循证医学思维在_方证对应_研究中的思考

・４・ＣｈｉｎｅｓｅＪＯＨｒｉｌ８１ｏｆＩｎｆｏ／＇ＩｌｉａｔｉＯｉｌｏｎＴＣＭＪｕｎ２００７Ｖ０１．１４Ｎｏ．６循证医学思维在“方证对应’’研究中的思考周训蓉（荆门市第二人民医院，湖北荆门４４８０００）关键词：循证医学：方证对应；理论探讨中图分类号：Ｒ２—０３文献标识码：Ｃ文章编号：１００５－５３０４（２００７）０６—０００４－０２循证医学（ｅｖｉｄｅｎｃｅｂａｓｅｄｒｎｅｄｉｃｉｔｉｅ，ＥＢＭ）在现代医学领域的运用中取得了显著的成效，而且运用越来越广。“辨证沧治”是中医理论的特色之一，而“方证对应”是中医辨证论治的具体应用，强调方随证立．法冈方呈。如何运用ＥＢＭ的基本方法进｛Ｊ：中｜筮学文献的评价及临床研究设计是目前困扰中医学的主要问题之一。１“方证对应”研究的历史与现状“方证划应”是巾医药的特色之一，发端于张仲景《伤寒论》，正式命名十孙崽邈。《伤寒论》原书中１１３方部是“证以方名，方由证市”，方证。体的形式表述。在历代医家的深入研究下，“由证对应～直有效地指导着临床实践。到现代，随着人们对返一理论认识的不断深入，有学者在此基础上提出了传统八纲辨证以外新的辨讣方法——方剂辨证。随着科技的日新月异，多学科交义已成为时代所需。将现代科技成果（如数据挖掘、现代数理统计技术等）运Ⅲ于“方证对应”研究已成为大势所趋。目前，对于“方证对应”的研究大多数集中于运用中医理论和诸如数据挖掘等现代科技手段进行具体方与所对证之问的特异联系．少有时方与证之间关系的系统评价。２循证医学的主要研究特点ＥＢＭ是２０１１廿：纪９０年代初发展起米的一门新兴变义临床医学基础学科。其学术思想、研究方法和研究结果对丁指导政府基金项目：国家中医药管理局科学技术研究专项（０４—０５ＪＰｌ０）山西省自然科学基金资助项目（２００５１１０５）的卫生决策和医学教育、指导医师的临床实践和临床科研都有十分重要的意义，被誉为２ｌ世纪的临床医学。加拿大著名流行病学教授ＤａｖｉｄＳａｃｋｅｔｔ…将其定义为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合临床医生个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利价值和期筚，三者完美地结合制定出患者的治疗措施。ＥＢＭ在某种程度上可阻认为是获取证据与使用证据的过程．目前，其获取证据的主要方法是通过对已自文献进行系统评价，其系统评价的基本过程是将所有与某研究有关的医学文献作为证据，按照严格的评价标准进行筛选。这些汪据按束源、科学性、可靠程度分为５级．其中随机列照试验（ＲＣＴ）为ｌ数，即为当前昂ＨＪ靠证据．基十专家或基础研究的证据为最卅ｉ可靠证据，为５级，最后将具钉ＲＣＴ的合格证姑输入计算机程序，然后进行定性或定量分析。其评价包括对病因学和不赵反应研究证据、诊断学研究证据、治疗件研究证据、预后性研究证据、临床指南、治疗决策分析等证据的评价，目前以治疗性研究证据的系统评价为土。系统评价的研究结果可以使临床医生在较短的时间内掌握先进的治疗方法，使卫生决策者掌捍某一类疾病的研究进展情况，从而有利于制定医疗决策。３浩如烟海的文献使运用循证医学思维进行“方证对应”研究成为可行ＥＢＭ是在临床流行病学的基础上派生出来的－－ｆ３新型的临床医学基础课，是流行病学家ｑ３Ｘ｝ｌ对知识快速更新、文献大量涌现，以及临床Ｔ作者和卫生决策者工作繁忙而提出的有益于医疗工作者提高诊断、治疗措施，卫生决策者有效制定卫生

