床肿瘤患者规范化的免疫营养治疗提供参考和依据。
背景
一些特定的营养物质，不仅提供能量和营养底物、维持机体氮平衡和组织器官结构与功能，还具有调控应激状态下的机体代谢过程、炎性介质的产生和释放过程，以及刺激免疫细胞、增强免疫应答能力、维持肠道屏障功能和抗氧化及直接抗肿瘤作用，从而改善患者的临床结局。这些营养物质即免疫营养素，主要包括氨基酸、脂肪酸、核苷酸、维生素、微量元素、益生菌和益生元等。
营养不良、代谢异常、免疫失衡及炎性反应贯穿肿瘤发生、发展的整个病程。手术、麻醉等创伤可导致肿瘤患者多种激素和细胞因子分泌失调，引
起炎性反应综合征等炎性反应，以及各种免疫细胞功能失调；放疗会影响肿瘤局部和肿瘤周围正常组织的功能，如头颈部肿脚放疗会影响进食并造成黏膜炎等不良反应，盆腔放疗会引起肠道黏膜免疫屏障破坏、菌群失调等并发症，进而导致营养不良、黏膜免疫力下降、肠道菌群紊乱及局部炎性反应；化疗在杀伤肿瘤细胞的同时对机体的正常细胞也有损伤，影响患者的食欲及食物摄入，导致营养不良、免疫细胞比例失调等。
免疫营养可以针对营养不良、代谢异常、免疫失衡及炎性反应等几个方面，改善肿瘤患者的营养、代谢和免疫状态，抑制炎性反应，切断上述因素互相促进的恶性循环。
本次《肿瘤免疫营养治疗指南》推荐意见总结如下：
1. 上消化道肿瘤手术患者，无论术前营养状况如何，推荐围术期应用免疫营养治疗（A，1a）
2. 头颈部肿瘤手术患者，围术期应用免疫营养治疗能够缩短住院时间，减少瘘管发生率和感染率（A，1a）
3. 膀胱癌手术患者，围术期应用免疫营养能够改善炎性反应状态和免疫反应（B，2b）
4. 化疗患者，补充谷氨酰胺能够改善儿童急性淋巴细胞性白血病患者的营养指标（B，2b），改善进展期胃癌患者的肠粘膜屏障功能以及免疫功能（B，
2b），改善长春新碱诱导的神经毒性，改善感觉神经功能；
5. 放疗患者，口服谷氨酰胺能够减少化疗/放疗的头颈部肿瘤患者的黏膜炎发生率，降低其严重程度，对直肠癌术前放化疗患者有一定抗炎和减少激素应激反应的作用，益生菌能够降低宫颈癌放疗导致的腹泻和腹痛发生率，减少腹痛时间（B，2b）
6. 造血干细胞移植患者，免疫营养可能降低患者的移植物抗宿主病发生率；（B，2b）
7. 对于存在恶液质的肿瘤患者，可以应用富含w-3系不包含脂肪酸的营养制剂；（C，4）
8. 于存在败血症，血流动力学障碍的患者，不推荐应用精氨酸；（A，1a）2.1 肿瘤患者手术治疗与免疫营养治疗
2.1.1 消化道肿瘤手术患者的免疫营养治疗消化道肿瘤患者易发生营养不良，手术无疑会加重其营养不良，影响其预后。免疫营养治疗在胃肠道肿瘤限期手术的患者中研究最多，各种指南对于此类患者的推荐及建议也最丰富。多篇系统回顾及荟萃分析以随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)为依据对数据进行整合、分析，为胃肠道肿瘤患者围术期推荐应用免疫营养提供了高水平的证据支持。但是，目前免疫营养对患者生存时间、生活质量等影响的研究仍多局限于术后短期阶段，其对患者长期生存的影响尚缺乏数据支持。
免疫营养的有效性：2010年一项纳入21项研究，共1918例患者的系统评价表明免疫营养能显著减少择期手术患者感染和伤口并发症的发生率，并且缩短住院时间，但免疫营养组与标准营养组术后死亡率都是1%，差异无统计学意义【2】。另一项荟萃分析和系统评价得出了相似的结果【3】。
免疫营养的术前应用：2017 年Scarpa M 等【4】发表了一项关于术前应用免疫营养治疗对食管癌患者免疫监视功能影响的研究，对比两组手术获取的正常食管黏膜样本，发现与无特殊营养补充组相比，免疫营养治疗组白细胞分化抗原-80(cluster of differentiation 80，CD 80)及CD86(抗原提呈细胞活化标志物)、髓样分化因子(myeloid differentiation factor 88 ，MyD88，固有免疫标志物)及CD69(细胞毒性淋巴细胞浸润和活化标志物)的信使RNA(messenger RNA，mRNA)水平显著升高，CD8+T 细胞及CD107+自然杀伤细胞(natural killer cell，NK)显著增多;Peker KD 等【5】通过研究术前应用免疫营养对胃癌组织肿瘤浸润T淋巴细胞和血管生成指标的影响，发现尽管与标准营养组相比，免疫营养组CD4+/CD8+T细胞比例下降(p<0.01)，提示免疫营养治疗能够调节Th1细胞与Th2细胞(辅助性T细胞，helper T cell )的平衡，进而延长生存期，但同时CD105表达升高(p=0.01)，可能与肿瘤转移和短生存期相关，该研究指出需更大样本量的研究明确患者长期生存情况。2019年Russell K 等【6】研究了术前应用免疫营养对绝大多数营养状态良好的行肝脏切除的肝癌患者炎性反应指标等的影响，发现免疫营养组患者(17例)二十碳五烯酸与二十二碳六烯酸的比值和与花生四烯酸的比值在术后1、3、5、
7d均高于标准营养组(15例;p<0.05);术后7d免疫营养组患者血浆IL-6水平明显高于标准营养组(p=0.017);功能性指标、免疫反应(白细胞及总淋巴细胞计数)以及炎性反应指标[C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、IL-8、IL-10]在两组间无明显差异;免疫营养组10例发生感染并发症，标准营养组4例发生感染并发症(p=0.087);免疫营养与对照组的中位住院时间分别是9d 和8d，故免疫营养在营养状态良好的肝脏切除后的肝癌患者中未见明显获益。
免疫营养的术后应用：2017年Luo Z等【7】报道了术后应用免疫营养治疗对胃肠肿瘤术后并发症、炎性反应及免疫指标影响的研究结果，相较于肠外营养组，免疫营养组患者在术后30d，有更短的住院日和更高的体质指数(p<0.05)，但两组间总住院费用和短期术后并发症差异无统计学意义，免疫营养组患者外周血CD4+T细胞、NK、NK/T细胞及CD4+/CD8+T 细胞比例显著上升，IL-2、干扰素-y分泌增多，TNF-α、IL-10分泌减少，细胞活化标志物CD27和CD28表达更高，无并发症生存期更长(p=0.04)。2018 年最新的一项荟萃分析纳入了7 项RCT共583 例胃肠道肿瘤患者，发现术后免疫营养应用多于7d组患者的淋巴细胞总数、CD4+T细胞、CD4+/CD8+T细胞比例增加，前白蛋白水平增加，然而上述指标在术后免疫营养应用时间<7d 的患者中升高并不明显，应用免疫营养的患者全身炎性反应综合征以及术后并发症显著减少，提示长期免疫营养能改善细胞免疫、调节炎性反应、减少术后并发症【8】。2019年Li K等【9】
进行了术后免疫营养治疗对胃切除的胃癌患者免疫功能、炎性反应和营养状态影响的研究，发现免疫营养组患者CD4+TB细胞、CD3+T细胞、CD4+/CD8+T细胞比值、IgG、IgM和IgA水平显著高于对照组，同时白细胞、CRP和TNF-α的水平显著低于对照组，但营养指标没有变化，表明术后免疫营养能提高患者的免疫功能，改善炎性反应。值得注意的是，2018年Scislo L等【10】发表的一项纳入了98 例胃癌患者的随机临床试验报道了胃癌患者术后肠内免疫营养对术后并发症和生存率的影响，结果表明，与标准肠内营养相比，术后予肠内免疫营养可减少呼吸系统并发症和术后病死率，但免疫营养组的6个月和1年生存率并没有提高。
免疫营养的最佳应用时机：2019年McKay BP等【11】比较了因肝癌接受肝脏手术的患者术前和围术期接受免疫营养治疗的差别，在系统回顾中纳入了11个研究，共725例患者，发现一个队列研究显示在术前和围术期补充支链氨基酸能够减少全部并发症发生率26.9%，而另一个队列研究则显示术前免疫营养治疗能够减少术后腹水发生率25.4%，但不影响全部并发症发生率;4个研究表明免疫营养不能减少术后并发症的发生;术前和围术期给予支链氨基酸对术后病死率没有影响。Kanekiyov S等【12】于2019年发表了对围术期(术前7d术后7d)应用免疫营养对行食管切除术的食管癌患者影响的研究结果，发现术后第1、7和14天免疫营养组患者的视黄醇结合蛋白水平显著高于对照组(分别为p=0.009、p=0.004、p=0.024);其术后感染并发症明显少于对照组(p=0.048);术后重症监护病房或住院时间在两组间无明显差异;免疫营养组和对照组5年无进展生存
