淮北矿业集团“54321”安全管理
体系修改方案
（初稿）
受淮北矿业集团委托，中国煤炭工业安全科学技术学会组织专家对淮北矿业集团公司“54321”安全体系做进一步补充、调整、完善与提升。为此，中煤安科学会成立了由黄毅局长任组长、十多位资深专家组成的该项目课题组，课题组专家在认真研读、理解消化淮北矿业集团公司现有“54321”安全体系的基础上，综合运用多种现代煤矿安全管理的理论模型，结合淮北矿业集团的实际，在现有“54321”安全体系框架下，对体系名称的定义、体系框架设计的科学合理性与逻辑严密性、体系要素的独立穷尽性和概念内涵外延的精准性、体系内容的完整性、体系运行模式的科学性以及体系文件编写的规范性等方面提出意见建议，并组织召开了多次专题研讨会集中研究论证，在此基础上形成如下修改方案：
一、体系修改的原则
1、科学规范性原则。注重体系整体设计的理论依据，体系框架设计的科学合理性，子体系及要素概念的严谨性和相互之间的逻辑性
及相互协调性，体系文件编写和运行模式的规范性。同时充分体现自主化、精细化和信息化的特色。
2、与实际相结合原则。结合淮北矿业集团的实践基础，体系的形成要与现在的管理状态联系好、衔接好，在从理论上提升的同时，注重从实际应用上提升。
3、实用可操作性原则。安全体系建设的目的就是要全面提升安全管理水平，达到不出事故的目的。因此既要有实践基础，又要重在落实。体系运行后，企业所有员工，包括各级管理人员，都能找到自己在体系运行中的位置，并承担相应的责任，真正实现：事事有人管、人人有责任、办事有程序、检查有标准、问题有处理。
4、遵循原体系框架结构原则。基于淮北矿业集团从2009年开始至今一直致力于该体系的建设和完善，“54321”安全体系概念已被干部职工接受，专家组对淮北矿业集团在安全管理体系建设上已经取得的成果也给与高度肯定，为了使该体系在修改、完善和提升过程中保持运行的连续性，尽可能保留原有框架结构和基本内容。
二、体系名称的定义
体系名称的定义有两种方案：
1、在原来名称的基础上加上“全面”，拟改为“54321”全面安全管理体系（英文：comprehensive safety management system 可缩写为CSMS），或简称“CSM体系”；
2、 “阶梯式全面安全管理体系”（英文：Step comprehensive safety management system 可缩写为SCSMS) ,或简称“SCSM 体系”
三、体系框架的调整：
（一）原体系框架结构存在的问题 原体系框架：
原体系框架中的5个子体系和15个要素的概念相互之间界定不清，存在概念内涵和外延的交叉，逻辑关系和层级关系也不合理：
1、5个子体系的概念定义不准确，内涵和外延界定不清，需重新定义；
2、5个子体系层级间的先后顺序及逻辑关系与现有事故致因理论不符，需重新调整，应遵循“基础-管控-目标”的基本格局；
3、15个要素概念的界定不清晰，存在交叉；相互之间逻辑关系以及要素所处的层级不合理。
如以下具体问题：
1、“操作体系”属于作业范畴，而其对应的要素“自主管理”
支撑体系
保障体系 操作体系
防控体系
安全目标
安全文化
化
安全监督
事故防范 隐患排查
三违整治
自主管理
现场管理
和“现场管理”则属于管理范畴；
2、防控体系”和其对应要素“事故防范”、“隐患排查”和“三违整治”存在概念上的重叠和交叉：“事故防范”的内涵基本上等同于“防控体系”的内涵，而且作为并列的要素，“事故防范”的内涵全部包含了“隐患排查”和“三违整治”两个概念。另外，“隐患排查”和“三违整治”虽然是煤矿安全工作中的重中之重，但作为体系的独立要素仍显得层次偏低，“隐患排查”基本上等同于风险预控中的危险源辨识，“三违整治”应属于“现场管理”和“监督检查”的主要内容。
3、“保障体系”和“支撑体系”概念的内涵比较接近，且其包含的要素大多没有“保障”与“支撑”的区别，可以在两个子体系中互置。
4、5个子体系中，从世故致因理论的角度“事故防控”是最贴近安全目标、与事故关联最近的体系环节，应作为最后屏障做顺序调整；
5、安全监督虽然具有保障的特性，但其属于管理范畴，故将其纳入过程控制要素。
6、组织机构作为安全工作的运行中枢，作为体系的执行载体，应该视为体系执行、安全管理的重要保障，故将组织机构纳入保障体系要素。
7、“安全文化”概念内涵太大，几乎涵盖体系的各个方面，所以作为独立要素欠妥。
（二）框架调整的理论依据
根据淮北矿业集团安全管理体系建设和实施的现状及对体系进一步完善的要求，坚持以理论为指导，从淮北矿业矿业集团的安全管理实践出发，理论联系实际，基本保持“54321”5个子体系和15个要素组成的金字塔框架不变，综合多个安全管理理论模型的核心和共性，对部分子体系、要素和整体框架结构的逻辑关系做局部调整：
1、几种事故致因理论模型对比
通过上面几种事故致因理论对比，几种理论存在如下共性： 不同的是托普斯因果关系理论在博德理论的基础上进行了发展，把事故损失分为初始损失和最终损失，实际上是强调了应急管理作为保证目标的最后手段；行为安全2-4模型则进一步深挖事故的根源，把安全文化作为事故的根源原因。叠合以上几种理论模型得出如下综合模型：
2、李森模型：
李森认为管理层提出要求、规定制度、控制资源,主宰着系统的运行方式,规定了一线人员的工作环境和文化氛围,在安全方面具有决定性作用。管理层有漏洞,就会在行为导因层和行为层产生漏洞,如果各层漏洞恰好串到一起,加上无防错屏障,事故将难以避免"。该模型强调了管理，提出了放错屏障。根据此理论模型，将事故防控子体系提到目标管理子体系之下，作为最后一道放错屏障。
3、子体系的调整：
（1）原5个子体系重新定义为“目标管理”、“事故防控”、“过程控制”、“执行保障”、“基础支撑”；
（2）“事故防控”提到“目标管理”的下一层，作为最后一道放错屏障。
5个子体系定义和层级关系由原来的
目标体系—操作体系—防控体系—保障体系—支撑体系
修改调整为
目标管理—事故防控—过程控制—执行保障—基础支撑；
如下图所示：