该就是中医脉象中的弦脉。导致这种情形出现的原凼大致如下；①心脏器官器质性变化，心室收缩和舒张节律较快。当心室收缩射血的时间较短，舒张期来临较快时．必然出现此种情形。这也许就是所谓生理性弦脉。②血液因素使然。高血脂、血糖使血液粘滞度增高，血液流动速度减慢．血液米不及流入毛细血管而心宦的舒张就已柬临。③动脉血管或毛细血管部分堵察，或二肯兼而有之，导敏血液流动小够畅通。④外界因素。如传感器的安放情况，手臂位置抬举过高（正确的位置应与心脏平齐），人为压迫血管等。笔者做过试验，当测量脉搏的手臂位置抬高时．“舒张波”的起点位置相应显著抬高。当“收缩波”与“舒张波”衔接处的位置较低时．说明心室舒张和收缩节律配合恰当，血液粘滞度不高，血管内壁柔滑血液流速较快，当心室的舒张期来临时动脉血管内的血压已降下来，大部分血液已经流入毛细血管。此时心血管循环系统工作顺畅，“血泵”（心脏）负荷较轻。此种情形耐应于中医脉象中的滑脉。４结语人体脉搏是动力的源泉、生命的象征．脉搏波彤是心血管循环体系状况在脉管上的总体表蒙。如果我们能够准确地记录下脉搏波形，并且掌握了脉搏波形的客观含义，那么，中医脉诊的重要作用即可发挥出来。参考文献；［１】胡光强．浅析脉象产生机制及其解剖生理学基础［３３．现代中西医结台杂志．２００４．１３（１１）：１４４７—１４４８［２］袁肇凯中医诊断实验方法学［Ｍ］北京；科学出版社，２００３．７７．（收稿日期：２００６—０７—０３，编辑：梅智胜）