率分别为75%和64%(p=0.188)，总生存率分别为68%和55%(p=0.187)，结果表明围术期应用免疫营养治疗能够改善术后早期营养状况，减少术后感染并发症的发生。许多指南就消化道肿瘤患者营养治疗的持续应用时间及人群提出建议，推荐等级均较高，且近年的指南推荐更加确切，推荐级别较前有所提高：欧洲临床营养和代谢学会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)指南认为，胃肠道大手术患者术前和术后应用包括精氨酸补充饮食在内的营养制剂，能明显降低术后感染率并缩短住院时间。2012年ESPEN【13】针对胰十二指肠切除术的患者，推荐在围术期5~7d 应用口服免疫营养素，以减少术后感染并发症(证据级别：中;推荐级别：弱);针对存在营养不良风险的结肠手术患者，应考虑给予免疫营养治疗。应尽可能缩短术前禁食时间，术后应尽早开始正常进食，并可口服补充免疫营养制剂【14】。含有免疫营养素(精氨酸、谷氨酰胺、ω-3不饱和脂肪酸和核苷酸)的口服营养补充可使患者临床获益：减少术后并发症并缩短住院时间。ESPEN指南认为，虽然当时的研究结论存在一定的异质性，但对于营养不良的患者，免疫营养可能发挥更好的效果，所以指南仍推荐了免疫营养素的应用，但也指出其循证医学证据并不充分(证据级别：低;推荐级别：弱)。而2016年的ESPEN指南的更新版本中【15】，对上消化道肿瘤患者，推荐在传统围术期应用口服/肠内免疫营养制剂(证据级别：高;推荐级别：强)，指南认为虽然单一免疫营养素的作用尚不明确，但临床研究表明围术期应用免疫营养制剂能减少术后感染并发症，对于术后存在严重营养不良风险的上消化道肿瘤患者十分必要。2015 年，中华医学会肠外肠内营养学分会(Chinese
Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN)指南指出：药理学剂量的鱼油脂肪乳剂，可用于结肠癌术后患【16】。它能改善临床预后，包括减少血清IL-6、TNF-α水平，减少术后感染和全身炎性反应综合征发生，并缩短住院时间(A级证据)。
推荐意见一：上消化道肿瘤手术患者，无论术前营养状况如何，推荐围术期应用免疫营养治疗(A，1a)。
2.1.2 头颈部肿瘤手术患者的免疫营养治疗2016年一项前瞻性队列研究，共纳入了195例高危头颈部肿瘤患者，与对照组相比，免疫营养组术后瘘管形成明显减少(p=0.007)，住院时间平均缩短2.8d(p=0.02)【17】。2018年一项回顾性分析共纳入411例头颈部鳞状细胞癌患者，术前应用免疫营养制剂5d，发现与对照组相比，试验组住院时间显著缩短(6d vs 8d;p<0.001)，局部感染率显著减少(7.4% vs 15.3%;p=0.006)【18】。此外，2019年一项针对接受手术治疗的头颈部肿瘤患者的回顾性研究发现，与对照组相比，术后接受富含精氨酸肠内营养的患者的瘘管发生率较低(17.91% vs 32.84%;p=0.047)，并且平均住院时间较短[28.25(SD 16.11)vs 35.50(SD 25.73)d;p=0.030]【19】。同年，有研究发现在复发性头颈部鳞状细胞癌的补救性手术中，术前免疫营养可以较好地控制并发症的发生率并缩短住院时间，这意味着免疫营养可能有助于改善这一高危人群的手术结果【20】。2006年ESPEN指南将颈部肿瘤手术患者围术期应用肠内免疫营养治疗作为A级推荐【21】。另外，Howes N等【22】
根据Cochrane等数据库于2018年发表了一项纳入了19个随机对照试验(包括1099 例参与者)的系统评价，评估了与标准喂养相比，免疫营养治疗对接受选择性头颈癌手术的成年患者术后恢复的影响，发现和对照组相比，免疫营养治疗虽然不能影响住院时间、伤口感染率和全因死亡率，但可降低术后瘘管形成的风险，其标准护理和免疫营养组瘘管形成的绝对风险分别为11.3%和5.4%，RR为0.48(95% CI=0.27~0.85)。
推荐意见二：头颈部肿瘤手术患者，围术期应用免疫营养治疗能够缩短住院时间，减少瘘管发生率和感染率(A，1a)。
2.1.3 膀胱癌手术患者的免疫营养治疗2018年Hamilton-Reeves JM 等【23】研究了围术期应用免疫营养制剂对根治性膀胱切除术患者免疫和炎性反应指标的影响，29例男性患者中有14例在术前及术后各接受5d 免疫营养治疗，免疫营养组的TH1-TH2 平衡，即TNF-α/IL-13的比值在术中较基线水平升高54.3%，而标准营养组降低4.8%，差异具有统计学意义(p<0.027);术后第2天免疫营养组外周血IL-6水平与标准营养组相比下降了42.8%(p=0.020);免疫营养组术后第2天血浆精氨酸仍维持在一定水平，而标准营养组与基线相比则下降26.3%(p=0.0003)，提示免疫营养能纠正TH1-TH2 平衡，改善炎性反应，避免手术带来的精氨酸消耗。
推荐意见三：膀胱癌手术患者，围术期应用免疫营养能够改善炎性反应状
态和免疫反应(B，2b)。
2.2 肿瘤患者放、化疗与免疫营养治疗
2.2.1 肿瘤患者化疗与免疫营养治疗2016年一项关于谷氨酰胺和转化生长因子β2是否能缓解胃肠道肿瘤患者化疗毒性的，期临床试验表明，补充两种免疫营养物质并不能减少化疗引起的血液学和非血液学毒性【24】。同年一项针对谷氨酰胺对儿童急性淋巴细胞白血病化疗期间营养和免疫状态影响的RCT发现，与标准营养组相比，谷氨酰胺强化组患者身高、体重等指标未发生明显变化，但血浆前白蛋白、视黄醇结合蛋白、白蛋白、肱三头肌皮肤褶厚度等营养指标显著改善，水肿发生率显著减少(20.83% vs 50%)，CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD4+/CD8+T 细胞以及NK细胞比例显著增高【25】。2017年一项关于谷氨酰胺增强型营养对围化疗期的进展期胃癌患者肠黏膜屏障功能以及免疫功能影响的RCT中发现，与对照组相比，免疫增强组肠黏膜渗透程度相关指标更低(尿中乳果糖/甘露醇比值，血中D-乳酸水平)，肠黏膜损害程度指标更低[基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-2、MMP-9]，免疫功能改善(CD3+T 细胞、CD4+T细胞、CD4+/CD8+T 细胞水平更高，CD8+T细胞水平更低，抗体LgG、LgM、LgA水平更高)，恶心呕吐、口腔黏膜炎、腹痛腹泻等化疗毒副作用发生率更低，生活质量有所提高【26】。2017年一项针对口服谷氨酰胺治疗儿童和青少年肿瘤患者长春新碱诱导的神经毒性的RCT中发现，补充谷氨酰胺能改善感觉神经功能，但对运动神经功能无明显改善【27】。2019年8月的一项研究指出，高纯度乳清蛋白有助于改善
结直肠癌患者在化疗期间的营养状况，提示乳清蛋白可能是改善营养状况的重要治疗选择，特别是防止化疗期间的严重毒性【28】。
2.2.2 肿瘤患者放疗与免疫营养治疗2017年一项关于口服谷氨酰胺对放疗(或)化疗的头颈部肿瘤患者黏膜炎和皮炎影响的双盲RCT中发现，与安慰剂组相比，谷氨酰胺组黏膜炎发生率更低，但两组差异无统计学意义(p=0.324);而其黏膜炎的发生率显著减少(p=0.038)，严重程度显著降低(p=0.032)【29】。2017年一项关于直肠癌患者术前新辅助放化疗过程中应用肠内谷氨酰胺治疗对其炎性反应和激素反应影响的RCT研究发现，与安慰剂组相比，谷氨酰胺组患者血浆IL-6水平更低(5.5±
3.8ng/L vs 8.1±5.2ng/L;p=0.02)，而谷氨酰胺组患者血浆皮质醇水平在接受谷氨酰胺后也显著降低(386.5±168.4nmol/L vs 312.7±111.7nmol/L ;p=0.03)，提示口服谷氨酰胺有一定抗炎作用，进而减少放化疗期间的激素应激反应。另外，2018年一项关于口服益生菌治疗宫颈癌放疗导致的腹泻的RCT发现，益生菌组较安慰剂组患者腹泻率显著降低，2级腹痛发生率显著减少，腹痛时间显著缩短【31】。
对于接受放疗、化疗的患者，各指南推荐如下。2015年，欧洲肿瘤内科学协会(European Society for Medical Oncology，ESMO) 与多国支持癌症护理协会/国际口腔肿瘤学会(Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology，MASCC/ISOO)指南均作出推荐：对于盆腔肿瘤化疗和(或)放疗的患者，
建议使用含乳酸杆菌的益生菌预防患者腹泻(证据级别Ⅲ)，对于接受放疗或放化疗的口腔癌患者，应用口服锌补充剂来预防口腔炎可能获益(证据级别Ⅲ)【32】。2016 年美国营养与饮食学会(Academy of Nutrition and Dietetics，AND)指南【33】提出：对于肿瘤患者化疗诱导的周围神经炎，可考虑应用免疫营养素，如维生素E、钙、镁、乙酰左旋肉碱、谷氨酰胺、谷胱甘肽等。但它们的效果并不确切(推荐等级：弱;条件性的)。2016年ESPEN指南【15】：肿瘤内科治疗，包括细胞毒治疗和靶向治疗，目前并没有充分的证据支持谷氨酰胺的应用(推荐强度：无，证据等级：低)。对于预防放疗诱导的肠炎(或)腹泻、胃炎、食管炎或皮肤毒性，不推荐应用谷氨酰胺(推荐强度：无，证据等级：低)。各指南对免疫营养在肿瘤放化疗中应用的推荐级别仍较低，但近年来相关研究不断增多，研究的主要营养素为谷氨酰胺，且其中许多结果显示谷氨酰胺改善免疫功能和抗炎的作用，这可能会影响各大指南的推荐级别。
推荐意见四:化疗患者,补充谷氨酰胺能够改善儿童急性淋巴细胞白血病患者的营养指标(B，2b)，改善进展期胃癌患者的肠黏膜屏障功能以及免疫功能(B，2b)，改善长春新碱诱导的神经毒性，改善感觉神经功能(B，2b)。
推荐意见五：放疗患者，口服谷氨酰胺能够降低放疗(或)化疗的头颈部肿瘤患者的黏膜炎发生率，降低其严重程度(B，2b)，对直肠癌术前放化疗患者有一定抗炎和减少激素应激反应的作用(B，2b)，益生菌能够降低宫颈癌放疗导致的腹泻和腹痛发生率，减少腹痛时间(B，2b)。
