第四十一章 大环内酯类林可霉素类及多肽类抗生素
第四十一章大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素
[内容提示及教材重点]
大环内酯类抗生素目前采用的存有红霉素、麦迪霉素、麦白霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素及吉他霉素等，共同特点为：1、抗菌五音较窄，比青霉素略甚广，主要促进作用于需氧革兰阳性菌和阴性球菌、厌氧菌，以及军团菌、胎儿伸展菌、衣原体和支原体等；2、细菌对本类各药间存有不全然交叉耐药性；3、在碱性环境中抗菌活性较强，化疗尿路感染时常须要碱化尿液；4、口服后不耐酸，酯化衍生物可以减少口服稀释；5、血药浓度高，非政府中浓度相对较低，痰、皮下组织及胆汁中显著少于血药浓度；6、难于借由血脑屏障；7、主要经胆汁排出，展开肝肠循环；8、毒性低微。口服后的主要副作用为胃肠道反应，静脉注射极易引发血栓性静脉炎。
一、红霉素
抗菌促进作用：对革兰阳性细菌存有强悍抗菌促进作用，革兰阴性菌例如脑膜炎球菌、淋球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、布氏杆菌等及军团菌也高度脆弱，对某些螺旋体、肺炎支原体及螺杆菌也存有抑制作用，金葡菌对其可以产生耐药性，大环内酯类抗生素之间存有部分交叉耐药性。
抗菌机制：与细菌核蛋白体的50s亚基结合，抑制转肽作用及（或）信使核糖核酸（mrna）移位，而抑制蛋白质合成。
临床应用领域：化疗耐青霉素的金葡菌病毒感染和青霉素过敏患者，效力不及青霉素，且极易产生耐药性，但服药数月后，又可恢复其敏感性。红霉素就是白喉带菌者、支原体肺炎、沙眼衣原体所致婴儿肺炎及结肠炎、伸展杆菌所致败血症或肠炎及军团病的新宠药。
二、林可霉素及克林霉素
抗菌促进作用：对金葡菌（包含耐青霉素者）、溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌及大多数厌氧菌都存有较好抗菌促进作用。对革兰阴性菌大都违宪。
抗菌机制与红霉素相同，能与核蛋白体50s亚基结合，抑制肽酰基转移酶，使蛋白质肽链的延伸受阻。红霉素与林可霉素能互相竞争结合部位，而呈拮抗作用，故不宜合用。
第四十一章 大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素
[内容提示及教材重点]
大环内酯类抗生素目前使用的有红霉素、麦迪霉素、麦白霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素及吉他霉素等，共同特点为：1、抗菌谱窄，比青霉素略广，主要作用于需氧革兰阳性菌和阴性球菌、厌氧菌，以及军团菌、胎儿弯曲菌、衣原体和支原体等；2、细菌对本类各药间有不完全交叉耐药性；3、在碱性环境中抗菌活性较强，治疗尿路感染时常需碱化尿液；4、口服后不耐酸，酯化衍生物可增加口服吸收；5、血药浓度低，组织中浓度相对较高，痰、皮下组织及胆汁中明显超过血药浓度；6、不易透过血脑屏障；7、主要经胆汁排泄，进行肝肠循环；8、毒性低微。口服后的主要副作用为胃肠道反应，静脉注射易引起血栓性静脉炎。
一、红霉素
抗菌作用：对革兰阳性细菌有强大抗菌作用，革兰阴性菌如脑膜炎球菌、淋球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、布氏杆菌等及军团菌也高度敏感，对某些螺旋体、肺炎支原体及螺杆菌也有抑制作用，金葡菌对其可产生耐药性，大环内酯类抗生素之间有部分交叉耐药性。
抗菌机制：与细菌核蛋白体的50S亚基结合，抑制转肽作用及（或）信使核糖核酸（mRNA）移位，而抑制蛋白质合成。
临床应用：治疗耐青霉素的金葡菌感染和青霉素过敏患者，效力不及青霉素，且易产生耐药性，但停药数月后，又可恢复其敏感性。红霉素是白喉带菌者、支原体肺炎、沙眼衣原体所致婴儿肺炎及结肠炎、弯曲杆菌所致败血症或肠炎及军团病的首选药。
二、林可霉素及克林霉素
抗菌作用：对金葡菌（包括耐青霉素者）、溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌及大多数厌氧菌都有良好抗菌作用。对革兰阴性菌大都无效。
抗菌机制与红霉素相同，能与核蛋白体50S亚基结合，抑制肽酰基转移酶，使蛋白质肽链的延伸受阻。红霉素与林可霉素能互相竞争结合部位，而呈拮抗作用，故不宜合用。