　万方数据２００７年６月第１４卷第６期中国中医药信息杂志－５・

决策的－－ｆ３学科，是融统计学、临床流行病学在内的一种科研确定分配者共５６２篇，占９３．２０％。由此可见，尽管目前随着ＥＢＭ方法。目前在现代医学中已起到了很大的作用。的日渐深入，中医临床论文的设计方案正在逐步向ＥＢＭ转咎，中医学在几千年的发展中积累了大量的数据．产生了众多但由于中医自身的学科性质，以及目前的研究现状，盲目地照流派．对内、外、妇、儿、五官等科都有独到的疗效，其能够生搬ＥＢＭ的具体方法进行系统评价的可行性不大。存的原因也正在于其疗效。中医学历来重视对古代文献的搜集４．３中西医病名混淆的现状健循证医学系统评价的具体方法与整理，重视对名老中医经验的总结。《内经》与《伤寒论》这无法在中医学研究中进行实施样的绛典名著也都是在总结前入经验的基础上写出来的，这与ＥＢＭ系统评价目前所针对的评价班治疗性评价为多，即某ＥＢＭ以整理所有相关文献作为目的的想法同出一辙。辨证的过～种疗法对某一具体病的系统评价。中医学在几千年的发展过程即为循证的过程．可阻借鉴ＥＢＭ的方法，多方收集罗列所有程中，在中西医结合呼声下，目前中医的许多病名与西医病名与该方有关系的证候．通过以方统证的方法，借助现代高科技相混用，以致于难以进行评价和总结。鉴于这种现状．即使有众手段来研究方与证之间的对应关系，建立“方证对应”相关体多的ＲＣＴ出现，也解决不了这种中西医病名混淆的问题。这一系和具有中医特色的系统评价体系。现状也导致中医学无法按ＥＢＭ的觌则进行系统评价，必须建立４循证医学具体方法运用于“方证对应”研究的难度适合中医学自己学术特色的系统评价方法。Ｅ删不是为了实现“中医药现代化”而产生的，而是由于５运用循证医学思维建立具有中医特色的“方证对应”系统过去的医学研究、行为模式存在不足而产生的。所匕ｌ，在中医评价体系学Ｉ瞄床研究中不能全盘照搬，只能借鉴理念，建立遣合中医自５．１建立以方统证的。方证对应”系统评价方法及“方证对身发展的系统评价方法。应”资料信息库４．１循证医学的具体研究方法不适合中医本身的医案特点ＥＢＭ为了方便临床医生和医疗决策者在最短的时间内掌对于所选文献的搜集、整理及评价，ＥＢＭ系统评价有着严握虽新的研究动向．建立了Ｃｏｃｈｒａｎｅ图书馆，其主要内容之一格的标准，不是对所有相关文献部进行定性与定量分析，文献是对某一特定疾病的系统评价，其中包括该病的流行病学情搜集完成后，耍制定一系列标准对其进行选评．对于所选文献况、以前治疗手段．以及对目前治疗方法的评价等内容。科研设计的合理性、内容的真实性以发有效性等都要进行再评全面搜集整理、挖掘占代医家和现代名老中医的宝贵经验价．这是一个文献多次评价的过程。这种严格的评价体系又对和理论，运用“以方统证”或“以证统方”的方法，对所有运用中医的文献特点提出了挑战，中医学以古代医案的论证强度为同一方治疗某病的医案及其相关理论进行分析、归纳、总结，高，古代医案及老中医在对有效医案进行记载时，并无ＥＢＭ所选择适宜的软件（如ｖｉｓｕａｌＦｏｘＰｒｏ等）作为开发平台，将所有要求的“随机对照”这一说法。张仲景《伤寒论》中所论１１３与该方相关的信息存入，主要包括症状、体征、病因、病位、方，被奉为“经方”，经过长时问的临床验证，经久不衰，至今仍辨证、病名、方药及其它治疗手段等。然后运用数据挖掘技术、有效地指导着医疗实践，具有很好的可重复性和真实性，但却测量学技术、数理统计技术、计算机技术等现代科学技术，建不符合ＥＢＭ入选标准，如果强行录入，所得出的结论只会与ＥＢＭ立某方的系统评价体系，进而揭示方与证之问的对应关系，使的初衷相悖。这就对ＥＢＭ具体方法在“方证对应”研究中的其中医辨证更科学、更可靠，逐步为国际医学界所公认。如果能体运用提出了挑战，如何对古代医案及老中医义献进行评价．够通过这种思路，运用“以方统证”的方法建立具有中医特色如何评价其真实性？由此可见，髓Ｍ的具体方法不适宜于中医的融诊断、治疗以及方剂在内的数据库．一定能够使中医从业“方证对应”研究，无法解决中医最根本的问题，盲目搬用髓Ｍ人员及医疗决策者受惠。的方法来进行中医研究是有一定难度的。５．２运用循证医学思维设计具有中医特色的－临床科研方案４．２目前中医ｔ临床研究类文献与循征医学要求相差甚远ＥＢＭ可以认为是临床流行病学的具体应用。如果能够借鉴ＥＢＭ系统评价对文献质量要求非常严格，以Ｒ凹为最佳证其思维，设计出一个具有中医特色的临床试验科研方案。方案据。目前，各类杂志所载与中医有关的论文大多为临床经验总的目的不是用现代检测指标证明方剂的已有疗效，而是找出现结。少有随机对照之类的方法出现，即使有个别出现．也多为依代科技手段与中医四诊之间的共同点，丰富巾医学的四诊内容葫芦画瓢，很少进行此项操作。李氏等。１按照Ｃｏｃｈｒａｎｅ手册的扩大中医学辨证论治范用。建立以证候为核心，可以兼容传统标淮统计．分析了《中国中西医结合杂志》１９８１—１９９７年共１７中医四诊采集到的外在信息或宏观信息、与现代科学手段能够卷１８０期（不舍１９９４年增刊）已发表的临床治疗论文，结果１７采集到的内在信息或微观信息的中医新型辨证论治理论体系。卷共载６３７３篇论文，其中属临床试验论文４３７８篇，占总文献参考文献：数的６８．７０９６。在１１缶床试验的４３７８篇论文中，属ＲＣＩ＇Ｓ（随机对［Ｉ］ＤａｖｉｄＳａｃｋｅｔｔＤＬ，ＳｔｒｍｕｓＳＥ．Ｒｉｃｈａｒｄｓｏｎｗｓ．ｅｔａ１．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ＿ｂａｓｅｄ

照试验）者９７８篇，占２２．３４％；届ＣＣＴＳ（临床随机对照试验）者ｍｅｄｉｃｉｎｅ．ＨｏｗｔｏｐｒｏｃｔｉｃｅａｎｄｔｅａｃｈＥ聃［Ｍ］．２ｅｄ．Ｅｄｉｎｂｕｒｇ；

６０３篇，占１３．７７％。在ＲｃＴＳ９７８篇论文中，采用随机双盲法者ＣｈｕｒｃｈｉｌｌＬｉｖｉｎｇｓｔｏｎｅ．２０００．１—２０