2.3 肿瘤患者造血干细胞移植与免疫营养治疗造血干细胞移植患者应用免疫营养治疗的临床试验较少，证据尚存不足。Lyama S等【34】回顾性研究了在预处理前7d到造血干细胞移植后28d给予患者含有谷氨酰胺、纤维素和低聚糖的口服免疫营养制剂对并发症及短期生存等的影响，发现试验组患者的严重腹泻、黏膜炎持续时间明显缩短(0.86d vs
3.27d;3.86d vs 6.00d)，体重丢失的天数也明显减少，100d的生存率显著提高(100% vs 77.3%;p=0.0091)。2017年一项纳入了100个RCT，共681例造血干细胞移植患者的荟萃分析发现，免疫营养治疗将移植物抗宿主病发生率降低了19%(RR=0.810，95%CI=0.695~0.945 ，p=0.007)，然而试验组患者感染发生率并无显著降低【35】。
对于造血干细胞移植的患者，肠外应用谷氨酰胺相比肠内应用更能改善负氮平衡、缩短住院时间、降低严重的黏膜炎和血液感染的发病率，故ASPEN指南对此推荐肠外应用药理剂量的谷氨酰胺(C级证据)【9】。ESPEN指南认为造血干细胞移植的患者可能从谷氨酰胺强化的肠外营养中获益(B级证据)【36】。2016年ESMO指南对接受造血干细胞移植的肿瘤患者，无论是否进行全身照射，应用静脉注射谷氨酰胺以预防接受大剂量化疗患者的口腔黏膜炎(证据级别Ⅱ)。这方面，最新呈现的研究是2019 年韩国发表的一项纳入了91例患者的回顾性分析评估了含谷氨酰胺的肠外营养对造血干细胞移植患者临床结局的影响，结果表明，谷氨酰胺组与非谷氨酰胺组相比，临床感染率和100d死亡率的优势比分别为
0.37(95%CI=0.14~0.96，p=0.042)和0.08(95%CI=0.01~0.98，p=0.048)【37】。
推荐意见六：造血干细胞移植患者，免疫营养可能降低患者的移植物抗宿主病发生率(B，2b)。
2.4 肿瘤患者的恶液质与免疫营养治疗2017年一项针对进展期胃肠道肿瘤恶液质患者骨骼肌减少的回顾性研究发，腰大肌指数变化率(psoas major index，△PMI，肌肉减少症指标)降低组与升高组比较，其ω-6/ω-3比值与花生四烯酸/二十碳五烯酸(AA/EPA)比值均显著升高，血清EPA水平和△PMI呈正相关(CC=0.443，p=0.039),血清CRP，AA/EPA 比值及ω-6/ω-3比值和△PMI负相关(CC=-0.566，p=0.006;CC=-0.501，p=0.018;CC=-0.476，p=0.25)，因此血清AA/EPA比值及ω-6/ω-3比值升高，分别为5.73和
3.96，可能作为肌肉减少症的诊断指标，并与预后不良相关【38】。同年另一项回顾性研究针对存在恶液质的胃肠道肿瘤患者，观察化疗同时加用富含ω-3 系多不饱和脂肪酸(含EPA)的营养治疗后，患者炎性反应指标及体组织等的变化情况，发现对照组血浆CRP水平显著升高，而骨骼肌量和瘦体组织没有明显变化，相反ω-3 系多不饱和脂肪酸组血浆CRP水平未见变化，而骨骼肌量和瘦体重随着时间显著增加，并且血清高CRP水平与化疗耐受性减弱相关，富含ω-3系多不饱和脂肪酸的营养补充能提高化疗耐受性，改善恶液质状态，改善预后【39】。
指南对肿瘤患者恶液质状态的免疫营养治疗推荐强度和级别都非常低，不论是早年和近期的证据都很少，不足以支撑临床推荐。2016年EPCRC 更新临床指南时进一步强调，虽然在某些研究中发现了它们的某些益处，例如β-羟基-β-甲基丁酸(β-hydroxy-β-methybutyrate，HMB)、精氨酸和谷氨酰胺联合应用4周后能增加肺癌患者瘦体组织等。但仍没有足够的证据推荐在恶液质肿瘤患者中应用这些营养素【40】。2016年ESPEN指南指出，对于接受化疗且存在体重丢失和营养不良风险的进展期肿瘤患者，建议应用含长链ω-3 脂肪酸或鱼油的营养添加剂，以稳定或改善食欲、食物摄入、瘦体组织和体重(推荐强度：弱，证据强度：低)【15】。此外，对接受抗肿瘤治疗的全身炎性反应和恶液质的晚期肿瘤患者，支链或其他氨基酸或其代谢产物，包括HMB、精氨酸和谷氨酰胺能否被推荐应用于改善体重下降，目前尚无充分的临床证据(推荐强度：无，证据水平：低)。恶液质状态常伴系统性炎性反应，对此，2015年日本肠外肠内营养学会指南指出，可推荐尝试应用所谓特殊药物疗法(特殊药物疗法)，其包括不饱和脂肪酸(EPA等)在内的免疫营养素，可通过下调NF-kB(核因子激活的B细胞的k-轻链增强，nuclear factor-kβ)活性、抑制炎性反应性细胞因子等机制以拮抗系统性炎性反应，从而让患者获益【41】。
推荐意见七：对于存在恶液质的肿瘤患者，可以应用富含ω-3 系多不饱和脂肪酸的营养制剂(C，4)。
2.5 败血症与免疫营养治疗败血症患者常存在血流动力学不稳定的情
况，L-精氨酸被认为会在体内代谢产生一氧化氮，加重败血症患者的血管扩，导致败血症血流动力学更加不稳定。对于败血症、血流动力学障碍的患者不推荐应用含有精氨酸的肿瘤免疫营养。在此方面各指南的推荐意见不一致，如ESPEN指南【42】、重症监护医学协会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)和ASPEN指南【43】支持轻到中度败血症患者应用精氨酸，不推荐重度败血症患者应用，而加拿大临床实践指南(Canadian clinical practice guidelines，CCPG) 则认为精氨酸不能应用于败血症患者【44】。
推荐意见八：对于存在败血症、血流动力学障碍的患者，不推荐应用精氨酸(A，1a)。
3 指南制定标准
本指南采用牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine，OCEBM)意见分级标准，具体推荐级别、证据水平，见表1和表2。
肿瘤免疫营养治疗指南（完整版） 免疫营养是一种对肿瘤发生发展过程中的免疫、代谢和炎症变化具有重要调节作用的靶向性营养治疗，是肿瘤营养治疗的重要分支，已在手术、放化疗及肿瘤并发症治疗等多个领域得到广泛应用。 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会专家对各种研究证据进行了系统分析和反复校对，并根据牛津循证医学中心意见分级标准的证据和推荐水平提出了严格的推荐意见，对《肿瘤免疫营养治疗指南》予以更新，以期为临床肿瘤患者规范化的免疫营养治疗提供参考和依据。 背景 一些特定的营养物质，不仅提供能量和营养底物、维持机体氮平衡和组织器官结构与功能，还具有调控应激状态下的机体代谢过程、炎性介质的产生和释放过程，以及刺激免疫细胞、增强免疫应答能力、维持肠道屏障功能和抗氧化及直接抗肿瘤作用，从而改善患者的临床结局。这些营养物质即免疫营养素，主要包括氨基酸、脂肪酸、核苷酸、维生素、微量元素、益生菌和益生元等。 营养不良、代谢异常、免疫失衡及炎性反应贯穿肿瘤发生、发展的整个病程。手术、麻醉等创伤可导致肿瘤患者多种激素和细胞因子分泌失调，引
起炎性反应综合征等炎性反应，以及各种免疫细胞功能失调；放疗会影响肿瘤局部和肿瘤周围正常组织的功能，如头颈部肿脚放疗会影响进食并造成黏膜炎等不良反应，盆腔放疗会引起肠道黏膜免疫屏障破坏、菌群失调等并发症，进而导致营养不良、黏膜免疫力下降、肠道菌群紊乱及局部炎性反应；化疗在杀伤肿瘤细胞的同时对机体的正常细胞也有损伤，影响患者的食欲及食物摄入，导致营养不良、免疫细胞比例失调等。 免疫营养可以针对营养不良、代谢异常、免疫失衡及炎性反应等几个方面，改善肿瘤患者的营养、代谢和免疫状态，抑制炎性反应，切断上述因素互相促进的恶性循环。 本次《肿瘤免疫营养治疗指南》推荐意见总结如下： 1. 上消化道肿瘤手术患者，无论术前营养状况如何，推荐围术期应用免疫营养治疗（A，1a） 2. 头颈部肿瘤手术患者，围术期应用免疫营养治疗能够缩短住院时间，减少瘘管发生率和感染率（A，1a） 3. 膀胱癌手术患者，围术期应用免疫营养能够改善炎性反应状态和免疫反应（B，2b） 4. 化疗患者，补充谷氨酰胺能够改善儿童急性淋巴细胞性白血病患者的营养指标（B，2b），改善进展期胃癌患者的肠粘膜屏障功能以及免疫功能（B，
肠内营养治疗指南 肠内营养治疗指南 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养（enteral nutrition ，EN）治疗和肠外营养（parenteral nutrition ，PN）治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说疾病三分治，七分养”，营养即在 其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类：一类是氨基酸型和短肽型（要素型）制剂（冬泽力）；另一类是整蛋白型（非要素型）制剂（冬泽全）。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合冬泽特医专家的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神 经性厌食者等。 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。