临床应用：用于急、慢性敏感菌引起的骨及关节感染。用于治疗厌氧菌也有较好疗效。两药中克林霉素尤为常用。
第三十九章 大环内酯类及其他抗生素
一、 大环内酯类
大环内酯类抗生素是一类具有14～16元大内酯环结构的抗生素。
红霉素
【抗菌作用】
与青霉素相似，对革兰阳性菌作用较强，灵敏菌有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、白喉杆菌等；革兰阴性菌如脑膜炎球菌、淋球菌、流感杆菌、百日咳杆菌等；除脆弱类杆菌和梭杆菌之外的厌氧菌；对军团菌属、胎儿弯曲菌、某些螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等亦有抑制作用。
抗菌机制：与细菌核糖体50S亚单位结合而抑制细菌蛋白质的合成。为快速抑菌剂，应幸免与β-内酰胺类合用，以避免发生拮抗作用。
【临床应用】
用于对青霉素过敏患者或对青霉素耐药的革兰阳性菌包括金葡菌、肺炎球菌和其他链球菌引发的感染；对军团菌病、弯曲杆菌肠炎、支原体肺炎、沙眼衣原体所致的婴儿肺炎和结膜炎、红癣、痤疮、白喉带菌者可作为首选药应用；百日咳、厌氧菌和需氧菌引发的口腔感染。
【不良反映】
1． 胃肠道反映 红霉素局部刺激性强，口服可显现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道反映；静脉给药可引发血栓性静脉炎，故红霉素静滴时药物浓度不宜超过1mg/ml。
2． 肝毒性 以酯化型红霉素最多见，要紧表现为胆汁淤积、黄疸、转氨酶升高等，停药后可恢复。
3． 过敏反映 偶见皮疹、药热。
罗红霉素
对革兰阳性菌和厌氧菌的作用与红霉素近似，对肺炎支原体、衣原体作用较强，但对流感杆菌的作用较红霉素弱。
要紧用于灵敏菌所致 的呼吸道、泌尿道、皮肤和软组织、耳鼻咽喉等部位感染。
不良反映以胃肠道反映为主，偶见皮疹、皮肤瘙痒、头痛、头昏等。
阿奇霉素
抗菌谱与红霉素相仿，但对流感杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌、弯曲菌、支原体属、衣原体属、军团菌有较强作用。 抗菌机制：阻碍细菌转肽进程，抑制菌体蛋白质合成，还可破坏细菌细胞壁的完整性，增强白细胞的吞噬功能而杀菌。
食物会阻碍阿奇霉素的吸收，故应空肚口服。
临床常用抗生素药物分类及特点
一、β-内酰胺类抗生素
作用机制：抑制粘肽转肽酶,干扰细菌细胞壁的合成，使细菌膨胀、破裂、自身溶解而杀灭细菌。
1、青霉素类
窄谱抗生素：代表药物青霉素G。不良反应：（1）变态反应：最常见的不良反应，皮肤过敏（荨麻疹、药疹），如出现可用肾上腺素0.5-1.0mg im、抗组胺药。（2）赫氏反应：青霉素G治疗梅毒螺旋体时，大量病原体杀死后释放物质，引起寒战、发热、肌痛、心跳加快等。
广谱抗生素：代表药物：氨苄西林、阿莫西林。药物特点：耐酸，可口服、但不耐酶。
耐酶抗生素：代表药物：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。
药物特点：本类药不易被青霉素酶水解，适用于耐青霉素G的金黄色葡萄球菌感染，但金葡菌一旦对此药物耐药，则与β-内酰胺酶无关，系产生了新的PBPs，如PBP2a，称耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。
抗铜绿菌：代表药物：哌拉西林、美洛西林、羧苄西林脂。
抗G-杆菌：代表药物：美西林、替莫西林、匹美西林。
2、头孢菌素类
第一代 头孢唑林、头孢羟氨苄、头孢拉定、头孢匹林、头孢硫脒、头孢噻吩、孢噻啶等。
第二代 头孢呋辛、头孢呋辛酯、头孢孟多、头孢克洛、头孢替安、头孢美唑、头孢西丁、头孢丙烯、头孢尼西等。
第三代 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢克肟、头孢地尼、头孢地嗪、头孢他美酯、头孢布烯、头孢米诺、拉氧头孢等。
第四代 头孢克定，头孢匹罗，头孢噻利等。
分带 抗菌活性 对β-内酰胺酶稳定性 G+菌 G-菌
第一代 +++ + +
第二代 ++ ++ ++
第三代 + +++ +++
第四代 ++ +++ ++++
3、碳青霉烯类
代表药物：亚胺培南（亚胺硫霉素），加脱氢肽酶抑制剂西司他丁就是“泰能”。
4、β-内酰胺酶抑制剂
代表药物：克拉维酸、舒巴坦/他唑巴坦。
二、大环内酯类抗生素
作用机制：与核糖体50S亚基结合，抑制氨基酰-tRNA移位和(或)抑制转肽反应，阻止肽链延伸，从而抑制蛋白质合成。