3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。 5、消化管痿：通常适用于低流量痿或痿的后期，如食管痿、胃痿、肠痿、胆痿、胰痿等。对低位小肠痿、结肠痿及空肠喂养的胃十二指肠痿效果最好。 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等。 8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段。
在世界致死性疾病中排名第一，而且近年来呈上升趋势。如何治疗肿瘤是人们一直关注的问题。除了常规的手术，放化疗治疗外，对于肿瘤患者的营养支持也是必不可少的一部分。因为肿瘤是慢性消耗性疾病，它会不断消耗和代谢患者体内的营养，导致营养障碍和许多并发症。长期的营养功能失调会使身体的组成和脏器功能都发生变化，意味着营养素以及特殊营养素的不足。宿主的免疫功能受损，增加发生感染的机会和手术的危险性；切口的愈合也会受到影响，术后恢复期延长，增加了住院时间，术后并发症发生率和病死率也都增高，并可降低对放化疗的耐受性。营养障碍将使疾病恶化，并使病程延长可能会用人提出质疑，给患者补充营养的同时会不会也促进肿瘤细胞的生长呢？其实人体的代谢是一个非常复杂的过程，正常组织以脂肪和氨基酸为主要能源，大多数正常组织在有氧时通过糖的有氧分解获取能量，只有在缺氧时才进行无氧糖酵解。而肿瘤组织以葡萄糖为主要能源，可以无氧酵解供能，氨基酸和脂肪利用差。肿瘤组织即使在有氧条件下，也主要以糖酵解获取能量。所以肿瘤患者的营养配方以低糖、高蛋白、高脂肪为主，加上免疫营养物质和全面的维生素、矿物质，可以既能改善病人的营养状况，又不促进肿瘤的生长。所以科学的营养支持不但不会促进肿瘤的生长，还会对肿瘤的抑制有很大的作用。对肿瘤患者而言，即使不补充营养，由于肿瘤强大的营养争夺能力，肿瘤仍会以旺盛的糖酵解形式消耗机体的能量，从患者身体争夺营养，损伤机体免疫功能。也就是说，即使肿瘤病人整天不吃不喝，肿瘤细胞仍可疯狂生长。
究竟如何进行营养支持呢？首先我们先要进行营养状况评估，一般分为初步筛查和综合评定两个步骤。 目前NRS2002是国际上常用的营养风险筛查工具，经过改进，以下评价方法供肿瘤患者参考。 营养受损状况评分 年龄评分：超过70岁为1分 营养风险筛查评分=疾病严重程度评分+营养受损状况评分+年龄评分 NRS评分≥3分，说明具有营养风险，需要根据患者的临床疾病情况，制定个性化的营养计划，给予营养干预 NRS评分＜3分，没有营养风险，但需要定期做营养筛查
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识 CSCO肿瘤营养治疗专家委员会 2011年9月16日
目录 前言 (2) 肿瘤患者的营养风险筛查及评定 (4) 非终末期手术肿瘤患者的营养治疗 (8) 非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗 (12) 非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗 (16) 终末期肿瘤患者的营养治疗 (20) 附表1：NCCN证据和共识的分类和牛津推荐意见分级（OCEBM）对照 (23) 附表2：NRS2002评分系统 (23) 附表3：病人提供-主观全面评定（PG-SGA）评定量表 (24) CSCO肿瘤营养治疗专家委员会名单 (26) 1
1前言 恶性肿瘤治疗技术和治疗方法的不断进步，延长了恶性肿瘤患者的生存时间，使得恶性肿瘤逐步成为一种可控可治的慢性疾病，因此，重视患者的生存质量应该成为现代肿瘤学的重要领域。肿瘤营养学是一门研究恶性肿瘤患者营养不良的发生机制、探讨适合肿瘤患者的营养风险和营养状况的评估方法，通过营养治疗以提高抗肿瘤治疗的疗效，并改善生存质量的新兴交叉学科。肿瘤营养学有异于一般意义的营养学，因为荷瘤机体的应激状态和肿瘤组织的不断增殖带来了晚期及终末期患者明显的异常代谢状态，而且营养治疗不同于手术、放疗、化疗、分子靶向药物治疗等抗肿瘤治疗方法，对肿瘤细胞没有直接杀灭作用。因此，需要肿瘤学家和营养学家携起手来，共同努力，不断推动其研究和发展，形成中国特色的肿瘤营养学科。 恶性肿瘤患者的营养治疗已成为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分。为了规范对肿瘤患者的围手术期、放化疗期间及姑息治疗时期进行合理、有效的营养治疗，CSCO肿瘤营养治疗专家委员会广泛征求意见，多次组织讨论，几经修改，根据我国目前的肿瘤营养治疗情况，结合了欧洲临床营养和代谢学会（原为肠外肠内营养学会，ESPEN）、美国肠外肠内营养学会（ASPEN）最新肿瘤营养治疗指南，从而形成专家共识。有关本共识中常用的名词解释定义如下： 1）营养治疗（nutritional therapy）：一般认为包括经口、肠内或肠外途径为患者提供较全面营养素，并起到代谢调理的作用。 2）肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经消化道给予营养素，根据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。 3）肠外营养（parenteral nutrition，PN）：是经静脉为无法经胃肠摄取和利用营养素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。 4）营养不良（malnutrition）：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局造成不良影响。 5）营养不足（nutritional insufficiency）：通常指蛋白质-能量缺乏型营养不良（protein-energy malnutrition，PEM），指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，造成特异性的营养缺乏症状。 6）营养风险（nutritional risk）：指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术相关的临床结局（感染有关的并发症、住院日等）发生负面影响的可能。 7）营养风险筛查（nutritional risk screening）：是临床医护人员用来判断肿瘤病人是否需要进一步进行全面营养评定和制定营养治疗计划的一种快速、简便的方法。 8）营养评定（nutritional assessment）：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养治疗计划，考虑适应证和可能的副作用。 9）恶液质（cachexia）：是一种在癌症患者中存在的表现复杂的综合征，其特点为慢性、进行性、不知 2
恶性肿瘤患者膳食营养处方专家共识 Abstract: Malnutrition and dyscrasia are very common in cancer patients. Malnutrition is associated with poor treatment tolerance, reduced opportunities for treatment, increased complications, increased morbidity and mortality, prolonged hospital stay, and lower survival rate. Malnutrition not only has an impact on the effect of treatment and quality of life, but also cause huge economic losses and waste of social medical resources. Nutrition therapy as a basic methods of clinical treatment and rehabilitation, has been proved by a large number of evidence-based medicine at home and abroad. The evidence shows that the reasonable and effective nutritional support will not increase the rate of tumor recurrence or metastasis rate and lower survival rate, but can significantly improve the postoperative cancer patients nutrition and immune status, reduce the incidence of complications and postoperative infection, improve the cure rate of patients, reduce the mortality rate, reduce drug and medical expenditure, has a positive for most malnourished cancer patients. In order to apply the medical nutrition therapy on patients with cancer to clinical practice, the consensus based on existing research on the relationship
中国糖尿病医学营养治疗指南（2013） 发布日期：2015-02-01 制定者：中华医学会糖尿病学分会(CDS,Chinese Diabetes Society)中国医师协会营养医师专业委员会 出处：中华糖尿病杂志.2015,7(2):73-88. 内容介绍： 2010年，我国制定了首个糖尿病MNT（医学营养治疗）指南，近三年来，由于《制定循证指南的方法学》更 新，同时糖尿病MNT和代谢治疗领域也出现了诸多突破性进展，中华医学会糖尿病学分会和中国医师协会营养医师 专业委员会于2013年启动了《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）》的修订工作，涉及糖尿病营养预防、治疗及 并发症防治、肠外肠内营养支持技术等诸多领域，并新增了“糖尿病外科手术治疗与营养治疗”章节，将“应激性 高血糖”章节扩展为“创伤与危重病:应激性高血糖”等。2013版指南依然坚持重点突出、简明扼要、科学性与实践 性并重，服务于临床的宗旨。以下是各章节的推荐意见一览。 1.任何类型糖尿病及糖尿病前期患者均需依据治疗目标接受个体化MNT，建议由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师指导下完成更佳（A）。 2.MNT可预防糖尿病，改善生活质量和临床结局，节约医疗费用（B）。 3.对于2型糖尿病高危人群，强调改善生活方式，包括适度减轻体重（7%）和规律、适度的体力活动（每周>150 min）、合理饮食控制，能够降低糖尿病发生风险（A）。 4.制定MNT方案时，应考虑患者具体需求、是否愿意改变及具有改变的能力（D）。 5.MNT能够改善肥胖糖尿病患者的血糖、血脂、血压、体重等指标（A）。 6.针对住院糖尿病患者MNT能够减少感染及并发症的发生、减少住院时间及胰岛素用量（B）。 一、能量 1.糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化能量平衡计划，目标是既达到或维持理想体重，又满足不同情况下的营 养需求（B）。 2.对于所有患糖尿病或有糖尿病患病风险的肥胖或超重个体，应建议减重（A）。 3.在超重或肥胖的胰岛素抵抗个体中，适当减轻体重可改善胰岛素抵抗（A）。 4.就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键（B）。 不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（<800 kCal/d）的营养治疗（D）。 二、碳水化合物 1.推荐每日碳水化合物供能比45%～60%（B）；如碳水化合物的来源为低GI食物，其供能比可达60%（A）。 2.低碳水化合物饮食有利于血糖控制，但对于血脂仅观察到改善高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（B）。 3.糖尿病患者膳食纤维摄入可高于健康成年人推荐摄入量，推荐25～30 g/d或10～14 g/1 000 kCal（B）。 4.蔗糖引起的血糖升幅并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，但摄入量太高时可能升高血糖及TG水平，不推荐常规摄入（B）；不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂，过量果糖不利于血脂代谢（A）。 5.不推荐糖尿病患者饮酒，如饮酒则需计入全日总能量，具体摄入量可参考：女性每天不超过1个酒精单位，男性每天不超过2个酒精单位，建议每周饮酒不超过2次（D）。 三、脂肪
肠内营养治疗指南 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition，EN)治疗和肠外营养(parenteral nutrition，PN)治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类：一类是氨基酸型和短肽型（要素型）制剂（冬泽力）；另一类是整蛋白型（非要素型）制剂（冬泽全）。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合冬泽特医专家的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等。 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。 3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。 5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好。 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肿瘤患者的营养支持 肿瘤病人营养支持的重要性营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发病，约 40-80%的肿瘤患者存在营养不良，营养支持引起抗肿瘤治疗手术、化疗、放疗的耐受性、有效性下降、毒付作用增加，机体体力状态下降，器官功能损害，生活质量低下，生存时间缩短。 研究报道约 20%的恶性肿瘤患者的直接死亡原因是因为营养不良。 因而，通过营养支持改善肿瘤患者的营养状况具有至关重要的作用，可是在恶性肿瘤患者临床营养支持的实施过程中，常有些问题困惑着临床医务人员及患者和家属。 一、营养不良是否应该治疗营养不良在恶性肿瘤患者中是一常见的现象，有许多人错误地认为营养不良是恶性肿瘤患者不可避免的并发病，从而引起针对营养不良的临床治疗不是非常地积极。 一、营养不良是否应该治疗营养不良在恶性肿瘤患者中是一常见的现象，有许多人错误地认为营养不良是恶性肿瘤患者不可避免的并发病，从而引起针对营养不良的临床治疗不是非常地积极。 不少患者是营养不良甚至恶病质的状态下，进行手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗，以至于于疗效欠佳，毒副反应增多。 恶性肿瘤患者发生营养不良的原因是多方面的有一些原因是可以通常营养支持及药物治疗的方法加以纠正、控制或缓解的，如机械性梗阻、厌食等。 1 / 3
像需要针对肿瘤患者的高血糖、高血压状态进行治疗一样，营养不良也应被重视，并采取方法加以治疗，而不应视为肿瘤患者的必然状态，任其发展。 在手术、化疗、放疗的同时，应对患者的营养状态进行筛选和评估，及时发现营养不良的患者。 常见的方法包括： 一些客观检查： 免疫功能、血淋巴细胞计数、如机体组成测量、血浆蛋白和血生化等。 还应包括一些主观指标如： 体重的变化、食欲、功能状态、不良症状的问询。 通过筛选及评估，发现已经有营养不良和存在发生营养不良危险的患者，以便于制定营养支持的方案，同时通过不断地评估，以评价营养支持治疗的效果。 二、营养支持的目的恶性肿瘤的进展是一个动态发展的过程，根据病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。 二、营养支持的目的恶性肿瘤的进展是一个动态发展的过程，根据病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。 在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发病和副反应的发生。 在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量。
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识 （征求意见稿） CSCO肿瘤营养治疗专家委员会 2011年9月16日
目录 前言 (2) 肿瘤患者的营养风险筛查及评定 (4) 非终末期手术肿瘤患者的营养治疗 (8) 非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗 (12) 非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗 (16) 终末期肿瘤患者的营养治疗 (20) 附表1 NCCN证据和共识的分类和牛津推荐意见分级（OCEBM）对照 (23) 附表2 NRS2002评分系统 (23) 附表3 病人营养状况主观评估表（PG-SGA） (24) CSCO肿瘤营养治疗专家委员会名单 (26) 1
1前言 恶性肿瘤治疗技术和治疗方法的不断进步，延长了恶性肿瘤患者的生存时间，使得恶性肿瘤逐步成为一种可控可治的慢性疾病，因此，重视患者的生存质量应该成为现代肿瘤学的重要领域。肿瘤营养学是一门研究恶性肿瘤患者营养不良的发生机制、探讨适合肿瘤患者的营养风险和营养状况的评估方法，通过营养治疗以提高抗肿瘤治疗的疗效，并改善生存质量的新兴交叉学科。肿瘤营养学有异于一般意义的营养学，因为荷瘤机体的应激状态和肿瘤组织的不断增殖带来了晚期及终末期患者明显的异常代谢状态，而且营养治疗不同于手术、放疗、化疗、分子靶向药物治疗等抗肿瘤治疗方法，对肿瘤细胞没有直接杀灭作用。因此，需要肿瘤学家和营养学家携起手来，共同努力，不断推动其研究和发展，形成中国特色的肿瘤营养学科。 恶性肿瘤患者的营养治疗已成为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分。为了规范对肿瘤患者的围手术期、放化疗期间及姑息治疗时期进行合理、有效的营养治疗，CSCO肿瘤营养治疗专家委员会广泛征求意见，多次组织讨论，几经修改，根据我国目前的肿瘤营养治疗情况，结合了欧洲临床营养和代谢学会（原为肠外肠内营养学会，ESPEN）、美国肠外肠内营养学会（ASPEN）最新肿瘤营养治疗指南，从而形成专家共识。有关本共识中常用的名词解释定义如下： 1）营养治疗（nutritional therapy）：一般认为包括经口、肠内或肠外途径为患者提供较全面营养素，并起到代谢调理的作用。 2）肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经消化道给予营养素，根据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。 3）肠外营养（parenteral nutrition，PN）：是经静脉为无法经胃肠摄取和利用营养素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。 4）营养不良（malnutrition）：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局造成不良影响。 5）营养不足（nutritional insufficiency）：通常指蛋白质-能量缺乏型营养不良（protein-energy malnutrition，PEM），指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，造成特异性的营养缺乏症状。 6）营养风险（nutritional risk）：指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术相关的临床结局（感染有关的并发症、住院日等）发生负面影响的可能。 7）营养风险筛查（nutritional risk screening）：是临床医护人员用来判断肿瘤病人是否需要进一步进行全面营养评定和制定营养治疗计划的一种快速、简便的方法。 8）营养评定（nutritional assessment）：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养治疗计划，考虑适应证和可能的副作用。 9）恶液质（cachexia）：是一种在癌症患者中存在的表现复杂的综合征，其特点为慢性、进行性、不知不 2
2016 ACG临床指南：成人住院患者营养治疗 中华医学会重症医学分会 前言 2016年3月美国胃肠病学会（ACG）Stephen A. McClave 等研究者,在美国胃肠病学杂志上发布了最新的住院成年患者营养支持指南，指南对病人的营养支持方式选择、营养支持途径的建立以及营养制剂的选择等方面做了进一步的更新与推荐。在推荐意见中，对于临床医师最关心的问题，包括肠内营养和肠外营养的应用指征、营养风险和营养状态的评估、能量需求与代谢监测等多个方面进行了系统地回顾，根据不同质量的RCT研究，总结出38条不同级别的推荐意见：A 营养支持治疗的指征 问题：何种住院病人需要进行专门的营养治疗，应该提供何种营养途径最合适？ 推荐意见： 1. 在进行营养风险评估后，对于有高营养风险的以及口服饮食无法满足正常需求的住院病人，应当尽早开始实施肠内营养支持治疗（有条件的推荐，证据级别低级）。 2. 对于自主进食显著减少并且没有肠内营养禁忌症的住院病人，肠内营养支持优于肠外营养支持（有条件的推荐，证据级别低级）。 3. 对于营养风险低、营养状况好、以及预期在入院5-7天内能够恢复正常饮食的病人，无需进行特殊的营养治疗（无论肠内营养治疗或肠外营养治疗）（有条件的推荐，证据级别极低级）。 4. 对于肠内营养无法实施或难以满足热量与蛋白质需求的住院病人，应当考虑进行肠外营养支持（有条件的推荐，证 据级别极低级）。 B 营养评估 问题：住院病人营养治疗启动前如何进行营养评估，能量和蛋白质需求量如何确定？ 推荐意见： 5. 在启动营养治疗（肠内或肠外）之前，应该先对病人的营养风险进行有效的评估，可以采用的评价工具包括NRS2002评分和NUTRIC评分等（有条件的推荐，证据级别极低级）。 6a. 在启动营养治疗之前，应该对影响营养方案制定及实施的可能因素进行系统的评估（有条件的推荐，证据级别极低级）； 6b. 在营养评估时，应该避免采用“传统的”营养指标（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和人体测量学等）（有条件的推荐，证据级别极低级）； 6c. 感染指标或炎症指标不应该用于营养状态的评价（有条件的推荐，证据级别极低级）。
肠外营养 1.肠外营养输注途径指南 ［背景］用于肠外营养输注的静脉臵管途径可分为周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC）。中心静脉臵管又可分为经外周穿刺臵入中心静脉导管（PICC）、直接经皮穿刺中心静脉臵管、隧道式中心静脉导管（CVTC）、输液港（Port）。选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉臵管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计PN持续时间，护理环境，潜在疾病等1。中心静脉臵管（CVC）的应用越来越普遍，包括肠外营养液输注，血制品输注等。应用CVC可显著减少周围静脉穿刺次数。但不可避免地也会引起某些并发症。因此，必须由经培训的专门人员臵管和维护，操作时必须严格遵守无菌操作规则。 ［证据］ １）输液途径选择周围静脉臵管定义为皮下浅静脉臵短导管或钢针。美国静脉输液护理学会（INS）组织编写并发表的《输注治疗护理实践标准》中提出超过10%葡萄糖和/或5%蛋白质的肠外营养液，pH值<5或>9 的液体/药物，以及渗透压大于500mosm/L的液体/药物，不适合经周围静脉输注。但目前临床广泛使用的全合一营养液，含有脂肪乳剂，不仅能够有效降低溶液渗透压，还有一定的保护血管内皮作用。此外，长时间均匀慢速输注也能够减少对血管刺激。有作者报道，不超过900mosm/L渗透压的静脉营养液可经周围静脉输注。20世纪90年代期间，有关经周围静脉输注肠外营养液的前瞻性研究得到较
为一致的结论为70%以上患者周围静脉能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但输注肠外营养超过10～14d后，周围静脉较难耐受。 中心静脉臵管途径包括锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、股静脉穿刺。需长期使用，还可采用有隧道式中心静脉导管（如Broviac CVC 和Hickman CVC）。经周围中心静脉臵管（PICC）是自20世纪90年代发展起来的新的静脉穿刺技术，注册护士经培训合格，即可操作。 迄今有关PICC的RCT研究较少。2000年发表的1项比较PICC与CVC 的随机对照研究[ 5]结果显示PICC的血栓性静脉炎发生率较高，穿刺难度更高，穿刺未能达到预计部位的发生率更高，但感染、导管异位、导管堵塞的发生率两者间差异无显著性。其他几个非RCT研究同样报道PICC臵管难度较高，且局部并发症、导管断裂/渗漏的发生率较高，而感染性并发症发生率与CVC比较有减少趋势。至2003年，1 项前瞻性多中心调查研究结果显示，PICC感染发生率较CVC更低。2005年发表的1篇队列研究结果提示，与颈内及锁骨下静脉穿刺相比（感染率2～5例/1000导管臵管日），PICC感染率无显著差异（2.1例/1000导管臵管日），但高于隧道式中心静脉导管（1例/1000导管臵管日）。近年来临床应用PICC越来越广泛，随着穿刺与护理经验的不断积累，以及PICC导管自身技术改进，并发症的发生率有下降趋势。迄今没有RCT 研究比较PICC与CVC的感染率。综合上述报告结果，PICC的血栓性静脉炎发生率高于CVC；而感染发生率有不同的报道结果。因此，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作
25. Kumar R, Kobayashi T, Warner GM, et al. A novel immediate early response gene, IEX-1, is induced by ultraviolet radiation in human keratinocytes. Biochem Biophys Res Commun. 1998;253(2):336-341. 26. Rumelt S, Hogan NR, Rubin PA. Four-eyelid sebaceous cell carcinoma following irradiation. Arch Ophthalmol. 1998;116(12): 1670-1672. 27. Kim JH, Lee EJ, Hyun JW, et al. Reduction of radiation-induced chromosome aberration and apoptosis by dithiothreitol. Arch Pharm Res. 1998;21(6):683-687. 28. Varghese S, Jung M. Overexpression of Rb and E2F-1 in ataxia- telangiectasia lymphocytes. Arch Pharm Res. 1998;21(6):640-644. 29. Ikonomov OC, Sbrissa D, Venkatareddy M, et al. Class III PI 3-kinase is the main source of PtdIns3P substrate and membrane recruitment signal for PIKfyve constitutive function in podocyte 收稿日期:?2017-04-15 本文编辑:王晓琳endomembrane homeostasis. Biochim Biophys Acta. 2015; 1853(5):1240-1250. 30. Kuger S, Flentje M, Djuzenova CS, et al. Simultaneous perturbation of the MAPK and the PI3K/mTOR pathways does not lead to increased radiosensitization. Radiat Oncol. 2015;10:214. 31. Nemazanyy I, Montagnac G, Russell RC, et al. Class III PI3K regulates organismal glucose homeostasis by providing negative feedback on hepatic insulin signalling. Nat Commun. 2015;6:8283. 32. Chang L, Graham PH, Ni J, et al. Targeting PI3K/Akt/ mTOR signaling pathway in the treatment of prostate cancer radioresistance. Crit Rev Oncol Hematol. 2015;96(3):507-517. 肿瘤代谢与营养电子杂志 2017年6月第4卷第2期 Electron?J?Metab?Nutr?Cancer，Jun.?2017，Vol.?4，No.?2·211· 国际首部肿瘤营养指南专著--《中国肿瘤营养治疗指南》出版近日，人民卫生出版社、中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会在北京联合举行新书发布会，热烈庆祝国际上第一部肿瘤营养指南专著--《中国肿瘤营养治疗指南》出版发行。中国医学科学院肿瘤医院院长/中国科学院院士赫捷教授、人民卫生出版社有限公司杜贤总编辑、中国营养学会理事长杨月欣教授、卫计委《医学参考报》报社周赞社长等知名人士出席了新书发布会并发表了热情洋溢的讲话。 《中国肿瘤营养治疗指南》由中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织编写，由中国抗癌协会、中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会、中国医师协会营养医师专业委员会、中国营养学会临床营养分会、《肿瘤代谢与营养电子杂志》联合发布。是国际上第一本系统采用循证医学方法讨论肿瘤营养治疗的专门著作。从制定指南的宗旨、制定指南的方法、肿瘤营养治疗通则开始，依照肿瘤营养治疗的实际流程一直向前，从营养筛查与评估、营养通路的建立、营养制剂的选择，到营养干预的实施、治疗效果评价、并发症预防、营养治疗护理，最后到家庭营养指导，覆盖了临床肿瘤营养治疗的全部过程。 中山大学附属第一医院、肿瘤医院，四川省人民医院，吉林大学第一医院，四川大学华西医院，上海交通大学附属瑞金医院、新华医院、第六人民医院，中国医学科学院肿瘤医院，北京协和医院，复旦大学肿瘤医院，卫计委北京医院，华中科技大学同济医院，第二军医大学长征医院，第三军医大学大坪医院，第四军医大学西京医院，河北省人民医院，安徽省肿瘤医院，天津南开医院，天津市第三中心医院，昆明医科大学第一医院，河北医科大学第一医院、肿瘤医院，北京大学肿瘤医院，武汉大学中南医院，中国医科大学第一附属医院，解放军总医院，哈尔滨医科大学肿瘤医院，天津医科大学附属肿瘤医院，中南大学湘雅医院，南京军区南京总医院，南京大学鼓楼医院，广西医科大学第一医院、肿瘤医院，厦门大学附属第一医院，郑州大学肿瘤医院，浙江大学第二附属医院、邵逸夫医院，山东省肿瘤医院，福建省肿瘤医院，吉林省肿瘤医院，辽宁省肿瘤医院，陕西省肿瘤医院，山西省肿瘤医院，香港大学李嘉诚医学院等单位近百名专家直接参与了本书的编写、讨论、修订工作。学会先后安排数十次的小范围讨论，征集百余专家修改意见，编写人员进行近千次修改更新。历时3年，终于完成。因此，本书是共同努力的结果，是集体智慧的结晶。 正如石汉平教授在前言写道，希望本书成为规范肿瘤营养治疗的准则，指导肿瘤营养治疗的纲领。是飞行的塔台，更是远帆的航标。 ·微信·
ASPEN重症患者营养治疗指南（2009） 一．开始肠内营养 1. 在开始肠内营养前，评估应包括入院前的体重减少、营养状况、疾病的严重程度、基础疾病情况及胃肠道功能（E）。 2. 不能自主进食的危重病患者应给予肠内营养支持（C）。 3. 危重病患者营养支持中，肠内营养支持优于肠外营养支持（B）。 4. 肠道喂养应在入室24~48hrs开始(C)，争取在48-72hrs达到喂养目标(E)。 5. 营养支持应在“血流动力学稳定后开始” (E)。 6. ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始EN指征的否定意见（B）。 7. 有误吸高风险及胃管喂养耐受不佳者，应将胃管放置于小肠内喂养（C）。胃管喂养有较多潴留者，应使用小肠喂养（E）。 二．肠外营养时机 1. 在住院7天后病人仍无法接受 EN时才开始进行 PN（E） 2.既往营养不良而又不能使用肠内营养者，入院后应尽早使用肠外营养（C）。 3. 术前存在营养不良的胃肠道手术患者，围手术期（手术前即开始）应积极给予PN（B）。营养状况正常者，术后5-7天才能开始肠外营养支持（B）。病程预计大于7天者，才能予肠外营养支持。 三．肠内营养剂量 1.肠内营养支持的目标应根据开始肠内营养时的营养状况决定（C）。营养需求应根据预期公式或间接测热法决定（E）。 2.在住院第一周，肠内营养支持应提供目标热卡的50-65%（C）。 3.若肠内营养支持7-10后仍不能提供100%所需热量，应考虑增加肠外营养（E）。而在这之前增加肠外营养，不能增加疗效并可能产生损害性作用（C）。 4 BMI＜30者，每日蛋白需要量为1.2-2.0g/kg，烧伤及多发伤者需求量要提高（E）。
肿瘤患者的营养饮食护理 第一部分:前言 许多肿瘤患者在患病与治疗后出现体质虚弱,主要是因疾病本身或治疗后的不良反应造成食欲下降/身体不适/精神压抑而影响食欲,导致摄取营养不足,体质下降.因此,合理的营养和饮食是治疗肿瘤/提高肿瘤患者机体抵抗力的一项重要措施. 本章对各种肿瘤患者在营养膳食上的不同需求做出了详细的介绍,每一位患者可根据个体情况,制订出合理的饮食方案. 第二部分:相关目录 1.肿瘤患者为什么需要饮食护理? 2.肿瘤患者营养不良的主要表现是什么? 3.肿瘤患者营养不良可分为那些类型? 4.如何作好肿瘤患者的日常营养支持? 5.肿瘤患者营养治疗的方式有那些? 6.如何改善肿瘤患者的营养状况? 7.如何处理影响肿瘤患者营养状况的常见症状? 8.如何为肿瘤患者选择适宜的膳食种类? 9.如何安排术前的饮食? 10.术后如何作好营养护理? 11.如何对化疗患者进行饮食护理? 12.如何对放疗患者进行饮食护理?
13.不同手术部位患者的膳食安排有什么区别? 14.如何对肺癌患者进行饮食护理? 15.如何对癌症康复期患者进行营养饮食护理? 16.那些食物有可能促使癌症复发? 第三部分:正文 问题一:肿瘤患者为什么需要饮食护理? 回答一: 饮食护理的目的就是要让肿瘤患者吃的好/吃的下,一增加 集体抵抗力,减少各种并发症,降低死亡率,促进康复,从而延长生命,提高生活质量。 肿瘤患者容易出现营养不良，原因如下： （1）心理因素：据统计，约有40%的患者，由于突然发现自己患有肿瘤，心理准备不足/精神过度紧张/情绪低落，从而直接影响到食欲，进食急剧下降，造成肌体营养不良。 （2）肿瘤引起体质消耗：肿瘤细胞增殖很快，会消耗大量的能量和营养物质。而肿瘤或肿瘤细胞代谢产物进入血液循环，往往会引起患者食欲下降/味觉/嗅觉以及胃肠道功能紊乱，造成营养摄入/消化和吸收的障碍。 （3）放疗/化疗引起的不良反应：化疗易引起肝功能下降，造成恶心/呕吐等胃肠道功能紊乱；放疗易引起白细胞减少，免疫功能下降，引发口腔溃疡/食管炎/胃炎，小肠黏膜畏缩等并发症，使营养吸收状
中国糖尿病医学营养治疗指南（） 发布日期： 制定者：中华医学会糖尿病学分会( )中国医师协会营养医师专业委员会 出处：中华糖尿病杂志(). 内容介绍： 年，我国制定了首个糖尿病（医学营养治疗）指南，近三年来，由于《制定循证指南地方法学》更新，同时 糖尿病和代谢治疗领域也出现了诸多突破性进展，中华医学会糖尿病学分会和中国医师协会营养医师专业委员会于 年启动了《中国糖尿病医学营养治疗指南（）》地修订工作，涉及糖尿病营养预防、治疗及并发症防治、肠外肠内 营养支持技术等诸多领域，并新增了“糖尿病外科手术治疗与营养治疗”章节，将“应激性高血糖”章节扩展为“创伤与危重病:应激性高血糖”等.版指南依然坚持重点突出、简明扼要、科学性与实践性并重，服务于临床地宗旨.以下是各章节地推荐意见一览.b5E2R。 .任何类型糖尿病及糖尿病前期患者均需依据治疗目标接受个体化，建议由熟悉糖尿病治疗地营养（医）师指导下完成更佳（）.p1Ean。 可预防糖尿病，改善生活质量和临床结局，节约医疗费用（）. .对于型糖尿病高危人群，强调改善生活方式，包括适度减轻体重（）和规律、适度地体力活动（每周> ）、合理饮食控制，能够降低糖尿病发生风险（）.DXDiT。 .制定方案时，应考虑患者具体需求、是否愿意改变及具有改变地能力（）. 能够改善肥胖糖尿病患者地血糖、血脂、血压、体重等指标（）. .针对住院糖尿病患者能够减少感染及并发症地发生、减少住院时间及胰岛素用量（）. 一、能量 .糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化能量平衡计划，目标是既达到或维持理想体重，又满足不同情况下地营养需求（）.RTCrp。 .对于所有患糖尿病或有糖尿病患病风险地肥胖或超重个体，应建议减重（）. .在超重或肥胖地胰岛素抵抗个体中，适当减轻体重可改善胰岛素抵抗（）. .就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键（）. 不推荐型糖尿病患者长期接受极低能量（< ）地营养治疗（）. 二、碳水化合物 .推荐每日碳水化合物供能比～（）；如碳水化合物地来源为低食物，其供能比可达（）. .低碳水化合物饮食有利于血糖控制，但对于血脂仅观察到改善高密度脂蛋白胆固醇（）（）. .糖尿病患者膳食纤维摄入可高于健康成年人推荐摄入量，推荐～或～（）. .蔗糖引起地血糖升幅并不比相同能量地淀粉引起地升幅更高，但摄入量太高时可能升高血糖及水平，不推荐常规摄入（）；不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂，过量果糖不利于血脂代谢（）.5PCzV。 .不推荐糖尿病患者饮酒，如饮酒则需计入全日总能量，具体摄入量可参考：女性每天不超过个酒精单位，男性每天不超过个酒精单位，建议每周饮酒不超过次（）.jLBHr。 三、脂肪 .脂肪总摄入量对心血管事件发生率地影响并不明确（）；膳食总脂肪地摄入以每天占总能量地～为宜（）；对超重或肥胖患者，脂肪供能比应控制在以内（）.xHAQX。 .应增加植物脂肪占总脂肪摄入地比例（）. .限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸地摄入量，饱和脂肪酸地摄入量不应超过供能比地（）.
肿瘤病人营养支持治疗指南的解读 一、营养不良对肿瘤病人的危害 营养不良严重影响肿瘤病人的生活质量及体能状态，它也常常是导致肿瘤病人死亡原因之一。 恶性肿瘤病人中营养不良发生率高，营养不良显著地危害着病人的生存及生活质量，因此，针对肿瘤病人进行营养支持的研究及临床应用具有重要的现实意义。肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论，进行肿瘤预防及治疗的一门新学科[1]。营养不良降低肿瘤治疗的有效性，增加化、放疗的毒副作用，降低病人的生活质量，缩短肿瘤病人的生存时间。肿瘤病人发生营养不良的发生是多方面的，运用肠内和肠外营养以及免疫代谢调节的方法，有望为临床肿瘤病人的治疗开创新的途径和方法。目前，欧美国家也正逐渐加大对肿瘤营养学研究的投入，以期在肿瘤综合治疗中发挥营养支持和治疗的重要作用 二、肿瘤营养支持治疗的应用指南 2009年ASPEN发布了临床肿瘤病人营养支持治疗的新指南[2]，重点是再次强调了营养支持治疗在肿瘤病人综合治疗中的重要性。 指南重点： 1、无证据表明营养支持会促进肿瘤生长。 虽然理论上有担心营养支持可能促进肿瘤的生长，但多年来的临床实践没有证据显示营养支持促进了肿瘤生长。虽然目前也没有明确的证据表明预防性地使用营养支持可以延长肿瘤病人的生存时间，但有证据表明针对营养不良的肿瘤病人积极地开展营养支持，可以减少并发症，改善生活质量。 1.营养良好的手术病人不需要常规使用营养支持，无论肠外或肠内营养支持都没有显示出比标准口服进食更好的优越性。 2.但对于中度或重度营养不良的手术病人，术前进行7－14d的营养支持是有益的，但需要评估营养支持与延迟手术之间的利弊。 3.营养支持不应作为营养良好病人进行化疗时常规的辅助手段。 4.营养支持也不应作为营养良好的头颈部、腹部或盆腔放疗病人的常规辅助手段。 5.营养不良与长期不能进食或营养吸收不够的病人，进行积极抗癌治疗时适宜给予营养支持。 6.在姑息支持终末期的肿瘤病人中，通常很少使用营养支持。只有少数病人可能获益，如：预期生存超过40-60d；KPS评分大于50分；没有严重器官功能障碍。但需要与家属及病人进行充分沟通与配合。 三、肿瘤病人营养不良的筛选与评估 以上的建议说明，营养支持在肿瘤病人的手术、化疗、放疗等治疗过程中并不需要常规使用，但指南中非常强调了在进行积极的抗肿瘤治疗的病人中，如果存在营养不良或有营养不良的风险时，进行营养支持是必需的和正确的。其实，在肿瘤病人中营养不良的发生率是相当高，约40-80%。在临床实践中，一个很重要的问题是如何早期发现营养不良，这就需要我们重视营养不良的筛选与评估。目前在临床上经常针对肿瘤病人进行营养不良筛选的量表包括PG－SGA、SGA、NRI等[2]。 其中PG－SGA专门为肿瘤病人所设计，此表优点是使用简便，病人只需要针对四项问题进行回答，再由医生对病人另外两项进行评估检查，在门诊或病房内数分钟就可以完成，不需要抽血等有创检查。其中由病人作答四项问题包括：体重的变化、饮食情况、体能活动能 1